Förskrivningen av testosteron till medelålders män

Förskrivning av testosteron till vuxna män ökar i Sverige. På 20 år har utskrivningen av receptbelagt manligt könshormon till medelålders män mer än tiofaldigats. Enligt Socialstyrelsen har andelen män per capita som hämtat ut minst ett testosteronrecept per år ökat med mer än 150 procent mellan 2006 och 2021. Högst andel återfinns bland män i åldern 45-64 år, en grupp som inte tidigare förknippats med testosteronbrist.

Förskrivningen varierar påtagligt över landet med högst nivåer i Stockholm-Gotland. Den är mindre än hälften så omfattande i Östergötland. I Stockholm har mer än 1 procent av män i åldern 45-64 år förskrivits testosteron sedan 2013. I Västernorrland har förskrivningen till män i åldersgruppen 35–44 år sexfaldigats under de senaste 15 åren.

Den ökande förskrivningen speglas i försäljningsvärdet av testosteron som ökade från 8,7 miljoner kronor till 98 miljoner kronor (räknat i fasta priser) mellan 2000 och 2020. Det året ersattes 75 procent av männen för kostnaden av läkemedelsförmånssystemet, det vill säga av skattebetalarna, till en kostnad av 73 miljoner kronor. Störst mängd testosteron förskrivs i injektionsform till skillnad från utomlands där gel som smörjs in på huden är vanligast.

Det förändrade mönstret av förskrivning talar emot ett underliggande generellt biologiskt fenomen och mer för sociala, kulturella eller kommersiella orsaker. Den enda godkända indikationen för förskrivning av testosteron på recept till män är nedsatt funktion i de organ som reglerar testosteronproduktionen, så kallad hypogonadism. Enligt riktlinjer ska diagnosen fastställas utifrån både kliniska symtom och upprepade laboratorieanalyser.

Därtill krävs god kunskap och engagemang kring de differentialdiagnoser som kan vara aktuella för män som söker med till exempel trötthet och sexuella problem. Kända orsaker till hypogonadism är skador och sjukdomar i testiklar, hjärnans hypofys eller påverkan av alkohol eller läkemedel som opioider och kortison.

I Socialstyrelsens register över diagnoser i specialiserad öppenvård noteras en markant ökning av hypogonadism mellan 2001 och 2020. Registreringen har förbättrats med tiden. Därför är de absoluta siffrorna är osäkra, men ökningstakten har varit anmärkningsvärt brant, särskilt för män i åldern 45–64 år.

Självfallet ska män med hypogonadism få adekvat behandling, men testosteronsubstitution är inte ofarligt. Tillgängliga data från långtidsstudier talar för ett visst samband med ökad risk för hjärt-kärlsjukdomar. Det är oklart om risken för prostatacancer ökar eller om den blir mer aggressiv.

Författarna menar att den nuvarande utvecklingen måste granskas och föreslår bland annat följande:

Klargör orsakerna till den ökade testosteronförskrivningen. Varför ökar den och hur hänger det ihop med diagnosen hypogonadism? Vem skriver ut testosteronet? Vad ligger bakom de stora geografiska variationerna? Läkemedelsepidemiologer och andra forskare bör klargöra grundläggande samband, men för att förstå den ökande testosteronförskrivningen på ett djupare plan behövs andra perspektiv än de rent medicinska.

Utvärdera risk och nytta med nuvarande förskrivning. Många av de symtom som förknippas med testosteronbrist kan vara orsakade av andra tillstånd som övervikt och typ 2-diabetes. Behandling av dessa tillstånd normaliserar testosteronnivåerna. Socialstyrelsen och Läkemedelsverket bör därför tillsammans analysera det nuvarande förskrivningsmönstret och göra en risk-nyttavärdering.

Klargör reglerna för testosteronförskrivning vid digitala besök. Flera digitala privata vårdgivare erbjuder riktade frågeformulär kring symtom som kan tyda på testosteronbrist samt provtagning. Denna verksamhet bör granskas. I vilken omfattning ställs diagnosen hypogonadism? Påbörjas potent läkemedelsbehandling utan klinisk undersökning?

I Läkarförbundets etiska regler står följande: ”Läkaren ska inte utan undersökning eller annan tillräcklig kunskap om patienten ge råd eller behandling.” Författarna föreslår att Läkemedelsverket utreder en begränsning av förskrivningsrätten i samband med digitala nybesök där diagnosen är oklar. Socialstyrelsen bör redovisa hur digitala besök kan jämställas med fysiska besök i detta sammanhang där läkarundersökning av testiklar och prostata är obligatoriskt.

Finansiell sponsring av vårdprogram bör inte få ske. Svensk andrologisk förening, en medicinsk intresseförening inom läran om mannens fortplantning, har länge varit tongivande för nationella riktlinjer för testosteronbehandling. Enligt föreningens aktuella hemsida sponsras de av företagen Bayer, Ferring och Kyowa Kirin, vilka också säljer testosteronpreparat på den svenska marknaden. Det är djupt olämpligt att professionella föreningar på detta sätt tar emot understöd från läkemedelsföretag med produkter i fältet. Det vittnar om en bristande kunskap om betydelsen av jäv. Berörda organisationer och enskilda bör ta avstånd från detta.

Digitala privata vårdgivare delar ut reklam för besök för utredning och behandling av testosteronbrist. Denna marknadsföring fyller enbart en kommersiell funktion. Enligt läkarförbundets etiska regler ska läkare ”avhålla sig från påträngande marknadsföring”. Författarna föreslår att riksdagen reviderar aktuellt regelverk. Varför ska det vara tillåtet att göra ”reklam” för en diagnos? Eller rättare sagt, reklam för en förklaringsmodell av många möjliga, och som lockar med en enkel och snabb lösning?

Det måste uppmärksammas koppling till missbruk och kriminalitet. Tillförsel av testosteron när brist inte föreligger är definitionsmässigt en form av missbruk och faller under dopningslagen. I sportsammanhang är det känt som anabola androgena steroider (AAS). Missbruk förekommer inte sällan tillsammans med narkotika, vapenbrott och våld i nära relationer. Kriminalvårdens erfarenheter ger därför ett viktigt perspektiv på problematiken, som kan omsättas i viktiga forskningsfrågor.

Kompetensen om testosteron måste öka i sjukvården. Minskad lust och potensproblem beror sällan på för lågt testosteron. Depression hos män kan felaktigt diagnosticeras som testosteronbrist. Missbruk av testosteron/AAS bör övervägas som differentialdiagnos, inte minst inom psykiatrin. Arbetsgivare och i synnerhet regionerna måste tillgodose behovet av opartisk medicinsk fortbildning inom detta område.

Förstå patienträttigheter rätt. Synen på patienträttigheter och patienten som delaktig i sin egen vård har utvecklats på ett förtjänstfullt sätt. Men det innebär inte att patienter kan driva egna intressen på ett sätt som långsiktigt kan skada dem själva och med ökade samhällskostnader till följd. Här behövs en nyanserad bild av relationen mellan patient och läkare. Ett nej till förskrivning betyder inte automatiskt att ett fel har begåtts, det kan vara tvärtom. Statens medicinsketiska råd bör ta sig an frågan.

Det kan inte uteslutas att en ökande testosteronförskrivning delvis kan ha en medicinsk förklaring och att det tidigare kan ha förelegat underförskrivning i vissa grupper. Men det är mer troligt att den ökande förskrivningen speglar andra företeelser i vår tid som kroppsideal, intresse för ”hormonell hälsa”, en tilltagande beredvillighet att tillmötesgå patienters önskemål (av andra än säkert fastställda medicinska mål) och läkemedelsföretagens anspråk på större målgrupper.

Underliggande orsaker med behov av annan terapi kan förbises och riskera folkhälsan. För just testosteron tillkommer andra allvarliga samhällsproblem, varav doping är en.

Referens: Lindström M, Palmetun M, Lööf L, Lehtihet M, Nagy R, Ahlzén R, Breimer L, Nousios P, Olsson L. Stoppa förskrivningen av testosteron till medelålders män. Dagens Nyheter 2022-06:23.