BLODPASS (ATHLETE BIOLOGICAL PASSPORT^LLJ ABP)

(Senast reviderad 2023-11-12)

Blodpasset

ATHLETE BIOLOGICAL PASSPORT (ABP)

Innehåll

INLEDNING

Historien om idrottsutövarnas biologiska pass (ABP)

År 1994 dokumenterades – en sedan tidigare rimligt känd sanning – att variationen mellan individer kan elimineras i dopningstester genom att använda en serie mätningar från samma individ. Sex år senare föreslogs konceptet med idrottarens biologiska pass (Athlete Biological Passport, ABP). ABP använder en longitudinell metod där en individs tidigare resultat loggas och jämförs med de nya resultaten. År 2006 föreslog Sottas med flera att använda och kombinera all data som finns i en idrottares enskilda blodprofil. Hematologimodulen inom ABP, som används för att upptäcka bloddopning, har framgångsrikt använts sedan 2009, medan modulen för steroiddopning för närvarande håller på att slutföras för implementering.

För att upptäcka cellulära komponenter i blodet och de farmakologiska substanser som är för stora för att utsöndras via urinen påbörjades blodinsamling och analys år 2008. WADA:s biologiska pass hematologiska modul använder Pottgiesser med fleras prediktiva modell för att övervaka förändringar i hematologiska markörer inom en individ.För att upptäcka cellulära komponenter i blodet och de farmakologiska substanser som är för stora för att utsöndras via urinen påbörjades blodinsamling och analys år 2008. WADA:s biologiska pass hematolo-giska modul använder Pottgiesser med fleras prediktiva modell för att övervaka förändringar i hematologiska markörer inom en individ. Den prediktiva modellen bygger i sin tur på så kallad bayesisk statistik, vilket kommer från Thomas Bayes (1702–1761), ofta kallad “omvänd sannolikhet ” (eftersom den drar slutsatser baklänges från observationer till parametrar, eller från effekter till orsaker). Att de intraindividuella variationerna avseende ett antal blod- (och urin-) parametrar är lägre än de interindividuella variationerna har använts i klinisk kemi sedan 1970-talet. Blod analyseras även för rekombinanta proteiner, som GH-varianter och biomarkörer.

Seriell analys av biomarkörer tillämpades redan av flera förbund, och vissa program hade förekommit innan upprättandet av WADC (” Världsantidopningskoden”). Efter Vinter-OS i Torino 2006 bildade WADA på begäran av flera internationella förbund en tillfällig hematologisk arbetsgrupp för att undersöka frågan om bloddopning och utveckla ett harmoniserat longitudinellt profilprogram som var både vetenskapligt och rättsligt hållbart. Detta resulterade i skapandet av ABP-riktlinjer och relaterade tekniska dokument som först publicerades 2009. År 2011 återupprättade WADA en expertgrupp inom hematologi för att ytterligare förfina och utveckla denna modul.

Tekniskt utförande

ABP på individuell och longitudinell övervakning av hematologiska markörer eller urinmarkörer. Dessa kan påverkas av otillåtna åtgärder utförda av vissa idrottare i syfte att förbättra prestationen. Därmed är ABP ett värdefullt verktyg i kampen mot doping. Faktiskt har passet definierats som en individuell och longitudinell observation av markörer. Dessa markörer måste tillhöra den biologiska kedjan som påverkas av tillämpningen av förbjudna substanser eller mer generellt påverkas av biologiska manipulationer som kan förbättra idrottarens prestation. Hittills har hematologiska och steroidprofilmodulerna av ABP implementerats inom stora idrottsorganisationer, och en ytterligare modul är under utveckling. Den individuella och longitudinella övervakningen av vissa blod- och urinmarkörer är av intresse, eftersom intraindividuell variation är lägre än motsvarande interindividuell variation. Bland de viktiga förutsättningarna för implementeringen av ABP finns dess möjlighet att stå emot rättsliga och vetenskapliga utmaningar. ABP bör implementeras på det mest transparenta sättet och med nödvändig oberoende mellan planering, tolkning och resultatshantering av passet. För att säkerställa detta utvecklades enheten för hantering av idrottarens pass (APMU), och WADA implementerade olika tekniska dokument som är knutna till passet. Detta gjordes för att säkerställa korrekt implementering av en profil som också kan stå emot utmaningar från vetenskaplig eller rättslig kritik. Detta mål kan endast uppnås genom att strikt följa viktiga steg i produktionskedjan för resultaten och i hanteringen av tolkningen av passet.

Flera tekniska dokument har sedan kopplats till riktlinjerna, vilka motsvarar kraven för passets funktion. ABP har nyligen kompletterats med steroidprofil-modulen. Precis som inom hematologimodulen har individuell och longitudinell övervakning tillämpats och tolkningskedjan hanteras också av en specifik APMU på ett liknande sätt som i hematologimodulen. Därför kommer efter uteslutning av eventuell patologi specifika variationer från individuella normer att betraktas som eventuellt missbruk av hormoner eller andra modulatorer för att förbättra prestationen.

Semantik

Termen “pass” introducerades först av Cazzola och senare Malcovati, som studerade genomförbarheten av det hematologiska passet för idrottare som tävlar inom uthållighets-sporter. Denna grupp, liksom andra författare tidigare, gjorde vid den tiden en tydlig ståndpunkt att definitionen av godtyckliga gränser för kritiska hematologiska markörer för att bedöma lämplighet att tävla varken var en mycket specifik eller känslig strategi. Faktum är att antagandet av den här typen av gräns var riskabelt eftersom det skapade falskt positiva fall (till exempel naturligt förhöjt hemoglobin) och många potentiella falskt negativa fall med idrottare som använde plasma volymexpanderare.

Manfred Donike och steroidmodulen

Under många år hade konceptet med individuell övervakning av biologiska markörer studerats för att upptäcka potentiellt missbruk av dopningsmedel. Manfred Donike, chef för Kölns antidopinglaboratorium, arbetade med sin grupp sedan början av 80-talet med effekterna av steroidmissbruk. År 1989 beskrev Kölngruppen långsiktig påverkan av missbruk av anabola steroider på steroidprofilen. Idén om individuell och longitudinell uppföljning inom kampen mot doping uppstod naturligt. Samma grupp gjorde detta påstående ännu tydligare genom att observera att homeostasen av biosyntes och metabolism av endogena steroider inte stördes av fysisk arbetsbelastning men påverkades av användning av testosteron eller liknande substanser.

En databas sedan 1989

När det gäller bloddopning etablerades idén om individuell och longitudinell övervakning ganska snart när rekombinant human erytropoietin (rh-EPO) introducerades på marknaden. År 1989 utfördes blodtester vid världsmästerskapen i längdskidåkning i Lahtis, Finland, för att skapa en databas och visa eventuell onormal individuell variation i blodmarkörer på grund av rh-EPO-dopning eller blodtransfusion. Eftersom missbruket av rh-EPO bland uthållighets-idrottare ökade dramatiskt på 90-talet föreslogs flera indirekta detektionsmetoder med markörer. Andelen cirkulerande röda blodkroppar (RBC:s) samt transferrinreceptorer föreslogs. Sedan visades att andelen retikulocyter (RETs) ökade drastiskt några dagar efter behandlingsstart, vilket visade potentialen för att använda röda blodceller som ett diagnostiskt verktyg för att upptäcka manipulering av bloddopning hos idrottare.

Alla dessa studier genomfördes vid en tidpunkt då bloddopning (inklusive rh-EPO och transfusion) säkert var som mest allvarlig inom uthållighetssporter och discipliner. År 1996 och 1997 beslutade två stora internationella idrottsförbund att begränsa bloddopning inom sin intressesfär. Vid den tiden beslutade Internationella Skidförbundet (FIS) och Internatio-nella Cykelförbundet (UCI) att införa en tävlingsregel baserad på en populationsbaserad övre gräns för 18 g/dL hemoglobin för FIS och 50 procent hematokrit för UCI. Denna “icke-start -regel infördes med dubbla syften, dels att bevara idrottarens hälsa, dels att skydda rättvisan i tävlingen. Det blev emellertid snabbt uppenbart att en populationsbaserad gräns inte var lämplig för att bibehålla tävlingen rättvis på grund av den stora variationen mellan individer i en population med flera blodmarkörer.

Långsiktig övervakning

Långsiktig övervakning av idrottarens hematologiska parametrar har betydande potential som en strategi för att upptäcka och därigenom avskräcka olaglig bloddoping. Två hörnstenar i denna metodik kommer att vara Hb-koncentration och retikulocytantal, vilka båda kan mätas på bärbara analysatorer som flyttats till evenemangsplatsen. Därför kan prover som samlats in vid tävlingstillfället för rutinmässiga blodskärmar också utgöra en kostnadseffektiv och bekväm källa till passdata. En avgörande del av passansatsen är att definiera normala fluktuationer i blodparametrar i förväg, för att möjliggöra att myndigheterna kan skilja mellan förväntade och misstänkta förändringar. Det är också nödvändigt att erkänna om biologisk variation är specifik för en viss sport eller om sådana förändringar är universella inom olika sporter.

En studie dokumenterade temporära förändringar av hemoglobinkoncentration (Hb) och retikulocyttal hos elitroddare. Blodprov togs från medlemmar i den franska nationella roddlaget (n=83 män, n=31 kvinnor). Mellan två och åtta (i genomsnitt 5 män och 4 kvinnor) EDTA-blodprover samlades in från varje roddare och mättes antingen på en ADVIA 120 Hematology Analyzer eller en Sysmex Roche XE2100 (instrumenten kalibrerades enligt tillverkarens specifikationer). Resultaten jämfördes med tidigare rapporterade data som omfattade longitudinella utvärderingar från en delmängd av n=288 manliga professionella fotbollsspelare som mättes i genomsnitt tre gånger. Variansanalys användes för att dela upp den totala variationen. Dessa kvantitativa data illustrerar att den största delen av variationen i Hb kan tillskrivas variationer mellan individer, vilket stöder den intuitiva tron att jämföra en idrottares nuvarande värden med deras egna longitudinella data snarare än populations-baserade tröskelvärden kommer att ge större precision när man söker efter tecken på bloddoping. Likheten i intraindividuell variation som är uppenbar över olika sporter bådar gott för universaliteten i detta tillvägagångssätt. Även om det är av sekundär betydelse för passkonceptet (som är beroende av konsekvent intraindividuell variation) fanns det ingen uppenbar förklaring till varför variationen mellan individer i gruppen kvinnliga roddare var markant lägre än för andra grupper, och detta förtjänar närmare granskning. Resultaten betonar också behovet av att kvantifiera och korrigera för instrumentbias vid retikulocyt-analys. Instrumentbias kan kvantifieras genom att använda medelvärdet från en grupp idrottare som en de facto kalibreringsagent och bias regleras genom att använda en pappersjustering för att standardisera värdena. Den “intraindividuella” variationen hos roddare var jämförbar med den hos idrottare från andra sporter. Resultaten för retikulocyter var beroende av vilken typ av instrument som användes.

Athlete Biological Passport (ABP) som en del i antidopingarbetet

Den princip på vilket Blodpasset, the Athlete Biological Passport (ABP), baseras är att över tid monitorera utvalda biologiska variabler för att avslöja indirekta (fysiologiska eller patofysiologiska) effekter som kan indikera doping. Metoden skiljer sig således från det traditionella sättet att avslöja doping, nämligen att finna den substansen som den dopande tillfört – eller metaboliten till den – det vill säga en direkt metod.

Blodpasset baseras på en kombination av statistisk analys av laboratorieresultat och en mänsklig evaluering av den statistiska analysen för att identifiera de idrottsutövare som har värden som indikerar att doping kan ha förekommit.

Anti-Doping Organisationer (ADOs) kan använda ABP som en del i ett större program för att avslöja doping. Detta kan göras genom att:

med hjälp av ABP identifiera idrottsutövare som behöver övervakas mer noggrant efter det att förändringar i blodpasset indikerar att doping har ägt rum. ABP kan således ge information som ligger till grund för målstyrd testning (Target Testing) eller någon annan typ av undersökning

påvisa en sannolik doping (Anti-Doping Rule Violation, ADRV) i enlighet med WADA-kodens artikel 2.2 (användning av eller försök till användning av en förbjuden substans eller förbjuden metod)

WADA:s riktlinjer för Athlete Biological Passport godkändes för bruk av WADA:s Exekutiv-kommitté den 1 december 2009. Den första versionen redovisade en standardisering av Hematologimodulen – det vill säga hur man skall använda modulen för att fastställa en individuell profil för vissa blodvärden för att värdera om bloddoping förelegat eller inte.

År 2014 kompletterades Hematologimodulen med en steroidmodul, varvid blodpasset fick fortsätta att kallas blodpass trots att man använde urin för att värdera om det förelegat doping med anabola steroider eller inte.

Blodpasset har därefter gradvis utvecklats för att bli säkrare (de dopande skall bli fasttagna medan de som inte dopat sig skall gå fria) och mer kostnadseffektivt. Det är nu en integrerad del av de flesta antidopingprogrammen både hos de nationella antidopingorganisationerna (NADOs) och internationella specialidrotters federationer. Användningen har lett till att dopade fällts både genom direkta prov (målstyrd testning) och indirekta bevis baserade på ABP-grafer.

En del i ADAMS

The Anti-Doping Administration and Management System (ADAMS) ger förutsättningarna för att på ett enkelt sätt kunna handha blodpassen. Således matas värdena på de undersökta parametrarna i blod och urin in direkt i ADAMS, där värdena sedan automatiskt tillförs beräkningarna och lämnar ett meddelande så snart det finns en statiskt tillräckligt hög sannolikhet för att doping förelegat – hela denna process sker således utan att någon individ behövt vidta några åtgärder, och de misstankar som meddelas ADAMS görs helt utan att någon kunnat påverka beräkningarna.

Två (tre) fungerande moduler

Hematologimodulen har som mål att påvisa dopinginducera förbättring av syrgastransporten i kroppen genom blodtransfusioner, användande av erytropoitinliknande substanser (erythropoiesis-stimulating agents, ESAs) och liknande. Modulen tar hänsyn till ett specificerat antal biomarkörer som mätes i blod.

Steroidmodulen har som mål att påvisa tillförda anabola steroider (exogen anabolic androgenic steroids, EAAS) och skilja dem från av kroppen naturligt producerad AAS samt andra anabola sustsanser som exempelvis SARMs (selective androgen receptor modulators). Modulen tar hänsyn till ett specificerat antal biomarkörer som mätes i urin. Ofta kompletteras med Isotope Ratio Mass Spectrometry (IRMS).

En modul för att avslöja missbruk av tillväxhormon (hGH) är under utarbtande

Organisation

Blodpassen kräver en samverkan mellan en antidopingorganisations resultathanteringsdel (den del av en ADO som handhar positiva dopingprov och liknande) och deras fristående Athlete Passport Management Units (APMUs). I slutet av 2021 användes blodpassen av 190 antidopingorganisationer.

APMUs har särskild expertis avseende att tolka ABP-data och finns på de WADA-ackrediterade laboratorierna. APMUs bedömmer blodpassens utseende utan att känna till vilken idrottsutövare det specifika passet tillhör och kan vid behov kalla ytterligare experter för sina bedömningar. En APMU lämnar sedan sin bedömning till den aktuella ADO som sedan har till uppgift att förbereda ytterligare utredning (exempelvis target testing) och reanalys av tidigare dopingprov eller att förbereda underlag för direkt bestraffning. Uppgifterna från ett eller flera blodpass kan också leda till att en hel grupp av idrottsutövare framöver bevakas särskilt.

Bestraffningar

En sammanräkning av data hösten 2022 visar att mer än 180 idrottsutövare genom bedömning av deras blodpass har blivit avstängda från att vara med I idrotten.

Det kan också påpekas att steroidmodulen legat till underlag för att man kunnat bevisa att idrottsutövare fuskat genom att byta ut sin urin i samband med dopingprov. Ett exmpel på detta var ”Operation Arrow” som undersökte doping inom tyngdlyftningen 2017.

Fortsatt utveckling

Det pågår ett arbete för att ta fram en Endokrinmodul, där fokus ligger på tillväxthormon (GH).

Man undersöker också möjligheterna att använda ABP för värdering av plasmavolymen respektive att använda artificiell intelligens (AI) inom ramen för ABP.

ABP i ett vidare perspektiv

Den 11 juli 2023 redovisade WADA att man inte enbart ser ”Blodpasset” som ett sätt att finna och fälla bloddopade utan när nu ABP använts i 14 år – planerats sedan början av 2000-talet men i praktiskt bruk sedan 2009 – ser man Athlete Biological Passport som en integrerad del i ett robust antidopingprogram. Man kan då se ABP som stöttande ur en rad synvinklar:

ABP kan peka ut idrottsutövare och dopingtester som bör följas och utredas vidare genom analyser av passets data, vilka kan leda till att man fastställer brott mot dopingreglerna (Anti-Doping Rule Violation, ADRV) efter att ha tagit kompletterande prover som påvisar en förbjuden substans eller dess metaboliter. Sådana Target testings kan göra antidopingen kostnadseffektiv. Man kan också vid fall av misstankar uppkomna genom ABP ta fram tidigare insamlade och sparade dopingprover och reanalyserade ur ny synvinkel

Hematologimodulen kan exempelvis leda till testning för ytterligare Agents Affecting Erythropoiesis (AAEs) eller homologa blodtransfusioner (HBT)

Med utgångspunkt från steroidmodulen kan man använda IRMS (Isotope Ratio Mass Spektromety) for att påvisa att en steroid är tillförd utifrån och man kan analysera steroidestrar

Avseende endokrinmodulen kan man applicera hGH Isoform Differential Immunoassay på de dopingprov där man ser atypiska hGH-markörer

Genom att använda ABP kan man fastställa att en substans missbrukats över tid utan att den med säkerhet kunnat påvisas i ett enskilt prov på grund av fysiologiska osäkerheter. ABP och traditionella substansanalyser kan således stärka varandra ömsesidigt

ABP kan också ge indikationer för att vissa grupper av idrottare verkar vara mer utsatta för doping. Det kan röra vissa idrottsgrenar, vissa platser eller vissa åldersgrupper och kombinationer av detta. Informationen kan ge upphov både till mer intensiv övervakning (intelligens) av den misstänkta gruppen och av mer specifik dopingtestning

Steroidmodulen har upprepade gånger använts för att påvisa att misstänkta dopare bytt ut sin egen urin mot någon annans (”dubbelgångare”). Genom DNA-analyser kan man då visa om två urin- eller blodprov kommer från samma person eller från olika

Antingdopingorganisationerna kan analysera resultaten från de samlade ABP:erna från ett övergripande perspektiv och med utgångspunkt från det dra upp riktlinjer för mer kostnadseffektiv antidopingstrategi. Man kan också välja ut vilka tagna prover som skall lämnas för långtidsförvaring (10 år) för att i efterhand vara tillgängliga för omtestning

Man kan ur de samlade ABP:erna också använda information för vidare undervisning av ledare och idrottsutövare och i viss mån kan den samlade information användas i avskräckningssyfte

Sammantaget skall ABP – ”blodpassen” – som mycket mer användbara än att bara undersöka bloddoping hos enskilda personer.

Blodpassets betydelse de första åren

Den första markören för doping för att upptäcka en dopingklassade substans, men inte baserad på dess förekomst i urin eller blod utan i stället på de inducerade avvikelserna i biologiska parametrar, var förhållandet mellan testosteron och epitestosteron (T/E). T/E har använts i antidopingverksamhet sedan början av 1980-talet för att upptäcka anabola steroider i urinprover.

Den första mer avgörande vetenskapliga landvinningen för att fastställa doping med erytropoietin genom att studera substansens verkningar – longitudinella blodprofiler – kom i en WADA-rapport från 2003: Peltre G, Thormann W. Evaluation report of the urine EPO test. Redan sex år tidigare, 1997, introducerades dock markörer för bloddoping av vissa internationella förbund, såsom Union Cycliste Internationale (UCI) och Federation Internationale de Ski (FIS), för att avskräcka från missbruk av rekombinant erytropoietinsom som dåligt kunde upptäckas direkt vid den tiden.

År 2002 blev konceptet att använda biologiska markörer för att upptäcka doping känt under termen “blodpass”. Medan ett nytt test av någon dopingklassad substans måste utvecklas och valideras för varje nytt läkemedel, är fördelen med blodpasset att det är baserat på den naturliga stabiliteten hos människans fysiologi. Det kan finnas en fördröjning mellan tillgången på ett nytt läkemedel och utvecklingen av ett effektivt test. Däremot förblir människans fysiologi densamma och alla biomarkörer som utvecklas idag i blodpasset har förutsättningar att förbli giltiga under lång tid. Till exempel är passets blodmodul redan idag i princip känslig för alla nya framtida former av rekombinant erytropoietin, såväl som för alla former av gendoping som kommer att förbättra syreöverföringen till musklerna. Medan ett negativt dopingtest inte nödvändigtvis betyder att idrottaren inte dopat sig, kan en idrottar visa upp sitt pass i början av en tävling för att intyga att han/hon kommer att tävla i sitt naturliga tillstånd.

Blodpasset fick stor uppmärksamhet i media när blodmodulen etablerades i början av tävlingssäsongen 2008 av världscykelförbundet UCI. I maj 2008 avslöjade UCI att 23 cyklister var misstänkta för doping efter den första fasen av blodprover som utfördes under det nya biologiska passet.

Blodmodulen i idrottspasset syftar till att upptäcka varje form av bloddoping, steroidmodulen all form av doping med anabola steroider och den endokrina modulen varje modifiering av tillväxthormon/IGF-1-axeln. Var och en av dessa moduler befinner sig dock i olika steg av utveckling, validering och tillämpning inom sport.

Här följer en lista på de som tidigast blev avstängda på grund av förändringar i blodpasset när förändringarna bara kunde förklaras av bloddoping i någon form:

Cykel

Antinio AmorimPortugal2010

Igor AstarloaSpanien2009

Carlos BarredoSpanien2007

Leonardo BertagnolliItalien2003

Pietro CaucchioliItalien2009

Francesco De BonisItalien2009

Rubén LobatoSpanien2009

Denis MenchovRyssland2009

Franco PellizottiItalien2009

Sergio RiberoPortugal2009

Ricardo SeranoSpanien2009

Jonathan Tiernan-LockeStorbritannien2012

Tadej ValjavecSlovenien2009

Under de första tre åren av UCIs blodpassprogram befanns 26 cyklister vara positiva till EPO. I 20 av de 26 fallen var det den onormala blodprofilen som väckte misstankar som ledde till ett riktat dopingtest.

Manuel Beltran testade positivt för EPO vid Tour de France 2008 i ett målinriktat test efter att konstigheter dök upp i ett blodprov som togs i början av Touren. Blodproverna före Touren samlades in av den franska antidopingsbyrån (AFLD) och resultaten från testerna skickades till UCI för att utgöra en del av deras databas med profiler för deras biologiska passprogram.

Gabriele Bosisio testade positivt för EPO i en kontroll utanför tävling i september 2010, efter att ha blivit testats i programmet för blodpass.

Antonio Colom testade positivt för EPO i en kontroll utanför tävling i april 2009, efter att ha testats i programmet för blodpass.

Thomas Dekker testade positivt för EPO i ett retroaktivt test som gjordes på ett urinprov som togs i december 2007. Dekkers hematologiska profil ledde till att UCI granskade EPO-analyserna för urinprover som gjorts sedan införandet av programmet för blodpass.

Danilo Di Luca testade positivt för CERA två gånger under Giro d’Italia 2009 efter att ha blivit testad i programmet för blodpass.

Alberto Fernández de la Puebla testade positivt för EPO i en kontroll utanför tävling i oktober 2009, efter att ha blivit testad i programmet för blodpass.

David George testade positivt för EPO i en kontroll utanför tävling 29 augusti 2012, efter att ha blivit testad i programmet för blodpass från South African Institute for Drug-Free Sport (den sydafrikanska nationella antidopingsbyrån).

Massimo Giunti testade positivt för EPO i en kontroll utanför tävling i februari 2010, efter att ha blivit testad i programmet för biologiska pass.

Eddy Ratti testade positivt för EPO i en kontroll utanför tävling i januari 2010, efter att ha blivit testad i programmet för blodpass.

Manuel Vázquez Hueso testade positivt för EPO i en kontroll utanför friidrott i mars 2010, efter att ha blivit testad i programmet för biologiska pass.

Friidrott

International Association of Athletics Federations)IAAF) introducerade sitt Athletes Biological Passport-program 2009, och de tillkännagav den första astängningarna på basen av passet i maj 2012. Den portugisiske maratonlöparen Hélder Ornelas blev den första friidrottaren att bli avstängd för doping utifrån det biologiska passet.  Han fick fyra års avstängning i maj 2012.

Inga AbitovaRysslandMaraton2009

Anna AlminovaRyssland1500 meter2009

Asli Cakir AlptekinTurkiet1500 meter2010

Elena ArzhakovaRyssland800-1500 meter2011

Ahmed BadayMarockoLångdistans2010

Sergey BakulinRysslandGång2011

Yassine BensghirMaroccoMedeldistans2014

Alemiti BekeleTurkiet5000 meter2009

Petr BogatyrevRysslandGång2011

Valeriy BorchonRysslandGång2009

Abderrahime BouramdaneMarockoMaraton2011

Yolanda CaballeroColombiaMedeldistans2011

Hafid ChaniMarockoLångdistans2011

Bahar DoganTurkietMaraton2011

Marta DominguezSpanienHinderlöpning2009

Hamza DriouchQatarMedeldistans2012

Aliaksandra DublinBelarusMaraton2013

Stanislav EmelyanovRysslandGång2010

Rkia El MoukimMarockoMedeldistans2011

Nakim El QuadyMarockoLångdistans2011

Meryem ErdoganTurkietLångdistans2010

Miguel Angel GamonalSpanenHalvmaraton2011

Abderrahim GoumriMarockoMaraton2009

Yelizaveta Grechishnikova Ryssland5000 meter2009

Lidiya GrigoryevaRysslandLångdistans2009

Halima HachlafMarocko800 meter2013

Tetyana Hamera-ShmyrkoUkrainaMaraton2011

Hussain Al-HmdahSaudiarabien5000 meter2009

Ekaterina Ishova (Gobunova) RysslandMedeldistans2011

Stéphane JolySchweizTerränglöpning2010

Vladimir KanaykinRysslandGång2011

Olga KaniskinaRysslandGång2009

Natallia KareivaBelarus1500 meter2010

Ümmü KirazTurkietMaraton2011

Svetlana KireyevaRysslandLångdistans2012

Sergey KirdyapkinRysslandGång2009

Svetlana KlyukaRyssland800 meter2009

Erini KokkinariouGreklandHinderlöpning2009

Mariya KonovalovaRysslandMaraton2009

Jekaterina KostetskayaRyssland800 och 1500 meter2011

Alena KudashkinaRysslandLångdistans2012

Abdelhadi LabäliMarockoMedeldistans2012

Mikhail LemaevRysslandMaraton2009

Anna LukyanovaRysslandGång2010

Irina MarachevaRyssland800 meter2012

Ildar MinshinRysslandHinderlöpning2009

Anna MishchenkoUkrainaMedeldistans2012

Tatyana MineevaRysslandGång2011

Maarco MorgadoPortugalTerränglöpning2011

Sergey MorozovRysslandGång2011

Nina OkhotnikovaRysslandGång2011

Hélder OrnelasPortugalMaraton2010

Hanane OuhaddouMarockoHinderlöpning2009

Tetiana PetlyukUkraina800 meter2009

Meliz RedifTurkiet400 meter2012

José RochaPortugalLångdistans2010

Yuliya RubanUkrainaMaraton2012

Yuliya RusanovaRyssland800 meter2011

Andrey RuzavinRysslandGång2011

Pinar SakaTurkiet400 meter2010

Mohammed ShaweenSaudiarabien1500 meter2011

Anzhelika ShevchenkoUkraina1500 meter2011

Liliya ShobukovaRysslandMaraton2009

Fernando SilvaPortugalTerränglöpning2011

Svitlana ShmidtUkrainaMedeldistans2012

Olesya SyrevaRysslandMedeldistans2011

Irina TimofevevaRysslandMaraton2009

Wang JialiKinaMaraton2012

Nevin YanitTurkietHinderlöpning2012

Igor YerkhinRysslandGång2011

Lyudmyla YosypenkoUkrainaSjukamp2011

Nailiya YulamanovaRysslandMaraton2010

Yulia ZaripovaRysslandHinderlöpning2011

Yevgeniya ZinurovaRyssland800 meter2010

I mars 2014 godkände det spanska friidrottsförbundet Marta Dominguez i ett blodpassfall. El Pais rapporterade att IAAF skulle ta fallet till CAS. I februari 2014 meddelade IAAF att de skulle överklaga Aslı Çakır Alptekins blodpass-relaterade dopingfall till CAS efter att det turkiska förbundet hade friat henne. IAAF stängde också av henne provisoriskt. En talesperson för IAAF i januari 2015 bekräftade att den ryske gångaren Sergey Bakulin var provisoriskt avstängd sedan december 2012 i ett blodpass-relaterat dopingfall. I februari 2015 rapporterade turkisk press att Ümmü Kiraz, Bahar Doğan , Semiha Mutlu och Meliz Redif ånyo var under utredning i fall med blodpass.

Triathlon

År 2012 avstängde USADA den amerikanske triathleten Mark Fretta “efter variationer i hans individuella longitudinella blodprofil såväl som att andra dokumentära bevis tydde på användningen av erytropoiesis-stimulerande medel”.  Fretta fick fyra års avstängning.

Fotboll

2014 introducerades blodpasset i fotbolls-VM 2014; blod- och urinprover från alla spelare före tävlingen och från två spelare per lag och per match analyserades av Swiss Laboratory for Doping Analyzes.

Slutkommentar

När blodpasset infördes 2008-2009 påvisades att det redan etablerats en ”EPO-kultur” i främst cykling och friidrott. I cykling användes blodpasset både för att direkt avslöja dopare och för att kunna testa de som hade tveksamheter i sitt blodpass (”target testning”).

I friidrott visades att det främst var ryska, turkiska och marockanska löpare som blev fasttagna med hjälp av blodpasset. Huruvida andra länder också hade problem med denna typ av doping men inte testade tillräckligt kan inte påvisas med denna typ av redovisning.

Antal prover tagna för ABP tagna 2009-2020

Blodpassen (Athlete Biological Passport, ABP) är ett relativt sent verktyg i kampen mot doping. De första testerna som var idrottsjuridiskt giltiga gjordes 2009. Här redovisas antalet tester analyserade vid de WADA-ackrediterade laboratorierna sett över åren. Observera dock att det är antalet tester som redovisas och inte antal testade idrottsutövare. Å andra sidan är det bara de verkliga elitidrottsutövarna som kontrolleras på detta sätt och i princip testas med ABP bara i idrottsgrenar där det är sannolikt att blodtransfusion respektive erytropoietin kan vara prestationshöjande.

ÅrAntal tester

2009 6082

2010 6610

2011 10795

2012 18223

2013 23877

2014 22849

2015 25012

2016 28173

2017 29130

2018 31265

2019 36401

2020 22666 (en minskning med 38 % under “coronaåret”)

Av de 22666 prover för ABP om togs 2020 analyserades 1329 i Stockholm (6 % av samtliga).

DE TEKNISKA DELARNA AV BLODPASSET

Modulerna i blodpasset (Athlete Biological Passport, ABP)

Termen Athlete Biological Passport, ABP (på svenska “Blodpass”) började användas I början av 2000-talet för att beskriva den metod när man följde olika aspekter på röda blodkroppars utveckling i förhållande till försök att höja prestationsförmågan genom att manipulera mängden röda blodkroppar. WADA åtog sig att harmonisera och standardisera metoden och kom med de första riktlinjerna i december 2009 och i januari 2014 kom riktlinjer också för att över tid mäta anabola steroider (naturligt förekommande visavi tillförda) i urinen – trots det kallas urinprovet lite slarvigt för blodpass.

Bloddopingen kontrolleras således med en Hematologisk modul där olika variabler på de röda blodkropparnas omsättning kompletteras med mätningar av de peptider som stimulerar blodkroppsbildningen (erythropoiesis-stimulating agents, ESAs).

Steroidmodulen är avsedd att skilja ut de anabola steroider som kroppen producerar själv gentemot dopingpreparat som tillförs utifrån. Förutom testosteron producerar kroppen små mängder av en rad olika anabola steroider, vilket man upptäckt när metoderna förfinats. För detta krävs Isotope Ratio Mass Spectrometry (IRMS). Dessutom upptäcker anabola ämnen som inte har steroidform (selective androgen receptor modulators, SARMs).

Varje lands NADO har att tillse att det finns en Athlete Passport Management Unit (APMU), som skall utvärdera utseendet på de kurvor som passen ger för att sända vidare till en extern expertkommitté – fortfarande utan att identiteten på den som lämnat provet är känd – som skall fastställa om avvikelser beror på doping eller inte. De som skall göra bedömningarna genomgår särskild utbildning på WADAs Anti-Doping Education and Learning Platform (ADEL).

Ett avvikande blodpass kan direkt leda till ett straff. Om misstanken kvarstår trots att granskningen inte kunnat fastställa en dopingförseelse kan man:

Göra en target testing, det vill säga att man gör en test ”på förekommen anledning”

Eftergranska provet eller flera prov med nya metoder

Spara proven för nya testningar då bättre metoder tillkommit

Fram till idag (september 2021) har 189 bestraffningar (antidoping rule violations, ADRVs) baserats direkt på blodpass. Av särskilt intresse är att man kunnat fastställa ett flertal urinutbyten med hjälp av steroidmoduler. Idag är det 190 antidoping-organisationer anslutna till ABP-systemet.

Både den hematologiska modulen och steroidmodulen är under ständig vidare-utveckling och därtill håller man på att utveckla en Steroidmodul för blod efter att CAS avgjort två mål där man baserad dopingbrottet på markörer för anabola steroider. Man håller också på att utveckla en Endokrinmodul där man börjat med långitudinella studier av tillväxthormon (growth hormone, GH). Man validerar för närvarande metoder för att bestämma plasmavolymer, mönster för erytropoietin-doping (det finns idag många kommersiellt tillgängliga erytopoietiner som är mödosamma att mäta var och en för sig), bättre standardisering av reticulocytmätningen för hematologimodulen, samt användning av artificiell intelligens för att fastställa utbyte av urinprover.

I de rör som rekommenderas (krävs) lämnas optimalt 5 mL blod, vilket ger cirka 2 mL serum. Dessa volymer används sedan enligt följande (mikroL):

A-provB-provSammanlagt

IGF-12x502x50

P-III-NP250250

hGH Isoformer200600

1800

Endogenq steroider100100

Steroidesterar200200

800

Erytropoietiner (AAE)500500

1000

Totalt18002000

Sammanlagt åtgår således nästan 4 mLserum för en fullständig analys, vilket innebär att man bör utgå från 10 mL helblod, vilket innebär två fulla rör av den påbjudna sorten. Om laboratoriet får mindre än 4 mL serum bör den som sänder provet prioritera vilka analyser som önskas.

Hematologimodulen

Siffrorna i ett blodpass (Athlete’s Biological Passport, ABP) är inte i sig själva tillräckliga för att fälla någon för dopingregelbrott – det finns inga absoluta gränsvärden giltiga för alla – utan en fällande dom måste baseras på oberoende experters bedömning av siffervärdena över tiden i ett blodpass. Blodpasset skall således endast ses som en elektronisk sammanställning av provsvar som samlats in vid bestämda tidpunkter, och att siffervärdena sedan bearbetas matematiskt i en process som startas genast då ett nytt värde matats in i blodpasset. I den hematologiska delen av sammanställningen ingår ett flertal parametrar, vilka i sig själva har en naturlig fluktuation. Det är emellertid denna naturliga fluktuation som blodpasset är avsett att ta hänsyn till genom en matematisk analys – och gör det till mer än bara en samling av siffervärden.

Blodprovssvaren i passen är endast giltiga om bestämningarna gjorts av ett WADA-ackrediterat laboratorium och om de analyserats inom 36 timmar efter blodprovet tagits. Varje analys repeteras åtminstone en gång, men det är det första analysvärdet som rapporteras till WADAs Anti-Doping Administration and Management System (ADAMS) – den andra mätningen skall snarast ses som en kontroll av att apparaturen fungerar väl.

Avseende hematologimodulen tillgår det tekniskt så att varje WADA-laboratorium matar in svaren på blodpassproven i ADAMS. Det är således inte laboratoriet som avseende blodpass rapporterar avvikande värden, utan när väl de nya värdena finns i ADAMS gör systemet en ny beräkning ”av sig själv” och utan något nytt kommando – processen är avsedd att vara ostoppbar. Om beräkningarna kommer fram till att det förefaller föreligga ett matematiskt sett onormalt resultat (Atypical Passport Finding, ATPF), det vill säga att sannolikheten att det onormala värdet med minst 99,5 procents sannolikhet inte beror på slumpen, rapporteras det till den enhet som handhar blodpassen, och en expertgrupp (som inte vet vems blodpass den granskar) tar över. Systemet har då bedömt det aktuelle provsvaret mot de fem senaste proverna som rörande den aktuelle individen matats in i ADAMS, men expertgruppen kan sedan i sin bedömning ta stöd i alla värden som finns i blodpasset.

Genom att sammanställa parametrar från de fem senaste mätningar kan man således på statistisk-matematisk väg beräkna varje individs naturliga variationsområde. I den använda algoritmen ingår en 2-procentig osäkerhet i själva analysen. Om man finner signifikanta skillnader från detta variationsområde är bloddoping den sannolikaste förklaringen så vida det inte förelegat specifika sjukdomar (men det är inte sannolikt att idrottsutövare i den elitklass detta gäller tävlar vid sådana sjukdomar).

Den statistiskt sett viktigaste – men inte enda – parameter för att upptäcka bloddoping är OFF Score, med vilket menas förhållandet mellan koncentration av det röda färgämnet i blodet (hemoglobin) och de högst två dagar gamla röda blodkropparna (retikulocyter) i blodet – en normal röd blodkropp lever i genomsnitt 120 dagar, varför det såldes endast är en liten del av alla röda blodkroppar som man refererar till. Andelen retikulocyterna i blodet är en indikator på den aktuella blodbildningshastigheten. Om man tillför röda blodkroppar i dopingsyfte kommer de ju att innehålla mer än 98 procent blodkroppar som inte är retikulocyter och dessutom minskar kroppen ner produktionen av retikulocyter eftersom blodbanan innehåller tillräckligt – eller mer än tillräckligt – med röda blodkroppar. Vid bloddoping genom transfusion av blod går således hemoglobinvärdet upp och retikulocyterna ned (vid doping med erytropoietin blir relationen något krångligare att beskriva). En expertgrupp kopplas in dels om OFF score är onormalt för individen, dels om endera hemoglobin- eller retikulocytkoncentrationen hamnar utanför det som den matematiska modellen räknat ut för just denna individ.

Steroidmodulen i ABP

Den 25 juni 2023 redovisade WADA kompletterande detaljerade uppgifter avseende steroidmodulen i ”blodpasset.” Det mesta är naturligtvis endast intressant för de djupt involverade i antidopingen, men vissa uppgifter kan ha ett mer allmänt intresse.

Steroidmodulen i ABP har byggts kring urinprov sedan 2013. Från och med augusti 2023 kan emellertid också blodprov inkluderas i modulen. Det kräver emellertid att blodproven tagits i teströr med specifika kvaliteter – väl definierade – och att proven analyserats vid ett WADA-ackrediterat laboratorium.

Den primära markören i steroidmodulen utgörs av kvoten mellan testoteron och andro-stenedion (T/A4). Denna kvot har visat sig särskilt känslig för att påvisa transdermal tillförsel av testosteron, i synnerhet hos idrottare med låga värden för anabola steroider i urinen. Eftersom serumtestosteron i sig också kan vara en markör för doping anges denna för sig medan androstenedion (A4) inte som enskilt värde kan användas för att bedöma om doping föreligger. I ADAMS kalkyleras T/A4 automatiskt och T/A4 och serumtestosteron redovisas sedan som två individuella grafer.

Alla WADA-ackrediterade laboratorier är inte ackrediterade för ovanstående analyser, Huddingelaboratoriet var i juli 2023 exempelvis inte ackrediterat för dessa analyser.

Blodprov avsedda för steroidmodulen får ta först 60 minuter (eller mer) efter avslutad tävling eller träning. Alla ocentrifugerade blodprover skall transporteras i kylskåpskyla och får inte frysas. Centrifugerade prover kan däremot transporterasantingen kylskåpskalla eller frusna. Transport av alla prover skall ske i en behållare som inte kan öppnas av någon obehörig och med en kontinuerlig mätning och dokumentation av temperaturen vid provet eller proverna.

Den maximala tiden mellan blodprovstagning och analys är 144 timmar (6 dygn). Ibland önskas kompletterande analyser för exempelvis endokrinmodulen eller vissa speciella metoder för att påvisa HGH-isoformer där tiden mellan blodprovstagning och analys måste hållas kortare.

Det är önskvärt att steroidmodulen används i så många styrkidrotter som möjligt, men är av värde också i uthållighetsidrotter, särskilt i återhämtningsfasen. Både män och kvinnor bör testas. Särskilt värde är det att använda steroidmodulen för

Idrottsutövare med låga halter av anabola steroider i urinen

Idrottsutövare vars koncentrationer av steroider i urinen varierar mycket

Om man tar ett blodprov avsett för steroidmodulen bör man samtidigt ta ett urinprov.

När man börjar använda steroidmodulen för en idrottsutövare – vilka ju bedöms över tid -bör man första året ta minst tre prov. Eftersom testosteronvärdena varierar något med årets träningscykel bör man eftersträva ett prov på försäsongen, ett under tävlingsperioden och ett efter tävlingssäsongen som utgångsvärden. Uppkommer misstanke om doping tas givetvis fler prov.

Om blodprov tagna före augusti 2023 uppfyller kriterierna för hur de skall tas, transporteras och analyseras kan de inkluderas i modulen.

Alla prover skall förvaras frysta i minst tre månader efter att laboratorierna rapporterat resultaten. På särskild begäran kan proven sedan förvaras i upp till 10 år, vilket sker exempelvis efter olympiska spel.

Av kostnadseffektivitetsskäl analyserar inte laboratorierna proverna omedelbart när de kommer in utan försöker samla för att analysera flera tillsammans (batch) inom givna tidsramar. Laboratoriets svar får dock inte presenteras senare än 20 dagar. Om ett prov utfaller positivt har expertgruppen (APMU) högst en månad på sig att avge ett svar – den sammanlagda tiden får således var högst 40 dagar. Vi större tävlingar kan svaren komma inom något dygn.

Tillväxthormon som en del av blodpasset

Tillväxthormon (Growth hormone, GH) har anabol verkan och bryter dessutom ner fett, vilket är två egenskaper som kan vara positiva för prestationsförmågan i idrott. Tillväxt hormon är därför förbjudet enligt WADAs lista. Det finns idag två metoder för att detektera humant tillväxthormon (hGH): the hGH Biomarkers Test och the Isoforms Differential Immunoassay.

I den aktuella undersökningen studerade man om bestämning av biomarkörer för hGH kunde användas för hormonprofilen i Blodpasset (Athlete Biological Passport, ABP).

Man mätte Insulin-like growth factor 1 (IGF-1) och procollagen III peptide (P-III-NP), vilka är de två bäst etablerade metoderna för att detektera otillåten tillförsel av tillväxthormon. Man använde sig av referensvärden från de senaste sju årens dopingprov tillgängliga (motsvarande 11 455 idrottsutövare). Man gav sedan tre olika tillvekares hGH till 35 idrottsutövare randomiserat med placebo. Man mätte i serum IGF-1, P-III-NP och hGH- isoformer som en del i ordinarie blodpasskontroller.

Om man begärde 99 procents specificitet fångade man 20 av 27 som fått tillväxthomon. Dt fanns ett signifikant utfall för de individuella försökspersonerna under sju dagars behandling, men störst signifikans fann man 21 dagar efter att behandlingen avslutats.

Man konkluderade med att metoden är lovande och att det finns gott hopp om att den skall kunna bli en del av rutinblodpass inom överskådlig framtid [Referens: Equey T, Pastor A, de la Torre Fornell R, Thomas A, Giraud S, Thevis M, Kuuranne T, Baume N, Barroso O, Aikin R. Application of the athlete biological passport approach to the detection of growth hormone doping. J Clin Endocrinol Metab 2022; 107: 649-59].

Bestämning av tillväxthormon i blodpass

Tillväxthormon (Growth hormone, GH) har både anabola och lipolytiska egenskaper, vilket är anledningen till att GH star på WADAs förbjudna lista. Det finns idag två metoder för att mäta humant GH (hGH), nämligen hGH Biomarkers Test och the Isoforms Differential Immunoassay.

Den här aktuella studien undersökte om longitudinell mätning av hGH biomarkörer kan användas i blodpasset (Athlete Biological Passport, ABP) för att påvisa doping med GH.

hGHs biomarkörer Insulin-like growth factor 1 (IGF-1) och procollagen III peptide (P-III-NP) normalfördelning erhölls från sju års antidopingtestning av elitidrottsutövare (n = 11 455) och användes för att analyser individuella hGH-profiler hos 35 motionärer som i experimentellt syfte givits hGH. Metoden var randomiserad och dubbelblind där personerna gavs placebo eller endera av tre doseringar av hGH.

Det förelåg en 99 procent specificitet för de 27 individer som fick hGH, inkluderande 17 som undersöktes efter avslutat hGH-tillförsel. Sensitiviteten låg på 13 till 71 procent över de tre olika hGH-doseringarna efter sju dagars behandling, och låg högst (57-100 %) efter 21 dagars behandling. Sensitivitet upprätthölls till mellan 38 och 71 procent för både höga och låga doseringar en vecka efter att behandlingen avslutats ]Referens: Equey T, Pastor A, de la Torre Fornell R, Thomas A, Giraud S, Thevis M, Kuuranne T, Baume N, Barroso O, Aikin R. Application of the Athlete Biological Passport approach to the detection of growth hormone doping. J Clin Endocrinol Metab 2022 Feb (Epub ahead of print].

Endokrinmodulen i ABP

Den 11 juni 2023 presenterade WADA nyheter avseende ”Blodpasset” (ett namn som numera bör utgå eftersom det innehåller också urinanalyser – skall begreppet översättas till svenska kan man använda beteckningen ”Idrottens biologiska pass) och då särskilt endokrinmodulen.

Hittills är endokrinmodulen byggt runt tillväxhormon (GH, humant tillväxthormon hGH). Man avser att dels avslöja användning av tillväxthormon genom att analyserad förhöjda värden i blod eller urin eller att fastställa att idrottaren använder analoger till hGH, vilket då i princip alltid är liktydigt med yttre tillförsel av GH. Analogerna och fraktioner av GH eller dess frisättningshormoner finns på WADA:s förbjudna lista under sektions S2.2.

Två metoder är för närvarande tillgängliga och godkända av WADA för att bestämma GH: isoformtestet och GH-2000-biomarkörtestet. Den senare metoden beror på mätningen av två tillväxthormon (GH) känsliga markörer, insulinliknande tillväxtfaktor-I (IGF-I) och den aminoterminala propeptiden av typ III kollagen (P-III-NP), båda varav stiger som svar på exogen GH-administrering. De uppmätta koncentrationerna av biomarkörerna kombineras i könsspecifika och åldersanpassade diskriminantfunktioner, vilket möjliggör beräkning av en poäng (GH-2000-poängen) på vilken grundval av överensstämmelsen för provets analysresultat bestäms. Ålderskorrigeringen krävs eftersom GH-utsöndringen och markörer för dess verkan stiger under barndomen och når en topp i tidig vuxen ålder innan de minskar med en hastighet av ungefär 14 procent per decennium. Utan justering för ålder hamnar yngre idrottare i underläge. För IGF-I och P-III-NP passade en modell där loggen för markörnivån minskade linjärt med den reciproka åldern data från 693 markörnivåer för elitidrottare väl, över de studerade åldrarna och en term med den ömsesidiga för ålder ingick i GH-2000 poäng. Den omvända anpassningen för ålder är utformad för att justera för ålder så att poängen blir oberoende av ålder. Detta är viktigt för att göra testet tillämpligt på idrottare i alla åldrar.

Modulen innehåller också ett stycke om Insulin-like Growth factor, IGF-1. IGF-1 är ett hormon som tillhör familjen tillväxtfaktorer men som i sitt kemiska utseende liknar insulin. IGF1 produceras framförallt i levern men även av många andra vävnader i kroppen (till exempel hjärta, njurar och ben), ofta som en respons på tillväxthormon (hGH) som produceras i hypofysen. Även insulin stimulerar dock IGF-1 och dessa nivåer följer ofta varandra. Det mesta av hormonet (cirka 98 %) är i blodet bundet till olika bärarproteiner (IGFBP1-6), varav cirka 80 procent är bundet till IGFBP3. Det betyder att IGFBP3 kontrollerar en stor del av biotillgängligheten och halveringstiden för IGF-1.

För den enskilda cellen har IGF-1 visats ha många olika funktioner där dess hela funktion troligen inte är helt klarlagd. Den binder på cellmembranet till dels sin egen receptor (IGF1R), samt även till liknande (tyrosinkinas-)receptorer vilket leder till aktivering av olika signaleringsvägar inne i cellen som i sin tur bidrar till ökad bildning av bland annat kollagen och även uppreglering av vissa specifika gener varav många kodar för proteiner som bidrar till ökad tillväxt. Nivåerna av IGF-1 är som högst under puberteten och sjunker därefter med stigande ålder.

P-III-NP (N-terminal Pro-peptide of Type III Collagen) är den aminoterminala peptiden av typ III-prokollagen, frisatt från prekursorpeptiden under syntes och avsättning av typ III-kollagen. PIIINP i serumet kan härledas från syntesen av nytt typ III kollagen eller från nedbrytningen av existerande typ III kollagenfibriller.

Det bör förutsättas att endokrinmodulen av ABP kommer att utvecklas kraftigt under de närmaste åren och inte bara mäta GH, IGF-1 och P-III-NP utan ett flertal andra substanser som kan användas för att bevisa – eller åtminstone gör misstänkt – doping medhjälp av peptidhormoner.

PÅVERKAN PÅ SIFFERVÄRDENA I ABP

Osäkerhetsfaktorer i steroidmodulen i blodpasset

Medan blodpassets hematologidel är välfungerande sedan många år och ligger till grund för kampen mot bloddoping har steroidmodulen – som analyseras i urinen trots att det fortfarande ingår i begreppet ”blodpass” – varit mer svårhanterad både laboratoriemässigt, fysiologiskt och juridiskt. Den introducerades redan 2014 och analysmetoderna reviderades 2018. Man analyserar testosteron (T), epitestosteron (E), androsteron, etiocholanolon, 5α-androstane-3α,17β-diol och 5β-androstane-3α,17β-diol, alla utsöndrade okonjugerade och glucuroniderade). Liksom i blodpasset används Bayesisk statistic, man baserar sig på minst tre olika testtillfällen (två prov ger dock en god uppfattning om vilka värden som gäller för den enskilde idrottsutövaren), kräver en trefaldig standarddeviation och tar hänsyn till variationkoefficienten (CV). I en översikt förklarar det världsledande laboratoriets i Köln representanter några av svårigheterna med att få steroidmodulen att fungera.

Alkoholkonsumtion – den som dricker alkohol för en ökad kvot T/E (mer uttalat hos kvinnor), vilket ju är ett kännetecken för doping med anabola steroider (T/E > 4)

P-piller – kvinnor som använder p-piller har ett större spann för de uppmätta hormonerna. Det gör inte passen mer otillförlitliga, men något mindre känsliga. Ett särskilt problem uppstår om idrottskvinnorna tar p-piller vissa perioder men inte andra

Sjukdomar – ett fåtal hormonellt betingade sjukdomar och den medicinska behandlingen av dessa kan kraftigt påverka steroidmodulen (på likartat sätt som hormondoping)

Mental (och fysisk) stress – stort adrenalinpåslag ger ökade testosteronhalter i blodet, men behöver inte påverka T/E-kvoten. Det förefaller således som det spelar viss roll om man analyserar steroidpass vid prover taget vid tävling eller träning

Bakterieöverväxt – bakterier som får växa i ett urinprov påverkar värdena. Detta kan testas exempelvis genom att mäta kvoten mellan okonjugerat och gluoroniderat testosterone, där en förhöjd kvot gör att provet inte kan användas.

5α-reductasinhibitorer (exempelvis prostatamedicinen finasterid) – har som verkan att minska testosteronhalten i blodet, vilket ger tydligt utslag i passet.

Det kan påpekas att författarna också pekar på att varje person har ett ”fingeravtryck” av sina steroidhormoner i urinen, varför steroidmodulen också kan användas om man misstänker att provet har blivit förbytt [Referens: Piper T, Geyer H, Haenelt N, Huelsemann F, Schaenzer W, Thevis M. Current insights into the steroidal module of the athlete biological passport. Int J Sports Med 2021; 42: 863-78].

Påverkan av hårdträning på blodpasset

Den hematologiska module i blodpasset (Athlete Biological Passport, ABP) används inom elitidrotten för att avslöja bloddoping. Man mäter förändringar över tid i hemoglobin-koncentration och andel nybildade röda blodkropper (procentandelen retikulocyter, Ret%) och beräknar med Bayesisk statistik ett övre och ett under värde för sannolikheterna av att blodet manipulerats genom blodtransfusion eller erytopoietin.

Ett problem är emellertid att hemoglobinkoncentrationen är beroende på mängden vätska i blodbanan (plasmavolymen, PV) och dess fluktuationer. Förändringar kan tänkas bero på hårdträning, vilket nu undersökts.

Varje månad samlades in blod från tio manliga elitcyklister (26 ± 3 år gamla, 181 ± 4 cm långa, 71 ± 5 kg tunga och med 6.7 ± 0.8 W/kg under 5-min maximal power output). Totala mängden hemoglobin (Hbmass) och PV möttes genom carbon monoxide rebreathing. Man kalylerade också duration och intensiteten av träningen (training stress score, TSSTM).

Hemoglobinkoncentrationen varierade signifikant över tiden medan Hbmass var 1030 ± 87 g (range: 842-1116 g) utan signifikanta skillander över året – vilket passar bra med den teoretiska grundförutsättningen för blodpasset, medan plasmavolymen varierade signifikant, 4309 ± 350 mL (range: 3688-4751 mL) över tiden. Hb-förändringarna kunde därför hänföras till ändringar i plasmavolymen.

Detta ledde till stor akut träningsbelastning – men inte långvarig träningsbelastning – korrelerade signifikant med sänkta Hb-koncentrationer.

Teoretiskt bör således akut träning eller tävling med stor belastning tas i beaktande om ett ABP-värde ligger nära gränsen för vad som anses normalt. Tung akut – men inte kronisk – träning var således associerat med en signifikant minskning av Hb-koncentrationen. Trots dessa statistiskt signifikanta förändringarna höll sig alla värden hela tiden väl inom de värden som ABP ”tillät.”

Trots att således den akuta, hårda träningen påverkar Hb och PV men inte ABP-gränsvärden såg författarna det som rimligt att man vid bedömning av gränsfall för ABP-överträdelser tar hänsyn till vilken träning som varit aktuell vid provtagningstillfället [Referens: Astolfi T, Crettaz von Roten F, Kayser B, Saugy M, Faiss R. The influence of training load on hematological athlete biological passport variables in elite cyclists. Front Sports Act Living. 2021; 3: 618285].

Testosteronövervakning av idrottsutövare från Asien

WADA har genom Athlete Biological Passport (ABP) en steroidmodul, som är avsedd för övervakning av en idrottares longitudinella profiler av steroidvariabler i urinen för att identifiera anabola androgena steroider som inte är producerade av den egna kroppen. Den har varit i bruk sedan 2014.

Förekomsten av avsaknad av UGT2B17-genen ger relativt låga nivåer av testosteron-glukuronid i urinen är hög i den asiatiska regionen. Det finns fall där urinprov har testosteron (T) under detektionsgränsen i specifika urinprov, till exempel utspädd urin, urin som samlats in från kvinnor eller urin från personer utan UGT2B17-genen. Ytterligare steroidmarkörer T, 4-androstenedion (A4) och T/A4-kvoten i serum lades till i ABP:s steroidmodul av WADA år 2023 för att komplettera urinsteroidprofilen.

I denna studie undersöktes blodsteroidmarkörpopulationer i asiatiska personer (n=510) och klassificerades enligt UGT2B17-polymorfi för att bekräfta effektiviteten av blodsteroid-markörer vid övervakning av asiatiska idrottare. Ingen signifikant skillnad i T/A4-kvoten observerades mellan genotyperna. Vidare utfördes en administrationsstudie av T-enantat på kvinnor (n=10) som klassificerades enligt UGT2B17-genotyper. Koncentrationen av T och T/A4-kvoten visade sig vara signifikant ökad i samtliga prov som togs upp till 15 dagar efter testosterontillförsel.

De övergripande resultaten stödde den höga effektiviteten av substansbaserad övervakning av serum-T och T/A4-kvoten för nyligen identifierade brister i upptäckten av T-missbruk hos asiatiska idrottare [Referens: Okano M, Shiomura S. Effectiveness of blood steroidal passport markers for detecting testosterone abuse in Asians. Drug Test Anal 2023 Oct 17 [Online ahead of print].

Prediktion av plasmavolymen

Hemoglobinkoncentration ([Hb]) används inom idrotten som markör för bloddopning. [Hb] är emellertid föremål för betydande variationer främst på grund av förändringar i plasmavolym (PV). Denna studie föreslår en nyutvecklad modell som kan förutsäga totalt hemoglobinmassa (Hbmassa) och PV noggrant utifrån en enda komplett blodräkning (CBC) och antropometriska variabler hos friska försökspersoner.

Sjuhundra sextionio CBC-kopplade till mätningar av Hbmassa och PV med hjälp av en CO-återinandningsmetod användes med en maskininlärningsverktyg för att beräkna en uppskattningsmodell. Den prediktiva modellen resulterade i en rot medelkvadratisk felmarginal på 33,2 g och 35,6 g för Hbmassa, och 179 mL och 244 mL för PV, hos kvinnor respektive män. Uppmätta och förutsedda data korrelerade signifikant med en determinationskoefficient (R2) som varierade från 0,76 till 0,90 för Hbmassa och PV, hos både kvinnor och män.

Här presenterar således en modell med en robust förutsägelsepotential för Hbmassa och PV. En sådan modell skulle vara relevant för att tillhandahålla kompletterande data i sammanhang med individuell övervakning av [Hb] inom antidoping [Referens: Moreillon B, Krumm B, Saugy JJ, Saugy M, Botrè F, Vesin JM, Faiss R. Prediction of plasma volume and total hemoglobin mass with machine learning. Physiol Rep 2023; 11: e15834].

Mätvärdena för röda blodkroppar varierar under dygnet

Det är känt sedan tidigare att mätvärdena för röda blodkroppar (hemoglobin, hematokrit och retikulocyter) varierar något under dygnet. I vad mån detta påverkar blodpassen är inte helt säkerställt för alla kategorier av idrottsutövare.

I denna undersökning studerades mycket vältränade uthållighetidrottare – både män och kvinnor i åldern 19-34 år – före och under en träningsdag med ett eller flera pass. Blodprov togs 07:00, 09:00, 13:00, 18:00 och 21:00, och minst 2 timmar efter träning.

Det genomsnittliga hemoglobinvärder med 4,5 procent efter ett enstaka träningspass och med 3,3 procent vid upprepad träning. Motsvarande värden för hematokriten var 4,2 respektive 5,9 procent. Reticulocyterna var 12,4 respektive 16,7 procent högre efter träning. Det värde som kalkyleras i blodpasset, OFF-hr score, minskade således med 6,2 and 9,8 procent.

Ur prestationssynpunkt är det osannolikt att dessa resultat spelar någon roll, men vid bedömning av blodpass kan det i enstaka fall vara viktigt när på dagen blodproven togs och om de togs före eller efter ett träningspass [Referens: Alberty R, PupiŠ M, VachalÍk V, Bátovsky M. Diurnal variation in red blood cell variables in athletes after single and repeated bouts of exercise. J Sports Med Phys Fitness 2021; 61: 269-79].

Blodpass baserade på kapillär provtagning

Den hematologiska modulen av blodpasset (Athlete Biological Passport, ABP) är ett viktigt steg i antidopingutvecklingen genom att tillföra en funktionell aspekt i antidopingen. Fortfarande är dock den praktiska delen av ABP inte helt enkel eftersom den kräver att man har tillgång till personer som har vana att ta blodprov (det får inte bli några stora muskel-blödningar eller andra komplikationer till provtagning på elitidrottarna) och transportkedjan till laboratoriet kräver kontinuerlig kylning.

Fokus för den här aktuella studien var att förenkla provtagningen genom att mäta på kapillära prover och undersöka dels om det var tekniskt möjligt, dels om tillförlitligheten var tillräcklig.

Man fann att mätningarna på konventionellt sätt och de på kapillärt tagna prover visade god överensstämmelse för hemoglobin, RET% och OFF-Score, det vill säga grundparametrarna i blodpasset. Transporten av de kapillära proverna vid 4oC (samma som transport av konventionella prover) var helt tillfredställande åtminstone upp till 72 timmar.

Författarna till rapporten ansåg att ADB baserat på kapillära prover var lika tillförlitlig som prov tagna på kapillära prover avseende hematologimodulen [Referens: Goodrum JM, Lewis LA, Fedoruk MN, Eichner D, Miller GD. Feasibility of micro-volumetric capillary whole blood collections for usage in athlete biological passport analysis. Drug Test Anal 2022 Mar 18 [E-pub ahead of print].

Kontamination med bakterier i urinprov kan ge avvikande steroidprofiler

Urinsteroidprofil (en utveckling av blodpassen) är en etablerad metod för att undersöka doping med testosteron eller testosteronanaloger, men metoden påvisar också kroppsegna steroider. Ett mellanting mellan dessa är de steroider som syntetiseras eller metaboliseras av bakterier i magtarmkanalen. Dessa bakterieinducerade steroider – ”endogena” – varierar i halter beroende på tarmbakteriernas sammansättning, hur de nutrieras och hur deras allmänna levnadsbetingelser är, med viss risk för att bakteriernas tillstånd leder till felaktiga resultat vid dopinganalyser.

Felaktiga resultat kan bero på urinvägsinfektioner eller på att urinproverna kontamineras. Ju längre transportsträckor desto större risker är att bakterierna växer till, och i synnerhet om urintemperaturerna inte varit tillräckligt kylda.

WADA har tagit fram skriftliga instruktioner för hur man skall kunna upptäcka och rapportera endogena steroider i urinen i ett ”tekniskt dokument.”

Genom att bestämma i vilken grad 17-ketogrupper reducerats till 17-beta-hydoxygrupper, och kvoten mellan dessa är ett indirekt sätt att bestämma graden av bakteriell aktivitet i urinen för eventuell påverkan på urinsteroidprofilen [Referens: Pfeffer S, Gmeiner G, Gärtner P. Implementation of a marker substance for monitoring in situ 17-keto modifications in endogenous steroids caused by microbiological contamination. Drug Test Anal 2022 Feb 6 [Epub ahead of print].

Påverkan av hCG på det ”biologiska passet” ABP

Det biologiska passet för idrottare (ABP) är ett verktyg som används inom antidopning för att longitudinellt övervaka biologiska parametrar som är kända för att förändras vid användning av prestationshöjande läkemedel. ABP består av flera moduler, inklusive två som syftar till att upptäcka användningen av endogena anabola androgena steroider: urin- och serumsteroidmodulerna.

Humant koriongonadotropin (hCG) är ett proteinhormon som potentiellt missbrukas av manliga idrottare för att öka produktionen av endogent testosteron. Hittills har inga studier undersökt effekten av långvarig hCG-administration på urin- och serumsteroidmodulerna i ABP. Målet med denna studie var att identifiera effekten av upprepade hCG-administrationer på de parametrar som följs som en del av urin- och serumsteroidmodulerna i ABP.

Tio fysiskt aktiva, friska män administrerade själva sju injektioner av 250 mikrog hCG över 3 veckor. Serum- och urinprover samlades in före, under och 2 veckor efter den sista injektionen. Alla ABP-parametrar kvantifierades i respektive matris, och steroidprofiler skapades med ADAMS adaptiva modellövre och undre gränser för båda matriserna.

I både serum- och urinprofiler ökade testosteronet; dock visade testosteron/epitestosteron-kvoten i urin och testosteron/androstenedionkvoten i serum minimala förändringar. Dessutom kvantifierades serum luteiniserande hormon (LH) med hjälp av en immunoassay, och en serumtestosteron/LH-kvot genererades. Serum LH-värden minskade under tillförsel av hCG, vilket medförde kraftiga ökningar av serum T/LH-kvoten, vilket indikerar att denna kvot kanske är en känsligare parameter för att upptäcka hCG-missbruk än urinertestosteron/ epitestosteron eller serumtestosteron/androstenedion [Referens: Goodrum JM, Moore C, Crouch AK, Eichner D, Miller GD. Influence of multiple human chorionic gonadotropin administrations on serum and urinary steroid Athlete Biological Passport profiles in males. Drug Test Anal 2023 Sep 25 [Online ahead of print].

Steroidprofilering för detektion av olika testosteronadministreringssätt

Steroidmodulen i Athlete Biological Passport (ABP) har använts sedan 2014 för longitudinell övervakning av urintestosteron och dess metaboliter för att identifiera prover som är misstänkta för användningen av syntetiska former av endogena anabola androgena steroider (EAAS). Prover som identifieras av modulen kan sedan bekräftas med isotopförhållande masspektrometri (IRMS) för att tydligt fastställa det exogena ursprunget för testosteron och/eller metaboliter i provet.

För att undersöka detektionsförmågan hos den steroidala ABP-modellen utfördes testo-steronadministreringsstudier med olika doser och tre administreringsvägar: transdermalt, intramuskulärt och subkutant med 15 försökspersoner för varje administrationsväg. Urinprover togs innan, under, och efter administrering och steroidprofiler analyserades med användning av den steroida ABP-modulen i ADAMS. En undergrupp av prover från varje administreringssätt analyserades också med IRMS.

Den steroida ABP-modulen var känsligare för testosteronanvändning än populations-baserade referensgränser och med höga doser var det mycket bra överensstämmelse mellan IRMS-resultaten och prover som modulen flaggade för. Med lågdosadministrering kunde ABP-modulen dock inte identifiera prover där testosteronanvändning fortfarande kunde detekteras med IRMS-analys.

Testosteron/epitestosteron (T/E)-förhållandet var den mest diagnostiska parametern för longitudinell övervakning med undantag för låga testosteronexkretorer för vilka förhållandet 5alfa-androstane-3alfa, 17beta-diol/epitestosteron (5alfaAdiol/E) kan ge ökad känslighet.

Referens: Nair VS, Husk J, Miller GD, van Eenoo P, Crouch A, Eichner D. Evaluation of longitudinal steroid profiling with the ADAMS adaptive model for detection of transdermal, intramuscular, and subcutaneous testosterone administration. Drug Test Anal 2020; 12: 1419-31.

Endogena steroider följda med Athlete Biological Passport (ABP)

Övervakningen av endogena anabola androgena steroider (EAAS), som testosteron (T), som dopningsmedel har förbättrats genom införandet av steroidmodulen i Athlete Biological Passport (ABP) i urinprover – således en utveckling från att man började med att mäta i blodprover.

Man riktade nu in sig på dopningspraktiker med EAAS, särskilt hos individer med låga nivåer av biomarkörer som utsöndras i urinen, genom att inkludera nya målsubstanser som mäts i blod.

Fördelningar av T och T/androstenedion (T/A4) erhölls från fyra års antidopningsdata och användes som grund för att analysera individuella profiler från 2 T-administrationsstudier på kvinnliga och manliga försökspersoner i ett antidopningslaboratorium. Elitidrottare (n=823) samt manliga och kvinnliga försökspersoner i kliniska studier (n=19 respektive 14).

Två öppna studier där personerna gavs EAAS genomfördes. Den ena involverade en kontrollfas följt av plåster och sedan oral T-administration på manliga försökspersoner, och den andra följde kvinnliga försökspersoner under 3 menstruationscykler med 28 dagars daglig transdermal T-applikation under den andra månaden. Serumprover analyserades för T och A4, och prestandan för en longitudinell ABP-baserad metod utvärderades för T och T/A4.

En ABP-baserad metod med en specificitet på 99 procent flaggade samtliga kvinnliga försökspersoner under perioden för transdermal T-applikation och 44 procent av försökspersonerna 3 dagar efter behandlingen. T visade bäst känslighet (74 %) som svar på transdermal T-applikation hos män.

Man konkluderade inkludering av T och T/A4 som markörer i steroidmodulen kan förbättra prestandan hos ABP för att identifiera transdermal T-applikation, särskilt hos kvinnor.

[Referens: Equey T, Salamin O, Ponzetto F, Nicoli R, Kuuranne T, Saugy J, Saugy M, Aikin R, Baume N. Longitudinal profiling of endogenous steroids in blood using the athlete biological passport approach. J Clin Endocrinol Metab 2023; 108: 1937-46].

Inverkan av låg volym taget blod på hematologiska biomarkörer i ABP

En studie undersökte inverkan av små volymer blod på de hematologiska biomarkörer som för närvarande anvönds för antidopningsändamål i idrottarens biologiska pass (ABP).

Efter en baslinjemätning (dag -7) togs ett blodprov på 140 ml (dag 0) på 12 friska frivilliga, följt av veckovis övervakning i 21 dagar (dag +7 till +21). Varje besök inkluderade en fullständig blodräkning (Sysmex XN-1000) och dubbla blodvolymmätningar genom kolmonoxidåterandning. En signifikant minskning av totalt hemoglobinmassa (Hbmassa) (-2,3 %) och röda blodcellsvolym (RBCV) (-2,8 %) rapporterades vid dag +7.

Trots att inga atypiska passfynd (ATPF) påvisades när man betraktade den adaptiva longitudinella modellen för idrottarens biologiska pass, ökade hemoglobinkoncentrationen ([Hb]) signifikant vid dag +21 (+3,8 %). Dessutom var ferritin (FERR) signifikant nedreglerat vid alla tidpunkter efter blodavtagningen, med den största minskningen vid dag +7 (-27 %).

Resultaten illustrerar utmaningen med att övervaka hematologiska analyser när man arbetar med små blodvolymer. Dessutom belyser denna studie känsligheten hos FERR för förändrad erytropoes för att stödja implementeringen av järnmarkörer som kompletterande variabler för longitudinell övervakning av bloddopning, trots potentiell påverkan av förväxlingsfaktorer (till exempel järntillskott) ]Referens: Krumm B, Saugy JJ, Botrè F, Faiss R. Impact of low-volume blood withdrawal on hematological biomarkers for the athlete biological passport. Drug Test Anal 2023 Jun 11 [Online ahead of print].

Intraindividuell stabilitet av longitudinella urinsteroidprofiler

Steroidmodulen i blodpasset (ABP) syftar till att upptäcka dopning med endogena steroider genom longitudinell övervakning av epitestosteron (E), testosteron (T) och fyra metaboliskt relaterade steroider och deras förhållanden. Det finns stora variationer i urinnivåerna av androgenmetaboliterna på grund av genetiska polymorfismer, medicinanvändning, menstruationscykeln och andra faktorer.

I den här studien syftade man till att öka förståelsen för de naturliga, inom-individuella variationerna av de etablerade ABP-markörerna hos män och kvinnor över tid, genom att titta på prover som samlats in både i och utanför konkurrens (in competition och out-of-competition, IC/OOC). Urinsteroidprofiler från 323 svenska idrottare, med minst fem prover per idrottare, extraherades från ADAMS tillsammans med information om typ av sport, IC/OOC och tid på dygnet. Data analyserades med hjälp av variationskoefficient (CV%) för att undersöka variation inom individen och linjära blandade effekter modeller för att uppskatta förändringar inom ämnet i metaboliterna över tid.

Metaboliterna och kvoterna uttryckte högre individuell CV% hos kvinnor (23-56) än hos män (18-39). Prover tagna OOC visade större intra-individuella variationer än prover som tagits IC för de flesta av ABP-metaboliterna hos båda könen. Mediankoncentrationerna var högre IC för vissa metaboliter, särskilt testosteron som var 52 procent högre bland kvinnor. Tid på dygnet påverkade den intraindividuella variationen av urinsteroidprofilen med minskningar av androgenmetaboliter över tiden, om de mäts på kvällen jämfört med dagtid.

Dessa fynd kan hjälpa till med teststrategier och tolkning av steroidmodulen i blodpasset [Referens: Ekström L, Mous D, Heiland V, Heiland EG, Schulze J. Intra-individual stability of longitudinal urinary steroid profiles in Swedish athletes. Drug Test Anal 2023 Apr 12 [Epub ahead of print].

Effekten av sköldkörtelhormoner på ABP:s urinbaserade steroidprofil

Ett vetenskapligt arbete fokuserade på möjliga förändringar av markörerna inom steroidmodulen i idrottarens biologiska pass (ABP) när man beaktade prover från idrottare som deklarerade användning av sköldkörtelhormoner (TH) och de som inte deklarerade sådan användning i dopingkontrollformuläret.

Koncentrationer av 5alfa-androstane-3alfa,17beta-diol (5alfa-Adiol), 5beta-androstane-3alfa,17beta-diol (5beta-Adiol), testosteron (T), androsteron (A), etiocholanolon (Etio), epitestosteron (E), pregnanediol (PD), dehydroepiandrosteron (DHEA), och 11beta-hydroxy-androsterone (OHA) beräknades med hjälp av interna standarder och extern kalibrering med gaskromatografi-tandemmasspektrometri. Även förhållandena mellan ovanstående biomarkörer uppskattades.

Datamaterialet bestod av prover från kvinnor och män som deklarerade och inte deklarerade TH-tillskott i dopingkontrollformuläret. För att bekräfta dessa observationer genomfördes en kontrollerad studie av urinutsöndring med flera doser natriumliotyronin (T3).

Kvinnliga data visade signifikanta skillnader i koncentrationerna av 5alfa-Adiol, A, DHEA, E, OHA och T samt förhållandet A/Etio mellan FD- och FND-grupperna, medan de manliga grupperna endast visade signifikanta skillnader i OHA-koncentration. I båda fallen visade både män och kvinnor som deklarerade användning av levotyroxin en smalare datadistribution och minskade percentiler från 17 till 67 procent jämfört med de motsvarande grupperna som inte deklarerade användning. Koncentrationerna av 5alfa-metaboliter visade en större minskning för FND, och både FD- och MD-grupperna visade ett speciellt beteende för PD-koncentrationerna.

Den kontrollerade studien stämde överens med observationerna, framför allt för kvinnogruppen med signifikanta skillnader i koncentrationerna av E, Etio, 5alfa-Adiol och 5beta-Adiol efter TH-administration. Tolkningsprocessen av steroidmarkörerna inom ABP bör beakta administrering av TH [Referens: Martínez Brito D, de la Torre X, Botrè F. Effect of thyroid hormones administration on urinary endogenous steroid profile of the athlete biological passport. Drug Test Anal 2023 Jun 20 [Epub ahead of print].

BLODPASS OCH KVINNOR

Påverkan av p-piller på blodpasset beroende på plasmavolymens svängning

Blodpasset (Athlete Biological Passport, ABP) mäter variationer i bestämda hematologi-värdena för att bedöma om det förelegat någon bloddoping. Man undersökte nu i vad mån förändringar i plasmavolymen – förorsakade av p-piller – kunde förklara vissa variationer.

Man studerade 14 elitcyklister och jämförde med 14 andra fysiskt aktiva kvinnor, där båda grupperna tog p-piller. Man samlade in blodprover under en 8-veckorsperiod och studerade transferrin (sTFN), ferritin (FERR), albumin (ALB), calcium (Ca), kreatinin (CRE), totalprotein (TP) och low-density lipoprotein (LDL). Plasmavolymförändringar (PV) mättes med en indirect metod: carbon monoxide rebreathing method.

Man fann att blodpassmarkörerna var stabila under p-pilleranvändandet och att plasmavolymer var väsentligen stabila sedda över en 8-veckorsperiod. De enda avvikande värdena var att hemoglobinkoncentration, hematokrit och antal röda blodkroppar som var lägre mellan vecka 7 och vecka 1 och att plasmavolymen var 9 procent högre vecka 7.

Författarna bedömde att skillnaderna i de uppmätta värdena – inklusive plasmavolym – var begränsade och sällan av betydelse då eventuell bloddoping skulle bedömas men i enstaka fall kan dock den presenterade forskningens resultat kunna vara av betydelse [Referens: Basile M, Tristan E, Tiffany A, Olivier S, Raphael F. Removal of the influence of plasma volume fluctuations for the Athlete Biological Passport and stability of haematological variables in active women taking oral contraception. Drug Test Anal 2022 Jan 6 [Epub ahead of print].

Urin- och blodsteroidprofiler hos fysiskt aktiva kvinnor med och utan p-piller

Steroidmodulen i det biologiska idrottspasset (ABP) inriktas på att upptäcka användningen av pseudoendogena androgena anabola steroider inom elitidrott genom att övervaka steroidprofiler i urinen.

Urin- och blodprover togs varje vecka under två på varandra följande orala preventivmedel (OCP)-cykler hos 15 fysiskt aktiva kvinnor för att undersöka de låga steroidkoncentrationerna i urinen och den förmodade störande effekten av OCP.

I urin låg testosteron (T) och epitestosteron (E) under kvantifieringsgränsen på 1 ng/mL i 62 procent av proverna. Biomarkörernas variabilitet varierade mellan 31 och 41 procent, med en betydligt mindre variation för kvoter (förutom T/E, 41 %): 20 procent (statistiskt signifikant) för androsteron/etiokolanolon och 25 procent för 5alfa-androstan-3alfa ,17p-diol/5beta-androstan-3alfa,17p-diol. I serum var markörernas variation (testosteron 24 %, androstene-dion 23 %, dihydrotestosteron 19 % och testosteron/A4: 16 %) signifikant lägre än i urin.

Urinkvoten A/Etio ökade signifikant med >18 procent efter de första 2 veckorna efter avslutad behandling. Däremot minskade serum-testosteron (0,98 nmol/L under den första veckan) och testosteron/A4 (0,34 första veckan) signifikant med mer än 25 procent respektive 17 procent under de följande veckorna.

Resultaten skisserar steroidvariationer under menstruationscykeln vid användning av p-piller, vilket framhäver exogena hormonella preparat som störande av steroidkoncentrationer i blodet. Låga steroidnivåer i urinprover har en tydlig negativ inverkan på den efterföljande tolkningen av steroidprofilen för ABP [Referens: Moreillon B, Salamin O, Krumm B, Iannella L, Molaioni F, Kuuranne T, Nicoli R, Saugy JJ, Botrè F, Faiss R. Variability of the urinary and blood steroid profiles in healthy and physically active women with and without oral contraception. Drug Test Anal 2023; 15: 324-33].

Blodpass (ABP) vid kvinnlig elitidrott

I en omfångsrik, mycket intressant fransk artikel om de fysiologiska förutsättningarna för kvinnlig elitidrott, delvis framhävande menstruationens betydelse för prestationen, finns också ett kapitel om det speciellt kvinnliga vid bedömning av blodpass (Athlete Biological Passport, ABP).

I steroidmodulen mäter man i urinen testosteron (T), epitestosteron (E), androsteron (A), etiocholanolon (Etio), 5α-androstane-3α,17β-diol (5αAdiol) och 5β-androstane-3α,17β-diol (5βAdiol) men man måste då förstå att de hormonella fluktuationerna hos kvinnor. En av de mest sensitiva markörerna för doping – kvoten mellan T och E – beror till en betydande del när bestämningen görs i menstruationscykeln, beroende på epitestosteronets variationer. Testosteronet är dessutom högre runt ägglossningen (enligt Schulzes svenska undersökning), vilket ytterligare påverkar kvoten.

P-pilleranvändare har lägre epitestosteron men oförändrad testosteronhalt än de som inte använder p-piller, vilket ytterligare accentuerades av ”dagen efter-piller”. Det innebär således högre T/E.

I hematologimodulen mäter man hematocrit, hemoglobin, antal röda blodkroppar och retikulocyter, retikulocytfraktionen och några andra parametrar.

Det finns inga undersökningar som talar för att menstruationen påverkar mätetalen i hematologimodulen. Det fanns vid början av år 2021 inte några undersökningar som studerat påverkan av p-piller på hematologimodulen [Referens: Castanier C, Bougault V, Teulier C, Jaffré C, Schiano-Lomoriello S, Vibarel-Rebot N, Villemain A, Rieth N, Le-Scanff C, Buisson C, Collomp K. The specificities of elite female athletes: a multidisciplinary approach. Life (Basel) 2021; 11: 622].

BLODPASS VID TRÄNING PÅ HÖG HÖJD

Höghöjdsinflytande på hematologimodulen i blodpasset

Den hematologiska modulen i blodpasset (Athlete’s Biological Passport, ABP) är avsedd att påvisa förbjudna medel som ökar syreupptagningsförmågan. En typisk sådan är recombinant humant erythropoietin (rhEPO). Ett problem med blodpassen är att också vistelse på hög höjd och annan påverkan av lågt syretryck influerar ABP på likartat sätt som rhEPO, vilket möjligen kan leda till svårigheter att bedöma blodpassen i vissa fall. Författarna gick nu igenom 43 olika studier avseende detta.

Man fann en statistiskt signifikant, positiv korrelation mellangrad av hypoxi och hemoglobinhalten, liksom förändringar i andelen nya röda blodkroppar (reticulocytprocent, RET%), vilken är en av de mest känsliga parametrarna på användning av rhEPO.

De genomsnittliga förändringarna av tillförsel av rhEPO var större än de av hypoxi (1,7 gånger större för hemoglobinkoncentration och RET% och 4 gånger större för hemoglobinmassan). Dock påpekades att förändringarna vid mikrodosering av rhEPO inte säkert kan skiljas från de vid hypoxi, men att de kan ge någon vägledning i vissa fall [Referens: Saugy JJ, Schmoutz T, Botrè F. Altitude and erythropoietin: comparative evaluation of their impact on key parameters of the athlete biological passport: a review].

Vid utvärdering av blodpasset (ABP) används ON- och OFF-modellpoäng som härleds från blodparametrar känsliga för erytropoes. De har visats vara ett användbart verktyg för att identifiera idrottare som för närvarande injicerar erytropoietin för att förbättra prestandan eller de som nyligen har slutat göra det.

Nu undersöktes förändringarna i blodparametrar och modellpoäng under och efter exponering för hög altituder (som vid höghöjdsträning) och simulerade höjder. Man utvärderades retrospektivt förändringar i hematologiska data från 19 elitcyklister som bodde och tränade 2690 meter över havet i 26-31 dagar, sex elitkenyanska löpare som bodde 2100 meter över havet men åkte ner för att tävla på havsnivå, och 39 vältränade individer som bodde på havsnivå men sov vid en simulerad höjd av 2650-3000 meter i 20-23 dagar med antingen sammanhängande eller intermittent nattlig exponering.

Vid stigning till en hög höjd ökade ON- och OFF-modellpoängen omedelbart, främst på grund av en ökning av hemoglobinkoncentrationen. Poängen hade inte återgått helt till baslinjen tre veckor efter återkomst till havsnivå, på grund av fortsatt förhöjd hemoglobinkoncentration för ON- och OFF-poäng samt en minskning av retikulocytantalet för OFF-poäng. Effekterna var mindre eller försumbara för simulerad höjd. För kenyanska löpare minskade ON- och OFF-modellpoäng inom sju dagar efter nedstigning till havsnivå. Resultaten förstärker tanken att försiktighet bör iakttas vid tolkning av blodresultat från idrottare som nyligen har exponerats för antingen höga höjder eller simulerade höjder, och hänsyn bör tas till höjdens effekt på modellpoäng på ABP [Referens: Ashenden MJ, Gore CJ, Parisotto R, Sharpe K, Hopkins WG, Hahn AG. Effect of altitude on second-generation blood tests to detect erythropoietin abuse by athletes. Haematologica 2003; 88: 1053-62].

Kombination av höghöjdsträning och erytropoietin

Det har sagts att man kan förenkla höghöjdsträning genom att ge erytropoietin i stället respektive att höghöjdsträning fungerar genom att öka kroppens egna (endogena) produktion av erytropoietin. Det ligger då nära till hands att fundera över hur det går om man använder båda delarna samtidigt.

I denna studie studerade man detta plus att man ville undersöka om en sådan kombination påverkade blodpasset, Athlete Biological Passport (ABP). Två grupper av unga friska män undersöktes, vardera med fyra veckors observation följt av fyra veckors behandling. I den ena gruppen fick 25 personen erytropoietin och 9 placebo varannan dag under tre veckor och i den andra gruppen gavs samma behandling på 2320 meters höjd (12 fick erytropoietin och 27 fick placebo).

Kombinationen av erytropoietin och höghöjdsträning gav signifikant större effekt än erytropietin eller höghöjdsträning var för sig avseende hemoglobin (Hb), reticulocytprocent (ret%) och OFF-hr score. Störst effekt fick man på reticulocyterna.

Blodpasset avslöjade 14 av 25 (56 %) av erytropoietinanvändarna vid mätning på havsnivå men 12 av 12 på höghöjd, men då var å andra sidan specificiteten lägre [Referens: Bejder J, Breenfeldt Andersen A, Bonne TC, Linkis J, Olsen NV, Huertas JR, Nordsborg NB. Hematological adaptations and detection of recombinant human erythropoietin combined with chronic hypoxia. Drug Test Anal 2021; 13: 360-8].

LÅGDOSBEHANDLING MED ERYTROPOIETIN

Mikrodoser erythropoietin i blodpass (ABP)

Ett sätt att försöka komma undan dopingkontroller – inklusive blodpass (Athlete Biological Passport, ABP) – med erytropoietindoping är att använda mikrodoser under lång tid. Det letas därför efter nya biomarkörer för att avslöja denna typ av doping när själva dopingsubstansen inte kan påvisas med nuvarande metoder.

I den här aktuella studien visade man att mRNA för enzymet 5’-aminolevulinate synthase 2 (ALAS2) då kan användas och metoden är så känslig att man kan skilja doping med erytropoietin från höghöjdsträning, som ju också ger en ökad mängd erytropoietin.

ALAS2 mRNA ökade med 300 procent efter mikrodosering med EPO under 16 dagar medan enzymet inte var signifikant förhöjt vid höghöjdsträning.

Av särskilt intresse är att analyserna gjordes på bloddroppar på läskpapper (dried blood spots, DBSs) [Reference: Loria F, Cox HD, Voss SC, Rocca A, Miller GD, Townsend N, Georgakopoulos C, Eichner D, Kuuranne T, Leuenberger N. The use of RNA-based 5’-aminolevulinate synthase 2 biomarkers in dried blood spots to detect recombinant human erythropoietin microdoses. Drug Test Anal 2021 Jul 3 [Epub ahed of print].

Erytropoietinanaloger på läskpapper

Erytropoietin är ett hormon som efter injektion höjer blodvärdet vid blodbrist och därför har använts som ett bloddopingmedel. Farmakologiskt har hormonet manipulerats och den tredje generationens hormon kallas för Continuous erythropoietin receptor activator (CERA).

I visa situationer har det visat sig att torkat blod på ett läskpapper (Dried Blood Spots, DBSs), som är lättare att handskas med än blodprov, går att använda för testing i antidoping-sammanhang.

Det visades nu att DBS kan användas för bestämning av CERA med en metod som ger resultat på 2 timmar. Det användes då ett kommersiellt testsätt (”ELISA”) för analysen. Metoden gav korrekta resultat i upp till 20 dagar efter en injektion med CERA [Referens: Rocca A, Martin L, Kuuranne T, Ericsson M, Marchand A, Leuenberger N. A fast screening method for the detection of CERA in dried blood spots. Drug Test Anal 2021 Aug 11 [Epub ahead of print].

DIVERSE

Idrottsutövarna får inte se sina blodpassvärden genast

WADAs Executivkommitté beslöt den 14 september 2021 att idrottsutövarna inte får se sina egna blodprovsresultat i blodpassen (Athlete Biological Passport, ABP) i registrerings-systemet (Anti-Doping Administration and Management System, ADAMS). Detta kan ur svensk synvinkel – med vårt sätt att se på idrottsutövares rättigheter och myndigheters skyldighet till transparens – men det finns ett skäl till beslutet.

Vid skid-VM i Seefelt 2019 innebar “Operation Aderlass“ (svenska: Operation åderlåtning) en kartläggning av en dopningshärva som ledde fram till att fem tävlande och fyra ledare greps av österrikisk polis med massmedia på plats och där de tävlande snabbt erkände att ha använt otillåtna bloddopningmetoder för att förbättra syreupptagningsförmågan. Kort därpå avslöjades ytterligare fem dopingfall med koppling till samma dopningsnätverk, som bestod av upp emot 60 aktiva idrottare. Österrikisk polis hade i flera år gjort ett omfattande arbete för att avslöja den tyska allmänläkaren Mark Schmidt, som varit utpekad som dopingläkare i över tio år. När hans pappa Ansgar Schmidt åkte till Seefeld med ett antal blodpåsar mitt under världsmästerskapen så valde de att slå till direkt. Fem VM-åkare greps av österrikisk polis under en razzia på VM-orten Seefeld. En av åkarna, Max Hauke, togs på bar gärning, när han fick en blodtransfusion, och samtliga fem har erkänt bloddopning. Det handlade om österrikarna Max Hauke och Dominik Baldauf, estländarna Karel Tammjärv och Andreas Veerpalu och Aleksej Poltoranin från Kazakstan. Dessutom greps fyra ledare. Efter att ha tagit del av bevisen lämnade norrmannen Trond Nystad av sitt jobb som österrikisk landslagstränare och utvecklingsansvarig. Österrikes skidförbund beslutade även att Markus Gandler, chef för längdlandslaget, inte fick vara kvar.

Skandalen växte kort efter världsmästerskapen i nordisk skidsport då även estländaren Algo Kärp och de österrikiska cyklisterna, Stefan Denifl och Georg Preidler erkände sig skyldiga i att ingå i dopningsnätverket där läkaren Schmidt pekats ut som huvudperson. Samtidigt som razzian utfördes i Seefeld så slog tyska polisen till mot Schmidts läkarklinik i Erfurt, Tyskland. Polis beslagtog då ett komplett dopningslaboratorium och 40 blodpåsar som sedan DNA-testades.

Österrikaren Johannes Dürr greps också kort efter i Innsbruck med misstanke om sportrelaterade bedrägerier och att ha brutit mot österrikisk lag mot dopning. Kärp och Dürr deltog inte på VM i Seefeld och tävlade sparsamt säsongen 2018/19. Femton åkare från Österrike, Estland och Kazakstan var anmälda till att vara med i den efterföljande världscupen i Falun; 14 av dem dök aldrig upp.

Det har senare visat sig att de som bloddopade kontrollerade sina värden i ADAMS och därigenom kunde anpassa doping efter de värden som registrerades. Därför togs beslutet att inte låta personer med blodpass ha direktkontroll över sina blodvärden.

Fortfarande kan dock idrottsutövarna begära ut sin värden i efterhand (en 30-dagarsregel föreligger) vilket då värdet av värdena som grund för fortsatt bloddoping.

Ryssland får inte längre handlägga blodpass

Den 9 oktober 2021 beslöt WADAs Exekutivkommitté att återkalla det ryska dopinglaboratoriets rättighet att handlägga blodprov för blodpass (Athlete Biological Passport, ABP), beroende på att de inte följt reglerna i International Standards for Laboratories (ISL) och dess ”Code of Ethics.” Det innebär att ryssarna inte godkänns för några andra analyser för WADA heller.

Anledningen är att det ryska laboratoriet fortfarande är avstängt är att WADA anser att laboratoriet manipulerat data som WADA tagit från laboratoriet i januari 2019 och att detta var “detrimental to the anti-doping program.” Det kan påpekas att kontrollerna av laboratorierna kontolleras enligt ISO/IEC 17025 som bygger på International Laboratory Accreditation Cooperation (ILAC) utvärderingsprogram.

Blodpass under tio år i Norge

Hematologimodulen i blodpasset (Athlete Biological Passport, ABP) är avsedd att avslöja bloddoping genom att jämföra – statistiskt behandla – vissa blodparametrar över tid. För antidopingorganisationerna har ABP blivit ett viktigt verktyg i kampen mot dopingen också genom att det gör möjlighet till att bättre välja ut vilka idrottsutövare som skall testas, samt att de som annan testning är ett avskräckande moment för elitidrottare som kunde överväga någon form av bloddoping.

När det gäller att välja ut vilka idrottsutövare som skall testas med blodpass är de fysiologiska kraven avgörande. När det gäller hematologimodulen rör det sig då främst om behovet av syreupptagning.

Den norska antidopingorganisationen Antidoping Norway (ADNO) presenterade nu sina erfarenheter av att arbeta med den hematologiska delen av ADP i tio år.

Naturligtvis har norrmännen samlat in flest prov från idrottsgrenar med höga krav på aerob förmåga, och särskilt idrottsgrenarna längdlöpning på skidor, nordisk kombination och skidskytte. I dessa idrottsgrenar tas blodprover också utanför tävlingssäsongen. En sammanställning visade att blodproven främst togs utanför tävlingar (out-of-competition, OOC) men också att proven togs vissa veckodagar och vissa tider på dagen.

Genom vistelsrepporteringssystemet borde de kunna vara lättare för dopingtestarna att vara mer flexibla i sitt testprogram, vilket därigenom skulle göra testerna mindre förutsägbara för elitidrottarna.

Studien ger upphov till en rad frågor om hur testningarna kan göras mer kostnadseffektiv, mindre förutsägbara och bättre anpassade till de perioder av året då doping har störst förutsättning att ha god effekt [Referens: Bækken LV, Holden G, Gjelstad A, Lauritzen F. Ten years of collecting hematological athlete biological passport samples-perspectives from a national anti-doping organization. Front Sports Act Living. 2022; 4 :954479].

Läkarna Michael Ashenden och Robin Parisottos strid med IAAF

Läkaren Michael Ashenden är en australiensisk expert på bloddoping. Han var drivkraften bakom utvecklingen av det biologiska blodpasset (ABP) för Union Cycliste Internationale (UCI) och var medlem i WADAs Passport Committee som tog fram målstrategierna för arbetet mot bloddoping för flera idrottsförbund.

Robin Parisotto är en australisk idrottsläkare och antidopingexpert vid Australian Institute of Sport. År 2000 utvecklade han och hans forskargrupp det första EPO-blodtestet. Medan ett EPO-urintest bara kan upptäcka intag av EPO i cirka två dagar, hävdade Parisotto att hans test upptäcker erytopoietin i upp till sex veckor efter att det har tagits in i kroppen. Vid OS 2000 användes ett franskt test som endast kunde upptäcka EPO högst två dagar efter ansökan. Parisotto-testet gick inofficiellt vid sidan av. Det officiella testet (detektion på 2 dagar) hade inte ett enda positivt prov, medan Parisotto-testet (6 veckors test) hade sju positiva prover av 300 tester.

Utanför de innersta antidopingkretsarna blev Michael Ashenden och Robin Parisotto kända sedan de studerat en läckt databas tillhörande IAAF innehållande mer än 12 000 blodprov från omkring 5 000 idrottare under åren 2001 till 2012 och publicerat sina resultat i Suday Times (som de fått uppgifterna från) och ett tyskt TV-bolag.

De hävdade den 5 augusti 2015 att mer än 800 idrottare, inklusive många från Ryssland och Kenya, hade blodprover som var “mycket tydande” på doping eller “onormala.” Dessa prover borde ha följts upp av världens styrande organ men gjorde det inte, hävdade de. Forskarna redovisade skriftligen hur de gjort sin undersökning. Databasen omfattade nyckelblodresultat såsom hemoglobin- och retikulocytnivåer, från vilka OFF-poängen enligt blodpassmetoden beräknades. Sortering av data enligt dessa nyckelvariabler flaggade snabbt de resultat som överskred publicerade trösklar som användes av antidopningsmyndigheter för att beteckna resultat som onormala. Sådana resultat indikerar möjlig användning av bloddopning. När ett onormalt resultat förelåg, extraherades hela profilen för idrottaren från databasen och utvärderades i sin helhet. När potentiella medicinska och fysiologiska faktorer som kan påverka nyckelblodprofilerna med säkerhet kunde uteslutas, flaggades idrottaren som “sannolik bloddopning.” Resultat som flaggades som “misstänkta” representerade visserligen bevis på potentiell dopning, men andra faktorer som medicinska eller fysiologiska tillstånd kunde inte med säkerhet uteslutas. Sådana profiler krävde ytterligare utredning, såsom riktade tester, för att avgöra om bloddopning verkligen hade ägt rum. Sammanfattningsvis följde analyserna samma grundprincip som IAAFs antidopningskommissions medlemmar antog för publiceringen av sina prevalensfynd 2011, nämligen att stora fluktuationer inom en idrottares profil kan ge upphov till starka bevis på blodmanipulation.

IAAF ifrågasatte undersökningen genom “ett antal allvarligt felaktiga påståenden” som de hävdade gjordes av de två forskarna, och fördömde dem för att ha satt idrottare under press från media genom deras “analys av ofullständiga data”. Världsrekordhållaren i maraton, Paula Radcliffe, var dock den enda idrottare som nämnts offentligt för att ha varit med på listan. Detta försvar fick stöd av WADA när de presenterade den andra delen av sin rapport om dopning. Kommissionsordförande Richard Pound ansåg att uppgifterna var “ofullständiga” och tillade att de inte kunde ha använts för att led till avstängning för dopning före 2009.

IAAF släppte ett dokument på 38 sidor som skickades till det brittiska parlamentets Culture Media and Sport Select Committees utredning om “Blood Doping in Athletics.” IAAF hävdade att de inte var nöjda med att det förekom doping, men att organisationen är en pionjär i kampen mot bloddopning. Ashenden svarade med att “IAAF har släppt ett uttalande som omfattar 25 sidor med hårklyveri, plus 13 sidor med bilagor. Inför de livshotande höga blodvärden som de visste fanns bland deras idrottare borde ha försökt driva på de juridiska processerna. Man har tidigare hävdat att det finns en plats för försiktighet när man inleder rättsliga åtgärder baserade på misstänkta blodresultat, men blodvärdena var så extrema, under en så lång period, att de borde ha försökt göra något. IAAF var juridiskt skygga när de borde ha varit moraliskt starka.”

Samtidigt var IAAFs tidigare ordförande Lamine Diack under utredning efter att ha tagit emot kontanter för att dölja positiva dopningsfall som involverar ryska idrottare.

Robin Parisotto, som således arbetade med Ashenden för att analysera de läckta uppgifterna, utfärdade också ett uttalande som svar på IAAF:s dokument: “Jag ber IAAF att sluta skjuta budbärarna och börja ta itu med det uppenbart uppenbara problemet med inte bara bloddopning inom friidrott utan också de potentiella effekterna av bloddopning på idrottarnas hälsa.”

IAAF hävdade – med rätta – att de båda forskarna inte hade någon kunskap om de åtgärder som vidtagits av IAAF för att följa dessa misstänkta profiler. De var inte heller medvetna om vilka specifika idrottare som faktiskt hade fångats och bestraffats av IAAF, antingen genom en ABP-utredning eller genom positiva EPO-tester. Forskarna bortsåg också från att mer än 60 idrottare har blivit avstängda på grundval av onormala blodvärden som samlats in efter 2009, och dessa idrottare samlade på sig 140 anmärkningsvärda internationella medaljer, tre världsrekord, sex World Marathon Majors segrar, 13 andra storstadsmaraton innan de avslöjades av IAAF som fuskare. IAAF angav också att det var häpnadsväckande att två experter med sådan kunskap om ABP, WADA-koden och antidopningsramverket har kommit överens om att analysera en databas som de visste bara kunde ha erhållits utan samtycke från IAAF eller idrottarna själva.

WADAs expert var professor Giuseppe d’Onofrios som särskilt påpekade att man bör avstå från att dra några auktoritativa slutsatser om enskilda fall på grundval av ett engångsvärde, än mindre när detta värde har samlats in före det formella införandet av ABP 2009. Det kan dock påpekas att IAAF själva jämfört data före och efter 2009 när de använde blodvärden före 2009 som “sekundära bevis” till stöd för förlängda straff utöver blodpassprofilen efter 2009 för att fastställa idrottares långa historia av dopning. Han tyckte dock att det var beklagligt att det offentliggjorts – i massmedia – bedömningar från kollegor om bloddata som har erhållits och bearbetats utanför det strikta regelverk som fastställts av WADA som är utformat för att säkerställa en fullständig och rättvis granskning av ABP-profiler.

Baserat på uttalanden från Michael Ashenden fanns i detta sammanhang också anklagelser om Armstrong-dopning under Tour de France 2009 – året som amerikanen gjorde comeback och försökte vinna sin åttonde titel. Ashenden pekade ut cyklistens blodprov för att ha spår av blodmanipulation hos den då 37-årige Armstrong. Analyser visade att Armstrongs producerade färre blodkroppar under loppet än vad man kunde förvänta sig, vilket kan vara ett tecken på att systemet anpassat sig till en ökad volym blod som överförs. I klartext menar han då att det fanns tydliga signaler på att Armstrong använde blodtransfusioner under loppet där han så småningom slutade trea.

I kölvattnet av Armstrongs erkännande hyllade UCI-presidenten Pat McQuaid införandet av blodpasset 2008 som ett bevis på att cykling nu är en renare sport, något Armstrong själv hade lyft fram i sin intervju med Oprah Winfrey. I den intervjun insisterade Armstrong på att han hade upphört med dopning 2005, men hans förnekande tillskrivs i stor utsträckning möjligheten till rättsliga åtgärder från sponsorer och andra relaterade till perioden efter hans comeback. I oktober, när UCI bekräftade Armstrongs livstidsförbud, påpekade också McQuaid att han inte accepterade påståendet från United States Anti Doping Agency (USADA) att Armstrong hade dopat mellan 2009 och 2011. USADA gjorde själv ett undantag från sina blodpassregler i Armstrongs fall innan han tävlade Tour Down Under 2009 genom att avstå från kravet på att han skulle ha varit en del av programmet i minst sex månader innan han tävlade.

Michael Ashenden kom sedermera i konflikt med framför allt Pat McQuaid efter att ha ifrågasatte den senares ledarskap och noterade att irländaren försökte “undvika” ansvaret för Lance Armstrong-skandalen. “McQuaid försöker undvika ansvaret för Armstrong-skandalen, men han kan inte. McQuaid har erkänt att han tog kontakt med Armstrong och krävde ett hundra tusen dollar av honom även om [UICs tidigare president) Hein Verbruggen sedan dess har erkänt att UCI insett att Armstrong hade använt droger” påstod Ashenden. McQuaid hävdade dock att man till och med granskade Armstrongs bloddata från comeback-åren, men aldrig fann positiva tecken på doping eller några positiva dopingprov.

FRAMTIDA MÖJLIGA UTVECKLINGAR MED ABP

Ett multimodalt tillvägagångssätt för longitudinell övervakning av biomarkörer

De flesta nuvarande state-of-the-art strategier för att generera individuella referensintervall är utformade för att övervaka en klinisk parameter åt gången. En innovativ metodik föreslås för samtidig longitudinell övervakning av flera biomarkörer. Uppskattningen av individuella tröskelvärden utförs genom att tillämpa en bayesiansk modelleringsstrategi på en multivariat poäng som integrerar flera biomarkörer (substansens koncentration och/eller förhållande).

Denna multimodala övervakning tillämpades på data från en klinisk studie med 14 kvinnliga frivilliga med normala menstruationscykler som fick testosteron transdermalt, för att testa dess förmåga att detektera testosteronadministration. Studieprover bestod av urin och blod som samlades in under 4 veckor av en kontrollfas och 4 veckor med daglig applicering av testosterongel.

Integration av flera biomarkörer förbättrade detektionen av testosterongeladministration med betydligt högre känslighet jämfört med individuell uppföljning av varje biomarkör för sig, när den tillämpades på utvalda urin- och serumsteroidbiomarkörer, samt kombinationen av båda.

Bland de 175 kända positiva proverna identifierades 38 procent med hjälp av multimodal tillvägagångssätt med urinbiomarkörer, 79 procent med serumbiomarkörer och 83 procent genom att kombinera biomarkörer från båda biologiska matriserna, medan 10, 67 respektive 64 procent upptäcktes med standardunimodal analys.

Detektionen av onormala mönster kan således förbättras genom multimodala tillväga-gångssätt. Kombinationen av urin- och serumbiomarkörer minskade det totala antalet falska negativa resultat och visade lovande komplementaritet mellan urin- och blodprovtagning för dopningskontroll. Genereringen av adaptiva och personliga referensintervall inom en multimodal miljö öppnar upp nya möjligheter inom klinisk och antidopningsprofilering.

Integrationen av flera parametrar i en longitudinell övervakning förväntas ge en mer komplett utvärdering av individuella profiler och generera handlingsbara insikter för att ytterligare vägleda provinsamling, analysprotokoll och beslutsfattande inom kliniker och antidoping.

Idrottares urinsteroidprofiler undersöks genom longitudinell övervakning av utvalda endogena anabola androgena steroider (EAAS) som utgör steroidmodulen, enligt WADA. Även om detektionen av EAAS-dopning har förbättrats avsevärt genom indirekta bevis via longitudinell övervakning med biomarkörer, står den inför många utmaningar relaterade till den urinära matrisens natur, använda analytiska metoder samt profiländringar på grund av endogena och exogena

Blod, som är representativt för en individs metabola tillstånd, har visat sig ha större känslighet jämfört med urin för att bestämma serumsteroidprofilen. Trots de ständigt växande innovationerna är den statistiska analysen som används i ABP något begränsad genom övervakningen av en biomarkör i taget. Huvudnackdelen med denna metod är den separata bedömningen av varje biomarkör, vilket bortser från potentiella samband mellan flera biomarkörer inom en enda profil. För att hantera dessa begränsningar föreslås ett nytt tillvägagångssätt för generering av referensintervall baserade på samtidig longitudinell övervakning av flera biomarkörer genom en multivariat poäng [Referens: de Figueiredo M, Saugy J, Saugy M, Faiss R, Salamin O, Nicoli R, Kuuranne T, Rudaz S, Botrè F, Boccard J. A new multimodal paradigm for biomarkers longitudinal monitoring: a clinical application to women steroid profiles in urine and blood. Anal Chim Acta 2023; 1267: 341389].

Erytroferron som komplement i blodpass

Det för bildningen av röda blodkroppar så viktiga hormonet erytropoietin (EPO) beskrev av Allan J Erslev från Thomas Jefferson Universitetet i Philadelphia redan år 1953. EPO snabbar på mognadsprocessen av de omogna röda blodkropparna (reticulocyter) i benmärgen, vilka i sin tur utsöndrar homonet erytroferron. Proteinet hepcidin som bildas i levern vid inflammation nedreglerar järntransportören ferroportin. Järn ackumuleras då i makrofagerna och ger en funktionell järnbrist med minskad transferrinmättnad. Erytroferron nedreglerar hepcidin och gör att mer järn blir tillgängligt för benmärgen.

Då således erytroferronet (ERFE) är betydelsefullt involverat i blodnybildningen har man nu undersökt om mätning av halten tillsammans medmätning av hepcidin skulle kunna användas för att göra Blodpasset (Athlete Biological Passport, ABP) mer tillförlitligt.

Man gav randomiserat 130 mL packade röda blodkroppar till hälften av 24 friska män och 24 friska kvinnor som man tappat på 450 mL helblod fyra veckor tidigare. Den andra hälften, som också tappats på blod fyra veckor tidigare, fick ingen återtransfusion.

Man fann att fortfarande var parameter “Off-hr score” ([Hb] (g/L) - 60 × √RET%) mest känslig med en maximal sensitivitet på 58 procent för blodtappningen och 9 procent för reinfusionen. Om man kombinerade “Off-hr score” med värdena för hepcidin och EPFE ökade dock känsligheten för att påvisa en reinfusion till 83 procent.

Man mätte också storleksökningen i prestationsförmåga i uthållighet efter 24 timmar efter blodgivningen och fann den vara 6,4 procent och efter sex dagar 5,8 procent jämfört med kontrollgruppen.

Författarna fastslog således att hepcidin och erytroferron kan användas som biomarkörer efter små autotransfusioner [Referens: Andersen AB, Bejder J, Bonne TC, Sørensen H, Sørensen H, Jung G, Ganz T, Nemeth E, Secher NH, Johansson PI, Nordsborg NB. Hepcidin and erythroferrone complement the athlete biological passport in the detection of autologous blood transfusion. Med Sci Sports, 2022 Apr 25 [Epub ahead of print].

Framtida utveckling av biologiska dopingpass

Blodpasset (the Athlete Biological Passport, ABP) introducerades 2009 som ett komplement till de direkta dopingproverna, trots att man redan från början också insåg dess begränsningar. Passen visades verka också genom en avskräckande effekt, även om de matriser som används för longitudinell övervakning (urin och blod) är föremål för många inneboende (exempelvis genetiska) och yttre (exempelvis miljöförhållanden) ovidkommande påverkans-faktorer. I det sammanhanget bör då också påpekas att det föreligger en intressant utveckling av nya och mer specifika biomarkörer vilka kan öka både sensitivitet och specificitet för blodpasset. Flera strategier undersöks för närvarande för att förbättra denna longitudinella övervakning, med utvecklingen av de nuvarande modulerna, undersökningen av nya strategier eller screeningen av nya typer av dopning. Ett särskilt problem är att de indirekta biomarkörerna i allmänhet har en större variabilitet än de direkta metoderna och att samtidigt flera påverkansfaktorer – confounding factors – är sannolika. Utöver enorma framsteg inom analytisk känslighet verkar maskininlärningsbaserade – artificiell intelligens (AI) – tillvägagångssätt underlätta för en experttolkning av många biologiska profiler.

Även om detekteringstekniker har förbättrats avsevärt, är det korta detektionsfönstret för vissa ämnen fortfarande den största begränsningen för direkta dopingsbstansmätningar. Den första ABP-modulen som implementeras inkluderar hematologiska markörer som är känsliga för olika bloddopningsprotokoll, såsom olika typer av erytropoes-stimulerande medel (ESA) och autologa blodtransfusioner. En andra modul utvecklades för att hantera dopning av de så kallade ”pseudo-endogena steroiderna” (det vill säga endogena steroider när de administreras exogent), med en screening av urinbiomarkörer (varför ”Biologiska pass” är en bättre benämning än ”Blodpass”). Baserat på tidigare användande av ett Bayesiskt nätverk, är tröskelvärdena för varje idrottare individualiserade när mätpunkter registreras. Med mer än 180 överträdelser fram till 2022 av antidopningsregeln (ADRV) sedan dess implementering, visar ABP vara effektivt, åtminstone genom en avskräckande effekt.

De ovidkommande faktorerna som påverkar de nuvarande variablerna i ABP är fortfarande en av de viktigaste begränsningarna för den indirekta metoden. För den hematologiska modulen har inverkan av flera faktorer på plasmavolym (till exempel fysisk träning) och erytropoes (exempelvis höghöjdträning) identifierats. Vidare visades påverkan av exogena (till exempel alkohol) och endogena faktorer (exempelvis menstruationscykeln) ändra variabler i steroidmodulen.

Utveckling av nuvarande moduler

Variabler analyserade med flödescytometri (med Sysmex XN-instrumentgenerationen sedan 2019) används nu för mätning av ABP-hematologiska variabler. Med hjälp av en något modifierad teknik för mätning av retikulocyter jämfört med de tidigare XE- och XT-serierna, ger denna senaste generation av mätapparaterna kvantifieringen av många blodparametrar som för närvarande inte utnyttjas av ABP. Till exempel kan retikulocythemoglobinekvivalent (Ret-He) och omogen retikulocytfraktion (IRF) vara potentiella kandidater för utvecklingen av ABP-hematologiska modulen. Dessa senare variabler tycks vara mer känsliga för erytropoesförändring och oberoende av akut plasmavolymsförändringar. Betraktad som en potentiell markör för järnbrist, kan Ret-He dessutom bidra till det befintliga variablerna relaterade till järnmetabolism i ABP-ramverket. Dessutom har mikrovolumetriska kapillära helblodssamlingar nyligen föreslagits som ett alternativ till venös blodprovstagning. Insamlingsmetoden visar utmärkt överensstämmelse med den gamla metoden när man genererar individuella ABP-profiler och kan bli särskilt användbar vid provinsamling gjorda av personer utan medicinsk utbildning.

Forskning som försöker identifiera nya biomarkörer för att diskriminera dopningsmetoder är mycket intressanta. Dessutom är utvecklingen av markörer för att särskilja effekterna av de ovidkommnade påverkansfaktorerna ett ytterligare alternativ. Utöver detta har utvecklingen av korrigerade individuella gränser erhållits genom att kombinera flera markörer som är känsliga för plasmavolymvariationer (PV). En sådan modell har validerats ytterligare hos elitidrottare, vilket gjort det möjligt för dem att urskilja förändringar i hemoglobin-koncentrationen ([Hb]) orsakade av en förändring av erytropoesen från de som är ett resultat av en övergående hemodilution orsakad av fysisk träning eller höghöjdsexponering.

Giltigheten av dessa senare serumbiomarkörer vid bedömning av PV-variationer visades dessutom hos kvinnor som övervakades under två menstruationscykler. Modellen verkar därför särskilt lovande när det gäller att omfatta alla former av naturliga variationer i PV över tid och kan anses vara användbar i verktygslådan för tolkning av individuella ABP-profiler.

För att komplettera den nuvarande steroidmodulen utvecklas för närvarande utvecklingen av en “blodsteroidprofil.” Genom ultrahögpresterande vätskekromatografi-högupplösande masspektrometri (UHPLC-HRMS) har en metod för att kvantifiera flera endogena steroider i serum framför allt implementerats. Man har också gjort en longitudinell utvärdering av flera serumbiomarkörer efter administrering av transdermalt testosteron (T) hos kvinnor, där T/androstenedion-förhållandet visade en högre känslighet under behandling. Longitudinell övervakning har redan visat potentialen för serum-T-mätning med vätskekromatografi-masspektrometri (LC-MS) för att detektera T-dopning hos kvinnliga idrottare.

Testet med isotopmasspektrometri (IRMS) utförs för närvarande vid misstänkta variationer av en steroidprofil för att bekräfta steroidernas icke-endogena ursprung. Detektering av onormala isotopvärden i steroidprofil som inte identifierats som misstänkt av de nuvarande kriterierna för steroidmodulen i ABP, har dock longitudinell IRMS visat en bättre känslighet och en lägre individuell variabilitet i jämförelse med det traditionella tillvägagångssättet, baserat på koncentrationerna och koncentrationsförhållandena för steroidmarkörerna.

Eftersom bekräftelseproceduren vanligtvis är kostsam och tidskrävande, är det viktigt att en snabb IRMS-analys visat tillräcklig selektivitet. Longitudinell övervakning av 13C-värden för målsteroiderna och av de endogena referensföreningarna skulle till exempel kunna minska antalet falskt negativa resultat på grund av intaget av exogena pseudo-endogena steroider med en isotopsignatur nära de endogena. Att använda IRMS i en indirekt longitudinell screeningprocedur skulle dock representera en paradigmändring och nuvarande tröskelvärden kan resultera i en högre risk för falskt positiva tester ur statistisk synvinkel. Trots detta, även om denna paradigmförändring komplicerar dess implementering, kan tillämpningen av en IRMS-metod som ett extra screeningsverktyg genom utvecklingen av en “isotopmodul” vara ett särskilt lovande komplement till upptäckten av steroiddopning.

Utredning av nya antidopningsstrategier

I sökandet efter nya biomarkörer har omics-strategier också övervägts. Designad för att undersöka biomarkörer på cellnivå har tillvägagångssättet också föreslagits som analysmetod. Tidigare har transkriptomiska och proteomiska undersökningar visats vara av intresse men nyligen har även ett metabolomiskt tillvägagångssätt nyligen ett intressant perspektiv. I detta sammanhang identifierade exempelvis en nyligen genomförd studie en panel av metaboliter efter autolog blodtransfusion. Används även för screening av tillväxthormon och missbruk av testosteron, verkar individualiserade referensintervall vara det mest lovande tillvägagångssättet. Ändå utgör svårigheten att sätta referensvärden på grund av skillnader mellan idrottsgrenar eller olika ovidkommande störande faktorer som intensiv kardiovaskulär ansträngning och kosttillskott viktiga utmaningar för implementering på fältet. Därför, trots vissa begränsningar, bör ett explorativt metabolomiskt tillvägagångs-sätt som letar efter longitudinell profilering undersökas ytterligare.

Genom ett mikroskopi kan morfologin hos röda blodkroppar (RBC) också vara ett innovativt perspektiv i framtiden för bloddopningsdetektering, särskilt för blodtransfusion. Om de homologa blodtransfusionerna (HBT) är detekterbara med flödescytofluorimetri-baserad metod, är autologa blodtransfusioner för närvarande endast spårbara genom indirekta biomarkörer. Det är känt att vissa egenskaper hos RBC kommer att förändras under lagring, särskilt till membranmodifiering som inducerar en minskning av deformerbarheten. På detta sätt har förändringar i uttrycket av CD 55- och CD 59-yt-RBC-proteiner och variation i cellstorlek observerats, vilket visar relevansen av biomarkörer relaterade till blodets åldrande och lagring. Mer nyligen undersökte också i en studie cirkulerande RBC extracellulära vesiklar efter transfusion, vilket visade en ökning av denna biomarkör under timmarna efter reinfusion, vilket gav ytterligare bevis i händelse av misstänkt hematologisk profil. Därför kan ett morfologiskt tillvägagångssätt för RBC-membranförändringar komplettera ABP.

Screening av nya former av dopning

Longitudinella biomarkörer som är känsliga för andra typer av dopning kan också vara viktiga för utvecklingen av ABP. En endokrin modul som har utvecklats i mer än ett decennium av WADA kommer att introduceras för att inrikta sig mot användningen av tillväxthormon. Flera

biomarkörer har därför undersökts vid screening av olika tillväxthormoner (GH), särskilt prokollagen typ III N-terminal peptid (P-III-NP), insulintillväxtfaktor-I (IGF-I) och GH-2000 åldersdiskriminerande poäng till följd av dessa två biomarkörer. Stabiliteten hos dessa markörer bekräftar deras relevans i en longitudinell ansats, även om en stor intra-individuell variation verkar observeras hos kvinnor, vilket komplicerar den longitudinella uppföljningen. Mycket uppmuntrande resultat visas när markörerna tillämpas på ABP-modellen trots korta detektionsfönster. Ett liknande tillvägagångssätt tycks vara det enda alternativet för att även upptäcka dopning av andra tillväxtfaktorer, som för närvarande inte kan detekteras med andra analytiska tillvägagångssätt.

Tillämpning av artificiell intelligens

Tillämpningen av artificiell intelligens (AI) vid antidopning har undersökts i flera år. Genom att utveckla mjukvara som samlar in olika typer av information (till exempel fysisk prestation eller hematologiska data) utvecklades initialt en strategi för att förbättra måltestningen genom att betona onormala mönster. Sedan dess har flera maskininlärningsalgoritmer undersökts för att identifiera allmänna eller specifika dopningsmetoder undersökts. Efter ett liknande tillvägagångssätt av prestationsövervakning har föreslagits som ett alternativ till biologiska matriser. Med hjälp av prestationsdata som konkurrenskraftiga resultat eller på kritisk kraft, har ett “idrottarens prestationspass” föreslagits för att bygga individualiserade karriär-prestationsbanor. Dessa modeller bidra till att spåra onormala prestationer och slutföra biologiska undersökningar inom ett område där AI utan tvekan kommer att vara en del av framtida utveckling.

Slutsats

Utvecklingen av nya biomarkörer krävs för den senare utvecklingen av ABP. Flera undersökningsområden drivs för närvarande, där AI säkerligen kommer att spela en viktig roll. För en specifik och robust analys måste dessa nya markörer studeras omfattande för att bestämma den naturliga variationen, särskilt i en population av elitidrottare med många påverkande faktorer. Sammantaget skulle alla dessa resurser kunna ge ett steg framåt i måltestningen och stödja antidopningsmyndigheter att få rätt prov, vid rätt tidpunkt, från rätt idrottare [Referens: Krumm B, Botrè F, Saugy JJ, Faiss R. Future opportunities for the Athlete Biological Passport. Front Sports Act Living 2022; 4: 986875].