Cannabisöversikt 2023

Cannabis (ibland kallat marijuana) är en bred term som kan syfta på en specifik växt (släktet Cannabis), de kemikalier som finns i växten, deras syntetiska motsvarigheter och analoger samt produkter som härstammar från något av dessa. Cannabisväxten innehåller över 500 identifierade kemikalier, varav många inte är väl karakteriserade farmakologiskt, inklusive över 125 fytokannabinoider. De mest studerade fytokannabinoiderna är delta-9-tetrahydro-cannabinol (THC) och cannabidiol (CBD).

THC betraktas som den primära psykoaktiva föreningen i cannabis och är ansvarig för många av dess psykologiska och fysiologiska effekter. CBD är också psykoaktiv (ångest-dämpande, smärtlindrande och möjligen antipsykotisk) men är inte euforisk. Dussintals terpener och flavonoider finns också närvarande. Terpener ger den karakteristiska doften som avges av cannabisblommor.

Legalt status i USA

Cannabis har en tvetydig laglig status i USA. Cannabisväxten och alla föreningar och produkter som härstammar från den (med ett undantag) klassificeras i schema I i Controlled Substances Act. Denna klassificering gör dem olagliga på federal nivå. 2018 års jordbrukslag tog bort cannabisväxter som innehåller mindre än 0,3 procent THC från lagstiftningen och definierade dem som hampa. CBD-produkter som nu är allmänt tillgängliga i USA antas vara härledda från hampa. Å andra sidan, från och med den 8 november 2023, var cannabis enligt delstatlig lag lagligt för medicinskt bruk i 38 stater, District of Columbia och 3 territorier och för rekreationellt bruk (så kallat vuxenbruk) i 24 stater, District of Columbia och 2 territorier. Ytterligare 9 stater tillåter medicinskt bruk av cannabisprodukter med lågt THC- och högt CBD-innehåll. Således har endast 3 stater (Idaho, Kansas och Nebraska) ingen form av legaliserad cannabisprodukt.

Epidemiologi

Cannabis är en av de mest använda psykoaktiva substanserna globalt sett och kommer bara efter koffein, alkohol och tobak (nikotin). Globalt sett använde uppskattningsvis 209 miljoner personer i åldern 15 till 64 år cannabis år 2020, vilket motsvarar cirka 4 procent av den globala populationen inom den åldersgruppen. I USA använde uppskattningsvis 52,4 miljoner personer som var 12 år eller äldre cannabis år 2021, vilket representerar 18,7 procent av befolkningen i den åldersgruppen och 16,2 miljoner personer uppfyllde diagnos-kriterierna för cannabisbrukssjukdom, vars kärnfunktion är användning av cannabis trots ogynnsamma konsekvenser. Cannabisbrukssjukdom förekommer i alla åldersgrupper men är främst en sjukdom hos unga vuxna. Medianåldern vid debut är 22 år (interkvartil-intervall, 19 till 29). Andelen 18- till 25-åriga personer med aktuell (föregående års) cannabisbruks-sjukdom i USA år 2021 var 14,4 procent- Yngre ålder vid inledningen av cannabisanvänd-ning är förknippad med snabbare utveckling av cannabisbrukssjukdom och mer allvarlig cannabisbrukssjukdom.

Cannabisbrukssjukdom förekommer ofta tillsammans med andra psykiatriska tillstånd, inklusive andra substansanvändningssjukdomar. Ungefär två tredjedelar av personer som fått diagnosen cannabisbrukssjukdom har åtminstone en annan pågående substans-användningssjukdom, oftast alkohol eller tobak. Nästan hälften av personerna med diagnosen cannabisbrukssjukdom har en pågående psykiatrisk sjukdom som inte är en substansanvändningssjukdom – oftast störning i det stora depressiva spektrat, post-traumatiskt stressyndrom eller generaliserat ångestsyndrom Förekomsten av en samtidig psykiatrisk sjukdom är förknippad med en mer allvarlig cannabisbrukssjukdom och sämre svar på behandling.

Cannabisanvändning utgör en global sjukdomsbörda, även om den är betydligt mindre än den som orsakas av andra psykoaktiva substanser som alkohol, tobak (nikotin), opioider och stimulantia. Global Burden of Disease-projektet beräknade att cannabisanvändning år 2016 var ansvarig för uppskattningsvis 646 000 förlorade friska levnadsår till följd av funktions-hinder, med en åldersstandardiserad hastighet på 8,5 år per 100 000 personer. Cannabis-användning är mest starkt kopplad till en ökad risk för trafikolyckor, självmordstankar och hjärt- och lungsjukdomar. De flesta andra cannabisrelaterade tillstånd och dödsfall beror förmodligen på samtidiga psykiatriska störningar och substansanvändning, snarare än på cannabis självt. Cannabisanvändning var förknippad med uppskattningsvis 10 procent av besöken på akutmottagningar relaterade till droger i USA år 2021.Om cannabisanvändning är signifikant kopplad till ökad total dödlighet förblir oklart.

Patofysiologi

De främsta effekterna av cannabis framkallas genom interaktionen mellan THC och det endogena cannabinoidsystemet. Det endocannabinoida systemet omfattar minst två cellreceptorer på cellernas yta – cannabinoidreceptorer typ 1 (CB1) och typ 2 (CB2) – samt endogena ligander för dessa receptorer. CB1-receptorer finns på både neuron och gliaceller över hela hjärnan, särskilt i områden som anses mediera framträdande effekter av THC, såsom hippocampus (minne), basala ganglier och lillhjärnan (motorisk koordination) samt hjärnbarken (subjektiv upplevelse och exekutiv funktion). Vuxna som använder cannabis under lång tid har nedreglering av CB1-receptorer i hjärnan. CB1-receptorer finns även utanför det centrala nervsystemet i myokardiet, kärlendotelet, fettvävnad, levern och reproduktionsorganen. CB2-receptorer finns främst på immunceller, även om vissa finns i det centrala nervsystemet. THC är en partiell agonist vid båda typerna av cannabinoidreceptorer. CBD verkar ha flera molekylära mål och begränsade interaktioner med cannabinoid-receptorer. Syntetiska cannabinoider är fullständiga agonister vid CB1-receptorn, vilket kan förklara varför deras effekter är bredare och mer intensiva än de hos THC.

Farmakologi

Farmakokinetiken för effekterna av THC beror på administrationsvägen. THC absorberas snabbt när det inhaleras (röks eller ångas) – det dyker upp i plasma inom några sekunder, med toppkoncentration efter 5 till 10 minuter. Å andra sidan resulterar oral administrering av THC i långsam absorption, med toppkoncentration i plasma efter 2 till 6 timmar. Personer som förväntar sig omedelbar effekt kan ta upprepade orala doser, vilket ibland leder till oavsiktlig överdosering.

Cannabisintoxikation

Användning av cannabis framkallar olika akuta psykologiska och fysiologiska effekter som varierar i intensitet och varaktighet beroende av dosen (framförallt av THC), administrations-vägen och användarens toleransgrad. Akuta psykologiska effekter inkluderar eufori (“rus”), avslappning och sedering (vanligtvis önskvärt av personer som använder cannabis rekreationellt), ökad aptit och försämrat korttidsminne, koncentration och psykomotorisk koordination. Vissa personer upplever ökad ångest, panikattacker eller paranoia, särskilt vid högre doser. Psykotiska symtom, såsom förändrad perception, hallucinationer och vanföreställningar, är mindre vanliga. Akuta fysiska effekter inkluderar försämrad motorisk koordination, sluddrigt tal, torr mun, konjunktival injektion (“röda ögon”), takykardi, ortostatisk hypotension och horisontell nystagmus. Rökt cannabis framkallar hosta, väsande andning och andfåddhet; ökar sputumproduktion; och förvärrar astma. Användning av cannabis, oavsett administrationsväg, kan vara förknippad med akuta övergående hjärtarytmier, inklusive förmaksflimmer, supraventrikulär takykardi, prematura ventrikulära kontraktioner och icke-hållbar ventrikulär takykardi.

Användning av cannabis är även förknippad med akut nedsättning av körförmågan, enligt bedömningar med körsimulatorer och vägtester. Tvärsnittsstudier antyder att nyligen användning av cannabis ökar risken för trafikolyckor med 30 till 40 procent. Jämförelsevis ökar en blodalkoholkoncentration på 0,08 procent risken för olyckor med 250 till 300 procent.

Tidslinjen för cannabisintoxikation varierar beroende på administrationsvägen, på grund av farmakokinetiken för absorption och distribution. Intoxikation med inhalerad (rökt eller ångad) cannabis börjar inom några minuter och varar 3 till 4 timmar. Intoxikation med oral admini-strering börjar 30 minuter till 3 timmar efter intag och varar 8 till 12 timmar. Personer som inte tidigare har använt cannabis eller bara använder det ibland blir vanligtvis påverkade när de inhalerar THC i en dos av 2 till 3 mg eller intar THC oralt i en dos av 5 till 10 mg.

Cannabisintoxikation är vanligtvis mild och självläkande. De flesta personer med cannabis-intoxikation söker aldrig medicinsk hjälp. Personer som behöver formell behandling har vanligtvis svår ångest eller en panikattack, framträdande psykotiska symtom eller allvarlig motorisk oförmåga. Inläggning kan vara motiverat om det föreligger svåra humör- eller psykotiska symtom (till exempel självmordstankar). Hos barn som intar cannabis kan koma, kramper eller instabilitet i hjärt-lungsystemet utvecklas.

Cannabisintoxikation hanteras generellt utan läkemedel. Det finns inget specifik motgift; inget läkemedel är godkänt av den amerikanska livsmedels- och läkemedelsadministrationen (FDA) för behandling av cannabisintoxikation. Patienten placeras i en lugn miljö och erbjuds stödjande försäkran. Svår agitation eller ångest kontrolleras med bensodiazepiner. Psykos svarar vanligtvis på ett antipsykotiskt medel av andra generationen, och dosen kan justeras för att ta hänsyn till psykosens svårighetsgrad.

Subakuta effekter av cannabis

Användning av cannabis är förknippad med fyra subakuta psykiatriska syndrom som antingen kvarstår efter de initiala 24 timmarna av akut förgiftning eller innebär symtom tillräckligt allvarliga för att kräva oberoende klinisk uppmärksamhet. Deras tecken och symtom liknar de i motsvarande icke-cannabisinducerade störningen. Diagnosen stärks av debut av symtom under (eller strax efter) en period av cannabisanvändning eller abstinens (betydande minskning eller upphörande av cannabisanvändning) och utfasning inom en månad efter cannabisabstinens. Behandlingen är i huvudsak stödjande och symptominriktad. Det finns mycket få relevanta kliniska prövningar, så behandlingen fastställs på grundval av klinisk erfarenhet.

Cannabisinducerad ångeststörning

Cannabisinducerad ångeststörning kan yttra sig som antingen allmän ångest eller panik-attacker. Panikattacker som uppstår till följd av cannabisanvändning liknar de som inte är relaterade till cannabisanvändning. Patienter med cannabisinducerad ångeststörning utgör 20 till 25 procent av patienter som presenterar sig på akutmottagningar med cannabis-relaterade symtom. De flesta sådana patienter skrivs ut inom 24 timmar, men vi känner inte till några studier som involverar uppföljning av sådana patienter. Den övergripande förekomsten av cannabisinducerad ångeststörning är okänd, eftersom de flesta personer med störningen inte söker medicinsk hjälp.

Cannabisinducerad psykotisk störning

Övergående psykotiska symtom under cannabisförgiftning rapporteras av 5 till 50 procent av vuxna, beroende på hur symtomen beskrivs i frågor. En familje- eller personlig historia av psykotiska symtom är förknippad med en ökad risk för psykotiska symtom under cannabis-förgiftning. Den årliga incidensen av vuxna med cannabisinducerad psykos som söker medicinsk hjälp är cirka 3 till 6 per 100 000 (baserat på nationella hälsovårdsregistren i Skandinavien).

Allelvariationer i genen för katekol-O-metyltransferas (ett enzym som metaboliserar katekolaminer) är förknippade med en ökad risk för cannabisinducerad psykos. Populat-ionsbaserade nationella registerstudier visar att en långvarig psykotisk störning som inte går att skilja från schizofreni utvecklas hos en femtedel till hälften av patienterna med cannabis-inducerad psykotisk störning. Denna övergång är mer benägen att inträffa hos personer som börjar använda cannabis i tonåren eller använder cannabis med höga koncentrationer av THC (det vill säga högpotent cannabis).

Cannabisinducerad sömnstörning

Cannabis i allmänhet, och THC i synnerhet, minskar sömnlatensen (den tid det tar att somna) och ökar sömndurationen men har liten konsekvent effekt på sömnen i övrigt. Dessa förändringar tenderar att minska med upprepad användning, förmodligen på grund av tolerans. Å andra sidan är sömnrubbning (insomni, störande drömmar) en vanlig manifes-tation av cannabisabstinens och kan kvarstå i flera veckor efter att andra abstinenssymtom har avtagit. Symtom på störd sömn rapporteras av cirka två tredjedelar av personer som upplever cannabisabstinens, men förekomsten av cannabisinducerad sömnstörning är okänd.

Det finns ingen bevisad effektiv behandling för cannabisinducerad sömnstörning. Förbättring av sömnhygien och kognitiv beteendeterapi har föreslagits men har inte formellt utvärderats. Förlängd frisättning av zolpidem förbättrade sömnens varaktighet och kvalitet i en liten randomiserad, kontrollerad klinisk prövning med 31 vuxna inneliggande patienter som hade cannabisabstinens.

Cannabisinducerat delirium

Cannabisinducerat delirium är ett dåligt förstått syndrom. De få publicerade fallrapporterna visar att hyperaktivt (hyperadrenergt) delirium, som kännetecknas av överaktivitet, oro, autonom instabilitet och desorientering, ofta med hallucinationer, är vanligare än hypoaktivt delirium. Att behandlas med tricykliska antidepressiva kan vara en riskfaktor. Cannabis-inducerad psykos med oro diagnostiseras ofta felaktigt som delirium, så den verkliga förekomsten av cannabisinducerat delirium är okänd. Behandling med intravenös dexmede-tomidin, en selektiv presynaptisk alfa2-adrenergt receptoragonist, var effektiv i flera fall.

Symptom vid kronisk användning av cannabis

Cannabisanvändningssyndrom, liksom andra ämnesanvändningssyndrom, är ett kroniskt, återkommande tillstånd. Kärnfunktionen är förlust av kontroll över cannabisanvändning, vilket återspeglas i ihållande användning av cannabis trots ogynnsamma konsekvenser. Specifika diagnostiska kriterier ges i DSM-5-TR3. De huvudsakliga riskfaktorerna för utveckling av cannabisanvändningssyndrom är frekvensen och varaktigheten av cannabisanvändningen. Mängden och potensen av den cannabis som används är också troliga riskfaktorer, men de har inte studerats väl på grund av svårigheten att tillförlitligt kvantifiera mängden och potensen av THC-innehållet i produkter som är olagliga på federal nivå och löst reglerade på delstatsnivå.

Potensen av cannabis har fördubblats under de senaste 2 decennierna, enligt analyser av prover beslagtagna av amerikansk lagliga myndigheter, vilket kan bidra till ökad risk för cannabisanvändningssyndrom och cannabisinducerad psykos. Risken för syndromet är signifikant positivt associerad med frekvensen av cannabisanvändning: 3,5 procent förekomst av cannabisanvändningssyndrom ses vid årlig användning (<12 dagar per år), 8,0 procent vid månatlig användning (<4 dagar per månad), 16,8 procent vid veckovis användning (<5 dagar per vecka) och 36 procent vid daglig eller nästan daglig användning (>4 dagar per vecka).

Förekomsten av cannabisanvändningssyndrom under det senaste året bland ungdomar (12 till 17 år gamla) är positivt associerad med deras totala varaktighet av cannabisanvändning: 11 procent bland dem som har använt cannabis i 1 år eller mindre, 15 procent bland dem som har använt cannabis i 1 till 2 år, 18 procent bland dem som har använt cannabis i 2 till 3 år och 21 procent bland dem som har använt cannabis i mer än 3 år. Flera kliniska och sociodemografiska faktorer är förknippade med ökad risk för cannabisanvändningssyndrom, inklusive användning av andra psykoaktiva ämnen som alkohol och tobak; haft ogynnsamma barndomserfarenheter (som fysisk, emotionell eller sexuell misshandel); ha en historia av psykiatrisk störning eller beteendeproblem som barn eller tonåring; deprimerat humör, ångest eller onormal reglering av negativt humör; stressande livshändelser (som arbets-förlust, ekonomiska svårigheter och skilsmässa); och föräldrarnas cannabisanvändning. Dessa signifikanta samband indikerar inte nödvändigtvis en direkt kausal påverkan på cannabisanvändningssyndrom, eftersom många av dessa faktorer även är starkt associe-rade med både cannabisanvändning och frekvent cannabisanvändning.

Genetiska faktorer står för ungefär hälften av variabiliteten i utvecklingen av cannabisbruks-syndrom hos personer som använder cannabis, enligt familje-, tvilling- och genombredds-studier. En betydande del av denna genetiska påverkan delas med andra missbruk. Ingen gen eller enstaka nukleotidpolymorfism är konsekvent associerad med dessa egenskaper, vilket antyder att den genetiska påverkan kommer från många olika gener, var och en med en mycket begränsad påverkan. Det finns också bevis för genetisk påverkan på de subjektiva effekterna av cannabis, såsom begär och eufori.

Tvärsnittsstudier av ungdomar och unga vuxna har visat att flera sociodemografiska faktorer är förknippade med en lägre risk för cannabisbrukssyndrom än hos personer utan dessa sociodemografiska faktorer. Skyddsfaktorer inkluderar personligt deltagande i religiösa tjänster och nära övervakning av ungdomsbeteende från föräldrarna. Longitudinella studier behövs för att utvärdera beständigheten av dessa samband.

Testning för cannabis (THC i kroppsvätskor som urin, saliv eller blod) är inte en lämplig screeningmetod för cannabisbrukssyndrom, eftersom ett positivt testresultat bara indikerar att personen nyligen har använt cannabis, inte att personen har cannabisbrukssyndrom.

En persons egen rapport om cannabisanvändning eller cannabisbrukssyndrom är ganska pålitlig om sammanhanget där personen frågas inte innebär potentiella negativa konse-kvenser (till exempel brottsanklagelser eller jobbförlust). I sådana sammanhang har screeninginstrument med 1 till 4 punkter en känslighet på 79 till 82 procent och en specificitet på 95 procent för att identifiera tung cannabisanvändning samt en känslighet på 71 till 83 procent och en specificitet på 75 till 95 procent för att identifiera cannabisbruk. Dessa förklarar annars oförklarlig nedsättning i social, utbildningsmässig eller yrkesmässig funktion; förvärring av tillstånd som är känt att förvärras av cannabis (till exempel depression och ångest); kronisk konjunktivinjektion; gulnande av fingertopparna; cannabisdoft på kläder; och ökad aptit.

Behandling

Mer intensiv behandling av cannabisbruksstörning använder psykosociala metoder. Medicin spelar liten eller ingen roll i behandlingen av cannabisbruk. Psykosociala behandlingar har signifikant kortsiktig (2 till 4 månader) effektivitet för att hjälpa patienter att minska eller sluta använda cannabis. Få studier om behandlingsresultat på längre sikt har genomförts, men avhållsamhet från cannabis upprätthålls vanligtvis över lång tid av mindre än 50 procent av patienterna. Den mest robusta evidensen för effektivitet finns för kognitiv beteendeterapi (KBT) och motivationsförstärkningsterapi (MET). KBT betonar identifiering och hantering av patientens tankar, beteenden och yttre trigger som främjar cannabisanvändning. MET är en direktiv, patientcentrerad form av psykoterapi som syftar till att förbättra patientens motivation att minska eller sluta använda cannabis genom att använda personlig återkoppling och utbildning om patientens maladaptiva mönster av cannabisanvändning. Ungdomspatienter får ytterligare fördelar av familjebaserad behandling. Patienter som inte har tillräcklig respons på CBT eller MET kan dra nytta av att kombinera de två eller från tillägg med kontingens-hantering. Kontingenshantering använder tekniker för beteendeförstärkning för att främja specifika fördelaktiga beteenden. Vanligtvis belönas patienter med en voucher varje gång de deltar i en behandlingssession eller lämnar ett urinprov som är negativ för cannabis. Det finns lite evidens för att deltagande i ömsesidiga självhjälpsgrupper som Marijuana Anonymous (analogt med Alcoholics Anonymous) är effektivt i behandlingen av cannabisbruk. Patienter kan använda en dator, surfplatta eller smartphone för att delta i CBT, MET och liknande psykosociala behandlingar.

Abstinens

En betydande minskning eller upphörande av cannabisanvändning efter tung eller långvarig användning resulterar i ett abstinenssyndrom som vanligtvis är milt och självläkande. Cannabisabstinens är kliniskt signifikant som en negativ förstärkare för återupptagande av cannabisanvändning. Vanliga psykologiska symtom på cannabisavslag inkluderar nedstämdhet, ångest, rastlöshet, irritabilitet, minskad aptit och sömnrubbningar. Fysiska tecken och symtom är mindre vanliga och inkluderar buksmärtor, muskelvärk, skakningar, huvudvärk, svettningar, frossa och viktförlust. Dessa tecken och symtom börjar vanligtvis inom 1 till 2 dagar, når sin höjdpunkt inom 2 till 6 dagar och varar i flera veckor. Sannolik-heten och allvaret av cannabisabstinens korrelerar positivt med frekvensen och varaktig-heten av cannabisanvändning men inte med ålder, kön eller samtidig förekomst av andra substansbrukssjukdomar.

Biverkningar av långvarigt cannabisbruk

Gravida som använder cannabis utsätter sina nyfödda för cannabis. En sådan in utero-exponering är förknippad med ökad risk bland nyfödda att ha låg födelsevikt, vara små för gestationsåldern och bli inlagda på neonatalintensivvårdsavdelningen, men cannabis-användning är inte förknippad med negativa utfall för modern. Det finns lågkvalitativ evidens för subtila störningar i kognitiv funktion och ökad risk för substansanvändning och avvikande beteende under barndomen och tonåren.

THC förekommer i bröstmjölk vid koncentrationer flera gånger högre än koncentrationer i plasma och kan finnas kvar i upp till 2 dagar efter senaste cannabisanvändningen. Cannabis-användning förändrar sammansättningen av bröstmjölk; den ökar koncentrationen av laktos och minskar koncentrationen av sekretorisk immunoglobulin A (den främsta antikroppen i bröstmjölk). De långsiktiga effekterna på spädbarn som matas med bröstmjölk är oklara; majoriteten av personer som använder cannabis under amning har också använt cannabis under graviditeten.

Cannabinoid hyperemesis syndrome, en form av cykliskt kräkningssyndrom som ofta åtföljs av buksmärta, inträffar under eller inom 48 timmar efter frekvent och tung cannabis-användning. Syndrome är en kvantitativt stor orsak till besök relaterade till cannabis på akutmottagningar och står för cirka 10% av patienter med cykliskt kräkningssyndrom. Patienter har ofta svårt att acceptera diagnosen och fortsätter att använda cannabis för självmedicinering. Symtomen på cannabinoid hyperemesis syndrome behandlas med bensodiazepiner, haloperidol och topisk capsaicin. Traditionella antiemetiska medel är vanligtvis ineffektiva.

Slutsatser

Cannabisbruk och tungt eller långvarigt cannabisbruk har negativa effekter på fysisk och psykisk hälsa. Mer forskning om endocannabinoidsystemet behövs för att bättre förstå patofysiologin av dessa effekter och för att utveckla bättre behandlingar. Psykosociala metoder utgör hörnstenen i behandlingen för cannabisbruksstörning. Inget läkemedel har visat sig vara effektivt.

Referens: Gorelick DA. Cannabis-related disorders and toxic effects. N Engl J Med 2023; 389: 2267-75