Hjärndoping och elektrisk transkraniell hjärnstimulering

I modern idrott görs ibland saker för att förbättra idrottarens fysiska prestationer som inte alltid är helt i överensstämmelse mot idrottsetiken. Nya upptäckter inom neurovetenskapen antyder att förmågorna som ligger till grund för idrottsprestation kan förbättras med tekniker som modifierar hjärnans aktivitet. Dessa kan inkludera motorisk inlärning, ökad muskelstyrka eller ökad tolerans för trötthet. Faktum är att det redan finns produkter på marknaden som kan producera förändringar i kort- eller långsiktig prestation genom att modulera hjärn-aktiviteten under träning, vilket leder till fördelar jämförbara med dem som induceras av användningen av doping av muskler och hjärna. Mot denna bakgrund undrar man vilken roll läkare och andra inom idrottsvärlden med medicinska kunskaper bör spela i en kontext där det inte finns någon tydlig och enhetligt erkänd lagstiftningslinje i ett samhälle där konsumtionen av nya psykoaktiva ämnen som ”smart drugs.”

Idrottsläkarnas speciella ansvar

En sådan utveckling kommer att tvinga myndigheterna att anpassa sina upptäcktsmetoder och screeningmetoder för att möta dessa nya utmaningar. För att besvara denna fråga bör begreppet ”smart drugs” bättre ramas in, och framför allt bör det klargöras i vilken utsträckning det ska förstås som en behandling eller som resultatet av en önskan att uppnå ett idrottsligt resultat. Särskilt när de behandlade individerna betraktas som ”friska” kan potentiella biverkningar inte förbises. Enligt etikreglerna bör idrottsläkaren inte utsätta idrottaren för medicinska behandlingar som, även om de inte är förbjudna enligt lag eller föreskrifter, producerar en konstgjord förändring i idrottsprestanda eller inducerar ett onaturligt tillstånd hos idrottaren. Med tanke på den centrala roll som läkaren spelar som ansvarig för idrottarens hälsa, bör de potentiella riskerna och effekterna på det centrala nervsystemet som orsakas av substansmissbruk hos friska individer inte förbises.

Idrotts- och icke-idrottsläkares lagliga och framför allt deontologiska roll bör riktas mot att övervaka typen av ämnen som tas eller metoder som genomförs, doserna, tidpunkten för användningen, missbruket och dess förlängning, utan att försumma några prodromala tecken på en möjlig cerebral modulation. Till exempel varierar data i USA om engångsförekomsten för icke-medicinskt motiverat användande av receptbelagda (neuro)stimulantia från 5 till 35 procent, utan att ange vilka personliga mål och specifika önskade förväntningarna på tillämpningen är. Därför bör användningen av dessa teknologier, särskilt med avseende på möjliga idrotts- och/eller yrkesmässiga tillämpningar, regleras, det vill säga det bör göras tydligt när neurostimulering bör betraktas som laglig och när det bör betraktas som neurodoping.

Neuromoduleringens möjligheter och innebörd

Neuromoduleringsområdet är föremål för många studier av stort vetenskapligt intresse, men samtidigt är det inte fullt ut förstått, och dess möjliga negativa konsekvenser bör hanteras med särskild försiktighet och sannolikt regleras. Neuropotentiatisering eller ”hjärndoping” kan vara farmakologisk eller icke-farmakologisk. I det första hand innebär det ett försök av friska individer att öka sitt tillstånd av uppmärksamhet och vaksamhet, inlärning och minne samt förbättra humör och beteende genom att ta receptbelagda läkemedel. I det andra fallet uppnås emellertid potentieringen nås genom neuroteknologiska metoder (lågfrekvent transkraniell magnetstimulering – LF-rTMS, transkraniell direktström – tDCS, djup hjärnstimulering med djupa elektroder och CNS-gränssnitt) och genom beteendemässiga metoder.

När efterkrigsgenerationen åldras ökar efterfrågan på och utvecklingen av läkemedel för behandling av neurokognitiva störningar som Alzheimers sjukdom, men om dessa läkemedel används utanför godkända indikationer eller missbrukas för att inte behandla ett patologiskt tillstånd utan för att ytterligare förbättra eller optimera ett fysiologiskt tillstånd, kallas det för neuromodulering – vilket har både positiva och negativa sidor.

Mot denna bakgrund passar den senaste definitionen av hälsa som formulerades av WHO 1946 som ”ett tillstånd av fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande och inte bara frånvaron av sjukdom eller svaghet” inte längre de nuvarande målen för hälso- och sjukvårdspolitiken. Därför har en förändring av betoningen i definitionen mot förmågan att anpassa sig och självhantera inför fysiska, sociala och emotionella utmaningar föreslagits. Sammantaget accepteras det vanligtvis att hjärndoping används av friska individer, med de subjektiviteter som termen hälsa ger, å andra sidan är de läkemedel som används för neuromodulering desamma som de som används för att behandla definierade sjukdomstillstånd,

Det är därför nödvändigt att klargöra om farmakologiska/terapeutiska strategier som syftar till att behandla svåra patologiska tillstånd bör göras tillgängliga inom ramen för ”psykoestetik” eller ”kosmetisk neurologi” endast för att förbättra prestandan på idrottsplatsen, eller om vi bör vara mer restriktiva och därför bara tillåta kurativa ingripanden, det vill säga de som förutsätter en underliggande psykofysisk patologi.

Olika tekniker

Överlag betraktas transkraniell likströmsstimulering (tDCS) som en teknik som lovar att förbättra prestandan utan att utsätta idrottare för betydande hälsorisker. Effekterna av tDCS är dock betydande och ökande. Det finns dock ingen enkel och lättillgänglig metod för att pålitligt upptäcka om en person nyligen har utsatts för hjärnstimulering.

Anodal och katodal tDCS reglerar GABAerg och glutamaterg bearbetning på olika sätt, medan djup transkraniell magnetstimulering (TMS Theta-burst) verkar påverka inhiberande återkoppling från gamma-aminosmörsyra (GABA) men påverkar inte excitatorisk glutamatergisk stimulering. När området i hjärnan som målsätts av TMS eller tDCS specifikt observeras, är det möjligt att detektera förändringar i kemisk sammansättning, det vill säga i koncentrationen av hjärnmetaboliter, i storleksordningen 10 procent vid magnetkamerunder-sökning (MRS). Därför kräver diagnosen av neurodoping inte bara ultraspecifik utrustning utan också en hög diagnostisk noggrannhet som kan upptäcka de minsta rörelserna av hjärnmetaboliter. Dessa skäl, tillsammans med de höga produktions- och användnings-kostnaderna, är några av anledningarna till att MRS har liten praktisk användning vid diagnos av neurodoping. För det andra kan MRS inte utföra en grundlig och detaljerad analys av hela hjärnan, eftersom det är nödvändigt att identifiera en specifierad hjärnregion för jämförande och simultan jämförelse. Slutligen behöver hjärnförändringar som uppstår från stimulering inte vara särskiljbara från normala prestationsrelaterade förändringar i sig, vilket innebär att risken för falska positiva resultat är hög. Särskilt när man överväger kognitiva och motoriska idrottsprestationer måste de ses som extrema versioner av en individs dagliga aktiviteter.

Vad gäller neuropotentiering finns det i huvudsak två tillämpningsnivåer inom idrotten och dessa är uppdelade i omedelbara vinster som uppstår genom ökad kortikal excitabilitet och långsiktiga vinster som uppstår genom stimulering under träning. I den “akuta” fasen av stimulering visar studier att idrottaren utvecklar större motoriska kapaciteter, exempelvis minskning av muskeltrötthet och kortare reaktionstid. Dessa effekter är bäst dokumenterade hos dem som genomgår neuromodulering med transkraniell likström (tDCS), vars effekter når sin topp efter stimuleringens slut och gradvis avtar under 20-60 minuter. Det är därför möjligt att föreställa sig en tidpunkt när en idrottare kan genomgå en “dos” av stimulering innan han eller hon startar en möjlig tävling och ha en konkurrensfördel vad gäller prestanda och svar på trötthet som är större än en idrottare som inte använder det.

En andra användning gäller förvärvet av nya färdigheter. Idrottsprestation, särskilt på högsta nivå, kräver god teknik och tajming och innebär färdigheter som lärs under träning. Därför kommer förbättrad effektivitet vid inlärning under träning att vara till större nytta under tävling. Dessa effekter märks exempelvis bland studenter som använder inotropa ämnen för att förbättra akademiska prestationer. Studier har visat att i USA påverkade det icke-medicinska användandet av metylfenidat och amfetaminer på universitet 25 procent av studenterna år 2004. De mest citerade skälen till rutinmässigt användande av dessa ämnen inkluderade förbättring av koncentration (58 %) och ökad vakenhet (43 %). Förutom klassisk oral intagning har även andra, icke-orala administreringsvägar som injektioner och intranasal administrering beskrivits. Dock verkar dessa para-orala administreringsvägar ofta vara förknippade med användning av andra olagliga droger, till exempel ecstasy, kokain, cannabis och amfetamin.

Doping?

Idag används neurostimulering och neurostärkningspraxis alltmer frekvent, både inom arbetsmiljön och inom amatör- och tävlingsidrott. Detta väcker frågan om när neurostimu-lering kan definieras som dopning och när den inte kan det. Enligt WADA är ett kriterium för att förbjuda en substans inom idrotten om den utgör en faktisk eller potentiell risk för idrottarens hälsa. Hjärndoping, ett begrepp som hänvisar till förbättring av kognitiva, affektiva och motoriska färdigheter, avser användningen av lagliga eller receptfria psykoaktiva ämnen av friska individer med avsikten att förbättra neuronal aktivitet. Det kan vara mentalt och cerebralt, farmakologiskt och icke-farmakologiskt. Inom idrottssfären handlar det om att förbättra idrottares psykofysiska/professionella prestanda genom användning av ämnen eller instrument som syftar till att förbättra någon form av cerebral eller mental funktion med betydande fördelar under idrottslig aktivitet. Man kan inte betraktas legalisering av neural förbättring som ett rättvist val, eftersom det skapar ojämlikheter i chanserna till seger mellan idrottare som använder och inte använder neuroförstärkningstekniker.

I linje med den senare teorin kan det hävdas att neurodopning tillför lite till prestationen hos elitidrottare som redan presterar nära de fysiska gränserna tillåtna av den mänskliga kroppen och därför kanske inte drar verklig nytta av de potentiella fördelarna med hjärnstimulering. Inte alla sporter kräver emellertid engagemang och muskelanstrengning. Det gäller schacktävlingar; faktiskt hävdar vissa författare att förbättrad mental uthållighet skulle kunna eliminera schack från att vara en sport, även om de anser att kriminalisering av metoder som ändå inte anses vara skadliga är oproportionerligt.

Det finns uppenbarligen en stor klyfta mellan de som vill rehabilitera motorfunktioner efter hjärnskada eller fysiska trauma och de som syftar till att förbättra idrottsfärdigheter för tävlingsändamål. För närvarande, trots den omfattande användningen av neuropotentiering, finns det talrika, främst olagliga, sätt att skaffa sig hjärndopingläkemedel eller få tillgång till likartade metoder. Det är viktigt att betona tvivelaktigheten av hjärndopingläkemedel som erhålls på svarta marknaden, eftersom det är svårt att fastställa om de uppfyller kvalitets-kriterierna för de ursprungligen ordinerade läkemedlen och därmed om de utgör en enorm risk för individens hälsa och för folkhälsan i allmänhet. Det kan vara frestande att spekulera att legalisering av marknaden kan minska eller eliminera en svart marknad och vara fördelaktig för säkerhetsaspekterna av användningen. Emellertid verkar denna potentiella positiva effekt av legalisering vara kortsiktig av flera skäl. I praktiken är det illusionärt att det kommer att finnas en global överenskommelse om att legalisera hjärndopingmarknaden. Det finns grundläggande skillnader mellan länder och regioner när det gäller tradition, attityd och filosofi om neuroförbättring och dess farmakologiska modulation.

Regulatoriska/juridiska skillnader kvarstår också, även om försök har gjorts mot harmonisering i allmänhet. Dessutom skulle det inte finnas någon systematisk övervakning av de potentiellt skadliga långsiktiga effekterna av hjärndopingläkemedelsanvändning och brist på ordentlig konsumentinformation. En annan oro skulle vara interaktionen med andra läkemedel, vilket kunde ha förödande konsekvenser för patienter, särskilt om, som på svarta marknaden, konsumtionen sker utan medicinsk övervakning eller rådgivning. I det värsta fallet kan kort- och långsiktiga negativa effekter av användning leda till livshotande akuta tillstånd eller utöva kroniska somatiska och/eller mentala skador, särskilt för användare med befintliga tillstånd. En speciell, icke-självrelaterad etisk fråga med hjärndoping är dess altruistiska användning av till exempel kirurger, andra läkare, sjuksköterskor, vårdgivare, soldater, piloter, flygledare, poliser och brandmän i nationella eller globala nödsituationer. Även under sådana omständigheter måste det emellertid vara klart för chefer, övervakare och yrkesverksamma involverade att hjärndoping kan medföra allvarliga hälsorisker.

Slutsatser

De etiska aspekterna och dilemman som är förknippade med doping hos friska individer är ämnet för en debatt som pågår. Regelsystem utvecklas långsamt och är ofta föråldrade i förhållande till den farmakologiska och vetenskapliga utvecklingen som kretsar kring doping. När det gäller hjärndoping kan dess reglerade och hanterade användning i en sjukhusmiljö någon gång medföra fördelar för rehabilitering av fysisk, mental och social hälsa relaterad till patologiska fynd. Å andra sidan uppfyller dess användning hos friska personer sällan dessa kriterier. Tydligt är att, med undantag för nödsituationer, hjärndoping inte ett alternativ hos friska individer med tanke på de potentiella biverkningarna av att ta mediciner, de socio-kulturella konsekvenserna och de etiska implikationerna. Återigen är, ur perspektivet av läkemedelsreglering måste man alltid värdera nyttan i förhållande till riskerna och då är vi ännu långt ifrån i närheten av att kunna rekommendera hjärndoping.

Referens: Marinelli S, Basile G, Varì MR, Napoletano G, Negro F, Tini A. The evolution of European legislation on doping: new challenges in the age of NPS. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2022; 26: 6405-17.