KVINNOR, IDROTT OCH DOPING

(Senast reviderad 2023-12-09)

KVINNOR, IDROTT, DOPING

Innehåll

INTRODUKTION

Översikt över kvinnlig doping

Det är rimligt att tro att bruk av anabola steroider, stimulantia av amfetamintyp och bloddoping (erytropoietin) har varit lika intressant för kvinnliga elitidrottare som för manliga.

Användningen av anabola steroider av kvinnor har dock – tack och lov – hämmats av de uttalat förmanligande effekterna som skäggväxt och basröst. Detta drabbade inte minst de kvinnliga – dopade – östeuropeiska friidrottarna på 1950- och 1960-talen, varvid man i väst först trodde att de var hermafroditer innan man insåg att förvandlingen skett genom användning av de anabola steroiderna. Eftersom dessa förändringar ibland blev uppseendeväckande ledde basröst och skägg, etc, till att dessa östtyska idrottare inte tilläts tävla utomland, och om förändringarna förblev bestående när preparaten sattes ut var kvinnorna tvungna att sluta idrotta.

På grund av olika spekulationer infördes emellertid könstester (kromosomtester) 1967 inom europeisk friidrott, varvid ett fåtal faktiskt blev avslöjade som män. Det var dock högst sannolikt att många östeuropeiska kvinnor var dopade med anabola steroider redan vid OS 1968 och det är belagt att det fanns flera amerikanska kvinnliga idrottare som var dopade vid OS i München 1972. Vid slutet av 1970-talet hade bruket av anabola steroider spritt sig till simmare, roddare och vinteridrottare och vid OS i Montreal var den kvinnliga dopingen ett stort problem och det vid detta tillfälle som den första kvinnliga idrottaren fälldes för doping i OS.

Under 1980- och 1990-talen närmast accelererade bruket av anabola steroider i kvinnliga elitidrott, men i mer sofistikerade former. De tyska forskarna Birgitte Berendonk och Werner Franke avslöjade 1997 den skrämmande och allomfattande östtyska dopingen, som i allra högsta grad involverade kvinnor. Med stor sannolikhet fördärvade denna systematiska doping kvinnligheten för resten av livet för många unga östtyska idrottsflickor. Även om det aldrig dokumenterats är det sannolikt att likartade statssponsrade dopingprogram samtidigt fanns i Sovjetunionen och andra kommunistiskt styrda länder.

Kvinnlig doping var dock inte begränsat till kommunistländerna. 1995 blev således en 14-årig längdhoppare och sprinter från Sydafrika den yngsta flickan som blivit fälld för bruk av anabola steroider.

Det är samtidigt dokumenterat att bruket av anabola steroider bland kvinnliga idrottare vid denna tid också var stort i amerikansk collegeidrott.

Östtyska simmerskor

Östtyska kvinnors fantastiska dominans i internationell simning under nästan två decennier byggdes på ett organiserat system för användning av anabola steroider, bekräftade en grupp av 20 före detta östtyska tränare den 2 december 1991. Deras erkännande var ett bevis – och ett av de mest övertygande – att seniora idrottsadministratörer i den då upplösta kommuniststaten gjort prestationshöjande droger till en kritisk del av träningsprogrammen för landets elitidrottare. Dessa uttalanden bekräftade vad rivaliserande tränare och idrottare alltid hade misstänkt, även om ingen östtysk simmare någonsin fångades eller straffades för droganvändning.

I OS i Montreal dominerade de östtyska simmarna stort, men vid förfrågan om doping kunde vara orsaken till deras djupa röster svarade en av de östtyska ledarna: ”Vi är här för att simma, inte för att sjunga.”

Kinesiska simmerskor

I september och oktober 1994 vann Kina 12 av 16 guldmedaljer vid FINA World Championships i Rom i september 1994, vilket väckte misstankar mot landets simmare, som plötsligt började vinna medaljer i början av 1990-talet. De kinesiska kvinnorna dominerade i simning vid de asiatiska spelen i oktober 1994, men misstankar om doping bekräftades då elva kinesiska idrottare testade positivt för steroider efter tävlingen och fråntogs 22 medaljer. Avstängningen av många kinesiska simmare resulterade i endast en guldmedalj som landslaget vann vid OS 1996 i Atlanta. Mer än 40 kinesiska simmare hade positiva drogtester mellan 1990 och 2000, vilket är en tredubbling av antalet andra nationers simlag under samma tidsperiod.

Engelsk kvinnlig idrottare

Commonwealth Games-mästarlöparen, Diane Modahl, blev den första brittiska kvinnliga idrottaren att testa positivt för prestationshöjande droger. Hon blev avstängd från tävling i fyra år i en dom från British Athletic Foundation (BAF) den 15 december 1994. Modahl hävdar att Lissabonlaboratoriet förvarade hennes urinprov på ett felaktigt sätt. Ett år senare friades hon från anklagelserna på grund av möjligheten att provet inte var kylt. Fallet fick internationell uppmärksamhet på grund av upphävandet av domen eftersom hennes prover hanterades felaktigt och för att Modahl begärde en kompensation på en miljon pund från BAF – vilket hon dock aldrig fick.

Irländsk kvinnlig simmare

1998 dök dopingtestare upp hemma hos den irländska elitsimmaren Michelle Smith och hennes man Erik de Bruin, en före detta diskuskastare som avtjänade fyra års avstängning för ett positivt dopingtest. Smith vann tre guld- och en bronsmedalj vid de olympiska spelen i Atlanta 1996, sista gången någon irländsk idrottare vann ett OS-guld (från och med 2009). Laboratoriet upptäckte i Barcelona upptäckte att Smiths urinprov innehåller en dödlig nivå av alkohol. FINA, det internationella simförbundet, uppger att Smiths skrymmande tröja gjorde det möjligt för henne att dölja sina handlingar för testarna när hon hällde whisky i urinprovet för att maskera förekomsten av prestationshöjande droger. Hon blev avstängd från sporten i fyra år men fick behålla sina OS-medaljer.

TESTOSTERON HOS KVINNOR

Steroidprofiler hos kvinnor som fått testosteron

I en svensk studie av hur steroidprofilen ser ut för kvinnor som tagit testosteron på det sätt som sker i dopingsammanhang randomiserades 48 unga, friska kvinnor till antingen testosteron eller placebo i 10 veckor.

Testosteronet gavs i form av en kräm (gel) som enligt tillverkaren kan ges exempelvis på benen. Urin och blod analyserades innan och efter studien för testosteron, epitestosteron och de metaboliter som analyseras för steroidmodulen i blodpasset, the Athlete Biological Passport (ABP).

I serum ökade testosteron- och dihydrotestosteronnivåerna medan sex hormone-binding globulin och 17-hydroxyprogesteron minskade efter tillförsel av testosteron jämfört med placebo. I urinen ökade testosteron och 5α-androstanediol efter testosterontillförseln.

Ökningen av testosteron i serum var mediant femfaldig (spridning 1.2-18.2) och korrelerade till en 2.2-faldig (spridning 0.4-14.4) median ökning av kvoten mellan testosteron och epitestosteron (T/E) i urinen. Endast två av de 24 testosteronbehandlade kvinnorna kom över den T/E-gräns som för närvarande används som indikation på doping med anabola steroider (T/E > 4) med när resultaten lades in i blodpassalgoritmen visades 6 av 15 (40 %) ha atypiska värden trots att 22 av 24 kvinnor hade mer än 99,9 % av det övre konfidensintervallet hos de obehandlade.

Det är således uppenbart av T/E-kvoten inte avslöjar testosterondoping med preparat tagna genom huden tillräckligt bra hos kvinnor, medan däremot serumvärdena ger tillräckligt utslag [Referens: Elings Knutsson J, Andersson A, Baekken LV, Pohanka A, Ekström L, Hirschberg AL. Disposition of urinary and serum steroid metabolites in response to testosterone administration in healthy women. J Clin Endocrinol Metab 2021; 106: 697-707].

Testosteron i saliv hos idrottande och icke idrottande kvinnor

Det finns otvetydigt i samband mellan idrottsprestation hos kvinnor och testosteronhalt (jämför diskussionen kring Caster Semenya), men det har också i litteraturen vilken grad av samband det finns mellan kvinnors testosteronhalt och konkurrens- och tävlingsvilja.

I en några år gammal studie undersökte man 9 kvinnliga elitidrottsutövare och jämförde med 21 icke-elitidrottsutövare under två menstruationsperioder. De två grupperna var likvärdiga förutom avseende träningsstatus. Man mätte testosteronhalten i saliven före frukost varje dag och ställde samtidigt frågor om tävlingsvilja och träningsmotivation. Alla de undersökta hade normala menstruationscykler.

Koncentrationen av testosteron i saliven var högts i ovulationsfasen (dag 13–15), följ av follikulära fasen (dag 6-8) och luteala fasen (dag 20-22). Skillnaderna var större hos elitidrottsutövarna än hos de övriga.

Ju högre salivtestosteronhalt desto större tävlingsvilja både hos grupperna, men elitidrottarna hade signifikant större tävlingsvilja och träningsmotivation än de som inte var elitidrottare.

Mest anmärkningsvärt var kanske att sambandet mellan tävlingsvilja och testosteronhalt var starkare hos elitidrottskvinnorna.

Ur antidopingsynpunkt och prestationssynpunkt är det således klart att det finns ett samband mellan halten av testosteron och prestationsviljan, och att således en del av prestations-ökningen vid förhöjda testosteronhalter går via mentala faktorer [Referens: Crewther BT, Cook CJ. A longitudinal analysis of salivary testosterone concentrations and competitiveness in elite and non-elite women athletes. Physiol Behav 2018; 188: 157-61].

Mikrodosering av testosteron till kvinnor

Eftersom det numera är så enkelt att avslöja hormondoping med anabola steroider genom testning förefaller det som om doparna gärna har gått över till det naturliga testosteronet, som i dopingfall måste skiljas från det kroppsegna (endogena) testosteronet.

Tolv friska kvinnor lämnade sex urin- och blodprover under en tvåveckorsperiod innan de fick 12,5 mg testosteron i en gel som det använde på huden dagligen i sju dagar. Behandlingen höjde signifikant halterna i både blod och urin av testosteron T, serum DHT, urin 5alfa androstane-3alfa,17beta-diol (5alfa diol), epitestosteron (E) och urin T/E kvot liksom totalantalet respektive de omogna retikulocyterna, vilka för förblev förhöjda även 14 dagar efter behandlingsperioden.

Kombinationen av serumtestosteron, kvoten T/E i urinen och tre hematologiska variabler (omogna retikulocyter, halten hemoglobin i de röda blodkropparna och blodkropparnas storlek) gav bäst diskriminerande förmåga; 4 procent falskt positiva och 10 procent falskt negativa resultat.

Från svenskt forskningshåll har påpekats att den givna dosen är förhållandevis stor varför författarnas karaktäriserande av den som ”mikrodosering” knappast är korrekt [Referens: Savkovic S, Ly LP, Desai R, Howa J, Nair V, Eichner D, Handelsman DJ. Detection of testosterone micro-dosing in healthy females. Drug Test Anal 2022;14: 653-66].

Testosterontillförsels påverkan på idrottande kvinnor

Det finns några idrottare med sällsynta genetiska variationer som deltar inom kvinnlig idrott. Efter att oväntat och dominerande vunnit kvinnornas 800 meter på African Junior Championship 2009 och Världsmästerskapen 2009, utsattes den sydafrikanska idrottaren Caster Semenya för noggrann granskning och ett könstest läckte ut och avslöjade naturligt höga nivåer av testosteron på grund av inre testiklar men också en brist på androgenenzym. Det finns emellertid fler kvinnliga idrottsutövare med höga testosteronnivåer. Det finns olika intersexuella tillstånd, även om få främjar en kvinnlig prestationsfördel. María José Martínez-Patiño, en ung spansk kvinnlig häcklöpare, blev diskvalificerad av Royal Spanish Athletics Federation efter att hennes kromosomala konstitution inte bedömdes vara kvinnlig. Hon diagnosticerades senare med komplett androgenokänslighetssyndrom (AIS), där kvinnlig fenotypisk utveckling sker i närvaro av en Y-kromosom på grund av okänslighet för testikel-androgener.

Det har uppskattats att intersexuella tillstånd förekommer hos cirka 1 av 5500 personer. Dock kan detta vara betydligt högre hos idrottare, med en uppskattning av 1 av 500-600 cis-kvinnliga idrottare med intersexuella tillstånd som AIS som har XY-kromosomer. I en undersökning fann Ferguson-Smith och medarbetare redan 1991 att 1 av 421 cis-kvinnliga idrottare under fem olympiska spel hade en Y-kromosom. Många av dessa mutationer kan orsaka ökad eller minskad känslighet för androgener som testosteron och leda till prestationsfördelar eller -brister jämfört med individernas kromosomala kön.

Hyperandrogenism har visats vara vanligt hos elitidrottande cis-kvinnor; dock är testosteron-förhöjningen vanligtvis oupptäckt. Denna ökning av testosteron och muskelmassa ger en ergogen fördel för dessa idrottare, inte minst i skillnad avseende explosiv kraftprestation. Till exempel visade det sig att icke-idrottande, hyperandrogena cis-kvinnor med något ökade nivåer av cirkulerande testosteron på grund av polycystiskt äggstockssyndrom (PCOS) hade ökad muskelmassa i proportion till graden av ökade nivåer av cirkulerande testosteron.

Specifikt för cis-kvinnor är korrelationen mellan betydligt högre endogent testosteron med bättre prestationer i vissa idrottsgrenar (400–800 m löpning, slägga och stavhopp). Även inom det normala intervallet för endogent kvinnligt testosteron presterade de i den högsta kvartilen mellan 1,8 och 4,5 procent bättre i nämnda grenar jämfört med de i den lägsta kvartilen. En studie med 106 svenska olympiska cis-kvinnliga idrottare jämfört med ålders- och viktmässigt matchade stillasittande cis-kvinnor visade att ökade endogena androgener (testosteron) främjade en anabol kroppssammansättning och förbättrad muskelperformance [Eklund E, Berglund B, Labrie F, Carlström K, Ekström L, Hirschberg AL. Serum androgen profile and physical performance in women Olympic athletes. Br J Sport Med 2017; 51: 1301-8.]. Studien fann att idrottarna hade större ben- och muskelmassa, där styrketester starkt korrelerade med både total och isolerad muskelmassa i benen. Dessutom korrelerade både ökad muskelmassa och styrkeresultat för idrottarna med ökade nivåer av androgener (testosteron) och androgenprekursorer (dehydroepiandrosteron och androstenedion) i flera studier.

Transmän (kvinnor till män) som får testosteronbehandling under de första 12 månaderna av behandlingen har visat signifikanta ökningar av total fettfri muskelmassa (+10,4 %) och styrka. Tidigare har transmän som uppnått cirkulerande testosteronnivåer på 31 nmol/L (medelvärde), motsvarande nivåerna hos vuxna cis-män, visat en ökning på 19,2 procent av muskelmassan i låret. Administrering av testosterondoser som motsvarar de hos vuxna cis-män till transmän ökade total kroppsmuskelstorlek (6,5 %) och extremitetsmuskelstorlek (16,6 %), samt ökade greppstyrkan med 18 procent jämfört med åldersmatchade obehandlade cis-kvinnor. En nyligen publicerad studie som jämförde 19 cis-königa och 19 transmän-deltagare matchade efter ålder och body mass index (BMI) fann att efter 24 månaders användning av testosteron var transmännens testosteronnivåer lika med cis-männens värden (638 vs 685 ng/dl; det vill säga ingen signifikant skillnad); emellertid förblev den totala kroppens bentäthet (TBBMD) (1,208 ± 0,132 vs 1,271 ± 0,081 g/cm2), muskelmassa (44,09 ± 6,27 vs 55,71 ± 7,28 kg) och muskelstyrka (28,82 ± 5,42 vs 40,34 ± 8,03 kg) för transmän signifikant lägre än värdena för cis-män. Därför verkar transmän ha en nackdel jämfört med cis-män eftersom ökningar av muskelmassa och styrka inte motsvarar de procentuella fördelarna för cis-män. Dessutom kan post-pubertala antropometriska faktorer för kvinnor inte påverkas av testosteronsupplementering, såsom längd, extremi-teternas längd likdom skelettstorlek och -struktur. Därför finns det mindre kontrovers kring inkluderingen av transmän i den manliga kategorin vid tävlingsevenemang. Att införa en tredje könskategori inom elitidrott har föreslagits som en lösning som skulle möjliggöra för transpersoner, de som är födda med otydlig könslig anatomi och de som identifierar sig som icke-binära, att tävla i den idrottsgren de valt [Referens: Tidmas V, Halsted C, Cohen M, Bottoms L. The participation of trans women in competitive fencing and implications on fairness: a physiological perspective narrative review. Sports (Basel) 2023; 11: 133].

Multimodal analys av transdermalt tillfört testosteron till kvinnor

De flesta aktuella moderna strategier för att generera individuella adaptiva referensintervall är utformade för att övervaka en klinisk parameter åt gången. En innovativ metod föreslås för samtidig longitudinell övervakning av flera biomarkörer. Uppskattningen av individuella trösklar utförs genom att tillämpa en Bayesiansk modelleringsstrategi på en multivariat poäng som integrerar flera biomarkörer (föreningskoncentration och/eller förhållande). Denna multimodala övervakning tillämpades på data från en klinisk studie som involverade 14 kvinnliga frivilliga med normala menstruationscykler som fick testosteron via transdermal väg, för att testa dess förmåga att detektera testosteronadministrering. Studieproverna bestod av urin och blod som samlats in under 4 veckor av en kontrollfas och 4 veckor med en daglig applicering av testosterongel.

Integrering av flera biomarkörer förbättrade upptäckten av testosterongeladministrering med avsevärt högre känslighet jämfört med den distinkta uppföljningen av varje biomarkör, när den applicerades på utvalda urin- och serumsteroidbiomarkörer, såväl som kombinationen av båda. Av de 175 positiva proverna identifierades 38 procent av den multimodala metoden med urinbiomarkörer, 79 procent med serumbiomarkörer och 83 procent genom att kombinera biomarkörer från båda biologiska matriserna, medan 10, 67 respektive 64 procent detekterades med standard unimodal övervakning.

Upptäckten av onormala mönster kan således förbättras med multimodala metoder. Kombinationen av urin- och serumbiomarkörer minskade det totala antalet falskt negativa, vilket visar på lovande komplementaritet mellan urin- och blodprovstagning för dopningskontroll, vilket framhålls i fallet med användningen av transdermala testosteronpreparat. Genereringen i en multimodal miljö av adaptiva och personliga referensintervall öppnar nya möjligheter inom klinisk profilering och antidopning-profilering. Integreringen av flera parametrar i en longitudinell övervakning förväntas ge en mer fullständig utvärdering av individuella profiler [Referens: de Figueiredo M, Saugy J, Saugy M, Faiss R, Salamin O, Nicoli R, Kuuranne T, Rudaz S, Botrè F, Boccard J. A new multimodal paradigm for biomarkers longitudinal monitoring: a clinical application to women steroid profiles in urine and blood. Anal Chim Acta 2023; 1267: 341389].

Testosteron i saliv hos idrottande och icke idrottande kvinnor

Det finns otvetydigt i samband mellan idrottsprestation hos kvinnor och testosteronhalt (jämför diskussionen kring Caster Semenya), men det har också i litteraturen vilken grad av samband det finns mellan kvinnors testosteronhalt och konkurrens- och tävlingsvilja.

I en några år gammal studie undersökte man 9 kvinnliga elitidrottsutövare och jämförde med 21 icke-elitidrottsutövare under två menstruationsperioder. De två grupperna var likvärdiga förutom avseende träningsstatus. Man mätte testosteronhalten i saliven före frukost varje dag och ställde samtidigt frågor om tävlingsvilja och träningsmotivation. Alla de undersökta hade normala menstruationscykler.

Koncentrationen av testosteron i saliven var högts i ovulationsfasen (dag 13-15), följ av follikulära fasen (dag 6-8) och luteala fasen (dag 20-22). Skillnaderna var större hos elitidrottsutövarna än hos de övriga.

Ju högre salivtestosteronhalt desto större tävlingsvilja både hos grupperna, men elitidrottarna hade signifikant större tävlingsvilja och träningsmotivation än de som inte var elitidrottare.

Mest anmärkningsvärt var kanske att sambandet mellan tävlingsvilja och testosteronhalt var starkare hos elitidrottskvinnorna.

Ur antidopingsynpunkt och prestationssynpunkt är det således klart att det finns ett samband mellan halten av testosteron och prestationsviljan, och att således en del av prestations-ökningen vid förhöjda testosteronhalter går via mentala faktorer [Referens: Crewther BT, Cook CJ. A longitudinal analysis of salivary testosterone concentrations and competitiveness in elite and non-elite women athletes. Physiol Behav 2018; 188: 157-61].

Effekter av nya antidopningsåtgärder på kvinnors idrottsprestationer

Studier som undersöker effekterna av nya antidopningsåtgärder på idrottsprestationer hos elitidrottare är få. Under det senaste decenniet har ett antal nya antidopingmetoder för detektion av anabola androgena steroider utvecklats. Man antog att implementeringen av dessa metoder kan orsaka en minskning av prestationsförmågan i idrottsdiscipliner där dopingpreparat används i stor utsträckning.

För detta ändamål registrerades prestationsresultaten för 10 idrottsgrenar från land (land A), som anklagades för systematiskt dopningsanvändning, och slogs samman i perioderna 2012-2015 och 2016-2019. Dessa perioder sågs som före och efter implementerings-perioderna, där effekterna av nya antidopingmetoder kunde manifesteras. Även resultaten för deras rivaliserande idrottare från land B analyserades för jämförelse. Förekomsten av brott mot antidopingreglerna för båda länderna följdes.

Analysen avslöjade en minskning av prestationsresultaten för lands A-idrottare i 8 av 10 grenar. Prestationsresultaten för land B:s idrottare i 7 av 10 grenar gjorde det inte och i 3 grenar visade statistiskt signifikant förändring. Minskningen av prestationsförmågan för idrottare från land A följde på en hög förekomst av steroiddetekteringsfall med hjälp av nya antidopningsmetoder. Det är högst sannolikt att påföljande prestationsminskning beror på implementering av nya antidopningsmetoder.

Resultaten av studien ger nya fakta om effekterna av implementeringen av nya antidopningsmetoder och visar efterföljande minskning av prestationsresultat hos idrottare från det land som är allmänt anklagad för dopning [Referens: Eduard B, Oleg T, Artemii L, Zbigniew W, Sergei I. Effects of new anti-doping measures on sports performance in elite female athletes. Drug Test Anal 2023 Apr 17 [Epub ahead of print].

Studier som undersöker effekterna av nya antidopningsåtgärder på idrottsprestationer hos elitidrottare är få. Under det senaste decenniet har ett antal nya antidopningsmetoder för detektering av anabola androgena steroider utvecklats. Det antogs att implementeringen av dessa metoder kan orsaka en minskning av prestationsförmågan i idrottsdiscipliner där anabola substanser används i stor utsträckning och därför undersöktes det särskilt.

För detta ändamål samlades prestationsresultaten från kvinnliga idrottare i 10 idrottsgrenar från land (land A), som anklagades allmänt för systematiskt dopningsanvändning, och slogs samman i perioderna 2012-2015 och 2016-2019. Dessa perioder sågs som före och efter implementeringsperioderna, där effekterna av nya antidopningsmetoder kunde manifesteras. Dessutom analyserades prestationsresultaten för deras rivaliserande idrottare från land B för jämförelse.

Förekomsten av brott mot dopingreglerna för båda länderna följdes. Analysen avslöjade en minskning av prestationsresultaten för lands A-idrottare i åtta av tio grenar. Prestations- resultaten för land B:s idrottare i sju av tio grenar gjorde det inte och i tre grenar visade det statistiskt signifikant förändring. Minskningen av prestationsförmågan för idrottare från land A följde på en hög förekomst av steroiddetekteringsfall med hjälp av nya antidopnings-analysmetoder. Det är mycket troligt att den efterföljande prestationsminskningen beror på implementeringen av nya antidopningsmetoder. Resultaten av studien ger nya fakta om effekterna av implementering av nya antidopningsmetoder och visar följande minskningar i prestationsresultat hos populationen av idrottare från landet som är allmänt anklagade för dopning [Referens: Bezuglov E, Talibov O, Lazarev A, Waśkiewicz Z, Iljukov S. Effects of new anti-doping measures on sports performance in elite female athletes. Drug Test Anal 2023 Apr 17 [Epub ahead of print].

MIKRODOSERING AV TESTOSTERON

Mikrodosering av testosteron hos kvinnor

Eftersom det numera är så enkelt att avslöja hormondoping med anabola steroider genom testning förefaller det som om doparna gärna har gått över till det naturliga testosteronet, som i dopingfall måste skiljas från det kroppsegna (endogena) testosteronet.

Tolv friska kvinnor lämnade sex urin- och blodprover under en tvåveckorsperiod innan de fick 12,5 mg testosteron i en gel som det använde på huden dagligen i sju dagar. Behandlingen höjde signifikant halterna i både blod och urin av testosteron T, serum DHT, urine 5α androstane-3alfa,17beta-diol (5alfa diol), epitestosteron (E) och urin T/E ratio liksom totalantalet respektive de omogna retikulocyterna, vilka för förblev förhöjda även 14 dagar efter behandlingsperioden.

Kombinationen av serumtestosteron, kvoten T/E i urinen och tre hematologiska variabler (omogna retikulocter, halten hemoglobin i de röda blodkropparna och blodkropparnas storlek gav bäst diskriminerande förmåga; 4 procent falskt positiva och 10 procent falskt negativa resultat.

Från svenskt forskningshåll har påpekats att den givna dosen är förhållandevis stor varför författarnas karaktäriserande av den som ”mikrodosering” knappast är korrekt [Referens: Savkovic S, Ly LP, Desai R, Howa J, Nair V, Eichner D, Handelsman DJ. Detection of testosterone micro-dosing in healthy females. Drug Test Anal 2021 Nov 22 [Epub ahead of print].

FYSIOLOGISKA SKILLNADER MELLAN KVINNOR OCH MÄN

Kvinnlig doping jämfört med manlig

Dopning med anabola androgena steroider inom idrotten har nu utvecklats till en omfattande användning av dessa ämnen bland unga människor utanför idrotten. Detta är av stort bekymmer för samhället. Användningen är främst för estetiska skäl och ses som en manlig företeelse. Men användning förekommer också hos kvinnor där kunskapen är bristfällig.

Även om användning av anabola androgena steroider (AAS) främst betraktas som en manlig företeelse, är den inte begränsad till män. Det har uppskattats att livstidsprevalensen av AAS-användning är cirka 0,1 procent bland kvinnor. Enkätundersökningar indikerar att siffrorna kan vara ännu högre bland tonårsflickor, där livstidsprevalensvärden på 0,1–7,3 procent har rapporterats. Vissa av dessa studier har dock troligen överskattat prevalensen eftersom de använda frågorna ibland misslyckades med att särskilja mellan anabola steroider, kortikosteroider och receptfria kosttillskott som respondenterna kanske förväxlade med steroider. Trots detta kan AAS utvecklas till ett hälsoproblem även hos kvinnor, och förebyggande åtgärder i samhället är motiverade. Syftet med föreliggande artikel var att identifiera mönstret av dopningsmedel i åtta kvinnliga fall och jämföra dem med liknande data från män.

Åtta kvinnliga användare rekryterades genom Anti-Doping Hot-Line, en nationell telefon-rådgivningstjänst om dopningsfrågor under åren 1998-2004. Användningen bekräftades med urindopningsanalys vid ett WADA-ackrediterat laboratorium. Användningens karaktär, samtidig användning av narkotika/andra dopningsmedel, träningsmönster, biverkningar, familjehistoria och skäl för att påbörja användningen utvärderades.

Kvinnorna använde i genomsnitt 1,9 olika anabola androgena steroider och clenbuterol-preparat. Efedrin och tillväxthormon användes samtidigt av fem respektive en av kvinnorna. Tre kvinnor rapporterade samtidig användning av narkotika (cannabis och kokain). Den genomsnittliga varaktigheten av anabola substansanvändning innan kontakt med sjukvården var 58 veckor (intervall 7-104). Biverkningar för anabola androgena steroider (5/8) inklu-derade röstförändringar, förstoring av klitoris, kroppsbehåringstillväxt, medan kvinnor som använde clenbuterol (2/8) rapporterade takykardi och depression. Alla kvinnor utom en hade en man i nära relation som uppmuntrade dem att påbörja användningen av dopningsmedel.

Av de åtta kvinnor som ingick i studien rapporterade fyra användning av clenbuterol, fyra användning av Winstrol (stanozolol), två individer användning av Primobolan (methenolone enanthate) och två Deca-Durabol (nandrolon). Alla kvinnor som använde AAS rapporterade de klassiska biverkningarna förknippade med AAS hos kvinnor, såsom förstoring av klitoris och röstförändringar. Andra biverkningar var acne, kroppsbehåringstillväxt, menstruations-störningar och humörsvängningar, det vill säga irritation, aggression och depression. Det fanns indikationer på att kvinnor har en tendens att underskatta sina biverkningar. Det har observerats att även om kvinnliga AAS-användare uppvisar tydligt djup röst, rapporterar många inte det som en biverkning. Det är dock möjligt att eftersom kvinnorna som ingick i vår studie hade kontaktat antidopningshotlinen spontant, var de mer vaksamma och oroade över sina biverkningar än kvinnliga AAS-användare i allmänhet.

Författarna drog slutsatsen att användningen av dopningsmedel hos de åtta kvinnorna skiljde sig från den hos manliga användare. Kvinnorna använde färre dopningsmedel och var mer benägna att kontakta sjukvården, vid en tidigare fas, troligen på grund av de negativa effekterna. Samtidig användning med efedrin, tillväxthormon och cannabis verkade ligga på samma nivå som hos män. Detta är den första studien som visar att en man i nära relation kan motivera en kvinna att använda anabola medel [Referens: Börjesson A, Gårevik N, Dahl ML, Rane A, Ekström L. Recruitment to doping and help-seeking behavior of eight female AAS users. Subst Abuse Treat Prev Policy 2016; 11: 11].

Skillnader mellan mäns och kvinnor simresultat är 10 procent utan doping

Syftet med denna artikel var att undersöka om världsrekord i simning börjar plana ut och om ojämlikheten mellan mäns och kvinnors simningsprestationer minskar, liknande det som observerats i världsrekord i löpning.

En utplanad “S-formad kurva” av logistiskt slag anpassas till världsrekordshastigheter på 100 m, 200 m och 400 m frisim för män och kvinnor från den 1 maj 1957 till nutid, med hjälp av icke-linjär minsta kvadratmetoden. Ojämlikheten mellan mäns och kvinnors världsrekord utvärderas också med hjälp av förhållandet Kvinnors/Mäns världsrekordshastigheter.

Resultaten bekräftar att mäns och kvinnors världsrekordshastigheter i frisim börjar plana ut och förhållandet mellan kvinnors och mäns världsrekord har förblivit stabilt vid cirka 0,9.

Sammanfattningsvis ger de logistiska kurvorna bevis på att världsrekordshastigheter i frisim upplevde en period av “accelererad” tillväxt/förbättringar under 1960-1970-talet, men börjar nu plana ut. Perioden med acceleration sammanföll med talrika framsteg inom vetenskap och teknik, men sammanföll också med anekdotiska bevis för institutionaliserad dopning. Anmärkningsvärt är dock den påfallande konsistensen i förhållandet mellan kvinnors och mäns världsrekord, cirka 0,9, liknande de som observerats i medel- och långdistanslopp. Dessa resultat stödjer uppfattningen att en könsskillnad på 10 procent finns för både simning och löpning [Referenser: Nevill AM, Whyte GP, Holder RL, Peyrebrune M. Are there limits to swimming world records? Int J Sports Med 2007; 28: 1012-7].

Kvinnor kommer aldrig att springa, simma och cykla lika snabbt som män

Kön är en betydande faktor som påverkar både enstaka prestationer och världsrekord. I denna artikel karakteriseras utvecklingen av skillnaden mellan mäns och kvinnors bästa prestationer genom analys av 82 kvantifierbara evenemang sedan början av den olympiska eran. För varje evenemang inom simning, friidrott, banecykling, tyngdlyftning och hastighetsåkning på skridskor studerades skillnaden mellan män och kvinnor genom att jämföra manliga och kvinnliga rekord. Den studeras också genom den bästa prestationen för de tio främsta utövarna i varje kön inom simning och friidrott.

En stabilisering av skillnaden i världsrekorden observeras efter 1983, med en medelvärdes-skillnad på 10,0 ± 2,94 procent mellan män och kvinnor för alla grenar. Könsskillnaden varierar från 5,5 procent (800 meter frisim) till 18,8 procent (längdhopp). Medelskillnaden är 10,7 procent för löpningsprestationer, 17,5 procent för hopp, 8,9 procent för simtävlingar, 7,0 procent för hastighetsåkning på skridsko och 8,7 procent inom cykling.

Analysen av de tio främsta utövarna visar en liknande trend i könsklyftan med en stabilisering år 1982 på 11,7 procent, trots den stora tillväxten i kvinnors deltagande från östliga och västliga länder, vilket sammanföll med senare publicerade bevis för statsinstitutionaliserad eller individuell dopning.

Dessa resultat antyder att kvinnor aldrig kommer att springa, hoppa, simma eller cykla lika snabbt som män [Referens: Thibault V, Guillaume M, Berthelot G, Helou NE, Schaal K, Quinquis L, Nassif H, Tafflet M, Escolano S, Hermine O, Toussaint JF. Women and men in sport performance: the gender gap has not evolved since 1983. J Sports Sci Med 2010; 9: 214-23].

Procentuell skillnad i elitidrott för män visavis kvinnors idrottsresultat

Syftet med en studie var att bedöma sanningshalten i Idrottens skiljedomstols (CAS) påstående att könsskillnader i idrottsprestation inom elitfriidrott ligger på nivån 10-12 procent. Exponentiella kurvor anpassades till data för utvalda friidrottshändelser från finalerna i alla VM och OS från 1983 till 2016. För varje kurva beräknades bestämningskoefficienten R2, tillsammans med motsvarande 95 % konfidensintervall för kurvkonstanterna. Könsskillnader utvärderades genom skillnader i de anpassade kurvorna mellan män och kvinnor.

Medelresultat för vinnarna samt övergripande prestationsmedel för alla deltagare analyserades också. Den beräknade könsskillnaden var 8,2 ± 1,0 till 11,8 ± 2,1 procent för sprinter, 10,3 ± 3,3% till 12,8 ± 4,0 procent för medel- och långdistanslopp, 9,7 ± 2,9 procent till 13,1 ± 2,9 procent för stafetter och 14,2 ± 2,2 procent till 25,0 ± 4,4 procent för hopp. Denna studie bekräftar därmed att den procentuella skillnad som accepteras av CAS är lämplig för elitfriidrottshändelser [Referens: Ospina Betancurt J, Zakynthinaki MS, Martínes-Patiño MJ, Cordente Martinez C, Rodríguez Fernández C. Sex-differences in elite-performance track and field competition from 1983 to 2015. J Sports Sci 2018; 36: 1262-8].

Skillnaderna mellan mäns och kvinnors förutsättningar för idrott

Relationen mellan kvinnliga elitidrottare och idrottsorganisationer har varit ansträngd. Medan vissa policys har avsett att främja flickors och kvinnors idrott, har andra policys varit rent av kränkande (till exempel krav på direkt fysisk undersökning av idrottare). Martínez-Patiño var en stigande stjärna inom damernas friidrott, med drömmar om att tävla i olympiska spelen. År 1985 spårade hennes drömmar ut eftersom det upptäcktes att hon hade en Y-kromosom, vilket diskvalificerade henne från att tävla mot kvinnor. Trots att hon identifierade sig som kvinna genom hela sitt liv ifrågasattes hennes självkänsla på grund av resultaten av ett cytogenetiskt test. Efter att ha utsatts för intensiv medicinsk och medial granskning fastställdes det att hon hade en anomali som gjorde henne oförmögen att dra nytta av närvaron av Y-kromosomen, och hon återigen delta i idrott. Trots det var hennes liv och idrottskarriär för alltid märkta av händelsen.

Både Internationella Olympiska Kommittén (IOC) och Internationella Friidrottsförbundet (IAAF) uppdaterade i april 2011 sina regler angående androgennivåer hos kvinnliga idrottare. Den nya regeln deklarerade att kvinnor skulle diskvalificeras från att tävla mot andra kvinnor om deras androgennivåer överskred den lägsta gränsen för män.

Även om etablerade endokrinologiska läroböcker rapporterade den lägsta gränsen för män vid 6,9 nmol/L specificerade IAAF en mer liberal och markant högre tröskel på 10 nmol/L - Relationen mellan elitkvinnliga idrottare och elitidrottsorganisationer har varit ansträngd. Medan vissa policys har använts för att främja flickors och kvinnors idrott, har andra policys varit rent av kränkande (till exempel krav på direkt fysisk undersökning av idrottare). Tyvärr har strävan att göra elitidrott till en “jämlik spelplan” offer för många kvinnor, inklusive den andra författaren till denna kommentar (Ljungqvist et al., 2006).

Martínez-Patiño var en stigande stjärna inom damernas friidrott, med drömmar om att tävla i olympiska spelen. År 1985 spårade hennes drömmar ut eftersom det upptäcktes att hon hade en Y-kromosom, vilket diskvalificerade henne från att tävla mot kvinnor. Trots att hon identifierade sig som kvinna genom hela sitt liv ifrågasattes hennes självkänsla på grund av resultaten av ett cytogenetiskt test. Efter att ha utsatts för intensiv medicinsk och medial granskning fastställdes det att hon hade en tillstånd som gjorde henne oförmögen att dra nytta av närvaron av Y-kromosomen, och hon återinsattes återigen i idrotten. Trots det var hennes liv och idrottskarriär för alltid märkta av händelsen (se Martínez-Patiño, 2005).

Följaktligen är det rimligt att de flesta människor som tror på jämställdhet mellan könen och kvinnliga idrottares värdighet bör vara skeptiska till varje ny policy som släpps och som direkt berör livet för elitkvinnliga idrottare. Så är fallet när både Internationella Olympiska Kommittén (IOC) och Internationella Friidrottsförbundet (IAAF) i april 2011 uppdaterade sina regler angående androgennivåer hos kvinnliga idrottare. Den nya regeln deklarerade att kvinnor skulle diskvalificeras från att tävla mot andra kvinnor om deras androgennivåer överskred den lägsta gränsen för män.

Även om etablerade endokrinologiska läroböcker rapporterade den lägsta gränsen för män vid 6,9 nmol/l (Strauss & Barbieri, 1999) specificerade IAAF en mer liberal och markant högre tröskel på 10 nmol/l (IAAF, 2011) – eller över 10 standardavvikelser över medelvärdet för kvinnor, vilket gör detta till en högst osannolik tröskel att passera. Även om vissa kvinnor kommer att passera tröskeln kommer detta inte att leda till automatisk diskvalifikation, utan varje fall skall diskuteras separat. Oavsett det var den nya regeln en märkbar förbättring jämfört med tidigare försök att säkerställa att män inte försökte tävla som kvinnor i elittävlingar.

Med tanke på denna historia verkar det rimligt att många skulle misstänka att den nya policyn fortsätter den problematiska traditionen med kön- eller könsverifiering. Ändå syftar den nya policyn inte till att bekräfta en persons kön eller kön. Målet var istället att fastställa parametrar som elitidrottare måste följa för att tävla med kvinnor. Att hitta sådana parametrar är naturligtvis en svår uppgift.

En metod som tidigare använts var att bestämma en persons kön genom könskromosom-komplement och könsspecifika gener (till exempel SRY eller könsbestämmande genen på Y-kromosomen). Antagandet var att utvecklingen av könsdimorfa drag eller egenskaper som markant skiljer sig mellan män och kvinnor – många relevanta för idrottsprestation, inklusive längd och innehåll av röda blodkroppar – bestämdes av den könsspecifika genotypen. Men att bedöma dessa egenskaper i sig själva är problematiskt, och det är en knepig uppgift att besluta om en idrottare kan tävla med kvinnor baserat på genotyper som antagligen förutsäger fenotypiska drag.

För det första visar fördelningen av många könsdimorfa egenskaper betydande “över-lappning”. Till exempel är genomsnittshöjden för män (176 + 12 cm) i USA signifikant högre än genomsnittshöjden för kvinnor (160 + 11 cm): Medeldifferens är 14 cm. Ändå är det normala intervallet för kvinnor (eller intervallet för 95% av befolkningen) 151 till 173 cm och det visar på tydlig överlappning med det normala intervallet för män (164-189 cm), där cirka 44 procent av kvinnorna är längre än 164 cm.

För det andra kommer en grundläggande utvärdering av genotyper som är kända för att vara könsdimorfa inte alltid resultera i en korrekt bestämning av en persons kön. Till exempel, om en zygot ärver en X- och en Y-kromosom, är det möjligt att fostret kommer att utvecklas som kvinna och inte som man. I sällsynta fall kommer den oavsiktliga borttagningen av SRY-genen från Y-kromosomen att resultera i att personen utvecklas som kvinna.

För det tredje, bara för att en fenotyp signifikant skiljer sig mellan grupper kan det vara oklart i vilken utsträckning detta är meningsfullt. Till exempel visar kvinnor större koncentration av grå substans och mer gyrifikation av hjärnan jämfört med män. Ändå vet vi inte i vilken grad dessa skillnader påverkar deras förmågor, om alls.

Det finns dock en egenskap som är känd för att påverka en persons idrottsprestation och som råkar vara könsdimorf: Androgener. Även om kvinnor producerar androgener – främst utsöndrade av deras binjurar – är deras nivåer av androgener markant lägre än nivåerna hos män. Dessutom är det känt att androgener påverkar en persons idrottsförmåga, särskilt genom att öka muskelutvecklingen och styrkan.

Betyder detta att män alltid kommer att överträffa kvinnor? Nej. Precis som med alla förmågor finns det variation. Till exempel har nämnts Hermann (Dora) Ratjen, som var en man och som tävlade för Tyskland i damernas höjdhopp under sommarspelen i Berlin 1936. Ratjen slutade på fjärde plats med en höjd av 1,58 meter – bara 0,02 meter från att tävla om en medalj. Intressant nog skulle Ratjen förmodligen ha misslyckats med att ens kvalificera sig att tävla i de olympiska spelen 1936 som man, eftersom den lägsta prestationen bland de 40 männen i herrarnas höjdhopp var 1,70 meter.

Således fick idrottare enligt den nya policyn tävla som kvinnor om de är kvinnor med androgennivåer under det manliga intervallet. Om en idrottares androgennivå ligger inom det manliga intervallet måste det visas att hon är resistent mot effekterna av androgener för att tävla i damkategorin, vilket har beskrivits bland kvinnor med specifika tillstånd.

Policyn (2013) syftade inte till diskvalificering av idrottare med “intersex”-tillstånd

Det finns många tillstånd under benämningen “intersex”-tillstånd, nu formellt kända som Disorders of Sex Development (DSD). DSD kan bero på olika problem under fostrets utveckling, inklusive atypiska nivåer av könshormoner (till exempel Congenital Adrenal Hyperplasia och Hypospadias), närvaron eller frånvaron av specifika gener (till exempel WNT4-genen, som är nödvändig för att Müllerian-kanalerna den blivande livmodern och äggledarna ska utvecklas hos kvinnor) och könskromosomkomplement (till exempel Klinefelters syndrom [XXY] och Turners syndrom [XO]). De flesta DSD upptäcks vid födseln, även om vissa tillstånd kanske inte upptäcks förrän under tonåren eller vuxenåldern (till exempel 5alfa-reduktasbrist).

Även om det är möjligt att ett DSD kommer att upptäckas hos en elitidrottare enligt den nya policyn, ger själva förekomsten av ett DSD inte automatiskt idrottaren en “orättvis fördel.” Faktum är att många egenskaper associerade med specifika DSD kan hämma idrotts-förmågan, inklusive tillväxthämning, muskelatrofi, hjärtfel och skelettmissbildningar. De åtta kvinnliga idrottarna som nämndes och som upptäcktes ha en Y-kromosom via PCR-testning under sommar-OS 1996 friades eftersom de visade sig vara resistenta mot effekterna av androgener.

Vissa DSD är emellertid associerade med förhöjda androgennivåer hos kvinnor som kan gynna dem. Till exempel producerar kvinnor med Congenital Adrenal Hyperplasia en överdriven mängd androgener, vilket kan leda till virilisering eller “maskulinisering” av de yttre könsorganen. Sådana kvinnor visar också mer stereotypiskt manliga intressen och högre frekvens av samkönad attraktion jämfört med kvinnor som inte har tillståndet. I sådana fall är det möjligt att idrottarens prestation har gynnats av det förhöjda testosteron som naturligt produceras av hennes kropp.

Trots detta är det ovanligt att personer med DSD har testosteronnivåer som överstiger det manliga intervallet, inklusive kvinnor med Congenital Adrenal Hyperplasia. Även om en kvinnlig idrottare skulle ha “testosteronnivåer tre gånger högre än den genomsnittliga kvinnan” – vilket skulle motsvara ungefär 5,25 nmol/L – skulle en sådan kvinna fortfarande kvalificera sig för att tävla mot kvinnor eftersom hennes nivåer skulle vara långt under de lägsta gränserna för män. Allt över den kvinnliga tröskeln men under den manliga tröskeln ger antagligen en fördel. Ändå har idrottare många små variationer jämfört med deras referensgrupp – ofta på grund av deras genetik (till exempel större VO2-kapacitet och längre tår) – och dessa variationer ger dem sannolikt en fördel, men de är alla helt acceptabla.

En sådan policy är inte ett kön- eller könsverifieringstest. Vissa kvinnor kommer att ligga över och under det typiska androgenintervallet, och detta gör dem inte mer eller mindre kvinnliga. Istället är testet ett screeningtest som eventuellt kan leda till uteslutning av en person från att tävla mot kvinnliga idrottare om hennes testosteronnivåer är inom det manliga intervallet och det inte finns något som hindrar dem från att använda androgener. Följaktligen kommer XY-kvinnor som har androgenokänslighetssyndrom och som kan eller inte kan ha intakta testiklar att få tävla med kvinnor även om de har utvecklat vissa egenskaper som vanligtvis finns hos män men inte hos kvinnor.

Problemet med gruppering och sammanslagning

Några har föreslagit alternativa lösningar för den variation vi ser bland idrottare. En idé är att skapa grupper för dem som inte passar inom “könets binära” eller som har genetiska fördelar. Till exempel kanske alla elitidrottare med ett DSD bör separeras från den befintliga uppdelningen mellan män och kvinnor och grupperas tillsammans för tävling. Om elitidrottare och myndigheter för elitidrott är villiga att göra detta, är det deras prerogativ. Detta kan emellertid ytterligare stigmatisera idrottare som har ett medicinskt tillstånd som kanske inte ens gynnar deras idrottsförmåga. Ingen studie har heller visat att specifika gener associerade med förbättrade idrottsförmågor (till exempel ACTN3-genen, som är förknippad med muskelhypertrofi) är könsdimorfa.

En annan idé är att eliminera uppdelningen mellan manliga och kvinnliga och låta alla idrottare tävla tillsammans. Tanken här är att om män och kvinnor tävlar direkt mot varandra från ung ålder, kommer kvinnor över tid att prestera lika bra om inte bättre än män inom de flesta idrotter. Premissen är att genom att separera idrott baserat på kön förstärks stereotyper som hävdar att kvinnor inte kommer att prestera lika bra som män eller att de är det “svagare könet.” Så, precis som förväntas att män och kvinnor presterar olika på kognitiva tester eller i skolämnen kommer kvinnliga idrottare inte att prestera lika bra som män på grund av någon förutfattad stereotyp.

Slutsats

Elitidrott kommer fortsätta var en viktig del av vårt samhälle. Som en del av idrottsvärlden har elitidrottare regler inom vilka de spelar den sport de är i och det finns inte någon regel om att idrott är rättvis. Dessutom, “rättvis idrottstävling kräver inte att idrottare är jämlika på varje tänkbar nivå.” Medan det är lätt för forskare och akademiker att debattera vad som är rätt och vad som är fel med idrottspolitik, bör elitidrottarna själva spela en avgörande roll i vad som är bäst för deras sport [Referens: Sánchez FJ, Martínez-Patiño MJ, Vilain E. The new policy on hyperandrogenism in elite female athletes is not about “sex testing”. J Sex Res 2013; 50: 112-5].

Kvinnor och män dopar sig på olika sätt

Kvinnor tilläts först delta i de olympiska spelen i början av 1900-talet, men endast i ett begränsat antal sporter, såsom bågskytte, tennis, konståkning och simning. Sedan dess har deras deltagande i andra sporter fortsatt, men flera översikter har noterat att betydande klyftor mellan kvinnor och män när det gäller idrottsrekord fortfarande finns kvar, med en tioprocentig genomsnittlig högre prestation hos män. Denna klyfta på grund av kön förklaras i huvudsak av fysiologiska, psykologiska och sexuella egenskaper, direkt eller indirekt kopplade till olika hormoner, det vill säga östrogener och progesteron hos kvinnor och testosteron hos män. Jämfört med män är kvinnor mindre och lättare men har mer kroppsfett och mindre skelett-muskulatur med kortare fiberlängder och tvärsnittsareor. Parallellt med detta har de mindre benmassa och större ledrörlighet. Alla dessa faktorer innebär inte bara lägre kraftproduktion och anaerob kapacitet, utan också en större risk för benskador. Respiratoriska och kardiovaskulära funktioner är också lägre hos kvinnor under träning på grund av en mindre volym luftväg och lungor tillsammans med ett mindre hjärta och lägre maximalt hjärtminut-volym. Lägre blodvolym, röda blodkroppars antal och hemoglobinnivå leder också till en signifikant lägre aerob kapacitet jämfört med män, vilket delvis kompenseras av en högre bidrag av fettoxidation, lägre trötthet och högre återhämtningsförmåga. Slutligen påverkar könshormoner kognitiv funktion och emotionell bearbetning. Enligt vissa teorier presterar män bättre inom visuospatiala färdigheter, medan kvinnor överträffar män i verbala färdigheter.

För att uppnå optimala idrottsprestationer kan kvinnor och män visa specifika dopingpraktiker på grund av fysiologiska och psykologiska könsskillnader, men det finns få data om detta ämne. Dessa skilda egenskaper kan leda till skillnader i dopingbeteenden och metoder för att uppnå optimal prestation. Nu rapporterades om användandet av förbjudna ämnen och metoder av kvinnliga idrottare baserat på analyser av dopningstester som samlats in av den franska antidopning-byrån (AFLD) från 2013 till 2019. Parallellt med användningsfrekvensen granskades dokumenterade ergogena och biverkningar för varje ämnesklass hos kvinnor, för att försöka förstå skillnaderna i användning mellan könen, om det finns några.

Antalet totala urin- och blodprover under de sju undersökningsåren var lägre för kvinnor jämfört med män (22 % av det totala antalet kontroller). Antalet och procentandelen positiva dopingfall i relation till antalet prover insamlade per biologiskt kön var också signifikant lägre hos kvinnor jämfört med män när man jämförde antalet prover som ledde till positiva prov (1,42 vs 1,81 %) och det totala antalet ämnen identifierade i dessa prover (1,98 vs 2,88 %). Jämfört med män rapporterades signifikant färre anabola substanser från kvinnliga prover, med lägre värden för både exogena och pseudo-endogena anabol-androgena steroider. Samtidigt hittades signifikant färre hormon- och metabola modulatorer och cannabinoider hos kvinnor jämfört med män. Slutligen påvisades det en kombinerad användning av S1 (anabola substanser) och S4 (hormon- och metabola modulatorer) substanser (71% av S4-substanserna associerade med S1-substanser) hos män men inte kvinnor.

De huvudsakliga resultaten av denna studie av kvinnliga vs manliga idrottare var således:

lägre användning av förbjudna substanser/metoder för kvinnor, med färre anabola substanser, hormon- och metabola modulatorer samt cannabinoider

specifik användning av substansklasser och förbjudna metoder, inklusive en relativt lägre användning av cannabinoider och hormonmodulatorer för kvinnor, samt även högre användning av beta-2-agonister, diuretika och glukokortikoider

ett annorlunda val av substanser, möjligen på grund av förändrade ergogena och/eller biverkningar

en identisk klassanvändning enligt idrottskategorier, med anabola substanser och diuretika som huvudsakligen återfinns i anaerobiska sporter, och peptidhormoner samt glukokortikoider i uthållighets- eller blandade idrotter

Resultaten visade såldes lägre användning av förbjudna substanser hos kvinnliga idrottare jämfört med manliga idrottare, med signifikant färre anabola medel, hormon- och metabola modulatorer samt cannabinoider. Könsspecifika skillnader i användningen av ämnesklasser visades också. Relativt lägre användning av hormonmodulatorer och cannabinoider samt högre användning av beta-2-agonister, diuretika och glukokortikoider hittades bland kvinnorna jämfört med mankohorten, kombinerat med olika val av ämnen, möjligen på grund av förändrade ergogena och/eller biverkningar. Dock observerades ingen skillnad på grund av kön vad gäller idrottsdiscipliner, med både kvinnor och män som visade liknande användning av anabola medel, främst inom anaerobiska sporter, och eryropoietin och kortikoider, främst inom uthållighets- eller blandade sporter.

Avseende anabola steroider isade data en signifikant skillnad i användningen av S1-substanser, med lägre användning av kvinnor jämfört med män, på grund av det signifikant lägre antalet båda exogena och pseudo-endogena AAS (anabol-androgena steroider) negativa fall. Korttidsadministration av anabola substanser förbättrar manlig anaerob prestation genom en ökning av muskelstyrka och kraft men det förbättrar inte aerob prestation. De få studier som har genomförts på kvinnor verkar visa, liksom hos män, en signifikant ökning av muskelmassa kombinerat med en betydande förbättring av anaerob prestation, vilket kan förklara det dominerande användandet av S1-klassen inom anaeroba sporter för både kvinnor och män. Det var dock intressant att notera den relativt större användningen av “andra anabola medel” av kvinnor.

AAS inducerar amenorré, uterusatrofi och klitorisförstoring hos kvinnor. Det finns en konsensus om att användningen av klassiska AAS såsom testosteron och nandrolonestrar är förknippad med större fysiologiska biverkningar hos kvinnor än manliga idrottare, med hirsutism, fördjupad röst och menstruationsrubbningar, även om detta beror på den använda substansen. Använd-ningen av andra AAS som betraktas som steroidprekursorer, såsom DHEA, har dokumenterats mindre hos en ung, frisk population men verkar inducera färre ergogena, fysiologiska och psykologiska biverkningar hos rekreationellt tränade kvinnliga idrottare.Dock verkar de fysiologiska biverkningarna av andra icke-androgena anabola medel, såsom clenbuterol, vara mer begränsade än de av AAS hos kvinnliga idrottare. Trots bristen på studier på kvinnor kan frånvaron av androgena effekter av denna typ av substans förklara dess större användning av kvinnliga idrottare som visas här.

Ytterligare studier behövs för att sätta dessa franska data i ett globalt perspektiv, jämföra användningen över länder och utforska möjliga nya utvecklingar i kampen mot dopning hos kvinnor [Referens: Collomp K, Ericsson M, Bernier N, Buisson C. Prevalence of prohibited substance use and methods by female athletes: evidence of gender-related differences. Front Sports Act Living 2022; 4: 839976].

P-PILLER

Urin- och blodsteroidprofiler hos fysiskt aktiva kvinnor med och utan p-piller

Steroidmodulen i det biologiska idrottspasset (ABP) riktar sig till upptäcka användningen av pseudoendogena androgena anabola steroider inom elitidrott genom att övervaka steroidprofiler i urinen.

Urin- och blodprover togs varje vecka under två på varandra följande orala preventivmedel (OCP)-cykler hos 15 fysiskt aktiva kvinnor för att undersöka de låga steroidkoncentrationerna i urinen och den förmodade störande effekten av OCP.

I urin låg testosteron (T) och epitestosteron (E) under kvantifieringsgränsen på 1 ng/mL i 62 procent av proverna. Biomarkörernas variabilitet varierade mellan 31 och 41 procent, med en betydligt mindre variation för kvoter (förutom T/E, 41 %): 20 procent (statistiskt signifikant) för androsteron/etiokolanolon och 25 procent för 5alfa-androstan-3alfa ,17p-diol/5beta-androstan-3alfa,17p-diol. I serum var markörernas variation (testosteron 24 %, androstene-dion 23 %, dihydrotestosteron 19 % och testosteron/A4: 16 %) signifikant lägre än i urin.

Urinkvoten A/Etio ökade signifikant med >18 procent efter de första 2 veckorna efter avslutad behandling. Däremot minskade serum-testosteron (0,98 nmol/L under den första veckan) och testosteron/A4 (0,34 första veckan) signifikant med mer än 25 procent respektive 17 procent under de följande veckorna.

Resultaten skisserar steroidvariationer under menstruationscykeln vid användning av p-piller, vilket framhäver exogena hormonella preparat som störande av steroidkoncentrationer i blodet. Låga steroidnivåer i urinprover har en tydlig negativ inverkan på den efterföljande tolkningen av steroidprofilen för ABP [Referens: Moreillon B, Salamin O, Krumm B, Iannella L, Molaioni F, Kuuranne T, Nicoli R, Saugy JJ, Botrè F, Faiss R. Variability of the urinary and blood steroid profiles in healthy and physically active women with and without oral contraception. Drug Test Anal 2023; 15: 324-33].

Steroidhormoner i urinen relaterade till menstruationscykeln

Blodpassets (Athlete Biological Passport, ABP) steroidmodul har varit svårvärderad avseende kvinnor beroende på att de i urinen utsöndrar steroider de bildat i olika grad. En av orsakerna till variationerna kan vara att steroiderna produceras i olika mängd under olika delar av menstruationscyklerna (follikel-, ovalutions- och luteal fas), och att dessas längd skiljer sig åt mellan olika kvinnor.

Nu samlade man in blodprover från 17 kvinnor med stabila menstruationscykler och relaterade värdena i blodet till de i urinen och mätte dem på det sätt man gör i steroidmodulen.

Det hormon som var mest påverkat av menstruationscykeln var epitestosteron (E), där koncentrationen var 133 procent högre i ovulationsfasen än i follikelfasen. De interindividuella skillnaderna var emellertid mycket stora med en spridning från 11 till 230 procent mellan de lägsta till de högsta kvoterna mellan testosteron och epitestosteron (T/E), vilket ju är en kvot som ofta används som en indikation på doping (och som då följs upp med kompletterande analyser).

Författarna konkluderade att alla beslut som baserades på epitestosteron eller kvoter med epitestosteron som nämnare är problematiska, inte minst eftersom tidpunkten då urinprovet tas i relation till menstruationscykeln är så avgörande för resultatet. Det innebär att forskningen bör inriktas på att hitta komplementerande biomarkörer till att mäta testosteron vid bedömning av möjlig hormondoping hos kvinnor [Referens: Schulze J, Suominen T, Bergström H, Ericsson M, Björkhem Bergman L, Ekström L. Urinary steroid profile in relation to the menstrual cycle. Drug Test Anal 2021; 13: 550-7].

Påverkan av p-piller på blodpasset beroende på plasmavolymens svängning

Blodpasset (Athlete Biological Passport, ABP) mäter variationer i bestämda hematologi-värdena för att bedöma om det förelegat någon bloddoping. Man undersökte nu i vad mån förändringar i plasmavolymen – förorsakade av p-piller – kunde förklara vissa variationer.

Man studerade 14 elitcyklister och jämförde med 14 andra fysiskt aktiva kvinnor, där båda grupperna tog p-piller. Man samlade in blodprover under en 8-veckorsperiod och studerade transferrin (sTFN), ferritin (FERR), albumin (ALB), calcium (Ca), kreatinin (CRE), totalprotein (TP) och low-density lipoprotein (LDL). Plasmavolymförändringar (PV) mättes med en indirect metod: carbon monoxide rebreathing method.

Man fann att blodpassmarkörerna var stabila under p-pilleranvändandet och att plasmavolymer var väsentligen stabila sedda över en 8-veckorsperiod. De enda avvikande värdena var att hemoglobinkoncentration, hematokrit och antal röda blodkroppar som var lägre mellan vecka 7 och vecka 1 och att plasmavolymen var 9 procent högre vecka 7.

Författarna bedömde att skillnaderna i de uppmätta värdena – inklusive plasmavolym – var begränsade och sällan av betydelse då eventuell bloddoping skulle bedömas men i enstaka fall kan dock den presenterade forskningens resultat kunna vara av betydelse [Referens: Basile M, Tristan E, Tiffany A, Olivier S, Raphael F. Removal of the influence of plasma volume fluctuations for the Athlete Biological Passport and stability of haematological variables in active women taking oral contraception. Drug Test Anal 2022 Jan 6 [Epub ahead of print].

PÅVERKAN PÅ IDROTTSRESULTAT VID AVVIKANDE HORMONBALANS

Hormonnivåskillnader mellan individer är svårvärderade i idrottssammanhang

Akromegali är ett tillstånd orsakat av överskott av tillväxthormon som vuxen, men även gigantism om det hormonella överskottet började innan epifyserna på de långa benen har stängts. Det har funnits flera spelare i National Basketball Association med detta tillstånd som orsakar extrem längd – en betydande fördel för en basketspelare trots de andra mindre gynnsamma effekterna av tillståndet (exempelvis långsammare rörelser). Både män och kvinnor med överskott av tillväxthormon får med dagens regler tävla enligt WADA – på samma sätt som män med ovanligt höga, naturligt bildade testosteronnivåer får tävla i manlig idrott, där finns ingen över gräns som hos kvinnor.

Extremt kort längd kan orsakas av enkel tillväxthormonbrist. Hormonet som saknas är hGH och kan ersättas helt med rekombinant (r)hGH. Detta är emellertid en förbjuden substans på WADA:s lista. Mycket liknande problem skulle uppstå för pojkar eller män utan testiklar och användningen av testosteron, en annan förbjuden substans.

Där genernas, könet och hormonernas realiteter kolliderar är i första hand hos idrottare med 46,XX eller 46,XY karyotyp som har androgennivåer över det övre gränsvärdet för kvinnor. Det finns ett antal andra tillstånd där androgennivåerna är högre än referensintervallet för kvinnor. De största grupperna är de med polycystiskt ovariesyndrom (PCOS), och kvinnorna kan ha förhöjda testosteronnivåer upp till flera gånger det övre gränsvärdet för referens-intervallet. Kvinnliga idrottare med PCOS finns i större andel än i den allmänna befolkningen. Ingen specifik gen kan anges som orsak, och genetiken är komplex. Skillnader i köns-utveckling är också tillstånd där androgennivåerna, specifikt testosteron, är förhöjda. Sammantaget är dessa tillstånd cirka 140 gånger vanligare i den elitidrottande befolkningen än i den allmänna befolkningen.

Efter en lång historia med olika principer och tester godkändes den senaste versionen av IAAF/World Atletic och IOC, som kräver att nivåerna av totalt testosteron ska vara under 10 nM, den lägsta fysiologiska gränsen för en ung vuxen man, antogs 2011 men upphävdes av Idrottens skiljedomstol CAS i juli 2015. Beslutet inkluderade ett förbehåll att en definierad övre gräns för testosteronkoncentration för att tävla som kvinna skulle vara acceptabel om tydliga data presenterades inom 2 år från beslutet. Det var viktigt med indiskans Dutee Chands överklagande av hennes avstängning på grund av ett positivt dopingprov (det vill säga icke-dopning) till CAS. Fallet med Caster Semenya från 2010 hade en repris vid de olympiska spelen i Rio när den sydafrikanska idrottaren vann guldmedaljen på damernas 800 meter.

Det kan då diskuteras om nivåerna av testosteron (ensamt) skall vara avgörande om en idrottare får tävla eller inte. I andra hormonsammanhang vet man att det inte bara är hormonet utan också receptorerna etc som spelar roll. När det gäller insulin exempelvis har ju elitidrottare vanligen mycket lägre insulinvärden än icke-idrottare, men det kan ändå inte hävdas att de har insulinbrist. Det finns stora databaser inkluderande elitidrottares hormonvärden. Det visar sig då att värdena skiljer sig åt beroende på provtagningsmetoder, tid från träning till provtagning, tid på dagen, kost, frågor om p-piller och fas inom en naturlig menstruationscykel. Resultaten av relativt få idrottare över det kvinnliga spannet skiljer sig också om man inte exkluderade idrottare som visade sig ha dopat sig eller hade en DSD. Som noterat av CAS i fallet Dutee Chand påverkades domstolen inte av några data i litteraturen som visade att “överskott” av testosteron var den enda faktorn i kvinnliga idrottares prestation när en kvinna med höga testosteronnivåer tävlade mot kvinnor med lägre nivåer.

Caster Semenya och Dutee Chand utgör extremen för att tydligt särskilja mellan dopning – olaglig användning av substanser eller metoder – och naturliga, om än sällsynta, genetiska tillstånd som ger ökad fysiologisk kapacitet eller bara den rutinmässiga samlingen av flera gener som agerar och interagerar för att påverka längd, kardiopulmonell fysiologi, hastighet och styrka, vilket kan göra små skillnader mellan idrottare. Man måste också notera att fysiska och psykologiska påverkningar av träning och tävling tillåter dessa skillnader i genomet att manifesteras som idrottsprestation [Referens: Rogol AD, Pieper LP. Genes, gender, hormones, and doping in sport: A convoluted tale. Front Endocrinol (Lausanne) 2017; 8: 251].

Transpersoner inom idrotten ur fysiologisk synpunkt

De flesta tävlingssporter uppdelade i manliga och kvinnliga könskategorier på grund av en stor och bestående prestandaskillnad, där män presterar bättre än kvinnliga idrottare. På senare tid har rapporter visat att antalet personer som identifierar sig som transpersoner och transidrottare inom elitsport och rekreation har ökat. Transpersoner, förkortat “trans”, har en könsidentitet som inte överensstämmer med det kön som registrerades vid födseln. Transmän (kvinna som har övergått till man) idrottare, som använder könshormoner som testosteron för medicinsk könsövergång, anses inte ha någon atletisk fördel när de tävlar i manliga idrottskategorier. Mycket mer uppmärksamhet har däremot riktats mot transkvinnor (man som har övergått till kvinna) idrottare, på grund av bevarad manlig fysiologisk prestationsfördel, huvudsakligen kopplad till testosteron, jämfört med cis-kvinnor idrottare. Individer vars könsidentitet är samma som det kön som tilldelades vid födseln kan beskrivas som “cis”, förkortning för cispersoner. För närvarande är en av de mest framträdande och kontroversiella ämnena utvecklingen av kriterier för berättigande för inkludering av transpersoner inom idrotten, särskilt transkvinnor, med fokus på hur man upprätthåller rättvisa i tävlingen samtidigt som man inkluderar transidrottare i kategorin som överensstämmer med deras könsidentitet.

Debatten har under senare år kretsat kring huruvida deltagandet av transkvinnor i kvinnliga idrottskategorier är rättvist och särskilt den bevarade manliga fysiologiska fördelen på grund av ökade nivåer av testosteron jämfört med cis-kvinnor är rättvis. Nyligen har enskilda idrottsorganisationer undersökt och bedömt policys gällande deltagande av transkvinnor i kvinnliga kategorier, vilket har resulterat i att flera har förbjudit deltagandet.

Testosteronsuppression och idrottsprestation

Allt fler elitidrotter utesluter transkvinnor från deltagande i kvinnliga kategorier på grund av oro över effektiviteten av varje period av testosteronsuppression när det gäller att eliminera den manliga prestationsfördelen av testosteron. Vanliga behandlingar för testosteron-suppression innebär administrering av det kvinnliga hormonet östradiol, vilket ökar bröstvävnadsutveckling och minskar kroppsbehåring. Trots detta tävlar många testosteron-supprimerade transkvinnor fortfarande med testosteronnivåer som är 5 gånger högre än det övre området som uppvisas av friska, premenopausala cis-kvinnliga elitidrottare, 0-1,7 nmol/L. Även om testosteron är undertryckt jämfört med cis-män, har det visats att transkvinnor behåller vissa fördelar från deras tidigare manliga fysiologi, oavsett varaktigheten av hormonterapierna. Däremot har det visats att fullständig könsbekräftande kirurgi med borttagning av testiklarna minskar testosteronnivåerna till kastrationsnivåer, <1 nmol/L.

Androgensuppressionsterapi påverkar inte de manliga fysiologiska anpassninganar som påvisas efter puberteten. Transkvinnor som genomgår sin östrogenbehandling efter att ha avslutat puberteten kommer därför att ha större lungvolym, hjärtstorlek och bentäthet, vilket ger fördelar som involverar ökad maximal syreupptagningsförmåga och slagvolym, samt biomekanik avseende muskler och leder. däremot påverkar androgensuppressionsterapi hematokritnivåer, där 4 månader av hormonbehandling resulterade i nivåer hos transkvinnor som motsvarar cis-kvinnors nivåer, vilket potentiellt minskar den aeroba kapaciteten hos transkvinnor jämfört med deras tidigare manliga prestation. Transkvinnor som genomgått androgensuppressionsterapi i 2 år visade inga tecken på minskad bendensitet, vilket hjälpte till att förebygga skador eller trauma samtidigt som återhämtningen från ansträngande träning och tävlingar främjades. Östradiol från hormonterapi kan också främja ökad muskelmassa genom ökad aktivering av östrogenreceptor-beta. Betydande minskningar av styrka, mager kroppsmassa och muskelområde hittades också efter 12 månaders androgensuppressionsterapi. Det bör noteras att, även efter 36 månaders hormonterapi, kvarstod mätningar hos transkvinnor av styrka, mager kroppsmassa och muskelområde över cis-kvinnors värden. Att sänka testosteron till ≤10 nmol/L kan leda till en minskning av muskelmassa, men det har visats att unga, friska cis-män med låga testosteronnivåer motsvarande cirka 8,8 nmol/L under 20 veckor (normal cis-manlig testosteronnivå 7,3–12,6 nmol/L) inte visade någon signifikant förlust av muskelmassa eller -styrka.

Tillförsel av graderade ökande doser av testosteron i fullständigt testosteronsupprimerade cis-män (castrationsnivåer <1 nmol/L) bekräftade ett dosberoende förhållande med ökad dosering och ökad muskelmassa och styrka. Signifikant ökning från placebonivån (normal cis-kvinnlig testosteronnivå) till den lägsta testosterondosen (överfysiologiska cis-kvinnliga koncentrationer) resulterade i ökningar av total kroppslig fettfri muskelmassa, snittyta på benmuskel och benskottstyrka med 2,3, 3,0 respektive 5,5 procent, vilket ger starka bevis för att även små skillnader i cirkulerande testosteron spelar en stor roll i skillnaden i muskelmassa mellan cis-män och cis-kvinnor.

Intressant nog, och potentiellt jämförbart med testosteronsupprimerade transkvinnor, är androgenbristterapi (ADT), en standardbehandling för män som lider av och återhämtar sig från prostatacancer, eftersom testosteron särskilt driver tillväxten av prostatacancer i sena stadier. Det är känt att ADT producerar negativa effekter, såsom minskad libido, ökad andel bukfett och minskning av muskelmassa och muskeltonus. Emellertid har främjandet av ökad eller fortsatt aerob och/eller resistensträning under och efter ADT-behandling visat sig motverka förluster av muskelmassa och styrka, förbättra kroppssammansättning, funktionell prestation, trötthet och potentiellt minska risken för och utvecklingen av prostatacancer. Ett års resistensträning minskade funktionsnedsättning och förbättrade fysisk funktion hos prostatacanceröverlevande på ADT, och gav ökad bänkpressstyrka och maximal benskottstyrka. Kombinationen av både aerob och motståndsträning under 3 månader i början av ADT-behandlingen visade sig bibehålla fettfi muskelmassa och förhindra överflödig fetma hos prostatacancerpatienter.

En metaanalys från 2017 visade att prostatacancerpatienter som utförde motståndsträning inte bara hade en signifikant ökad fettfri kroppsmassa utan också signifikant förbättrad överkropps- och underkropps-muskelstyrka. Styrketräning och andra ergogena medel främjar således bevarande av muskelmassa, även hos testosteronreducerade transkvinnor och cis-män. Fenomenet “muskelminne” kan dessutom vara fördelaktigt för transkvinnor idrottare, eftersom det möjliggör enkel och snabb återgång till tidigare manlig muskelmassa och styrka genom bevarande av myonuklei, även efter betydande förlust av muskelmassa, långa perioder av inaktivitet och senare i livet. Träning och anabola steroider ökar antalet myonuklei. Emellertid minskar inte antalet myonuklei under avträningsperioder. Följaktligen omvänder inte androgensuppression fullt ut de fördelar i styrka som tidigare testosteron ger, och transkvinnor kan motverka eventuell förlust av muskelmassa genom fortsatt styrke-träning, vilket innebär att de behåller en betydande prestationsfördel gentemot cis-kvinnor.

Manlig pubertet inducerar ökade cirkulerande nivåer av testosteron, vilket främjar en större kroppsbyggnad, kardiovaskulär funktion, muskelmassa och styrka jämfört med cis-kvinnor. Det resulterar i en idrottsprestationsfördel på mellan 12 och 40 procent. Cis-män inom eliten i exempelvis fäktning presterar signifikant högre, cirka 17-30 procent, i hopphöjd och vid mätningar av benstyrka jämfört med cis-kvinnor inom elitfäktning. Transkvinnor som genomgår androgen-suppressionsbehandling i 12 månader uppvisar betydande minskningar av styrka, fettfri kroppsmassa och muskelyta, men även efter 36 månader ligger mätningarna av dessa tre indikatorer över de för cis-kvinnor. Tidigare manlig muskelmassa och styrka kan bevaras genom fortsatt resistensträning. Den granskade litteraturen visar att det finns en kvarvarande fysiologisk fördel för transkvinnor som har genomgått manlig pubertet när de deltar i idrotter av olika slag.

Fysiologiska skillnader

Även om könsskillnaden i världsrekordprestation sakta minskade fram till 1990-talet, har klyftan förblivit konstant under de senaste decennierna, där cis-män presterar bättre än cis-kvinnor med 8–12 procent i elitsammanhang. Den främsta anledningen till denna prestationskillnad är testosteron. Fram till puberteten är mängden cirkulerande hormoner för unga cis-män och cis-kvinnor i stort sett densamma. Starten av manlig pubertet utlöser en hormonell kaskad och resulterar konsekvent i 10–15 gånger högre cirkulerande testosteron-nivåer (7,3–12,6 nmol/L) för cis-män jämfört med cis-kvinnor (0–1,7 nmol/L). Slutligen har postpubertala cis-män flera betydande antropometriska och fysiologiska skillnader jämfört med cis-kvinnor.

Ökade cirkulerande testosteronnivåer hos cis-män driver ökad lungkapacitet och resulterar i större aerob kapacitet. Dessutom främjar ökade hemoglobinkoncentrationer, ungefär 12 högre än hos cis-kvinnor, och ökad hjärtstorlek en ökad kardiovaskulär funktion hos cis-män jämfört med cis-kvinnor. Större och längre skelett hos cis-män är en annan konsekvens av de högre testosteronnivåerna jämfört med cis-kvinnor, eftersom de flesta cis-kvinnor genomgår puberteten tidigare än cis-män, vilket resulterar i en tidigare östrogenberoende avslutad bentillväxt och i genomsnitt gör att cis-kvinnor är cirka 7–8 procent kortare än postpubertala cis-män, med kortare, svagare och mindre tätt ben. Att vara längre med längre extremiteter är en fördel för cis-män, eftersom dessa ger ökade hävstänger, vilket ger större hävstångsförmåga och slutligen större muskulös extremitetsstyrka i sporter som innefattar kast, hopp och explosiv kraft. Ett större skeletts till exempel bredare axlar, ger större yta för ökad muskelfästning och tillväxt, vilket resulterar i betydligt högre muskelmassa procentuellt. Som sådan har postpubertala unga cis-män i genomsnitt >12 kg mer skelettmuskulatur jämfört med ålders- och viktmässigt matchade cis-kvinnor.

VariabelGenomsnittlig fördel för mäns prestationer (%)

Längd på armar och ben12

Cardiovaskulär funktion27

Muskelmassa37

Muskelstyrka55

Dock finns det andra faktorer såsom glukosutnyttjande, fördelning av kroppsfett, lipidmetabolism, energibalans, östrogennivåer och skelettmuskelfibertyp, vilka alla kan påverka idrottsprestationen och påverkas av testosteronnivåer.

Den större muskelmassan hos cis-män resulterar i betydande skillnader i muskelstyrka. Cis-kvinnor har visat sig ha upp till 44 procent mindre överkroppsstyrka jämfört med cis-män, vilket ger cis-män en fördel i sporter med överkroppsstyrka, såsom kajakpaddling, rodd och skidåkning. Minskad styrka i bål och nedre kroppen har också visats hos cis-kvinnor jämfört med cis-män, med upp till 64 och 72 procent mindre styrka, respektive. Inom sporter som tyngdlyftning, där viktkategorierna skiljer sig mellan manliga och kvinnliga idrottare, har cis-män av liknande vikt som cis-kvinnor (i den tidigare 69 kg och den nyare 55 kg gemensam-ma kategorin) lyft cirka 30 procent mer vikt; dock ökar prestationskillnaden när kroppsvikts-kategorier ökar, där topp- och öppna viktklass-män lyfter 40 procent mer vikt än topp- och öppna viktklass-kvinnor. Prestationskillnaden är större när det gäller styrkelyft; World Open Classic Records visar att de öppna rekorden för män i knäböj, bänkpress och marklyft totalt sett är ungefär 65 procent större än de kvinnliga motsvarigheterna. Även kvinnor som är 60 procent tyngre än män lyfter inte mer än lättare män (1998–2018 rekord för 69 kg: män = 359 kg jämfört med all-time topp-/öppen-kategori-kvinnors rekord = 348 kg).

ElitidrotterGenomsnittlig fördel för mäns prestationer (%)

Simning, rodd, löpning12

Hopp20

Idrotter där övre kroppshalvan avgör20

Kampsporter> 30

Tyngdlyftning> 30

Kast> 40

När det gäller nedre kroppsstyrka och prestation i kraftmoment är bedömningar via olika ballistiska hoppmått, som exempelvis knäböjshopp och motrörelsehopp, bra indikatorer för både vuxna och unga individer. En betydligt större ökning i hopp-prestation och benkraft hittades hos cis-pojkar från 11 till 18 års ålder jämfört med cis-flickor, vilket överensstämmer med pubertetens början. En signifikant större kroppsfettprocent hittades hos cis-flickor för alla åldersgrupper som bedömdes mellan 11 och 16 års ålder, medan fettfri kroppsmassa var signifikant ökad hos cis-pojkar från 13 till 16 års ålder men inte hos cis-flickor.

Benmuskelvolym och benlängd var båda signifikant ökade hos cis-pojkar från 14 års ålder jämfört med cis-flickor, vilket motsvarar signifikant ökade resultat för alla parametrar av hopp-prestation hos cis-pojkar från 13 till 16 års ålder, medan alla resultat var liknande mellan cis-pojkar och cis-flickor vid 11 års ålder.

Idrottsförbundens senaste regler

Tidigare tillät riktlinjerna från Internationella Olympiska Kommittén (IOC) transkvinnor att tävla i evenemang enbart för kvinnor om de hade genomgått könsbekräftande kirurgi. Detta krav togs bort, så att riktlinjerna från 2015 angav att transkvinnliga idrottare behöver visa minst 12 månaders totala testosteronnivåer <10 nmol/L och behöver ha identifierat sig som kvinnliga i minst 4 år för att kvalificera sig. År 2021 ändrade IOC sin strategi och publicerade sin ”Ram för Rättvisa, Inkludering och Icke-diskriminering Grundad på Könsidentitet och Könsvariationer”, vilken uppdaterades 2023. Denna skrivning har haft en mycket stor påverkan på andra idrottsorganisationers utveckling av policys, eftersom den nu rekommenderar att enskilda idrotter bör undersöka om inkluderingen av transkvinnliga idrottare i kvinnliga kategorier är säker och rättvis vid förändringar av policies för deltagande inom sporten. Som ett resultat har olika de styrande inom många internationella förbund infört förändringar, som sedan flera gånger granskats och uppdaterats. Till exempel, det internationella cykelförbundet Union Cycliste Internationale (UCI), i mars 2022, och World Triathlon, i augusti 2022, införde strängare regler för att transkvinnliga idrottare skulle kunna tävla i kvinnliga kategorier, vilket kräver testosteronnivåer ≤2,5 nmol/L under en förlängd period på 24 månader. World Rugby, i mars 202, den internationella simningsfederationen FINA, från och med juni 2022, och World Athletics, från och med den 31 mars 2023, har förbjudit transkvinnor från att delta i kvinnliga kategorier om idrottaren har upplevt någon del av manlig pubertet, för att upprätthålla sportens integritet och idrottarens säkerhet. Andra deltagaralternativ är tillgängliga, såsom en öppen kategori för de som identifierar sig annorlunda än sitt kön vid födseln eller för de med könsvariationer [Referens: Tidmas V, Halsted C, Cohen M, Bottoms L. The participation of trans women in competitive fencing and implications on fairness: a physiological perspective narrative review. Sports (Basel) 2023; 11: 133].

Hyperandrogenism hos kvinnor ger cirka 1,5 procents prestationsförbättring

Syftet med en studie var att undersöka om skillnaden i elitprestationer inom friidrott mellan kvinnliga idrottare med och utan hyperandrogenism når upp till den 10-12 procent skillnaden i prestation mellan män och kvinnor, med endast resultat från elitfinaler inom friidrott. Officiellt tillgängliga data från två hyperandrogena kvinnor (Caster Semenya och Dutee Chand) jämfördes med den karakteristiska prestationen i 200 m och 800 m elitfinaler. Sluttiderna för Caster Semenya, innan hennes avstängning att tävla år 2009 och efter avstängningen av IAAF:s regler om hyperandrogenism år 2011, visade sig vara 1,24 respektive 1,49 procent snabbare än förväntad prestation i 800 mfinaler. När de jämfördes med resultaten från den andra placerade var skillnaden 0,65 respektive och 2,08 procent. Analysen av sluttiderna för Dutee Chand ledde inte till några slutsatser på grund av bristen på tillgängliag data. Den härvarande studien indikerar att procentuell skillnad i prestation mellan kvinnor med och kvinnor utan hyperandrogenism inte når upp till den 3 procentiga skillnad som krävs av Idrottens skiljedomstol för återinförandet av reglerna om hyperandrogenism, och det når inte heller den accepterade 10 procentiga spannen i prestationsskillnad mellan män och kvinnor [Referens: Ospina Betancurt J, Zakynthinaki MS, Martinez-Patiño MJ, Cordente Martinez C. Hyperandrogenic athletes: performance differences in elite-standard 200m and 800m finals. J Sports Sci 2018; 36: 2464-71].

Det har varit mycket kontrovers kring Internationella friidrottsförbundets (IAAF) regler gällande behörighet att tävla och naturliga testosteronnivåer hos kvinnliga idrottare. Stort intresse ligger i analysen av Caster Semenyas extraordinära prestationer. Syftet med detta arbete var dels att genomföra en analys av Caster Semenyas resultat under 800 m-finalerna, dels att söka efter liknande prestationer av andra kvinnliga idrottare.

Man analyserade resultaten från finalerna i alla VM och OS från 1984-2016, inklusive resultaten från 800 m-finalerna i Diamond Leagues 2016-2018. Exponentiella kurvor anpassades till data för att karakterisera och förutsäga prestation för varje händelse.

Caster Semenyas sluttider före hennes avstängning från att tävla och efter avstängningen av IAAF:s hyperandrogenismregler visade sig vara 1,24 respektive 1,49 procent snabbare än den karakteristiska prestationen för elitstandard i kvinnors 800 m-final. Andra kvinnliga idrottare med sluttider snabbare än de förutsagda av de karakteristiska kurvorna upptäcktes också. Procentuell skillnad i prestation mellan Caster Semenya och de andra deltagarna nådde inte 3 procent i 800 m-tävlingarna. Inga slutsatser kan dras angående extraordinära resultat som någonsin utförts under 100 m, 200 m eller 400 m-finaler [Referens: Ospina-Betancurt J, Zakynthinaki MS. Outstanding performances during elite-standard short and middle-distance finals and the hyperandrogenism regulation – A detailed analysis of Caster Semenya’s results. J Sports Sci. 2020; 38: 703-9].

Transkvinnor, kvinnor med endokrina rubbningar, prestation och doping

Det är ingen tvekan om att för att kunna tävla i en rad olika sporter så måste man dela upp de tävlande i män/pojkar och kvinnor/flickor för att tävlandet skall bli meningsfullt eftersom de två könen har olika fysiologiskt betingade förmågor. När det gäller idrottande ”transpersoner” – det vill säga personer som ryms inom ett paraplybegrepp som tillkommit framför allt för att kunna vara en samlande term i sexualpolitiska frågor och där man med transpersoner menar personer som genom sina könsuttryck och/eller könsidentiteter avviker från könsnormen – kan man genom att beakta genetik, fysiologi, det endokrina systemet samt psykologi och sociologi kan man idag tämligen väl förstå vilka idrottsförmågor idrottaren har.

När det däremot gäller idrottare med Disorders of Sex Development (DSD) är det betydligt svårare eftersom dessa personer passar sämre in i idrottens könsindelningssystem. De är biologiskt sett kvinnor och börjar alltid tävla i kategorin kvinnor. Ett exempel på en sådan person är sydafrikanskan Caster Semenya, som är född med brist på enzymet 5alfa-reduktas 2 och som därför har kraftigt förhöjd testosteronhalt i blodet. Man skall inte blanda ihop kvinnor med DSD med de som dopat sig med anabola steroider, och heller inte med trans-kvinnor.

En grundläggande artikel publicerades i British Medical Journal år 2017 där man visade att kvinnliga idrottare med hög halt av testosteron i blodet hade klara tävlingsfördelar framför kvinnor med normala halter testosteron åtminstone i friidrottsgrenarna 400 meter, 400 meter häck, 800 meter, slägga och stavhopp – sannolikt finns det fördelar också i andra grenar men detta undersöktes inte i artikeln. Det har riktats kritik mot artikelns metod och slutsatser, men trots det har den legat till grund för de nuvarande reglerna för DSD-kvinnornas rätt och möjligheter att tävlingsidrotta. Man angav i artikeln att en förhöjning av testosteronnivåerna från 0,9 nmol/L till 7,3 nmol/L (att jämföra med normalvärdet hos män vilket oftast sätt till cirka 10-30 nmol/L), ger en ökad muskelmassa på 4.4 procent och ökad muskelstyrka på 12-26 procent. Om man ökar testosteronhalten till 5, 7, 10 eller 19 nmol/L ökar mängden hemoglobin i kroppen (total hemoglobin mass) med 6,5, 7,8, 8,9 respektive 11 procent. Man har värderat att den sammanlagda prestationsökningen blir minst 9 procent om man ökar en normal kvinnlig testosteronhalt till en normal manlig [Bermon S, Garnier P. Serum androgen levels and their relation to performance in track and field: mass spectrometry results from 2127 observations in male and female elite athletes. Br J Sports Med 2017; 51: 1309-14; Handelsman DJ, Hirschberg AL, Bermon S. Circulating testosterone as the hormonal basis of sex differences in athletic performance. Endocr Rev 2018; 39: 803-29].

Under senare år har det funnits en kontrovers både om hur trans-kvinnor (tidigare män som uppfattar sig som kvinnor och avser att tävla i kvinnliga idrottsklasser) och trans-män skall få tävla. I den sistnämnda kategorien behandlas vanligen de tidigare kvinnorna med testosteron för att få manliga karaktäristika, vilket definitionsmässigt hamnar under dopingreglerna och som tveklöst ger en dosberoende prestationsökningsförmåga [Wilson JD. Androgen abuse by athletes. Endocrine Rev 1988; 9: 181-99; Catlin DH, Hatton CK. Use and abuse of anabolic and other drugs for athletic enhancement. Adv Intern Med 1991; 36: 399-424; Brower KJ. Anabolic steroid abuse and dependence. Curr Psychiatry Rep 2002; 4: 377-87; Pope HG, Kouri EM, Hudson JI. Effects of supraphysiologic doses of testosterone on mood and aggression in normal men: a randomized controlled trial. Arch Gen Psychiatry 2000; 57: 133-40].

Alla så kallade transidrottsutövare kommer att vara beroende av sina testosteronvärden för sin prestationsförmåga men de transmän som tagit anabola steroider för att nå det könsuttryck de vill ha kommer alltid att vara tvungna att ha värden under 5 nmol/L för att klara friidrottskriterierna för att få tävla bland kvinnor, och inte ens då är det säkert att de tillåts tävla enligt WADAs regler (tar de för lite hormoner kanske de å andra sidan inte uppnår den kroppsförändring som var själva meningen med hormonbehandlingen).

För några grenar (de som Caster Semenya varit bäst i) har Internationella Friidrottsförbundet (World Athletics, WA) bestämt att de som ställer upp i den kvinnliga kategorin skall ha en testosteronhalt på 5 nmol/L eller under, och om de inte har det naturligt skall de ta kvinnligt könshormon för att pressa ner testosteronvärdena. De kan ses som en ”omvänd doping” och har lett till många kritiska röster baserat både på biologi, etik och idrottens grundläggande värderingar.

Testosterondiskussionen ovan har också lett till alternativa kategoriserigsförslag, ibland baserade på testosteronnivåer, ibland på scores som tar in olika variabler, etcetera, men ingen av dem kommer att kunna ge någon exakt rättvisa, och kommer med stor sannolikhet inte att uppskattas av majoriteten av åskådarna. Om man tänker sig att avgöra tävlingsklasser genom viktning av några bestämda parametrar är det sannolikt svårt att vikta dessa invändningsfritt mot varandra och sannolikheten är stor att man skulle övervärdera vissa variabler (exempelvis hormonnivåer) och undervärdera andra (exempelvis mentala förmågor och motorisk koordination).

Författaren till artikeln hävdar bestämt att de observerbara skillnaderna mellan män och kvinnor inte kan reduceras till utvärdering av bara ett fåtal parametrar för att ersätta idrottarnas sexuella identitet, vilka mycket kraftfullt bestämmer deras fysiska och mentala begåvningar. Den manliga respektive kvinnliga fenotypen kan sannolikt inte överträffas av någon annan kategoriindelning och sannolikheten är stor att om man kategoriindelade på annat sätt så skulle det bara skapa andra orättvisor – större i vissa idrottsgrenar och mindre i andra. Dessutom skulle det troligen ge upphov till andra dopingmöjligheter, vilka behövde adresseras på nya sätt.

För att sedan återkomma till kvinnor med DSD, så passar de dåligt in i alla de scenario som skisserats ovan – trots att deras situation var grunden till diskussionen. Den gemensamma nämnaren för kvinnor med DSD är att de har en rubbning i sina könshormoners syntes eller nedbrytning, vilket vanligtvis leder till en hög testosteronhalt i blodet – graden bestäms av vilken rubbning det rör sig om (vilket gör det svårt att formulera regler för hur de skall inkluderas inom idrotten eftersom de ur prestationssynpunkt är en mycket heterogen grupp). Skall då just denna extra höga testosteronhalt bli en begränsande faktor för dessa kvinnors idrottande i linje med vad IOC och WA anser?

Man måste dock fundera över om just denna medfödda idrottsfördel skall vara utslagsgivande för om en kvinna skall få tävla i idrotten eller inte. En 225 cm lång basketspelare får självklart vara med inom idrotten – blir ofta till och med hyllad för sin längd – liksom småvuxna jockeyer i galoppsporten och etiopiska långdistanslöperskor som har genetik, kroppsbyggnad och fysiologi på sin sida vid löpning. Det är uppenbart att vissa ungdomar är hyperaktiva eller extremt tävlingsinriktade, vilket kan ge dem betydande fördelar i många sporter – skall det då också vara ett hinder för att få delta i tävlingsidrott?

Bedrägligt beteende – exempelvis doping – eller artificiellt erhållna kroppsförändringar – exempelvis vissa former av behandlad transsexualitet – kan förståeligt ge upphov till klagomål från de som inte använder hormoner. Detta måste tydligt skiljas från förutsättningarna för kvinnor med DSD eller andra former av hyperandrogenism och författaren avslutar med att påpeka att kvinnor med DSD är ”normala” på sitt eget sätt och därför måste få vara med i idrottsrörelsen på sina egna villkor [Referens: Tudela J. Sex, sport and doping: conflicts for bioethical analysis. Cuad Bioet 2022; 33: 213-7].

Historien om könstestning av kvinnliga idrottare

Könverifiering och åtgärder mot dopning är inte nya fenomen inom idrotten. Eftersom många västerländska praktiker betraktade kvinnor som för svaga för ansträngande aktiviteter utvecklades idrotten som en manligt dominerad aktivitet. Därför, när kvinnliga idrottare började delta – och utmärka sig – i idrotten, uppstod en rädsla för maskulinisering och manliga bedragare.

För att bekämpa hotet om män som utgav sig för att vara kvinnor kontrollerade International Association of Athletics Federations (IAAF) och International Olympic Committee (IOC) sporadiskt kvinnliga idrottares anatomi före tävling. Det mest välkända exemplet inträffade vid de olympiska spelen i Berlin 1936, då tjänstemän tvingade den amerikanska löparen Helen Stephens att genomgå ett könstest. Hennes rekordtid i 100-metersloppet oroade idrotts-myndigheterna. Efter Berlin-spelen stoppade andra världskriget både idrott och slumpmässiga tester.

När elittävlingarna återupptogs krävde IAAF ett läkarintyg för alla kvinnliga friidrottsutövare som angav idrottarens kön. IOC gjorde samma sak två år senare, 1948. Oroade över att ohederliga personer kunde förfalska dokument införde IAAF en obligatorisk anatomisk kontroll vid British Empire and Commonwealth Games 1966. Även om idrottsmyndigheterna ansåg att de “nakna paraderna” var framgångsrika för att avskräcka manliga bedragare, så ogillade idrottarna proceduren, vilket ledde till att IAAF införde ett buccalsmear-test 1967. Detta test, även känt som Barr-kroppstestet, bedömde kromosomsammansättningen med Barr-kroppen som representerar den andra (inaktiva) X-kromosomen. IAAF införde ett Barr-kroppstest för alla kvinnliga idrottare vid European Cup Track and Field Event 1967.

IOC godkände ett buccalsmear-test 1968. Vid de olympiska vinterspelen i Grenoble 1968 genomgick 20 procent av kvinnliga idrottare undersökningen som ett försök. Troende att metoden var framgångsrik för att eliminera manliga bedragare utvidgade IOC policyn till alla kvinnor vid de olympiska sommarspelen i Mexico City 1968. IAAF och IOC motiverade policyn som ett sätt att avslöja män utklädda till kvinnor, men ingen av organisationerna upptäckte någonsin en bedragare. Istället förhindrade verifikationsåtgärderna kvinnor med vissa skillnader i könsutveckling (DSD) att delta. Kvinnor med androgenokänslighetssyndrom diskvalificerades oftast. Antalet diskvalificerade idrottare är okänt eftersom IAAF och IOC höll informationen konfidentiell, men uppskattningar varierar från en eller två i varje olympiad till en av varje fyrahundrade tävlande. Till exempel diskvalificerades Maria José Martínez Patiño för “misslyckandet” i könstestet vid World University Games 1985. Hon skrev en skrämmande berättelse om den offentliga granskningen hon upplevde som ett resultat.

Eftersom testningen diskvalificerade några kvinnor med DSD protesterade medlemmar av den medicinska gemenskapen mot policyn från början. Endokrinologer och genetiker påpekade att ingen åtgärd ensam kunde entydigt identifiera kön. När protesterna ökade övergav IAAF praxisen 1992. IOC svarade genom att introducera en ny iteration av verifiering: polymeras-kedjestestning. PCR-test bedömde SRY (testis-bestämmande gen) för att identifiera (manligt) kön. Från 1992 till 1999 använde IOC denna praxis. Den medicinska gemenskapen fortsatte att motsätta sig policyn och påpeka problemen med den i könstestning och risken för falska positiva resultat. IOC:s idrottskommission deltog också i missnöjet med testning och över-tygade IOC att avsluta praxisen 1999.

Obligatorisk könsverifiering stoppade med IOC:s beslut; dock tillät fortfarande IAAF och IOC misstänksamhetsbaserad testning. År 2011 återinförde IAAF och IOC könsrelaterade policys, denna gång riktade mot kvinnor med hyperandrogenism. Enligt idrottsmyndigheterna hade kvinnor med hyperandrogenism en otillbörlig fördel genom att naturligt producera högre nivåer av testosteron (upp till de nedre normalgränserna för vuxna män) än andra kvinnor. IAAF och IOC införde därför 10 nmol/L testosteron som gräns för kvinnors tävling. Indiskan Chand protesterade mot IAAF:s policy 2014 och Idrottens skiljedomstol (CAS) underkände gränsen det följande året och hänvisade till behovet av vetenskaplig verifiering av fördelarna med ökad testosteronnivå.

Under väntan på ett slutligt beslut från CAS har forskare och vetenskapsmän från olika bakgrunder föreslagit olika scheman för att inkludera kvinnor med DSD i elitidrott. Med hänvisning till mänskliga rättigheter och den historiska misshandeln av kvinnor med DSD rekommenderar vissa att minska biologiska överväganden för berättigande. Till exempel har föreslagits att idrottare födda med DSD och uppvuxna som kvinnor bör få tävla. Å andra sidan stöder andra IAAF:s och IOC:s 10 nmol/L-tröskel.

Frågan kommer med all säkerhet att fortsätta av diskuteras och – med varierande resultat – regelregleras [Referens: Rogol AD, Pieper LP. Genes, gender, hormones, and doping in sport: A convoluted tale. Front Endocrinol (Lausanne) 2017; 8: 251].

De antika olympiska spelen undvek en av de mer moderna kontroversiella frågorna om hormoner och idrott genom att tillåta endast män att delta; det fanns ingen fråga om könstester på den tiden då män tävlade nakna. Själva uteslutandet av kvinnor från olympiska spelen var i sig själv en etisk fråga men oomtvistligt av kulturellt ursprung.

Kvinnors inträde i OS skedde som ett resultat av de laissez-faire-arrangemang mellan Internationella Olympiska Kommittén (IOC) och värdstäderna Paris år 1900 och St Louis år 1904 och kulminerade i mer formella arrangemang för att inkludera kvinnliga evenemang i OS i London år 1908. IOC:s respons var att begränsa inkluderingen av kvinnor till några evenemang som ansågs passande för en idealisk kvinnlig aktivitet men att placera dem utanför det officiella programmet. Kvinnliga evenemang gjordes sålds officiella men gavs inte likvärdig status med herrarnas tävlingar förrän år 1924.

Man kan hävda att det var oro över hormonprofilerna hos några av de mer maskulina kvinnliga idrottarna som ledde till införandet av könstester år 1968. Var det för att identifiera hormonmissbruk hos kvinnor eller var det för att stoppa män från att delta som kvinnor?

Sydafrikanskan Caster Semenya och indiskan Dutee Chand blev spjutspetsarna för att göra en tydlig åtskillnad mellan dopning – regelvidrig användning av substanser och metoder – och naturliga, om än sällsynta, genetiska tillstånd som ger ökad fysiologisk kapacitet eller bara en gynnsam förekomst av flera gener som agerar och interagerar för att påverka kroppslängd, hjärt- och lungfysiologi, hastighet och styrka som kan göra marginella skillnader bland idrottarna. Man måste också notera att sociala, fysiska och psykologiska frågor kring träning och tävling tillåter dessa skillnader i genomet att visa sig som idrottslig prestation.

Efter en lång historia av tester antogs den senaste versionen som godkändes av IAAF och IOC för testning av kvinnlighet att nivåerna av totalt testosteron ska vara under 10 nM, den nedre fysiologiska gränsen för en ung vuxen man. Den antogs år 2011 men upphävdes av Idrottens skiljedomstol (CAS) i juli 2015. Beslutet inkluderade ett undantag att en definierad övre gräns för testosteronkoncentration för att tävla som kvinna skulle vara godtagbar om tydliga data presenterades inom 2 år efter beslutet. Bakgrunden var Dutee Chands överklagande till CAS av hennes avstängning.

Caster Semenya-fallet från 2010 fick en repris vid OS i Rio då den sydafrikanska idrottaren vann guldmedaljen på kvinnornas 800-meterslopp. Som noterat av CAS i Dutee Chands fall lät sig domstolen inte övertygas om att “överskott” av testosteronnivåer var den enda faktorn i kvinnliga idrottares prestation när en kvinna med höga testosteronnivåer tävlade mot kvinnor med lägre nivåer. CAS lämnade en tvåårsperiod för sådan bevisföring innan avvikelsen från nivån 10 nmol/L blev permanent.

Eftersom många västerländska utövare betraktade kvinnor som för svaga för ansträngande aktiviteter utvecklades idrotten som en manligt dominerad aktivitet. Därför, när kvinnliga idrottare började delta – och utmärka sig inom idrotten – väcktes rädslor för maskulinisering och manliga bedragare. För att bekämpa hotet om män som utger sig för att vara kvinnor kontrollerade Internationella friidrottsförbundet (IAAF) och Internationella olympiska kommittén (IOC) sporadiskt kvinnliga idrottares anatomi före tävling. Det mest välkända exemplet inträffade vid OS i Berlin 1936, då tjänstemän tvingade den amerikanska löparen Helen Stephens att genomgå ett könstest. Hennes rekordtid på 100 meter oroade idrottsmyndigheterna. Efter Berlin-spelen stoppade andra världskriget både idrott och slumpmässiga tester. När de elitidrottstävlingar återupptogs krävde IAAF ett läkarintyg för alla kvinnliga friidrottsutövare som angav utövarens kön. IOC gjorde detsamma 2 år senare, år 1948. Oroade över att oseriösa personer kunde förfalska dokument införde IAAF en obligatorisk anatomisk kontroll vid Samväldesspelen 1966. Även om idrottsföreträdare ansåg att de “nakna paraderna” lyckades avskräcka manliga bedragare, fick idrottarnas missnöje med förfarandet IAAF att införa ett skraptest från insidan av kinden år 1967. Detta test, även känt som Barrkroppstestet, bedömde kromosomsammansättningen där Barrkroppen representerade den andra (inaktiva) X-kromosomen. IAAF införde ett Barrkroppstest för alla kvinnliga idrottare vid Europacupen i friidrott år 1967. IOC införde ett skraptest år 1968. Vid vinter-OS i Grenoble 1968 genomgick 20 procent av kvinnliga idrottare undersökningen i försökssyfte. Troende att metoden var framgångsrik i att eliminera manliga bedragare utvidgade IOC policyn till alla kvinnor vid sommar-OS i Mexiko City 1968.

IAAF och IOC motiverade policyn som ett sätt att avslöja män som utgav sig för att vara kvinnor; ändå upptäckte varken organisation någonsin en bedragare. Istället förhindrade verifikationsåtgärderna kvinnor med vissa skillnader i könsutveckling (DSD) att delta. Kvinnor med androgenresistenssyndrom diskvalificerades oftast. Antalet diskvalificerade idrottare är okänt eftersom IAAF och IOC höll informationen konfidentiell, men uppskattningar varierar från en till två i varje OS till en av varje fyrahundra tävlande. Till exempel diskvalificerades Maria José Martínez Patiño från Världsuniversitetsspelen 1985 för att ha “misslyckats” med könstestet. Hon skrev en skrämmande redogörelse för den offentliga granskning hon upplevde till följd av detta.

Eftersom testningen diskvalificerade vissa kvinnor med DSD, protesterade medlemmar av det medicinska samfundet mot policyn från dess början. Endokrinologer och genetiker påpekade att ingen åtgärd kunde entydigt identifiera kön. När protesterna ökade övergav IAAF metoden år 1992. IOC svarade genom att införa en ny iteration av verifiering: polymeraskedjereaktionstestning (PCR). PCR-test bedömde SRY (könsbestämmande gen) för att identifiera (manligt) kön. Från 1992 till 1999 använde IOC denna praxis. Det medicinska samfundet fortsatte att motsätta sig policyn och påpekade problemen med den för könsbestämning och sannolikheten för falska positiva resultat. IOC:s Medicinska utskott anslöt sig också till missnöjet med testning och övertygade IOC att avsluta praxisen år 1999. Obligatorisk könsbestämning avslutades med IOC:s beslut; dock tillät IAAF och IOC fortfarande testning baserad på misstankar.

År 2011 återinförde IAAF och IOC könsrelaterade policys, denna gång riktade mot kvinnor med hyperandrogenism. Enligt idrottsföreträdare hade kvinnor med hyperandrogenism en orättvis fördel genom att naturligt producera högre nivåer av testosteron (upp till den nedre gränsen för normalt hos vuxna män) än andra kvinnor. IAAF och IOC införde därför 10 nmol/L testosteron som gräns för kvinnors tävling. Chand protesterade mot IAAF:s policy år 2014 och Internationella skiljedomstolen för idrott (CAS) upphävde den följande år, med hänvisning till behovet av vetenskaplig verifiering av fördelarna med ökade testosteronnivåer. Under väntan på ett slutgiltigt beslut från CAS har forskare och experter från olika bakgrunder lagt fram olika scheman för att inkludera kvinnor med DSD i elitidrott. Med hänvisning till betydelsen av mänskliga rättigheter och den historiska dåliga behandlingen av kvinnor med DSD rekommenderar vissa att biologiska överväganden minskas när det gäller berättigande. Trots det stöder IAAF:s och IOC:s tröskelvärdet på 10 nmol/L.

KVINNLIG DOPING I ANDRA LÄNDER

Skillnader i dopingpraxis vid kvinnlig idrott i olika länder

Antidopningstester utförda på kvinnliga idrottare inom sommarolympiska sporter från två geografiska områden jämfördes: Australien/Nya Zeeland och Frankrike. Först undersöktes fördelningen av provtagningar inom olika idrottsgrenar samt fördelningen av substanser. Därefter studerades fördelningen av provtagningar och substanser som påvisats inom de fem idrottskategorierna (Styrka/Hastighet, Uthållighet, Blandat, Motoriska färdigheter med hög energiförbrukning och Motoriska färdigheter med låg energiförbrukning), med hänsyn till de terapeutiska användningsundantag som idrottsutövaren erhållit.

Australien/Nya Zeeland och Frankrike var lika när det gällde det totala antalet dopingprov som genomförts. Likaså hade båda regionerna samma idrottsgrenar (löpning, simning, cykling) och idrottskategorier (Blandad och Uthållighet) som hade det högsta antalet provtagningar. Kategorierna Motoriska färdigheter med hög energiförbrukning och Motoriska färdigheter med låg energiförbrukning hade det lägsta antalet provtagningar. Antalet påvisade substanser var emellertid signifikant olika, med fler substanser som påvisades i den franska datan. Det fanns några substanser gemensamma för de två geografiska områdena, nämligen prednison/prednisolon, karboxy-THC, terbutalin, vilanterol och metylfenidat, men de flesta var olika. Tävlingstester var den kategori där flest fall av otillåtna ämnen påvisades [Referens: Buisson C, Brooker L, Goebel C, Morrow R, Chakrabarty R, Speers N, Molina A, Ericsson M, Collomp K. Summer Olympic sports and female athletes: comparison of anti-doping collections and prohibited substances detected in Australia and New Zealand vs. France. Front Sports Act Living 2023; 5: 1213735].

Kvinnlig doping i Finland

Hittills indikerar epidemiologiska uppskattningar låg prevalens av doping bland kvinnor i den allmänna befolkningen. I en omfattande metaanalys publicerad 2014 uppskattades den globala livstidsprevalensen av användning av anabola steroider vara 6,4 procent för män och 1,6 procent för kvinnor. Nationella drogundersökningar i Finland indikerar att 0,3–0,4 procent av finska kvinnor har använt dopingsämnen fram till 2022. Samtidigt är användningen av doping markant vanlig i vissa populationer. Studier av kvinnliga kroppsbyggare har gett en livstidsprevalens av AAS-användning på 9,1–17,8 procent globalt, och risken är också högre bland sexuella och könsminoriteter samt personer med sexuella utvecklingsstörningar. Dessa resultat kan återspegla polyfarmaci som praktiseras i samband med AAS-användning. I föreliggande studie utforskades naturen av medicinska kontakter hos kvinnliga patienter med doping i finsk specialiserad hälsovård.

Det var en retrospektiv registerstudie. Patienter samlades från Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt, Finland. En omfattande sökning efter dopingrelaterade termer utfördes för att hitta patienter med dokumentation om doping i fritextpatientjournaler. Medicinska journaldatabaser kompletterades med laboratoriedata och medicinska diagnoser som täcker en total observationsperiod på två decennier.

Man fann 39 kvinnliga patienter med historia av doping eller kontakter med specialiserad sjukvård inom upptagningsområdet mellan 2002 och 2020. Vid första kontakten rapporterade 20 patienter aktiv användning av doping och 12 endast tidigare användning. Sju patienters dopingsstatus var osäker. Detta berodde främst på oprecis dokumentation av dopinghistorik; dock erkände två patienter endast tidigare användning, men deras kliniska fynd tydde upprepade gånger på att de fortfarande använde. Patienter med aktiv doping var något yngre än de med endast tidigare användning (genomsnittlig ålder 32,3 år och 37,5 år, respektive), men det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad i medelålder mellan de tre användningsstatusgrupperna.

Majoriteten av patienterna (56 %) hade använt dopningsämnen för tävlingssport. I cirka en fjärdedel av fallen (26 %) hade den dokumenterade anledningen till användning ingen koppling till tävlingsaktivitet. Detta inkluderade träning på gym, önskan att gå ner i vikt och könsinkongruens (önskan att “se ut som en pojke” hos två AAS-användande personer tilldelade kvinnligt kön vid födseln).

De mest använda dopningsmedlen var AAS, antingen ensamma (72 %) eller i kombination med andra ämnen (15 %). Två patienter hade tagit flera substanser tillsammans med AAS, inklusive clenbuterol, hGH, insulin, T3 och T4. Endast hälften av patienterna med AAS-användning (17/34) hade dokumentation av den exakta substansen i patientjournalerna. De dokumenterade AAS var oxandrolon, nandrolon, metandrostenolon, metenolonenantat, boldenon, mesterolon, stanozolol och testosteron. Den exakta dosen dokumenterades endast för tre patienter: oxandrolon 10 mg per dag; metandrostenolon 30 mg per dag med veckovisa boostar av testosteron (250 mg) och boldenon (300 mg); samt meldonium 500 mg per dag. Dessutom rapporterade två patienter att de tog “milda AAS, specifikt inriktade för kvinnor”; och en patient rapporterade att hon tog samma dos som sin pojkvän.

Fem patienter (13 %) hade vid något tillfälle beskrivit följande AAS-relaterade tecken på virilisering för sin läkare: amenorré (n=3), sänkning av röstläget (n=3), hirsutism (n=1), håravfall (n=1), förstorning av hakan (n=1) och klitoromegali (n=1). I fyra ytterligare fall (10 %) hade läkaren dokumenterat objektiva tecken på virilisering i patientjournalerna.

De initiala kontakterna var betydligt oftare akuta hos patienter med pågående dopinganvändning jämfört med patienter med endast tidigare användning (ingen användning inom ett år. Psykiatrisk och missbruksmortalitet var hög (46 % respektive 31 %). Åtta patienter (21 %) hade fått specialiserad vård för akut förgiftning med alkohol eller droger. Aderton patienter (46 %) diagnostiserades med åtminstone en psykiatrisk diagnos, förutom missbruk, och 12 patienter (31%) med en missbruksdiagnos. De senare diagnoserna var signifikant vanligare bland patienter som också hade en annan psykiatrisk diagnos (50 %) än bland patienter som inte hade en annan psykiatrisk diagnos (14 %).

Denna studie var den första utforskande studien av kvinnlig doping inom det finska hälso- och sjukvårdssystemet. Det totala antalet upptäckta patienter och observerade årliga frekvenser överensstämmer med förekomstuppskattningarna av dopning bland den finska befolkningen. Ändå förblir den exakta frekvensen av dessa patienter inom specialiserad hälso- och sjukvårdstjänster oklar. Tidigare studier indikerar att tendensen att söka hjälp från hälso- och sjukvårdspersonal är låg bland personer som använder AAS. De upplevda biverkningarna av AAS-användning kanske inte anses allvarliga nog för att kräva behandling, men dessa patienter kan också vara ovilliga att erkänna dopning när de konfronteras av medicinska yrkespersoner, på grund av stigma eller bristande förtroende för läkarens kunskap om ämnet. Dessutom kan endast en delvis sanning avslöjas; i denna studie var två patienter villiga att avslöja endast tidigare, inte aktuell användning, trots motstridiga kliniska fynd.

Den initiala dokumentationen av dopning användes oftast inom specialiteterna internmedicin, psykiatri och gynekologi. Detta kan delvis spegla medvetenheten om problemet inom dessa specialområden. Dessutom, även om de flesta av dessa patienter var i tjugo- eller trettioårsåldern, var ålder inte en prediktor för pågående dopning. Laboratorieresultaten tydde också på att några av dessa patienter kan ha fortsatt eller återupptagit användningen av AAS senare i livet. Aktiv dopning var i sin tur associerad med att det initiala medicinska tillståndet var akut och krävde brådskande utvärdering. Dessa resultat belyser vikten av att betrakta dopning som en möjlig orsak till symtom hos patienter i alla åldrar.

Även om motivationen för dopning klart var kopplad till idrottsaktiviteter, diagnostiserades tre patienter med könsinkongruens och två personer tilldelade kvinnligt kön vid födseln rapporterade AAS-användning specifikt för önskan att se mer maskulina ut. Faktiskt indikerar tidigare studier ökad risk för icke-receptbelagd steroidanvändning bland transungdomar. Detta beteende kan avspegla självförskrivning av könsöverskridande hormoner, något som är vanligare bland personer tilldelade manligt kön vid födseln än bland personer tilldelade kvinnligt kön. Resultat bekräftar att detta beteende inte är begränsat till endast transkvinnor.

Viktigast av allt observerade vi ett högt antal mentala och beteendemässiga störningar bland studiedeltagarna. Som visats i epidemiologiska studier fanns det betydande samförekomst mellan missbruk och andra psykiatriska tillstånd även i föreliggande studiegrupp. Dessutom fann man en koppling mellan allvarliga bakteriella hudinfektioner (inklusive abscesser och celluliter) och missbruk. Detta kan indikera användning av injektionsdroger och särskilt användningen av subkutana eller intramuskulära injektioner.

En hög frekvens av psykiatriska sjukdomar har tidigare rapporterats i publikationer om både män och kvinnor med dopning (15, 16, 22, 23). I vår studie hade fyra patienter fått sin första psykiatriska diagnos under AAS-användning eller inom några månader efter avslutad användning. Annars observerades ingen tidsmässig koppling mellan rapporterad dopning och psykiatrisk sjukdom. Andelen patienter med någon psykiatrisk störning var mycket lik den studie av Ip et al. [16], som också fann att dessa samförekomster var vanligare bland kvinnor som använder AAS än bland män. I den svenska studien av manliga tidigare styrkesportatleter av Lindqvist Bagge et al. [35] sökte endast 18,2% av dem med tidigare AAS-användning professionell hjälp för psykiatriska problem under sin livstid. Även om dessa studier inte är direkt jämförbara med vår, väcker det frågan om kvinnor med dopning lider av ännu större psykiatrisk morbiditet än män. Det är också möjligt att kvinnor söker professionell hjälp vid en lägre tröskel än män [20, 21, 40].

Jämfört med mentala och beteendemässiga störningar var hjärt-kärlmortaliteten inom studiegruppen inte lika alarmerande. Två patienter diagnostiserades med vänsterkammar-hypertrofi och dilaterad kardiomyopati, den andra med flera hyperkoagulerbara samförekomster, troligen hänförbara till långvarig AAS-användning. Två patienter diagnostiserades senare med hjärtsvikt och en med överkammarflimmer, men det fanns ingen dokumentation tillgänglig om fortsatt användning av dopning, och annan etiologi kan inte uteslutas. Dessutom observerades endast ett fall av kranskärlssjukdom och ett enskilt fall av djup ventrombos. Med tanke på att studiegruppen representerar specialiserade sjukvårdspatienter antyder dessa fynd att kvinnor med dopning kanske inte är särskilt mottagliga för AAS-relaterade kardiovaskulära komplikationer. Baserat på kliniska studier finns det ingen ökning av kardiovaskulär morbiditet hos kvinnor som får lågdos-testosteronbehandling. Således kan föreliggande resultat spegla lägre doser, färre substanser eller kortare kumulativ tid av AAS-användning jämfört med män, något som konsekvent rapporterats i flera tidigare studier. Motiveringen bakom detta är kanske känslighet för androgena nackdelar eller rädsla för att bli för maskulin, vilket inte anses vara idealiskt.

Slutsatserna av resultaten är att kvinnliga patienter med en historia av dopning som stöts på inom specialiserad sjukvård kan uppvisa hög psykiatrisk och missbruksrelaterad morbiditet. Ytterligare studier krävs för att bedöma generaliserbarheten av dessa fynd till patienter inom primärvårdstjänster och för att fastställa användbarheten av hematologiska parametrar som indikatorer på AAS-användning hos kvinnliga patienter.

Omständigheter kring kvinnornas användning av dopingpreparat i Australien

Det föreligger en begränsad forskning om användningen av prestations- och utseende-förbättrande droger bland kvinnor som deltar i idrott, trots bevis för att kvinnor faktiskt använder dessa substanser och upplever relaterade effekter och skador.

Syftet med detta projekt var att fånga intressenters perspektiv på den nuvarande forsknings-, policy- och praxislandskapet i Australien när det gäller kvinnors användning av prestations- och utseendeförbättrande droger inom reglerade och oreglerade idrottsmiljöer. Man gjorde kvalitativa intervjuer.

Trettiofem semistrukturerade intervjuer genomfördes online med intressenter från Australien mellan september och december 2021. Intervjuerna varade mellan 15 och 90 minuter. Data importerades till NVivo (version 12) plattform och analyserades med tematisk analys.

Trettiofem deltagare (20 kvinnor och 12 män) med olika roller (tränare/styrketränare, gymägare, antidopingintressenter och idrottare) intervjuades. Fjorton deltagare rapporterade användning av prestations- och utseendeförbättrande droger. Fyra övergripande teman genererades från datamaterialet: ”deltagande i otestade sporter”, ”miljöfaktorer som driver användning”, ”individuell rationalisering” och ”mörka sidan av användning av prestations- och bildförbättrande droger.”

Undersökarna konkluderade att användning av prestations- och utseendeförbättrande substanser identifierades som ett oroande problem för kvinnor som tävlar inom icke-elitstyrke- och kraftbaserade idrotter. Särskilt oroande är inflytandet av obehöriga råd från tredje part (till exempel tränare och partners) om användning av prestations- och utseendeförbättrande droger. Miljöerna där användning av prestations- och utseende-förbättrande droger sker kan påverka kvinnors individuella beslut och leda till betydande och långvariga fysiska och psykiska skador [Referens: Dunn M, Piatkowski TM, Robertson J, Lamon S. Is the use of performance and image enhancing drugs (PIEDs) in women an issue of concern? The findings from a stakeholder consultation. J Sci Med Sport 2023 Aug 25 [Online ahead of print].

LABORATORIETEKNIKER

Blodpass (ABP) vid kvinnlig elitidrott

I en omfångsrik, mycket intressant fransk artikel om de fysiologiska förutsättningarna för kvinnlig elitidrott, delvis framhävande menstruationens betydelse för prestationen, finns också ett kapitel om det speciellt kvinnliga vid bedömning av blodpass (Athlete Biological Passport, ABP).

I steroidmodulen mäter man i urinen testosteron (T), epitestosteron (E), androsteron (A), etiocholanolon (Etio), 5α-androstane-3α,17β-diol (5αAdiol) och 5β-androstane-3α,17β-diol (5βAdiol) men man måste då förstå att de hormonella fluktuationerna hos kvinnor. En av de mest sensitiva markörerna för doping – kvoten mellan T och E – beror till en betydande del när bestämningen görs i menstruationscykeln, beroende på epitestosteronets variationer. Testosteronet är dessutom högre runt ägglossningen (enligt Schulzes svenska undersökning), vilket ytterligare påverkar kvoten.

P-pilleranvändare har lägre epitestosteron men oförändrad testosteronhalt än de som inte använder p-piller, vilket ytterligare accentuerades av ”dagen efter-piller”. Det innebär således högre T/E.

I hematologimodulen mäter man hematocrit, hemoglobin, antal röda blodkroppar och retikulocyter, retikulocytfraktionen och några andra parametrar.

Det finns inga undersökningar som talar för att menstruationen påverkar mätetalen i hematologimodulen. Det fanns vid början av år 2021 inte några undersökningar som studerat påverkan av p-piller på hematologimodulen [Referens: Castanier C, Bougault V, Teulier C, Jaffré C, Schiano-Lomoriello S, Vibarel-Rebot N, Villemain A, Rieth N, Le-Scanff C, Buisson C, Collomp K. The specificities of elite female athletes: a multidisciplinary approach. Life (Basel) 2021; 11: 622].

Isotopratiomasspektrometri för att upptäcka testosterontillskott hos kvinnor

Upptäckten av testosterondoping underlättas genom övervakning av urinsteroidprofilen i idrottarens biologiska pass. Denna teknik används för att identifiera prover för verifikation med isotopförhållande masspektrometri (IRMS). Mest forskning avseende detta har utförts på manliga försökspersoner, vilket resulterat i en metod som inte tar hänsyn till kvinnors steroidkoncentration och variation.

Föreliggande studie utvärderar användbarheten av kolisotopförhållandet (CIR) i serum från kvinnliga försökspersoner. Två steroidsulfater är eftersökes i serum, androsteron och epiandrosteron. Båda uppvisar statistiskt signifikant utarmning av deras CIR efter 10 veckors daglig (10 mg) transdermal testosteronadministrering. Av de 21 kvinnliga försökspersonerna identifierades prover från sex individer som negativa analytiska fynd; dessutom, fyra befanns atypiska med tanke på serum-CIR. Urinidrottarens biologiska pass var således inte tillräckligt känsligt för att identifiera målserumprover för isotopförhållande masspektroskopi.

Av de sex med ett misstänkt pass kunde endast två bekräftas med serum-CIR för androsteron och epiandrosteron. Denna studie visar att CIR-analys i serum inte kan anses vara den enda verifierande lösningen för att upptäcka testosterondopning hos kvinnor på grund av låg känslighet. IRMS har dock potential att användas som en kompletterande metod i vissa situationer för att bekräfta exogent testosteron hos kvinnor [Referens: Andersson A, Piper T, Ekström L, Hirschberg AL, Thevis M. Usefulness of serum androgen isotope ratio mass spectrometry (IRMS) to detect testosterone supplementation in women. Drug Test Anal 2023; 15: 465-9].

ETISKA ASPEKTER

Kunskap om genernas betydelse för idrottsprestationen löser inte etikproblem

Finns det genetiska faktorer som möjliggör förbättrad idrottsprestation? Självklart gör det det, frågan är nästan trivial – den som vill bli olympisk mästare, bör ha bra gener från sina föräldrar i flera olika avseenden och förmodligen bra gener från flera generationer tillbaka. Utöver dessa många gener för tillväxt, muskelfunktion och kardiopulmonär funktion finns det vissa individuella gener som tydligt påverkar idrottsprestation och möjliggör exceptionell funktion.

Från det förflutna har idrottare som Wilt Chamberlain (218 cm lång) presterat exceptionellt som basketspelare och Willie Shoemaker (150 cm, 50 kg) som jockey. Deras genetiska sammansättning var ganska olika, men vid extremiteterna av det fysiologiska intervallet för längd. Dessa skillnader berodde utan tvekan på de individuellt små bidragen från hundratals gener. De tränade exceptionellt hårt och tilläts tävla på högsta nivå. För dessa och många andra idrottare är det troligt att dessa genetiska variationer hade en betydande roll i deras val av idrott.

Avseende enskilda gener finns många exempel som erbjuder en idrottsfördel, och det är lätt att välja några som visar omfånget av effekt. Exempel inkluderar genuttrycken erytropoietin-receptorn (EPOR), androgenreceptorn (AR), fullständig androgeninsensitivitet (CAIS), samt vissa genetiskt betingade hormonella överskott och brister (viriliserande binjurehyperplasi och genetisk tillväxthormonbrist, samt förmodligen myostatinbrist).

Eero Mäntyranta var en finsk längdskidåkare med flera olympiska guldmedaljer. Inte bara vann han en serie guldmedaljer, men han avslutade också minuter före sina närmaste konkurrenter i långdistanslopp – oerhörda tidsskillnader jämfört med tidigare tävlingar. Han vann genom en kombination av ihärdig träning och tävlings- och träningsvilja, men också eftersom hans hemoglobinkoncentration var upp till 65 procent högre än genomsnitts-mannen. Hans höga hematokrit förelåg utan de betydande problemen med reologi som har uppstått hos vissa cyklister som missbrukade erytropoietin eller fick autologt blod. Mäntyranta och hans familj har en enda basparmutation i EPOR-genen som gjorde att hans benmärg fortsatte längre att tillverka erytrocytföregångare som mognar till syretranspor-terande röda blodkroppar. Borde denna genetiska mutation utesluta Mäntyranta från tävling? När han tävlade kände man inte till mutationen och om man känt till den idag skulle det knappast finnas någon majoritet för att förhindra hans tävlingsdeltagande.

En andra intressant gen kodar för myostatin, ett protein som sätter en broms på muskeltill-växten. Homozygot borttagande av denna gen är väl beskrivet hos belgiska blåa nötkreatur, som är överdrivet väl muskelutvecklade (”dubbelt musklade”) med en motsvarande minskning av kroppsfett. Den mänskliga homologen till denna gen är välkänd med en enda individ med en mutation i denna gen rapporterad. Han hade stora muskler redan vid födseln och har fortsatt att växa (åtminstone upp till 4 års ålder) som ett barn “Hercules” med motsvarande styrka. Genmutationen i myostatingenen med mycket låga myostatinnivåer är homozygot och ansvarig för fenotypen. Det är för tidigt att definiera idrottsprestation hos den här pojken. Intressant nog var hans heterozygota mor (och heterozygota whippet-hundar - avlad omedvetet för hastighet) en professionell sprinter.

Ett annan idrottsintressant tillstånd är familjär partiell lipodystrofi, Dunnigan-varianten. De flesta kvinnor med denna genvariant har fettförlust från extremiteterna, buken och thorax med överdriven subkutan fett i ansikts- och supraclavikulära områden. Det är emellertid också förknippat med ökad muskelmassa som föreligger samtidigt med förlust av subkutant fett. Många av de drabbade har insulinresistens, hirsutism och menstruationsstörningar. Det finns flera genetiska varianter som sannolikt påverkar LMNA-genen, som kodar för nukleära lamininer.

En fjärde intressant gen är den som kodar för AR. De som saknar all funktion av denna gen ser vid födseln ut som normala kvinnor, men har endast den yttre tredjedelen av en “vagina” eftersom den härstammar från icke-Müllerska strukturer. Resten av den kvinnliga reproduk-tionskanalen saknas, eftersom 46,XY-kvinnor har testiklar som har producerat anti-Müllerskt hormon som är ansvarigt för försvinnandet av livmodern, äggledarna och den inre två tredjedelarna av vagina. Unga tonåringar med detta tillstånd ser helt normalt kvinnliga ut med bröstutveckling men har ingen kroppsbehåring och lider främst av amenorré. Även om testosteronnivåerna ofta är långt över det övre normalvärdet för vuxna män, finns det inga testosteroneffekter. Tvärtom är denna testosteronreservoar en föregångare till aromatas-enzymet och leder till betydande östrogennivåer (framför allt östradiol). Fenotypen med avseende på kroppsbyggnad (gynekoid) och normal bröstutveckling är helt kvinnlig förutom det reproduktiva systemet, inklusive könsbehåring. Under det tidigare testparadigmet för att tillåta idrottaren att tävla som kvinna hade dessa kvinnor ingen Barr-kropp (andra X-kromosomen), hade 46,XY karyotyp och SRY (testis-determinerande gen). Klart är att de med CAIS inte har någon idrottsfördel från de mycket höga testosteronnivåerna, även om de troligen är längre än genomsnittet för 46,XX kvinnor på grund av vissa höjd-determinerande gener på Y-kromosomen och kanske några som ökar mager kroppsmassa. Mutation av denna gen hittas hos färre än 1 av 20 000 i den allmänna befolkningen men är relativt vanlig bland elitkvinnliga idrottare – noterad som 1/421 och 1/423 vid de olympiska spelen i Atlanta 1996.

De mer djupgående svårigheterna uppstår hos de med partiellt androgenresistenssyndrom - ett spektrum från helt kvinnlig fenotyp (som vid CAIS) till nästan helt manlig. Alla har 46,XY karyotyp samt de med enzymbrister, vanligtvis längs steroidhormonvägen till kortisol, av vilka några påverkar äggstockar och testiklar. Det är dessa senare tillstånd som leder till höga nivåer av endogent testosteron (och andra androgener) och den svåra diskussionen om vem som tillåts tävla som kvinna (se ovan för en mer ingående historia om evolutionen av testning för vem som bör tillåtas tävla som kvinna). Även den senaste regeländringen – att testosteron-nivåerna måste vara under det lägsta för män – upprätthålls nu i avvaktan på data som visar att det är dessa nivåer i sig som “fullständigt” förklarar skillnaderna i idrottsprestation mellan män och kvinnor och en “glidande” skala som förutsäger bättre prestation hos de kvinnor med höga testosteronnivåer och androgenkänslighet. Som noterats flera gånger ovan bör dessa frågor inte förväxlas med dopning med androgena medel.

5-alfa reduktasgenen är en annan som kan muteras och leda till en störning av könsu-tvecklingen. Sådana 46,XY-individer kommer att ha låga nivåer av dihydrotestosteron och kan vara så underviriliserade att de tydligt uppfostras som kvinnor. Fyra idrottare från utvecklingsländer presenteras i en rapport som noterade deras diagnostiska procedurer och avslutades med gonadektomi så att de kunde tävla. Frågor om rättvisa, medicinsk etik och fullständigt informerat samtycke löstes inte.

Men … all den kunskap är inbjudan för de som tänker sig att syssla med gendoping [Referens: Rogol AD, Pieper LP. Genes, gender, hormones, and doping in sport: A convoluted tale. Front Endocrinol (Lausanne) 2017; 8: 251].

Caster Semenya

Caster Mokgadi Semenya, född den 7 januari 1991 i Polokwane i Sydafrika, är en sydafrikansk friidrottare som tävlat i medeldistanslöpning. Semenya deltog vid VM för juniorer 2008 på 800 meter men tog sig inte vidare till finalen. Under afrikanska juniormästerskapen 2009 i Bambous, Mauritius vann Semenya både 800 och 1500 meter. 800 meter vann Semenya på tiden 1.56,72, vilket var personligt rekord med nästan fyra sekunder, nytt sydafrikanska rekord samt årsbästa i världen.

Hon vann sedan VM-guld på 800 meter 2009 i Berlin samt silver på samma sträcka vid VM 2011 i Daegu och OS 2012 i London (båda senare uppgraderade till guld). Semenya vann guld på 800 meter vid OS 2016 i Rio de Janeiro.

2009 kontaktade det internationella friidrottsförbundet IAAF det sydafrikanska friidrotts-förbundet om hjälp med att genomföra en utredning om Semenyas kön. IAAF gick ut med informationen om könsutredningen bara några timmar före finalen på 800 meter. Trots kontroversen lyckades Semenya fokusera på finalen och vann guldet på tiden 1.55,45. Tiden var nytt personligt rekord, den snabbaste tiden någon har vunnit ett 800-meterslopp i VM på sedan 1993 samt nästan 2,5 sekunder före silvermedaljören.

Semenya bar Sydafrikas flagga under öppningsceremonin vid OS 2012.

Kontroversen kring Semenya bidrog till att IAAF 2011 begränsade de tillåtna nivåer av testosteron, på grund av hyperandrogenism och förekommer naturligt hos vissa kvinnor. Regeln avvisades dock 2015 av CAS.

Semenya vann guld på 800 meter vid OS 2016 i Rio de Janeiro. 2017 uppgraderades hennes silvermedalj på samma sträcka vid OS 2012 till guld, efter att Marija Savinova stängts av för dopning och fråntagits sina tävlingsresultat från sommaren 2010 till sommaren 2013. Detta inkluderade även Savinovas guldmedalj på sträckan vid VM 2011, varefter den dåvarande tvåan Semenya även tillerkändes segern i den finalen.

Semenya missade VM i Doha 2019 på grund av IAAF:s nya regel som begränsar testo-steronnivånerna hos kvinnliga friidrottare som innebar att friidrottare med för höga nivåer måste medicinera sig för att fortsätta tävla. Något Semenya vägrade med hänvisning till att IAAF tvingar kvinnliga idrottare till ”onödiga och ovälkomna hormonella ingrepp”. Semenya överklagade reglerna till Idrottens skiljedomstol, som i början av maj 2019 gick på IAAF:s linje. Två veckor senare överklagade Sydafrikanska friidrottsförbundet domen till Schweiz federala domstol, som beslutade att tillfälligt upphäva regeln den 3 juni och slog fast att Semenya, tills vidare, var fri att tävla på samtliga distanser. IAAF begärde den 13 juni att regeln skulle återinföras, vilket skedde den 30 juli efter beslut av Schweiz federala domstol sedan domstolen tagit del av IAAF:s argument och godkände deras regler.

I september 2020 förlorade Semenya i Schweiz högsta domstol, efter att ha överklagat tidigare beslut om att dopningklassa hennes (naturligt) höga testosteronnivåer. Detta innebar att hon inte kunde kvalificera sig till 2021 års olympiska spel i Tokyo.

Caster Semenya vann emellertid ett viktigt juridiskt beslut för all kvinnlig idrott den 10 juli 2023 när Europeiska domstolen för mänskliga rättigheter beslutade att hon diskriminerats av reglerna inom friidrott

Medan den nu 32-åriga Semenya kämpar för att få tävla igen utan begränsningar, kan det fortfarande ta år, om det alls händer. Det är osannolikt att hon skulle kunna få ställa upp redan vid nästa års OS i Paris. Den sydafrikanska idrottarens juridiska utmaning har tagit fem år hittills och det kan ta lika lång tid för processen att rulla tillbaka fallen genom de olika domstolarna.

Tisdagens dom, även om den var betydelsefull och en seger för Semenya, öppnade bara vägen för den schweiziska högsta domstolen att ompröva sitt beslut. Det kan leda till att målet går tillbaka till idrottsdomstolen i Lausanne. Först då kan de regler som upprätthålls av världsbanorganet World Athletics eventuellt tas bort.

I en 4-3 dom av en panel av domare sa den Strasbourg, Frankrike-baserade människorätts-domstolen att “allvarliga frågor” om “giltigheten” av de internationella friidrottsreglerna “lämnades öppna” i Semenyas tidigare utmaning vid idrottsdomstolen CAS. I sitt andra överklagande hade den schweiziska högsta domstolen misslyckats med att svara på “allvarliga farhågor” om diskriminering, sade den europeiska rättighetsdomstolen. “Allvarliga frågor om giltigheten” av testosteronreglerna hade lämnats obesvarade, enligt rättighetsdomstolen, inklusive eventuella biverkningar från hormonbehandlingen idrottare skulle behöva genomgå, svårigheterna med dem att förbli inom reglerna genom att försöka kontrollera deras naturliga hormonnivåer, och “bristen på bevis” för att deras höga naturliga testosteron faktiskt gav dem en fördel ändå.

Den schweiziska regeringen ålades också att betala Semenya 60 000 euro för kostnader och utlägg.

Domen kan i slutändan få återverkningar för andra högprofilerade olympiska sporter som simning, som också har regler som hindrar kvinnliga idrottare med högt naturligt testosteron. Fotboll, världens mest populära sport, ser över sina behörighetsregler för kvinnor och kan sätta gränser för testosteron.

Medan Semenya har varit i centrum för den mycket känslomässiga frågan om könsberättigande inom sport i nästan 15 år och är problemets galjonsfigur, är hon inte den enda löparen som drabbats. Minst tre andra OS-medaljörer har också påverkats av reglerna som sätter gränser för nivån av naturligt testosteron som kvinnliga idrottare kan ha. World Athletics säger att det finns “ett antal” andra elitidrottare som faller under reglerna.

Semenya identifierades som kvinna vid födseln, växte upp som flicka och har blivit juridiskt identifierad som kvinna hela sitt liv. Hon har ett av ett antal tillstånd som medför skillnader i könsutveckling, eller DSD, som orsakar naturligt högt testosteron som är i det typiska manliga området.

Semenya säger att hennes förhöjda testosteron helt enkelt borde betraktas som en genetisk gåva, och kritiker av reglerna har jämfört det med en basketspelares längd eller en simmares långa armar.

Friidrotten har tillämpat regler sedan 2019 som kräver att idrottare som Semenya på konstgjord väg minskar sitt testosteron till under ett specifikt märke, vilket mäts genom mängden testosteron som registreras i deras blod. De kan göra det genom att ta dagliga p-piller, ha hormonblockerande injektioner eller genomgå operation. Om idrottare väljer ett av de två första alternativen, skulle de i praktiken behöva göra det under hela sin karriär för att förbli kvalificerade att tävla regelbundet. Reglerna har gjorts strängare sedan Semenya väckte sin talan vid den europeiska rättighetsdomstolen och idrottare måste nu sänka sin testosteronnivå till ett ännu lägre halter. De uppdaterade bestämmelserna gäller även för alla evenemang och inte bara Semenyas gynnade loppområde mellan 400 meter och en mil, vilket de gjorde tidigare.

Från ett antidoping- och ett etikperspektiv är frågan om Semenyas och hennes likar ett betydande problem, där det inte finns någon lösning som vare sig är enkel eller självklart rättvis. Å ena sidan är det rimligt att alla människor skall få tävla i idrott så som de är skapade – och att kräva att någon skall hormonbehandla sig för att få tävla är orimligt – men å andra sidan vore det konstigt att bedriva tävlingsidrott så att endast de med naturligt kraftigt förhöjda hormonnivåer skall ha möjlighet att vinna (det är ju för att försöka få någon form av rättvisa som man förbjudit hormondoping med testosteron av både män och kvinnor). Man kan emellertid hävda att det inte ses som ”orättvist” att bara små personer kan bli framgångsrika galoppryttare och att endast långa personer kan bli bäst i höjdhopp respektive att riktigt långa personer har fördelar i basket. Att juridiska domstolar ger sig på att försöka reda ut problem av medicinska och etiska karaktärer gör det heller inte mer rätt.