KLOMIFEN

(Senast reviderad 2024-09-17)

KLOMIFEN

Svenska Antidopingbiblioteket

INNEHÅLL

INTRODUKTION

Översikt

Klomifen är en selektiv östrogenmodulator (”progonadotropin”) som användes för att behandla infertilitet hos kvinnor som inte har ägglossning, inklusive de med polycystiskt ovariesyndrom. Användning gav större risk att få tvillingar. Det tog genom munnen en gång om dagen, med en behandling som vanligtvis varade i fem dagar.

I Sverige har substansen sålts som Clomivid (försäljningen upphörde år 2000) och Pergotime (avregistrerades 2016). Idag (2023) finns preparatet inte till försäljning i Sverige

Dopingpreparat

Enligt dopingreglerna är klomifen förbjudet under S4, ”hormon- och metaboliska modula-torer”, i grupp S4:2, ”antiöstrogena substanser (antiöstrogener och selektiva östrogen-receptormodulatorer, SERM)”. Gruppen tillhör de så kallade specificerade substanserna, vilket innebär att substanserna mer sannolikt har brukats av en Idrottsutövare för ett annat ändamål än att förbättra sin idrottsprestation.

På grund av dess långa halveringstid kan zuklomifen detekteras i urinen i minst 261 dagar efter avslutad behandling (261 dagar efter utsättning med en halveringstid på 30 dagar, finns det teoretiskt fortfarande 0,24 % av den maximala nivån av zuklomifen att utsöndra, medan enklomifen med en halveringstid på 10 timmar når samma nivå på 0,24 procent på mindre än 4 dagar).

Historia

Ett team på William S. Merrell Chemical Company ledd av Frank Palopoli syntetiserade klomifen 1956; efter att dess biologiska aktivitet bekräftats lämnades ett patent in och utfärdades i november 1959. Klomifen studerades vid behandling av avancerad bröst-cancer  under perioden 1964 till 1974 och visade sig ha viss effekt, men övergavs på grund av oro bestående biverkningar av alvarlig art vid långvarig användning. Korttidsanvändning (dagar till månader) väckte inte samma oro och klomifen fortsatte att studeras för andra indikationer, främst för att behandla oligomenorré men utökades till att omfatta behandling av anovulering. Kvinnor som genomgick behandling hade högre graviditetsfrekvens än utan behandlingen. Läkemedlet godkändes för marknadsföring 1967 under varumärket Clomid.

Läkemedlet anses allmänt ha varit en revolution i behandlingen av kvinnlig infertilitet, början på den moderna eran av assisterad reproduktionsteknologi. Företaget såldes i flera steg och idag är det en del av Sanofi.

Molekylär farmakologi

Klomifen tillhör familjen selektiva östrogenreceptormodulaturer (SERM) och är en icke-steroid molekyl. Klomifen verkar mestadels verka i hypotalamus där det utarmar hypo-talamus ER och blockerar den negativa återkopplingen av cirkulerande endogent östradiol , vilket i sin tur resulterar i en ökning av hypotalamiskt gonadotropinfrisättande hormon (GnRH) pulsfrekvens och cirkulerande koncentrationer av follikel -stimulerande hormon (FSH) och luteiniserande hormon (LH).

Klomien består av en icke-racemisk blandning av zuklomifen (38 %) och enklomifen (62 %).

Klomifen aktiverar östrogenreceptorn (ER) alfa vid låga östrogennivåer vid baslinjen och blockerar delvis receptorn i samband med höga östrogennivåer vid baslinjen. Omvänt är det en antagonist till ERbeta.

Klomifen är en långverkande ER-ligand , med en nukleär retention på mer än 48 timmar. Det är en prodrug som aktiveras via liknande metaboliska vägar som de relaterade SERMs tamoxifen och toremifen. Affiniteten för klomifen för ER i förhållande till östradiol varierar från 0,1 till 12 procent i olika studier, vilket liknar intervallet för tamoxifen (0,06-16 %).

Zuklomifen har pro-östrogena egenskaper, medan enklomifen är pro-androgent, det vill säga att det främjar testosteronproduktion genom stimulering av HPG-axeln. Av denna anledning har renad enklomifenisomer visat sig vara dubbelt så effektiv för att öka testosteron jämfört med standardblandningen av båda isomererna. Emellertid har enklomifen en halveringstid på bara timmar, medan zuklomifen har en halveringstid i storleksordningen flera dagar till en vecka, så om målet är att öka testosteronet kan intag av vanligt klomifen ge mycket längre varaktiga proöstrogena effekter än pro-androgena effekter.

Klomifen producerar N-desmetylklomifen, klomifenoxid (klomifen N -oxid), 4-hydroxiklomifen och 4-hydroxi-N-desmetylklomifen som metaboliter. I en studie var toppnivåerna efter en engångsdos på 50 mg klomifen 20,37 nmol/L för klomifen, 0,95 nmol/L för 4-hydroxiklomifen och 1,15 nmol/L för 4-hydroxi-N-desmetylklomifen.

Klinisk farmakologi

Biotillgängligheten är hög och det finns en enterohepatisk cirkulation.

Metaboliterna är 4-hydroxiklomifen (4-OH-CLO), 4-hydroxi-N-desetylklomifen (4-OH-DE-CLO) med halveringstiderna 13-34 respektive 15-37 timmar, vilket ger en sammanlagd eliminationshalveringstid på 4-7 dagar. I en studie, efter en engångsdos på 50 mg klomifen, var halveringstiden för klomifen 128 timmar (5,3 dagar), för 4-hydroxiklomifen var 13 timmar och för 4-hydroxi-N-desmetyl-klomifen var 15 timmar. Individer med CYP2D6*10- allelen visade längre halveringstider för 4-hydroxiklomifen och 4-hydroxi- N -desmetylklomifen. Främst på grund av skillnader i CYP2D6-genetik, är steady state-koncentrationer och individuellt svar på klomifen mycket varierande.

Klomifen har visat sig minska insulinliknande tillväxtfaktor 1 (IGF-1) nivåer hos kvinnor.

Även om klomifen har en viss östrogen effekt, tros den antiöstrogena egenskapen vara den primära källan för att stimulera ägglossningen. I normal fysiologisk kvinnlig hormoncykel, 7 dagar efter ägglossningen, hämmar höga nivåer av östrogen och progesteron producerat från gulkroppen GnRH, FSH och LH i hypotalamus och hypofysen. Om befruktning inte inträffar under perioden efter ägglossningen sönderfaller corpus luteum på grund av brist på humant koriongonadotropin (hCG). Detta skulle normalt produceras av embryot i ansträngningen att upprätthålla progesteron- och östrogennivåerna under graviditeten.

I närvaro av klomifen uppfattar kroppen en låg nivå av östrogen, liknande dag 22 i föregående cykel. Eftersom östrogen inte längre effektivt kan utöva negativ feedback på hypotalamus, blir GnRH-utsöndringen snabbare pulserande, vilket resulterar i ökad hypofysgonadotropinfrisättning (snabbare, lägre amplitudpulser av GnRH leder till ökad LH- och FSH-utsöndring, medan mer oregelbundna, större amplitudpulser av GnRH leder till en minskning av förhållandet mellan LH och FSH). Ökade FSH-nivåer orsakar tillväxt av fler äggstocksfolliklar, och därefter bristning av folliklar vilket resulterar i ägglossning.

Medicinsk användning

Klomifen var ett av flera alternativ för induktion av ägglossning hos dem som är infertila på grund av ägglossning eller oligoägglossning. I sådana fall observerade studier en klinisk graviditetsfrekvens på 5,6 procent per cykel med klomifenbehandling jämfört med 1,3-4,2 procent per cykel utan behandling. Rätt tidpunkt för läkemedlet var viktigt; det skulle tas med början på cykelns femte dag, och det borde vara frekventa samlag. Bevis saknas för användningen av klomifen hos de som är infertila utan känd anledning.

Användning på män

Klomifen används ibland vid behandling av manlig hypogonadism som ett alternativ till testosteronersättningsterapi. Läkemedlet har använts i en dos på 20 till 50 mg tre gånger per vecka till en gång dagligen för denna indikation. Det har visat sig öka testosteronnivåerna med 2 till 2,5 gånger hos hypogonadala män i dessa doser. Hos normala män har 50 mg/dag klomifen under 8 månader visat sig öka testosteronnivåerna med cirka 870 ng/dL hos yngre män och med cirka 490 ng/dL hos äldre män. Estradiolnivåerna ökade med 62 pg/mL hos yngre män och med 40 pg/mL hos äldre män.

Dessa fynd tyder på att de progonadotropa effekterna av klomifen är starkare hos yngre män än hos äldre män. Hos män med hypogonadism har klomifen visat sig öka testosteron-nivåerna med 293 till 362 ng/dL och östradiolnivåerna med 5,5 till 13 pg/ml. I en stor klinisk studie av män med låga testosteronnivåer (<400 ng/dL) ökade 25 mg/dag klomifen testosteronnivåerna från 309 ng/dL till 642 ng/dL efter 3 månaders behandling. Inga signifikanta förändringar i HDL-kolesterol, triglycerider, fasteglukos eller polaktinnivåer observerades, även om totala kolesterolnivåer minskade signifikant.

Trots att användningens resultat i jämförelsestudier med testosteronersättning ifrågasätts, har klomifens lägre kostnad, terapeutiska fördelar och större värde för förbättring av hypogonadism noterats.

Biverkningar hos män

Hos män, i likhet med andra substanser med anabola egenskaper som leder till ökad muskelmassa, är klomifen förknippat med ett antal potentiella och allvarliga biverkningar, inklusive: ökad risk för negativa kardiovaskulära händelser, leverskador och gastrointestinala obehag. Det är dock viktigt att notera igen att hälsoriskerna och potentiella biverkningar hos män ännu inte har fastställts genom långtidsstudier. Dessutom har testikeltumörer och gynekomasti rapporterats hos män som använder klomifen. Med detta sagt är orsaken och verkan mellan rapporter om testikeltumörer och administrering av klomifen inte känt.

En vetenskaplig studie

Det finns studier som visar att värphöns som fått oralt administrerat klomifen visat en signifikant ökad äggproduktionshastighet, men som en konsekvens visade det sig att ägg innehåller rester av klomifen. För att utvärdera om konsumtion av klomifenkontaminerade ägg kan orsaka ett positivt dopningskontrollprov, konsumerades ägg som erhållits från en djuradministrationsstudie med klomifen av mänskliga frivilliga. Varje frivillig åt två ägg, och urinprover samlades in och analyserades med hjälp av rutinmässiga dopingkontrollproce-durer. Därefter fick ytterligare frivilliga en mikrodoserad klomifenkapsel för att jämföra utsöndringsprofilerna.

Maximala urinkoncentrationer av hydroxi-klomifen mellan 80 och 300 pg mL upptäcktes efter konsumtion av klomifeninnehållande ägg, som skulle utgöra ett positivt prov om de observerades i idrottares dopingkontrollprover. För att stödja differentieringen av potentiella vägar för läkemedelsexponering utvecklades en metod som möjliggör kromatografisk separation efter derivatiseringsteg. Genom att jämföra toppareorna för dessa metaboliter fann man karakteristiska relativa distributionsmönster som hjälper till att identifiera positiva dopingprov som härrör från klomifen som intagits via kontaminerade ägg och därmed gör det möjligt att skilja klomifenintag via kontaminerade ägg från intag av mikrodoser eller terapeutiska doser, till exempel dopning.

MÄTTEKNIK

Klomifen kan mätas i naglar och hår

Klomifen eller clomifen är en selektiv östrogenreceptormodulator (SERM) som används för att behandla kvinnlig fertilitet vid ovulatorisk dysfunktion. Inom idrotten är klomifen förbjudet att användas av idrottare vid alla tillfällen och listas i avsnitt S4.2 (hormon- och metabolmodulatorer) av WADA.

Klomifen kan indirekt öka testosteronnivåerna i kroppen och kan mildra vissa biverkningar av missbruk av syntetiska steroider, vilket används exempelvis av idrottare som dopar sig med anabola steroider och efter avslutad kur vill få igång egenproduktionen av testosteron igen.

Trots att klomifen förskrivs till miljontals individer har dess påvisning i mänskligt hår eller nagelklipp aldrig tidigare rapporterats. Syftet med denna studie var att utveckla en specifik metod för att identifiera klomifen i hår och nagelklipp med hjälp av LC-MS-MS. Proceduren tillämpades sedan i ett fall med utmanade dopningsresultat. Metoden innebär sonikering/inkubering i 1 timme av 30 mg pulvriserat material i 1 mL metanol i närvaro av 2 ng diazepam-d5 som intern standard. Kromatografisk separation utfördes med en HSS C18-kolumn med en 15 minuters gradientelution. Efter att ha tillsatt blankt hår och nagel med motsvarande mängder klomifen verifierades linjäritet från 1 till 500 pg/mg. Detektionsgränsen uppskattades till 0,3 pg/mg för båda matriserna. Ingen interferens noterades från endogena föreningar, särskilt steroider.

Klomifen identifierades vid 85 pg/mg i könshåret och 20 pg/mg i fingernagelklippet hos en manlig idrottare som tagit klomifen i dopingsyfte.

Klomifen kan påvisas i hårstrån efter en engångsdos

Klomifen är en selektiv östrogenreceptormodulator. Den används för att behandla kvinnlig infertilitet, men inom idrotten kan det missbrukas för att stimulera produktionen av endogent testosteron hos män (efter doping med anabola steroider). Därför har det förbjudits av WADA både id tävling och träning. Syftet med denna studie var att få data för att kunna tolka koncentrationer hos idrottare.

En frisk försöksperson (man, 62 år gammal) intog en enda terapeutisk dos av klomifen (Clomid™, 50 mg). Hårstrån (blont, 4 cm) samlades in en månad efter intaget. Kroppshår (skägg, armhåla, intimt och bröst) samt finger- och tånaglar samlades in under 4-5 månader. En tidigare metod modifierades för att identifiera och kvantifiera klomifen i keratinhaltiga matriser. 30 mg prov sonicerades och inkuberades i 1 ml metanol, i närvaro av 200 pg klomifen-D5 (intern standard). Efter centrifugering och avdunstning av den organiska fasen analyserades proverna med LC-MS/MS. Linjäritet verifierades i hår- och nagelklippningar mellan 1 och 500 pg/mg. Detektions- och kvantifieringsgränser fastställdes till 0,3 respektive 1 pg/mg. Studien visade att klomifen testades positivt i alla analyserade prover vid 9 pg/mg i huvudhår, från 28 till 486 pg/mg (kroppshår) och från 4 till 57 pg/mg (naglar). Klomifen identifierades för första gången i flera keratinhaltiga matriser. Denna studie visade att en enda oral terapeutisk dos är påvisbar i keratinhaltiga matriser under en lång tid.

KLOMIFENDOPADE IDROTTARE

Ironmanen Derik Felix Afornali

International Testing Agency (ITA) rapporterqde den 7 februari 2024 att att den brasilianske IRONMAN-idrottaren Derik Felix Afornali har blivit avstängd i 2 år efter ett positivt dopingprov som togs iutanför tävling den 4 oktober 2022. I provet fann man klomifen som är förbjudet enligt WADA:s förteckning över förbjudna ämnen som hormon och metabola modulatorer (S4.2).

Klomifen har potential att öka eller återställa produktionen av testosteron och därmed öka muskelmassan. En tvåårig avstängning är den standardmässiga sanktionen för specificerade substanser. Därför löstes detta fall genom ett godkännande av konsekvenser enligt artikel 8.3.1 i ironman adr. Idrottarens avstängning i alla sporter sträcker sig till den 3 oktober 2024 och alla tävlingsresultat som idrottaren uppnådde efter det positiva testet den 4 oktober 2022 diskvalificeras.

Brasiliansk Jiu-Jitsu-idrottare accepterar påföljd för positivt prov för klomifen

USADA meddelade den 6 september 2024 att Fellipe Andrew Leandro Silva, från San Diego, Kalifornien, en idrottare inom sporten brasiliansk Jiu-Jitsu, har accepterat en tvåårig avstängning för ett brott mot antidopingreglerna efter att ha testat positivt för klomifeb

Silva, 29, testade positivt för klomifen och dess metaboliter som resultat av ett dopningstest under tävling, utfört vid 2024 Pan International Brazilian Jiu-Jitsu Federation (IBJJF) Jiu-Jitsu Championship den 24 mars 2024. Även om IBJJF inte är en undertecknare av den globala antidopingkoden, hade USADA kontrakterats av IBJJF för att utföra testning under tävligen och samlade in och analyserade Silvas prov i enlighet med WADA:s internationella standarder.

Silvas tvååriga avstängningsperiod började den 16 april 2024, datumet då hans provisoriska avstängning infördes. Dessutom har Silva diskvalificerats från alla tävlingsresultat som uppnåtts i tävlingar sanktionerade av IBJJF eller någon undertecknare av koden från och med den 24 mars 2024, datumet då hans positiva prov togs, inklusive förverkande av eventuella medaljer, poäng och priser.

Gokhan Saricam dopad med klomifen i Mixed Marterial Arts

USADA meddelade den 11 juli 2024 att Gokhan Saricam, från Belgien, har accepterat en ettårig avstängning för ett brott mot Professional Fighters League (PFL) antidopingpolicy. Saricam, 33, testade positivt för klomifen och dess metaboliter till följd av prover som samlades in utanför tävling den 29 april 2024 och den 12 maj 2024. Eftersom Saricam ännu inte hade blivit meddelad om de positiva testerna efter att båda proverna samlats in, behandlades de som en enda överträdelse. Saricams ettåriga avstängning började den 29 april 2024, dagen då hans första positiva prov samlades in.

PFL och USADA inledde sitt samarbete exakt ett år före Saricam-annonseringen, efter att Nevada Athletic Commission (NAC) upptäckt en rad positiva drogtester i flera MMA-klasser.

Bruno Cappelozza avstängd av Professional Fighters Leagues för klomifen

USADA meddelade 12 augusti 2024 att Bruno Cappelozza, från São Paulo, Brasilien, har accepterat en ettårig sanktion för ett brott mot Professional Fighters Leagues (PFL) antidopingpolicy. Cappelozza, 35, testade positivt för klomifen och dess metabolit desetyl-klomifen i ett urinprov som togs utanför tävling den 17 april 2024.

Cappelozzas ettåriga avstängning, den maximala för denna överträdelse, började den 17 april 2024, dagen då hans positiva prov togs.

Finske boxaren Robert Helenius avstängd i två år för klomifen

Den 40-årige boxaren Robert Heleius testade positivt för klomifen efter sin match mot Anthony Joshua på O2 Arena i London i augusti 2023. Helenius förnekade droganvändning, men den brittiska antidopingbyrån (UKAD) godtog inte hans förklaringar. Hans avstängning upphör den 17 september 2025 meddelades den 20 juli 2024.

Helenius, som har varit tillfälligt avstängd sedan augusti 2023 i väntan på utgången av sitt fall, testade positivt för den förbjudna substansen klomifen efter tungviktsmatchen på O2 Arena i London augusti 2023. Joshua vann inför hemmapubliken. Den 40-årige Helenius blev knockad i sjunde ronden av Joshua.

Helenius förnekade användning av prestationshöjande droger. Enligt UKAD hävdade han att förekomsten av klomifen i hans urinprov berodde på konsumtion av kontaminerade ägg och kyckling. En oavsiktlig konsumtion som inte övertygade byrån, som beslutade att officiellt införa en tvåårig avstängning. I ett uttalande från UKAD stod det dock: “Helenius kunde inte tillhandahålla bevis för att äggen och kycklingen han åt före matchen kom från hönor som hade fått klomifen, efter en begäran från UKAD. Helenius kunde därför inte identifiera källan till klomifen i sitt prov och kunde därmed inte förkorta den tillämpliga tvååriga avstäng-ningen.”

Eftersom han har varit avstängd sedan september 2023, kommer Helenius nu att kunna räkna tiden han har varit utanför tävling medan han väntade på ett beslut, vilket innebär att hans avstängning kommer att upphöra den 17 september 2025.

Helenius, som kallas ‘The Nordic Nightmare’, var en sista minuten-ersättare för Joshuas ursprungliga motståndare, Dillian Whyte. Whyte testade positivt för en förbjuden substans. Helenius dök upp på O2 för att möta Joshua, som trots att han var publikens favorit, till en början blev utbuad av publiken.

Helenius räddade evenemanget genom att förhindra att matchen blev inställd efter Whytes plötsliga tillbakadragande. Joshua tackade själv Helenius för att han ställde upp, även om en perfekt kombination från britten skickade honom till golvet i sjunde ronden.

Mexikanska triatleten Tomás Rodríguez Hernández avstängd för klomifen

The International Testing Agency (ITA) rapporterar på uppdrag av IRONMAN att Tomás Rodríguez Hernández, en triatlet från Mexiko, har blivit bestraffad med en tvåårig avstängning för ett positivt dopingprov (“ADRV”) på grund av närvaro av Klomifen.

Han lämnade idrottaren ett prov vid en tävling i IRONMAN Texas den 27 april 2024, vilket vid analys visade sig vara positivt för Klomifen.

Tomás Rodríguez Hernández var under provisorisk avstängning och accepterade dopningsbrottet samt de påföljder som bestämts av ITA enligt IRONMAN ADR, nämligen en tvåårig avstängning från den 6 juni 2024 till den 5 juni 2026 och diskvalificering av alla hans tävlingsresultat från och med den 27 april 2024.

REFERENSER