KORTISON 2.1

(Senast reviderad 2024-09-23)

KORTISON

Svenska Antidopingbiblioteket

INNEHÅLL

INTRODUKTION

Översikt avseende glucocorticoider (kortison)

Glucocorticoider kallas i Sverige vanligen för kortison med ett samlingsnamn (fast det då borde uttalas i pluralis) och är steroidhormoner som syntetiseras med kolesterol som utgångsmolekyl i binjurens bark. Utan cortisol kan man inte leva (sjukdomstillståndet med för låg halt cortisol kallas för Addisons sjukdom). Den viktigaste glucocorticoiden i kroppen är cortisol, som frisläpps enligt en dygnsrytm som ger de högsta värdena i blodet runt klockan 08 på morgonen och lägst värden mellan midnatt och klockan 04.

Glucocorticoiderna har en avgörande roll i metabolismen av äggvita, kolhydrater och fett i kroppen. I princip har de motsatt verkan mot anabola steroider på muskelvävnaden – det vill säga att de bryter ner muskulaturen.

Medicinskt är glucocorticoiderna av stort värde eftersom de har antiinflammatoriska egenskaper, de är antiallergiska och de motverkar negativa delar av immunförsvarets funktioner.

Molekylär fysiologi

Frisättningen av cortisol från binjurebarken sker under feed-back-kontroll. I hypotalmus (ett område på undersidan av mellanhjärnan) ”avsmakas” halten av glucocorticoider i blodet. Om det finns för lite cortisol i blodet utsöndras mer corticotropinfrisättande hormon (CRH), men när det finns för mycket kortison i blodet utsöndras CRH inte. CRH påverkar under hjärnbihanget – hypofysen – att utsöndra adrenocorticotopthormon (ACTH), som via blodbanan tar sig till binjuren (adrenalis på latin; binjurens märg utsöndrar adrenalin!) där den ökar syntesen av kortison – den inaktiva delen av cortisol. Efter omvandling till cortisol frisätter binjuren hormonet som binder sig till ett cortisolbindande globulin (CPB). Cortisolet kan aktivera både glucocorticoidreceptorer och aldosteronreceptorer, det senare sker dock främst vid höga cortisoldoser, exempelvis vid tillförsel tillkroppen i form av sprutor och tabletter.

Cortisols halveringstid i blodet är 66 minuter under normala förhållanden, vilket innebär att det kan påvisas efter tillförsel under endast kort tid. I urinen mäter man i första hand cortisol som levern har brutit ned – metaboliter – men också små mängder intakt cortisol som njuren släppt igenom.

Alla former av stress – psykologisk likaväl som fysisk och mekanisk – ökar insöndringen av cortisol, varför cortisol kallas ”stresshormon.”

Fysiologisk funktion på metabolismen

Cortisol frisätter glucos från de förråd som finns och ger högt blodsocker (hyperglycemi) – eftersom kroppen utsöndrar cortisol vid alla former av stress kommer högt blodsocker således att påvisas vid alla former av akut stress. Man kan spekulera i om detta beror på att hjärnan endast kan använda socker som energisubstrat och är det viktigaste substratet för muskler och röda blodkroppar. Sockret kommer i första hand från lever och muskler där det är upplagat som glycogen och frisätts till blodet av den ökade cortisolhalten.

Cortisol motverkar insulinets effekt att transportera glucos från blodbanan till cellerna, vilket akut leder till höga blodsockervärden. På längre sikt sker en utarmning av energireserverna särskilt i musklerna, vilket i sin tur leder till att musklerna i stället använder aminosyror från de egna musklerna som energisubstrat varvid muskulaturen gradvis bryts ner.

Dessutom aktiverar cortisol det hormon (hormone-sensitive lipase, HSL) i fettvävnad som frigör fria fettsyror och således påverkas fettväven så att den utvecklas över nacken och i ansiktet (”buffelnacke” och ”månansikte”).

Antiinflammation och immunfunktionsnedsättning

Förhöjda cortisolvärden leder till att antalet vita blodkroppar (leukocyterna) i blodet ökar. Detta beror både på att de neutrofila blodkropparna släpper från vävnaderna och ger sig ut i blodbanan och att fler leukocyter släpps ut från benmärgen.

Cortisolet verkar på ett flertal sätt för att verka mildrande på immunförsvaret, men effekterna är kliniskt relevanta bara efter höga eller långvariga doser. De celler som ”äter upp” virus, bakterier och liknande kallas makrofager känner sämre igen de antigener som skall föra dem till de vävnader och celler de skall förstöra och därmed blir de mindre effektiva. Vid långvarig kortisonbehandling kan man se att kroppens lymfvävnad (mjälte, lymfkörtlar och brässen) minskar i volym klart mätbart.

Psykologiska effekter

Personer som har för mycket cortisol i blodet har en kraftigt ökad risk att utveckla depression (ofta efter en kort episod av mani). Sömnen påverkas också: personerna får svårt att somna och när de väl somnat har sömnen en sämre kvalitet (minskad mängd drömsömn).

Å andra sidan medför cortisolbrist en nedsatt kognitiv förmåga.

LABORATORIETEKNIK

Bestämning av tröskelvärden för glukokortikoider

Glukokortikoider är syntetiska analoger till kortisol och har använts som antiinflammatoriska och immunosuppressiva medel sedan 1950-talet. Glukokortikoider kan tillföras på olika sätt för att behandla olika sjukdomar och används även i stor utsträckning inom idrotten för att behandla tillstånd som astma och akuta skador. På grund av vissa bevis för prestations-höjande effekter och de betydande hälsoriskerna som är förknippade med deras användning i terapi, på grund av hämning av hypotalamus-hypofys-binjureaxeln, är användningen av glukokortikoider inom idrotten kontrollerad.

Sedan de inkluderades i den förbjudna listan 1986 har det funnits en stor kontrovers kring glukokortikoidernas status på listan eftersom huvudskälet till att de är förbjudna verkar vara hälsoriskerna förknippade med glukokortikoidbehandling. Kompromissen som hittades var att förbjuda glukokortikoider endast under tävling (IC) och endast när de administreras via så kallade systemiska vägar (oral, intravenös, intramuskulär och rektal administration). Fram till 2010 krävdes en användardeklaration av idrottaren för att använda glukokortikoider genom intraartikulära (IA), periartikulära, peritendinösa, epidurala, intradermala och inhalations-vägar, och topikal administration var inte förbjuden och krävde varken TUE eller användar-deklaration.

Nuförtiden är vissa glukokortikoider, tillåtna utan begränsning, i läkemedel som används för behandling av till exempel allergi, anafylaxi, astma, inflammatorisk tarmsjukdom. Alla glukokortikoider är förbjudna när de administreras som injektion, peroralt (inkluderat i munhålan exempelvis buckal, gingival, sublingual) eller rektalt.

I ett försök att skilja förbjuden och tillåten administration definierade WADA ett generellt kriterium för alla glukokortikoider vid 30 ng/mL, och laboratorierna ska inte rapportera prover med glukokortikoider under denna koncentration som AAF. Detta kriterium är baserat på allmänna överväganden och inte på farmakokinetiska/metaboliska studier av de olika glukokortikoiderna efter olika administrationsvägar, och det har visat sig vara olämpligt, åtminstone för vissa av substanserna.

Som en följd av detta har omfattande forskning bedrivits de senaste åren för att hjälpa till att definiera bättre kriterier för att skilja tillåtna och förbjudna administrationsvägar. Metabo-lismen av flera glukokortikoider har undersökts på nytt med hjälp av LC-MS/MS-analys (budesonid, betametason, metylprednisolon, prednisolon, prednison och triamcinolon-acetonid).

LC-MS/MS har visat sig vara mycket användbart för att identifiera nya glukokortikoid-metaboliter jämfört med begränsningarna med GC-MS-analys, på grund av svårigheterna att erhålla lämpliga derivat av polyoxygenerade metaboliter som gör dem möjliga att analysera med GC-MS. Dessutom har den karakteristiska joniseringen och kollisionsinducerade dissociationsmönstret (CID) som observerats för glukokortikoider med hjälp av elektrospray-jonisering legat till grund för att skapa en serie metoder för öppen skanning (neutralförlust- och prekursorjonskanningsmetoder) för att upptäcka nya glukokortikoidmetaboliter i prover som erhållits efter administrering av substanserna. En annan strategi som används för att upptäcka nya metaboliter var användningen av metoder för selektiv reaktionsövervakning som inkluderade teoretiska jonövergångar av potentiella metaboliter, med hänsyn till hydroxyleringar, oxidationer och reduktioner, baserat på det karakteristiska CID-beteendet. Med dessa LC-MS/MS-strategier upptäcktes ett stort antal metaboliter, som tidigare inte rapporterats, för de flesta av de studerade föreningarna, som resultat av oxidationer, reduktioner, hydroxyleringar eller klyvningar av sidokedjorna. Strukturen hos vissa av de upptäckta metaboliterna bevisades med hjälp av syntetiserade standarder av föreningarna. För andra metaboliter föreslogs strukturen baserat på masspektrometriska data, men en jämförelse med de syntetiserade föreningarna behöver göras innan den definitiva strukturen kan fastställas.

Kliniska studier genomfördes där glukokortikoider administrerades till friska volontärer via tillåtna och förbjudna administreringsvägar. Koncentrationer av modersubstanserna och metaboliterna mättes i urin med LC-MS/MS-analys, för att hitta den bästa markören för att skilja mellan de olika administreringsvägarna för varje glukokortikoid. När nya data blir tillgänglig verkar det nästan omöjligt att ha ett allmänt kriterium för alla glukokortikoider av flera skäl: det stora antalet föreningar, mångfalden av administreringsvägar, skillnaderna i de metaboliska mönstren och den olika farmakologiska aktiviteten, samt de olika terapeutiska doserna, bland andra. Resultaten som erhållits hittills har använts för att förbättra kriterierna för att skilja på vissa glukokortikoider. Ett exempel är budesonid, glukokortikoiden med flest AAF de senaste åren. Metaboliska studier utförda med LC-MS/MS indikerade att den bästa markören för att skilja mellan inhalerad terapeutisk användning och förbjuden oral tillförsel är metaboliten 6beta-hydroxy-budesonid. Denna metabolit minskar antalet falska positiva resultat efter inhalation avsevärt jämfört med huvudmetaboliten budesonid, 16alfa-hydroxy-prednisolon, som föreslagits av tidigare författare.

När det gäller andra glukokortikoider har prover som samlats in efter tillåtna sätt att ge medicinerna (topikala, intranasala, inhalerade) i allmänhet koncentrationer av modersub-stanserna som är lägre än WADA:s nuvarande kriterium på 30 ng/mL. Vanligtvis visade prover efter oral administrering koncentrationer större än 30 ng/mL åtminstone under en viss tidsperiod. Detta kriterium är dock inte tillräckligt känsligt för att upptäcka låga intramuskulära administreringar av vissa glukokortikoider, såsom triamcinolonacetonid, även om det visat sig vara lämpligt för att upptäcka höga intramuskulära doser. För vissa glukokortikoider skulle användningen av specifika metaboliter istället för modersubstansen förbättra möjligheten att skilja mellan administreringsvägar. Till exempel är metaboliter av metylpredni-solon som uppkommer genom oxidation av hydroxylgruppen i position 11 och efterföljande hydroxylering i position 16 eller reduktion i position 20 de bästa markörerna för att skilja mellan topikal och oral administrering.

Ytterligare studier behövs för att definiera mer lämpliga markörer jämfört med de nuvarande kriterierna. Ett av de största problemen med det nuvarande kriteriet för diskriminering är dock att prover som samlas in efter tillåtna intraartikulära eller periartikulära administreringar kan ge koncentrationer i urin som överstiger 30 ng/mL. Dessutom är den metaboliska profilen för metaboliter av flera glukokortikoider (betametason, triamcinolonacetonid, metylprednisolon) efter IA- eller periartikulär administrering lik den vid intramuskulär (IM) administrering, och dessa resultat indikerar svårigheten att skilja dessa administreringsvägar. Det har dessutom visats att IA-administrering, och förmodligen även periartikulär administrering, av dessa glukokortikoider (till exempel betametason eller triamcinolonacetonid) leder till en minskning av plasmakortisolkoncentrationer och därmed en systemisk effekt. Detta är en ytterligare kontroversiell punkt i WADA:s kriterier: om kriteriet för att förbjuda en administreringsväg för glukokortikoider är att den orsakar systemisk effekt, bör intraartikulär- och periartikulär administrering förbjudas. Därför bör en översyn av statusen för intraartikulära- och periartikulär administrering på den förbjudna listan genomföras.

En annan parameter som har studerats för att skilja mellan systemisk och icke-systemisk tillförsel är koncentrationen av kortisol och dess endogena metaboliter. Kortisolkoncen-trationerna minskar efter systemisk administrering men inte efter topikal behandling. Men med tanke på kortisolets dygnsrytm och andra parametrar som kan påverka kortisolkoncen-trationerna bör ytterligare studier genomföras innan ett kriterium baserat på kortisolkon-centrationer kan användas inom antidopingområdet.

Ur ett analytiskt perspektiv har känsligheten inte varit den största begränsningen vid analysen av glukokortikoider i rutinmässig dopingkontroll, eftersom de relativt höga koncentrationer som ska mätas enligt WADA:s regler. Även om det har rapporterats att glukokortikoider utsöndras främst fria, är glukuronidfraktionen viktig, åtminstone för vissa av dem. Därför används vanligtvis enzymatisk hydrolys med beta-glukuronidas (från E. coli) i antidopinglaboratorier. Direkt detektion av glukuronidkonjugat har också rapporterats, vilket bekräftar behovet av att ta hänsyn till dessa konjugat. Efter hydrolys, om den utförs, alkaliseras proverna (runt pH 9) innan vätske-vätskeextraktion. Tert-butyl-metyleter och dietyleter har valts som organiska lösningsmedel i screeningmetoder för glukokortikoider. För vissa polära metaboliter, såsom 16alfa-hydroxy-prednisolon, erhålls dock dålig extraktions-återvinning med dessa lösningsmedel, vilket gör att användning av ett mer polärt lösningsmedel (etylacetat) rekommenderas.

Historiskt sett analyserades glukokortikoider med GC-MS efter derivatisering av de funktionella grupperna. Derivatisering före GC-analys är nödvändig för att skydda funktionella grupper och också på grund av instabiliteten hos sidokedjan vid C17, som vanligtvis förloras och bildar 17-oxo-steroid. Bildning av TMS-derivat eller metoxyamin-TMS-derivat var de mest typiska derivatiseringsprocedurerna. Svårigheter uppstod dock med att erhålla ett enda derivat på grund av det stora antalet funktionella grupper. Dessutom kan vissa strukturella modifieringar av glukokortikoidstrukturen också minska derivatiseringsutbytet.

LC-MS/MS-metoder ersatte snart GC-MS-metoderna, främst på grund av möjligheten att direkt analysera glukokortikoider utan behov av tidigare derivatisering, och den förbättrade känsligheten som erhålls med hjälp av elektrosprayjonisering. Glukokortikoider kan detekteras både i positiv och negativ elektrosprayjoniseringsmodus. De har två centra som är lämpliga för elektrosprayjonisering: den konjugerade 3-ketofunktionen, som kan protoneras, och syreatomerna som finns i C17, C20 och C21, vilket kan gynna bildandet av addukter (främst med ättiksyra eller myrsyra), som sedan kan deprotoneras. Dessutom kan vissa potentiella glukokortikoidmetaboliter, som inte kan bilda [M+H]+-joner på grund av avsaknaden av en konjugerad keton i A-ringen, detekteras genom bildandet av addukter med ammoniak. Möjligheten att använda olika stationära faser i kombination med olika mobila faser gör LC mer lämpat för att separera och identifiera en komplex blandning av gluko-kortikoidmetaboliter. Till exempel kunde 20beta-dihydro-prednisolon, en av de huvudsakliga metaboliterna av prednisolon, inte separeras från den isobariska och endogena kortisolen när metanol och vatten användes som mobila faser; däremot uppnåddes fullständig kromatografisk separation med acetonitril och vatten som mobila faser. I de inledande testprocedurerna som tillämpas i dopingkontroll väljs kompromissade kromatografiska förhållanden för samtidig analys av flera analytter, och dessa förhållanden kan vara suboptimala för upplösningen av några av dem. I sådana fall kan valet av en selektiv jonstransition spela en viktig roll för att särskilja analytter från andra metaboliter eller störningar. Till exempel är jonstransitionen m/z 447 till m/z 339 mer selektiv än övergången m/z 447 till m/z 171 för detektering av 6β-hydroxy-budesonid. LC-MS/MS-metoden möjliggör också direkt detektion av fas II-metaboliter. På grund av alla dessa förmågor hos LC-MS/MS-tekniken har flera metaboliter av glukokortikoider identifierats och studerats som alternativa markörer för att skilja mellan administreringsvägar, som tidigare förklarats.

Trots flera fördelar med LC-MS/MS-system är den största nackdelen matris-effekten. Den jonsuppression som orsakas av matris-effekten kan äventyra detekteringen av relativt höga koncentrationer av glukokortikoider i vissa prover. Isotopiskt märkta analoger av analyterna används normalt som interna standarder för att korrigera för förluster under processen för jonsuppression eller jonförstärkning, särskilt när en uppskattning av koncentrationen behöver utföras.

FYSIOLOGI

Glukokortikoider påskyndar erytropoesen hos friska människor

WADA förbjuder administrering av glukokortikoider vid tävling men inte under perioder utanför tävling. Användning av glukokortikoider är kontroversiell eftersom den kan förbättra prestandan, om än omdiskuterad. En hittills obeskriven men prestationsrelevant effekt av glukokortikoider hos friska människor är accelererad erytropoes. Vi undersökte om en glukokortikoidinjektion accelererar erytropoesen, ökar den totala hemoglobinmassan och förbättrar träningsprestanda.

I en randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad crossover-design (3 månaders uppehåll), injicerades tio vältränade män (maximal syreupptagningsförmåga: 60 ± 3 mL O2 per min och kg) med 40 mg triamcinolonacetonid (glukokortikoidgrupp) eller koksaltlösning (placebogrupp) i sätesmusklerna. Venösa blodprover som tagits före och 7-10 timmar, 1, 3, 7, 14 och 21 dagar efter behandlingen analyserades med avseende på hemoglobin-koncentration och retikulocytprocent. Hemoglobinmassa och medeleffekt i ett 450 kcal tidsförsök mättes före såväl som en och tre veckor efter behandlingen.

En signifikant högre retikulocytprocent var uppenbar tre (19 ± 30 %) och sju (48 ± 38 %) dagar efter administrering av glukokortikoid, jämfört med placebo, medan hemoglobin-koncentrationen var likartad mellan grupperna. Därmot var hemoglobinmassan signifikant högre sju (glukokortikoid: 886 ± 104 g, placebo: 872 ± 103 g) och 21 dagar (glukokortikoid: 879 ± 111 g, placebo: 866 ± 103 g) efter administrering av glukokortikoid eller placebo. Medeleffekten var likartad mellan grupperna sju (glukokortikoid: 278 ± 64 W, placebo: 275 ± 62 W) och 21 dagar (glukokortikoid: 274 ± 62 W, ​​placebo: 275 ± 60 W) efter behandling.

Författarna drog slutsatsen att intramuskulär injektion av 40 mg triamcinolonacetonid accelererar erytropoesen och ökar hemoglobinmassan men förbättrar inte aerob träningsprestanda i denna studie.  Glukokortikoider påskyndar erytropoesen hos friska

WADA har förbjudit glukokortikoider vid tävling men inte under perioder utanför tävling. Användning av glukokortikoider är kontroversiell eftersom den sannolikt kan förbättra prestationsförmågan, även om detta fortfarande är omdiskuterat. En hittills inte rapporterad men prestationsrelevant effekt av glukokortikoider hos friska människor är accelererad erytropoes. Vi undersökte om en glukokortikoidinjektion accelererar erytropoesen, ökar den totala hemoglobinmassan och förbättrar träningsprestanda.

I en randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad crossover-design (3 månader mellan experimenten), injicerades 10 vältränade män (topp syreupptag, 60 ± 3 mL O2/min/kg kroppsvikt) med 40 mg triamcinolonacetonid (glukokortikoidgrupp) eller koksaltlösning (placebogrupp) i sätesmusklerna. Venösa blodprover som tagits före och 7-10 timmar, 1, 3, 7, 14 och 21 dagar efter behandlingen analyserades med avseende på hemoglobin-koncentration och retikulocytprocent. Hemoglobinmassa och medeleffekt i ett 450 kcal tidsförsök mättes före såväl som 1 och 3 veckor efter behandling.

En signifikant ökad retikulocytprocent var uppenbar 3 (19 ± 30 %) och 7 dagar (48 ± 38 %) efter administrering av glukokortikoid, jämfört med placebo, medan hemoglobinkoncentra-tionen var likartad mellan grupperna . Dessutom var hemoglobinmassan signifikant större högre 7 (glukokortikoid, 886 ± 104 g; placebo, 872 ± 103 g) och 21 dagar (glukokortikoid, 879 ± 111 g; placebo, 866 ± 103 g) efter tillförsel av glukokortikoid jämfört med 103 g med placebo. Medeleffekten var likartad mellan grupperna 7 (glukokortikoid, 278 ± 64 W; placebo, 275 ± 62 W) och 21 dagar (glukokortikoid, 274 ± 62 W; placebo, 275 ± 60 W) efter behandlingen.

Intramuskulär injektion av 40 mg triamcinolonacetonid påskyndar såleds erytropoesen och ökar hemoglobinmassan men förbättrade inte aerob träningsprestanda i denna studie. Resultaten är viktiga för idrottsläkare som administrerar glukokortikoider och bör föranleda en omprövning av klassificeringen av glukokortikoider inom idrotten.

Referens: Nordsborg NB, Bonne TC, Breenfeldt Andersen A, Sørensen H, Bejder J. Glucocorticoids accelerate erythropoiesis in healthy humans - should the use in sports be reevaluated? Med Sci Sports Exerc 2023; 55: 1334-41.

Kortisonets mekanism för att förbättra idrottsprestationen

Under idrott sker kraftig stimulering av hypotalamus-hypofys-binjure (HPA)-axeln, vilket ökar cortisolhalten i blodet. Stegringen är korrelerad till intensiteten och durationen av aktiviteten och motverkar prestationen. Om man då i stället tillför kortison (”exogent kortison eller cortisol”) minskar det HPA-axelns insöndring av cortisol, vilket då ger lägre halter cortisol i blodet. En sådan effekt ser man inte vid tillförsel genom andningsvägarna – exempelvis vid medicinering mot astma.

De mindre höga cortisolnivåerna efter kortisontillförsel ger en mindre upplevd trötthet och en viss eufori och ökar tillgången till energi för prestationen via proteolys (nedbrytning av muskelvävnad) och gluconeogenes (frisättning av socker från lever och muskler) utan att höja blodsockernivåerna. Dessutom ger kortisonet en minskad inflammatorisk process i musklerna, vilket möjligen kan vara av värde. Svaret på kortisontillförsel är emellertid mycket komplext och det kan vara missvisande att alltför starkt framhäva en enskild faktor eftersom alla de metabola förändringarna påverkar varandra.

Det finns en rad studier som visar att kortison påverkar idrottsprestationsförmågan, men det skall understrykas att effekt inte kan påvisas efter en enstaka dos kortison, det är således ingen ”akuteffekt.” Om man däremot ger peroralt prednisolon eller prednison i dosen 50-60 mg under en 7-dagarsperiod till motionärer vid uthållighetidrott som pågår mer än 40 minuter så får man en ökad effekt.

Man har beräknat att det föreligger en låg risk för påverkan av idrottsprestationen om man halten inte når fem gånger över den av WADA tillåtna dosen, vilket uppnås av exempelvis dexametason 4 mg. Man har då utgått från att kroppen själv producerar 26 mg ”cortisolekvivalenter” per dag, och att man då inte får ta medicin överstigande 5 cortisolekvivalenter för att nå över 32 mg cortisol per dag.Den som per dag intar 5 cortisolekvivalenter kommer att få en cirka 50 procentig suppression av HPA-axel.

Hög risk för påverkan på pretstationsförmågan får man exempelvis av 4 mg dexametason, vilket är ekvivalent med 32 cortisolekvivalenter. Eftersom kroppen själv producerar 26 mg kommer en sådan dos att leda till en sammanlagd mängd på cirka 60 mg cortisol per dag. Det kommeratt ge en 80-90 procentig suppression av HPA-axeln.

Kortisons påverkan på prestationsförmågan

Kortison har diskuterats mer omfattande under senaste året efter det att kortisoninjektioner generellt förbjudits. I en kanadensisk meta-studie har nu effekten av kortison på prestationsförmågan undersökts.

De ingående studiernas kvalitet värderades med the Cochrane Risk-of-Bias tool och the Cochrane Grading of Recommendations Assessment Development and Education scale. Artikelsökningen avslutades i april 2020. Alla randomiserade studier man hittade ingår i undersökningen under förutsättningen att det rörde tränande mellan 18 och 65 års ålder.

Det förelåg endast lågt till moderat stöd för hypotesen att kortison ger bättre idrottsresultat än placebo, och när det gav resultat gällde det tid till utmattning, maximal kraft och total längd förflyttning. Engångstillförsel gav sämre effekt än kortisontillförsel över tid

Författarna konkluderade med att det finns visst fog för att säga att kortison kan öka prestationsförmågan men förbättringarna är mycket beroende på vilket preparat man använder, dosen och administrationssättet. Mycket forskning återstår innan man kan ge ett klart svar på frågan om de begränsade prestationsökningen överväger biverkningarna.

Glukokortikoider och fysisk prestationsförmåga (1): En systematisk översikt

Idrottare har misstänkts använda glukokortikoider (”kortison”) för att förbättra sina idrottsprestationer sedan 1960-talet. Glukokortikoider kan tänkas förbättra den fysiska prestationen genom flera vägar inklusive ökad tillgänglighet av metaboliska substrat genom ökad lipolys, proteolys och tillgänglighet av glukos. Glukokortikoider kan också tänkas ha immunsuppressiva och antiinflammatoriska effekter som kan förhindra immunförsvaret från att överreagera som ett resultat av träningsinducerad muskelskada, och kortisol kan verkar förberedande för nästa träningspass. Dessutom kan glukokortikoider stimulera cerebrala glukokortikoidreceptorer vilket leder till minskad muskelsmärta under träning, förhöjd trötthetströskel och positiva känslor, vilket kan leda till ökad fysisk prestation.

Glukokortikoider har en hög potential för biverkningar inklusive muskelatrofi, och dessa effekter beror på flera faktorer som typ av glukokortikoid, behandlingslängd, dos och administreringssätt  Således är det rimligt att idrottare som tar glukokortikoider för att förbättra prestationsförmågan troligen utnyttjar kortare administreringsperioder.

WADA:s förbjudna lista, som gäller från 1 januari 2023, förbjuder alla glukokortikoider vid tävling när de administreras oralt, rektalt eller injicerbart, eftersom dessa administrerings-former anses ha en systemisk effekt. Andra administreringssätt som topisk applicering vid inhalation och lokala injektioner (förutsättningvis att kortisonet inte hamnar i muskeln) är godkända vid tävling eftersom de anses ha mindre potential för att förbättra prestandan. All användning av glukokortikoider utanför tävling är godkänd. Från 2022 införde WADA specifika urinrapporteringsnivåer för olika typer av glukokortikoider då olika preparat har stor variation i elimineringstid.

De första randomiserade kontrollerade studierna (RCT) som undersökte effekten av glukokortikoider på högintensiv träning publicerades i mitten av 1990-talet. De undersökte effekten av glukokortikoider på hjärtfrekvens och syreförbrukning under högintensiva löpintervaller. Sedan dess har flera RCT:er undersökt effekten av glukokortikoider på submaximal och maximal fysisk prestation. Eftersom administreringssätt, typ av glukokortikoid, behandlingslängd, dos, population och träningsprotokoll kan variera mellan försöken, drar de olika slutsatser angående effekten av glukokortikoider på fysisk prestation, men det är främst studier som undersöker effekten av hög orala doser administrerade över tid på uthållighetscykling till utmattning som visar effekt. Sökningen identifierade 1 606 poster och efter eliminering av dubbletter återstod 1 166 poster. Tjugo studier valdes ut för fulltextbedömning av behörighet efter screening av titlar och sammanfattningar.

En systematiska översikt med metaanalys undersökte nu effekten av glukokortikoider på maximal och submaximal prestation hos friska försökspersoner studerade I randomiserade kontrollerade studier. Man sökte efter artiklar i Web of Science, Scopus, Medline, Embase och SportDiscus fram till mars 2021. Risken för bias utvärderades med det reviderade Cochrane Collaboration Risk of Bias Tool. Data från slumpmässiga effektmodeller presenteras som standardiserad skillnad i medelvärde (SDM) med 95 procents konfidens-intervall. Det inkluderades slutligen 15 studier omfattande 175 försökspersoner.

Två studier hade hög risk för bias. Glukokortikoider hade en liten positiv effekt på maximal fysisk prestation jämfört med placebo (SDM 0,300, 95 % konfidensintervall 0,080 till 0,520) och SDM för de 13 inkluderade jämförelserna var inte heterogen. Metaregression fann ingen skillnad i effekt av akut behandling gentemeot långvarig behandling eller oralt intag gentemot inhalation. I stratifierad analys förbättrade långvarig behandling (SDM 0,428, 95 % konfidens-intervall 0,148 till 0,709) och oralt intag (SDM 0,361, 95 % konfidensintervall 0,124 till 0,598) den fysiska prestationsförmågan. Glukokortikoider förbättrade aerob prestanda (SDM 0,371, 95 % konfidensintervall 0,173 till 0,569) men inte anaerob prestanda. Glukokortikoider förändrade inte energiförbrukningen under submaximal prestanda (SDM 0,0,225 95 % konfidensintervall 0,771 till 0,112).

Analysen visar att orala glukokortikoider förbättrar maximal prestanda och aerob prestanda, särskilt under långvarig användning – men endast i begränsad omfattning. Det inte är klart om glukokortikoider förbättrar prestationsförmågan under kort och intensiv träning. Denna slutsats är fortfarande giltig eftersom endast ett fåtal studier har undersökt effekten av glukokortikoider på anaerob/kort intensiv träning. När man metaanalyserar alla tillgängliga bevis verkar det som att glukokortikoider inte förbättrar anaerob prestanda. Glukokortikoider påverkade inte submaximal prestanda genom att öka den totala energiförbrukningen och/eller VO 2max vid en fast belastning, men denna slutsats bör också störas med katjon eftersom analysen endast omfattar 35 försökspersoner vilket ger begränsad statistisk kraft. Slutsatserna baseras på relativt få substanser vilket leder till begränsad statistisk styrka och osäkra uppskattningar. Ändå är dessa resultat konsekventa och bör vara av intresse för de som är intresserade av antidoping.

Glukokortikoider och fysisk prestationsförmåga (2): En systematisk översikt

Idrottare har använda glukokortikoider för att förbättra idrottsprestationerna sedan 1960-talet – först helt legalt, sedan trots att det dopingklassats. Glukokortikoider kan tänkas förbättra den fysiska prestationen på flera vägar inklusive ökad tillgänglighet av metaboliska substrat genom ökad lipolys, proteolys och tillgänglighet av glukos. Glukokortikoider kan också ha immunsuppressiva och antiinflammatoriska effekter som kan förhindra immunförsvaret från att överreagera som ett resultat av träningsinducerad muskelskada. Dessutom kan glukokortikoider stimulera cerebrala glukokortikoidreceptorer vilket leder till minskad muskelsmärta under träning, förhöjd trötthetströskel och ge allmänt positiva känslor (vid riktigt stora doser känner sig individen ”hög”), vilket kan översättas till ökad fysisk presta-tionsförmåga. Glukokortikoider har dock en hög potential för biverkningar inklusive muskel-förtvining och dessa effekter beror på flera faktorer som typ av glukokortikoid, behandlings-längd, dos och administreringssätt. Således föredrar idrottare som tar glukokortikoider för att förbättra prestationsförmågan troligen kortare administreringsperioder.

WADA uppdaterar årligen sin förbjudna lista, en lista över ämnen och metoder som är förbjudna inom elitidrott. Den förbjudna listan, som gäller från 1 januari 2022, förbjuder alla glukokortikoider vid tävling när de administreras oralt, rektalt eller injicerat venöst och intramuskulärt, eftersom dessa administreringsformer anses ha en systemisk effekt. Andra administreringssätt som topisk applicering vid inhalation och lokala injektioner är godkända i tävling eftersom de anses ha mindre potential för att förbättra prestandan. All användning av glukokortikoider utanför konkurrens är godkänd men det bör då observeras at kortison injicerat lokalt ger utslag i dopingprover åtminstone några dagar. Från 2022 införde WADA även specifika urinrapporteringsnivåer för olika typer av glukokortikoider då olika glukokortikoider har olika variation i elimineringstid.

De första randomiserade kontrollerade studierna (RCT) som undersökte effekten av glukokortikoider på högintensiv träning publicerades i mitten av 1990-talet. De undersökte effekten av glukokortikoider på hjärtfrekvens och syreförbrukning under högintensiva löpintervaller. Sedan dess har flera RCT:er undersökt effekten av glukokortikoider på submaximal och maximal fysisk prestation. Eftersom administreringssätt, typ av glukokortikoid, behandlingslängd, dos, population och träningsprotokoll kan variera mellan försöken, drar de olika slutsatser angående effekten av glukokortikoider på fysisk prestation, men det är främst studier som undersöker effekten av hög orala doser administrerade över tid på uthållighetscykling till utmattning som visar effekt. Den fysiska prestationsförmågan och metaboliska effekten av glukokortikoider på friska försökspersoner har tidigare granskats, men utan en systematisk sökning av litteraturen och resultaten från de inkluderade studierna kombineras inte i statistisk analys. Därför syftades nu till att systematiskt granska och meta-analysera RCT:er som undersöker effekten av glukokortikoider på maximal eller submaximal prestation hos friska försökspersoner.

Man sökte efter randomiserade kontrollerade studier som undersökte effekten av gluko-kortikoider på fysisk prestation i Web of Science, Scopus, Medline, Embase och SportDiscus i mars 2021. Risken för bias utvärderades med det reviderade Cochrane Collaboration Risk of Bias Tool (RoB2). Man inkluderade 15 studier omfattande 175 försökspersoner.

Två studier hade hög risk för bias. Glukokortikoider hade en liten positiv effekt på maximal fysisk prestation jämfört med placebo (SDM 0,300, 95 procent konfidensintervall 0,080 till 0,520) och SDM för de 13 inkluderade jämförelserna var inte heterogen. Metaregressions-analys fann ingen skillnad i effekt av akut behandling vs långvarig behandling eller oralt intag vs inhalation. I stratifierad analys förbättrade långvarig behandling (SDM 0,428, 95 procent konfidensintervall 0,148 till 0,709) och oralt intag (SDM 0,361, 95 procent konfidensintervall 0,124 till 0,598) den fysiska prestationsförmågan. Glukokortikoider förbättrade aerob prestanda (SDM 0,371, 95 procent konfidensintervall 0,173 till 0,569) men inte anaerob prestanda. Glukokortikoider förändrade inte energiförbrukningen under submaximal prestanda.

Studien indikerar att glukokortikoider förbättrar maximal prestanda och aerob prestanda. Glukokortikoider påverkar däremot inte energiförbrukningen under submaximal prestation. Slutsatserna baseras på relativt få artiklar, vilket leder till begränsad statistisk styrka och osäkra uppskattningar.

DET FÖRBJUDNA

Injektioner av kortison på den förbjudna listan 2022

WADAs Exekutivkommitté har nu fastslagit hur den förbjudna listan skall se ut för tiden efter 1 januari 2022 (man har lagt in en brasklapp om att det kan komma ytterligare någon mindre förändring, men den skall i så fall vara publicerad senast den 1 oktober.

Ur praktisk synvinkel finns det bara en förändring av väsentlig art i den nya listan:

All injectable routes of administration of glucocorticoids in competition will be prohibited

Detta är en viktig nyhet eftersom injektioner av kortison är en vanlig behandlingsmetod inom idrottsmedicinen: tennisarmbågar, slemsäcksinflammationer, hälsenor, med mera.

Diskussionen om huruvida kortison skall stå på listan eller inte har en historia tillbaka till 1984 då IOC vid OS i Los Angeles krävde att allt användande av kortison skulle meddelas till IOCs Medicinska kommission (67 användare anmäldes, mest frekvens i tyngdlyftning). 1986 beslöt IOC att förbjuda kortison utom i näsa, ögon och öron och på huden samt för inandning vid lungsjukdomar. Lokala injektioner inklusive injektion i leder var tillåtna men måste alltid meddelas till IOCs Medicinska kommitté. Det innebar att det var förbjudet att ta kortison i tablettform, genom ändtarmen eller att spruta det intravenöst eller i muskler. Sedan OS i Barcelona 1992 kan man dock få dispens för kortison också för i övrigt förbjudna tillförselsätt för sjukdom. WADA förbjöd allt bruk av kortison på sin första ”förbjudna lista” 2004, vilket ställde till med många problem och ett mycket stort antal dispensansökningar samtidigt som det inte fanns någon möjlighet att skilja det kortison som kroppen producerade själv från det som tillfördes utifrån. Ända sedan dess har det introducerats ett stort regeländringar – stängare regler ibland, mer tillåtande däremellan. Den som vill läsa mer om de krångliga ändringarna kan göra detta i Fitch K. Glucocorticoids at the Olympic Games: a start-of-the-art review. Br J Sports Med 2016; 50: 1267.

Den regel som nu införs kommer att kräva stora insatser från antidopingorganisationer för att få den känd, för idrottsläkarna som måste finna alternativa behandlingar, för idrottsutövarna som kommer att få längre tid för rehabilitering av vissa skador, för WADA-laboratorierna som kommer att få ett ökat arbete och för juristerna för att avgöra om kortisontillförseln skett vid tävling eller är en rest efter tillförsel långt tidigare, etc.

Kortisoninjektioner

Från och med den 1 januari 2022 är det förbjudet att injicera alla glucocorticoider i samband med tävling. Dessutom är kortisonpreparaten fortfarande alltid förbjudna att ta intravenöst, genom munnen och genom ändtarmen.

Tillåtet är däremot fortfarande inhalerat kortison eller kortison smörjt på huden, i ögonen eller i ändtarmsöppningen eller sprayat i näsan, dock alltid under förutsättning att man använder medicinen på indikationer som är godkända av tillsynsmyndigheten och i doser som tillverkaren rekommenderar.

WADAs motivation till de nya reglerna baseras på att lokala injektioner i terapeutiska doser visat sig ge nivåer som i kliniska studier kunnat leda till prestationsförbättringar i idrottssammanhang.

WADA har också redovisat nya gränsvärden för när WADA-laboratorierna skall rapportera påvisade kortisonvärden som positiva (”MRL-värden”), vilka har reviderats efter beslutet att förbjuda injektioner av kortison. Alla MRL-värden har hållits kvar på tidigare nivå eller höjts utom för triamcinolon som fått ett sänkt gränsvärde.

WADA har också redovisat en lista för hur lång tid det minst tar för olika kortisonpreparat att säkert försvinna ur kroppen (”washout period”), det vill säga om det används i de maximala doser som tillverkaren anger – lägre doser kan naturligtvis ge nivåer under MRL-värden snabbare.

Man räknar dagar enligt WADA från den dagen injektionen ges och till och med klockan 23:59 dagen före tävlingsdagen.

IntagssättSubstansWashout period

Genom munnenAlla preparat utom triamcinolon3 dagar

Triamcinolon(exempelvis Kenacort-T®) 30 dagar

IntramuskulärtBetametason, Dexametason och

Metylprednisolon5 dagar

Prednison, Prednisolon10 dagar

Triamcinolon60 dagar

Övrig lokal injektionAlla preparat utom nedanstående3 dagar

Prednison, Prednisolon och

Triamcinolon10 dagar

Läkare som avser att ge en lokal injektion utanför en muskel riskerar naturligtvis alltid att hela eller delar av dosen hamnar intramuskulärt.

Om det finns medicinska skäl att trots allt använda kortisoninjektioner inom den angivna washout period kan idrottsutövaren söka dispens (vilken också kan sökas i efterhand – retrospektivt – men då i första hand innan en eventuell dopingtest)

Tid för kortison att försvinna ur kroppen innan en tävling

Enligt WADAs förbjudna lista för 2022 kommer det att vara förbjudet att vid tävling injicera kortison exempelvis vid senfästen, i slemsäckar, i ärrvävnader i muskler, et cetera. Eftersom detta är vanliga – och bra! – användningsområden för kortison inom idrottsmedicinen är det viktigt för den injicerande läkaren att veta hur länge man kan uppmäta signifikanta mängder av kortisonet i dopingprov (urin).

Det i september 2021 givna gränsvärde för vilket WADA-laboratorierna skall rapportera betametason, prednison och prednisolon och deras metaboliter är 30 ng/mL.

En forskargrupp från Barcelona har givit friska unga män och kvinnor kortison på olika sätt – på huden, sprayat i näsan, som tabletter genom munnen och sprutat i muskel – och sedan mät halterna i urinen. Man testade betametason, prednison och prednisolon.

Betametason och prednison som hudsalva gav inget signifikant utslag (<30 ng/mL) medan sprayning i näsan och peroralt intag av betametason gav ungefär lika höga värden, runt 30 ng/mL. Intramuskulär injektion av betametason gav högst värde. Peroralt intag av prednison och prednisolon kunde ge höga utslag efter timmar, men efter 24 timmar var nästan alla metaboliter i urinen <30 ng/mL.

Man rekommenderade att betametason senast skall ges 96 timmar före tävling intramuskulärt men upp till 48 timmar före tävling vid peroralt intag.

Dispens för kortison

WADA vet naturligtvis att kortison att kortison (glucocorticoider) används i behandlingen av vissa sjukdomar (även lokala i rörelseapparaten) och vid kroniska, subakuta och återkommande idrottsskador. Behandlingen är nästan alltid med hjälp av injektioner för att få medicinen i hög koncentration där den behövs utan att ge biverkningar i andra kroppsdelar där den inte behövs.

Det är vanligen inte lämpligt att ge kortison i samband med en akut idrottsskada, men det ges inte sällan mellan tävlingstillfällena och kan då i minskande doser dröja kvar i kroppen tills tävlingsdagen då det är förbjudet att ha halter över en definierad nivå mätbar i urin- och blodprov. Enligt the International Standard for Therapeutic Use Exemption (ISTUE) finns det då angående retroaktiv dispens då angivet i ISTUE 4.1e: The Athlete Used Out-of-Competition, for Therapeutic reasons, a Prohibited Substance that is only prohibited In-Competition, vilket då gäller exempelvis kortison givet några dagar innan tävling.

WADA har då angivit när en idrottsutövare skall söka dispens för injicerat kortison:

Om det ges i direkt anslutning till tävling – ALLTID

Om det ges innan träning men under den tid som WADA angivit som ”wash-out period” – OM IDROTTSUTÖVAREN TESTAS, vilket innebär att läkaren som ger injektionen skall göra en journalanteckning av det slaget att det vid testning kan användas för att söka retrospektiv dispens (i Sverige är detta egentligen en onödig markering eftersom det enligt svensk lag är en skyldighet att föra journal för läkare vid medicinska ställningstaganden, inte minst vid injektion av läkemedel

Om det ges innan träning men efter den tid som WADA angivit som ”wash-out period” – ALDRIG (men skyldighet att föra journal enligt ovan föreligger naturligtvis ändå)

För klarhetens skulle kan påpekas att idrottsutövare under punkt 1 kan tävla innan dispensbeslutet kommit under förutsättning att den medicinska indikationen är utom tvivel (sedan kan det alltid diskuteras om det är lämpligt att tävla med en akut skada).

Kortison i blodet efter administration per rektum

Det är förbjudet av WADA att ge idrottutövare kortison peroralt, som injektion och per rektum, men bara vid tävling. Den halt som skall rapporteras av WADA-laboratorierna är 100 ng/mL för prednisolon och 300 ng/Ll för prednison.

I den här aktuella studien gavs prednisolon och prednison per rektum till fem friska försökspersoner. Urinnivåerna mättes sedan med liquid chromatography-tandem mass spectrometry (LC-MS/MS).

Nivåerna som uppmättes i urinen var helt i samma storleksordning som om kortisonet givits peroralt, men det var större interindividuella skillnader. Det var också skillnad på om kortisonet givits som suppositorier eller som kräm.

Efter tillförsel av kortison per rektum med suppositorium fann man en topp efter 3timmar och avtog därefter gradvis. De mätbara nivåerna fanns i minst 30 timmar efter tillförseln.

Kortisonrester i urinen efter nässpray

Enligt WADAs regler får man använda kortison i nässpray vid behandling av exempelvis allergisk snuva. Man undersökte nu halterna av kortison i urinen hos sex friska frivilliga personer efter det att de i nässpray tillförs kortisonpreparatet Sofrasolone® (4,5 mg prenisolon i fyra doser under n 9 timmarsperiod). Six volunteers were administered a high dose (4.5 mg prednisolone in four gifts over a 9-h period).

De maximala koncentrationerna i urinen för prednisolon och metaboliterna prednison, 20β-dihydroprednisolon och 20α-dihydroprednisolone var 266, 500, 350 och 140 ng/mL för de glucuronerade substanserna. WADA-laboratorierna är idag rapporteringsskyldiga om de finner mer än 30 ng/ml i urine, vilket således ofta blir fallet vid användning av nässpray i de doser tillverkaren rekommenderar.

BIVERNINGAR AV DOPING MED KORTISON

Kortisoninducerad muskelskada

Kortisoninducerat muskelskada (Corticosteroid-induced myopathy) är en inte helt ovanlig toxisk, men icke-inflammatorisk, muskelskada som beror på längre tids användning av kortison peroralt eller intravenöst. Det diskuterades första gången av Harvey Cushing redan 1932 som en del i det syndrom som kallas Cushings och beror på kroppsegen produktion av för mycket kortison.

Insjuknandet brukar vara gradvis och omfattar i första musklerna runt bäckenet och påvisas tillsammans med muskelsvaghet, muskelförtvining och smärta. Undersökning visar vanligen nomala kreatinkinas (CK) – en markör på muskelskada – och inga andra tecken på inflammation heller och till och med EMG är oftast normalt. Muskelbiopsier visar dock oftast atrofi av typ 2b-fibrer, de ”snabba” muskelfibrerna.

Diagnosen kräver i första hand att läkaren och sjukgymnasten ser diagnosen som en differentialdiagnos och fastställs egentligen bäst genom att muskelsvagheten och -smärtorna försvinner under de 3-4 veckor som steroiderna trappas ut. Fullständig symptomfrihet kan dock ta många månader. Om det är viktigt att patienten fortsätter med kortison kan man eventuellt börja med att ersätta fluorinerade med icke-florinerade steroider. Dessutom rekommenderas att sjukgymnast föreskriver och övervakar övningar som motverkar muskelatrofin.

För att utveckla syndromet krävs vanligen doser överstigande 10 mg prednison per dag i minst fyra veckor, men det har också setts efter 2-3 veckor av doser i storleksordningen 40-60 mg prednison per dag. I princip krävs att doserna ges peroralt eller intravenöst, men det finns anekdotiska fall där kortisonet även givit symptom efter inhalation. Under intensivvård där medicinen ges i ännu högre doser kan symptomen komma tidigare. Äldre människor är mer utsatta än yngre, vilket sannolikt beror på deras mindre muskelmassa. Det förefaller också som om personer med dåligt näringstillstånd generellt råkar värre ut.

Det senare kan också stämma överens med hypotensen att det är kortisonets katabola effekt som resulterar i muskelskadan. Kortison uppreglerar proteolytiska system som ubiquitin-proteasomsystemet, cathepsins (lysosomes) och calpains (calcium-beroende system). Detta ökar proteolysen av de myofibrillära proteinerna genom att frigöra aktinet från myosinet. Kortisonet kan också leda till en ökad apoptos både genom receptorbaserade signalsystem och genom mitokondriala signaler som involverar cytokrom C och caspace. Vidare inhiberar kortison aminosyretransporten in i cellerna, inhiberar musklernas IGF-I-produktion och nedreglerar differentieringen av satellitceller till muskelfibrer genom att blockera transkrip-tionsfaktor myogenin. Utöver detta sänker korisonets mineralkortikoida verkan serumkalium, vilket i sig bidrar till en muskelsvaghet.

Muskelbiopsier visar att atrofin i huvudsak drabbar den snabba muskelfibrerna. I första hand är det typ 2b-fibrerna som drabbas, vilket innebär fibrer med hög glycolytisk och låg oxidativ kapacitet varför extremitetsmusklerna drabbas mer än andningsmusklerna.

Kortikosteroid-inducerad myopati är en klinisk diagnos, vilket innebär att om den undersökande läkaren inte misstänker den kommer diagnosen inte att ställas. CK, ASAT och LD är vanligtvis normala varför det är sjukhistorien – och möjligen en muskelbiopsi – som är viktigast för diagnosställandet. Viktigast är emellertid avslutandet av kortisonbehandlingen.

Experimentella behandlingar som IGF-1, grenade aminosyror, kreatin, anabola steroider och glutamin har försökts i djurförsök, men har inte givit några avgörande resultat.

De viktigaste differentialdiagnoserna är läkemedelsinducerade myopatier, inkluderande inte bara colchicin och antimalriamedel utan också statiner. Alkohol och cocain kan ge likartade besvär. Dessutom måste man överväga polymyosit och dermatomyosit och vissa autoimmuna sjukdomar.

En positiv aspekt på kortikosteroid-inducerad myopati är att symptomen är reversibla – ofta inom några veckor efter utsättande av kortisonet – men den fullständiga reversibiliteten kan upp till något år beroende på träningsgraden.

Ur antidopingsynvinkel kan det vara bra att känna till syndromet när man försöker hitta målgrupper för dopingtestning. Då exempelvis cyklister dopat sig med kortison peroratl under långa tourer kan det finnas anledning att särskilt testa de cyklister som klagar över muskelsmärtor runt bäckenet.

REFERENSER