BONUS-artikel. Idrottshjärnskakning i N Eng J Med

Hjärnskakning hos 17-årig fotbollsspelare i New England Journal of Medicin

(I januari 2025 har en av världens mest välrenommerade tidskrifter en fallbeskrivning med kommentarer av stort intresse också för en svensk publik även om visa delar av texten måste ses som en del av amerikanske tradition. Här är ett redigerat utdrag)

Fallbeskrivning

En 17-årig kvinnlig fotbollsspelare söker vård på en primärvårdsmottagning fem dagar efter att ha slagit bakhuvudet i marken under en match. Hon förlorade inte medvetandet, men hade huvudvärk och yrsel och observerades ha en “ostadig gång” när hon lämnade planen. Hon har haft kvarstående symtom (yrsel, illamående, sömnsvårigheter, ljuskänslighet och huvudvärk) som har hållit henne borta från skolan. Hon hade en hjärnskakning för två år sedan som tog fyra veckor att återhämta sig helt från.

Vid undersökning är hennes vitala parametrar normala, men hon rapporterar att hon blir yr när hon står upp. Vid syntestning är hennes ögonrörelser ryckiga, och hon upplever ökad yrsel när hon följer ett finger som rör sig långsamt fram och tillbaka över hennes synfält. Rörelse i nacken är smärtsam med muskelömhet. Under balanstest där patienten skall gå på en rak linje med ena foten framför den andra, tar hon flera sidosteg. Under ett balanstest där patienten står med ena foten framför den andra, tar hon fyra sidosteg under en period av 20 sekunder.

Hur skulle man utvärdera och behandla denna patient vidare? När kan hon återgå till skolan och fotbollen?

Det kliniska problemet

De nyligen uppdaterade diagnostiska kriterierna från American Congress of Rehabilitation Medicine definierar hjärnskakning som en mild traumatisk hjärnskada (TBI) och anger att dessa termer kan användas omväxlande när neuroimaging (hjärnavbildning) visar normala resultat eller när sådan undersökning inte är kliniskt nödvändig.Begreppet “mild” betyder inte att hjärnskadan är obetydlig, utan att ingen trauma-relaterad intrakraniell avvikelse ses på datortomografi (CT) eller strukturell magnetresonanstomografi (MRI).

Konsensusuttalandet från den sjätte internationella konferensen om hjärnskakning inom idrott, som hölls i Amsterdam 2022, definierar idrottsrelaterad hjärnskakning som:

“en traumatisk hjärnskada orsakad av ett direkt slag mot huvudet, nacken eller kroppen, vilket resulterar i att en impulsiv kraft överförs till hjärnan. Detta inträffar vid idrotts- och träningsrelaterade aktiviteter… Symtom och tecken kan uppträda omedelbart eller utvecklas över minuter till timmar och försvinner vanligtvis inom några dagar, men kan vara långvariga.”

Andra samtidiga hälsotillstånd (till exempel migrän och depression) skall inte helt kunna förklara de kliniska tecknen, akuta symtomen eller fynden vid klinisk undersökning. Några viktiga punkter för Idrottsrelaterad hjärnskakning:

idrottsrelaterad hjärnskakning är en mild traumatisk hjärnskada som vanligtvis läker inom några veckor, men symtomen kan kvarstå i över en månad.

diagnosen baseras på relevanta tecken och symtom som uppträder inom 72 timmar efter skadan, samt på fynd relaterade till balans (vestibulära) och ögonrörelser (okulomotoriska). Tilläggstester som fysiska belastningstester behövs sällan för att ställa diagnos.

nackskador förekommer ofta tillsammans med hjärnskakning och kan, om de lämnas obehandlade, fördröja återhämtningen.

kognitiva, emotionella och sömnrelaterade problem har ofta psykosociala orsaker och kan vara förvärrade tidigare tillstånd som aktiverats av hjärnskakningen.

strikt kognitiv och fysisk vila (“cocooning”) underlättar inte återhämtningen.

lätt fysisk aktivitet och gradvis ökad aerob träning, anpassad efter symtom och hjärtfrekvens, och påbörjad inom 24 till 72 timmar efter skadan, underlättar återhämtningen och minskar risken för långvariga symtom (>28 dagar).

Epidemiologi och riskfaktorer

Hjärnskakning eller mild traumatisk hjärnskada drabbar cirka 42 miljoner människor världen över varje år, inklusive 1,6 till 3,8 miljoner idrottsrelaterade hjärnskakningar i USA. Riskfak-torer inkluderar:

Tidigare hjärnskakning

matchspel (jämfört med träning)

tonårsålder

ADHD eller inlärningssvårigheter

Personlig eller familjär historia av migrän eller psykisk ohälsa

I en nyligen genomförd kohortstudie hade kvinnliga fotbollsspelare en högre förekomst av hjärnskakning än manliga spelare. Oavsett kön var förekomsten av hjärnskakning högre hos målvakter jämfört med anfallsspelare.

De akuta kliniska tecknen och symtomen vid hjärnskakning speglar främst en fysiologisk störning snarare än en strukturell skada, varför inga traumarelaterade avvikelser syns på standardiserade hjärnavbildningar som CT eller MRI.

Diagnos

Hjärnskakning är en klinisk diagnos som baseras på en noggrann anamnes, en fysisk undersökning med fokus på hjärnskakningsrelaterade fynd, samt kompletterande tester (till exempel fysisk belastningstest) när det är indicerat. Att få en del av anamnesen från en observatör (åskådare, tränare eller medspelare) kan vara värdefullt.

Medvetslöshet är ovanligt efter idrottsrelaterad hjärnskakning, är oftast kortvarig (<1 minut), och till skillnad från posttraumatisk amnesi, är den inte förknippad med sämre prognos.

Efter ett plausibelt skadeförlopp (exempelvis kraftig acceleration–deceleration av huvudet, ett slag mot huvudet med ett hårt föremål, eller att huvudet slår i marken) uppträder eller förvärras hjärnskakningsrelaterade symtom och tecken (se Tabell 1) vanligtvis inom minuter till timmar, men kan ibland vara fördröjda upp till 72 timmar.

Tidsramen på 72 timmar för att huvudvärk ska räknas som ett symtom vid diagnos av hjärnskakning eller mild traumatisk hjärnskada (TBI) är kortare än den 7-dagarsperiod som tillåts för diagnos av posttraumatisk huvudvärk.

Vanliga kliniska fynd

Onormala vestibulära fynd (till exempel vid balansgångstest där patienten går i en rak linje med ena foten framför den andra) och

Okulomotoriska avvikelser (t.nystagmus) är vanliga vid undersökning och hjälper till att fastställa diagnosen utöver patientens subjektiva symtom.

Yrsel vid uppresning tyder på ortostatisk intolerans, vilket kan bero på en störning i det autonoma nervsystemets baroreflex.

Träningsintolerans (oförmåga att träna på en nivå som förväntas för patienten på grund av förvärrade hjärnskakningssymtom) är vanligt förekommande.

Om det råder osäkerhet kring diagnosen, kan ett fysisk belastningstest, som exempelvis lätt löpning på löpband under övervakning inom 14 dagar efter skadan ge information

En studie av hjärnskakningens naturliga förlopp bland visade att många idrottare ofta drabbades av en ny hjärnskakning inom 7–10 dagar efter återgång till spel. Idag ges idrottare längre tid för hjärnans återhämtning, vilket har minskat risken för upprepade hjärnskakningar under den kritiska perioden av tidig cerebral sårbarhet.

De flesta idrottare återhämtar sig inom några dagar till några veckor efter en idrottsrelaterad hjärnskakning.

Trots detta har cirka en tredjedel av obehandlade ungdomar symtom som kvarstår i mer än 4 veckor.¹⁹

Begreppet “post-concussion syndrome” används inte längre. Den nuvarande termen är “Bestående symtom efter hjärnskakning”

Patienter har ofta flera orsaker till kvarstående symtom (t.ex. vestibulär dysfunktion och cervikal skada), och symtomen överlappar ofta.²⁰ ²¹

Halsryggradsskada

Halsryggradsskada förekommer ofta tillsammans med hjärnskakning och ger liknande symtom, som exempelvis yrsel och nackhuvudvärk. Halsryggradsskada en riskfaktor för bestående symtom men tidig behandling av cervikal skada påskyndar symtomlindring och medicinsk godkännande för återgång till idrott.

Kognitiva, Psykiska och Sömnrelaterade Problem

Kognitiva problem, humörsvängningar och sömnstörningar har ofta psykosociala orsaker som kan förvärras av en hjärnskakning.

Starkaste Prediktorn för Bestående Symtom

Symtombelastningen (antal symptom och svårighetsgrad av symtom) under de första dagarna efter skadan förutsäger väl risken för bestående problem

Agerande vid mild hjärnskakning

Idrottare ska omedelbart avlägsnas från aktivitet om hjärnskakning misstänks för att undvika ytterligare skada, vilket kan förvärra hjärnskakningen och förlänga återhämtningen.

Alla patienter med hjärnskakning följas upp regelbundet i klinisk miljö, utöver 72 timmar efter skadan och under de följande veckorna.

Traditionellt har idrottsrelaterad hjärnskakning hanterats med strikt kognitiv och fysisk vila tills alla symtom försvunnit men en randomiserad, kontrollerad studie av 99 patienter (medianålder: 14 år) med hjärnskakning som besökt akuten inom 24 timmar visade att strikt vila i 5 dagar inte gav bättre neurokognitiv funktion eller balans efter 10 dagar jämfört med sedvanlig vård (1–2 dagars vila följt av gradvis återgång till aktivitet). Deltagare som fick sedvanlig vård kan ha underrapporterat sina symtom för att snabbare återgå till idrott.

Kravet på fullständig symtomfrihet innan återgång till aktivitet tar inte hänsyn till vanliga vardagssymtom som överlappar med post-hjärnskakningssymtom (till exempel trötthet och sömnstörningar).

Ett nytt tillvägagångssätt fokuserar på:

Tidigt insatt fysisk aktivitet

Gradvis ökad aerob träning (start inom 24–72 timmar efter skadan)

Träning som är anpassad efter symtom och hjärtfrekvens.

I ett tillvägagångssätt som liknar hjärtrehabilitering används patientens tröskel-hjärtfrekvens (där symtomen förvärras mer än milt) som riktlinje för ett “träning-som-medicin”-program. Det finns en stark koppling mellan ökad hjärtfrekvens under träning och förvärrade symtom, men aerob träning lindrar både emotionella symtom och vestibulära besvär, samt huvudvärk och trötthet.

I en randomiserad, kontrollerad studie³¹ visade det sig att ungdomar som fick recept på kontrollerad aerob träning 2–10 dagar efter hjärnskakning återhämtade sig snabbare än de som huvudsakligen utförde stretchingövningar.

Aerob träning är effektiv oavsett initial symtombelastning och hos personer med bestående symtom. Det rekommenderas:

Lätt aktivitet (vardagliga sysslor, promenader) som startas inom 24–72 timmar efter skadan, även hos symtomatiska patienter.

Träning kan förskrivas som 50 % av patientens åldersbaserade maxpuls (220 minus ålder) eller data-baserade hjärtfrekvenszoner baserat på kön och tid sedan skadan.

Patienten avancerar systematiskt i programmet baserat på symtomens förvärring vid tidigare träningspass.

Nedsatt sömnkvalitet tidigt efter hjärnskakning kan förlänga återhämtningen. God sömnhygien bör betonas.

En randomiserad studie med 125 patienter (medelålder: 17 år) visade att obegränsad skärmanvändning de första 48 timmarna efter skadan förlängde återhämtningen jämfört med minskad skärmtid (8,0 vs 3,5 dagar).

En systematisk översikt av sju studier visade att cervikal och vestibulär fysioterapi påskyndar återgång till idrott hos ungdomar och vuxna med yrsel, nacksmärta eller huvudvärk >10 dagar efter hjärnskakning.

Det finns begränsad evidens för att mediciner eller kosttillskott påskyndar återhämtningen långvarig användning av kortverkande smärtstillande medel kan öka risken för läkemedelsinducerad huvudvärk.

Återgång till Skola och Idrott

Riktlinjer för hantering av hjärnskakning har traditionellt fokuserat på återgång till idrott, men för barn och ungdomar är återgång till skolan ännu viktigare.

Efter en hjärnskakning rapporterar ungdomar (13–17 år) oftare svårigheter i skolan. Detta gäller särskilt för ungdomar med:

Hög initial symtombelastning

Bestående symtom

Specifika besvär som:

Koncentrationssvårigheter

Huvudvärk

Yrsel

Trötthet

Ny observationsdata visar att tidigt återupptagande av kognitiva aktiviteter, inklusive en tidig återgång till skolan, är kopplat till snabbare återhämtning. Långvarig frånvaro från skola och andra vardagsaktiviteter kan i stället fördröja återhämtningen.

En obegränsad återgång till idrott sker vanligtvis inom 1 månad efter hjärnskakningen, men först efter att eleven har återintegrerats fullt ut i skolan – detta gäller särskilt för idrotter med kontakt-, kollision- eller fallrisk.

Resultat från avancerad bilddiagnostik kan vara onormala i flera månader efter att symtomen försvunnit. Dessa används för närvarande endast i forskningssyfte.

En successiv ökning av aktivitetsnivån rekommenderas innan full återgång till idrott sker. Denna strategi innefattar:

fysisk aktivitet (exempelvis promenader)

kontrollerad aerob träning (till exempel cykling på träningscykel eller lätt jogging utomhus)

Slutsatser och Rekommendationer

Fotbollsspelaren i fallbeskrivningen uppfyller de diagnostiska kriterierna för hjärnskakning eller lindrig traumatisk hjärnskada (TBI). Hon rekommenderas:

Omedelbar behandling av halsryggradsskadan med fysioterapi för att minska risken för fördröjd återhämtning

Uppmuntra återgång till skolan även om symtom kvarstår.

Tillhandahåll ett intyg med rekommendationer för stödåtgärder:

Förlängd tid för uppgifter

Vila vid behov

Uppskjutna prov tills återhämtningen är fullständig

God sömnhygien

Återgång till lätt fysisk aktivitet (promenader, vardagliga aktiviteter)

Återuppta kognitiva aktiviteter (läsa med schemalagda pauser)

Undvik aktiviteter som kraftigt förvärrar symtomen (exempelvis datorspel)

Ordinerar dagliga promenader eller cykling på motionscykel på 50 % av hennes åldersberäknade maxpuls (220 minus ålder).

Varje träningspass pågår tills symtomen ökar mer än lindrigt.

Deltagande i gymnastiklektioner för att utföra aerob träning, men undvik lagsporter eller kontaktsporter.

Veckovisa återbesök tills symtomen har försvunnit.

Återgång till kontaktsport först efter:

Stegvis ökad aktivitetsnivå med begränsning av symtom

Full återhämtning vid hög träningsintensitet

Anpassning efter sportens kontaktgrad

Referens: Leddy JJ. Sport-related concussion. N Engl J Med 2025; 392: 483-93 (published January 29, 2025)