Hårtester efter intag av clostebol

Clostebol, en 4-klorderivat av testosteron, är tillgängligt som receptfritt läkemedel på apotek och i butiker i flera länder, inklusive Italien och Brasilien. Det säljs emellertid uteslutande som kräm eller spray, oftast under varumärket Trofodermin®. Den aktiva ingrediensen är esterformen clostebolacetat, och i Trofodermin®-beredningar kombineras clostebolacetat alltid med neomycin. En tub innehåller 30 g kräm med 5 mg/g clostebolacetat, totalt 150 mg clostebolacetat, medan sprayen innehåller 5 mg/mL clostebolacetat i 30 mL. Med förhoppning om terapeutiska egenskaper hos denna anabola steroid rekommenderas Trofodermin® för att läka mindre hudskador (t.ex. skärsår, hudsår eller skrubbsår) eller gynekologiska skador. Däremot är inga tabletter, kapslar, injektioner eller andra farmaceutiska beredningar av clostebol godkända för humant bruk. Illegala preparat kan dock hittas på svarta marknaden, och det verkar som om vissa har använts för doping-ändamål tidigare.

Flera metaboliter har upptäckts i urinen hos personer som exponerats för clostebol, inklusive glukuronid- och sulfatmetaboliter. Vid dopingkontroll är nyckelmetaboliten M1-metaboliten, eller 4-kloro-androst-4-en-3alfa-ol-17-on. Denna förening är svår att få tag på, vilket begränsar privata laboratorier som kan erbjuda tester åt idrottare som försöker få sin urin kontrollerad utanför officiella anti-dopingsprogram. För att avgöra om en idrottare har intagit, exponerats för eller administrerats clostebol, kan laboratorier som är ackrediterade av WADA välja att testa för någon av de kända clostebolmetaboliterna.

Liksom andra anabola steroider är clostebol upptaget på WADA:s lista över förbjudna substanser (klass S1.1, exogena androgena anabola steroider) och är förbjudet vid alla tidpunkter. Alla administreringsvägar är förbjudna, inklusive den topikala. Användningen av Trofodermin® är därför helt förbjuden för idrottare, och förpackningen har en “doping”-märkning, men inte själva tuben eller sprayen. Från och med 2018 har WADA rapporterat en liten ökning av antalet positiva testresultat som involverar clostebol, från 25 positiva fall av 4 117 (0,61 %) år 2018 till 25 positiva fall av 2 680 (0,93 %) år 2022. Enligt WADA:s statistik observeras mer än hälften av de positiva testresultaten för clostebol i Italien, där metaboliten M1 har en koncentration lägre än 2 mikrig/L (ng/mL) i 77 procent av fallen.

Även om closteboltabletter eller injicerbara former av clostebol (som kaproat eller propionat) finns i vissa delar av världen, handlar nästan alla fall som rapporterats i litteraturen om missbruk av Trofodermin® genom topikal administrering. I en publikation från 1992 rapporterades också att en clostebolmetabolit (4-kloro-delta-4-androstene-3-α-ol-17-on) kunde detekteras efter konsumtion av kontaminerat kött, men detta har aldrig observerats senare, troligen på grund av EU:s regler för köttkonsumtion.

Clostebolacetat är en lipofil substans som långsamt penetrerar epidermis och dermis. I hypodermis diffunderar det och förblir kvar under lång tid, vilket möjliggör snabb effekt vid skador av den typ man tänkte sig för Trofodermin®. Denna administreringsväg kan dock också leda till betydande absorption i systemiska kretsloppet och därigenom distribution i hela kroppen. Slutligen metaboliseras läkemedlet och utsöndras i urinen, där det kan detekteras vid anti-dopings- eller toxikologiska analyser.

Studier har visat att kontrollerad transdermal applicering av clostebolacetat kan ge detekter-bara mängder metaboliter i urin, även efter en enda exponering. Metabolit M1 kunde detekteras upp till 30–40 mikrog/L vid toppnivåer i mer än tio dagar. Dessutom har överföring av clostebol från en person till en annan via handskakningar eller sexuell kontakt rapporterats. Även överföring under behandling av en hund med Trofodermin®, köpt i Italien, har rapporterats och erkänts som möjligt av idrottsmyndigheter.

Vid fall av läkemedelsöverföring mellan två personer är, som förväntat, urinkoncentrationerna av metaboliten M1 lägre än vid direkt intag, och överstiger generellt inte 1–5 mikrog/L. Överföring av ett läkemedel till en idrottare under intima stunder är ett av de största bekymren vid korskontaminering mellan två individer och är föremål för fler kontroverser eftersom det rör privatlivet. WADA är fullt medvetna om möjligheten till överföring via huden, vilket framgår av ett uttalande som gjordes 2021 som svar på en dokumentär publicerad av den tyska TV-kanalen ARD. WADA nämner specifikt den “mycket begränsade” risken för kontaminering via huden och därmed en antidopingsöverträdelse, till exempel vid sabotage. Att testa för andra metaboliter, såsom sulfatmetaboliten, gör det inte möjligt att definitivt avgöra administreringsvägen för clostebol, det vill säga topikal, oral eller intramuskulärt.

Tack vare betydande framsteg inom känslighet och specificitet hos dagens analytiska instrument (till exempel högupplöst masspektrometri) är det inte ovanligt att rapportera urinkoncentrationer av ett dopingmedel i det låga ng/L-intervallet. Vid begäran om laboratoriedokumentation från ett WADA-ackrediterat laboratorium framgår det alltid att kriterierna för identifiering av läkemedlet, inklusive dess retentionstid och kvoter mellan övergångar, uppfylls, även vid mycket låga koncentrationer. Detta visar otvetydigt att läkemedlet eller dess metabolit finns i provet. Enligt WADA:s regelverk behöver den farmakologiska (eller toxikologiska) betydelsen av en så låg koncentration inte diskuteras, och idrottaren anses ha brutit mot antidopingsreglerna. Det kan dock ifrågasättas om det är tillräckligt att identifiera några ng/L (pg/mL) av ett dopingmedel för att utdela en fyraårig avstängning utan vidare utredning.

En låg urinkoncentration kan tolkas på två sätt: 1. som slutet av en avsiktlig användning av ett läkemedel för att förbättra prestation; eller 2. som en direkt följd av kontaminering. Kontaminering kan innefatta förorenade kosttillskott, antingen avsiktligt eller på grund av bristande hygieniska åtgärder; kontaminerat kött med tillväxtfrämjare; läkemedel av låg kvalitet med kemiska rester; samt läkemedelsöverföring under intima stunder eller andra scenarier..

Även om WADA inte erkänner användning av hår- eller nageltester som en rutinmässig matrismodell inom dopingkontroll, kan dessa prover erbjuda ytterligare bevis vid hantering av resultat. Analys av keratinbaserade biologiska prover fungerar som ett komplement, inte ett alternativ, till standardantidopingspraxis. Forskare är allmänt överens om att ett negativt hårtest inte kan övertrumfa ett positivt urinprov, särskilt eftersom det kan tolkas som en bristande känslighet hos testet (det vill säga att hårtestet inte kan upptäcka den låga mängd som tagits in i kroppen eller att läkemedlets kemiska struktur begränsar dess inkorporering i hår). Detta har observerats vid utmaningar mot antidopingsöverträdelse gällande anabola steroider, SARM:s som ostarin eller ligandrol, eller diuretika. Tester av hår för att dokumen-tera exponering har använts sedan tidigt 1980-tal, med fördelen av en längre detektionstid jämfört med blod och urin, samt mindre besvärliga insamlingsförhållanden och förvaring vid rumstemperatur. Hårtester är användbara för att verifiera läkemedelsexponering i situationer där ett mönster av läkemedelsanvändning måste fastställas. Segmenterad analys kan utföras genom att klippa håret i segment om 1 eller 2 cm för att mäta användning under kortare tidsperioder. Med en genomsnittlig tillväxthastighet på 1 cm per månad representerar varje centimeter hår från vertexområdet vad som fanns i kroppen under motsvarande månad. Nästan alla dopingmedel utom hormoner är detekterbara i hår.

Identifiering av clostebol i hår har sällan rapporterats, och litteraturen saknar kontrollerade studier. Idag är den minsta detekterbara dosen av clostebol i hår okänd. För att ge en anabol effekt måste dock administreringen av clostebol upprepas, helst dagligen under flera veckor, för att möjliggöra molekylens inlagring i håret. I hår är målföreningen clostebolacetat, eftersom clostebol i sig aldrig har rapporterats. Till skillnad från urin, där gaskromatografi efter derivatisering är den föredragna tekniken för att mäta metaboliten M1, används vätskekromatografi i hår. I en studie har man dock mätt clostebolacetat i koncentrationer mellan 3 och 21 pg/mg hos fyra positiva individer.

Efter att ha överfört läkemedel från sin hund genom att spraya Trofodermin® på hundens tre skadade tassar och genom att dela samma säng, identifierade i en annan studie clostebol-acetat i nivåer på 52 och 78 pg/mg i två på varandra följande hårsegment hos en idrottare som utmanade sin dopinganklagelse. Hundens hår, insamlat nära skadorna, testades positivt för clostebolacetat med en koncentration på 980 pg/mg. I detta fall fastställde Idrottens skiljedomstols avdelning för antidoping att idrottaren begick en antidopingöverträdelse, men under omständigheter som bedömdes som “utan skuld”.

Ett nyligen inträffat fall med en toppidrottare har orsakat många diskussioner i den veten-skapliga gemenskapen. Det handlar om en manlig idrottare som hade ett positivt dopingprov med en urinkoncentration av metaboliten M1 under 0,1 mikrog/L. Idrottaren hävdade att provsvaret orsakades av kontaminering från hans massör, som använde en spray av Trofodermin® för att behandla ett sår på handen. I stället för en provisorisk avstängning under månader (eller år) och en negativ påverkan på idrottarens rykte, beslutade en oberoende skiljedomstol från International Tennis Integrity Agency (ITIA) i tysthet att det handlade om “ingen skuld eller vårdslöshet”. Detta skapade en ojämlik behandling jämfört med idrottare som tidigare fått flera månaders eller till och med flera års avstängning.

Även om syftet med denna artikel inte är att diskutera ITIA:s beslut, finns det ett intresse av att diskutera de vetenskapliga aspekterna av fallet. Baserat på detaljerna i ITIA:s beslut reproducerade författarna ett liknande protokoll för kontaminering och testade urinen hos en individ som fick massage 21 timmar efter att massören hade sprayat Trofodermin® på ett finger för att simulera en sårbehandling. Metaboliten M1 bekräftades i urinen hos den kontaminerade individen vid en nivå av 0,52 μg/L, vilket bekräftar möjligheten av korskonta-minering.

Under de senaste åren har vissa av författarna hanterat mer än 20 dopingsfall med clostebol, där idrottare har kunnat identifiera källan till oavsiktlig exponering genom användning av Trofodermin® eller Veterabol®. I fall där exponeringen ansågs vara indirekt (det vill säga när Trofodermin® inte användes av idrottaren utan av någon som på något sätt interagerade med idrottaren), var urinkoncentrationen av M1 som mättes av WADA-laboratoriet alltid under 1 mikrog/L.

För att undvika utdragna diskussioner om möjlig kontaminering är det inte orimligt att fastställa en rapporteringsgräns för M1. Författarna föreslår att WADA:s medicinska kommission utvärderar möjligheten att rapportera resultatet av urintestet som en atypisk fyndighet, liknande hur det görs för clenbuterol, förutsatt att koncentrationen inte överstiger 1 eller 2 mikrog/L.

Författarna har lång erfarenhet av håranalys, vilket ofta har klargjort ursprunget och frekvensen av användning av lagliga och olagliga substanser. Vid exponering för clostebol genom hudkontaminering förväntas hårkoncentrationen vara i den låga pg/mg-nivån, eller till och med odetekterbar. Däremot kommer hår från den person som kontaminerade idrottaren efter att ha använt Trofodermin® sannolikt att visa högre koncentrationer, som rapporterats i fallet med kontaminering efter behandling av en skadad hund.

Sammanfattningsvis kan närvaron av en förbjuden substans i en idrottares urin inte enbart kopplas till avsiktlig doping. Oavsiktlig exponering för ett dopingmedel kan dock få mycket negativa konsekvenser, inklusive ekonomiska, eftersom den efterföljande avstängnings-perioden kan vara upp till fyra år. Därför är det viktigt att idrottare varnas för personlig eller oavsiktlig/indirekt exponering för dermala preparat som innehåller dopingmedel, såsom i fallet med Trofodermin®. Dessutom måste idrottare vara medvetna om medicinska behandlingar som inkluderar substanser på dopinglistan, även från anhöriga, tränare, vårdpersonal och partners, eftersom dessa kan leda till att små mängder återfinns i idrottarens urin och betraktas som ett dopingbrott. Eftersom idrottare är ansvariga för vad som kommer in i deras kroppar kan det vara svårt att bevisa oskuld. Vid clostebol-relaterade AAF-fall bör urinkoncentrationer bedömas för att utesluta nyligen eller massiv konsumtion. Om dessutom ett hårtest utförs för att stödja scenariot med kontaminering kan idrottaren ha en chans att få reducerad avstängning eller frias helt.

Referens: Kintz P, Gheddar L, Pichini S, Plebani M, Salomone A. Clostebol and sport: about controversies involving contamination vs. doping offence. Clin Chem Lab Med 2024 Oct 15. [Online ahead of print].