BLODPROV 2.1

(Senast reviderad 2025-01-25)

BLODPROVSTAGNING

för DOPINGTESTNING

Svenska Antidopingbiblioteket

Innehåll

INTRODUKTION

Sjuklig rädsla för nålar (”sprutskräck”)

Huvudparten av alla dopingtester sker med hjälp av urinprov. Cirka 10 procent av alla dopingprov görs emellertid på blod. Enligt reglerna är varje idrottsutövare skyldig att underkasta sig de dopingprov som begärs enligt WADA:s regler. Det kan därför vara av intresse att diskutera att det finns en liten andel av befolkningen som har en så stark rädsla för att bli stucken av nålar att rädslan kan betecknas som sjuklig. I WADA:s nuvarande regler finns det inte några undantag för blodprov för denna (lilla) grupp.

Rädsla för nålar, känt i medicinsk litteratur som nålfobi, är den extrema rädslan för medicinska ingrepp som innefattar injektioner eller hypodermiska nålar. Detta kan leda till att undvika medicinsk vård och tveksamhet inför vaccinationer. Det kallas ibland trypanofobi aichmofobi, även om denna term också kan avse en mer allmän rädsla för vassa föremål. Tillståndet erkändes officiellt 1994 i DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4:e upplagan) som en specifik fobi av typ blod-injektion-skada. Fobiska reaktioner på injektioner får drabbade att undvika vaccinationer, blodprov och i de mer allvarliga fallen all medicinsk vård – och i vissa fall att lämna bloddopingprov trots att en sådan vägran kan leda till betydande avstängningar.

Det uppskattas att minst 10 procent av västerländska vuxna har en rädsla för nålar, men det är troligt att det faktiska antalet är större, eftersom de mest allvarliga fallen aldrig dokumen-teras på grund av benägenheten hos den drabbade att undvika all medicinsk behandling. Diagnoskriterierna för i DSM-IV är strikta, med en uppskattad förekomst på 3-4 procent i den allmänna befolkningen, med detta inkluderar även fobier relaterade till blod. Förekomsten av rädsla för nålar har ökat enligt två studier från 1995 respektive 2012. Augusta University-professor Amy Baxter tillskriver denna ökning till en ökning av administreringen av boostersprutor vid cirka 5 års ålder, vilket är tillräckligt gammalt för att komma ihåg och tillräckligt ungt för att det mer troligt ska resultera i bildandet av en fobi.

Även om nålfobi definieras som en extrem rädsla för medicinska injektioner, förekommer den i flera varianter. Även om de flesta specifika fobier härstammar från individerna själva är den vanligaste typen av nålfobi som påverkar 50 procent av de drabbade en ärftlig vasovagal reflexreaktion. Ungefär 80 procent av personerna med rädsla för nålar rapporterar att en släkting i första graden uppvisar samma störning.

Vasovagala reaktioner kan utlösas av synen, tanken eller känslan av nålar eller nålliknande föremål. De fysiologiska förändringarna som är förknippade med denna typ av fobi inkluderar känsla av svimning, svettningar, yrsel, illamående, blekhet, tinnitus, panikattacker och initialt högt blodtryck och hjärtfrekvens, följt av en nedgång i båda vid injektionsögonblicket. Det primära symptomet för vasovagal rädsla är svimning på grund av minskat blodtryck. Många personer som svimmar under nålprocedurer rapporterar ingen medveten rädsla för själva nålproceduren, utan stor rädsla för vasovagal synkopereaktionen. Människor blir mer rädda för biverkningarna av lågt blodtryck orsakat av idén om en nål.[

Även om de flesta fobier är farliga i någon utsträckning är nålfobi en av de få som faktiskt kan vara dödlig. I allvarliga fobifall kan det kraftiga blodtrycksfallet orsakat av vasovagal chockreflexen leda till döden. I en översiktsartikel från 1995 om nålfobi kunde dokumenteras 23 dödsfall som en direkt följd av vasovagal chock under en nålprocedur. Den bästa behandlingsstrategin för denna typ av nålfobi har historiskt sett varit desensibilisering eller progressiv exponering av patienten för successivt mer skrämmande stimuli, vilket möjliggör att de vänjer sig vid det stimuli som utlöser den fobiska reaktionen. På senare år har en teknik som kallas “applied tension” blivit allt mer accepterad som ett ofta effektivt sätt att upprätthålla blodtrycket för att undvika de obehagliga, och ibland farliga, aspekterna av vasovagal reaktionen.

Associerad rädsla för nålar är den näst vanligaste typen och påverkar 30 procent av dem med nålfobi. Detta är den klassiska specifika fobin där en traumatisk händelse, som en extremt smärtsam medicinsk procedur eller att bevittna en familjemedlem eller vän genomgå en sådan, gör att patienten associerar alla procedurer som involverar nålar med den ursprungliga negativa upplevelsen. Denna form av nålfobi orsakar främst psykologiska symtom, som extrem ogrundad ångest, sömnlöshet, upptagenhet inför den kommande procedur och panikattacker. Effektiva behandlingar inkluderar kognitiv terapi, hypnos och/eller användning av ångestdämpande mediciner.

Motståndsförmåga mot nålar uppstår när den underliggande rädslan inte enbart handlar om nålar eller injektioner utan även om att bli kontrollerad eller hindrad. Det här härrör vanligtvis från dålig hantering av tidigare nålprocedurer (till exempel tvångsmässig fysisk eller emotionell begränsning). Denna form av nålfobi påverkar ungefär 20 procet av de drabbade. Symtom inkluderar aggressivitet, hög hjärtfrekvens tillsammans med extremt högt blodtryck, våldsamt motstånd, undvikande och flykt. Föreslagen behandling är psykoterapi, vilket kan inkludera att lära patienten självinjektionstekniker eller att hitta en betrodd vårdgivare.

Hyperalgesisk nålfobi är en annan form som inte har så mycket att göra med rädsla för själva nålen. Patienter med denna form har en ärftlig överkänslighet för smärta, eller hyperalgesi. För dem är smärtan vid en injektion oerhört svår och många kan inte förstå hur någon kan tolerera sådana procedurer. Denna form av nålfobi påverkar ungefär 10 procet av personer med nålfobi. Symtom inkluderar extrem ogrundad ångest, samt förhöjt blodtryck och hjärtfrekvens vid själva nålens penetration eller sekunder före. Rekommenderade behandlingsformer inkluderar någon form av anestesi, antingen lokal eller allmän.

Vid bevittnande av procedurer som involverar nålar är det möjligt att den fobiske personen upplever symtom på en nålfobisk attack utan att faktiskt bli injicerad. Som svar på synen av injektionen kan den fobiske personen uppvisa normala symtom på vasovagal synkope, och att svimma eller kollapsa är vanligt. Orsaken till detta är inte känd, men det kan bero på att den fobiske personen föreställer sig att proceduren utförs på dem själva. Nyare forskning inom neurovetenskap visar att känslan av att bli stucken med en nål och att se någons hand bli stucken av en nål aktiverar samma del av hjärnan.

Rädsla för nålar, särskilt i sina mer allvarliga former, förekommer ofta tillsammans med andra fobier och psykiska åkommor. Till exempel ses iatrophobia, eller en irrationell rädsla för läkare, ofta hos patienter med nålfobi. En patient med nålfobi behöver inte fysiskt befinna sig på en läkares kontor för att uppleva panikattacker eller ångest utlöst av nålfobi. Det finns många utlösare i den yttre världen som kan framkalla en attack genom association. Några av dessa inkluderar blod, skador, synen av nålen fysiskt eller på en skärm, pappersklämmor, sprutor, undersökningsrum, vita läkarrockar, tandläkare, sjuksköterskor, den antiseptiska doften förknippad med kontor och sjukhus, synen av en person som fysiskt liknar patientens vanliga vårdgivare eller till och med att läsa om rädslan.

Den medicinska litteraturen föreslår ett antal behandlingar som har visat sig vara effektiva för specifika fall av nålfobi, men ger väldigt lite vägledning för att förutsäga vilken behandling som kan vara effektiv för ett specifikt fall. Här är några av behandlingarna som har visat sig vara effektiva i vissa specifika fall.

Kylspray (etylklorspray som alltför ofta finns hos lagets materialansvarige). Lätt att administrera, men ger endast ytlig smärtlindring.

EMLA är en lokalbedövningskräm som är en blandning av lidokain och prilokain. EMLA fungerar tillräckligt bra för många individer och har gott rykte eftersom det med framgång används på barn

Lidokainplåster (Versatis®) krävde 20 till 30 minuter för att uppnå fullständig bedövningseffekt.

Beteendeterapis effektivitet varierar mycket beroende på personen och allvaret i tillståndet. Det finns viss debatt om effektiviteten av beteendeterapier för specifika fobier, även om viss data finns tillgänglig för att stödja effektiviteten av metoder som exponeringsterapi

Bensodiazepiner, som diazepam (Diazepam, Stesolid), lorazepam (Lorazepm, Temesta), alprazolam (Alprazalam, Xanax) och oxazepam (Sobril, Oxascand) kan hjälpa till att lindra ångesten hos nålfobiker. En relativt hög oral dos kan vara nödvändig.

Anspänning av magmusklerna kan hjälpa till att undvika att svimma.

Svordomar kan minska upplevd smärta.

Distrahering kan minska upplevd smärta, till exempel att låtsas hosta, utföra en visuell uppgift, titta på en video, lyssna på musik eller spela ett videospel.

ALTERNATIV TILL VENÖS PUNKTION

Bloddroppar från överarmen i stället för fingret

Teoretiskt är det mer tilltalande att mäta vad som försiggår i kroppen genom blodprovs-tagning än genom att undersöka urinprov – blodprov ger en ögonblicksbild medan urinproverna visar vad som händ under en period mellan två vattenkastningar och således dåligt speglar snabba skeenden (dessutom är urinprov beroende på njurarnas funktion). När det gäller dopingprov finns det dock en viss tveksamhet för att utsätta idrottsutövare – särskilt elitidrottare – för venösa blodprov då det alltid finns en liten, liten risk för komplikationer till blodprovstagningen, i första hand blödningar. Dessutom kräver venösa blodprover särskilt utbildad personal och speciella (kostsammare) rutiner för omhändertagandet.

I en studie från Danmark kunde man nu visa att det gick lika bra att göra ett litet stick i huden med en stilettliknande apparat i överarmen där det är mindre känsligt än i fingertoppen där många tycker att det är mer obehagligt och gör ont. Detta kan ses som ytterligare ett steg mot att ersätta många venösa blodprov på idrottsutövare med DBS när det gäller dopingtester.

Alternativ ny teknik för blodprovstagning lämplig för antidoping (”Tasso”)

Det är sannolikt att utvecklingen går från urinprovstagning till blodprovstagning vid dopingtestning, helt i analogi med hur man tar blodprov istället för urinprov i medicinsk verksamhet. En annan utvecklingslinje gäller att man använder modern mikroteknik för tester. Ett första steg i denna riktning är användning av DBS (dried blood spot) som kan karaktäriseras som att man droppar en bloddroppe på ett läskpapper som sedan får torka, vilket gör proceduren enkel att transportera och förvara.

Nu lanseras ytterligare en innovativ blodinsamlingsmetod lämplig att användas också av icke sjukvårdsutbildade. Det rör sig om en engångsprovstas som består av en liten sugkopp i plast som sättes exempelvis på överarmen där man brukar vaccinera sig. som är både effektiv och idrottsvänlig. Efter att ha värmt huden i 2 minuter sätter man på sugkoppen som ”stratas” genom ett tryck på den stora knapp som ger ett undertryck. Inom en femminutersperiod – oftast kortare tid – samlar den nålfria enheten upp cirka 500 mikroliter blod, vilket är sex gånger mindre än en standardblodtagning. Man frigör sedan det lilla röret i vilket helblodet (utan koagulantia) samlats upp, vilket stängs med en lite kork och läggs i ett större rör. Provet kan sedan förvaras i rumstemperatur i 12 månader (sannolikt längre tid) och kan skickas med vanlig post till laboratoriet för analys.

Priset per förpackning uppges till några dollar om man köper en större förpackning.

Även om det inte finns någon längre rapport förutom att provtagningssättet använts fram-gångsrikt vid det senaste Boston Maraton förefaller det mycket tilltalande och kan i vissa fall sannolikt vara väl så bra som DBS eftersom det är ett helt slutet system som skydda från kontaminering och inte ger upphov till någon stickskada i huden. För dopingprovtagning förefaller det mycket lämpligt, men kan sannolikt också bli till stor hjälp exempelvis i hemsjukvård.

Mikrovolymetriskt kapillärt helblod från överarmen

Blodinsamling är en viktig del av dopingstestning och utgör grunden för Idrottarnas Biologiska Pass (ABP). Traditionell blodinsamling via venpunktion kan vara obekväm för idrottare, särskilt för de som testas ofta eller nära tävling. Idrottare kan även ha negativa uppfattningar om venpunktion på grund av tidigare erfarenheter eller risker för biverkningar som hematom, svimning och allmän obehagskänsla som kan påverka prestationen. Framsteg inom kapillär helblodsteknologi möjliggör nu insamling av mikrovolymetriskt kapillärt helblod från överarmen (eller annan lämplig vaskulär plats som buken) utan nål och i princip smärtfritt med hjälp av enheter som Tasso+. Denna studie bygger vidare på tidigare forskning genom att samla mikroliter kapillära helblodsprover via Tasso+ EDTA-enheten i en officiell dopingsmiljö före tävling, samt att kräva temperaturövervakad kallkedjetransport med flyg till laboratoriet före analys. Femtionio matchade kapillär- och venblodsprover samlades in under officiella dopingskontrollförhållanden av certifierade dopingkontrollanter. Ingen påverkan på provens integritet observerades efter flygtransport under kalla förhållanden. Förutsatt att inga synliga blodproppar identifierades före analys visade kapillär- och venblodsproverna utmärkta laboratorieöverensstämmelser för alla CBC-parametrar, med undantag för trombocyter. Mikrokapillärblodsinsamling ger ett giltigt alternativ till venös blodinsamling för ABP-ändamål, med fördelen att erbjuda en mer idrottsvänlig upplevelse, särskilt nära tävling.

Från venös till kapillär dopingtestning av blodprov

Blodprovstagning är en viktig del av antidopingtestning och utgör grunden för den hematolo-giska modulen i idrottarens biologiska pass (ABP). För närvarande samlas helblod in via venpunktion under standardiserade förhållanden, i enlighet med WADA:s internationella standard för testning och utredningar (ISTI).

Framsteg inom teknologin för kapillär helblodsinsamling möjliggör nu insamling av mikro-mängder kapillärt helblod från överarmen (eller andra lämpliga vaskulära områden som buken) som är “nålfri” och praktiskt taget smärtfri. Tidigare arbete har visat att kapillärt helblod är lämpligt och genomförbart jämfört med venöst blod med hjälp av Tasso+ enheten. Nyligen har andra mikrokapillära enheter fått FDA-godkännande, vilket ökar alternativen för antidopingtestare. Den nuvarande studien bygger vidare på tidigare arbete genom att samla in mikroliter kapillärt helblod med två olika FDA-godkända enheter (RedDrop och Tasso+ enheten) och jämföra dessa med venöst blod som samlades in samtidigt.

Tio deltagare gav tre matchande blodprover (2× kapillära och 1× venösa) i enlighet med WADA ABP riktlinjer för blodprovtagning, totalt 30 prover. Kapillärprover från båda enheterna visade utmärkt laboratorieöverensstämmelse med venöst blod för alla CBC-parametrar, med undantag för trombocyter. Utmärkt överensstämmelse observerades också mellan de två mikrokapillära insamlingsenheterna. Oavsett vilken enhet som användes, ger mikrokapillär blodprovtagning ett giltigt alternativ till venös blodprovtagning för ABP-ändamål.

Kapillära blodprov i stället för venösa

Själva blodinsamling är en inte oviktig del av antidopningstestning och utgör grunden för idrottsutövarens biologiska pass (ABP). Traditionell blodinsamling genom venpunktion kan vara obekväm för idrottare, särskilt de som testas ofta eller nära tävling. Idrottare kan också ha negativa uppfattningar om venpunktion på grund av tidigare erfarenheter eller riskerna för ogynnsamma händelser som blåmärken, hematom, svimning och allmänt obehag som har potential att påverka prestationen.

Framsteg inom tekniken för kapillär helblodsinsamling möjliggör nu möjligheten att samla mikrovolumetriskt kapillärhelblod från överarmen (eller annan lämplig vaskulär plats som buken) som är “nål-fri” och nästan smärtfri med hjälp av enheter som Tasso+. Den aktuella studien utökar tidigare arbete genom att samla mikroliterkapillär helblodsprover via Tasso+ EDTA-enheten i en officiell antidopingmiljö före tävling, samt kräva temperaturövervakad kylkedjetransport med flyg till laboratoriet före analys.

Femtioåtta matchade kapillära och venösa blodprover samlades in under officiella antidopningskontrollförhållanden av certifierade antidopningskontrollörer. Ingen påverkan på provets integritet observerades vid transport med flyg under svala förhållanden. Förutsatt att inga synliga koagel identifierades före analys, visade kapillära och venösa blodprover utmärkt överensstämmelse i laboratoriet för alla CBC-parametrar, med undantag för blodplättar.

Mikro kapillär blodinsamling utgör ett giltigt alternativ till venös blodinsamling för ABP-ändamål, med fördelen att erbjuda en mer idrottsvänlig upplevelse, särskilt nära tävling.

Vilken blodprovstagningsmetod är bäst?

Blodprovstagning är en viktig del av antidopingtestning och utgör grunden för den hematologiska modulen i idrottarnas biologiska pass (ABP). För närvarande samlas helblod in via venpunktion under standardiserade förhållanden, i enlighet med WADA:s internatio-nella standard för testning och undersökningar (ISTI).

Framsteg inom tekniken för kapillärblodprovstagning möjliggör nu insamling av mikro-volymetriskt kapillärblod från överarmen (eller andra lämpliga vaskulära områden, såsom buken) på ett “nål-fritt” och praktiskt taget smärtfritt sätt. Tidigare studier har visat att kapillärblod är både lämpligt och genomförbart jämfört med venöst blod med hjälp av Tasso+-enheten.

Nyligen har andra mikrokapillära enheter fått FDA-godkännande, vilket ökar antalet alternativ tillgängliga för antidopinggemenskapen. Den aktuella studien bygger vidare på tidigare forskning genom att samla in mikrolitervolym kapillärblodprover med två olika FDA-godkända enheter (RedDrop och Tasso+-enheten) för att jämföra med venöst blod som samlades in samtidigt.

Tio deltagare gav tre matchade blodprover (2× kapillär och 1× venös) i enlighet med WADA:s ABP-riktlinjer för blodprovstagning, vilket resulterade i totalt 30 prover. Kapillärprover från båda enheterna visade utmärkt laboratorieöverensstämmelse med venöst blod för alla para-metrar i ett fullständigt blodstatus, med undantag för blodplättar. En utmärkt laboratorie-överensstämmelse observerades också mellan de två mikrokapillära provtagningsenheterna.

Oavsett vilken enhet som användes utgör mikrokapillärblodprovstagning ett giltigt alternativ till venös blodprovstagning för ABP-ändamål.

KVANTITATIV MIKROMETOD

Volumetrisk absorptiv mikrosampling (VAMS)

Volumetrisk absorptiv mikrosampling (VAMS) framträder som en värdefull teknik för insamling av torkade biologiska prover och erbjuder ett potentiellt alternativ till traditionella insamlingsmetoder. Syftet med denna studie var att bedöma lämpligheten av 30 mikroL VAMS för mätning av endogena steroidhormoner.

VAMS-procedurer har väckt ökat intresse under de senaste åren och erkänns som en innovativ och överlägsen insamlingsmetod för kvantitativa ändamål. Denna metod håller på att etableras som ett verktyg för att erhålla torkade prover av biologiska vätskor och visar på forskningsnivå sin giltighet som ett alternativ till urin-, helblods- och serumsampling i antidopningsanalys. Även om VAMS liknar DBS erbjuder det flera anmärkningsvärda fördelar. Det har potential att förbättra kvantitativ prestanda genom exakt provvolym, vilket säkerställer extraktionsutbyte och reproducerbarhet som inte påverkas av hematokrit (HCT). Idealiskt leder detta till förbättrad analytisk prestanda och en starkare korrelation med plasmavärden. Dessutom kan VAMS förenkla insamlingsprocedurer genom att leverera homogena prover med en reducerad avvisningsgrad, vilket är väsentligt i situationer med begränsad tillgång till provmaterial. Användningen av 96-brunnarsformat förbättrar dessutom tillgången till automation.

Syftet med detta arbete var att utvärdera lämpligheten av VAMS, i ett 30 mikroL-format, som en innovativ matris för mätning av nya blodmarkörer för att avslöja potentiell EAAS-dopning. En ny LC-MS/MS-metod utvecklades för kvantifiering av 18 analyter i VAMS-prover, inklusive huvudsakliga endogena fria steroider och fas II-metaboliter av androgener. Metoden genomgick validering i enlighet med ISO/IEC 17025:2017 och WADA:s krav. Därefter tillämpades den på autentiska VAMS-prover erhållna från 20 friska frivilliga för att bedöma stabiliteten hos mål-analyterna under varierande förvaringsförhållanden.

Valideringsprotokollet bedömde metodens selektivitet, matrixeffekt, extraktionsåtervinning, kvantitativa prestanda, carry-over och robusthet. Analysen av autentiska prover visade på tillfredsställande stabilitet hos övervakade steroider i VAMS lagrade i rumstemperatur, 4 °C, -20 °C och -80 °C i upp till 100 dagar och utsatta för upp till 3 frys-töcykler.

Den validerade LC-MS/MS-metoden visade sin lämplighet för mätning av steroider i torkade blod-VAMS. Den observerade stabiliteten hos steroidföreningar antyder lovande utsikter för framtida tillämpningar av VAMS, både i antidopningssammanhang och klinisk forskning.

TRANSPORTTEKNIK

USADA använder ny kylteknik för transport av dopingprover

Den 26 februari 2024 presenterade företaget Ember LifeSciences, en innovatör inom den farmaceutiska kylkedjebranschen, tillsammans med den amerikanska antidopningsbyrån (USADA) ett partnerskap för att förbättra effektiviteten i processerna för transport av blodprover inför kommande idrottsevenemang, inklusive uttagningstävlingarna till de amerikanska friidrottslaget till Olympiaden i Paris 2024.

Tekniken fokuserar på självständiga och självövervakande transportsystem för föremål som kräver specifik temperatur, såsom läkemedel, vacciner och laboratorieprover. Ember Cube är den första produkten på marknaden som erbjuder en helt integrerad lösning vid transport av dopingprov. Den patenterade produkten hanterar problem relaterade till spårning och leveranser som är känsliga för temperatur, vilket säkerställer säker transport och bevarad effektivitet för mediciner och prover.

USADA prövade produkten vid flera prestigefyllda idrottsevenemang förra året, inklusive Boston och New York Marathons med samt Ironman World Championship i Kona. Professional Fighters League blev den första MMA-ligan att använda den nya teknologin under en match i november. Under dessa evenemang transporterades hundratals blodprover från elitidrottare säkert i Ember Cubes till laoratorier för dopningstest över hela USA. Genom att utnyttja Embers molnbaserade instrumentpanel kunde USADA övervaka den realtida positionen, omgivande temperatur och lasttemperatur av kuberna under transport, vilket säkerställde att blodproverna bibehöll optimala temperaturer och att förvaringsboxen var spåårbar under hela transporten.

Självfallet är väskan återanvändbar. Den integrerade temperaturövervakning eliminerade även behovet av en separat temperaturlogg, vilket ökar effektivitet, enkelhet och tillförlitlighet.

Ember Cubes kommer att transportera prover vid flera amerikanska olympiska uttagningar 2024, inklusive maratonuttagningarna i Orlando samt uttagningarna för friidrott i Eugene.

REFERENSER