Positivt dopingprov efter att ha gett clostebol till sin hund

I denna artikel beskriver vi fallet med en polsk kanotist som förberedde sig för sommar-OS 2024 i Paris och som fick ett positivt dopningsprov efter att ha gett medicin till sin skadade hund.

Fallbeskrivning

En månad före starten av sommar-OS 2024, under ett träningsläger i Sabaudia (Italien), genomgick idrottaren en dopningskontroll. Ett urinprov togs den 27 juni 2024. Den 15 juli mottog idrottaren en anmälan om ett positivt dopingtest och blev provisoriskt avstängd. Idrottarens urinprov innehöll metaboliten av clostebol (4-kloro-3a-hydroxi-androst-4-en-17-on) i en ungefärlig koncentration av 1,7 ng/mL. Noterbart är att idrottaren 20 dagar före kontrollen i Sabaudia också genomgick en dopningskontroll under de polska mästerskapen, där testresultatet var negativt. Eftersom idrottaren befann sig på träningsläger (i Italien) under kontrollen antogs källan till det positiva testet vara användningen av läkemedlet Trofodermin®.

Clostebol (4-klor-testosteron; 4-kloro-4-androsten-17beta-ol-3-on) är en anabol androgen steroid (AAS), en 4-kloro-derivat av testosteron och är enligt WADA:s regler förbjuden vid alla tillfällen. Den tillhör klass S1.1 (AAS). Detektion av intag av clostebol är traditionellt baserad på detektion av dess huvudsakliga metabolit (4-kloro-4-androsten-3α-ol-17-on), som utsöndras som glukuronidkonjugat i urin. Dock har det, som demonstrerades för 20–30 år sedan, visats att förekomsten av en clostebolmetabolit i en idrottares urinprov inte bara kan bero på direkt användning av detta olagliga anabola ämne, utan också indirekt från konsumtion av kontaminerat kött eller genom överföring av läkemedel under sexuella relationer med personer behandlade med Trofodermin® för gynekologiska problem.

Trofodermin® är en farmaceutisk beredning som innehåller 0,5 procent clostebolacetat och 0,5 procent neomycinsulfat. Det finns tillgängligt som kräm eller spray och används för att behandla olika hudtillstånd som skrapsår, erosioner, skador och sår. I Italien är detta läkemedel ganska vanligt förekommande.

Undersökningar av lagledningen avslöjade att idrottaren nyligen använt en Trofodermin® spray för huden (clostebolacetat, 5 mg/mL), men inte för eget bruk, utan för att behandla skador på sin hunds tassar. Detta läkemedel rekommenderades av en lokal veterinär och köptes på ett lokalt apotek, vilket idrottaren hade dokumentation som bevisade. Medicinen sprayades på hundens tre tassar två gånger om dagen, både morgon och kväll, från den 19 juni till och med den 25 juni. Varje sprayning varade cirka 2 sekunder. Den sista dosen administrerades cirka kl. 22:00 den 25 juni.

Den transdermala appliceringen av clostebolacetat kan ge upphov till detekterbara mängder metaboliter i urin, även efter en enstaka exponering. Beroende på protokollen kunde den huvudsakliga clostebolmetaboliten (4-kloro-androst-4-en-3alfa-ol-17-on, M1) påvisas i koncentrationer upp till 30–40 ng/mL (vid toppkoncentration) i mer än 10 dagar. I andra studier har överföring av clostebol från en person till en annan skett genom handskakning eller samlag. I dessa fall av läkemedelsöverföring mellan två människor var, som förväntat, urinkoncentrationerna av clostebolmetaboliten M1 lägre jämfört med fall av direkt intag, men överskred i allmänhet inte 1–5 ng/ml.

För att skapa riktlinjer som kan informera idrottsmyndigheter vid granskning av sådana fall har det granskats bevis för fas I- och fas II-metabolism av clostebol. Den huvudsakliga clostebolmetaboliten M1, som vanligtvis används vid screening, samt tre andra metaboliter (M2–M4), utsöndrades främst som glukuronider, medan M5 (4epsilon-kloro-5epsilon-androstan-3beta-ol-17-on) huvudsakligen utsöndrades som sulfat. Tyvärr möjliggjorde varken 5alfa-reduktasaktivitet (påverkad av förekomsten av klor i C4) eller specifika sulfotrans-feraser som finns i huden en tydlig åtskillnad av administreringsvägen. Enligt författarna behövs studier med ett större antal frivilliga och undersökningar av andra fysiologiska vätskor som är tillåtna inom antidoping (till exempel blod). Den insamlade informationen skulle kunna hjälpa till att fastställa en rapporteringsnivå för M1, vilket kanske skapar vissa falska negativa resultat men utesluter oavsiktliga dopningsscenarier. I sina slutliga slutsatser konstaterade författarna att detektering av clostebols huvudsakliga metaboliter inte är ett ovanligt fynd vid dopningstester i Italien jämfört med andra delar av världen.

I utredningen av det positiva fyndet analysera prover av idrottarens hår och hundens päls. Insamlingen av hår och päls genomfördes den 18 juli 2024 vid ett laboratorium i Strasbourg. Clostebolacetat testades enligt en standardiserad laboratorieprocedur. Kortfattat vägdes 30 mg (hund) till 100 mg (idrottare) finhackat hår, som tidigare dekontaminerats med två bad i diklormetan (5 ml, 2 minuter). En intern standard (1 ng testosteron-d3) tillsattes tillsammans med 1 ml metanol före ett 90 minuters ultraljudsbad vid rumstemperatur. Efter centrifugering av provet samlades den organiska fasen in och avdunstades. Slutligen tillsattes 30 mikroL metanol och 2 mikroL injicerades i LC-MS/MS-systemet.

För idrottaren erhölls följande resultat för clostebolacetat: segment 0–1 cm (perioden under exponering; perioden för den positiva analysen enligt dopingregler, med en hårväxt på 1 cm per månad): 52 pg/mg; segment 1–3 cm (en utsträckt period före exponeringen – de två föregående månaderna; perioden före den positiva analysen): 78 pg/mg. Hundens päls testade också positivt för clostebolacetat med 980 pg/mg.

Under senare år har förbättringar gjorts i detekteringskapaciteten hos de flesta antidopinglaboratorier, vilket har lett till en måttlig ökning av clostebolupptäckter världen över, särskilt i Italien, som redan nämnts.

Inför de olympiska sommarspelen i Rio de Janeiro 2016 testade flera olympiska idrottare positivt för clostebol, där huvudsakliga metaboliten av clostebol (4-kloro-4-androsten-3α-ol-17-on) detekterades i relativt låga koncentrationer (ca 1 ng/ml). I vissa fall nekade idrottarna under utredning att ha använt krämen men erkände möjlig exponering efter att ha applicerat krämen på en lagkamrat. Den vetenskapliga litteraturen ger nu starka belägg för att ett positivt antidopingtestresultat, på grund av oavsiktlig kontakt med andra användare av clostebol eller genom andra källor, är mycket sannolikt.

Den huvudsakliga orsaken är att läkemedelsformuleringar som innehåller clostebol är vanliga i Italien och kan köpas receptfritt, vilket gör risken för oavsiktligt intag mycket större där än på andra platser.

Som nämnts tidigare använde idrottaren ett läkemedel som rekommenderats av en veterinär för att behandla sin hund, vilket köptes från ett lokalt apotek. Detta fall är unikt eftersom det involverar användning av Trofodermin i sprayform, inte krämform, som ofta är källan till många oavsiktliga överträdelser av antidopingregler. Därför kan clostebol ha absorberats både via huden på händerna när medicinen gneds in i hundens tassar och genom inandning av sprayen.

Idrottaren var i nära kontakt med sin hund under hela träningslägret, inklusive perioden mellan 19 och 27 juni (hon delade rum med hunden under lägret). Idrottaren hade daglig direktkontakt med hunden, inklusive kramar, beröring, kontroll av sår, att hunden slickade hennes ansikte/kinder och delade samma säng, där hunden sov varje natt. Idrottarens levnadsförhållanden är en annan relevant faktor. Hon bodde i ett hotellrum med luftkonditionering på grund av det varma vädret i Italien och öppnade sällan fönstren, vilket begränsade naturlig luftcirkulation, och skapade en sluten miljö med hunden.

Det är värt att notera att ett liknande fall av oavsiktlig överträdelse av antidopingregler, genom applicering av medicin på ett djur, rapporterades 2022 och involverade cyklisten Katerina Nash. Den amerikanska antidopingbyrån (USADA) fann då att idrottaren inte visat vårdslöshet eller fel.

Eftersom spray användes i stället för salva eller kräm var det inte möjligt att direkt koppla detta fall till något redan beskrivet i den vetenskapliga litteraturen. Därför utnyttjade idrottaren möjligheten att testa både sitt eget hår och hundens päls vid ett centrum lett av professor Pascal Kintz, vars forskning, inklusive om clostebol, har hjälpt till att styrka eller bevisa oavsiktliga antidopingregelöverträdelser i flera fall. Genom att ge information om läkemedelskontaminering över tid kan håranalys verifiera självrapporterade historier om läkemedelsanvändning och ge en retrospektiv kalender över en individs exponering för läkemedel.

I detta syfte krävs en sektionsindelad analys, där hårets längd delas upp i sektioner för att mäta en målsubstans under kortare perioder. Med en genomsnittlig hårväxt på 1 cm per månad representerar varje centimeter av hår från vertexregionen vad som cirkulerat i kroppen under motsvarande månad. I det beskrivna fallet skulle en sådan analys kunna svara på frågor om idrottaren intagit en terapeutisk dos clostebol, avsiktligt eller oavsiktligt, och om det positiva dopingtestet berodde på kontaminering relaterad till någon medicinsk användning (t.ex. behandling av ett djur).

Fyndet av liknande koncentrationer av clostebol mellan de två segmenten av idrottarens hår är mer förenligt med kontaminering från spraykontakt och/eller miljön (som att sova med hunden i samma säng och kudde). Dessa koncentrationer visar att idrottaren var i nära kontakt med hunden, även under en kort period. Hunden sprayades med medicin och sov sedan med idrottaren, vilket resulterade i en initial överföring av clostebol till kudden och sängkläderna, följt av en sekundär överföring från kudden och sängkläderna till idrottaren.

En liknande situation har beskrivits för ett barn, gällande kontaminering med propranolol och quetiapin, där givaren var en långvarig användare av båda substanserna. Konceptet med miljökontaminering och doping har också publicerats i relation till kokain.

Slutligen är det rimligt att anta att efter att ha sprayat Trofodermin® på hunden, fanns rester av läkemedlet kvar på idrottarens händer, och när idrottaren rörde sitt hår flera gånger om dagen kunde detta resultera i positiva resultat i flera hårsegment, vilket också noterades.

Med denna begränsade studie är det oklart om den beskrivna processen för överföring från djur till människa kan appliceras på andra oavsiktliga dopingscenarier. Framtida forskning bör undersöka clostebolutsöndring i urin hos personer som använder olika läkemedels-formuleringar och deras administrering till andra djur.

Ett negativt hårtestresultat kan dock tolkas på två sätt: 1) personen som provet tillhör har inte tagit eller exponerats för det specifika läkemedlet, eller 2) proceduren är inte tillräckligt känslig för att detektera läkemedlet. Ytterligare svårigheter vid tolkning kan uppstå vid misstanke om enstaka exponering, medan upprepade exponeringar över tid sannolikt gynnar identifiering genom håranalys. En annan begränsning är den minimalt detekterbara dosen av ett målämne i hår. Den analytiska metod som används måste vara tillräckligt känslig för att identifiera spår av läkemedel, som i fall där en idrottares urinprov visar ett positivt resultat men hårprovet visar ett negativt resultat.

En annan utmaning är att hårprover kan manipuleras och/eller förstöras genom kosmetiska eller kemiska behandlingar av håret, vilket potentiellt kan förändra läkemedelskoncentra-tionerna och leda till ett falskt negativt testresultat. Särskilt oxidativ blekning av hårprover under alkaliska förhållanden har en betydande effekt på vissa läkemedelskoncentrationer. Förändringar av hår på grund av kosmetiska behandlingar kan dokumenteras, och i denna studie tillhandahölls (och verifierades) bevis som stöder idrottarens fall av oavsiktlig användning av en förbjuden substans.

Trots dessa begränsningar uttrycker författarna till denna artikel tron att det beskrivna fallet kan påverka antidopingpolicyn. För att undvika utdragna diskussioner om möjlig kontami-nering är det inte orimligt att fastställa en rapporteringsnivå för clostebolmetaboliten M1. Författarna föreslår att WADA utvärderar möjligheten att klassificera urintestresultat som atypiska fynd, liknande clenbuterol, ractopamin, zilpaterol eller zeranol, där koncentrationen inte överstiger 1 eller 2 ng/mL.

Baserat på interna data från antidopinglaboratoriet i Rom, under perioden 2003–2018, rapporterades 47 fall (varav 40 efter 2013) med koncentrationer under 2 ng/mL i 77 peocent av fallen. Dessa observationer och idrottarnas rapporter under förhör antydde att användning av Trofodermin®-kräm eller kontakt med lagkamrater som använde krämen var den huvudsakliga källan till clostebolmetaboliter i urinen, efter transdermal applicering av clostebolacetat på olika individer.

Författare från Frankrike, som har betydande erfarenhet av håranalys, har ofta kunnat belysa ursprunget och förekomsten av både lagliga och olagliga substanser. Vid clostebolexpo-nering genom hudkontaminering förväntas hårkoncentrationen vara låg, i nivå med pg/mg, eller till och med odetekterbar. Däremot kommer hår från individer som kontaminerat idrottaren, efter att själva ha använt Trofodermin©, sannolikt att visa högre koncentrationer, vilket rapporterats i detta fall.

Sammanfattningsvis presenterade idrottaren och hennes juridiska team en stark försvarslinje som omvandlade ett positivt urinprov till ett fall av oavsiktlig användning, baserat på kontakt med Trofodermin®-spray för att behandla hennes hund. Understödda bevis inkluderade:

En mycket låg koncentration av clostebolmetaboliten (1,7 ng/mL) i idrottarens urinprov med ett positivt dopingprov

Ett negativt resultat från dopingkontrollen som genomfördes 20 dagar tidigare

En betydligt högre nivå av clostebol i djurets päls (980 pg/mg) än i idrottarens hår (52 pg/mg),

Samt de fakta som presenterades av idrottaren, inklusive behandlingen av hennes hund med Trofodermin®-spray

Absorptionen av clostebol, en komponent i detta läkemedel, skedde genom huden på händerna, överföring under sömn med hunden i samma säng och/eller genom inandning. Slutligen accepterade Court of Arbitration for Sports Anti-Doping Division (CAS ADD) detta försvar, vilket resulterade i en “ingen skuld”-bedömning. Två dagar senare påbörjade idrottaren sitt första lopp under 2024 års sommar-OS i Paris.

Referens: Pokrywka A, Sitkowski D, Surała O, Gheddar L, Kintz P. Case Report: A case study of positive doping control by animal-to-human drug transfer after an athlete administered medicine in spray format, containing clostebol acetate, to a pet dog. Front Sports Act Living 2024; 6: 1480373.