Venösa tromboser hos idrottsutövare

Venösa tromboser hos idrottsutövare – doping är en av fler etiologier

Träning har visat sig påverka balansen i det hemostatiska systemet genom att främja bildningen av tromber via en tillfällig ökning av blodkoagulation, trombocytaggregation och fibrinolytisk aktivitet. Generellt sett är venös tromboembolism (VTE), som innefattar djup ventrombos (DVT) och lungemboli (PE), en av de främsta orsakerna till vaskulär skada globalt, direkt efter akut hjärtinfarkt och stroke.

Tromber, som består av en lamellär struktur bildad av trombocyter, röda blodkroppar, leukocyter och fibrin, kan uppstå i nästan alla venösa områden, men återfinns ofta i klaffickor och varicer i nedre extremiteterna. Fysiologiskt sett utgör det hemostatiska systemet en balans mellan pro- och antikoagulanta krafter. En förskjutning av denna balans kan leda till ett hyperkoagulabelt tillstånd som kan utvecklas till en klinisk manifestation av trombo-embolisk sjukdom. Detta är resultatet av en komplex mekanism som involverar både faktorer i koagulationskaskaden och deras dynamiska interaktioner med blodkärl, endotelceller, trombocyter och andra celler i cirkulationen.

Rudolf Virchow föreslog redan 1856 tre nyckelelement för att utlösa en trombotisk händelse: stas, endotelskada och hyperkoagulation. Orsakerna till VTE är därför multifaktoriella, och det kliniska utfallet är en följd av samverkan mellan enskilda eller multipla genetiska, epigenetiska och/eller förvärvade predisponerande faktorer, vilket utsätter de drabbade för en onormal blodproppsbildning. Ärftliga riskfaktorer för VTE omfattar brister i den naturliga hämningen av koagulation (antitrombin, protein C och protein S), genetisk dysfibrinogenemi eller mutationer som faktor V Leiden och prothrombin G20210A.

Å andra sidan kan förvärvade riskfaktorer för VTE utlösa ett hyperkoagulabelt tillstånd genom ökning av prokoagulerande faktorer, minskning av antikoagulerande proteiner och aktivering av proinflammatoriska/autoimmuna system. Några förvärvade tillstånd som predisponerar för trombotiska händelser inkluderar antifosfolipidsyndrom, hyperhomocysteinemi samt vissa medicinska tillstånd (t.ex. hematologiska sjukdomar och cancer) eller läkemedel (kemoterapi eller p-piller). Rökning, fetma, ålder och graviditet kan ytterligare bidra till sjukdomen.

Om både förvärvade och genetiska riskfaktorer för VTE förekommer samtidigt kan en låg riskfaktor få större genomslag om den kombineras med en genetisk predisposition för trombos, även i unga år. Även om idrottare generellt anses ha en lägre risk att utveckla VTE jämfört med den allmänna befolkningen, är de inte helt immuna mot trombotiska händelser. Flera fall av VTE har rapporterats i litteraturen, eftersom idrottare ofta utsätts för idrotts-relaterade hyperkoagulerbarhetsförhållanden såsom hemokoncentration till följd av ansträngning, immobilisering efter idrottsskador, frekventa långdistansflygningar, uttorkning och användning av p-piller hos kvinnliga idrottare.

DVT är särskilt vanligt hos tyngdlyftare och basebollspelare, där trombos i de övre extremi-teterna är vanligast, med åldersspannet 14 till 29 år och fler drabbade män än kvinnor. På samma sätt kan idrottare som ägnar sig åt löpning och maraton utveckla DVT i de nedre extremiteterna, med en högre förekomst hos manliga idrottare. Även om VTE utgör en betydande hälsorisk oavsett yrke, kan det få djupa konsekvenser för idrottares professionella karriärer, genom att antingen avsluta deras karriärer i förtid eller orsaka långa frånvaro från tävlingar och träning på grund av behovet av långvarig antikoagulantiabehandling. En retrospektiv granskning av skaderapporter visade att även om VTE är en sällsynt åkomma bland idrottare, kan de ändå utsättas för olika förvärvade riskfaktorer som leder till trombotiska episoder, och många idrottare återvände till sin profession först efter en antikoagulantiabehandling eller operation.

Även om det inte är vanligt att yngre och friskare idrottare utvecklar djup ventrombos (DVT) eller lungemboli (PE), är de fortfarande mottagliga, särskilt om de har flera riskfaktorer. Det är avgörande att idrottstränare är vaksamma på att känna igen tecken och symtom på VTE och att uppmuntra idrottare att omedelbart rapportera eventuella oroande förändringar i sitt välbefinnande. Kvinnliga idrottare bör uppmanas att informera om sina preventivmedels-metoder och eventuella ändringar i användningen under sin idrottskarriär. De som har högre risk för att utveckla DVT/PE bör överväga icke-hormonella preventivmedel om det är möjligt eller konsultera en vårdgivare för att hitta de mest lämpliga hormonella alternativen.

DVT i övre extremiteterna

Tre olika mekanismer är involverade i uppkomsten av djup ventrombos: venös stas, hyper-koagulabilitet och endoteldysfunktion, även kända som Virchows triad. Dessa faktorer, ensamma eller i kombination, kan påverka idrottare och är relaterade till träningens intensitet och varaktighet. Idrottare utsätts också för risker som trauma, immobilisering och långvariga resor.

Även om fysisk aktivitet kan vara ett skydd mot trombos genom en korrekt balans mellan koagulation och fibrinolytiska systemet, har nyare studier visat ett negativt samband mellan fysisk aktivitet och trombotiska händelser. Ansträngande träning eller trauma kan orsaka en sällsynt tillstånd kallat övre extremitetens DVT, ibland kallad Paget–Schroetters syndrom eller ansträngningstrombos, som främst drabbar unga idrottare, med högre förekomst hos män än kvinnor. I de flesta fall påverkar ansträngningstrombos axillär- och subklaviavenen, ofta till följd av nyligt trauma eller upprepade ansträngande rörelser med den påverkade armen.

Ansträngningstrombos har beskrivits hos idrottare inom olika sporter såsom baseboll, hockey, volleyboll, simning, brottning, kampsport och biljard. Symtom inkluderar ensidig svullnad i armen, känsla av “tyngd”, intensiv armsmärta, cyanos eller till och med symtom på lungemboli såsom andnöd, bröstsmärta som strålar ut mot axeln, hjärtklappning, hosta (med eller utan blod), trötthet, yrsel och feber. En potentiellt dödlig komplikation är lungemboli, som kan uppstå hos 36 procent av patienterna.

DVT i nedre extremiteterna

DVT i nedre extremiteterna beskrivs oftare hos idrottare som fotbollsspelare, löpare och kampsportare. Detta tillstånd uppstår ofta efter trauma, särskilt i nivå med popliteavenen, den bakre tibiavenen och fibulavenen. Kliniska symtom inkluderar ensidig svullnad av underbenet, särskilt vid vaden och fotleden, spänning eller smärta i vaden, måttlig feber och ett positivt Homans tecken (vadsmärta vid fotens dorsalflexion). Lungemboli och posttrom-botiskt syndrom (PTS) är två möjliga komplikationer. Lungemboli kan inträffa hos 50 procent av obehandlade DVT-patienter och orsaka dödsfall i 2 procent av fallen. För friska kvinnor kan användning av kombinerade p-piller avsevärt öka risken för venös trombos.

Lungemboli

Lungemboli (PE) är en allvarlig sjukdom med katastrofala följder om den inte behandlas snabbt. Tillsammans med djup ventrombos utgör den vad som definieras som venös tromboembolism. Den årliga förekomsten av PE i befolkningen är cirka 1 fall per 1000 personer, men detta värde ökar med åldern (1,4 per 1000 för personer i åldern 40–49 år och 11,3 per 1000 vid 80 års ålder). Den patofysiologiska mekanismen för PE i relation till idrott innebär att en blodpropp bildas i en artär i lungan, vilket blockerar blodflödet. I de flesta fall uppstår tromben i de djupa venerna i nedre extremiteterna, men i sällsynta fall kan den även härstamma från bäcken-, njur- eller övre extremitetsvener eller från hjärtats högra kammare. När tromben når lungans förgrening kan den fastna i artärerna och orsaka hemodynamisk påverkan. Flera faktorer kan bidra till utvecklingen av PE hos idrottare:

Långvarig immobilitet under resor, återhämtning från skador eller stillasittande aktiviteter kan leda till blodstas och ökad risk för blodproppsbildning

Endotelskada orsakad av högintensiv fysisk ansträngning och upprepade trauma kan skada blodkärlens väggar, aktivera koagulationsfaktorer och öka risken för blodproppar

Dehydrering till följd av otillräckligt vätskeintag kan skapa ett hyperkoagulativt tillstånd där blodet blir mer trögflytande och benäget att koagulera

Genetiska predispositioner för ökad benägenhet att bilda blodproppar, såsom avvikelser i koagulationsfaktorer eller brist på naturliga antikoagulerande proteiner.

Den kliniska misstanken om PE i idrott kan försvåras av att symtom som andnöd, bröst-smärta, oregelbunden hjärtrytm och hosta är vanliga hos tävlande idrottare, vilket ökar risken för felaktig diagnos. Erfarenheter av hantering och diagnos av PE har utvecklats, vilket möjliggjort implementering av diagnostiska och terapeutiska system. En korrekt differential-diagnos är nödvändig, eftersom symtomen ofta kan efterlikna andra tillstånd. Kliniska poängsystem tillsammans med D-dimertester stärker användningen och tolkningen av diagnostisk avbildning.

Ur patofysiologiskt perspektiv kan PE orsaka allvarliga förändringar som leder till hemodynamisk kompromiss, särskilt när blodproppen är stor. Höger kammare (RV) påverkas mest, eftersom den normalt pumpar mot ett lågtrycks- och lågresistenssystem. Vid PE kan belastningen på RV öka genom mekanisk obstruktion och hypoxisk vasokonstriktion. Inflammatoriska mediatorer som tromboxan A2 och histamin ökar ytterligare vasokonstrik-tionen. RV-svikt kan också uppstå genom minskad kontraktilitet på grund av ischemisk påverkan och ökad preload, vilket kan leda till RV-dilatation, septumavplaning och obstruktiv chock.

I en studie från 2016 noterade Casals et al. att under en femårsperiod dokumenterades minst 15 fall av PE bland basketspelare, vilket tyder på en potentiellt högre incidens av PE hos professionella basketspelare i NBA och ACB jämfört med allmänheten i samma åldersgrupp. De drog slutsatsen att basketspelare kan utgöra en särskilt sårbar grupp för utveckling av lungemboli.

Thoracic Outlet Syndrome hos idrottare

Thoracic Outlet Syndrome (TOS) omfattar en rad störningar som innebär kompression av nerver och blodkärl i thoraxutloppet där de vaskulära eller neurologiska strukturerna passerar. Syndromet beskrevs första gången av Peet och medarbetare 1956 och kan delas in i tre former: medfödd, förvärvad eller traumatisk, där den traumatiska formen är den vanligaste. Idrottare är särskilt drabbade, särskilt inom sporter som kräver omfattande användning av överarmarna. Dock förbises ofta TOS i denna grupp på grund av den sällsynta förekomsten av neurovaskulära kompressionssjukdomar och eftersom muskelhypertrofi är känd för att kunna orsaka vaskulär eller neurogen kompression.

Den anatomiska regionen för thoraxutloppet omfattar tre områden som kan utsättas för kompression:

Interskalentriangeln: Avgränsas av den främre scalenusmuskeln, första revbenet och den mellersta scalenusmuskeln

Kostoklavikulärrummet: Innehåller plexus brachialis och subklavia-kärlen, avgränsat av första revbenet och subklaviusmuskeln.

Subkorakoidutrymmet: Undre delen av nyckelbenet.

Det finns tre former av TOS: neurologisk, venös och arteriell.

Den neurologiska formen är vanligast (90–95 % av alla TOS-fall) som orsakar kompression och irritation av brachialplexusnervarna när de passerar genom skalentriangeln vid nackbasen. Den patofysiologiska mekanismen involverar repetitiva skador, vilket leder till fibros och hypertrofi av scalenus- eller pectoralis minor-musklerna, samt ärrvävnad på brachialplexusnervarna.

Venös TOS drabbar cirka 5–10 procent av TOS-fallen och involverar trombotiska händelser i överarmens vener, vilket kan leda till lungemboli (Paget-Schroetter-syndrom). Det orsakas av upprepad venös skada vid armträning, trots normala anatomiska förhållanden. I senare stadier kan akut blodproppsbildning orsaka snabb svullnad, cyanos, trötthet och smärta.

Den sällsyntaste formen, arteriell, (1–3 % av fallen), som leder till begränsat blodflöde eller blockering av axillär- eller subklaviaartären, vilket orsakar ischemi i överarmen. Det beror ofta på anatomiska avvikelser som ett cervikalt revben eller outvecklat första revben. Subklaviaartärens aneurysm kan utvecklas på grund av poststenotisk dilatation, vilket i sin tur kan leda till embolisering mot distala områden.

Diagnosen TOS är svår att ställa eftersom symtomen är heterogena och diagnostiska kriterier saknas, särskilt för den neurologiska formen. Bristen på erfarenhet och den ovanliga förekomsten av TOS gör det ännu mer utmanande att identifiera tillståndet. Därför krävs särskilda undersökningar för varje enskilt fall, särskilt hos idrottare som är extra sårbara för TOS.

Doping och trombos

Relationen mellan doping inom idrott och trombotiska händelser har länge varit en oro inom idrottsmedicin och har blivit föremål för omfattande forskning. Särskilt oroande är hjärt- och kärlkomplikationer som hjärtischemi (inklusive akut koronarsyndrom och hjärtinfarkt), cerebral ischemi (TIA och stroke) och perifera artäroklusioner. Det allt fler bevis på ett samband mellan doping och en ökad risk för trombotiska händelser som djup ventrombos (DVT) och lungemboli (PE). Faktorer relaterade till doping som bidrar till trombos:

Anabola androgena steroider (AAS). AAS påverkar koagulationssystemet genom att öka trombocytaggregation och förändra plasmanivåer av koagulationsfaktorer som fibrinogen, faktor VIII och faktor X, vilket kan leda till ökad trombosrisk

Erytropoesstimulerande medel (ESAs). Användning av ESAs har kopplats till oförklarliga dödsfall på grund av kardiovaskulära komplikationer som stroke, hjärtinfarkt och VTE.

Den ökande användningen av dopingmedel inom idrotten förstärker behovet av att förstå de allvarliga risker som är förknippade med dessa substanser för att skydda idrottares hälsa och liv.

Variationer för koagulationsfaktorer över dygnet

Det är väl dokumenterat att vissa koagulationsfaktorer och trombocytaktivitet kan uppvisa dygnsvariationer. till exempel har nivåer av von Willebrand-faktor visat sig vara högre på morgonen jämfört med kvällen. På liknande sätt tenderar trombocytaggregation att vara högre under morgontimmarna. Inom idrottens kontext kan dessa dygnsvariationer i koagulation ha betydelse för idrottare, särskilt när det gäller risken för trombos och skaderelaterade problem. Under viloförhållanden har flera markörer för koagulation och fibrinolys visat dygnsrytmer; i synnerhet uppträder hyperkoagulabilitet, hypofibrinolys och ökad blodviskositet mellan kl. 06:00 och 12:00.

Referens: Miele C, Mennitti C, Gentile A, Veneruso I, Scarano C, Vastola A, La Monica I, Uomo F, Iafusco F, Capasso F, Pero R, D’Argenio V, Lombardo B, Tinto N, Di Micco P, Scudiero O, Frisso G, Mazzaccara C. Thrombosis and thrombotic risk in athletes. J Clin Med 2024; 13: 4881.