ANABOLA SUBSTANSER

(Senast reviderad 2025-07-19)

ANABOLA STEROIDER

och några andra anabolt verkande substanser

Svenska Antidopingbiblioteket

INNEHÅLL

INLEDNING

Ett dopingpreparat

Användningen av dopingsubstanser sträcker sig bortom professionella idrottares värld och förekommer även bland ungdomar. Bland de ämnen som ofta används återfinns mest vanligt anabola steroider (AAS). Injektionsformer, såsom testosteronenantat och testosteron-cypionat, har en intermediär halveringstid på cirka en vecka. I kontrast har testosteron-undekanoat en betydligt längre halveringstid på ungefär tre månader, vilket möjliggör längre doseringsintervall.

Testosterontillskott är kopplat till en dosberoende ökning av antalet myonuclei och satellitceller, vilka är avgörande för muskeltillväxt. Förhöjda nivåer av testosteron i serum främjar muskelhypertrofi, ökar styrkeutvecklingen och minskar mängden kroppsfett. Trots dessa effekter finns det ingen etablerad standarddos eller säkerhetsprotokoll. Rapporter pekar på att olika supraphysiologiska doser används, från 50 till 2000 mg per vecka, och vissa individer har upprätthållit denna rutin i upp till 25 år. Dock är den specifika typen eller beredningen av testosteron ofta oklart definierad.

Extra testosteron medför ett flertal potentiella risker, inklusive förvärrade symptom vid benign prostatahyperplasi, levertoxicitet och tumörutveckling, gynekomasti, erytrocytos, testikelatrofi och infertilitet, förvärrad sömnapné samt dermatologiska besvär som håravfall.

Identifiering av vissa fysiska kännetecken kan underlätta upptäckten av AAS-användare i kliniska sammanhang. Dessa tecken inkluderar en slank och muskulös kropp med ett BMI över 26 kg/m² samtidigt med kroppsfett under 10 procent. Dock är det mest effektiva kliniska tillvägagångssättet fortfarande att ställa en direkt fråga om AAS-användning.

Definitioner

Anabola är substanser som leder till anabolism. Anabolism är den uppsättning metaboliska vägar som konstruerar molekyler från mindre enheter. Dessa reaktioner kräver energi. Anabolism är den uppbyggande aspekten av metabolismen, medan katabolism är nedbrytningsaspekten. Anabolism är vanligtvis synonymt med biosyntes.

Steroider är en typ av lipider som kännetecknas av fyra sammankopplade kolväte-ringar. Dessa ringar är kondenserade, alltså ihopsatta med en vägg per “ringpar”. De har många funktioner i levande organismer. Steroidhormoner är en viktig grupp hormoner. Kolesterol, kortison, östrogen och testosteron kan tas som exempel på steroider. Det kemiska grundmönstret med de fyra ringarna är:

Anabola steroider är syntetiska derivat av det manliga könshormonet testosteron. Termen fortsätter användas trots att den vetenskapliga litteraturen snarare brukar termen androgena-anabola steroider (AAS). AAS är mindre viriliserande än testosteron och den anabola effekten avsevärt större, men vid långvarigt bruk är också AAS förmanligande

Introduktion

Anabola steroider är syntetiska derivat av det manliga könshormonet testosteron. Termen fortsätter att användas trots att den vetenskapliga litteraturen mer fundamentalistiskt föredrar termen androgena-anabola steroider (AAS). Bildning av androgener, östrogener, glukokortikoider och mineralokortikosteroider sker först i binjurarna med kolesterol som utgångssubstans. De androgena slutprodukterna bildas i prostata och gonaderna. I prostata omvandlas testosteron till dihydrotestosteron (DHT).

Anabola steroider har en begränsad, men tydlig, etablerad användning inom sjukvården vid ett antal sjukdomstillstånd. I första hand använd AAS vid tillstånd där testosteronbrist ger symptom. Transmän (kvinna-till-man) som genomgår könskorrigering tar också anabola steroider.

AAS är mest kända som dopingmedel och missbruk startade främst bland elitidrottare, medan medlen numera – på grund av dopingkontroller och den avskräckande effekt dessa har – är ovanliga inom elitidrott, vanligare bland motionärer och ännu vanligare i vissa subkulturer i samhället (kroppsbyggare, huliganer med flera). De senaste decennierna har dock den olagliga användningen av AAS ökat i samhället, främst bland manliga ungdomar och unga vuxna. Speciellt inom kraftsporter utanför tävlingsverksamhet förekommer bruk av AAS för att öka muskelstyrkan. Även en del motionärer som inte har för avsikt att tävla brukar anabola steroider, då enbart av estetiska skäl, för att få en mer muskulös fysik. AAS brukas även för att få ökad självkänsla och ökat självförtroende.

AAS klassificeras som doping enligt Riksidrottsförbundet. Sverige har också civila lagar som förbjuder användningen. Anabola steroider är dock lagliga i andra delar av världen.

Majoriteten av de som missbrukar AAS är unga män och dosen som används kan ofta vara mer än 100 gånger så stor som den terapeutiska dosen av testosteron. En AAS-användare kombinerar även ofta flera AAS-preparat i samma kur, vilket kallas för ”stacking”. Utöver AAS är det vanligt att dessa människor missbrukar andra typer av läkemedel och narkotika, antingen för att öka effekter eller minska bieffekter som uppstår. Problematiken med AAS som inkörsport för tyngre droger har också diskuterats. En amerikansk studie av heroinister visar att ca 10 procent av dessa har ett förflutet med AAS-missbruk.

Anabola steroider med utgångspunkt från Olympiska Spel

Androgena-anabola steroider (AAS) har missbrukats av idrottare vid de Olympiska Spelen, både före och efter att de förbjöds inom idrotten 1974. När de omfattas av dopingkontroller är AAS fortfarande den vanligaste kategorin av farmakologiska medel som upptäckts i idrottares urin och vid olympiska sommarspelen 2000 och 2004. Tävlingen mellan anti-dopingbyråer och dopade idrottare och deras farmakologiska och medicinska supportrar har fortsatt i flera decennier och visar inga tecken på att minska.

Metoder för att upptäcka AAS har utvecklats gradvis under de senaste tre decennierna och för närvarande, trots ett imponerande utbud av sofistikerad analysutrustning och metoder, fortsätter antidoping-myndigheter och forskare att möta utmaningar som har uppstått från idrottares användning av designern AAS under de senaste åren. Den framtida utvecklingen och användningen av selektiva androgenreceptormodulatorer (SARM) kan förväntas ställa till problem under de kommande åren.

Tidig testosteronanvändning av idrottare vid de Olympiska Spelen

1935 isolerades och syntetiserades testosteron. Dess anabola egenskaper identifierades av flera grupper av forskare och ett kommersiellt preparat blev tillgängligt för män med androgenbrist. Citerat i de flesta skildringar av dopingens historia inom sport är att den amerikanske läkaren John Ziegler reste till Wien med det amerikanska laget för 1954 års världsmästerskap i tyngdlyftning och påstås ha blivit informerad av en rysk tjänsteman om att de sovjetiska tyngdlyftarna tog testosteron. När han kom tillbaka började Ziegler administrera testosteron till tyngdlyftare på sin träningsanläggning i Pennsylvania. 1958, när Ciba släppte methandrostenolon (metandienon, Dianabol®, bytte Ziegler till detta preparat. Efter publicering i den icke-vetenskapliga pressen av hans experiment och framgången för kraftidrottare efter att ha tagit metandienon, började användningen av AAS användas inom ett brett spektrum av sporter.

Även om användningen av AAS kan ha förekommit så tidigt som de Olympiska Spelen på 1950-talet, verkar det tydligt att vissa idrottare administrerade AAS vid spelen under 1960-talet (Rom 1960, Tokyo 1964 och Mexiko City 1968) och sådan användning var vanligare vid de Olympiska spelen i München 1972.

Systematisk doping med AAS vid de Olympiska Spelen

Eftersom doping med AAS ledde till idrottsframgångar, har ett antal länder varit överseende när deras enstaka idrottare har testat positivt på förbjudna droger, medan andra har blundat för organiserad doping som förekom bland några länders idrottare. Inget land har dock någonsin anammat ett nationellt system av vetenskapligt baserad doping utförd av läkare, idrottsvetare och tränare och som varit så genomgripande som Östtyskland (DDR) mellan 1965 och 1989. Enandet av de två Tyskland som inleddes i slutet av 1989 har givit tillgång till dokument som inte hade strimlats, och dessa har detaljerat redovisat omfattningen av dessa dopingmetoder.

DDR, med en befolkning på 17 miljoner, bestämde sig för att uppnå internationellt erkännande och respekt genom framgång inom idrotten. Uppbackad av ett talangidentifieringsprogram som var långt före sin tid, idrottsskolor och klubbar bemannade av idrottsmedicinska specialister, idrottsvetare och välkvalificerade tränare - allt ekonomiskt stöttat av staten som erbjöd betydande belöningar i pengar och annat till sina framgångsrika idrottare och deras familjer - skulle DDR sannolikt ha blivit en stor kraft inom internationell idrott även utan att tillgripa systematisk doping.

Efter utvecklingen av klorsubstituerade derivat av metandrostenolon (Oral-Turbinabol®) av ett statligt ägt läkemedelsföretag 1965, började DDR att administrera det huvudsakligen till kvinnliga idrottare som förberedelse för de olympiska spelen 1968. Känd som Unterstütz-ende Mittel (uM), kompletterades oral-Turbinabol med mestanolon (STS 646), nandrolon-estrar (upphörde eftersom en kvinnlig kulstötare testade positivt) och slutligen testosteron genom injektion. uM gavs främst till kvinnliga idrottare och gav imponerande förbättringar i prestanda. Ytterligare bevis för att bekräfta framgången för denna nationella doping med AAS kan erhållas genom att jämföra resultaten från Östtyskland och Västtyskland. Innan uM-programmet startade, i de tre olympiska spelen 1956–1964, vann öst 45 olympiska medaljer jämfört med 81 av väst. 1968, strax efter att uM-programmet startade, tog Östtyskland 25 medaljer och Västtyskland 26. I de kommande tre spelen där båda tävlade (bojkotter eliminerade väst från Moskva 1980 och öst från OS i Los Angeles 1984), 1972, 1976 och 1988, vann Östtyskland 258 medaljer jämfört med 119 av Västtyskland.

Marknadsföringen av anabola steroider inom idrotten

Den vetenskapliga litteraturen låg flera år efter “undergroundpressen” när det gällde att erkänna att AAS förbättrade sportprestanda. Den underjordiska pressen inleddes av Dan Duchaine från Los Angeles som under många år publicerade Underground Steroid Handbook, en kombination av kunskap som förvärvats genom att läsa vetenskapliga källor men främst från personlig kunskap och erfarenhet av kroppsbyggare och idrottare som följt hans AAS-regimer. Två forskare, Hatfield och Di Pasquale följde snabbt efter i marknadsföringen av AAS, särskilt för kroppsbyggare. Främst eftersom okontrollerade studier endast hade administrerat fysiologiska doser av testosteron, var det inte förrän 1996 i en dubbelblind kontrollerad studie som forskare i Los Angeles administrerade supra-fysiologiska doser av testosteron (600 mg testosteronenantat per vecka i 10 veckor) och visade ökad muskelstorlek och styrka, även utan träning. Större ökningar i arm- och benstyrka uppnåddes av försökspersoner som fick testosteron och tränade. Samma forskare rapporterade att administrering av testosteron till unga och äldre eugonadala män ökade den fettfria kroppsmassan och minskade fettmassan, dos- men inte åldersberoende.

Användare av AAS har upprepade gånger hävdat att AAS resulterar i en förmåga att träna och tävla hårdare och mer aggressivt och att återhämta sig snabbare från hårda träningspass och tävlingar. DDR:s vetenskapsmän och tränare var medvetna om det 30 år före de vetenskapliga forskarna. Det dokumenterades att behandling med AAS under fyra år, tillsammans med vetenskapliga träningsmetoder, kunde förbättra kulstötsavståndet hos män med 2,5-4 m och hos kvinnor med 4,5-5 m; kvinnor var 4-5 s snabbare över 400 m och 7-10 s snabbare över 800 m. Starka indicier för att dopingen låg bakom det utgörs av att ingen kvinnlig idrottare har kommit inom en halv sekund från det äldsta friidrottsrekordet som sattes 1985 på 400 m av en kvinnlig idrottare från DDR som behandlades med uM.

En avgörande aspekt som försämrade den vetenskapliga undersökningen av effekterna av AAS, var att idrottare använde massiva doser av inte en utan flera olika AAS, tagna samtidigt. Ofta blev konsekvenserna mycket stora vinster i styrka och kraft och många biverkningar. Forskare kunde aldrig få etiskt godkännande att bedriva forskning som involverade sådan polyfarmaci och supraterapeutiska doser. “Stacking” (att ta två eller flera AAS samtidigt) och “cykling” (vanligen en 6–10-veckors cykel följt av en drogfri period av liknande längd för att minska biverkningar och tolerans) hade praktiserats i många år av kroppsbyggare som inte utsatts för dopingtester. I en granskning av 500 anonyma AAS-användare, varav 78 procent var icke-tävlingsinriktade kroppsbyggare eller icke-idrottare, rapporterade nästan 60 procent att de tog minst 1 000 mg testosteron eller motsvarande i veckan, och 25 procent erkände samtidig användning av humant tillväxthormon (hGH) och insulin för deras anabola effekter. Inte överraskande rapporterade 99 procent biverkningar från AAS-användning.

Detektering av testosteronmissbruk hos idrottare

1967 inrättade Internationella olympiska kommittén (IOC) en medicinsk kommission (IOC-MC) vars primära roll var att bekämpa missbruk av mediciner av olympiska idrottare. Mellan 1967 och 2003 sammanställde IOC-MC en lista över förbjudna ämnen och förbjudna metoder för de olympiska spelen. En majoritet av de internationella idrottsförbunden (IF) höll sig till denna lista även om vissa IF hade sina egna listor. Ackrediteringen av antidopinglaboratorier inleddes av International Association of Athletics Federations (IAAF) i mitten av 1970-talet med ansvaret överlämnat till IOC-MC 1983 genom ömsesidig överenskommelse. World Anti-Doping Agency (WADA) övertog båda dessa roller 2004.

De första dopingtesterna genomfördes vid spelen 1968, men det var inte förrän vid de Olympiska Spelen i München 1972 som ett stort testprogram infördes. Mer än 2 000 tester genomfördes, om än bara för stimulantia och narkotika. Frånvaron av något analytiskt test för att identifiera AAS är den förmodade anledningen till att IOK dröjde med att förbjuda dem inom sport. Dock förbjöd IOK andra dopingmedel utan någon möjlighet att upptäcka deras administrering med dopingtester vid tiden för införande av förbudet, till exempel bloddoping 1985, hGH 1989 och erytropoietin 1990, vilket i efterhand ter sig oövertänkt.

Under många år har ackrediterade laboratorier identifierat fler positiva analytiska fynd i kategorin anabola medel än i någon annan förbjuden klass. Under 2006 rapporterade de 33 WADA-ackrediterade laboratorierna i 29 länder att 1 966 (45 %) av de 4 332 negativa analytiska fynden berodde anabola medel. Av dessa var 57 procent testosteron, 12 procent nandrolon, 11 procent stanozolol och 6 procent metandienon (Dianabol®).

Radioimmunanalyser

1974, efter att Brooks och kollegor i London hade utvecklat radioimmunoanalyser (RIA) som kunde upptäcka vissa AAS, förbjöd IOK AAS med de första positiva resultaten vid Montrealspelen 1976. Totalt åtta idrottare diskvalificerades för användning av metandienon, sju tyngdlyftare och en idrottare i en fälttävling. Inga positiva tester tillkännagavs vid de bojkottade spelen 1980 i Moskva. Efter att noggrant ha observerat kroppsutvecklingen hos idrottare från det östblocket, särskilt kvinnor i krafttävlingar, var många skeptiska, särskilt när det påstods att frånvaron av positiva tester även efter det att det sagts att RIA-tester utfördes. Efter spel transporterades de oanvända B-proverna för att analyseras anonymt med gaskromatografi och masspektrometri (GC/MS) vid det IAAF-ackrediterade laboratoriet i Köln, Tyskland.

AAS-detektering med GS/MS, HRMS och T/E-förhållande

1982, efter att ha analyserat 2 700 urinprov inklusive B-proverna från Moskva 1980, identifierade Donike och medarbetare i Köln att kvoten mellan koncentrationen av urin-testosteron och dess 17alfa-epimer epitestosteron (T/E-kvoten) var runt ett. De föreslog att om T/E-kvoten översteg 3 var detta ett tecken på missbruk av testosteron men övertalades att öka detta till 6. Kvoten 6 blev fastlagd 1983 som gräns för misstänkt doping.

Först känt efter DDR:s fall 1989 hade chefen för DDRs dopinglaboratorium i Kreischa, Tyskland, Clausnitzer större kunskap om T/E-förhållandet än någon annan inklusive hans västtyska motsvarighet Donike i Köln, Tyskland. Inom ett år efter införandet av T/E-kvoten för att upptäcka doping med testosteron, hade Clausnitzer forskat i ämnet i sin stora pool av elitidrottare som systematiskt dopats och genomfört förtester av sina idrottare innan de tävlade internationellt. Epitestosteron fanns tillgängligt i DDR redan 1983 och administrerades då till idrottare för att minska deras T/E-kvot till mindre än 6. Den mest frustrerande aspekten av detta var att Clausnitzer var medlem i IOC-MC från 1981 till 1989.

De Olympiska Spelen 1984 var de första där GS/MS användes för att upptäcka och identifiera AAS. En längdåkare vid de Olympiska Vinterspelen i Sarajevo var positiv för metandienon och nio idrottare diskvalificerades för AAS-användning vid sommarspelen i Los Angeles, fem för nandrolon och två för både metenolone och testosteron.

Den mest bisarra dopingen gällde en medeldistanslöpare, som också hade bloddopats med autologt blod (bloddoping var inte förbjuden förrän 1985) och hade tagit metenolon när hans blod togs ut. Efter att ha lagrats i flera veckor återinfunderades hans blod före loppet och metenolonet påvisades. Två idrottare noterades ha ett T/E-förhållande på över 6 och diskvalificerades. En, en släggkastare visades ha en mycket hög urin-testosteron-koncentration. Den andra, en japansk volleybollspelare, hade en testosteronkoncentration i urinen på 70, en T/E på 10 och därmed låga nivåer av E. Eftersom anabola steroider sannolikt inte skulle missbrukas av en volleybollspelare, ifrågasattes det om denna idrottare hade en naturligt förekommande förhöjning av sin T/ E-förhållande. Ytterligare undersökningar utfördes i Japan och de visade att denna idrottare hade ett naturligt förhöjt T/E-förhållande.

Vid Vinter-OS 1988 i Calgary diskvalificerades en ishockeyspelare med ett T/E > 8,0 för testosteronmissbruk. Däremot, vid OS i Seoul 1988, hade en amerikansk basketspelare ett T/E-förhållande på 7,1 men frikändes eftersom tre tidigare tester utförda i USA under 1988 alla hade visat ett T/E-förhållande på mellan 5,4 och 5,8. Variationskoefficienten bedömdes vara låg (10 %) och provet förklarades negativt.

Seoul 1988 var anmärkningsvärt för diskvalificeringen av vinnaren av 100 m-finalen eftersom han testade positivt för AAS, stanozolol liksom två andra idrottare. Barcelona 1992 resulterade i att två kraftidrottare sanktionerades efter att de testats positivt för clenbuterol, en beta 2-agonist med anabola egenskaper och starkt (illegalt) rekommenderad för kroppsbyggare. Det var dock först 1992 som IOK beslutade att alla urinprover med ett T/E mellan 6 och 10 måste undersökas, antingen genom att granska tidigare tester eller genom att genomföra tre oanmälda tester under en tremånadersperiod innan idrottaren förklaras positiv för doping med testosteron. Varje prov med ett T/E-förhållande > 10 förklarades automatiskt positivt. Två år senare granskade IOK denna klausul och beslutade att alla urinprov med en T/E större än 6 emellertid skulle undersökas innan de förklarades positiva.

Högupplösande masspektrometri (HRMS) introducerades för de Olympiska Spelen i Atlanta 1996 men inga AAS upptäcktes i någon idrottares urin.

Även om det inte finns några generella instruktioner för laboratorier att korrigera koncen-trationer av förbjudna ämnen för specifik vikt (SG), har WADA sedan 2004 rekommenderat laboratorier att korrigera urinkoncentrationer av endogena steroider till en specifik vikt på 1020. Korrigerade koncentrationer av testosteron > 200 ng/mL tyder på administrering av testosteron.

Administreringen av epitestosteron skedde initialt i DDR för att normalisera T/E-förhållanden och 2004 konstaterade WADA att korrigerade urinkoncentrationer av epitestosteron > 200 ng/mL är misstänkta av administrationen av epitestosteron. Det som komplicerar denna fråga är att epitestosteronproduktionen ofta minskas genom administrering av AAS inklusive testosteron. Således tyder inte konsekvent stabila (höga) koncentrationer av epitestosteron på användningen av exogent testosteron.

2005 sänkte WADA T/E-gränsen från 6 till 4 av två huvudsakliga skäl. För det första ansåg vissa myndigheter att idrottare redan då dopade sig med låga doser testosteron, särskilt plåster och geler och låg under T/E-gränsen på 6. För det andra har många östasiatiska idrottare ett normalt T/E-förhållande betydligt under 1 och en 6–10-faldig ökning av förhållandet får inte överstiga 6. Detta har dock inte gett någon ökning av att idrottare identifierats som doping med testosteron. Det har snarare resulterat i stora ökningar av arbete och kostnader för antidopingbyråer då allt fler idrottare testas med oanmälda uppföljningstester. För närvarande använder WADA en variationskoefficient på 30 procent för män och 60 procent för kvinnor när man bedömer om tidigare eller efterföljande test bekräftar att idrottaren har ett normalt förhöjt T/E-förhållande. Variationskoefficienten är inte strikt upprätthållen och laboratorier kan göra egna bedömningar när de granskar de övergripande steroidprofilerna. Den vanligaste orsaken till en naturligt förhöjd T/E-kvot är låg utsöndring av epitestosteron, den inaktiva epimeren av testosteron. Andra mindre vanliga orsaker är androgenutsöndrande tumörer, främst hos kvinnor, och enzymbrist.

Även om motiveringen för att minska T/E-gränsen från 6 till 4 verkade bra, hade historien redan visat att det var ett tveksamt beslut. Så tidigt som vid Vinter-OS 1988 i Calgary rapporterade laboratoriet att 17 idrottare (15 män och två kvinnor) hade T/E-förhållanden mellan 4 och 6. År 1996 undersökte det ackrediterade laboratoriet i Stockholm 28 av 8 946 urinprover som hade ett T/E > 6 och kom fram till att endast en med T/E på 10,5 och en variationskoefficient på 126 procent kunde bekräftas som doping med testosteron . Det är möjligt att några av dessa idrottare i Calgary och i Sverige kan ha varit lågdoserade med testosteron eftersom GC-combustion-isotope ratio mass spectrometry (IRMS) ännu inte var tillgänglig.

I en granskning av australiensiska idrottare som har behövt undersökas ytterligare på grund av att deras T/E-kvot låg mellan 4 och 6 – efter att WADA 2005 sänkte T/E-kvoten till 4 – har det årliga antalet av fall som kräver ytterligare utredning ökat mer än trefaldigt, och inte en idrottare vars T/E-förhållande var mellan 4 och 6 har identifierats ha använt exogent testosteron, med IRMS utfört i alla fall.

Detektering av AAS med IRMS och andra metoder

Eftersom administreringen av T hämmar LH-produktion rekommenderades 1979 kvoten mellan urintestosteron och LH som ett värdefullt index för att identifiera doping med testosteron. Det visades då också att efter en injektion av testosteron förblir testosteron/LH-kvoten signifikant förhöjt längre än T/E-kvoten. Den negativa aspekten är att det efter mer än 25 år inte finns någon standardiserad urinimmunanalys eller metodik för att mäta urin-LH, och detta har bidragit till att testosteron/LH-förhållandet inte har blivit globalt accepterat som guldstandardindex även om det fortfarande kan ses som en indikator som tyder på exogen testosteronadministrering.

Syntetiska androgener, härledda genom semisyntes från växtursprung, har mindre 13C än deras endogent producerade motsvarigheter och tillåter således en potentiell differentiering av 13C-innehållet mellan endogena steroidmetaboliter och deras syntetiskt härledda analoger. Man kan använda detta förhållande genom gaskromatografi med förbränning till CO2 och masspektrometrisk analys av gasen i en masspektrometer (gaskromatografi-förbränning-isotopförhållande masspektrometri, IRMS). Syftet är att jämföra 13C/12C-förhållandet i urinen med referenssteroider i provet opåverkade av exogen administrering. Där någon parameter i steroidprofilen indikerar behov av ytterligare undersökning, oftast av testosteron på grund av ett T/E-förhållande > 4, kan 13C/12C användas. Om 13C/12C-värdet skiljer sig med 3 delta-enheter eller mer från den valda urinreferenssteroiden anses detta överensstämma med exogena administreringen av AAS. IRMS kan detektera administrering av epitestosteron.

IRMS godkändes av IOK 1999 som en godkänd analysmetod och användes av laboratoriet vid de Olympiska Spelen i Sydney 2000. IRMS användes dock inte för att identifiera någon av de sex AAS-positiva vid dessa spel; fyra nandrolon, varav tre var låga (< 7 ng/mL) och sannolikt har intagits oavsiktligt i kosttillskott och två stanozolol. Alla sex idrottarna diskvalificerades. I Salt Lake City 2002 var två idrottare positiva för nandrolon. Den första olympiska tävlande som diskvalificerades till följd av IRMS för missbruk av testosteron var en grekisk brottare vid de Olympiska Spelen i Aten 2004. Vid spelen 2004 testade fem andra idrottare positivt för AAS; stanozolol tre, oxandrolone ett och metaboliter av metyltestosteron ett. Två andra idrottare diskvalificerades för att ha använt clenbuterol.

Designer AAS

Under de senaste åren har tre designeranabola medel – anabola steroider som syntetiserats enbart för att användas som dopingmedel – som aldrig har marknadsförts identifierats. Den första upptäcktes 2002 av Catlin, chef för UCLA Analytical Laboratory. som fann en potent 19-nor anabol steroid norboletone i urinen från en kvinnlig cyklist. 2003 fick Catlin en använd spruta innehållande en restsubstans tetrahydrogestrinon (THG), som han identifierade, syntetiserad genom hydrogenering av gestrinon och en utvecklad specifik metod för detektion. THG har visat sig vara en mycket potent androgen och gestagen och flera kända idrottare har blivit avstängda för användning. Eftersom några av dessa idrottare deltog i de Olympiska Spelen i Sydney var den uppenbara frågan om THG användes av idrottare vid 2000 års spel? Under 2007 erkände den mest framgångsrika kvinnliga löparen. efter att ha vunnit fem medaljer inklusive tre guld vid OS i Sydney, att hon hade tagit designersteroider sedan 1999 och gav tillbaka sina medaljer. Även 2003 beslagtog kanadensiska tullmyndig-heter vid gränsen mellan USA och Kanada en mängd steroider som identifierades som desoxi-metyl-testosteron (DMT). Ytterligare undersökningar av Catlin och kollegor och i Tyskland som båda kallade substansen “madol”, visade att DMT är en potent androgen-receptoragonist med anabol aktivitet och kunde detekteras i urin.

De framtida selektiva androgenreceptormodulatorerna (SARM)

Konceptet med SARM, som först introducerades 1999 har utvecklats till kliniska prövningar i tidig fas i utvecklingen av icke-steroida selektiva androgenreceptor-agonister. Dessa verkar ha sannolikheten att inducera anabola effekter på muskler och ben med mindre androgena effekter. Det är dessa androgena biverkningar som utgör en stor nackdel med AAS-missbruk. SARM har alltså potential att bli mycket effektiva dopingmedel i framtiden och inte överraskande har WADA förbjudit SARM inom idrotten från den 1 januari 2008

Tillåten administrering av AAS till idrottare

I slutet av 1980-talet fick två idrottare tillstånd att använda testosteron och endast delta i nationella tävlingar. Den ena i Sverige hade fått båda testiklarna borttagna för maligniteter och den andra - en australiensare - hade neonatal torsion av båda testiklarna. Det var inte förrän 1992 som IOC gick med på en policy som tillät tillåten användning av förbjudna ämnen för medicinska tillstånd. Senare känd som Therapeutic Use Exemption (TUE), behövde ett antal villkor vara uppfyllda innan en TUE kunde beviljas. Dessa var att:

idrottaren skulle uppleva betydande försämring av hälsan om den förbjudna medicinen hölls inne

ingen förbättring av prestandan skulle bli resultatet av administrering av det förbjudna ämnet enligt medicinsk praxis

ingen tillåten och praktisk alternativ medicinering kunde ersätta den förbjudna substansen

TUE-konceptet, baserat på dessa kriterier, godkändes av IOC 1992 och TUE:s för orala glukokortikosteroider för inflammatorisk tarmsjukdom beviljades först vid de olympiska spelen i Barcelona 1992. När World Anti-Doping Code godkändes i mars 2003 inkluderades konceptet TUE och därefter godkändes en internationell standard för TUE senare 2003.

Det finns bara två anabola medel som TUE kan godkännas för: testosteron och danazol. Det finns två medicinska tillstånd som kan motivera en TUE för danazol. En idrottare som tävlade vid de Olympiska Spelen 1996 efter att ha beviljats ​​en TUE för danazol med dokumenterad genetisk brist på C-1-esterashämmare som orsakar livshotande ärftligt angioneurotiskt ödem. Det andra tillståndet är vanligare och är invalidiserande endometrios som inte har svarat på alla tillåtna behandlingsmetoder inklusive kirurgi och måste vara på rekommendation av en gynekolog. Eftersom danazol är anabol och har potential att förbättra prestationsförmågan hos kvinnor, bör varaktigheten av alla godkännanden för endometrios vara i högst 3–6 månader. 2004 deltog en seglare vid de olympiska spelen med TUE för danazol,

Endokrinologer måste vara uppmärksamma när de konfronteras med idrottare som söker testosteronersättning för låga normala eller åldersreducerade serum-testosteron-nivåer. Ibland kommer man att stöta på idrottspatienter som har en helt giltig motivering för testosteronersättningsterapi och TUE-systemet är utformat för att tillgodose deras medicinska behov, samtidigt som det försvarar elitidrottens rättvisa.

Några idrottsjuridiska datum för förbud mot anabola steroider

Anabola steroider förbjöds vid olika tidpunkter beroende på land och sammanhang, men här är en sammanfattning av några viktiga milstolpar:

Internationellt inom idrotten:

1974 – Första dopingtesterna

Anabola steroider började officiellt testas för i idrottssammanhang vid Commonwealth Games i Christchurch, Nya Zeeland.

1976 – Förbud av Internationella olympiska kommittén (IOK)

Anabola steroider lades till på IOC:s lista över förbjudna substanser inför OS i Montreal. Detta markerade början på en mer global reglering inom idrotten.

1999 – WADA etableras

WADA skapades för att samordna internationella regler mot dopning, inklusive användning av anabola steroider.

2004 – WADA:s lista över förbjudna preparat och metoder faställs för första gången

WADA:s “World Anti-Doping Code” började gälla, vilket lade grunden för en

enhetlig antidopingpolicy globalt inom idrotten. Listan innehöll kategorier av

förbjudna substanser och metoder inkluderande anabola steroider.

Lagligt förbud i vissa länder:

USA

1990: Anabola steroider klassificerades som kontrollerade substanser genom Anabolic Steroid Control Act. Detta gjorde det olagligt att använda eller distribuera dem utan medicinskt recept.

2004: Lagen skärptes ytterligare för att inkludera nya substanser.

Sverige

1992: Anabola steroider klassades som narkotikaklassade preparat.

1999: Det blev förbjudet att inneha eller använda anabola steroider utan medicinskt tillstånd.

Antalet steroiddopande i Sverige senaste åren (fram till 2022)

En svensk sammanställning av uppgifter från olika källor avseende dopingfrekvensen i Sverige är publicerad 2022.

Den årliga undersökningen av svenska skolungdomars vanor avseende tobak, alkohol och droger inkluderar numera också användande av dopingpreparat. I nionde klass i skolan räknar man med att 1–2 procent av pojkarna och 0-1 procent av flickorna använder anabola steroider.

I den senast tillgängliga nationella hälsoundersökningen i Sverige visades att ungefär 1 procent av män 17–84 år gamla någon gång hade använt anabola steroider eller tillväxthormon, medan motsvarande siffra för kvinnor var <0,5 procent. Mycket få rapporterade att de hade använt någon av substanserna den senaste månaden.

Enkätstudier från de nordiska länderna indikerar emellertid att det finns en tendens till ökning av användningen av anabola steroider de senaste årtiondena. Detta stöds av en nyligen publicerad svensk studie som visade att 12 procent av de tillfrågade 16 - 25 år gamla hade använt dopingklassade preparat någon gång (lifetime prevalence).

Historisk översikt

Intresset för de mänskliga processer som gör att män skiljer sig från kvinnor har funnits sedan urminnes tider, men har då främst drivits av magiska företrädare snarare än de som så småningom kunde kalla sig vetenskapsmän.

Organterapi

Terapin där man avsåg att använda mänskliga organ eller organ från djur fick sin egentliga start den 1 juni 1889 när den då 72-årige neurologen och fysiologen Charles Edouard Brown-Sequard höll ett föredrag för Société de biologie i Paris. I sitt föredrag – och i en rad kommande föredrag och artiklar – rapporterade han vad som hänt efter att han under en treveckorsperiod tio gånger injicerade först blod, sedan sädesvätska och slutligen mald testikel från hund och marsvin. Han beskrev entusiastiskt hur hans fysiska och mentala hälsa drastiskt hade förbättrats men att han en månad senare blev precis tvärtom - fysiskt och psykiskt utmattad. I efterhand vet vi att det rörde sig om en placeboeffekt, men trots det startade Brown-Sequard en viktig utveckling. Han tillhandahöll också flytande testikelextrakt till andra vetenskapsmän i Europa och USA som ville pröva och det växte uppe en rad kliniker som ägnade sig åt “Ungdomens källa” och tog bra betalt för sina tjänster.

Testosteronet historia

Vidare forskningen enligt Brown-Sequard ledde till att Oskar Zoth and Fritz Pregl 1894 presenterade testikelextrakt som sas öka muskelstyrkan, vilket även det sannolikt var en placeboeffekt. Zoth förutsåg emellertid i en artikel 1896 att ytterligare forskning sannolikt skulle leda till stora idrottsresultatsförbättringar genom någon form av testikelextrakt. Man gick senare vidare med transplantationer med djurtestiklar med strålande resultat varvid operationerna utfördes också av vetenskapligt skolade kirurger. Det finns rykten om att de tyska idrottsmännen vid Olympiaden i Berlin 1936 fick injektioner med testisextrakt. Redan på mitten av 1920-talet hade emellertid tvivlet på behandlingarna växt och 1935 tillsattes en särskild kommitté som på vetenskaplig grund skulle göra en granskning. Denna blev emellertid helt onödig då Adolf Butenandt 1939 erhöll Nobelpriset i kemi för att han först lyckats isolera östrogen och därefter testosteron och så småningom också kortison. Priset delade han med ungraren Leopold Ruzicka. Butenandt tvingades av nazistregeringen att tacka nej till priset, men fick mottaga medaljen och diplomet 1949 i stället, dock fick han inte pengarna. När testosteron blev tillgängligt slutade organtransplantationerna tvärt.

Redan när Butenandt fick Nobelpriset fanns testosteronet tillgängligt kommersiellt. Forskningen kring testosteronet är väl dokumenterad i främst tysk litteratur, men det finns från tiden före första världskriget inget kvarlämnat om testosteronets påverkan på idrottsprestationer. Däremot vet man att tyska soldater under andra världskriget fick testosteron för att öka sin aggressivitet i fält. Nazisterna var däremot i tal starkt negativa till alkohol, tobak etc, varför det är sannolikt att de var motståndare till doping i allmänhet dessutom – de ansåg att det var ”rasen” som var avgörande snarare än tillförda substanser (”gifter”).

Testosteron för idrottsmän – och andra anabola steroider

Runt 1940 kunde man övertygande visa att testosteron hade anabola effekter på både eunucker, kvinnor och normala män. Den första dokumenterade prestationshöjande effekten visades 1942 då en 18-årig travhäst, en valack, fick testosteron implanterat och efter det började vinna tävlingar och slog tidsrekord trots sin ålder. 1945 beskrev Paul de Kruif (en amerikansk mikrobiolog, 1890–1971) de anabola egenskaperna hos testosteron, testosteron-propionat och metyltestosteron i en bok med titeln “The Male Hormone”, som visade sig vara en katalysator för ökningen av användningen bland kroppsbyggare på USAs västkust i slutet av 1940-talet och början av 1950-talet. De Kruif skrev:

“I’ll be faithful and remember to take my twenty to thirty milligrams a day of testosterone. I’m not ashamed that it’s no longer made to its old degree by my own aging body. It’s chemical crutches. It’s borrowed manhood. It’s borrowed time. But just the same, it’s what makes bulls bulls.”

De Kruifs synpunkter togs ad notam främst inom bodybuildingen i USA i synnerhet som man inte initialt såg några väsentliga biverkningar av testosteronet – och ända sedan dessa initiala framgångar har alla former av kroppsbyggande varit starkt kopplat till anabola steroider. Arnold Schwarzenegger var länge en förgrundsgestalt för detta.

Det var vid denna tidpunkt känt att det sovjetiska tyngdlyftningslandslaget hade använt anabola steroider sedan 1959, vilket verifierades bland annat av den amerikanske tyngdlyftningslandslagsläkaren John Bosley Zieglar efter VM i Wien 1954. De ryska ledarna hade där beredvilligt berättat om användningen av anabola steroider i ryska styrkeidrotter. Zieglar började experimentera med testosteron på sig själv och på några tyngdlyftare i York Barbell Club i New York. När läkemedelsbolaget Ciba 1958 kommersieliserade Dianabol® (metandrostenolon) använde Zieglar denna substans, och snart därefter användes detta läkemedel inom stora delar av amerikansk idrott. Nära sin död 1983 talade Zieglar dock mot användningen av anabola steroider och sa att han önskar att han aldrig hade skapat den anabola steroiden efter att ha sett idrottare missbruka drogen.

Turinabol, som kunde tas i tablettform, syntetiserades i Östtyskland ungefär från 1966.

Frederick Hatfield (1942–2017), med smeknamnet Dr. Squat, var en amerikansk världs-mästare i styrkelyft och med doktorsexamen i idrottsvetenskap, publicerade 1982 en kontroversiell med inflytelserik bok ”Anabolic Steroids: What Kind and How Many.” I denna fastslår han dessutom att tillväxthormon (hGH) hade blivit the state of art i den fria världen då det gällde muskelstyrka och -storlek.

Inför OS i Seoul 1988 gav den sovjetiske presidenten Mikhail Gorbatjov ut ett dekret att alla sovjetiska idrottmän och kvinnor var tvungna att dopingtesta sig för att få vara med i Korea.

En burk androstenedion upptäcks i skåpet tillhörigt St. Louis-baseballspelaren Mark McGwire 1998, som medgav att han använde steroidprekursorn, vilket då inte var olagligt. Baseballigan påbörjade inte slumpmässiga tester förrän säsongen 2004.

1940–1945: Nazister testar steroider på fångar och Hitler

Enligt anekdotiska berättelser testade nazisterna anabola steroider på fångar, på Gestapo och på Hitler själv (mellan 1940 och 1945). Testosteron och dess analoger användes av tyska soldater för att främja aggressivitet och fysisk styrka. I efterhand uppvisar, enligt hans läkare, Hitlers mentala tillstånd mot slutet av hans liv med egenskaper som vissa forskare associerar med tung steroidanvändning: mani, akuta paranoida psykoser, överdrivet aggressivt och våldsamt beteende, depression och självmordsideologier.

Anabola steroider tog överhand

Anabola steroider började användas i idrottskretsar redan på 1950-talet och 1970 stod det helt klart att medlen användes i alla världsdelar.

Anabola steroider var sannolikt inget kvantitativt stort problem vid Rom-OS 1960 eftersom det nästan bara användes av ryska idrottare i kraftsporter och några få amerikanska tyngdlyftare. Fyra år senare, vid OS i Tokyo 1964, var däremot bruket av anabola steroider spritt till flertalet nationer och i många idrottsgrenar. Dosering och typ av anabola steroider är kända avseende Harold Connolly, guldmedaljör i slägga 1956, Dallas Long, guldmedaljör i kula 1964 och Randy Matson, guldmedaljör i kula 1968 samt Russ Hodge, som var världsrekordhållare i tiokamp. Bill Toomey vann tiokampen 1968 och har förklarat att han använde anabola steroider och inte trodde att han kunde ha vunnit annars. En av USA:s tiokampare vid denna tid var läkare, Tom Waddell, och han uppskattade att ungefär en tredjedel av USA:s friidrottslandslag använde anabola steroider. Det bör då påpekas att detta var sagt under en tidsperiod när anabola steroider fortfarande inte var förbjudna.

Det sas också att under Olympiaden i Mexico City 1968 var det knappast alls någon diskussion om huruvida det var omoraliskt och fusk att använda anabola steroider utan snarare en diskussion om vilket läkemedel man skulle använda och i vilka doser. Generellt sett höjdes doserna efter hand och man använde också kombinationer av preparat i alltmer komplicerade – pseudovetenskapliga – scheman. Man började också använda kombinationer av perorala preparat och preparat som gavs i injektionsform. Fluoxymesteron, som såldes under varumärkena Halotestin och Ultandren föredrogs av dem som var rädda för de typiskt androgena effekterna av exempelvis Dianabol – även om skillnaderna sannolikt egentligen var små eller obefintliga i ekvipotenta doser.

Från och med 1969 var det dessutom tydligt att – åtminstone i USA – exempelvis tyngdlyftare inte bara använde anabola steroider, utan i samband med tävling dessutom tog amfetamin för att bli av med de sista kilonas oönskades vikt. Vid världsmästerskapen i tyngdlyftning 1970 visades nio av de tolv finalisterna ha positiva dopingprov för amfetamin.

Efter att ha vunnit de Panamerikanska mästerskapen i tyngdlyftning 1971 yttrade Ken Patera avseende sin kommande motståndare, den rysk världsmästaren Vasily Alexeyev:

”Last year the only difference between me and him was that I couldn’ t afford his drug bill. Now I can. When I hit Munich I’ll weigh in at about 340, or maybe 350. Then we’ll see which are better, his steroids or mine.”

1974 förbjöd IAAF anabola steroider och började testa vid EM i Rom samma år, men man påvisade inga positiva dopingprov – vilket möjligen kan ha berott på att analyserna inte var färdigutvecklade (snarare än att ingen använde anabola steroider). Anabola steroider lades till IOC:s lista över förbjudna ämnen 1975 eftersom ett test som ansågs vara tillförlitligt då tagits fram.

Först vid OS i Montreal 1976 fångade man åtta idrottsutövare med positiva prover för anabola steroider. Här uppstod emellertid andra – åtminstone teoretiska - problem genom att de stimulerande medel man tidigare jagat var aktuella just vid tävlingarna medan effekten av anabola steroider kom gradvis genom muskelförändringar. Det innebär att idrottsutövare kunde dopa sig under träningssäsongen men sedan avsluta tillförsel så att de var ”rena” vid tävlingstillfället. Detta innebar att man introducerade tester vid träning, oannonserade “out-of-competition” vilket IAAF var de första med 1991 – inte utan visst motstånd eftersom det sas påverka idrottsutövarnas privatliv. Idag har numera WADA till och med infört plikt för elit-idrottarna att vistelserapportera en timme per dygn (inte nattetid dock) för att ge dopingtestarna en möjlighet att finna idrottarna.

Efter olympiaden i Moskva 1980 tog Manfred Donike vid Kölnlaboratoriet fram en ny metod att testa för testosteron – man hade i Moskva inga positiva dopingprov över huvud taget. När Moskvaproverna omtestades visade det sig emellertid att 20 procent av alla (män och kvinnor tillsammans) var positiva. Bland de med positiva prover fanns 16 guldmedaljörer.

En populär bok av Dan Duchaine ”Underground Steroid Handbook” publicerad 1981, gav detaljer om hur man själv administrerar AAS, typiska negativa effekter och den optimala doseringen.

Den moderna tidsåldern för dopingtester kan emellertid sägas börja vid Pan Am-spelen 1983 i Caracas, Venezuela – det var då och där man på allvar försökte fånga fuskarna. Ett team av forskare hade då utvecklat en ny metod för steroidtester i väntan på två stora internationella sportevenemang det året, Pan Am Games och världen friidrotts-mästerskap. Dopingtestningen vid Pan Am överraskade många idrottare, det hade inte förväntats att det skulle vara några tester alls i tävlingen. Avancerade testprocedurer gav 19 positiva tester och fick flera idrottare att fejka skador eller skapa andra ursäkter för att lämna spelen i rädsla att bli fångade. Ett dussin idrottare från USA i olika grenar drog sig plötsligt ur tävlingen och återvände till USA, och åtminstone ytterligare ett dussin idrottare från andra länder lämnade också utan att förklara varför.

Vid OS i Seoul 1988 fälldes kanadensaren Ben Jonson efter segern på 100 meter där han spektakulärt vunnit över Carl Lewis genom bruk av den anabola steroiden stanozolol. Johnson hävdar att han druckit en örtdryck som var spetsad, men dopingtestarna avböjde hans förklaring och avstängde honom från tävling i två år. Det var först efter detta avslöjande som den större allmänheten insåg omfattningen och betydelsen av fusket med läkemedel inom idrotten.

Som en del av sitt War on Drugs-program undertecknade president Ronald Reagan Anti-Drug Abuse Act den 18 november 1988, som förbjuder försäljning av steroider för icke-medicinska ändamål. Lagen lägger till straff för brott som involverar minderåriga och försäljning av droger inom hundra fot från skolor, för att ta itu med oron för gymnasieelever som använde steroider. Den 5 oktober 1990 skärpte kongressen sin hållning med Anabolic Steroids Control Act, som placerade steroider i samma juridiska klass (Schedule III) som amfetamin, metamfetamin, opium och morfin.

Antidopingpionjären identifierar den första designersteroiden

Dr Don Catlin, en amerikansk pionjär inom dopingtester inom idrotten, identifierar norboletone, den första rapporterade anabola designersteroiden, i en idrottsmans urinprov för första gången 2002. Upptäckten var ett genombrott inom dopingtestandet eftersom designersteroider sällan upptäckts förrän vid denna tidpunkt, vilket gjort att vissa dopare kunnat klara drogtester utan att bli fångade.

EPIDEMIOLOGI

CAN:s nationella skolundersökning 2023 – anabola steroid-kapitlet

I den svenska ANDTS-strategin för 2022–2025 finns bland annat målet att tillgång till, och användning av, hormondopingsmedel ska minska i samhället. Livstids- och 12-månadersprevalens av anabola steroider, AAS, är två indikatorer som avser att följa utvecklingen för doping.

I årskurs 9 har livstidserfarenheten av AAS i grova drag legat omkring 1 procent sedan 1990-talet och i undersökningen 2023 var det knappt 1 procent av niondeklassarna som uppgett att de använt AAS någon gång.

Även bland eleverna i gymnasiets år 2 har livstidsprevalensen varit runt 1 procent sedan det började mätas år 2004. Bland eleverna i gymnasiets år 2 var det i undersökningen 2023 0,5 procent som uppgett att de använt AAS någon gång. Gymnasieeleverna rapporterade genomgående något lägre livstidserfarenhet än niorna. Det kan bero på att rapporteringsbenägenheten ändrats hos de äldre eleverna, eller att elever med AAS-erfarenheter i mindre utsträckning deltar i gymnasieundersökningen.

Sedan toppåret 2006 har det funnits en trend till minskad användning av anabola steroider både i årskurs 9 och u gymnasiets årskurs 2. Prevalensen 2023 är ungefär halverad jämfört med 2096.

Gemensamt för båda årskurserna är att en högre andel pojkar än flickor uppgav erfarenheter av AAS. Detta mönster visade sig både när de svarade på om de använt AAS under den senaste månaden och det senaste året.

Anabola steroider och SARM:s hos svenska missbrukare

Selektiva androgenreceptormodulatorer (SARM:s) är förbjudna av World Anti-Doping Agency (WADA) sedan 2008. På samma sätt som anabola androgena steroider (AAS) är SARMs skadliga för hälsan, inte bara för idrottare utan även för allmänheten. Dock är studier om förekomsten av SARMs utanför idrotten sällsynta. Svenska vårdprover från Missbruksanalys-enheten på Karolinska analyserades med WADA-ackrediterade screeningsmetoder vid Dopingkontrollaboratoriet i Stockholm för att uppskatta frekvensen av SARM-användning utanför WADA-laboratorierna.

Tjugo (4 %) av urinproverna från män (n=542) var positiva för SARM:s, medan inga av de analyserade proverna från kvinnor (n=100) innehöll SARM:s. De tre vanligaste SARM:s som hittades var LGD-4033 följt av RAD140 och ostarin. Två eller fler SARM:s återfanns i över 50 procenr av de SARM-positiva proverna. AAS identifierades i 40 procent av proverna som innehöll SARM:s.

En skillnad mellan könen observerades, där 34 procent av männens och 7 procent av kvinnornas prover innehöll AAS. Många prover visade testosteron/epitestosteron-värden som indikerade testosteronintag, utan närvaro av andra AAS, och det finns därför en risk att dessa prover felaktigt rapporteras som negativa.

Resultaten indikerar att användning av SARM:s kan vara ett problem även utanför idrotten. Därför bör vården, förutom AAS, även informeras om missbruk av SARM:s och de associerade negativa biverkningarna.

Användningen av anabola steroider bland kvinnor

Mycket tyder på att användningen av anabola-androgena steroider (AAS) bland kvinnor har ökat, drivet av det föränderliga landskapet för kvinnors deltagande i idrott. Dock är omfattningen av användningen okänd. Denna systematiska översikt syftade till att uppskatta prevalensen av kvinnors AAS-användning.

Det genomfördes en systematisk granskning av vetenskapligt granskade artiklar på engelska med fokus på AAS-användning bland kvinnor över 18 år. Det exkluderades litteratur med låga kvalitetskrav och studier som mätte dopning genom någon form av analys (urin eller hår). De sökta databaserna var MEDLINE, CINAHL, PsycINFO, SocINDEX, SPORTDiscus, Embase och Cochrane Library. Titlar och sammanfattningar för alla artiklar granskades, följt av fulltextbedömning och datauttag av inkluderade artiklar av flera författare för att säkerställa noggrannhet. Den sammanlagda prevalensen av livstidsanvändning fastställdes med hjälp av en slumpmässig effektmodell, och risken för bias bedömdes med Joanna Briggs Institutes Prevalence Critical Appraisal Tool.

Baserat på 18 studier var antalet deltagare i genomsnitt 669 per studie (median 189; spann 16 till 7051). Den sammanlagda prevalensen av AAS-användning var 4 procent (95 % konfidensintervall 2 till 9 %) med hög heterogenitet totalt sett. I subgruppsanalysen var prevalensen av AAS-användning 16,8 procent (95 % konfidensintervall 11,0 till 24,9 %) i kroppsbyggargruppen, 4,4 procent (95 % konfidensintervall 1,2 till 15,1 %) i gruppen motionsgymanvändare och 1,4 procent (95 % konfidensintervall 0,4 till 4,7 %) i den allmänna befolkningen/övriga gruppen. Meta-regression visade signifikant högre AAS-användning bland kroppsbyggare jämfört med övriga gruppen.

Användningen av anabola-androgena steroider bland kvinnor verkar vara avsevärt högre bland kroppsbyggare och motionsgymanvändare än bland den allmänna kvinnliga befolkningen.

Anabola steroider är fortfarande de vanligaste dopingmedlen i Storbritannien

Idrottare som åkte fast för dopning testade oftast positivt för anabola substanser, enligt UK Anti-Doping’s (UKAD) senaste testningsrapport som publicerades i juni 2025 (och täcker perioden april 2024 till mars 2025).

UKAD uppgav att cirka 50 procent av brotten mot antidopingreglerna (ADRV) – tio av 22 bestraffade som publicerades under 2023/2024 berodde på dopingbrott baserade på anabola substanser – oftast steroider eller selektiva androgenreceptormodulatorer (SARMs). Under det senastenåret publicerade UKAD totalt sjutton ADRV, varav tolv hade sitt ursprung i testning.

UKAD genomförde totalt 8 678 tester mellan april 2024 och mars 2025, en ökning jämfört med föregående år. Testningen under denna period fokuserade på uppladdningen inför de olympiska och paralympiska spelen i Paris, i kombination med UKAD:s nationella program.

Rapporten, som publiceras varje kvartal, visade att UKAD genomförde 2 073 antidopingtester mellan januari och mars 2025 (det sista kvartalet av verksamhetsåret 2024/25). Fotboll, friidrott, professionell boxning och rugby (union och liga) fortsätter att vara de mest testade sporterna i Storbritannien, där fotboll återigen är den mest testade sporten.

ANABOLA STEROIDERS ALLMÄNNA FYSIOLOGI

Anabola steroiders molekylärbiologiska effekt

Testosteron och andra anabola steroider ökar muskelcellernas storlekstillväxt (hypertrofi) genom att binda till androgenreceptorer och genom att binda med andra substanser som kan aktivera receptorerna. Testosteronet påverkar således den intracellulära metabolismen, den förhindrar nedbrytning (katabolism) av proteiner (särskilt då de proteiner som bygger upp muskelfibrerna), interagerar med cortisonreceptorerna (glucocorticoid receptors) och påverkar hjärnans funktion.

Långtidsstudier av de som använt anabola steroider visar att steroiderna ger en storleks-tillväxt av både typ I (”långsamma”) och typ II (”snabba”) muskelfibrer, men det är i första hand de långsamma fibrerna som växer. Man såg en tillväxtökning också av typ II-fibrerna men då krävdes nästan en dubbel dos testosteron.

En av de viktigaste effekterna av anabola steroider är att öka syntesen av muskelns kontraktila proteiner. En intramuskulär injektion av 200 mg testosteron fördubblade syntesen varvid aminosyror (som naturligt bryts ner) återanvändes i uppbyggnaden. Varje muskelfiber innehåller ett flertal kärnor och med kombinationen av anabola steroider och muskelträning ökade dessa muskelkärnor i storlek och bidrar därigenom till en ökad proteinsyntes. Genom-snittligt består tränade musklerna av cirka 26 procent typ II-fibrer men efter tillförsel av anabola steroider ökade de till 36 procent.

Vi kortare tids tillförsel (300 mg i 20 veckor) ökar antalet satellitceller i musklerna som en effekt av testosteronet. Hormonet påverkar celldelningen, men vissa celler startar att producera nya muskelfibriller, medan andra förblir ”tysta” satellitceller som inte vid detta tillfälle bidrar till muskeluppbyggnaden. Det finns dock framfört en teori att dessa nybildade satellitceller senare skulle kunna bilda muskeltrådar, vilket i så fall skulle tala för att anabola steroider har en möjlig effekt för muskeluppbyggnaden långt efter att substanserna lämnat kroppen.

Testosteron har också visat sig förhindra att nya fettceller bildas och reglera nedbrytningen av fett via katecholaminer (adrenalin och noradrenalin).

Muskelhypertrofi och -hyperplasi av anabola steroider

Testosteron ger starkare muskler. Detta sker genom flera mer eller mindre samverkande faktorer. I första hand ger testosteronet en hypertrofi, vilket är den medicinska termen när en vävnad eller ett organ är förstorad. När vävnaden undersöks under mikroskopet ser man att de enskilda cellerna i vävnaderna är större än cellerna som normalt finns på den platsen. Effekten initieras av att testosteronet binder sig till receptorer (androgenreceptorer) som sätter i gång en kaskad av signaler inne i cellen, varav de flesta bygger upp cellerna, men där vissa genom verkan på kortisonreceptorer (glucocorticoidreceptorer) snarare har en antikatabol effekt. Det kan också påvisas en testosteroneffekt via påverkan på centrala nervsystemet.

Tillväxten sker både av muskelfibrer typ I (”långsamma”) och typ II (”snabba”). I långtids-studier av tyngdlyftning tillsammans med testosterontillförsel ser man att typ I står för huvuddelen av hypertrofin, men det å andra sidan krävs en lägre halt av testosteron för att få tillväxt av typ II-fibrer.

Muskelhypertrofin sker genom en ökad syntes av de kontraktila proteinerna. Vid tillförsel av en ”normal” dopingdos av testosteron fördubblades synteshastigheten genom att fler aminosyror byggs in i fibrerna. Varje muskelfiber har ett flertal kärnor – således inte en kärna per cell som det vanligen är i andra vävnader i kroppen – och det är där proteinsyntesen sker. Av träning ökas cellkärnornas storlek och de kan därigenom öka proteinsyntesen, men vid samtidig tillförsel av testosteron ökar cellkärnetillväxten ytterligare, mer än vad man kan uppnå genom enbart träning. En del av denna cellkärnetillväxt tycks bli kvarstående varför träning sannolikt ger bättre effekt hos de som tidigare varit dopade med anabola steroider än de som aldrig dopat sig.

Kortare tids (20 veckor) tillförsel av anabola steroider (300 mg per vecka) ökar antalet satellitceller. En del av dessa ”nya” celler med cellkärnor utvecklas inte ytterligare (”sovande”) medan andra utvecklas och producerar nya muskelkärnor (”myonuclei”) vilka ger nya fibrer. Hyperplasi anger att antalet celler har blivit fler. Testosteron kan således leda till både hypertrofi – viktigaste verkningsmekanismen – men också till hyperplasi, varav den senare kanske är viktigast för effekten efter den aktiva dopingtiden.

Vid användning av anabola steroider får man en ökad muskeltillväxt och en ökad styrka, och detta är mätbart inom sex veckors användning. Det kan då anmärkas att även personer som inte tränar men tar anabola steroider också får en muskeltillväxt, även om den inte blir lika kraftig som hos de tränande. Effekten på muskeltillväxt och styrka är dosberoende, och man ser också en ökning av musklernas effektivitet av steroiderna genom längden på muskelfibrerna och fibrernas vinkel mot längsriktningen, vilket ger en ökad styrkemöjlighet.

Geneffekten av anabola androgena steroider på skelettmuskulatur

Effekterna av anabola androgena steroider (AAS) kan synliggöras till genom androgen-receptorinducerad gentranskription. Genom att undersöka transkriptionssignaturen av AAS i blod kan AAS-detektering och i musklernas ytterligare förståelse av AAS-inducerad hypertrofi erhållas.

Män i åldern 20-42 rekryterades och delades upp i stillasittande kontroller (C), styrke-tränande (RT) och styrketränande med pågående AAS-användning (RT-AS) som dock upphörde med exponeringen ≤ 2 eller ≥ 10 veckor före provtagning.  RNA extraherades från helblod och trapeziusmuskelprover. RNA-bibliotek sekvenserades två gånger, för valideringsändamål, på DNBSEQ-G400RS med antingen standardreagens eller CoolMPS PE100-reagens enligt MGI-protokoll. Gener ansågs differentiellt uttryckta med en 1,2-faldig förändring.

Korsjämförelse av både standardreagens helblod med sekvenseringsdatauppsättningar visade att inga gener eller genuppsättningar/vägar uttrycktes differentiellt mellan tidpunkter för de som inte använde anabola steroider eller mellan gruppjämförelser av de som vanligen använde anabola steroider med nu gjord ett uppehåll (RT-AS). Korsjämförelse av båda musklerna visade en gen, CHRDL1, som har atrofierande potential, var uppreglerad i RP-besök två. I båda muskelsekvenseringsdatauppsättningarna överlappade nio differentiellt uttryckta gener med RT-AS ≤ 2 vs. RT och RT-AS ≤ 2 vs. C, men uttrycktes inte differentiellt med RT vs. C, vilket möjligen tyder på att de kommer från enbart akut doping.

Någon transkriptionssignatur för helblod vid AAS-doping kunde inte identifieras. RNA-sekvensering av muskel identifierade däremot många differentiellt uttryckta gener med känd inverkan på hypertrofiska processer som kan främja vår förståelse av AAS-inducerad hypertrofi. Skillnader i träningsscheman i deltagargrupperingar kan ha påverkat resultaten. Framtida studier bör fokusera på longitudinell provtagning före, under och efter AAS-exponering för bättre kontroll för störande vaiabler.

Förhållande mellan androgen och anabol aktivitet

I dopingsammanhang har ”anabola steroider” varit de mest använda substanserna under den tid antidopingen varit aktiv. De ”anabola steroiderna” bör emellertid ur biologisk synvinkel egentligen i första hand benämnas ”androgena-anabola steroider (AAS)” eftersom man kan karaktärisera två olika funktioner hos substanserna. I de flesta dopingsituationer är det den anabola (muskel- och benvävnadsuppbyggande) effekten som eftersträvas, medan de androgena (förmanligande) oftast ses som en biverkan. Riktigt sant är dock detta inte eftersom den androgena effekten också ökar träningsviljan och vinnarinstinkten, varför även dessa delar ur ett tävlingsperspektiv kan vara eftersträvansvärda. Alldeles klart är emellertid att såväl den medicinska professionen som de dopande har ett intresse av att finna AAS med så renodlade anabola eller androgena effekter som möjligt.

Testosteron är det huvudsakliga manliga könshormonet, vilket stimulerar utvecklingen av manliga reproduktiva vävnader såsom prostata och testiklar, och främjar de sekundära sexuella egenskaperna hos män. De sekundära sexuella egenskaperna är ökad muskelmassa, benmassa och kroppsbehåring. Därför fungerar testosteron som både androgena och anabola steroider. Den största skillnaden mellan androgena och anabola egenskaper är således att androgena steroider påverkar utvecklingen och underhållet av mäns egenskaper medan anabola steroider främjar anabolismen eller celltillväxten i kroppen.

Androgena effekter

Androgena är således de ämnen som är relaterade till utvecklingen av manliga egenskaper. Dessa egenskaper inkluderar könsorgan men också muskelmassa, benmassa och kroppsbehåring. Det är således knappast möjligt att helt skilja androgena från de anabola egenskaperna. En androgen kan vara vilket könshormon som helst som testosteron, dihydrotestosteron, luteiniserande hormon och androsteron. Utvecklingen av de sekundära manliga egenskaperna sker efter puberteten. Puberteten är livsstadiet när en person fysiskt blir kapabel att föda avkomma. Röstens fördjupning är ett tecken på pubertet hos män. Män producerar androgener inuti testiklarna och binjurarna medan binjurarna hos kvinnor också producerar androgener. Överproduktionen av androgener hos kvinnor – eller användande anabola steroider som dopingmedel – introducerar manliga egenskaper hos kvinnor. De androgena effekterna inkluderar:

pubertal tillväxt

ökad tillväxt av androgenkänsligt hår på bröstet, lemhåren och blygdområdena

oljeproduktion i talgkörteln

ökad stämbandsstorlek och fördjupning av rösten

ökad produktion av spermier

ökad libido

Anabola effekter

Anabola steroider hänvisar till ämnen med strukturer till testosteron för att främja tillväxten av muskler. Under anabolismen produceras de stora och förstärkta molekylerna. Således främjar det tillväxten av vävnader som muskler och ben. Några anabola effekter är:

ökad proteinsyntes

ökad benombyggnad och tillväxt

stimulering av benmärg för att producera röda blodkroppar

ökad aptit

I slutändan ökar dessa effekter storleken på skelettmusklerna och ger ökad styrka men dessutom kommer den ökade produktionen av röda blodkroppar att ge en ökad uthållighet.

Skillnaden mellan androgen och anabol effekt i olika preparat

De observerade skillnaderna mellan relativ androgen visavi anabol aktivitet är olika för olika preparat, men den anabola effekten tycks alltid överväga. Kraftigast anabol effekt kan förväntas av metenolon (Primobolan®) och stanozolol.

Preparat

Testosteron

Förhållande mellan androgen och anabol aktivitet

~1:1

Androstanolone ( DHT )

~1:1

Metyltestosteron

~1:1

Metandriol

~1:1

Fluoxymesteron

1:1–1:15

Metandienon

1:1–1:8

Drostanolon

1:3–1:4

Metenolon

1:2–1:30

Oxymetolon

1:2–1:9

Oxandrolone

1:3–1:13

Stanozolol

1:1–1:30

Nandrolon

1:3–1:16

Etylestrenol

1:2–1:19

Norethandrolone

1:1–1:20

Huden metaboliserar anabola steroider

I jämförelse med välkända läkemedelsmetaboliserande organ såsom levern, är den metaboliska kapaciteten hos mänsklig hud fortfarande inte väl utforskad trots den utbredda användningen av topikal läkemedelsapplicering. För att få en omfattande insikt i anabola steroiders metabolism i huden applicerades sex strukturellt relaterade anabola androgena steroider, testosteron, metandienon, metyltestosteron, clostebol, dehydroklormetyl-testosteron och metylclostebol, på mänskliga keratinocyter och fibroblaster härstammande från förhud hos ungdomar. Fas I-metaboliter som erhölls från inkubationsmedia analyserades med gaskromatografi-masspektrometri. 5alfa-reduktas-aktiviteten var dominerande i de metabola vägarna, vilket stöds av detekteringen av 5alfa-reducerade metaboliter efter inkubation av testosteron, metyltestosteron, clostebol och metylclostebol. Dessutom bekräftades stereokemistrukturerna av fullt reducerade metaboliter (4alfa,5alfa-isomerer) av clostebol och metylclostebol för första gången i denna studie med hjälp av egenframställda referensmaterial. Resultaten ger insikter i steroidmetabolismen i mänskliga hudceller med avseende på de kemiska strukturernas karaktär.

TESTOSTERONETS FYSIOLOGI

Styrningen av testosteronhalten i blodet

Anabola steroider, som exempelvis testosteron, är naturligt förekommande molekyler vars verkningsmekanism är att öka proteinsyntesen inuti cellerna. Testosteron är en 19-kol-steroid och är den mest potenta kroppsegna androgena substansen. Genom att tillsätta exempelvis -CH3 och -OH-grupper, kan man ändra graden av androgena (maskuliniserande) och anabola (kroppsuppbyggande) egenskaper, halveringstid och risken för biverkningar. Det finns fortfarande ingen anabol steroid som enbart har androgen eller anabol verkan.

Signalvägarna

Testosteron är ett hormon i en lång kedja av molekyler som påverkar könsfunktioner, men har dessutom många andra funktioner i kroppen. Hypothalamus, på undersidan av mellanhjärnan, har en nyckelfunktion för reproduktionen, och man brukar kalla axeln mellan hypothalamus-hypofys-könskörtlar (gonaderna) för HPG-axeln. Hypothalamus påverkas av impulser från amygdala (en hjärnkärna belägen djupt i hjärnan, nära inre delen av tinningloben). Amygdala har en viktig funktion i hjärnans emotionella nätverk och spelar stor roll vid uppkomsten av såväl negativa som positiva känslor. Irratibilitet och fientligt beteende tros uppstå från de direkta effekterna på amygdalo-fugaal-banan som förbinder amygdalas centrala kärna med hjärnstammen, som är involverad i kognitiva-emotionella och homeostatiska processer; indirekta effekter på serotonerga, dopaminerga och glutamat-signalvägar i den anterolaterala hypotalamus har också varit inblandade. Från amygdala och från syn- och luktcentrum utsöndras gonadotropinfrisättande hormon, GnRH, även kallade gonadorelin och LHRH, som verkar som ett hypofyshormonfrisättande hormon. GnRH är dekapeptidhormoner som bildas av neuroner och utsöndras från hypotalamus och förs via blodet några centimeter till hypofysen (undre hjärnbihanget) för att där frisätta gonadotropinerna luteiniserande hormon (LH) och – i mindre grad – follikelstimulerande hormon (FSH).

GnRH utsöndras i form av pulser – en topp i utsöndringen kommer varje 90–120 minuter – som har ett bestämt mönster avseende både tid på dygnet och under året. Således utsöndras mest GnRH på morgonen och på våren. LH påverkar Leydigcellerna i testiklarna till att tillverka och utsöndra testosteron och andra kroppsegna androgena steroider. En mindre mängd androgener syntetiseras också i binjurarnas bark – särskilt viktigt hos kvinnor som ju saknar testiklar. Testosteronet som kommer ut i blodet och då även till hypo-thalamaus har en inhiberande effekt på GnRH-produktionen (”negativ feed-back”). Hos män frisätts således LH som svar på ett frisättningshormon från hypotalamus, GnRH, som utsöndras när nivåerna testosteron är låga. Testosteron reglerar mängden GnRH med negativ feedback: höga värden testosteron ger lägre nivåer av GnRH.

Genetiska skillnader i hur testosteron upptas och metaboliseras

Anabola androgena steroider är sammanfattningsvis syntetiska derivat av testosteron, där man eftersträvar en stark anabol och mindre stark androgen effekt. Bildningen av androgener, östrogener, glukokortikoider och mineralokortikosteroider tar sin början i binjurarna, med kolesterol som utgångssubstans. De androgena slutprodukterna i synteskedjan bildas i testiklarna och i prostata genom vidare metabolism av dehydro-epiandrosteronsulfat (DHEAS) och androstendion som insöndras från binjurarna. I prostatan omvandlas testosteron till dihydrotestosteron (DHT), som har högre androgen aktivitet än testosteron. Det är ett komplext metabolismmönster med många olika enzymer inblandande. De kvantitativt dominerande metabolismvägarna katalyseras av uridindifosfo-glukuronosyltransferaser (UGT), av vilka UGT2B17 och UGT2B15 är de viktigaste.

Genetisk variation i testosteronomsättning avgörande

Forskning har visat avsevärda genetiska skillnader i hur testosteron upptas och meta-boliseras och därmed också utsöndras i urinen. UGT2B17 är det viktigaste enzymet i glukuronideringen av testosteron. Genen har en viktig funktionell polymorfi, vilket innebär att den hos vissa individer är helt utslagen (deleterad). Denna så kallade deletionspolymorfi föreligger hos ca 7 procent av västerlänningar och hos 74 procent av asiater, vilket kan vara av stor betydelse vid analys av dopingprov.

Avsaknaden av genen innebär att utsöndringen av testosteron, som till 95 procent sker i form av glukuronsyrakonjugat, är minimal hos dessa grupper. Skillnaden är minst 100-faldig mellan gruppen utan enzym och gruppen med full enzymuppsättning. Det innebär också att kvoten för glukuroniderna av testosteron/epitestosteron i urinen på motsvarande sätt i genomsnitt är avsevärt högre hos individer med full enzymaktivitet. Denna kvot används i testosterondopingstestet (”T/E-kvoten). Skillnaden mellan grupperna blir ännu större om individen tagit testosteron, vilket kan leda till felaktig tolkning av testresultaten om man inte tar hänsyn till genetiken.

Vissa andra enzymer som har betydelse för testosteronets metabolism är också polymorfa och kan påverka den nämnda kvoten och tolkningen.

Ur medicinsk synvinkel är effekten av en given dos testosteron eller annan anabol androgen steroid av stort intresse. Effekten antas vara relaterad till den blodkon-centration som uppnås efter doping. En och samma dos testosteron given till olika individer ger emellertid upphov till olika koncentrationsökningar av testosteron i blodet. En genomassociationsstudie (GWAS) har visat att skillnaderna delvis kan hänföras till genetisk variation i det enzym som spjälkar läkemedlet och frisätter aktivt testosteron (fosfodiesteras 7B, PDE7B).

Som framgår ovan är de genetiska skillnaderna av fundamental och kvantitativt stor betydelse för omsättningen av testosteron och för möjligheterna att göra en korrekt tolkning av resultaten vid dopingstest. Referensintervallet är således beroende av genetiken. Eftersom testosterondoping är förbjuden inte bara inom idrotten utan också i samhället, kommer inte bara de kemiska analysresultaten utan även information om genetisk uppsättning att få stor betydelse i rättsliga sammanhang.

Både maskuliniserande och anabola effekter

Intag av anabola androgena steroider stimulerar muskeltillväxt och därmed muskel-massa och muskelstyrka, utöver den effekt som fås via träning.

Alla anabola androgena steroider förmedlar den androgena effekten via androgen-receptorn, men bindningsaffiniteten skiljer sig mellan substanserna. Androgen-receptorns struktur och reglering är väl karakteriserad. Den finns uttryckt inte bara i reproduktionsorganen utan också i många andra vävnader, till exempel skelett, muskulatur, hud, CNS etc. Receptorns bindning i cellkärnan till olika gener initierar gentranskription och syntes av de proteiner som förmedlar de androgena effekterna och biverkningarna.

Sannolikt medierar anabola androgena steroider även en antikatabol effekt via bindning till kortisolreceptorn samt vissa effekter via östrogenreceptorn.

Testosterons biosyntes, utsöndring och reglering hos män och kvinnor

Androgener är de hormoner som utvecklar och upprätthåller maskulina egenskaper i reproduktionsvävnader (framför allt könsorganen samt andra vävnader och organ som är kopplade till sekundära sexuella egenskaper och fertilitet) och bidrar till en anabol status i icke-reproduktiva kroppsvävnader. De två dominerande bioaktiva androgenerna som cirkulerar hos mogna däggdjur, inklusive människor – testosteron och dess mer potenta metabolit DHT – står för utvecklingen och upprätthållandet av alla androgenberoende egenskaper. Deras nivåer i blodet hos män och icke-gravida kvinnor härrör från steroider som syntetiseras de novo i testiklarna, äggstockarna eller binjurarna.

De könsneutrala gonaderna i embryot utvecklas till antingen äggstockar eller testiklar beroende på om en Y-kromosom (eller åtminstone sry-genen) är närvarande. Efter födseln och fram till pubertetens början är testosteronnivåerna i blodet i princip samma hos pojkar och flickor, förutom under en kort period hos nyfödda pojkar då högre nivåer förekommer. Vid pubertetsstart hos pojkar, en hjärninitierad process som utlöses av en ännu okänd mekanism i hypotalamus eller högre hjärnfunktioner, inleds en hormonell kaskad.

Hos män leder detta till ökad sekretion av LH från hypofysen, vilket stimulerar de 500 miljoner Leydig-cellerna i testiklarna att utsöndra 3 till 10 mg (i genomsnitt 7 mg) testosteron dagligen. Detta skapar en mycket hög lokal koncentration av testosteron i testiklarna samt en brant koncentrationsgradient ut i blodet, vilket upprätthåller testosteronnivåerna på vuxen manlig nivå. Dessa nivåer regleras strikt genom stark negativ återkoppling från hypotalamus. I avsaknad av testiklar fungerar dessa mekanismer inte hos kvinnor.

Hos flickor ökar serumtestosteron under puberteten och når en topp vid 20 till 25 års ålder för att sedan gradvis minska med åldern. Dock förblir nivåerna <2 nmol/L under hela livet. Hos vuxna kvinnor härstammar cirkulerande testosteron från tre ungefär lika stora källor: direkt sekretion från binjurarna eller äggstockarna samt indirekt extraglandulär omvandling (i lever, njure, muskler, fett och hud) från testosteronprekursorer som utsöndras av binjurarna och äggstockarna.

Endast när testosteronnivåerna i blodet hos manliga ungdomar överstiger de prepubertala nivåerna påbörjas, utvecklas och kvarstår de viriliserande egenskaperna hos män under vuxenlivet, åtminstone fram till hög ålder. Dessa olika källor producerar tillsammans cirka 0,25 mg testosteron dagligen, vilket innebär att kvinnor genom hela livet upprätthåller cirkulerande testosteronnivåer på <2 nmol/L.

Hos kvinnor är testosteronnivåerna i blodet föremål för mycket liten dynamisk fysiologisk reglering. Som en följd är nivåerna stabila hos friska premenopausala kvinnor och påverkas inte av stark negativ återkoppling från exogent testosteron, vilket är fallet hos män. Även den lilla ökningen (50 %) vid den midcykliska LH-toppen som utlöser ägglossning förblir inom det fysiologiska intervallet för premenopausala kvinnor.

Testosteronets biokemi ur dopingsynpunkt

Testosteron, vars kemiska namn är 17beta-hydroxiandrost-4-en-3-on, är den viktigaste av androgenerna, de manliga könshormonerna. Det är ett hormon som bildas av progesteron och DHEA, och kan antingen verka i egen kraft som hormon, eller fungera som förstadium till östrogen och dihydrotestosteron. Testosteron utsöndras från testiklarna hos män, och i äggstockarna hos kvinnor. Omvandlingen till testosteron styrs hos män av ett hormon som tillverkas i hypofysen, luteiniserande hormon (LH). Hos kvinnor verkar sambandet mellan testosteron och LH saknas.

Liksom övriga steroidhormoner tillverkas testosteron genom en lång kedjereaktion, som utgår från kolesterol och pregnenolon. Dessa ombildas genom enzymatiska reaktioner till progesteron och DHEA, vilka verkar dels i sig, dels som förstadium (prohormon) till testosteron. Testosteron kan också bildas direkt av andosteron (via progesteron) eller androstendion (via DHEA). Bildandet av testosteron är beroende av zink. Studier på laboratoriemöss har visat att tillskott av vitamin E ökar testosteronnivåerna.

Huvuddelen av syntesen hos män (90 %) sker i testiklarna. I testiklarna produceras testosteron av Leydig-celler, och har där direkt påverkan på produktionen av spermier. Hos kvinnor syntetiseras testosteron av theca-cellerna i äggstockar, samt av moderkakan under graviditet. Båda könen bildar även testosteron i området zona reticulosa i binjurebarken, samt perifert i exempelvis fettvävnad, lever, huden, med mera.

Det testosteron som inte deltar i spermatogenesen färdas via blodet till olika målvävnader i kroppen. I blodet är det till stor del bundet till ett särskilt transportprotein, SHBG (sex hormone binding globulin, könshormonbindande globulin). Män upp till 50 års ålder har normalt 8,6-29,0 nmol/L testosteron i serum, medan kvinnor i samma ålder normalt har 0,29-1,7 nmol/L. Testosteronindex (testosteronnivåer delat med nivåerna SHBG) för män i den åldersgruppen är normalt 35-93 och för kvinnor 0,3-6.

Testosteronet utövar sin verkan i människor dels genom bindning till och aktivering av androgena receptorer, direkt eller omvandlat till dihydrotestosteron (DHT), dels genom omvandling till östrogenet östradiol (och då genom aktivering av olika östrogenreceptorer).

Testosteron verkar i cellerna genom att binda till receptorer, som är kärnreceptorer, genom vilka de påverkar transkriptionen av DNA. DHT binder ännu bättre till de androgena receptorerna än vad testosteronet självt gör; uppskattningarna varierar från att DHT är ungefär 2,5 gånger mera verksamt än testosteron, till 30 gånger mer potent. Efter bindningen genomgår androgenreceptorn en konformationsförändring så den kan transporteras in i cellkärnan och binda direkt till specifika nukleotidsekvenser i kromosomernas DNA, vilka påverkar transkriptionen från DNA till RNA av vissa gener.

Androgena receptorer finns i vävnader i många olika system i kroppen hos ryggradsdjur. De androgena receptorerna finns i hög grad i manliga – och i liten mängd i kvinnliga –könsorgan, men också hos båda könen i njurar, lever, binjure, muskler, samt hjärnan och där framför allt i hypofysen. Tillsammans med tillväxthormon agerar driver testosteronet i proteinsyntesen och bygger upp musklerna. Det samverkar med erytropoetin, som får testosteron att produceras, sannolikt i Leydigcellerna, och deltar med erytropoietin i erytro- poesen. Mycket tyder på att testosteron (och östrogen) dessutom påverkar andningen och därmed syresättningen av blodet, och det kan troligen också förkorta sömnen och ge sömnapné.

Flera olika sätt

Om avsikten är att dopa sig för att få mer testosteron så finns det ett flertal teoretiska sätt (förutom att tillföra rent testosteron), varav man kan nämna några:

Tillförsel av DHEA (tillförsel av progesteron ger däremot för mycket biverkningar)

Tillförsel av GnRH (tillförsel av LH fungerar dåligt) eller frisättare av GnRH

Tillförsel av DHT

Tillförsel av aromatsahämmare som minskar nedbrytningen av testosteron

Samtidig tillförsel av testosteron och tillväxthormon

Referensvärden för cirkulerande testosteron hos män och kvinnor

De begränsningar som finns med testosteronimmunoanalyser beror på antikroppars korsreaktivitet med strukturellt liknande steroider (såsom prekursorer och metaboliter) utöver det avsedda målet. Detta leder till metodspecifika bias, vilket gör att till exempel det nedre referensvärdet för testosteron hos friska unga män varierar mellan 7,3 och 12,6 nmol/L beroende på vilken metod som används. Det har därför inte varit möjligt att enas om ett konsensusvärde som är oberoende av den kommersiella metoden. Immunoanalyser är dessutom optimerade för att mäta testosteronnivåer hos män, men deras noggrannhet minskar markant vid lägre nivåer, som hos kvinnor och barn.

I motsats till detta är LC-MS-metoder mycket specifika och oberoende av antikroppar. Genom att använda LC-MS-baserade mätningar kan metodspecifika bias undvikas, och ett fast konsensusvärde kan definieras. För den precision som krävs inom idrottsmedicin, oavsett om det gäller behörighetskriterier eller antidopningsanvändning, måste testosteron i serum därför mätas med LC-MS-metoder.

Könsskillnader i cirkulerande testosteronnivåer

Före puberteten är nivåerna av cirkulerande testosteron, mätta med LC-MS, lika hos pojkar och flickor. Hos kvinnor i alla åldrar förblir nivåerna under 2 nmol/L. När pojkar når puberteten producerar testiklarna cirka 20 gånger mer testosteron, vilket leder till att nivåerna hos män är cirka 15 gånger högre än hos kvinnor i samma ålder.

Hos vuxna visar mätningar en tydligt bimodal fördelning av testosteronnivåer mellan män och kvinnor, med en fullständig separation mellan grupperna. För friska unga män (18 till 40 år) är referensintervallet 7,7 till 29,4 nmol/L. För friska menstruerande kvinnor under 40 år är referensintervallet 0 till 1,7 nmol/L.

Dessa referensvärden tar inte hänsyn till faktorer som p-pilleranvändning, menstruations-cykelns fas, nivåer av SHBG, övervikt, fasta, rökning, diet eller fysisk aktivitet, som alla har små effekter på testosteronnivåerna men inte påverkar den bimodala fördelningen mellan könen.

Cirkulerande testosteronnivåer som överstiger denna tröskel beror sannolikt på testosteron-producerande binjure- eller ovarietumörer, intersex/DSD, dåligt kontrollerade eller icke-kompatibla man-till-kvinna (M2F) transidrottare, eller testosterondopning. De fysiologiska effekterna av testosteron beror på dess nivå i blodet, oavsett om det är endogent eller exogent.

Endogent och exogent testosteron: identisk struktur och effekter

Testosteron, vare sig det har naturligt endogent eller tillverkat exogent ursprung, har identisk kemisk struktur och biologiska effekter, förutom mindre skillnader i isotopsammansättning, vilka är biologiskt betydelselösa. Vid motsvarande doser och cirkulerande nivåer har exogent testosteron samma biologiska och kliniska effekter på alla kända androgenresponsiva vävnader eller organ som endogent testosteron, förutom effekter på spermatogenesen, vilket endast skiljer sig i grad.

Exogent testosteron är därför en fullt effektiv ersättning för endogent testosteron vid terapeutisk användning, till exempel för att motverka effekterna av testosteronbrist vid hypogonadism (reproduktiva störningar). Eventuella påstådda skillnader mellan endogent och exogent testosteron beror på skillnader i endogen produktionstakt eller exogen dos. Sådana skillnader påverkar cirkulerande testosteronnivåer och dess effekter i enlighet med testosterons dos-responskurvor.

Dos-responsförhållande för testosteron

Liksom för alla hormoner och läkemedel följer dos-responsförhållandet för testosteron en typisk sigmoid kurva med lägre och övre platåer som förenas av en monotont stigande mittregion, ofta log-linjär.

På de lägre och övre platåerna ger förändringar i testosteronnivåer minimal eller ingen respons. Till exempel ligger cirkulerande testosteronnivåer hos kvinnor i alla åldrar inom den lägre platån, så att ökningar inom detta intervall har minimal eller ingen effekt.

Testosterons effekter och modulerande faktorer

Testosterons effekter finjusteras av mönstret för exponering, exempelvis om det cirkulerande testosteronet administreras i en oavbruten steady-state-form (till exempel via implantat eller transdermala produkter) eller via toppar och dalar som uppstår vid injektioner, jämfört med de naturliga fluktuationerna i endogent testosteron. Dessa mönster är dock subtila; den dominerande effekten är fortsatt dosen och den genomsnittliga koncentrationen av testosteron i blodet, oavsett källa. Det finns också bevis för att androgensensitiviteten varierar mellan olika vävnader och kan vara optimal vid olika testosteronkoncentrationer.

Mättnadsdos av testosteron?

Trots det stora antalet syntetiska androgena-anabola steroider, missbrukas testosteron fortfarande för doping inom amatör- och professionell sport. Ingen studie, på mer än 90 år, rapporterats visa en platåeffekt eller mättnad av testosterons dos-responssamband. Endast i datarapporten från mänskliga försökspersoner av Gilbert B. Forbes från 1985 teoretiseras en mättnad för dos-responsen av testosteron och andra steroider, men den har aldrig verifierats. Testosteron binder till androgenreceptorn, men antalet bindningsplatser är begränsat. Ingen mättnadsdos beskrivits experimentellt för exogen testosteron-administrering. Eftersom det är sannolikt att verkan av testosteron skrev via receptorer borde det finnas en övre gräns för när alla testosteronreceptorer är mättade. I denna studie försökte man belysa de fysiologiska och patofysiologiska effekterna av suprafysiologisk testosteronapplicering och stänga denna lucka i testosterondos-responsdata.

Man behandlade vi 42 orkiektomiserade råttor i grupper om sex djur med ökande testosterondoser från 0,1 till 50 mg/kg (suprafysiologisk dos) under en period av 3 veckor. Effekten på androgena och anabola målvävnader utvärderades genom att bestämma de relativa våtvikterna såväl som genom histologisk analys. Dessutom utvärderades greppstyrka, algetiska effekter, utforskande beteende och ångest.

Våtvikterna av androgenkänsliga organ (penis, prostata, sädesblåsa) visade en signifikant ökning på ett dosberoende sätt. Histologisk utvärdering av prostata visade en signifikant högre procentandel av KI67-positiva prostatakärnor i den högsta dosgruppen och en ökande hyperplasi med ökande testosteron administrerat. En signifikant anabol effekt observerades endast i levator ani våtvikt, och i mindre grad för hjärtmuskeln. Angående övriga skelettmuskler (musculus soleus och musculus gastrognemicus) observerades inga signifikanta testosteroneffekter. Däremot visades en signifikant ökande dos-responseffekt för testosteron i androgenkänsliga organ med mättnad vid de två högsta koncentrationerna på 10 och 50 mg/kg kroppsvikt.

De dosberoende androgena effekterna av testosteron var väl observerbara och de anabola effekterna på muskelvävnad var synliga om än i mindre grad, utan stöd av aerob träning och proteinrik kost. Med det valda intervallet av tillfört testosteron visades en mättnad av testosteroneffekter i prostata, sädesblåsor, penis och Levator ani.

Gener som samtidigt styr testosteronnivåer och muskeltillväxt

Forskningen har hittills (2023) hittat 822 delar av gener (single nucleotide polymorphisms, SNPs) som har visat sig vara med och bestämma nivån på testosteron i blodet. I den här presenterade studien har man testat dessa gener med avseende på muskelfiberstorlek, fettfri kroppsvikt och handgreppsstyrka. Det bör dock understrykas att testosteronnivån i blodet bara kan förklara en del av testosteronets verkan på exempelvis idrottsutövare.

Man undersökte 148 fysiskt aktiva personer (47 kvinnor och 101 män) med avseende muskelfiberstorlek (cross-sectional area, CSA) av snabba muskelfibrer. Från en biobank med >354,000 personer kompletterades med data om SNP och fettfri kroppsvikt och handgreppsstyrka.

Av de 822 gendelarna kunde man identifiera fem (DOCK3 rs77031559 G, ESR1 rs190930099 G, GLIS3 rs34706136 TG, GRAMD1B rs850294 T, TRAIP rs62260729 C) som var samtidigt positivt associerade med testosteronnivåer i blodet och med muskelfiberstorlek, fettfri kroppsvikt och handgreppsstyrka.

Kunskapen kan användas för att bättre förstå träningseffekter av muskelträning, men också av doping samt kan användas både för doping och antidoping.

Testosteronhalten i blodet på män har cykliska variationer

Det är ju väl känt att kvinnans könshormoner varierar i ett cykliskt förlopp som resulterar i bland annat menstruationer hos fertila kvinnor, men om det föreligger likartade variationer hos män har inte varit känt. Grunden för den bifogade studien var att undersöka variationerna i halten av testosteron i plasma på normala män under en längre tid och söka efter regelbundenheter i variationerna.

Blodprov togs från 20 friska män varannan dag under två månader, och proven analyserades avseende halten av totaltestosteron.

Variationerna i plasmahalterna var substantiella och uppgick mediant till 21 procent. Hos 12 av männen kunde man se en cyklisk variation av liknande slag som i den kvinnliga menstruationscykeln. Cyklerna varade i 8-30 dagar, med de flesta fall 20-22 dagar. Amplituderna var i genomsnitt 17 procent hos dessa män.

Testosteronövervakning av idrottsutövare från Asien

WADA har genom Athlete Biological Passport (ABP) en steroidmodul, som är avsedd för övervakning av en idrottares longitudinella profiler av steroidvariabler i urinen för att identifiera anabola androgena steroider som inte är producerade av den egna kroppen. Den har varit i bruk sedan 2014.

Förekomsten av avsaknad av UGT2B17-genen ger relativt låga nivåer av testosteron-glukuronid i urinen är hög i den asiatiska regionen. Det finns fall där urinprov har testosteron (T) under detektionsgränsen i specifika urinprov, till exempel utspädd urin, urin som samlats in från kvinnor eller urin från personer utan UGT2B17-genen. Ytterligare steroidmarkörer T, 4-androstenedion (A4) och T/A4-kvoten i serum lades till i ABP:s steroidmodul av WADA år 2023 för att komplettera urinsteroidprofilen.

I denna studie undersöktes blodsteroidmarkörpopulationer i asiatiska personer (n=510) och klassificerades enligt UGT2B17-polymorfi för att bekräfta effektiviteten av blodsteroid-markörer vid övervakning av asiatiska idrottare. Ingen signifikant skillnad i T/A4-kvoten observerades mellan genotyperna. Vidare utfördes en administrationsstudie av T-enantat på kvinnor (n=10) som klassificerades enligt UGT2B17-genotyper. Koncentrationen av T och T/A4-kvoten visade sig vara signifikant ökad i samtliga prov som togs upp till 15 dagar efter testosterontillförsel.

De övergripande resultaten stödde den höga effektiviteten av substansbaserad övervakning av serum-T och T/A4-kvoten för nyligen identifierade brister i upptäckten av T-missbruk hos asiatiska idrottare.

Påverkan av hCG på testosteronhalten i urin och blod

Det Biologiska Passet för idrottare (ABP) består av flera moduler, inklusive två som syftar till att upptäcka användningen av endogena anabola androgena steroider: urin- och serumsteroidmodulerna. Human chorionic gonadotropin (hCG) är ett proteinhormon som potentiellt kan missbrukas av manliga idrottare för att öka produktionen av endogent testosteron. Hittills har inga studier undersökt effekterna av långvarig administrering av hCG på de urin- och serumsteroidmoduler som ingår i ABP. Målet med denna studie var att identifiera effekterna av upprepad hCG-tillförsel på de parametrar som övervakas som en del av urin- och serumsteroidmodulerna i ABP.

Tio fysiskt aktiva, friska män administrerade själva sju injektioner av 250 mikrog hCG över 3 veckor. Serum- och urinprover samlades in före, under och 2 veckor efter den sista injektionen. Alla ABP-parametrar kvantifierades i respektive matris, och steroidprofiler skapades med Anti-Doping Administration and Management System (ADAMS) modellens övre och undre gränser för båda matriserna. I både serum- och urinprofiler ökade testosteronet; dock visade testosteron/epitestosteron-kvoten i urin och testosteron/andro-stenedion-kvoten i serum minimala förändringar. Dessutom kvantifierades serum luteiniserande hormon (LH) med en immunoassay, och en serum testosteron/LH-kvot genererades. Serum LH-värden minskade under administrationen, vilket orsakade stora ökningar i serum T/LH-kvoten, vilket tyder på att denna kvot kan vara en mer känslig parameter för att upptäcka hCG-missbruk än urin testosteron/epitestosteron eller serum testosteron/androstenedion.

Tränande hanråttor får högre serumtestosteron

Forskning om träningens påverkan på moduleringen av testosteronnivåer hos män och kvinnor har genomförts både i kliniska och prekliniska studier. Dessa studier har visat att män tenderar att uppleva en ökning av serumnivåerna av testosteron vid träning, medan kvinnor inte gör det. Dock har få studier direkt jämfört moduleringen av testosteronnivåer mellan män och kvinnor under identiska kroniska träningsregimer och förhållanden.

Denna studie delar in han- och honråttor i fyra separata grupper för att undersöka effekten av en kronisk löpbandsträningsregim (sex veckor) på testosteronmodulering samt de könsspecifika skillnaderna i denna modulering. Han- och honråttorna delades lika mellan stillasittande och träningsgrupper.

I studien samlades blodprover in från han- och honråttor i varje grupp. Dessa prover användes för att kvantifiera testosteronnivåer med hjälp av en enzymkopplad immun-adsorberande analys (ELISA). Resultaten visade att de tränade hanråttorna hade signifikant högre testosteronnivåer (137 % ökning) än de stillasittande hanarna. Dessa data stödjer idén att kronisk löpbandsträning kan inducera en ökning av testosteronnivåerna hos hanråttor.

Hos honråttorna observerades också en ökning av testosteronnivåerna (76 %), men denna var inte statistiskt signifikant jämfört med den stillasittande gruppen. Dessa resultat stöder hypotesen att kronisk löpbandsträning kan inducera en ökning av serumnivåerna av testosteron och att detta är en könsspecifik effekt. Vidare forskning behövs för att bättre förstå sambandet mellan träning och testosteronnivåer.

LÅNGTIDSEFEKTER

Muskelminne av doping efter bruk av anabola steroider

Effekterna av vissa allmänt missbrukade dopingsubstanser, såsom anabola androgena steroider (AAS), på prestationsförmåga är väl dokumenterade, särskilt på kort sikt, och användningen av dessa substanser är förbjuden av olika idrottsmyndigheter, med idrottare som kan bli avstängda från tävling i upp till 4 år. Det råder dock kontrovers om huruvida vissa dopingmetoders fysiologiska resteffekter kan kvarstå även flera år efter avslutad användning, vilket skulle ge idrottare orättvisa fördelar långt efter att straffet avtjänats.

Särskilt till stöd för den så kallade muskelminnesteorin visar växande bevis både hos djur och människor att AAS-administrering kan ha långsiktiga effekter på muskelvävnaden, särskilt genom ett ökat antal myonuclei. Denna effekt kan förbättra förmågan till omträning och muskelomvandling långt efter att AAS-användningen har upphört, vilket innebär en fördel för dopade idrottare även mer än 4 år efter att dopingmetoderna har avbrutits. Om detta bekräftas, väcker kvarstående fysiologiska förbättringar från tidigare dopingmetoder allvarliga etiska frågor inom idrotten och öppnar upp för livslånga sanktioner.

Långtidseffekter av doping – etikimplikationer

Effekterna av några allmänt missbrukade dopingssubstanser, såsom anabola androgena steroider (AAS), på prestation är väl dokumenterade, särskilt på kort sikt. Användningen av dessa substanser är förbjuden inom idrotten ledande till tävlingsförbud i upp till 4 år. Det råder dock delade meningar om huruvida kvarstående fysiologiska effekter av vissa doping-metoder kan kvarstå även flera år efter avslutad användning, vilket ger orättvisa fördelar för idrottare långt efter att straffen har avtjänats. Särskilt med stöd av den så kallade muskelminnesteorin växer bevisen på både djur och människor som tyder på att AAS-administration kan ha långvariga effekter på muskelvävnaden, framför allt ett högre antal myonuclei. Denna effekt kan förbättra återinlärning och muskelombyggnad långt efter att AAS-användningen upphört, vilket därmed skulle innebära en fördel för dopade idrottare även mer än 4 år efter avslutad doping. Om detta bekräftas, väcker de kvarstående fysiologiska förbättringarna från tidigare dopingmetoder allvarliga etiska frågor inom idrotten och öppnar upp för livslånga sanktioner.

TESTOSTERON TILL KVINNOR

Transpersoner inom idrotten ur fysiologisk synpunkt

De flesta tävlingssporter uppdelade i manliga och kvinnliga könskategorier på grund av en stor och bestående prestandaskillnad, där män presterar bättre än kvinnliga idrottare. På senare tid har rapporter visat att antalet personer som identifierar sig som transpersoner och transidrottare inom elitsport och rekreation har ökat. Transpersoner, förkortat “trans”, har en könsidentitet som inte överensstämmer med det kön som registrerades vid födseln.

Transmän (kvinna som har övergått till man) idrottare, som använder könshormoner som testosteron för medicinsk könsövergång, anses inte ha någon atletisk fördel när de tävlar i manliga idrottskategorier. Mycket mer uppmärksamhet har däremot riktats mot transkvinnor (man som har övergått till kvinna) idrottare, på grund av bevarad manlig fysiologisk presta-tionsfördel, huvudsakligen kopplad till testosteron, jämfört med cis-kvinnor idrottare. Individer vars könsidentitet är samma som det kön som tilldelades vid födseln kan beskrivas som “cis”, förkortning för cispersoner. För närvarande är en av de mest framträdande och kontroversi-ella ämnena utvecklingen av kriterier för berättigande för inkludering av transpersoner inom idrotten, särskilt transkvinnor, med fokus på hur man upprätthåller rättvisa i tävlingen samtidigt som man inkluderar transidrottare i kategorin som överensstämmer med deras könsidentitet.

Debatten har under senare år kretsat kring huruvida deltagandet av transkvinnor i kvinnliga idrottskategorier är rättvist och särskilt den bevarade manliga fysiologiska fördelen på grund av ökade nivåer av testosteron jämfört med cis-kvinnor är rättvis. Nyligen har enskilda idrottsorganisationer undersökt och bedömt policys gällande deltagande av transkvinnor i kvinnliga kategorier, vilket har resulterat i att flera har förbjudit deltagandet.

Testosteronsuppression och idrottsprestation

Allt fler elitidrotter utesluter transkvinnor från deltagande i kvinnliga kategorier på grund av oro över effektiviteten av varje period av testosteronsuppression när det gäller att eliminera den manliga prestationsfördelen av testosteron. Vanliga behandlingar för testosteron-suppression innebär administrering av det kvinnliga hormonet östradiol, vilket ökar bröst-vävnadsutveckling och minskar kroppsbehåring. Trots detta tävlar många testosteron-supprimerade transkvinnor fortfarande med testosteronnivåer som är 5 gånger högre än det övre området som uppvisas av friska, premenopausala cis-kvinnliga elitidrottare, 0-1,7 nmol/L. Även om testosteron är undertryckt jämfört med cis-män, har det visats att transkvinnor behåller vissa fördelar från deras tidigare manliga fysiologi, oavsett varaktig-heten av hormonterapierna. Däremot har det visats att fullständig könsbekräftande kirurgi med borttagning av testiklarna minskar testosteronnivåerna till kastrationsnivåer, <1 nmol/L.

Androgensuppressionsterapi påverkar inte de manliga fysiologiska anpassninganar som påvisas efter puberteten. Transkvinnor som genomgår sin östrogenbehandling efter att ha avslutat puberteten kommer därför att ha större lungvolym, hjärtstorlek och bentäthet, vilket ger fördelar som involverar ökad maximal syreupptagningsförmåga och slagvolym, samt biomekanik avseende muskler och leder. däremot påverkar androgensuppressionsterapi hematokritnivåer, där 4 månader av hormonbehandling resulterade i nivåer hos transkvinnor som motsvarar cis-kvinnors nivåer, vilket potentiellt minskar den aeroba kapaciteten hos transkvinnor jämfört med deras tidigare manliga prestation. Transkvinnor som genomgått androgensuppressionsterapi i 2 år visade inga tecken på minskad bendensitet, vilket hjälpte till att förebygga skador eller trauma samtidigt som återhämtningen från ansträngande träning och tävlingar främjades. Östradiol från hormonterapi kan också främja ökad muskelmassa genom ökad aktivering av östrogenreceptor-beta. Betydande minskningar av styrka, mager kroppsmassa och muskelområde hittades också efter 12 månaders androgensuppressionsterapi. Det bör noteras att, även efter 36 månaders hormonterapi, kvarstod mätningar hos transkvinnor av styrka, mager kroppsmassa och muskelområde över cis-kvinnors värden. Att sänka testosteron till ≤10 nmol/L kan leda till en minskning av muskelmassa, men det har visats att unga, friska cis-män med låga testosteronnivåer motsvarande cirka 8,8 nmol/L under 20 veckor (normal cis-manlig testosteronnivå 7,3–12,6 nmol/L) inte visade någon signifikant förlust av muskelmassa eller -styrka.

Tillförsel av graderade ökande doser av testosteron i fullständigt testosteronsupprimerade cis-män (castrationsnivåer <1 nmol/L) bekräftade ett dosberoende förhållande med ökad dosering och ökad muskelmassa och styrka. Signifikant ökning från placebonivån (normal cis-kvinnlig testosteronnivå) till den lägsta testosterondosen (överfysiologiska cis-kvinnliga koncentrationer) resulterade i ökningar av total kroppslig fettfri muskelmassa, snittyta på benmuskel och benskottstyrka med 2,3, 3,0 respektive 5,5 procent, vilket ger starka bevis för att även små skillnader i cirkulerande testosteron spelar en stor roll i skillnaden i muskelmassa mellan cis-män och cis-kvinnor.

Intressant nog, och potentiellt jämförbart med testosteronsupprimerade transkvinnor, är androgenbristterapi (ADT), en standardbehandling för män som lider av och återhämtar sig från prostatacancer, eftersom testosteron särskilt driver tillväxten av prostatacancer i sena stadier. Det är känt att ADT producerar negativa effekter, såsom minskad libido, ökad andel bukfett och minskning av muskelmassa och muskeltonus. Emellertid har främjandet av ökad eller fortsatt aerob och/eller resistensträning under och efter ADT-behandling visat sig motverka förluster av muskelmassa och styrka, förbättra kroppssammansättning, funktionell prestation, trötthet och potentiellt minska risken för och utvecklingen av prostatacancer. Ett års resistensträning minskade funktionsnedsättning och förbättrade fysisk funktion hos prostatacanceröverlevande på ADT, och gav ökad bänkpressstyrka och maximal benskottstyrka. Kombinationen av både aerob och motståndsträning under 3 månader i början av ADT-behandlingen visade sig bibehålla fettfi muskelmassa och förhindra överflödig fetma hos prostatacancerpatienter.

En metaanalys från 2017 visade att prostatacancerpatienter som utförde motståndsträning inte bara hade en signifikant ökad fettfri kroppsmassa utan också signifikant förbättrad överkropps- och underkropps-muskelstyrka. Styrketräning och andra ergogena medel främjar således bevarande av muskelmassa, även hos testosteronreducerade transkvinnor och cis-män. Fenomenet “muskelminne” kan dessutom vara fördelaktigt för transkvinnor idrottare, eftersom det möjliggör enkel och snabb återgång till tidigare manlig muskelmassa och styrka genom bevarande av myonuklei, även efter betydande förlust av muskelmassa, långa perioder av inaktivitet och senare i livet. Träning och anabola steroider ökar antalet myonuklei. Emellertid minskar inte antalet myonuklei under avträningsperioder. Följaktligen omvänder inte androgensuppression fullt ut de fördelar i styrka som tidigare testosteron ger, och transkvinnor kan motverka eventuell förlust av muskelmassa genom fortsatt styrke-träning, vilket innebär att de behåller en betydande prestationsfördel gentemot cis-kvinnor.

Manlig pubertet inducerar ökade cirkulerande nivåer av testosteron, vilket främjar en större kroppsbyggnad, kardiovaskulär funktion, muskelmassa och styrka jämfört med cis-kvinnor. Det resulterar i en idrottsprestationsfördel på mellan 12 och 40 procent. Cis-män inom eliten i exempelvis fäktning presterar signifikant högre, cirka 17-30 procent, i hopphöjd och vid mätningar av benstyrka jämfört med cis-kvinnor inom elitfäktning. Transkvinnor som genomgår androgen-suppressionsbehandling i 12 månader uppvisar betydande minskningar av styrka, fettfri kroppsmassa och muskelyta, men även efter 36 månader ligger mätningarna av dessa tre indikatorer över de för cis-kvinnor. Tidigare manlig muskelmassa och styrka kan bevaras genom fortsatt resistensträning. Den granskade litteraturen visar att det finns en kvarvarande fysiologisk fördel för transkvinnor som har genomgått manlig pubertet när de deltar i idrotter av olika slag.

Fysiologiska skillnader

Även om könsskillnaden i världsrekordprestation sakta minskade fram till 1990-talet, har klyftan förblivit konstant under de senaste decennierna, där cis-män presterar bättre än cis-kvinnor med 8–12 procent i elitsammanhang. Den främsta anledningen till denna prestationskillnad är testosteron. Fram till puberteten är mängden cirkulerande hormoner för unga cis-män och cis-kvinnor i stort sett densamma. Starten av manlig pubertet utlöser en hormonell kaskad och resulterar konsekvent i 10–15 gånger högre cirkulerande testosteron-nivåer (7,3–12,6 nmol/L) för cis-män jämfört med cis-kvinnor (0–1,7 nmol/L). Slutligen har postpubertala cis-män flera betydande antropometriska och fysiologiska skillnader jämfört med cis-kvinnor.

Ökade cirkulerande testosteronnivåer hos cis-män driver ökad lungkapacitet och resulterar i större aerob kapacitet. Dessutom främjar ökade hemoglobinkoncentrationer, ungefär 12 högre än hos cis-kvinnor, och ökad hjärtstorlek en ökad kardiovaskulär funktion hos cis-män jämfört med cis-kvinnor. Större och längre skelett hos cis-män är en annan konsekvens av de högre testosteronnivåerna jämfört med cis-kvinnor, eftersom de flesta cis-kvinnor genomgår puberteten tidigare än cis-män, vilket resulterar i en tidigare östrogenberoende avslutad bentillväxt och i genomsnitt gör att cis-kvinnor är cirka 7–8 procent kortare än postpubertala cis-män, med kortare, svagare och mindre tätt ben. Att vara längre med längre extremiteter är en fördel för cis-män, eftersom dessa ger ökade hävstänger, vilket ger större hävstångsförmåga och slutligen större muskulös extremitetsstyrka i sporter som innefattar kast, hopp och explosiv kraft. Ett större skeletts till exempel bredare axlar, ger större yta för ökad muskelfästning och tillväxt, vilket resulterar i betydligt högre muskelmassa procentuellt. Som sådan har postpubertala unga cis-män i genomsnitt >12 kg mer skelettmuskulatur jämfört med ålders- och viktmässigt matchade cis-kvinnor.

VariabelGenomsnittlig fördel för mäns prestationer (%)

Längd på armar och ben12

Cardiovaskulär funktion27

Muskelmassa37

Muskelstyrka55

Dock finns det andra faktorer såsom glukosutnyttjande, fördelning av kroppsfett, lipidmetabolism, energibalans, östrogennivåer och skelettmuskelfibertyp, vilka alla kan påverka idrottsprestationen och påverkas av testosteronnivåer.

Den större muskelmassan hos cis-män resulterar i betydande skillnader i muskelstyrka. Cis-kvinnor har visat sig ha upp till 44 procent mindre överkroppsstyrka jämfört med cis-män, vilket ger cis-män en fördel i sporter med överkroppsstyrka, såsom kajakpaddling, rodd och skidåkning. Minskad styrka i bål och nedre kroppen har också visats hos cis-kvinnor jämfört med cis-män, med upp till 64 och 72 procent mindre styrka, respektive. Inom sporter som tyngdlyftning, där viktkategorierna skiljer sig mellan manliga och kvinnliga idrottare, har cis-män av liknande vikt som cis-kvinnor (i den tidigare 69 kg och den nyare 55 kg gemensam-ma kategorin) lyft cirka 30 procent mer vikt; dock ökar prestationskillnaden när kroppsvikts-kategorier ökar, där topp- och öppna viktklass-män lyfter 40 procent mer vikt än topp- och öppna viktklass-kvinnor. Prestationskillnaden är större när det gäller styrkelyft; World Open Classic Records visar att de öppna rekorden för män i knäböj, bänkpress och marklyft totalt sett är ungefär 65 procent större än de kvinnliga motsvarigheterna. Även kvinnor som är 60 procent tyngre än män lyfter inte mer än lättare män (1998–2018 rekord för 69 kg: män = 359 kg jämfört med all-time topp-/öppen-kategori-kvinnors rekord = 348 kg).

ElitidrotterGenomsnittlig fördel för mäns prestationer (%)

Simning, rodd, löpning12

Hopp20

Idrotter där övre kroppshalvan avgör20

Kampsporter> 30

Tyngdlyftning> 30

Kast> 40

När det gäller nedre kroppsstyrka och prestation i kraftmoment är bedömningar via olika ballistiska hoppmått, som exempelvis knäböjshopp och motrörelsehopp, bra indikatorer för både vuxna och unga individer. En betydligt större ökning i hopp-prestation och benkraft hittades hos cis-pojkar från 11 till 18 års ålder jämfört med cis-flickor, vilket överensstämmer med pubertetens början. En signifikant större kroppsfettprocent hittades hos cis-flickor för alla åldersgrupper som bedömdes mellan 11 och 16 års ålder, medan fettfri kroppsmassa var signifikant ökad hos cis-pojkar från 13 till 16 års ålder men inte hos cis-flickor.

Benmuskelvolym och benlängd var båda signifikant ökade hos cis-pojkar från 14 års ålder jämfört med cis-flickor, vilket motsvarar signifikant ökade resultat för alla parametrar av hopp-prestation hos cis-pojkar från 13 till 16 års ålder, medan alla resultat var liknande mellan cis-pojkar och cis-flickor vid 11 års ålder.

Idrottsförbundens senaste regler

Tidigare tillät riktlinjerna från Internationella Olympiska Kommittén (IOC) transkvinnor att tävla i evenemang enbart för kvinnor om de hade genomgått könsbekräftande kirurgi. Detta krav togs bort, så att riktlinjerna från 2015 angav att transkvinnliga idrottare behöver visa minst 12 månaders totala testosteronnivåer <10 nmol/L och behöver ha identifierat sig som kvinnliga i minst 4 år för att kvalificera sig. År 2021 ändrade IOC sin strategi och publicerade sin ”Ram för Rättvisa, Inkludering och Icke-diskriminering Grundad på Könsidentitet och Könsvariationer”, vilken uppdaterades 2023. Denna skrivning har haft en mycket stor påverkan på andra idrottsorganisationers utveckling av policys, eftersom den nu rekommenderar att enskilda idrotter bör undersöka om inkluderingen av transkvinnliga idrottare i kvinnliga kategorier är säker och rättvis vid förändringar av policies för deltagande inom sporten. Som ett resultat har olika de styrande inom många internationella förbund infört förändringar, som sedan flera gånger granskats och uppdaterats. Till exempel, det internationella cykelförbundet Union Cycliste Internationale (UCI), i mars 2022, och World Triathlon, i augusti 2022, införde strängare regler för att transkvinnliga idrottare skulle kunna tävla i kvinnliga kategorier, vilket kräver testosteronnivåer ≤2,5 nmol/L under en förlängd period på 24 månader. World Rugby, i mars 202, den internationella simningsfederationen FINA, från och med juni 2022, och World Athletics, från och med den 31 mars 2023, har förbjudit transkvinnor från att delta i kvinnliga kategorier om idrottaren har upplevt någon del av manlig pubertet, för att upprätthålla sportens integritet och idrottarens säkerhet. Andra deltagaralternativ är tillgängliga, såsom en öppen kategori för de som identifierar sig annorlunda än sitt kön vid födseln eller för de med könsvariationer.

Testosterontillförsels påverkan på idrottande kvinnor

Det finns några idrottare med sällsynta genetiska variationer som deltar inom kvinnlig idrott. Efter att oväntat och dominerande vunnit kvinnornas 800 meter på African Junior Championship 2009 och Världsmästerskapen 2009, utsattes den sydafrikanska idrottaren Caster Semenya för noggrann granskning och ett könstest läckte ut och avslöjade naturligt höga nivåer av testosteron på grund av inre testiklar men också en brist på androgenenzym. Det finns emellertid fler kvinnliga idrottsutövare med höga testosteronnivåer. Det finns olika intersexuella tillstånd, även om få främjar en kvinnlig prestationsfördel. María José Martínez-Patiño, en ung spansk kvinnlig häcklöpare, blev diskvalificerad av Royal Spanish Athletics Federation efter att hennes kromosomala konstitution inte bedömdes vara kvinnlig. Hon diagnosticerades senare med komplett androgenokänslighetssyndrom (AIS), där kvinnlig fenotypisk utveckling sker i närvaro av en Y-kromosom på grund av okänslighet för testikel-androgener.

Det har uppskattats att intersexuella tillstånd förekommer hos cirka 1 av 5500 personer. Dock kan detta vara betydligt högre hos idrottare, med en uppskattning av 1 av 500-600 cis-kvinnliga idrottare med intersexuella tillstånd som AIS som har XY-kromosomer. I en undersökning fann Ferguson-Smith och medarbetare redan 1991 att 1 av 421 cis-kvinnliga idrottare under fem olympiska spel hade en Y-kromosom. Många av dessa mutationer kan orsaka ökad eller minskad känslighet för androgener som testosteron och leda till prestationsfördelar eller -brister jämfört med individernas kromosomala kön.

Hyperandrogenism har visats vara vanligt hos elitidrottande cis-kvinnor; dock är testosteron-förhöjningen vanligtvis oupptäckt. Denna ökning av testosteron och muskelmassa ger en ergogen fördel för dessa idrottare, inte minst i skillnad avseende explosiv kraftprestation. Till exempel visade det sig att icke-idrottande, hyperandrogena cis-kvinnor med något ökade nivåer av cirkulerande testosteron på grund av polycystiskt äggstockssyndrom (PCOS) hade ökad muskelmassa i proportion till graden av ökade nivåer av cirkulerande testosteron.

Specifikt för cis-kvinnor är korrelationen mellan betydligt högre endogent testosteron med bättre prestationer i vissa idrottsgrenar (400–800 m löpning, slägga och stavhopp). Även inom det normala intervallet för endogent kvinnligt testosteron presterade de i den högsta kvartilen mellan 1,8 och 4,5 procent bättre i nämnda grenar jämfört med de i den lägsta kvartilen. En studie med 106 svenska olympiska cis-kvinnliga idrottare jämfört med ålders- och viktmässigt matchade stillasittande cis-kvinnor visade att ökade endogena androgener (testosteron) främjade en anabol kroppssammansättning och förbättrad muskelperformance [Eklund E, Berglund B, Labrie F, Carlström K, Ekström L, Hirschberg AL. Serum androgen profile and physical performance in women Olympic athletes. Br J Sport Med 2017; 51: 1301-8.]. Studien fann att idrottarna hade större ben- och muskelmassa, där styrketester starkt korrelerade med både total och isolerad muskelmassa i benen. Dessutom korrelerade både ökad muskel-massa och styrkeresultat för idrottarna med ökade nivåer av androgener (testosteron) och androgenprekursorer (dehydroepiandrosteron och androstenedion) i flera studier.

Transmän (kvinnor till män) som får testosteronbehandling under de första 12 månaderna av behandlingen har visat signifikanta ökningar av total fettfri muskelmassa (+10,4 %) och styrka. Tidigare har transmän som uppnått cirkulerande testosteronnivåer på 31 nmol/L (medelvärde), motsvarande nivåerna hos vuxna cis-män, visat en ökning på 19,2 procent av muskelmassan i låret. Administrering av testosterondoser som motsvarar de hos vuxna cis-män till transmän ökade total kroppsmuskelstorlek (6,5 %) och extremitetsmuskelstorlek (16,6 %), samt ökade greppstyrkan med 18 procent jämfört med åldersmatchade obehandlade cis-kvinnor. En nyligen publicerad studie som jämförde 19 cis-königa och 19 transmän-deltagare matchade efter ålder och body mass index (BMI) fann att efter 24 månaders användning av testosteron var transmännens testosteronnivåer lika med cis-männens värden (638 vs 685 ng/dl; det vill säga ingen signifikant skillnad); emellertid förblev den totala kroppens bentäthet (TBBMD) (1,208 ± 0,132 vs 1,271 ± 0,081 g/cm2), muskelmassa (44,09 ± 6,27 vs 55,71 ± 7,28 kg) och muskelstyrka (28,82 ± 5,42 vs 40,34 ± 8,03 kg) för transmän signifikant lägre än värdena för cis-män. Därför verkar transmän ha en nackdel jämfört med cis-män eftersom ökningar av muskelmassa och styrka inte motsvarar de procentuella fördelarna för cis-män. Dessutom kan post-pubertala antropometriska faktorer för kvinnor inte påverkas av testosteronsupplementering, såsom längd, extremi-teternas längd likdom skelettstorlek och -struktur. Därför finns det mindre kontrovers kring inkluderingen av transmän i den manliga kategorin vid tävlingsevenemang. Att införa en tredje könskategori inom elitidrott har föreslagits som en lösning som skulle möjliggöra för transpersoner, de som är födda med otydlig könslig anatomi och de som identifierar sig som icke-binära, att tävla i den idrottsgren de valt.

Biverkningarna hos kvinnor av anabola steroider

De vanligaste rapporterade biverkningarna av AAS-användning bland kvinnliga idrottare inkluderar hirsutism (ökad kroppsbehåring), alopeci (håravfall), fördjupning av rösten, klitoromegali (förstorad klitoris), menstruationsrubbningar och aggressivitet.

Tidigare studier på kvinnor som inte är idrottare men som behandlats med suprafysiologiska doser av androgener för olika medicinska tillstånd har rapporterat röstförändringar, inklusive röstens tonläge och heshet. Dessa rapporter har senare bekräftats i en 24-veckors dos-responsstudie av testosteronadministration hos postmenopausala kvinnor, som visade en sänkning av röstens tonläge (bedömt via funktionella rösttester) även i avsaknad av självrapporterade röstförändringar hos deltagarna.

Intressant nog, trots att de ovan nämnda maskuliniserande biverkningarna av AAS rapporterades som oönskade av majoriteten av kvinnliga idrottare, ansåg de ändå att AAS-användning var acceptabel på grund av dess prestationshöjande effekter (Strauss et al., 1985).

Utöver maskuliniserande biverkningar har allvarliga och livshotande biverkningar av AAS också rapporterats bland kvinnliga idrottare, inklusive leverruptur, multiorgansvikt och plötslig död.

Multimodal analys av transdermalt tillfört testosteron till kvinnor

De flesta aktuella moderna strategier för att generera individuella adaptiva referensintervall är utformade för att övervaka en klinisk parameter åt gången. En innovativ metod föreslås för samtidig longitudinell övervakning av flera biomarkörer. Uppskattningen av individuella trösklar utförs genom att tillämpa en Bayesiansk modelleringsstrategi på en multivariat poäng som integrerar flera biomarkörer (föreningskoncentration och/eller förhållande). Denna multimodala övervakning tillämpades på data från en klinisk studie som involverade 14 kvinnliga frivilliga med normala menstruationscykler som fick testosteron via transdermal väg, för att testa dess förmåga att detektera testosteronadministrering. Studieproverna bestod av urin och blod som samlats in under 4 veckor av en kontrollfas och 4 veckor med en daglig applicering av testosterongel.

Integrering av flera biomarkörer förbättrade upptäckten av testosterongeladministrering med avsevärt högre känslighet jämfört med den distinkta uppföljningen av varje biomarkör, när den applicerades på utvalda urin- och serumsteroidbiomarkörer, såväl som kombinationen av båda. Av de 175 positiva proverna identifierades 38 procent av den multimodala metoden med urinbiomarkörer, 79 procent med serumbiomarkörer och 83 procent genom att kombinera biomarkörer från båda biologiska matriserna, medan 10, 67 respektive 64 procent detekterades med standard unimodal övervakning.

Upptäckten av onormala mönster kan således förbättras med multimodala metoder. Kombinationen av urin- och serumbiomarkörer minskade det totala antalet falskt negativa, vilket visar på lovande komplementaritet mellan urin- och blodprovstagning för doping-kontroll, vilket framhålls i fallet med användningen av transdermala testosteronpreparat. Genereringen i en multimodal miljö av adaptiva och personliga referensintervall öppnar nya möjligheter inom klinisk profilering och antidoping-profilering. Integreringen av flera parametrar i en longitudinell övervakning förväntas ge en mer fullständig utvärdering av individuella profiler.

Urin- och blodsteroidprofiler hos fysiskt aktiva kvinnor med och utan p-piller

Steroidmodulen i det biologiska idrottspasset (ABP) riktar sig till att upptäcka användningen av pseudoendogena androgena anabola steroider inom elitidrott genom att övervaka steroidprofiler i urinen.

Urin- och blodprover togs varje vecka under två på varandra följande orala preventivmedel (OCP)-cykler hos 15 fysiskt aktiva kvinnor för att undersöka de låga steroidkoncentrationerna i urinen och den förmodade störande effekten av OCP.

I urin låg testosteron (T) och epitestosteron (E) under kvantifieringsgränsen på 1 ng/mL i 62 procent av proverna. Biomarkörernas variabilitet varierade mellan 31 och 41 procent, med en betydligt mindre variation för kvoter (förutom T/E, 41 %): 20 procent (statistiskt signifikant) för androsteron/etiokolanolon och 25 procent för 5alfa-androstan-3alfa ,17p-diol/5beta-androstan-3alfa,17p-diol. I serum var markörernas variation (testosteron 24 %, androstene-dion 23 %, dihydrotestosteron 19 % och testosteron/A4: 16 %) signifikant lägre än i urin.

Urinkvoten A/Etio ökade signifikant med >18 procent efter de första 2 veckorna efter avslutad behandling. Däremot minskade serum-testosteron (0,98 nmol/L under den första veckan) och testosteron/A4 (0,34 första veckan) signifikant med mer än 25 procent respektive 17 procent under de följande veckorna.

Resultaten skisserar steroidvariationer under menstruationscykeln vid användning av p-piller, vilket framhäver exogena hormonella preparat som störande av steroidkoncentrationer i blodet. Låga steroidnivåer i urinprover har en tydlig negativ inverkan på den efterföljande tolkningen av steroidprofilen för ABP.

Steroidprofiler hos kvinnor som fått testosteron

I en svensk studie av hur steroidprofilen ser ut för kvinnor som tagit testosteron på det sätt som sker i dopingsammanhang randomiserades 48 unga, friska kvinnor till antingen testosteron eller placebo i 10 veckor.

Testosteronet gavs i form av en kräm (gel) som enligt tillverkaren kan ges exempelvis på benen. Urin och blod analyserades innan och efter studien för testosteron, epitestosteron och de metaboliter som analyseras för steroidmodulen i biologiskt passet, the Athlete Biological Passport (ABP).

I serum ökade testosteron- och dihydrotestosteronnivåerna medan sex hormone-binding globulin och 17-hydroxyprogesteron minskade efter tillförsel av testosteron jämfört med placebo. I urinen ökade testosteron och 5α-androstanediol efter testosterontillförseln.

Ökningen av testosteron i serum var mediant femfaldig (spridning 1.2-18.2) och korrelerade till en 2.2-faldig (spridning 0.4-14.4) median ökning av kvoten mellan testosteron och epitestosteron (T/E) i urinen. Endast två av de 24 testosteronbehandlade kvinnorna kom över den T/E-gräns som för närvarande används som indikation på doping med anabola steroider (T/E > 4) med när resultaten lades in i biologiskt passalgoritmen visades 6 av 15 (40 %) ha atypiska värden trots att 22 av 24 kvinnor hade mer än 99,9 % av det övre konfidensintervallet hos de obehandlade.

Det är således uppenbart av T/E-kvoten inte avslöjar testosterondoping med preparat tagna genom huden tillräckligt bra hos kvinnor, medan däremot serumvärdena ger tillräckligt utslag.

Testosteron i saliv hos idrottande och icke idrottande kvinnor

Det finns otvetydigt i samband mellan idrottsprestation hos kvinnor och testosteronhalt (jämför diskussionen kring Caster Semenya), men det har också i litteraturen vilken grad av samband det finns mellan kvinnors testosteronhalt och konkurrens- och tävlingsvilja.

I en några år gammal studie undersökte man 9 kvinnliga elitidrottsutövare och jämförde med 21 icke-elitidrottsutövare under två menstruationsperioder. De två grupperna var likvärdiga förutom avseende träningsstatus. Man mätte testosteronhalten i saliven före frukost varje dag och ställde samtidigt frågor om tävlingsvilja och träningsmotivation. Alla de undersökta hade normala menstruationscykler.

Koncentrationen av testosteron i saliven var högts i ovulationsfasen (dag 13–15), följ av follikulära fasen (dag 6-8) och luteala fasen (dag 20-22). Skillnaderna var större hos elitidrottsutövarna än hos de övriga.

Ju högre salivtestosteronhalt desto större tävlingsvilja både hos grupperna, men elitidrottarna hade signifikant större tävlingsvilja och träningsmotivation än de som inte var elitidrottare.

Mest anmärkningsvärt var kanske att sambandet mellan tävlingsvilja och testosteronhalt var starkare hos elitidrottskvinnorna.

Ur antidopingsynpunkt och prestationssynpunkt är det således klart att det finns ett samband mellan halten av testosteron och prestationsviljan, och att således en del av prestations-ökningen vid förhöjda testosteronhalter går via mentala faktorer.

Mikrodosering av testosteron till kvinnor

Eftersom det numera är så enkelt att avslöja hormondoping med anabola steroider genom testning förefaller det som om doparna gärna har gått över till det naturliga testosteronet, som i dopingfall måste skiljas från det kroppsegna (endogena) testosteronet.

Tolv friska kvinnor lämnade sex urin- och blodprover under en tvåveckorsperiod innan de fick 12,5 mg testosteron i en gel som det använde på huden dagligen i sju dagar. Behandlingen höjde signifikant halterna i både blod och urin av testosteron T, serum DHT, urin 5alfa androstane-3alfa,17beta-diol (5alfa diol), epitestosteron (E) och urin T/E kvot liksom totalantalet respektive de omogna retikulocyterna, vilka för förblev förhöjda även 14 dagar efter behandlingsperioden.

Kombinationen av serumtestosteron, kvoten T/E i urinen och tre hematologiska variabler (omogna retikulocyter, halten hemoglobin i de röda blodkropparna och blodkropparnas storlek) gav bäst diskriminerande förmåga; 4 procent falskt positiva och 10 procent falskt negativa resultat.

Från svenskt forskningshåll har påpekats att den givna dosen är förhållandevis stor varför författarnas karaktäriserande av den som ”mikrodosering” knappast är korrekt.

Isotopratiomasspektrometri för att upptäcka testosterontillskott hos kvinnor

Upptäckten av testosterondoping underlättas genom övervakning av urinsteroidprofilen i idrottarens biologiska pass. Denna teknik används för att identifiera prover för verifikation med isotopförhållande masspektrometri (IRMS). Mest forskning avseende detta har utförts på manliga försökspersoner, vilket resulterat i en metod som inte tar hänsyn till kvinnors steroidkoncentration och variation.

Föreliggande studie utvärderar användbarheten av kolisotopförhållandet (CIR) i serum från kvinnliga försökspersoner. Två steroidsulfater är eftersökes i serum, androsteron och epiandrosteron. Båda uppvisar statistiskt signifikant utarmning av deras CIR efter 10 veckors daglig (10 mg) transdermal testosteronadministrering. Av de 21 kvinnliga försökspersonerna identifierades prover från sex individer som negativa analytiska fynd; dessutom, fyra befanns atypiska med tanke på serum-CIR. Urinidrottarens biologiska pass var således inte tillräckligt känsligt för att identifiera målserumprover för isotopförhållande masspektroskopi.

Av de sex med ett misstänkt pass kunde endast två bekräftas med serum-CIR för androsteron och epiandrosteron. Denna studie visar att CIR-analys i serum inte kan anses vara den enda verifierande lösningen för att upptäcka testosterondoping hos kvinnor på grund av låg känslighet. IRMS har dock potential att användas som en kompletterande metod i vissa situationer för att bekräfta exogent testosteron hos kvinnor.

Transkvinnor, kvinnor med endokrina rubbningar, prestation och doping

Det är ingen tvekan om att för att kunna tävla i en rad olika sporter så måste man dela upp de tävlande i män/pojkar och kvinnor/flickor för att tävlandet skall bli meningsfullt eftersom de två könen har olika fysiologiskt betingade förmågor. När det gäller idrottande ”transpersoner” – det vill säga personer som ryms inom ett paraplybegrepp som tillkommit framför allt för att kunna vara en samlande term i sexualpolitiska frågor och där man med transpersoner menar personer som genom sina könsuttryck och/eller könsidentiteter avviker från könsnormen – kan man genom att beakta genetik, fysiologi, det endokrina systemet samt psykologi och sociologi kan man idag tämligen väl förstå vilka idrottsförmågor idrottaren har.

När det däremot gäller idrottare med Disorders of Sex Development (DSD) är det betydligt svårare eftersom dessa personer passar sämre in i idrottens könsindelningssystem. De är biologiskt sett kvinnor och börjar alltid tävla i kategorin kvinnor. Ett exempel på en sådan person är sydafrikanskan Caster Semenya, som är född med brist på enzymet 5alfa-reduktas 2 och som därför har kraftigt förhöjd testosteronhalt i blodet. Man skall inte blanda ihop kvinnor med DSD med de som dopat sig med anabola steroider, och heller inte med trans-kvinnor.

En grundläggande artikel publicerades i British Medical Journal år 2017 där man visade att kvinnliga idrottare med hög halt av testosteron i blodet hade klara tävlingsfördelar framför kvinnor med normala halter testosteron åtminstone i friidrottsgrenarna 400 meter, 400 meter häck, 800 meter, slägga och stavhopp – sannolikt finns det fördelar också i andra grenar men detta undersöktes inte i artikeln. Det har riktats kritik mot artikelns metod och slutsatser, men trots det har den legat till grund för de nuvarande reglerna för DSD-kvinnornas rätt och möjligheter att tävlingsidrotta. Man angav i artikeln att en förhöjning av testosteronnivåerna från 0,9 nmol/L till 7,3 nmol/L (att jämföra med normalvärdet hos män vilket oftast sätt till cirka 10-30 nmol/L), ger en ökad muskelmassa på 4.4 procent och ökad muskelstyrka på 12-26 procent. Om man ökar testosteronhalten till 5, 7, 10 eller 19 nmol/L ökar mängden hemoglobin i kroppen (total hemoglobin mass) med 6,5, 7,8, 8,9 respektive 11 procent. Man har värderat att den sammanlagda prestationsökningen blir minst 9 procent om man ökar en normal kvinnlig testosteronhalt till en normal manlig.

Under senare år har det funnits en kontrovers både om hur transkvinnor (tidigare män som uppfattar sig som kvinnor och avser att tävla i kvinnliga idrottsklasser) och trans-män skall få tävla. I den sistnämnda kategorien behandlas vanligen de tidigare kvinnorna med testosteron för att få manliga karaktäristika, vilket definitionsmässigt hamnar under dopingreglerna och som tveklöst ger en dosberoende prestationsökningsförmåga.

Alla så kallade transidrottsutövare kommer att vara beroende av sina testosteronvärden för sin prestationsförmåga men de transmän som tagit anabola steroider för att nå det könsuttryck de vill ha kommer alltid att vara tvungna att ha värden under 5 nmol/L för att klara friidrottskriterierna för att få tävla bland kvinnor, och inte ens då är det säkert att de tillåts tävla enligt WADAs regler (tar de för lite hormoner kanske de å andra sidan inte uppnår den kroppsförändring som var själva meningen med hormonbehandlingen).

För några grenar (de som Caster Semenya varit bäst i) har Internationella Friidrottsförbundet (World Athletics, WA) bestämt att de som ställer upp i den kvinnliga kategorin skall ha en testosteronhalt på 5 nmol/L eller under, och om de inte har det naturligt skall de ta kvinnligt könshormon för att pressa ner testosteronvärdena. De kan ses som en ”omvänd doping” och har lett till många kritiska röster baserat både på biologi, etik och idrottens grundläggande värderingar.

Testosterondiskussionen ovan har också lett till alternativa kategoriserigsförslag, ibland baserade på testosteronnivåer, ibland på scores som tar in olika variabler, etcetera, men ingen av dem kommer att kunna ge någon exakt rättvisa, och kommer med stor sannolikhet inte att uppskattas av majoriteten av åskådarna. Om man tänker sig att avgöra tävlingsklasser genom viktning av några bestämda parametrar är det sannolikt svårt att vikta dessa invändningsfritt mot varandra och sannolikheten är stor att man skulle övervärdera vissa variabler (exempelvis hormonnivåer) och undervärdera andra (exempelvis mentala förmågor och motorisk koordination).

Författaren till artikeln hävdar bestämt att de observerbara skillnaderna mellan män och kvinnor inte kan reduceras till utvärdering av bara ett fåtal parametrar för att ersätta idrottarnas sexuella identitet, vilka mycket kraftfullt bestämmer deras fysiska och mentala begåvningar. Den manliga respektive kvinnliga fenotypen kan sannolikt inte överträffas av någon annan kategoriindelning och sannolikheten är stor att om man kategoriindelade på annat sätt så skulle det bara skapa andra orättvisor – större i vissa idrottsgrenar och mindre i andra. Dessutom skulle det troligen ge upphov till andra dopingmöjligheter, vilka behövde adresseras på nya sätt.

För att sedan återkomma till kvinnor med DSD, så passar de dåligt in i alla de scenario som skisserats ovan – trots att deras situation var grunden till diskussionen. Den gemensamma nämnaren för kvinnor med DSD är att de har en rubbning i sina könshormoners syntes eller nedbrytning, vilket vanligtvis leder till en hög testosteronhalt i blodet – graden bestäms av vilken rubbning det rör sig om (vilket gör det svårt att formulera regler för hur de skall inkluderas inom idrotten eftersom de ur prestationssynpunkt är en mycket heterogen grupp). Skall då just denna extra höga testosteronhalt bli en begränsande faktor för dessa kvinnors idrottande i linje med vad IOC och WA anser?

Man måste dock fundera över om just denna medfödda idrottsfördel skall vara utslagsgivande för om en kvinna skall få tävla i idrotten eller inte. En 225 cm lång basketspelare får självklart vara med inom idrotten – blir ofta till och med hyllad för sin längd – liksom småvuxna jockeyer i galoppsporten och etiopiska långdistanslöperskor som har genetik, kroppsbyggnad och fysiologi på sin sida vid löpning. Det är uppenbart att vissa ungdomar är hyperaktiva eller extremt tävlingsinriktade, vilket kan ge dem betydande fördelar i många sporter – skall det då också vara ett hinder för att få delta i tävlingsidrott?

Bedrägligt beteende – exempelvis doping – eller artificiellt erhållna kroppsförändringar – exempelvis vissa former av behandlad transsexualitet – kan förståeligt ge upphov till klagomål från de som inte använder hormoner. Detta måste tydligt skiljas från förutsätt-ningarna för kvinnor med DSD eller andra former av hyperandrogenism och författaren avslutar med att påpeka att kvinnor med DSD är ”normala” på sitt egna sätt och därför måste få vara med i idrottsrörelsen på sina egna villkor.

Caster Semenya

Caster Mokgadi Semenya, född den 7 januari 1991 i Polokwane i Sydafrika, är en sydafrikansk friidrottare som tävlat i medeldistanslöpning. Semenya deltog vid VM för juniorer 2008 på 800 meter men tog sig inte vidare till finalen. Under afrikanska juniormästerskapen 2009 i Bambous, Mauritius vann Semenya både 800 och 1500 meter. 800 meter vann Semenya på tiden 1.56,72, vilket var personligt rekord med nästan fyra sekunder, nytt sydafrikanska rekord samt årsbästa i världen.

Hon vann sedan VM-guld på 800 meter 2009 i Berlin samt silver på samma sträcka vid VM 2011 i Daegu och OS 2012 i London (båda senare uppgraderade till guld). Semenya vann guld på 800 meter vid OS 2016 i Rio de Janeiro.

2009 kontaktade det internationella friidrottsförbundet IAAF det sydafrikanska friidrotts-förbundet om hjälp med att genomföra en utredning om Semenyas kön. IAAF gick ut med informationen om könsutredningen bara några timmar före finalen på 800 meter. Trots kontroversen lyckades Semenya fokusera på finalen och vann guldet på tiden 1.55,45. Tiden var nytt personligt rekord, den snabbaste tiden någon har vunnit ett 800-meterslopp i VM på sedan 1993 samt nästan 2,5 sekunder före silvermedaljören.

Semenya bar Sydafrikas flagga under öppningsceremonin vid OS 2012.

Kontroversen kring Semenya bidrog till att IAAF 2011 begränsade de tillåtna nivåer av testosteron, på grund av hyperandrogenism och förekommer naturligt hos vissa kvinnor. Regeln avvisades dock 2015 av CAS.

Semenya vann guld på 800 meter vid OS 2016 i Rio de Janeiro. 2017 uppgraderades hennes silvermedalj på samma sträcka vid OS 2012 till guld, efter att Marija Savinova stängts av för doping och fråntagits sina tävlingsresultat från sommaren 2010 till sommaren 2013. Detta inkluderade även Savinovas guldmedalj på sträckan vid VM 2011, varefter den dåvarande tvåan Semenya även tillerkändes segern i den finalen.

Semenya missade VM i Doha 2019 på grund av IAAF:s nya regel som begränsar testo-steronnivånerna hos kvinnliga friidrottare som innebar att friidrottare med för höga nivåer måste medicinera sig för att fortsätta tävla. Något Semenya vägrade med hänvisning till att IAAF tvingar kvinnliga idrottare till ”onödiga och ovälkomna hormonella ingrepp”. Semenya överklagade reglerna till Idrottens skiljedomstol, som i början av maj 2019 gick på IAAF:s linje. Två veckor senare överklagade Sydafrikanska friidrottsförbundet domen till Schweiz federala domstol, som beslutade att tillfälligt upphäva regeln den 3 juni och slog fast att Semenya, tills vidare, var fri att tävla på samtliga distanser. IAAF begärde den 13 juni att regeln skulle återinföras, vilket skedde den 30 juli efter beslut av Schweiz federala domstol sedan domstolen tagit del av IAAF:s argument och godkände deras regler.

I september 2020 förlorade Semenya i Schweiz högsta domstol, efter att ha överklagat tidigare beslut om att dopingklassa hennes (naturligt) höga testosteronnivåer. Detta innebar att hon inte kunde kvalificera sig till 2021 års olympiska spel i Tokyo.

Caster Semenya vann emellertid ett viktigt juridiskt beslut för all kvinnlig idrott den 10 juli 2023 när Europeiska domstolen för mänskliga rättigheter beslutade att hon diskriminerats av reglerna inom friidrott

Medan den nu 32-åriga Semenya kämpar för att få tävla igen utan begränsningar, kan det fortfarande ta år, om det alls händer. Det är osannolikt att hon skulle kunna få ställa upp redan vid nästa års OS i Paris. Den sydafrikanska idrottarens juridiska utmaning har tagit fem år hittills och det kan ta lika lång tid för processen att rulla tillbaka fallen genom de olika domstolarna.

Tisdagens dom, även om den var betydelsefull och en seger för Semenya, öppnade bara vägen för den schweiziska högsta domstolen att ompröva sitt beslut. Det kan leda till att målet går tillbaka till idrottsdomstolen i Lausanne. Först då kan de regler som upprätthålls av världsbanorganet World Athletics eventuellt tas bort.

I en 4-3 dom av en panel av domare sa den Strasbourg, Frankrike-baserade människorätts-domstolen att “allvarliga frågor” om “giltigheten” av de internationella friidrottsreglerna “lämnades öppna” i Semenyas tidigare utmaning vid idrottsdomstolen CAS. I sitt andra överklagande hade den schweiziska högsta domstolen misslyckats med att svara på “allvarliga farhågor” om diskriminering, sade den europeiska rättighetsdomstolen. “Allvarliga frågor om giltigheten” av testosteronreglerna hade lämnats obesvarade, enligt rättighetsdomstolen, inklusive eventuella biverkningar från hormonbehandlingen idrottare skulle behöva genomgå, svårigheterna med dem att förbli inom reglerna genom att försöka kontrollera deras naturliga hormonnivåer, och “bristen på bevis” för att deras höga naturliga testosteron faktiskt gav dem en fördel ändå.

Den schweiziska regeringen ålades också att betala Semenya 60 000 euro för kostnader och utlägg.

Domen kan i slutändan få återverkningar för andra högprofilerade olympiska sporter som simning, som också har regler som hindrar kvinnliga idrottare med högt naturligt testosteron. Fotboll, världens mest populära sport, ser över sina behörighetsregler för kvinnor och kan sätta gränser för testosteron.

Medan Semenya har varit i centrum för den mycket känslomässiga frågan om könsberättigande inom sport i nästan 15 år och är problemets galjonsfigur, är hon inte den enda löparen som drabbats. Minst tre andra OS-medaljörer har också påverkats av reglerna som sätter gränser för nivån av naturligt testosteron som kvinnliga idrottare kan ha. World Athletics säger att det finns “ett antal” andra elitidrottare som faller under reglerna.

Semenya identifierades som kvinna vid födseln, växte upp som flicka och har blivit juridiskt identifierad som kvinna hela sitt liv. Hon har ett av ett antal tillstånd som medför skillnader i könsutveckling, eller DSD, som orsakar naturligt högt testosteron som är i det typiska manliga området.

Semenya säger att hennes förhöjda testosteron helt enkelt borde betraktas som en genetisk gåva, och kritiker av reglerna har jämfört det med en basketspelares längd eller en simmares långa armar.

Friidrotten har tillämpat regler sedan 2019 som kräver att idrottare som Semenya på konstgjord väg minskar sitt testosteron till under ett specifikt märke, vilket mäts genom mängden testosteron som registreras i deras blod. De kan göra det genom att ta dagliga p-piller, ha hormonblockerande injektioner eller genomgå operation. Om idrottare väljer ett av de två första alternativen, skulle de i praktiken behöva göra det under hela sin karriär för att förbli kvalificerade att tävla regelbundet. Reglerna har gjorts strängare sedan Semenya väckte sin talan vid den europeiska rättighetsdomstolen och idrottare måste nu sänka sin testosteronnivå till ett ännu lägre halter. De uppdaterade bestämmelserna gäller även för alla evenemang och inte bara Semenyas gynnade loppområde mellan 400 meter och en mil, vilket de gjorde tidigare.

Från ett antidoping- och ett etikperspektiv är frågan om Semenyas och hennes likar ett betydande problem, där det inte finns någon lösning som vare sig är enkel eller självklart rättvis. Å ena sidan är det rimligt att alla människor skall få tävla i idrott så som de är skapade – och att kräva att någon skall hormonbehandla sig för att få tävla är orimligt – men å andra sidan vore det konstigt att bedriva tävlingsidrott så att endast de med naturligt kraftigt förhöjda hormonnivåer skall ha möjlighet att vinna (det är ju för att försöka få någon form av rättvisa som man förbjudit hormondoping med testosteron av både män och kvinnor). Man kan emellertid hävda att det inte ses som ”orättvist” att bara små personer kan bli framgångsrika galoppryttare och att endast långa personer kan bli bäst i höjdhopp respektive att riktigt långa personer har fördelar i basket. Att juridiska domstolar ger sig på att försöka reda ut problem av medicinska och etiska karaktärer gör det heller inte mer rätt.

Detektering av testosterongel hos kvinnor med normal menstruationscykel

Hos kvinnor kan hormonella fluktuationer relaterade till menstruationscykeln skapa en betydande variation för vissa biomarkörer för testosteron (T) administrering, vilket i slutändan kan störa känsligheten för deras longitudinella övervakning – ”biologiskt pass.”

I denna studie undersöktes känsligheten hos de nuvarande urin- och hematologiska markörerna i Athlete Biological Passport (ABP), såväl som serumsteroidbiomarkörer, för övervakning av en 28-dagars testosterongelbehandling kombinerad med endogena fluktuationer i menstruationscykeln hos 14 friska kvinnliga försökspersoner. Dessutom utfördes analysen av urinmålföreningar på en undergrupp av prover för endogent/exogent ursprung via isotopförhållande masspektrometri (IRMS).

I serum ökade koncentrationerna av testosteron och dihydrotestosteron (DHT) signifikant under behandlingen, medan de mest påverkade biomarkörerna i urinmatris visade sig vara förhållandet mellan testosteron/epitestosteron (T/E) och 5alfa-androstane-3alfa,17beta-diol/epitestosteron (5alfaAdiol/E). Detektionsförmågan hos båda urinbiomarkörerna påverkades kraftigt av österogenhalten, som fluktuerade beroende på menstruationscykeln, och resulterade i låg känslighet för den urinsteroida ABP-modulen.

Ett alternativt tillvägagångssätt är longitudinell övervakning av serum-testosteron- och DHT-koncentrationer med det nyligen föreslagna förhållandet testosteron/androstenedion visade högre känslighet. De bekräftande IRMS-resultaten visade att mindre än en tredjedel av de testade urinproverna uppfyllde kriterierna för positivitet. Resultaten från denna studie visade att “blodsteroidprofilen” representerar ett kraftfullt komplementärt tillvägagångssätt till “urinmodulen.”

INDIREKT TESTOSTERONDOPING

Indirekta dopningsmetoder genom att öka endogent LH

En ihållande ökning av endogen LH-sekretion, som krävs för indirekt dopning med testosteron, kan uppnås genom att manipulera fysiologiska regleringssystem som styr den pulsatila utsöndringen av GnRH från hypotalamus. Blockering av östrogenaktivitet är dock en form av indirekt dopning med testosteron som kan stimulera en ihållande, om än blygsam, ökning av endogen LH-sekretion i fysiologiska pulsatila mönster, tillräckligt för att upprätthålla en blygsam ökning av testosteronkoncentrationerna i blodet.

Blockering av östrogen minskar östrogenaktiviteten i målvävnader, inklusive hypotalamus och hypofysen. Östrogennegativ steroidal återkoppling är en kritisk komponent i den hormonella regleringen av gonadfunktionen, inte bara hos kvinnor utan även hos män, där den beror på lokal aromatisering inom hypotalamus. Genom att blockera östrogennegativ återkoppling efterliknas effekterna av kastrering och en reflexmässig ökning av episodisk GnRH-sekretion från hypotalamus till hypofysens portala system frigörs. Detta leder till en förstärkt pulsatil sekretion av LH och follikelstimulerande hormon från hypofysens gonadotrofer till blodomloppet. De fysiologiskt pulsatila, ökade endogena LH-nivåerna skulle upprätthålla en blygsam ökning av testosteronkoncentrationerna i blodet.

Den första klassen av östrogenblockerare var steroidala och icke-steroidala antiöstrogener som blockerar ER-aktivitet genom att konkurrerande binda till ER-alfa och/eller -beta. De ursprungliga antiöstrogenerna var de icke-steroidala läkemedlen klorotrianisen (TACE), klomifen (Clomid) och tamoxifen (Nolvadex). Nyare ER-blockerare har utvecklats som en klass av partiella eller blandade östrogenanaloger som har vävnadsspecifika östrogen-agonist- eller antagonistiska effekter (specifika ER-modulatorer – SERM:s).

Specifika östrogenreceptormodulatorer (SERM:s) uppvisar vävnadsspecificitet, där de är neutrala eller till och med fungerar som antiöstrogener på bröst och livmoder, medan de är östrogena och förhindrar benresorption i skelettet. Hittills har dock alla beskrivna SERM:s visat sig vara effektiva för att delvis förhindra benförlust – genom hämning av benresorption – om än inte lika effektiva som östrogener eller androgener. Till skillnad från PTH, och till viss del östrogener och androgener själva, kan dessa föreningar inte anaboliskt aktivera benbildning och återställa benmassa. Läkemedel i denna växande klass inkluderar de icke-steroidala läkemedlen raloxifen (Evista), toremifen (Fariston), arzoxifen och bazedoxifen samt den steroidala östrogenanalogen fulvestrant (Faslodex).

Aromatashämmare är en nyare utveckling inom farmakologisk östrogenblockad som syftar till att blockera östradiolsyntes snarare än östradiolens verkan på ERs. Det finns

steroidala aromatashämmare som binder irreversibelt till aromatasets katalytiska plats: testolakton, formestan (Lentaron) och exemestan (Aromasin)

icke-steroidala hämmare som hämmar aromatas genom att binda till dess hemgrupp: letrozol (Femara), anastrozol (Arimidex) och vorozol (Rivizor)

de nuvarande tredje generationens aromatashämmare (triazoler, letrozol och exemestan).

Aromatashämmare hämmar den endogena produktionen av östrogen med 50-90 procent. Hur är det med de muskuloskeletala kortsiktiga och långvariga effekterna av östroge-nblockad, SERM:s eller aromatashämmarmissbruk hos män och kvinnor? Hos män finns det inga väl etablerade kliniska indikationer för östrogenblockerare eller aromatashämmare. Bland androgenmissbrukare används antiöstrogener för empirisk behandling av gynekomasti som uppstår vid användning och avbrytande av stora doser av aromatbara androgener. Dessutom ökar östrogenblockerare konsekvent testosteronkoncentrationerna i blodet hos män med upp till 50 procent, vilket tros ge myotropa och prestationshöjande effekter. Det är troligt att deras ihållande och betydande reflexökningar i blodets testosteronkoncentrationer kan vara tillräckliga för att öka muskelmassa och styrka om de upprätthålls. Experimentella bevis från musmodeller med fullständig inaktivering av aromatas eller ER, tyder på AR-medierade effekter på ben och glatt muskulatur (men inga effekter på skelettmuskulaturen)

Vidare, med tanke på att hos pojkar med tidig pubertet, idiopatisk kortvuxenhet och konstitutionell försenad pubertet, har användningen av östrogenblockad och aromatas-hämmare försenat epifysär mognad och slutligen ökat den förväntade vuxenlängden, kan vi anta att om friska tonåringar missbrukar östrogenblockad eller aromatashämmare innan skelettet har mognat, skulle de å ena sidan vinna i längdtillväxt i långa ben och ryggrad, och å andra sidan också kunna öka sin muskelmassa och styrka. När epifysen har “slutits”, kan endast muskelmassa och styrka förbättras.

När det gäller östrogenblockad eller aromatashämmare hos kvinnor, har det observerats att i motsats till män, där testosteronkoncentrationerna i blodet regleras strikt genom negativ återkoppling, saknar kvinnor en känd homeostatisk återkopplingsreglering av sina låga testosteronhalter i blodet. Blodtestosteron hos kvinnor härrör från flera (binjurar, äggstockar, extra-glandulära) källor, men östrogenblockad förväntas inte påverka produktionen av testosteron från binjurarna eller extra-glandulära källor, och bidraget från direkt testosteron-utsöndring från äggstockarna är begränsat. Det är också teoretiskt möjligt att östrogen-blockerande läkemedel kan ha viss inneboende androgen aktivitet, liknande många gestagener. Ett brett spektrum av syntetiska gestagener har androgen aktivitet, antingen genom direkt interaktion av läkemedlet med androgenreceptorn eller genom produktionen av androgena metaboliter i kroppen. Möjligheten att progesteronreceptorer (PR) kan ha ergogena effekter uppmärksammades i en studie som fann små effekter på muskelstyrka hos kvinnor som använde p-piller innehållande noretisteron, en syntetisk 19-norprogesteron. Noretisteron och dess bioaktiva metaboliter har dock androgen bioaktivitet, så att eventuella ergogena effekter istället kan representera androgenreceptormedierade ökningar i hemo-globin eller myotropa effekter.

Som redan nämnts sänker aromatashämmare, såsom anastrozol, letrozol och exemestan, serumnivåerna av östrogen hos postmenopausala kvinnor med 81–94, 88–98 respektive 52–72 procent. På cellulär nivå har östrogen djupgående effekter på både osteoblaster och osteoklaster. Mer specifikt minskar östrogen osteoblasternas produktion av resorptiva cytokiner: receptoraktivator för kärnfaktor kappa B-ligand (RANK-L), koloni-stimulerande faktor-1, interleukin (IL) 1 och tumörnekrosfaktor (TNF) alfa, och samtidigt ökar det produktionen av antiresorptiva cytokiner (främst osteoprotegerin). Detta leder till ökad osteoklastisk apoptos och ökad osteoblastisk aktivitet. I olika studier noterades en betydande minskning i bentätheten (BMD) i lårbenshalsen hos grupper som behandlats med aromatashämmare jämfört med placebogrupper. Placebokontrollerade studier saknar statistisk styrka för att upptäcka förändringar i frakturfrekvens; dock ökar aromatashämmare förekomsten av frakturer i jämförelse med tamoxifen. Många andra kliniska studier har visat att aromatashämmare ökar benresorptionen och minskar bentätheten i lårbenshalsen och ländryggen hos kvinnor med bröstcancer, vilket följaktligen ökar risken för frakturer. Således skulle missbruk av aromatashämmare av idrottare ha liknande negativa effekter på benmeta-bolismen, parallellt med andra vanliga biverkningar som värmevallningar, trötthet, ledvärk och humörsvängningar.

Systematisk översikt av SARMS:s ur dopingperspektiv

Selektiva androgenreceptormodulatorer (SARM:s) är små molekylära föreningar som verkar som agonister och antagonister på androgenreceptorer på ett vävnadsspecifikt sätt. På grund av deras prestationshöjande effekter missbrukas SARM:s i ökande grad av idrottare. Hittills har SARM:s inget godkänt användningsområde från Food and Drug Administration (FDA), och nyliga fallrapporter kopplar användningen av SARM:s till negativa effekter såsom läkemedelsinducerad leverskada, myokardit och senskador.

Studiens syfte var att tillhandahålla en omfattande sammanställning av litteraturen om SARM:s ur ett idrottsmedicinskt perspektiv samt att ge en bättre förståelse för de kliniska effekterna, behandlingsprotokollen, prevalensen och potentiell kontaminering kopplad till SARM-användning bland idrottare.

En systematisk översikt på evidensnivå 4 av engelskspråkig litteratur från databaserna PubMed, Cochrane och Embase genomfördes enligt PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) riktlinjerna. Artiklar som var relevanta för SARM:s kliniska effekter, eliminationsprofiler, kontaminering, säkerhetsprofiler, prevalens och dopningskontroll inkluderade.

Totalt identifierades 72 artiklar från 2003 till 2022 för inkludering. Prevalensen av SARM-användning bland idrottare uppskattas till 1–3 procent. Prekliniska och kliniska studier av SARM:s rapporterade betydande ökningar i muskelmassa och biverkningar, inklusive benombyggnad, testosteronsuppression samt förstorade njurar, lever och prostata.

Tretton fallrapporter beskrev 15 fall av SARM-missbruk. Alla patienter var män med en medianålder på 32 år (intervall: 19–52 år). Mer än hälften var identifierade som idrottare (8/15), och alla intog SARM;s oralt under en genomsnittlig behandlingstid på 8 veckor. Fem patienter förnekade uttryckligen “illegalt droganvändande,” vilket tyder på att de kan ha uppfattat SARM;s som lagliga. Idrottare köpte oftast SARM;s online, och dessa föreningar visade sig ofta vara kontaminerade med andra substanser, vilket bidrog till negativa effekter.

Idrottare rapporterade att de konsumerade SARM;s i mycket högre doser än vad som studerats kliniskt, vilket kan öka risken för biverkningar såsom leverskador, nedsatt insulinkänslighet, kardiovaskulära händelser och senskador.

Resultaten från denna systematiska översikt syftar till att utbilda idrottsmedicinska kliniker och forskare i att bättre identifiera, diagnostisera och behandla missbruk av SARM:s bland idrottare. Användning av SARM:s är associerad med ökad muskelmassa, levertoxicitet, hjärttoxicitet, senskador och androgena biverkningar, inklusive prostataförstoring och suppression av serumtestosteron. Missbruk av SARM:s bland idrottare blir alltmer utbrett och osäkert, och tillsynsmyndigheter bör verka för reglering av dessa gråmarknadsprodukter.

Selektiva androgenreceptormodulatorer (SARM:s) utanför elitidrotten

Selektiva androgenreceptormodulatorer (SARM:s) har varit förbjudna WADA sedan 2008. Liksom anabola androgena steroider (AAS) är SARM:s skadliga för hälsan inte bara hos idrottare utan även i den allmänna befolkningen. Dock är studier om förekomsten av SARMs utanför idrotten knappa.

Svenska hälso- och sjukvårdsprover från Karolinska Institutets Dopinglaboratoriet analyserades med WADA-ackrediterade screeningmetoder vid laboratoriet i Huddinge för att uppskatta frekvensen av SARM-användning utanför WADA-laboratorierna. Tjugo (4 %) av de manliga urinproverna (n=542) var positiva för SARMs, medan inga av de analyserade kvinnliga proverna (n=100) innehöll några SARMs. De tre vanligaste SARMs som påträffades var LGD-4033, följt av RAD140 och ostarine. Två eller fler SARMs påträffades i över 50 procent av de SARM-positiva proverna. AASs identifierades i 40 procent av prover som innehöll SARMs. En skillnad mellan könen observerades där 34 procent av de manliga och 7 procent av de kvinnliga proverna innehöll AAS. Många prover visade testosteron/ epitestosteronvärden som indikerar intag av testosteron, utan närvaro av andra anabola steroider, och det finns därför en risk att dessa prover felaktigt rapporteras som negativa.

Resultat tyder på att användning av SARMs kan vara ett bekymmer utanför idrotten. Följaktligen bör hälso- och sjukvårdssystemet informeras om SARM-missbruk och de associerade negativa biverkningarna, utöver AAS.

Ligandrol

Som alla andra SARM:s, verkar ligandrol genom att binda till androgenreceptorerna på ett vävnadsselektivt sätt. Detta innebär att det har liknande fördelar som steroider gör men med mindre biverkningar. Ligandrol verkar genom att binda till androgenreceptorerna i skelett-muskulaturen. Som ett resultat utövar det anabola effekter som ökar muskelmassan och bentätheten. Men till skillnad från andra SARM:s förefaller substansen ha liten eller ingen affinitet för androgenreceptorerna i organ som prostata, lever och prostata. Som ett resultat, föreligger färre oönskade biverkningar än av anabola steroider.

Preklinisk testning

Oral administrering av läkemedlet till apor i dagliga doser varierande från 0 till 75 mg/kg under 13 veckor visade signifikant kroppsviktsökning hos både hanar och honor. Efter 48 dagar avbröts dostestningen på 75 mg/kg på grund av toxicitetsproblem, men detta påverkade inte utvecklingen negativt eftersom dosen är betydligt högre än de som användes i den kliniska fas 2-prövningen.

Kliniska tester

I en klinisk fas 1-studie med 76 vuxna manliga människor där dosstorleken varierades, observerades en dosberoende ökning av fettfri kroppsmassa utan några signifikanta biverkningar under 21 dagar även vid en låg dos (1 mg per dygn). Den rekommenderade dosen för ligandrol är forskningssammanhang är mellan 5 och 15 mg per dag. Den vanligaste dosen för LGD 4033 är 10 mg per dag.

En kliniska fas 2-studie, som inleddes den 3 november 2016, består av 120 patienter som återhämtar sig från en höftfrakturoperation. De randomiserade studiedeltagarna kommer att få antingen placebo eller varierande dosstorlekar av ligandrol under en period av 12 veckor, med ökad fettfri kroppsmassa som primärt effektmått. Andra effektmått inkluderar tillfredsställande resultat när det gäller livskvalitet, säkerhet och farmakokinetik.

Ligandrol har hittats i prover från World Anti-Doping Agency (WADA) och även i kapplöpningshästar. Liksom anabola steroider kan ligandrol stimulera muskeltillväxt. SARM har generellt en bättre – mindre uttalad – överlägsna biverkningsprofiler jämfört med anabola steroider, vilket utan tvekan gör dem attraktiva både i medicinska sammanhang och av dopare.

En av de mest märkbara fördelarna med LGD-4033 anges vara en kortare återhämtningstid.

Halveringstiden av ligandrol har uppmätts till 24-36 timmar.

Biverkningar

De vanligaste biverkningarna som rapporterats i samband med användning av ligandrol är:

illamående

huvudvärk

trötthetron undertryckande

FDA varnar också generellt för levertoxicitet, negativa effekter på blodlipidnivåer och en potential att öka risken för hjärtinfarkt och stroke  av SARM.

Den mest påtagliga biverkningen av ligandrol är dock att den naturliga testosteron-produktionen dämpas. Till skillnad från anabola steroider kommer detta inte att resultera i en fullständig inhibition och för de flesta människor kommer testosteronet att återgå till baslinjen snabbt efter att en cykel avslutats.

Ekonomiskt status

Substansen egenskaper rapporterades först av Ligand Pharmaceuticals och är under utveckling av Viking Therapeutics. Viking Therapeutics tillverkar inga läkemedel utan utvecklar flera produkter för att behandla metabola och endokrina störningar. Således är företaget beroende av investeringar från aktieägare och affärspartners. Företaget slutförde sin börsintroduktion under det andra kvartalet av räkenskapsåret 2015 och genererade 22,3 miljoner USD i nettointäkter. Viking Therapeutics har dock ännu inte lanserat ligandrol som ett läkemedel på marknaden.

Det är lite anmärkningsvärt att de första studierna på människa rapporterades redan 2013, men att något läkemedel ännu inte presenterats till marknaden, viket sannolikt skall tolkas som att det förelegat antingen svårigheter att mäta positiva effekter eller att biverkningarna varit för stora.

Dopingklassat

Ligandrol är med på WADAs dopinglista åtminstone sedan 2015, då det presenterades en test för att påvisa dess metaboliter. Ligandrol är klassificerat under S1:2, Other anabolic agents. Än så länge (augusti 2022) är dock inte Ligandrol klassat som ett godkänt läkemedel i Sverige. I § 1 i lagen om förbud mot vissa dopingmedel framgår det att lagen gäller syntetiska anabola steroider, testosteron och dess derivat, tillväxthormoner samt vissa kemiska substanser. Enligt § 2 i samma lag får dessa medel inte införas till landet, innehas eller brukas för annat än medicinska eller vetenskapliga ändamål.

Det enda undantaget från det internationella regelverket är Australien, där LGD-4033 är en receptbelagd substans enligt förteckning 4. Det betyder att preparatet är lagligt om man har ett läkarrecept för det.

Redan den 23 oktober 2017 varnades ett näringstillskottsföretag i Missouri vid namn Infantry Labs av FDA för att distributionen av två av dess produkter bröt mot den federala lagen om livsmedel, läkemedel och kosmetika. Ett av ämnena var ligandrol. Företaget annonserade som fördelar med ligandrol: “Ökar fettfri kroppsmassa och minskar kroppsfett” och “ökar i styrka, välbefinnande, samt läkningsmöjligheter.” Företaget felmärkte preparatet som “kosttillskott” och instruerades att dokumentera de åtgärder de skulle vidta för att upphöra med överträdelsen.

Dopingfall

2015 stängdes quarterbacken av Florida Gators, Will Grier, av för att ha testat positivt för ligandrol.

2017 blev Joakim Noah avstängd i tjugo matcher av NBA för att ha testat positivt för ligandrol.

2019 testade den australiensiska simmaren Shayna Jack positivt för ligandrol. Hon förnekar att hon medvetet tagit substansen.

I augusti 2019 kom det fram att den kanadensiske sprintkanotisten Laurence Vincent Lapointe testade positivt för ligandrol; idrottaren förnekar medvetet att ha tagit ett förbjudet ämne som resulterade i att hon stängdes av från tävlingen. Idrottaren anmärkte att National Team Training Center köpte kosttillskott till sina idrottare och nekade att köpa eller ta kosttillskott på egen hand. Den 27 januari 2020 frikändes hon från alla anklagelser. Det angavs då att ligandrol hittats i hennes dopingprov på grund av ett utbyte av kroppsvätskor med hennes pojkvän, som tog Ligandrol.

I januari 2020 testade den chilenska ATP tennisspelaren Nicolás Jarry positivt för både ligandrol och stanozolol. Han protesterade då mot att multivitaminerna från Brasilien som han tog på inrådan av en icke namngiven läkare var kontaminerade.

Den 3 september 2022 avstängdes Nzubechi Grace Nwokocha provisoriskt för användning av ligandrol.

Den senast kända dopingavstängningen för ligandrol gäller den sydafrikanska sprintern Carina Horn som stängdes av I sex eftersom det rörde sig om hennes andra dopingbestraff-ning.

Laboratorieteknik för att påvisa ligandrol

Ansträngningar för att kunna påvisa den icke-steroida selektiva androgenreceptormodulatorn (SARM) ligandrol som dopinpreparat har riktats mot den huvudsakliga långsiktiga bishydroxylaterade metaboliten (LGD-LTM1). Det har resulterat i relaterade derivat som utnyttjats för en riktad metabolitanalys av urinprover som erhållits under tidigare utsöndringsstudier av denna SARM. Genom att ytterligare klargöra ligandrols metabola profil möjliggjorde tillgången på syntetiskt referensmaterial strukturanalys av en tidigare rapporterad pyrrolidon-typ av metabolit och avslöjade dess potentiella analytiska användbarhet som en ytterligare långsiktig markör. Dessutom möjliggjorde syntetiskt referensmaterial jämförelse och validering av detekterings- och identifieringsmetoder baserade på vätskekromatografi kopplad med masspektrometri (LC-MS) och gasvätske-kromatografi kopplad med masspektrometri (GC-MS) med fokus på LGD-LTM1-markören.

Ostarin

Ostarin, även känd som enobosarm eller MK-2866, är en selektiv androgenreceptor-modulator (SARM) utvecklad av GTx, Inc. för behandling av tillstånd som muskel-förtvining och osteoporos, tidigare under utveckling av Merck & Company. Substansen finns inte som läkemedel i Sverige, men har funnits en kortare tid med försäljningsnamnet Ostram®.

Ostarine har en betydande anabol aktivitet i förhållande till androgen aktivitet, vilket visar potential vid behandling av sjukdomar som negativt påverkar muskler och skelett. En vanlig, negativ effekt av SARM och andra anabola steroider är minskningen av HDL och LDL, detta har bekräftats i humana kliniska prövningar när man jämför Ostarine med placebo. Dessutom, i försök där 1 mg Ostarine (eller mer) administrerades, var det en statistiskt signifikant sänkning av könshormonbindande globulin (SHBG) och totala testosteronnivåer i serum.

Historik

Selektiva androgenreceptormodulatorer (SARMs) är en klass av androgenreceptormodu-latorer, som upprätthåller några av de önskvärda effekterna av androgener, såsom att förebygga osteoporos och muskelförlust samtidigt som de minskar riskerna för att utveckla prostatacancer. James T Daltons forskargrupp – då vid University of Tennessee – skrev den första vetenskapliga rapporten om SARM 1997. Den första icke-steroida SARM var en analog av bicalutamid. Målet var att ersätta testosterontillskott vid sjukdoms-behandling med selektiva androgenreceptormolekyler eftersom testosterontillskott kan ha negativa effekter på patienter. Med testosteron som en modellmolekyl, har flera SARM tillverkats för att efterlikna testosteronets bevisade effekter på kroppen. Till exempel har det gjorts metaanalyser som visar att testosterontillskott ökar kroppsmassa, styrka men minskar fettmassan. Emellertid skiljer sig icke-steroida SARM avsiktligt i sin verkningsmekanism, eftersom 5-alfa-reduktionen eller aromatiseringen som ses i testosteronets mekanism inte är närvarande i dessa molekyler.

Androgenreceptormodulatorer

Bindningen av ligander till androgenreceptorn (AR) resulterar i en konformationsförändring, vilket förändrar ytan på receptorn, vilket kommer att leda till vävnadsspecifik genreglering. Denna vävnadsspecifika reglering möjliggör sedan selektiv stimulering eller hämning av AR; detta kräver androgenresponselement, co-regulatorer och transkriptionsfaktorer

Det har gjorts omfattande forskning om selektiva östrogenreceptormodulatorer (SERM) som tamoxifen , som används för att behandla bröstcancer. Det har gjorts experiment med användning av SARMs C-6 och S-23 på möss av hankön som preventivmedel. Behandling av osteoporos har undersökts eftersom SARM har visat sig ha positiva effekter på bentäthet och mineralisering. Mekanismen för många SARM kan också möjliggöra behandling av prostatacancer genom aktivering av AR-inducerade uttrycksprofiler. Det finns också ett samband mellan amyloid beta, androgener och cirkulerande testosteronnivåer som alla kan påverka förloppet av Alzheimers sjukdom

Kliniska prövningar

Från och med 2020 har fyra SARM testats kliniskt på människor; Ostarine, LGD-4033, GSK2881078 och PF-06260414. Medan andra fortfarande är i faser av testning på modellorganismer som möss.

I augusti 2011 gjordes en dubbelblind, placebokontrollerad fas II-studie som fokuserade på äldre män och postmenopausala kvinnor som drog slutsatsen att Ostarin visade statistiskt signifikanta förbättringar i total fettfri kroppsmassa och fysisk funktion utan de negativa biverkningar som normalt förekommer med steroider. I augusti 2013 meddelade GTx att ostarin inte visat någon positiv effekt i två kliniska fas III-studier för att behandla kakexi hos personer med lungcancer (företaget hade investerat cirka 35 miljoner dollar i utvecklingen av läkemedlet).

Doping

SARM i allmänhet, och ostarin i synnerhet, har haft en lockelse som potentiellt dopingmedel för idrottare genom den förväntade testosteron-liknande effekten. Alla SARMs förbjöds av WADA 1 januari 2008, trots att inga läkemedel från denna klass ännu är i klinisk användning, och blodtestningsmetoder för alla kända SARM har tagits fram.

I maj 2017 återkallade Dynamic Technical Formulations frivilligt alla massor av Tri-Ton, ett kosttillskott som USFDA testade och fann innehålla ostarin och andarin.

Den brittiske tyngdlyftaren Sonny Webster, som tävlade vid OS i Rio 2016, dömdes till fyra års avstängning av UK Anti-Doping (UKAD) i december 2017.

Triatleten Lauren Barnett accepterade en sex månaders sanktion efter att World Triathlon Corporation (WTC) accepterat att hennes ostarine-positiva prov berodde på ett förorenat kosttillskott. Barnett vidtog rättsliga åtgärder mot tillverkaren Classified Nutrition och hävdar att tre separata laboratorieresultat bekräftade att de Neurolytes-kapslar hon tagit innehöll koncentrationer av ostarine på cirka 150 nanogram per kapsel.

I oktober 2018 testade UFC-fightern Sean O’Malley positivt för ostarin och stängdes av av USADA i sex månader. O’Malley testade positivt igen den 25 maj 2019 och stängdes av i nio månader av samma byråer. USADA fastställde att inget av O’Malleys positiva tester överensstämde med avsiktlig användning och han fick tävla på UFC 248 så länge han höll sina nivåer under tröskeln på 100 ng/mL.

Den 7 januari 2019 spelades College National Football Championship mellan University of Alabama och Clemson University. Före matchen testade tre Clemson-spelare som var avstängda – Dexter Lawrence, Braden Galloway och Zach Giellaall – positivt för en substans som kallas ostarin. Den 23 juni 2019 släppte Clemson inte resultaten av sin ostarineutredningar, med hänvisning till integritetslagstiftningen.

I juli 2019 testade National Football League-spelaren Taylor Lewan positivt för ostarin, som han hävdade att han av misstag fick i sig som en omärkt ingrediens i ett kosttillskott.

Den  23 oktober 2020 meddelade Union Cycliste Internationale (UCI) att den italienska cyklisten Matteo Spreafico har underrättats om två negativa analytiska fynd (AAF) för ostarin i två prover som samlades in under Giro d’Italia den 15-16 oktober 2020.

Den  6 juli 2021, under olympiska sommarspelen 2020, stängdes Brasiliens damlandslags-spelare i volleyboll, Tandara, tillfälligt av för att ha testats positivt för Ostarine.

Den  12 augusti 2021, efter de olympiska sommarspelen 2020, stängdes Chijindu “CJ” Ujah, en medlem av det silvermedaljvinnande brittiska 4×100 stafettlaget tillfälligt av för att ha testats positivt för både ostarine och S-23. Ärendet remitterades till CAS och i februari 2022 fråntogs Storbritannien sin silvermedalj. Ujah riskerade även att stängas av i fyra år, men i oktober 2022 stängdes Ujah av i 22 månader sedan WADA hade bedömt att Ujah inte har fått i sig substanserna medvetet.

I oktober 2021 testade två fullblodshästar vid namn Arafat och Komunist positivt för ostarine efter lopp på Woodbine Racetrack. I ett beslut av alkohol- och spelkommissionen i Ontario utfärdat den 30 maj 2022 förklarades hästarna oplacerade i de aktuella loppen, och deras tränare Robert Gerl bötfälldes med 100 000 kanadensiska dollar (samt förverkade prispengar) och avstängdes från tävlingar i 20 år.

I maj 2022 stängdes National Football League Wide av DeAndre Hopkins av sex matcher utan lön av NFL för att ha brutit mot ligans prestationshöjande drogpolicy. Enligt Hopkins testade han positivt för ostarine.

USADA meddelade den 14 mars 2025 att David Prince från Fort Myers, Florida, en idrottare inom parafriidrott, har accepterat en sjuårig avstängning för sin andra antidoping-överträdelse efter att ha testat positivt för en förbjuden substans. Prince, 41 år gammal, testade positivt för ostarine (enobosarm) i ett urinprov som togs under en tävling vid de amerikanska Paralympiska uttagningarna den 19 juli 2024. Ostarine är en icke-specificerad substans i klassen anabola medel och är förbjuden vid alla tillfällen enligt USADA:s protokoll.

Prince’s sjuåriga avstängning började gälla den 26 juli 2024, det datum då hans provisoriska avstängning trädde i kraft. Dessutom har han fått sina tävlingsresultat ogiltigförklarade från och med den 19 juli 2024, datumet då hans positiva prov togs, vilket innebär att han förlorar eventuella medaljer, poäng och prispengar. Detta var Princes andra antidopingsöverträdelse inom en tioårsperiod, vilket innebär att avstängningstiden förlängs enligt regelverket. Hans första antidopingsöverträdelse involverade också ostarine.

Utanför idrottsrörelsen

Under de senaste åren har ostarine och relaterade substanser i allt högre grad använts av allmänheten som “gymtillskott” som pre-workout eller livsstilsdroger, snarare än som ett hjälpmedel för att prestera i idrottstävlingar eller i kroppsbyggarnas tävlingar. Under 2018 visade analys av en gigantisk fettpropp från ett avlopp i centrala London att ostarin var den mest förekommande farmaceutiska drogen som upptäckts, och att den fanns i högre koncentration än partydroger som MDMA och kokain. Även om detta isolerade resultat kanske inte är representativt för övergripande användningsnivåer, återspeglar för att ostarin ska kunna detekteras i avloppsavlagringar betydande nivåer av ostarinanvändning i området nära där provet togs. ’

Ostarin kan överföras genom en intim relation

Ostarin, även känt som MK-2866 eller enobosarm, är en selektiv androgenreceptor-modulator (SARM). Den har anabola egenskaper och används därför i stor utsträckning inom doping, och år 2021 stod ostarine för 25 procent av de positiva dopingtesterna (AAF) i klassen S1.2 “Andra anabola medel” på WADA:s lista över förbjudna substanser.

I vissa fall kan ett positivt dopingprov vara följd av kontaminering. Här rapporteras ett fall med en idrottare som kontaminerades genom att utbyta kroppsvätskor med sin pojkvän, som tog 25 mg per dag av ostarin under 9 dagar innan idrottarens AAF (urinkoncentration bedömdes till 13 ng/mL) utan hennes kännedom. Båda individerna kom till vårt laboratorium för hårtester. Idrottarens hår var svart och något ”frissigt.” Sex segment på 2 cm och sedan 7 × 3 cm (33 cm) analyserades och visade ökande koncentrationer, från 2 pg/mg på det första segmentet till 17.8 pg/mg på det sista segmentet. Pojkvännens hår, ljusbrunt, analyserades på 4 × 2 cm och visade också ökande värden, från 65 till 143 pg/mg. Dessa koncentrations-gradienter i idrottarens hår och i hennes pojkvän var förenliga med yttre kontaminering av håret, bekräftat av analys av kuddeöverdrag (150 pg på varje) och idrottarens hårborste (250 pg). Fingernaglarna var också kontaminerade, med 21 pg/mg hos idrottaren och 1041 pg/mg hos pojkvännen. Tånaglarna var mindre kontaminerade, med 2 pg/mg hos idrottaren och 17.3 pg/mg hos pojkvännen. Urinprover tagna 35 dagar efter starten av MK-2866-bruket visade ett värde på 3690 ng/mL hos pojkvännen och 5.7 ng/mL hos idrottaren. Efter 6 dagars avbrott var dessa koncentrationer 3.3 ng/mL och 0.1 ng/mL, respektive.

En kontrollerad överföringsstudie utfördes 12 dagar efter avbrottet (urinkoncentrationerna återvände till negativ nivå). Efter administrering av 17 mg (där 25 mg/mL-flaskan kontrollerats till 17 mg/mL) togs urinprover från pojkvännen och idrottaren (n=10 för varje) i över 25 h efter att de hade levt normalt med varandra (inklusive vanliga kyssar). Pojk-vännens urinkoncentrationer varierade från 681 ng/mL till 12822 ng/mL (Tmax 8:30 h), och idrottarens från 0.3 ng/mL till 13 ng/mL med Tmax 8:30 h, det vill säga kl. 22:30, vilket exakt motsvarade tiden för insamling av urin som visade AAF, med en liknande koncentration. Dosen intagen av idrottaren uppskattades till 15 mikrog.

Dessa resultat visar överföringen av ostarin via kroppsvätskor mellan två individer, med en hög risk för positiva test efter samlag och/eller kyssar.

Franska elitfäktaren Ysaora Thibus testade positivt för ostarin

Den franska elitfäktaren Ysaora (Jennifer) (född 22 augusti 1991 i Guadeloup i Karibien) är en fransk högerhänt florettfäktare. Vid 17 års ålder flyttade hon till Frankrike för att träna med det franska nationella ungdomslaget i Aix-en-Provence och anslöt sig till seniorträningslaget i Paris ett år senare.

Thibus är niofaldig fransk mästare i florett och en ledande person inom fransk fäktning. Thibus tävlade i de Olympiska spelen i London 2012. År 2016, efter att ha vunnit sin första lagbronsmedalj vid Rio-VM i april, deltog hon i de Olympiska spelen i Rio de Janeiro 2016. Hon nådde sin första individuella världspallplats 2017 i Leipzig med en tredjeplats, sedan 2018 i Wuxi där hon förlorade 12–15 i finalen. År 2021 vann hon en silvermedalj i lagtävlingen i florett OS i Tokyo, där de förlorade i finalen mot det ryska laget. Slagen i andra omgången individuellt, sade hon att hon var “psykologiskt utmattad” efter den olympiska tävlingen och slutade träna i fyra månader.

Thibus och den amerikanska florettfäktaren Race Imboden träffades på en fest efter de Olympiska spelen i Rio de Janeiro och började dejta kort därefter. Paret förlovade sig efter de Olympiska spelen i Tokyo.

Thibus har varit provisoriskt avstängd under utredning av det Internationella Fäktförbundet sedan den 8 februari efter att ha testat positivt för ostarine, vilket är förbjudet av WADA och kategoriserat i gruppen S1.2. andra anabola substanser. Det positiva testet lämnades den 14 januari. Med mindre än fem månader kvar till de olympiska spelen i Paris 2024 beslutade Thibus att “avstå från analysen av prov B” enligt ett accelererat förfarande. Detta kommer att maximera hennes chanser att tävla i de olympiska spelen. Fäktaren vill försvara sig och hävdar sin rätt att göra det. “Jag ifrågasätter inte analysresultaten av prov A, särskilt eftersom, enligt de undersökningar som mitt team genomfört, jag blev utsatt för kontami-nering utan mitt samtycke under kontrollperioden”, sa Thibus. Hon betonade flera gånger att hon aldrig tagit några förbjudna substanser.

Enligt artikel 7.4.1 i Internationella förbundet måste fäktaren nu bevisa att “överträdelsen troligen involverade en kontaminerad substans. Tiden är avgörande för fäktaren, som förnekar all avsiktlig dopning. Testet, som utfördes under en deltävling av världsmäster-skapen i Paris, måste nu följas av en andra expertutlåtande för att bekräfta eller motbevisa de initiala resultaten.

Sedan de olympiska spelens återupplivning i slutet av 1800-talet har denna disciplin varit den främsta källan till medaljer för den franska kontingenten. Frankrike har vunnit 123 medaljer.

Fäktaren, som har höga förhoppningar om att vinna en medalj, kommer att försöka använda toxikologiska tester för att bevisa att hennes partner, Race Imboden, kontaminerade henne i samband med intima kontakter – vilket just för ostarin är tekniskt möjligt enligt ”veten-skapliga” tester,

Detta försvar användes också för att frikänna den franska tennisspelaren Richard Gasquet, som testade positivt för kokain 2009. Det användes också av den kanadensiska olympiska kanotisten Laurence Vincent-Lapointe och den amerikanska softbollspelaren Madilyn Nickles 2020. Liksom ostarine, hittades ligandrol, en anabol steroid som tillhör SARM-familjen, i den sistnämndas prover.

Ostarine som hittades i Ysaora Thibus kropp var i små mängder, men regeln är tydlig: en dopningsöverträdelser inträffar så snart spår hittas, även om de är små, och även om idrottaren har varit vårdslös eller påstår sig inte ha medvetet intagit dopningsprodukten; de två senare fallen kan dock mildra straffet.

För att bevisa kontaminering har Ysaora Thibus anlitat hjälp av professor Jean-Claude Alvarez, chef för toxikologilaboratoriet vid CHU de Garches. Toxikologen hade redan deltagit i försvaret av tennisspelaren Simona Halep, vars straff reducerades vid överklagande från fyra år till nio månaders avstängning.

På samma sätt ligger bevisbördan på idrottaren, som inte kan undgå sanktion bara genom att hävda att substansen kom in i hennes kropp ofrivilligt, eftersom omsorgsplikten hos en toppidrottare är absolut. Hon måste därför gå längre i sitt försvar och försöka bevisa att det ofrivilliga intaget inte kunde ha undvikits ens med den aktsamhet som en professionell idrottare bör ha, vilket är mycket svårt att uppnå, även om det inte är omöjligt.

Deras deltagande i Paris 2024 är inte bara osäkert, det är också mycket svårt eftersom det inte är lätt att bevisa sin oskuld och, även om de frikänns, kan beslutet överklagas av den franska antidopningsbyrån (AFLD), Internationella olympiska kommittén (IOC) eller Världsantidopningsbyrån (WADA), som har 21 dagar från meddelandet av beslutet att överklaga till Idrottens skiljedomstol (CAS).

Vid en överklagan skulle det vara mycket svårt för fäktaren att möta dessa tidsfrister för att delta i de olympiska spelen. Vid en sanktion, med idrottarens ålder (32) och den 4-åriga avstängningen (reducerad till 3 om hon erkänner skuld) kan betyda slutet på hennes karriär. Världsantidopningskoden fastställer straff beroende på dopningsproduktens natur, och ostarine är en substans som WADA klassificerar som “ospecificerad”, vilket innebär att den inte kan intas av misstag eller ovetandes.

Thibus har grundat Essenti Elle-programmet för kvinnliga idrottare, som syftar till att stärka deras röster inom idrottsvärlden.

Bobsleighåkaren Sydney Milani avstängd för ostarin taget av misstag

USADA har meddelat 17 september 2024 att Sydney Milani, från Runnells, Iowa, har testat positivt för ostarine (enobosarm) efter ett dopingtest i samband med tävling den 9 mars 2024 samt ett uppföljande test utanför tävling den 11 april 2024. Ostarine är ett icke-specificerat ämne i klassen anabola agenter och är förbjudet vid alla tillfällen

I sin utredning av omständigheterna i fallet drog USADA slutsatsen att Milanis positiva test orsakades av att hon omedvetet konsumerat en energidryck som var preparerad av personen hon bodde med inför ett gemensamt träningspass. Utan Milanis vetskap hade personen använt ostarine och tillsatt det till sin energidryck före träningen. Personen hon bodde med är inte en idrottare under USADA:s jurisdiktion men tog ostarine för att förbättra återhämtningen på grund av det fysiska krävande arbetet. Den låga nivån av ostarine som upptäcktes i Milanis urinprover var förenlig med detta engångsexponeringsscenario.

Milanis ettåriga avstängningsperiod började den 29 mars 2024, det datum då hennes provisoriska avstängning trädde i kraft. Dessutom har Milani diskvalificerats från alla tävlingsresultat som uppnåtts från och med den 9 mars 2024, då hennes positiva prov togs, inklusive förlust av eventuella medaljer, poäng och priser.

CAS har beslutat om 4 års avstängning av två kroatiska tyngdlyftare

Antidopningsavdelningen av CAS har bekräftat att de kroatiska tyngdlyftarna Goran Ćetković och Tia Sarah Tovarlaža har dömts till fyra års avstängning, samt diskvalificering av alla resultat från och med den 19 april 2023. Dopningskontroller den 19 april 2023 vid EM i tyngdlyftning 2023 hade påvisade ostarin. Ostarin är en icke-specificerad förbjuden substans enligt Världsantidopningsbyråns (WADA) förbjudna lista. Båda idrottarna stängdes av omedelbart i avvaktan på vidare utredning.

Som en följd av utredningen av detta har CAS ADD beslutat om en fyraårig avstängning för Goran Ćetković och Tia Sarah Tovarlaža från den 5 juli 2023 till den 4 juli 2027. Dessutom har samtliga resultat från och med den 19 april 2023, inklusive vid EM i tyngdlyftning 2023, diskvalificerats.

17/44 produkter som såldes som SARM innehöll annat icke-godkänt läkemedel

Selektiva androgenreceptormodulerare (SARM) är en heterogen grupp av ligander som kan ge både agonistisk och antagonistisk effekt på androgenreceptorn i olika målvävnader. Mekanismen bakom detta är mycket komplex och inte helt klarlagd. SARM binder till androgenreceptorn i cytoplasma. Efter inbindning migrerar SARM–androgenreceptorkom-plexet till cellkärnan, där det reglerar DNA-transkriptionen av specifika gener. Beroende på vävnadstyp förekommer olika koregulatoriska proteiner, vilket ger olika gentranskription och därmed en varierande cellrespons.

Enobosarm (Ostarine) tros ha en partiell agonistisk effekt på androgenreceptorer i prostata och sädesblåsor. I en studie där enobosarm gavs till kastrerade råttor sågs en ökad muskeltillväxt jämfört med okastrerade råttor, samtidigt som prostatatillväxten var betydligt mindre. I en studie på okastrerade råttor sågs att enobosarm gav minskad prostatastorlek samtidigt som muskeltillväxten ökade.

Enligt den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA har SARM som säljs på internet som kosttillskott associerats med biverkningar såsom hjärtinfarkt och stroke, psykoser/ hallucinationer, sexuell dysfunktion, leverskada och akut leversvikt, infertilitet och minskad testikelstorlek. I en studie sågs att 17 av 44 produkter som såldes som SARM innehöll ett annat icke-godkänt läkemedel än vad som stod i innehållsförteckningen. Flera av preparaten som marknadsfördes som enobosarm innehöll PPAR-delta-agonisten GW501516, vilket i några fall 17 av 44 produkter som såldes som SARM innehöll ett annat icke-godkänt läkemedel inte var deklarerat i innehållsförteckningen. GW501516 är en substans som inte gick vidare till kliniska studier på människor på grund av att en karcinogen effekt sågs i djurstudier. Det är inte tillåtet att importera enobosarm för eget bruk eftersom det inte är ett godkänt läkemedel i Sverige.

Enobosarm troddes vara ett lovande preparat för behandling av kakexi, då man visat en förbättring i mager kroppsmassa (lean body mass) i tidiga kliniska studier. Dock kunde man inte påvisa någon fördel avseende fysisk funktion jämfört med placebo i fas 3-studier på lungcancerpatienter, vilket ledde till att FDA avslog ansökan om godkännande av enobosarm för behandling av kakexi.

SARM:s tas upp genom huden

Transdermal läkemedelsadministration har varit av särskilt intresse för farmaceutisk forskning i årtionden, men blir också alltmer relevant inom området för dopingskontroll inom idrotten. Som tidigare visats kan (oavsiktligt) oralt intag av spårmängder av förbjudna selektiva androgenreceptormodulatorer (SARM:s), exempelvis på grund av produkt-kontaminering, leda till ett negativt analytiskt fynd (AAF) vid dopingkontroller. Huden utgör en annan exponeringsväg, då den erbjuder en stor yta för substanspenetration. Hur mycket som diffunderar genom hudens olika lager och når blodkärlen beror bland annat på en substans fysikalisk-kemiska och biologiska egenskaper.

Syftet med detta projekt var att simulera ett scenario med transdermal kontaminering och undersöka hudpenetration samt efterföljande metabolism av mikrodoser av tre vanliga SARMs: LGD-4033, RAD140 och S-23. För detta ändamål genomfördes en administreringsstudie där antingen 10 eller 50 mikrog av respektive substans applicerades på underarmen hos fem frivilliga testpersoner per grupp. De insamlade urinproverna analyserades med LC-MS/MS efter enzymatisk hydrolys och fastfasextraktion. Denna metodiska strategi utmärker sig genom hög känslighet, vilket möjliggör detektion av minst 5 pg/mL för LGD-4033 och S-23.

Efter applicering av 10 microg kunde LGD-4033 och S-23 samt tillhörande metaboliter påvisas, medan RAD140 endast upptäcktes i urinprover från en av fem testpersoner. Efter applicering av 50 mikrog kunde RAD140 påvisas hos samtliga testpersoner (n = 5) i upp till 9 dagar, och ytterligare metaboliter av LGD-4033 och S-23 kunde identifieras. Den långv-erkande metaboliten av LGD-4033 (M5b) kunde påvisas upp till 12 dagar efter dermal administrering av 10 mikrog och upp till 25 dagar efter applicering av 50 mikrog, medan S-23 kunde spåras i upp till 16 respektive 24 dagar.

Det kunde visas för samtliga tre SARMs att de tränger in genom huden och – även i spårmängder – kan ge upphov till AAF vid transdermal administrering. Information om urinkoncentrationer och metabolism efter transdermal administrering av SARMs kan bidra till tolkningen av AAF, särskilt när dermal kontaminering eller avsiktlig doping via huden diskuteras.

Dopingklassning av aromatashämmare

Testosteronet är ett prohormon till östrogener. Hur stor andel som verkar som prohormon och hormon är könsberoende. Män har normalt högre nivåer aktivt testosteron, medan större delen av allt testosteron som bildas för kvinnor snabbt omvandlas till östrogener. Detta kan dock förändras till följd av olika sjukdomar och patologiska tillstånd. Enzymen som ombildar testosteron till östrogener kallas aromatas. Denna omvandling till östrogen kan påverkas genom aromatashämmare som Anastrozol®, Letrozol® och Exsemestan®.

När män använder testosteron i dopingsyfte – det vill säga att de tillför mer testosteron än vad som är normalt (kroppens balans är avsedd för en viss mängd hormon men inte mångdubbelt mer) – kommer således inte bara vävnadernas testosteronhalt att öka utan också att östrogenhalten ökar. Denna påverkar naturligtvis alla vävnader i kvinnlig riktning, men den vävnad som synligt påverkas mest är bröstvävnaden.

Ett av behandlingssätten avseende prostatacancer är att ge östrogen (det kvinnliga könshormonet) som behandling. Dessa män får alltid en bröstförstoring (gynekomasti). På samma sätt får män som dopar sig med anabola steroider alltid en viss grad av bröstkörtelförstoring, som ibland kan bli bekymmersamt stor både psykiskt och fysiskt. Skillnaden gentemot prostatacancerpatienterna är att de dopade inte bara har för mycket östrogen utan att de också har för mycket testosteron.

För några årtionden sen upptäckte de dopade att de kunde använda ett anti-östrogen, nolvadex (Tamoxifen®) eller dess analoger, för att förhindra brösttillväxten. Därför dopingklassades dessa substanser, men de förekommer fortfarande i dopingkretsar i viss utsträckning (sannolikt eftersom de är lätta att komma över). Nolvadexet verkar genom att binda sig till östrogenreceptorerna, men påverkar inte den cirkulerande delen av östrogenet i kroppen. Idag används emellertid hellre aromatsahämmare eftersom det – åtminstone teoretiskt – inte höjer östrogenhalterna och dessutom bevarar testosteronhalterna högre. Av detta skäl är också aromatashämmarna dopingklassade i grupp S1.

BETYDELSEN AV MÄTVÄRDEN

Låg testosteronhalt som en sjukdomsmarkör

Låga halter av testosteron i blodet hos äldre män korrelerar till en ökad risk för hjärtflimmer och koronarkärlssjukdom (”åderförkalkning ledande till hjärtinfarkt”). Det är emellertid inte klarlagt om det är hjärtsjukdomen som leder till låga testosteronvärden eller tvärt om. Det finns dessutom en korrelation mellan diabetes typ 2 och låga testosteronvärden. Sedan slutet av 1930-talet har det funnits en tradition i vissa länder att behandla kärlkramp med testosterontillförsel, men det finns inga aktuella studier som visar att ett mer generellt ökande av testosteronhalten till äldre män skulle minska risken för diabetes och hjärtsjukdom.

Testosterontillförsel har emellertid visat att EKG-förändringar inducerats; minskade QT- och ST-intervall, vilket bör vara en orsak till den ökade risken för hjärtflimmer.

Patienter med hjärtsvikt får en aktivering av inflammation i kroppen och har lägre testosteron-halter i blodet än friska. Minskande testosteronhalter korrelerar med ökad hjärtsvikt, och halten av totaltestosteron och fritt testosteron kan ge en indikation om hjärtsviktens prognos, men tillförsel av testosteron har å andra sidan inte minskat hjärtsvikten.

Däremot ökar tillförsel av anabola steroider till patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (”KOL”) gångprestationsförmågan, vilket sannolikt beror på bättre muskulatur.

Övervikt är också förenat med låga testosteronvärden och övervikt är korrelerat till diabetes typ 2. Om man tillför testosteron ökar man lipolysen (nedbrytning av fettupplagringen i kroppen) signifikant. Emellertid är testosteronets inverkan på fettväven komplex, och kan ge såväl gynnsamma som skadliga effekter.

Låga nivåer på testosteron korrelerar också till kronisk leverfunktion och graden av nedsatt leverfunktion har en omvänd korrelation till testosteronvärdet. Upp till 90 procent av män som är kandidater till levertransplantationer har låga testosteronvärden.

Longitudinell profilering av transdermala steroider i blod med hjälp av ABP

Detektering av endogena anabola androgena steroider (EAAS), som testosteron (T), som dopingsmedel har förbättrats med lanseringen av steroidmodulen i det biologiska idrottspasset (ABP) i urinprover.

Man avsåg nu att undersöka dopingsmetoder med EAAS, särskilt hos individer med låga nivåer av biomarkörer som utsöndras i urinen, genom att inkludera nya substanser uppmätta i blod. Testosteron- och testosteron/androstenedion (T/A4)-fördelningar erhölls från 4 års antidopingsdata och tillämpades som tidigare för att analysera individuella profiler från två testosteronadministrationsstudier på kvinnliga och manliga försökspersoner: elitidrottare (n=823) och manliga och kvinnliga kliniska försökspersoner (n=19 respektive 14).

Två öppna administreringsstudier utfördes. Den ena involverade en kontrollfasperiod följt av plåster och sedan oral testosteronadministrering hos manliga frivilliga och den andra följde kvinnliga frivilliga under tre menstruationscykler med 28 dagars daglig transdermal testosteronapplicering under den andra månaden.

En ABP-baserad metod med en specificitet på 99 procent flaggade för alla kvinnliga försökspersoner under den transdermala T-appliceringsperioden och 44 procent av försökspersonerna tre dagar efter behandlingen. Testosteron visade den bästa känsligheten (74 %) som svar på transdermal T-applicering hos män.

Man konkluderade att införande av testosteron och testosteron/A4 som markörer i steroidmodulen kan förbättra prestandan hos ABP för att identifiera transdermal testosteron-applicering, särskilt hos kvinnor.

Anabola steroider och samtida SARM:s i svenska prover

Selektiva androgenreceptormodulatorer (SARMs) är förbjudna av World Anti-Doping Agency (WADA) sedan 2008. Liksom anabola androgena steroider (AAS) är SARMs skadliga för hälsan inte bara hos idrottare utan även hos den allmänna befolkningen. Studier om förekomsten av SARMs utanför idrotten är dock sällsynta.

Svenska prover från Drugs of Abuse Laboratory vid Karolinska analyserades med WADA-ackrediterade screeningmetoder vid Doping Control Laboratory i Stockholm för att uppskatta frekvensen av SARM-användning utanför WADA-laboratorierna. Tjugo (4 %) av de manliga urinproverna (n=542) var positiva för SARMs, medan inga av de analyserade kvinnliga proverna (n=100) innehöll några SARMs.

De tre vanligaste SARMs som hittades var LGD-4033 följt av RAD140 och ostarine. Två eller fler SARMs hittades i >50 procent av de SARM-positiva proverna. Samtidiga AAS:s identifierades i 40 procent av prover som innehöll SARM:s.

En skillnad mellan könen observerades där 34 procent av de manliga och 7 procent av de kvinnliga proverna innehöll AAS. Många prover visade testosteron/epitestosteronvärden som indikerar intag av testosteron, utan närvaro av andra AAS, och det finns därför en risk att dessa prover felaktigt rapporteras som negativa.

Våra resultat tyder på att SARM-användning kan vara ett bekymmer utanför idrotten. Följaktligen bör hälso- och sjukvårdssystemet informeras om SARM-missbruk och de associerade biverkningarna, i tillägg till AAS.

TILLFÖRSEL AV ANABOLA STEROIDER

Upptag av anabola steroider genom huden

Sommaren 2021 sändes ett uppmärksammat TV-inslag producerat av ett tysk TV-team, “Doping Top Secret – Guilty”, där man i experiment visade att om någon fick en klapp på axeln eller tog emot en handskakning och den hand som användes var insmord med en viss anabol steroid som kunde ta sig in i kroppen direkt genomhud en så blev mottagarens – och den som gav klappen eller handskakningen – urindopingprov positivt. Hajo Seppelts program har nu följts upp med en mer vetenskaplig studie där man undersökte det transdermala upptaget av utvalda anabola steroider – och om man kunde påvisa att det rörde sig om en transdermal applicering genom att mäta metaboliterna.

Tolv manliga frivilliga personer ingick i studien. Fyra anabola steroider, som är kända för att användas i dopingkretsar, löstes i dimetylsulfoxid (DMSO) för att öka hudens genom-släpplighet. Hälften av testpersonerna fick oxandrolon (17alfa-metyl-2-oxa-4,5alfa-dihydrotestosteron) medan de andra fick en blandning av oxandrolon, metandienon (17beta-hydroxy-17alfa-methylandrosta-1,4-dien-3-on), clostebol (4-chlorotestosterone-17beta-acetat) och dehydrochlorometyltestosteron (DHCMT).

Urinprov samlades in efter 1 timme, 6 timmar och sedan en gång per dag i 14 dagar. Analyserna gjordes med GC-MS/MS eller LC-MS/MS.

Man fann substanserna i urinen åtminstone ett dygn efter applikationen i nästan alla fall och nästan oavsett var på huden den anabola steroiden applicerats. Det förelåg visserligen skillnader mellan individerna när man mest kunde mäta substanserna i urinen, liksom vilka substanser man letade efter och var på kroppen substansen applicerats (beroende på hudens tjocklek).

Sammanfattningsvis fann man emellertid en snabb och tämligen lång detekterbarhet för alla de undersökta anabola steroiderna och dess metaboliter. I några fall kunde de påvisas inom timmar och oftast i 10–14 dagar.

Resultatet är naturligtvis bekymmersamt ur antidopingsynpunkt, men det finns gott hopp om att finna skillnader mellan metabolitförekomsten efter peroral, intravenös och dermal applicering, vilket åtminstone kan ge viss vägledning för hur den dopade fått i sig preparaten.

Utvärdering av sulfatmetaboliter som markörer för lokal testosterontillförsel

Sulfatmetaboliter av endogena anabola androgena steroider (EAAS) har visat sig förlänga detektionsperioderna jämfört med de konventionella urinmarkörerna i steroidprofilen för oral och intramuskulär administrering av testosteron (T). I detta arbete har känsligheten hos sulfat-EAAS-markörer för detektering av T-geladministrering utvärderats hos sex kaukasiska och sex asiatiska manliga frivilliga. Fjorton sulfatmetaboliter mättes i basala och post-administrationsprover efter flera doser av T-gel (100 mg/dag, tre på varandra följande dagar) och detektionsperioderna baserades på individuella tröskelvärden för varje frivillig.

Sulfatkoncentrationerna visade inte tillräcklig känslighet, men resultaten av sulfatkvoter var mycket mer lovande. Androsteronsulfat/testosteronsulfat (A-S/T-S), epiandrosteronsulfat/epi-testosteronsulfat (epiA-S/E-S), epiA-S/T-S, och etiocholanolonsulfat/epitestosteronsulfat (Etio-S/E-S) gav den mest konsekventa detekterbarheten för alla frivilliga och populationer, med detektionsperioder som sträckte sig från 60 till 96 timmar från första dosen. Ytterligare kvoter förbättrade detekterbarheten upp till 7 dagar, men endast hos vissa frivilliga. Generellt var känsligheten likvärdig eller bättre än den konventionella testosteron/epitestosteron-kvoten (T/E) i steroidprofilen, vilket ytterligare stärker slutsatsen att sulfatmetaboliter av EAAS kan vara ett bra komplement till den nuvarande steroidprofilen.

VERKAN OCH BIVERKAN AV ANABOLA STEROIDER PÅ MUSKLER

Översikt över anabola steroiders effekter på musklerna

Androgena-anabola steroider (AAS) används ofta globalt som prestationshöjande medel. Användningen av AAS började inom tävlingsidrott och spred sig därefter till icke-tävlings-inriktade idrottare. Världsantidopningsbyrån (WADA) förbjöd AAS redan på 1950-talet och har sedan dess fortsatt att lägga till nya metoder och variationer av AAS. För närvarande uppskattar Centers for Disease Control and Prevention (CDC) att majoriteten av AAS-användare är manliga ungdomar.

Hypotalamus fungerar som det integrerande centrumet för den reproduktiva axeln (HPG-axeln). Den tar emot signaler från amygdala, luktloben och synbarken. Gonadotropinfrisättande hormon (GnRH) frisätts därefter till ett venöst portalsystem som transporterar det till hypofysens adenohypofys. Förutom signaler från det centrala nervsystemet spelar även humorala faktorer från testiklarna en roll i regleringen av GnRH-frisättning. GnRH frisätts i pulser, samt påverkas av årstider och dygnsrytm. Nivåerna är som högst på våren och under morgonen, med toppar var 90:e till 120:e minut. När GnRH väl frisatts påverkar det hypofysen att producera och frisätta luteiniserande hormon (LH) samt, i mindre utsträckning, follikelstimulerande hormon (FSH). LH verkar i sin tur på Leydig-cellerna i testiklarna, som producerar den största delen av kroppens endogena androgener. Androgenproduktion sker även i binjurebarken samt genom perifer omvandling av androstendion. Testosteron hämmar i sin tur produktionen av GnRH i hypotalamus.

Testosteron är en 19-kolatomers steroid och är den mest potenta endogena androgenen. Det utgör basen för de flesta AAS. Genom att lägga till olika funktionella grupper till denna grund-struktur förändras de androgena, anabola och toxiska egenskaperna hos AAS. Testosteron och andra AAS främjar muskeltillväxt genom att modulera androgenreceptorer och deras interaktion med ko-aktiverande faktorer. De ökar även muskeltillväxt genom att påverka receptoruttryck via intracellulär metabolism, utövar en antikatabol effekt genom att hämma glukokortikoid-receptorer samt påverkar olika genomiska och icke-genomiska signalvägar i det centrala nervsystemet.

Studier på långvariga AAS-användare har visat en ökning i muskelfiberhypertrofi. Både typ I- och typ II-fibrer uppvisade signifikant hypertrofi. Trots att typ II-fibrer utgör den största delen av muskelmassan hos styrkelyftare var det typ I-fibrer som ökade mest i storlek, med 33 procents ökning. Dessutom kräver typ II-fibrer en lägre dos testosteron (300 mg) jämfört med 600 mg för typ I för att uppvisa hypertrofi. En nyckelmekanism genom vilken AAS inducerar muskeltillväxt är genom att öka syntesen av kontraktila proteiner. Intramuskulära injektioner av 200 mg testo-steronenanthat ökade proteinsyntesen tvåfaldigt genom att öka återanvändningshastigheten av aminosyror, medan den totala proteinomsättningen förblev oförändrad.

Varje muskelfiber innehåller flera myonuclei (cellkärnor) som stödjer en viss nivå av protein-syntes. Vid styrketräning ökar dessa i storlek och kapacitet att stötta proteinsyntes och tvärsnittsarea. I genomsnitt är denna ökning inte mer än 26 procent för typ II-fibrer – detta kallas “ceiling theory” – men med AAS-tillskott observerades en ökning på 36 procent. Effekten är ännu större för typ I-fibrer.

Kortvarig administrering av androgena-anabola steroider (300 mg per vecka i 20 veckor) ökar antalet muskelstamceller (satellitceller). Detta tros bero på att testosteron stimulerar satellitcellernas proliferation och inträde i cellcykeln. När dessa celler går in i cellcykeln, differentieras vissa inte utan blir vilande (quiescent) celler, medan andra antingen bildar nya myonuclei eller går vidare till att bilda nya myotuber. Även om mekanismen inte är helt klarlagd visade musmodeller att testosteronbehandlade C3H 10T1/2 pluripotenta mesenkymala celler uppvisade ökad nivå av MyoD och myosin-tunga kedjor.

Testosterontillskott är också en kraftfull reglerare av lipolys, då det påverkar katekolaminernas signaltransduktion. Testosteron hämmar också förstadieceller till adipocyter från att differenti-eras. Slutligen kan det finnas en androgenreceptor-oberoende väg genom vilken testosteron verkar. AAS kan påverka G-proteinkopplade receptorer vid cellmembranet, vilket kan öka intracellulär Ca²⁺-koncentration och aktivera ERK1/2-kinaser, som i sin tur fosforylerar transkriptionsfaktorer.

VERKAN OCH BIVERKAN AV ANABOLA STEROIDER PÅ HJÄRTA OCH KÄRL

Anabola steroiders påverkan på hjärtat hos styrkeidrottare

Missbruk av anabola steroider är kopplade till en rad olika bieffekter på hjärtat, vilket nu undersöktes i detalj på 51 styrketränande personer som använt anabola steroider i minst 3 år. Man jämförde med 21 styrketränande jämnåriga personer som inte använde anabolt verkande preparat. Bruk och icke-bruk verifierades med urin- och blodprover.

Alla 72 personerna undersöktes med 12-avlednings-EKG, arbets-EKG, 24-immars EKG, ”signal averaged ECG”, hjärtultraljud transtorakalt och CT-angiografi av hjärtat.

Hemoglobin- och hematokritnivåer var signifikant högre hos personer som tog anabola steroider (16.8 vs 15.0 g/dL respektive 0.50 % vs 0.44 %) medan HDL-kolesterol var signifikant lägre (0.69 vs 1.25 mmol/L).

Ultraljudsundersökning av hjärtat visade signifikant tjockare intraventrikulärt septum och bakre vänster kammarvägg hos missbrukarna, och ejektionsfraktionen från vänster kammare var signifikant lägre (50 vs 54 %). Sjutton procent av brukarna av anabola steroider hade tecken på coronarkärlssjukdom (ischemeisk hjärtsjukdom).

EKG visade inga skillnader mellan grupperna.

Brukarna av anabola steroider hade alltså en ökad risk för hjärtinfarkt och en koncentrisk myokardhypertrofi.

I en italiensk studie undersöktes 115 elitbodybuildare (70 av dem män), varav 65 hade använt anabola steroider regelbundet i minst fem år medan de övriga inte hade använt anabola steroider alls. Som kontrollgrupp användes 50 ålders- och könsmatchade personer som inte idrottade. Man gjorde en vanlig ultraljudsundersökning av hjärtat, en speckle tracking echocardiography (STE), ultraljudsundersökning av lungorna och en stressultraljudsundersökning av hjärtat.

Bodybuildarna hade ökad hjärtmuskelmassa i vänster kammare och tjockare muskelvägg och högerkammardiameter än de som inte idrottade, medan vänster kammares ejektionfraktion var lika i de tre grupperna.

Left atrial volume index, båda kammarnas strain, och vänster kammares E/Em var signifikant högre hos de som använt anabola steroider. Vid multivariatanalys var vänster kammares E/Em, lungartärens systoliska tryck vid maximalt arbete och antalet veckors användning av anabola steroider signifikant relaterade till höger kammares spänning.

Sammanlagt fann man att bodybuildare som använde anabola steroider under längre tid hade en försämrad högerkammarfunktion och att det korrelerade till minskad funktionell kapacitet och ökad stas i lungkretsloppet vid kraftig fysisk prestation.

Påverkan på hjärtat av anabola steroider

Anabola-androgena steroider (AAS) används för prestations- och estetiska ändamål av idrottare och kroppsbyggare. De ogynnsamma biverkningarna av AAS-toxicitet på hjärtat kan öka när de används i kombination med andra missbrukade ämnen. Exponering för högre än normala doser av dessa steroider kan predisponera för ett tillstånd där hjärtat blir förstorat och försvagat eller hjärtmusklerna blir tjockare och styvare eller en blandning av båda. Det kan också resultera i en situation där plack byggs upp i kroppens artärer (ateroskleros). När ateroskleros blir allvarlig kan det orsaka betydande skador på hjärtat och blodkärlen.

Fallbeskrivningar

Hjärtsvikt hos en 31-årig man som hade missbrukat AAS i 12 år och tillväxthormon i 1 år noterades i en fallrapport. Patienten hade slutat missbruka substanserna ett år innan sjukhusvistelsen. Suggestivt att skadorna på hjärtmuskulaturen kan vara irreversibla från långvarigt AAS-missbruk gjordes i publikationen. Det noterades också att detta kan bli värre i närvaro av andra potentiella toxiska ämnen (till exempel missbruk av tillväxthormon), liksom hårda träningspass. En annan fallrapport rapporterade dock en gradvis omvändning av en abnorm hjärtpåverkan efter en 9-månaders uppföljningsperiod hos en 47-årig icke-idrottande kvinna som hade missbrukat AAS av sociala skäl och initialt hade hjärtsviktssymtom. Förutom AAS hade hon använt kokain, alkohol, tobak, cannabis och metamfetamin med potential att orsaka nedsatt hjärtfunktion inkluderar. Det kan finnas en additiv eller förstärkande effekt på antalet av dessa ämnen som missbrukas tillsammans.

I en annan fallrapport om en 31-årig man som missbrukade AAS i över 2 år och missbrukade mephentermin i 3 månader, hade han inläggning på sjukhus för en ny diagnos av hjärtsvikt. Ett ekokardiogram avslöjade att vänster sida av hjärtat hade en funktionell nedsättning. Man fann också en blodpropp i det området. Under tiden som patienten var på sjukhuset fick han en stroke. Patientens hjärtfunktion förbättrades efter att han slutade använda mephentermin i 2 månader, men försämrades sedan igen när han började ta det igen efter 3 månader.

En sen effekt av AAS-missbruk hos en 73-årig före detta olympisk idrottare som hade slutat använda AAS i cirka tre decennier beskrevs i en fallrapport år 2018. Patienten hade missbrukat AAS under cirka 20 år under sina aktiva idrottsår. Han presenterades på sjukhuset med en onormalt snabb hjärtrytm. Det drogs slutsatsen i publikationen att det kan finnas långsiktiga konsekvenser på hjärtat hos dem som missbrukar anabola steroider många år efter att de slutat använda dem

Djurstudier

En studie som granskade den toxiska effekten av höga doser av nandrolon på hjärtat hos unga kaniner publicerades 2015. Studien fann att gruppen kaniner som hade fått nandrolon hade en sämre hjärtmuskel-prestanda-index jämfört med gruppen som inte injicerades med nandrolon. Bland kaninerna som injicerades med nandrolon, även om deras hjärtas kontraktila funktion var bevarad, fanns det problem med avslappning på grund av deras förtjockade hjärtmuskulatur.

Också småkärlssjuka

En studie publicerad 2023 jämförde personer som för närvarande eller tidigare använde AAS med dem som inte gjorde det och fann att den förra gruppen hade en minskning av hjärtmuskelns blodflödesreserv, vilket mättes med PET/CT Rb-82. Detta tyder på att hjärtats små blodkärl kanske inte fungerar lika bra hos tidigare AAS-användare.

Risk för plötslig död

I en publikation som granskade plötsliga hjärtdödsfall (SCD) bland AAS-missbrukare noterades det att det finns en onormal ombyggnad av hjärtat hos denna grupp människor och kan resultera i en ökad risk för livshotande onormala hjärtrytmer. Detta skiljer sig från den normala hjärtombyggnaden som sker hos idrottare. Studien nämnde också fyra möjliga sätt som SCD kan inträffa bland AAS-missbrukare. För det första nämndes den möjliga effekten av allvarlig plackbildning i de blodkärl som förser hjärtat med blod vilket orsakar en hjärtattack (aterogen modell). För det andra betonades det att risken för plötsliga kraftiga sammandragningar av blodkärlen som förser hjärtat (vasospasm modell) kan predisponera för SCD bland AAS-missbrukare. För det tredje angavs det att bildandet av livshotande blodproppar ’ (trombos modell) också kan vara ansvarig för SCD bland AAS-missbrukare, och slutligen noterade de att SCD hos AAS-missbrukare kan bero på direkt toxicitet mot hjärtmuskelns sammansättning.

Behandling av skador på hjärtat av anabola steroider

Anabola steroidinducerad hjärtsjukdom kan variera från att vara asymtomatisk till ett allvarligt tillstånd av hjärtsvikt eller orsaka plötslig död. Klinisk historieinsamling kan avslöja ett missbruk av substanser, inklusive AAS-missbruk. Fysisk undersökning kan avslöja tecken eller symtom på hjärtsvikt. Blodundersökningar inklusive hormonpanelstudier, röntgen av bröstkorgen, blodgasstudier, elektrokardiogram, ekokardiografi, kardiovaskulär datorto-mografi eller magnetisk resonanstomografi kan behövas för att bedöma denna grupp av patienter. Ett mångdisciplinärt vårdtillvägagångssätt kommer att vara användbart vid vården av AAS-missbrukare som utvecklar påtagliga hjärtkomplikationer från missbruk av anabola steroider, och detta kan inkludera samarbete med kardiolog, endokrinolog, missbruksenhet, radiolog, specialistläkare, sjukgymnast, arbetsterapeut, dietist och folkhälsoexperter.

Att sluta använda de missbrukade steroiderna är det huvudsakliga steget som behövs för att uppnå en viss återhämtning av hjärtans nedsatta funktion. Att söka råd från en specialist inom hormonstörningar kommer att vara användbart för att hantera utsättningseffekterna av steroider hos dessa patienter. Dessutom är det viktigt att behandla den följande hjärtsvikten med en riktlinjebaserad metod. I vissa fall kan patienter med livshotande hjärtrytmproblem behöva en pacemaker eller implanterbar defibrillator. I allvarliga fall kan enheter som stöder hjärtans funktion användas tills en hjärttransplantation är möjlig. Det är viktigt att veta att många hjärttransplantationsprogram kräver att patienterna är helt drogfria för att övervägas för en transplantation.

Publikationen av Kanayama et al. (2018) var en översiktsartikel som sammanfattade andra aktuella publikationer om AAS-missbruksproblemet. Fler prospektiva och samhällsbaserade interventionsstudier kommer att vara användbara med avseende på det aktuella ämnet.

Konklusion

Primär prevention genom att främja avhållsamhet från användning av AAS är det enda sättet att förebygga den associerade hjärtsjukdomen som kan följa med långvarigt missbruk av AAS. Mer forskning för att förhindra obehörig distribution av denna missbrukade substans i samhället, liksom forskning som syftar till att förbättra effekterna på dem med befintlig hjärtsjukdom relaterad till detta tillstånd, bör uppmuntras.

Hjärtpåverkan av anabola steroider på danska motionärer

Användningen av androgena anabola steroider (AAS) bland motionsidrottare ökar. En dansk rapport från 2010 uppskattade att förekomsten av AAS-användande fritidsidrottare var 44 000, vilket motsvarar 0,8 procent av den totala danska befolkningen. Denna uppskattning stämmer väl överens med rapporter från andra länder. Trots att det finns en tydlig könsskillnad i förekomsten av olaglig AAS-användning, där män utgör majoriteten av användarna, uppskattas det att ett ökande antal kvinnor också använder dessa substanser. Dock saknas specifika hälsodata för dessa kvinnor.

Epidemiologi och biverkningar

Den olagliga användningen av AAS kan utvecklas till ett uppenbart drogberoende. Det har rapporterats att 30-40 procent av AAS-användarna efter avbrott återupptar sitt olagliga intag av AAS på grund av svåra abstinenssymtom, vilket leder till ett kroniskt AAS-beroendesyndrom. Denna långvariga exponering för AAS kan leda till allvarliga negativa hälsoeffekter som ofta uppträder i medelåldern.

Dock kommer kunskap om de potentiellt skadliga effekterna av AAS främst från fallrapporter och små observationsstudier. En storskalig studie syftar till att undersöka effekterna av AAS-användning på bildning av kärlplack, preklinisk koronarsjukdom, hjärtfunktion, cirkulerande kardiovaskulära riskmarkörer, livskvalitet (QoL) och mental hälsa i en bred population av olagliga AAS-användare. Dödligheten bland fritidsidrottare som använder AAS uppskattas till 6-20 gånger högre än bland idrottare som inte använder AAS, och nästan en tredjedel av dödsfallen kan tillskrivas hjärt-kärlsjukdomar. I enlighet med detta rapporterade en nyligen genomförd dansk registerstudie att dödligheten och incidensen av icke-ischemisk hjärtsjukdom var tre gånger högre hos AAS-användare jämfört med bakgrundsbefolkningen. Dessa resultat är oroande och indikerar att de negativa hälsoeffekterna av AAS fortfarande är kraftigt underskattade.

Samband mellan anabola steroider och hjärtinfarkt

Ursprungligen baserades sambandet mellan AAS och hjärtinfarkt på fallrapporter och små observationsstudier av manliga AAS-användare, men under de senaste decennierna har studier som stärker sambandet dykt upp. År 2006 visade en tvärsnittsstudie som inkluderade 14 manliga kroppsbyggare som använde AAS och hade en medelålder på 39 år att 50 procent av deltagarna hade kranskärlsåderförkalkning och en signifikant förhöjd kranskärls-kalciumpoäng (Agatston score). Det förväntade antalet i denna åldersgrupp skulle ha varit 3 enligt befolkningsstudier. Liknande resultat gjordes i en studie med koronar CT-angiografi (CCTA) av unga män (23-43 år), där 24 procent av AAS-användarna hade betydande kranskärlsåderförkalkning jämfört med inga bland de som inte använde AAS. I en av de största tillgängliga studierna, som omfattade 86 manliga tyngdlyftare (34-54 år) med ≥2 års kumulativ livstidsanvändning av AAS och 54 tyngdlyftare som inte använde AAS, visade AAS-användarna högre volym av kranskärlsplack än de som inte använde, vilket var kopplat till den kumulativa livstidsanvändningen av AAS. Slutligen visade en CCTA-baserad studie som genomfördes 2021 i Norge att kranskärlsåderförkalkning fanns hos sju av 41 manliga AAS-användare (17 %) med en medelålder på 33 år. Det finns alltså gott om bevis för att intag av AAS är förknippat med för tidig åderförkalkning. xxxx

Förutom proaterosklerotiska effekter finns det omfattande bevis som visar att olaglig AAS-användning orsakar myokardiella förändringar, vilket leder till försämrad systolisk och diastolisk funktion hos män. Obduktioner och studier med ekokardiografi och hjärt-MRI har identifierat en potentiell AAS-relaterad kardiomyopati, kännetecknad av ombyggnad eller hypertrofi av vänster kammare (LV) med ökad relativ väggtjocklek och/eller total ventrikulär massa, en potentiell ökning av hjärtkammarens dimensioner, tydliga förändringar i ventrikulär avslappning och diastolisk funktion, nedsatt systolisk LV-funktion och möjligen en högre förekomst av hjärtfibros.

Slutligen verkar det finnas ett samband mellan långvarig olaglig AAS-användning och psykiska hälsoproblem. Studier rapporterar att både manliga och kvinnliga AAS-användare visar symtom på muskeldysmorfi, ångest och depression, samt lägre självkänsla. Dessutom har olaglig AAS-användning kopplats till en ökad förekomst av psykopatiska drag, sexuella och substansanvändande risktagande beteenden och ilskeproblem jämfört med icke-användare. Tyvärr leder inte AAS-avbrott nödvändigtvis till en snabb återhämtning. Många olagliga AAS-användare – särskilt män – klagar över svår trötthet och depression efter avbrott, och den försvagade mentala hälsan kan kvarstå i upp till 2–3 år efter avbrottet och i vissa fall bli permanent. Samlad bevisning tyder på att de biologiska effekterna av AAS på emotionella och kognitiva hjärnområden kan bidra till våldsamt och kriminellt beteende, men det finns fortfarande begränsad kunskap om premorbid psykopatologi hos AAS-användare. Våra data, erhållna genom validerade enkäter, kommer att ge viktig information om den mentala hälsostatusen hos individer med kort- och långvarigt AAS-missbruk.

Till skillnad från kranskärlen finns det praktiskt taget inga data som beskriver plackbildning i karotis- och femoralartärerna hos manliga eller kvinnliga fritidsidrottare som använder olagliga AAS. Ultraljud av karotis- och femoralartärerna kan vara användbart för att identifiera individer med risk för kardiovaskulära händelser, och därför anser vi att det är värt att undersöka om ultraljud kan ge användbar information om makrovaskulär sjukdom hos både manliga och kvinnliga AAS-användare. Intressant nog visade två små fallstudier ett möjligt samband mellan AAS-användning och retinal kärlocklusion hos manliga kroppsbyggare som använde AAS, vilket indikerar att AAS-användning också kan påverka mindre kärl. Slutligen finns det inga tillgängliga data om aterosklerotisk sjukdom hos kvinnliga AAS-användare.

Hjärt- (och hjärn-) påverkan på danska motionärer av anabola steroider

Användningen av androgena anabola steroider (AAS) bland motionsidrottare ökar. En dansk rapport från 2010 uppskattade att förekomsten av AAS-användande fritidsidrottare var 44 000, vilket motsvarar 0,8 procent av den totala danska befolkningen. Denna uppskattning stämmer väl överens med rapporter från andra länder. Trots att det finns en tydlig könsskillnad i förekomsten av olaglig AAS-användning, där män utgör majoriteten av användarna, uppskattas det att ett ökande antal kvinnor också använder dessa substanser. Dock saknas i hög grad specifika hälsodata för dessa kvinnor.

Epidemiologi och biverkningar

Den olagliga användningen av AAS kan utvecklas till ett uppenbart drogberoende. Det har rapporterats att 30-40 procent av AAS-användarna efter avbrott återupptar sitt olagliga intag av AAS på grund av svåra abstinenssymtom, vilket leder till ett kroniskt AAS-beroende-syndrom. Denna långvariga exponering för AAS kan leda till allvarliga negativa hälsoeffekter som ofta uppträder långt senare – i medelåldern.

En storskalig studie syftar till att undersöka effekterna av AAS-användning på bildning av kärlplack, preklinisk koronarsjukdom, hjärtfunktion, cirkulerande kardiovaskulära riskmarkörer, livskvalitet (QoL) och mental hälsa i en bred population av olagliga AAS-användare har nu genomförts. Dödligheten bland fritidsidrottare som använder AAS uppskattas till 6-20 gånger högre än bland idrottare som inte använder AAS, och nästan en tredjedel av dödsfallen kan tillskrivas hjärt-kärlsjukdomar. I enlighet med detta rappor-terade en nyligen genomförd dansk registerstudie att dödligheten och incidensen av icke-ischemisk hjärtsjukdom var tre gånger högre hos AAS-användare jämfört med bakgrunds-befolkningen. Dessa resultat är oroande och indikerar att de negativa hälsoeffekterna av AAS fortfarande är kraftigt underskattade.

Samband mellan anabola steroider och hjärtsjukdom

Ursprungligen baserades sambandet mellan AAS och hjärtinfarkt på fallrapporter och små observationsstudier av manliga AAS-användare, men under de senaste decennierna har studier som stärker sambandet dykt upp. År 2006 visade en tvärsnittsstudie som inkluderade 14 manliga kroppsbyggare som använde AAS och hade en medelålder på 39 år att 50 procent av deltagarna hade kranskärlsåderförkalkning och en signifikant förhöjd kranskärls-kalciumpoäng (Agatston score). Det förväntade antalet i denna åldersgrupp skulle ha varit 3 enligt befolkningsstudier. Liknande resultat gjordes i en studie med koronar CT-angiografi (CCTA) av unga män (23-43 år), där 24 procent av AAS-användarna hade betydande kranskärlsåderförkalkning jämfört med inga bland de som inte använde AAS. I en av de största tillgängliga studierna, som omfattade 86 manliga tyngdlyftare (34-54 år) med ≥2 års kumulativ livstidsanvändning av AAS och 54 tyngdlyftare som inte använde AAS, visade AAS-användarna högre volym av kranskärlsplack än de som inte använde, vilket var kopplat till den kumulativa livstidsanvändningen av AAS. Slutligen visade en CCTA-baserad studie som genomfördes 2021 i Norge att kranskärlsåderförkalkning fanns hos sju av 41 manliga AAS-användare (17 %) med en medelålder på 33 år. Det finns alltså gott om bevis för att intag av AAS är förknippat med för tidig åderförkalkning.

Förutom proaterosklerotiska effekter finns det omfattande bevis som visar att olaglig AAS-användning orsakar myokardiella förändringar, vilket leder till försämrad systolisk och diastolisk funktion hos män. Obduktioner och studier med ekokardiografi och hjärt-MRI har identifierat en potentiell AAS-relaterad kardiomyopati, kännetecknad av ombyggnad eller hypertrofi av vänster kammare (LV) med ökad relativ väggtjocklek och/eller total ventrikulär massa, en potentiell ökning av hjärtkammarens dimensioner, tydliga förändringar i ventrikulär avslappning och diastolisk funktion, nedsatt systolisk LV-funktion och möjligen en högre förekomst av hjärtfibros.

Till skillnad från kranskärlen finns det praktiskt taget inga data som beskriver plackbildning i karotis- och femoralartärerna hos manliga eller kvinnliga fritidsidrottare som använder olagliga AAS. Ultraljud av karotis- och femoralartärerna kan vara användbart för att identifiera individer med risk för kardiovaskulära händelser, och därför anser vi att det är värt att undersöka om ultraljud kan ge användbar information om makrovaskulär sjukdom hos både manliga och kvinnliga AAS-användare. Intressant nog visade två små fallstudier ett möjligt samband mellan AAS-användning och retinal kärlocklusion hos manliga kroppsbyggare som använde AAS, vilket indikerar att AAS-användning också kan påverka mindre kärl. Slutligen finns det inga tillgängliga data om aterosklerotisk sjukdom hos kvinnliga AAS-användare.

Samband mellan anabola steroider och psykisk sjukdom

Slutligen verkar det finnas ett samband mellan långvarig olaglig AAS-användning och psykiska hälsoproblem. Studier rapporterar att både manliga och kvinnliga AAS-användare visar symtom på muskeldysmorfi, ångest och depression, samt lägre självkänsla. Dessutom har olaglig AAS-användning kopplats till en ökad förekomst av psykopatiska drag, sexuella och substansanvändande risktagande beteenden och ilskeproblem jämfört med icke-användare. Tyvärr leder inte AAS-avbrott nödvändigtvis till en snabb återhämtning. Många olagliga AAS-användare – särskilt män – klagar över svår trötthet och depression efter avbrott, och den försvagade mentala hälsan kan kvarstå i upp till 2–3 år efter avbrottet och i vissa fall bli permanent. Samlad bevisning tyder på att de biologiska effekterna av AAS på emotionella och kognitiva hjärnområden kan bidra till våldsamt och kriminellt beteende, men det finns fortfarande begränsad kunskap om premorbid psykopatologi hos AAS-användare. Våra data, erhållna genom validerade enkäter, kommer att ge viktig information om den mentala hälsostatusen hos individer med kort- och långvarigt AAS-missbruk.

En pågående studie

En landsomfattande tvärsnittsstudie inklusive en mångfaldig population av män och kvinnor över 18 år, med nuvarande eller tidigare olaglig AAS-användning under minst 3 månader, skall genomföras vid Odense Universitetssjukhus, Danmark, och omfattar studien två delar. I del A (pilotstudien) kommer 120 rekreationella idrottare med en AAS-historik att jämföras med en könsmatchad och åldersmatchad kontrollpopulation av 60 rekreationella idrottare utan tidigare AAS-användning. Kardiovaskulära utfall inkluderar undersökning av icke-kalcifierade koronarplackvolym och kalciumresultat med koronar CT-angiografi, hjärtmuskelstruktur och -funktion via ekokardiografi, samt bedömning av plack i carotis- och femoralartärer med ultraljud. Retinal mikrovaskulär status utvärderas genom ögonbottenfotografering. Kardiovaskulära riskmarkörer mäts i blod. Mentala hälsoresultat inkluderar hälso-relaterad QoL, mellanmänskliga svårigheter, kroppsbildsproblem, aggression dimensioner, ångestsymtom, depressionsgrad och kognitiv funktion utvärderad genom validerade frågeformulär. Resultaten av vår omfattande studie kommer att användas för att utforma en mindre intensiv undersökningskohortstudie av kardiovaskulär och mental hälsa (del B) som involverar en större grupp rekreationella idrottare med en historia av olaglig AAS-användning.

Halspulsåderns tjocklek ökar av anabola steroider

Syftet med en studie var att undersöka effekterna av AAS på ökningen av carotis intima-media-tjockleken, vilket anses vara en prediktor för hjärt-kärlsjukdomar, samt att fastställa kopplingen mellan AAS-användning och urin-, lever- och hematologiska system samt lipidstörningar.

Totalt 60 manliga kroppsbyggare (30 AAS-användare med en medelålder på 31 ± 9 år och 30 icke-användare av AAS med en medelålder på 31 ± 9 år) utvärderades i denna tvärsnittsstudie. Patienternas demografiska, radiologiska, hormonella och biokemiska parametrar registrerades. Carotis intima-media-tjockleken (CIMT) mättes med hjälp av B-mode ultraljud i båda grupperna. Abdominellt ultraljud användes för att bedöma förekomsten av fettlever.

CIMT var signifikant ökad hos AAS-användare (0,72 ± 0,13 mm) jämfört med kontrollgruppen (0,47 ± 0,07 mm). Den genomsnittliga varaktigheten av AAS-användning var 3 ± 2 år. Det fanns en statistiskt signifikant positiv korrelation mellan varaktigheten av AAS-användning och CIMT. En statistiskt signifikant negativ korrelation mellan HDL, LH och CIMT hittades i korrelationsanalysen mellan biokemiska parametrar och CIMT bland AAS-användare. På liknande sätt hittades en negativ korrelation mellan FSH och CIMT.

Man fann således att användningen av AAS bland manliga kroppsbyggare har lett till en ökning av CIMT, vilket är associerat med dålig hjärt-kärlhälsa.

Kardiovaskulär säkerhet för testosteronersättningsterapi

Ett av argumenten mot användning av extra testosteron – för idrottsutövare liksom för framför allt äldre män som vill förbli aktiva – har varit att testosterontillförsel givit en ökad risk för kardiovaskulära problem, och kanske en för tidig död.

I en multicentrisk, randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad, noninferioritetsstudie, registrerades nu 5 246 män i åldern 45 till 80 år som hade redan existerande eller hög risk för kardiovaskulär sjukdom och som rapporterade symtom på hypogonadism och hade två fastande testosteronnivåer av mindre än 300 ng per deciliter. Patienterna tilldelades slumpmässigt att få daglig transdermal 1,62 procent testosterongel (dos justerad för att bibehålla testosteronnivåer mellan 350 och 750 ng per deciliter) eller placebogel. Den primära kardiovaskulära säkerhetsslutpunkten var den första förekomsten av någon komponent i en sammansättning av dödsfall från kardiovaskulära orsaker, icke-fatal hjärtinfarkt eller icke-dödlig stroke, bedömd i en tid-till-händelseanalys. En sekundär kardiovaskulär slutpunkt var den första förekomsten av någon komponent av sammansättningen av dödsfall från kardiovaskulära orsaker, icke-dödlig hjärtinfarkt, icke-dödlig stroke eller koronar revaskularisering, bedömd i en tid-till-händelseanalys. Non-inferiority krävde en övre gräns på mindre än 1,5 för 95 % konfidensintervall för hazard ratio bland patienter som fick minst en dos testosteron eller placebo.

Medeldurationen (±SD) av behandlingen var 22 ± 14 månader och den genomsnittliga uppföljningen var 33 ± 12 månader. En primär kardiovaskulär slutpunktshändelse inträffade hos 182 patienter (7,0 %) i testosterongruppen och hos 190 patienter (7,3 %) i placebogruppen. Liknande fynd observerades i känslighetsanalyser där data om händelser censurerades vid olika tidpunkter efter utsättning av testosteron eller placebo. Incidensen av sekundära slutpunktshändelser eller av var och en av händelserna i den sammansatta primära kardiovaskulära slutpunkten verkade vara likartad i de två grupperna. En högre incidens av förmaksflimmer, akut njurskada och lungemboli observerades i testosterongruppen.

Ovanstående undersökning rör inte idrottsutövare och inte män med normala testosteron-halter, men rör en känsligare grupp och om denna inte får ökad risk för kardiovaskulära problem vid extra testosterontillförsel är det sannolikt att testosterontillförsel till idrottare heller inte kommer att ge väsentliga hjärt-kärlproblem.

Erektil dysfunktion två år efter doping med anabola steroider

Nedsättningen av hypofysens gonadotrofa och Leydigcellernas funktion hos män som nyligen upphört med illegalt androgenbruk, bedömt genom stimuleringstester. Hr tidigare undersökts. Däremot är kapaciteten hos hypofys-testikel-axeln hos tidigare användare som avslutade androgenbruk för flera år sedan fortfarande oklar. Denna studie utvärderade därför hypofys-testikel-axelns kapacitet hos tidigare användare av illegala androgener och icke-användare.

Man genomförde en tvärsnittsstudie på män som ägnade sig åt styrketräning på motionsnivå, med (n=30) och utan (n=26) en historia av illegalt androgenbruk. Tidigare användare delades in i två undergrupper baserat på detekterbara (Grupp 1, n=17) och odetekterbara (Grupp 2, n=13) prestationshöjande substanser i urinen. Vi genomförde gonadotropinfrisättande hormon- och hCG-stimuleringstester. Serum-LH mättes med immunanalys, totalt testosteron och insulin-liknande faktor 3 analyserades med LC-MS/MS. Sexuell funktion bedömdes med IIEF-15-frågeformuläret.

Den genomsnittliga (geometriska medelvärdet respektive 95% konfidensintervall) tiden sedan androgenavbrott var 1,9 (1,2 respektive 3,0) år hos tidigare androgenanvändare. Medelåldern (SD) för alla deltagare var 33 + 8 år. Testosteronutsöndringen efter hCG-injektion var statistiskt lägre hos tidigare användare jämfört med icke-användare. Multivariata linjära regressioner, där erektil funktion användes som beroende variabel, visade att högre testosteronutsöndring under hCG-testet var statistiskt oberoende associerad med bättre erektil funktion, medan basal serumnivå av testosteron och östradiol inte var det.

Författarna drog slutsatsen att tidigare användare av illegala androgener uppvisade minskad Leydigcellskapacitet två år efter androgenavbrott, vilket kan påverka erektil funktion negativt.

Koronarmikrocirkulation hos yngre män efter avslutat av anabola steroider

Användningen av suprafysiologiska anabola androgena steroider (AAS), inklusive testosteronestrar och andra syntetiska derivat, har under flera år varit ett växande folkhälsoproblem världen över. Med ett ökat fokus hos yngre män på en mer muskulös kropp har användningen av AAS blivit alltmer utbredd i denna grupp.

I en nyligen genomförd registerbaserad studie visade män som fått sanktioner för AAS-användning en dubbelt så hög risk att dö av naturliga orsaker, där de vanligaste dödsorsakerna var cancer och hjärt-kärlsjukdomar (CVD). Dock kan användningen av AAS också kopplas till andra riskbenägna beteenden och bruk av andra substanser, vilket kan bidra till den observerade ökade dödligheten.

Kardiovaskulär död är särskilt anmärkningsvärd eftersom AAS-användning har associerats med vänsterkammarhypertrofi (LV) och systolisk och diastolisk dysfunktion i vänsterkam-maren, även i avsaknad av större epikardiell ateroskleros. Vidare verkar dessa hjärtför-ändringar kvarstå, eftersom individer med tidigare AAS-användning visar försämrad systolisk funktion i vänsterkammaren, mätt som nedsatt global longitudinell strain, vilket är en känsligare markör för systolisk funktion, flera år efter AAS-användning. Dock är de bakom-liggande mekanismerna för kardiomyopati vid AAS-användning ännu inte tillräckligt studerade.

Koronar mikrovaskulär dysfunktion avser ett spektrum av tillstånd som påverkar struktur och funktion i myokardiets mikrocirkulation. Maximal hyperemisk myokardiell blodflöde (MBF) och myokardiell flödesreserv (MFR), förhållandet mellan stress och vilande MBF, kvantifierat med rubidium-82 (82Rb) positronemissionstomografi/datortomografi (PET/CT), är referens-standarden för att bedöma koronar mikrovaskulär funktion hos patienter utan epikardiell sjukdom. Nedsatt MFR är en väletablerad indikator på framtida CVD.

Experimentella studier har visat att långvarig administrering av AAS orsakar förändringar i oxidativa biomarkörer och därmed oxidativ stress samt vaskulär endoteldysfunktion. Dessutom är en vanlig observation hos yngre individer som använder AAS dyslipidemi och hypertoni, vilka spelar en central roll i vaskulär dysfunktion.

Man undersökte nu koronarmikrocirkulation genom att mäta myokardiell flödesreserv (MFR) hos män med aktuell och tidigare användning av AAS jämfört med kontrollgrupp utan tidigare AAS-användning, med hjälp av hjärtrubidium-82 (82Rb) positronemissionstomografi/ datortomografi (PET/CT). Tvärsnittsstudien inkluderade män som ägnar sig åt rekreationell styrketräning utan känd hjärt-kärlsjukdom, grupperade efter deras historia av AAS-användning. Studien genomfördes mellan den 24 november 2021 och den 16 augusti 2023.

Hjärtkärl-PET/CT med 82Rb genomfördes i viloläge och efter adenosininducerad stress. Det primära utfallet var MFR bland studiedeltagarna. Ett sekundärt utfall var koronart kalciumscore. Försämrad myokardiell mikrocirkulation definierades som MFR mindre än 2, och subklinisk försämrad mikrocirkulation definierades som MFR mindre än 2,5.

Totalt inkluderades 90 män (32 med aktuell AAS-användning, 31 med tidigare användning och 27 kontroller). Medelåldern (SD) var 35,1 + 8,7 år. Den genomsnittliga tiden sedan avslutad AAS-användning var 1,5 år (95 % konfidensintervall 0,9 till 2,5 år). Av dem som hade slutat med AAS hade 18 män (58 %) gjort detta mer än ett år innan studien. Försämrad MFR observerades hos de med aktuell (6 – 19 % – och tidigare (1) användning, medan ingen försämring sågs hos kontrollerna. Subklinisk försämrad MFR var vanligare hos män med aktuell (28 %) och tidigare (26 %) AAS-användning jämfört med kontrollerna (4 %).

I en multivariat logistisk regressionsmodell bland män med tidigare AAS-användning var varje fördubbling av den ackumulerade veckovisa användningstiden för AAS oberoende associerad med en tvåfaldig ökning av risken för subklinisk försämrad MFR mindre än 2,5 (odds ratio 2,1; 95 % konfidensintervall 1,03 till 4,35).

Denna studie visade att män med tidigare AAS-användning hade försämrad MFR flera år efter avslutad användning, vilket tyder på att försämrad koronarmikrocirkulation kvarstår även efter att den aktiva användningen har upphört.

Stanzolol kombinerat med cannabis – en experimentell studie på hjärtat

Stanozolol är den anabola steroid som missbrukats mest de senaste åren och har rapporterats användas tillsammans med cannabis. Den aktuella studien syftade till att utvärdera de biokemiska och histopatologiska förändringar relaterade till de hypertrofiska effekterna av stanozolol och/eller cannabis, antingen i samband med träning eller i stillasittande tillstånd.

Vuxna manliga Wistar-albino-råttor fick antingen stanozolol (5 mg/kg, s.c), cannabis (10 mg/kg, i.p.), eller en kombination av båda en gång dagligen under två månader. Ett simningsprotokoll användes som träningsmodell. Relativ hjärtvikt, biomarkörer för oxidativ stress, och hjärtvävnadens fibrotiska markörer utvärderades. Morfometrisk analys av vänster kammare och kollagenkvantifiering utfördes.

Den kombinerade behandlingen visade allvarliga skadliga effekter på hjärtvävnaderna. Den ökade signifikant hjärtvävnadens fibrotiska markörer (Massons trichromfärgning, hjärt-COL3 och VEGF-A), sänkte nivåerna av glutation i hjärtat och höjde dramatiskt den oxidativa stressen (ökade malondialdehyd och 8-OHDG.

Träning mildrade inte de observerade effekterna. Missbruk av cannabis och stanozolol resulterade i mer hypertrofiska konsekvenser för hjärtat än någon av drogerna ensamt, vilket till stor del kunde tillskrivas oxidativ stress, fibrotiska indikatorer i hjärtvävnaden, histologiska förändringar och morfometriska förändringar.

Populärvetenskaplig beskrivning av hjärtproblem vid bruk av anabola steroider

En tydligt påvisbar skadlig effekt av missbruk av anabola-androgena steroider (AAS) på hjärtat noteras i litteraturen. De negativa biverkningarna av AAS-toxicitet på hjärtat kan öka när de används i kombination med andra missbrukade substanser. Man har i ett globalt perspektiv visat att cirka 3 av 100 personer under sin livstid skulle ha missbrukat AAS. Detta missbruksproblem är vanligare under den produktiva åldern av 50 år och mer än 95 procent av AAS-missbruksproblemen gäller män.

Sjukdomsprocess och påverkan av AAS-toxicitet på hjärtat

Exponering för högre än normala doser av dessa steroider kan leda till ett tillstånd där hjärtat blir förstorad och försvagad eller där hjärtmuskeln blir förtjockad och stel eller en kombination av båda. Det kan också resultera i ett tillstånd där plack byggs upp i kroppens artärer, vilket förtränger och hårdnar dem (ett tillstånd som kallas ateroskleros). När ateroskleros blir allvarlig kan det orsaka betydande skador på hjärtat och blodkärlen. Skadorna på hjärt-muskeln kan vara irreversibel vid långvarigt missbruk av AAS. Det noteras också att detta kan förvärras i närvaro av andra potentiellt giftiga ämnen (till exempel tillväxthormon-missbruk), samt hårda gym- eller träningspass. Förutom AAS är andra vanligt missbrukade substanser med potential att försämra hjärtats funktion bland annat kokain, alkohol, tobak, cannabis och metamfetamin. Det kan finnas en additiv eller multiplikatoreffekt när dessa substanser missbrukas tillsammans.

En studie som granskade den toxiska effekten av höga doser nandrolon på hjärtat hos unga kaniner publicerades 2015. Studien fann att gruppen kaniner som fick nandrolon (hade ett sämre hjärtmuskelprestandaindex jämfört med gruppen som inte injicerades med nandrolon. Bland de kaniner som injicerades med nandrolon, även om deras hjärtas kontraktila funktion var bevarad, fanns det ett problem med avslappning på grund av deras förtjockade hjärtmuskulatur.

Risken för plötslig död

I en publikation som granskade plötsliga hjärtdödsfall (SCD) bland AAS-missbrukare noterades att ombyggnaden av hjärtat kan resultera i en ökad risk för livshotande onormala hjärtrytmer. Detta skiljer sig från den normala hjärtombyggnaden som sker hos idrottare. Studien nämnde också fyra möjliga sätt som SCD kan uppstå bland AAS-missbrukare. För det första nämndes den möjliga effekten av svår plackbildning i blodkärlen som förser hjärtat, vilket orsakar en hjärtattack (aterogen modell). För det andra betonades att risken för plötsliga svåra sammandragningar av blodkärlen som förser hjärtat (vasospasmmodell) kan predisponera för SCD bland AAS-missbrukare. För det tredje uppgav de att bildandet av livshotande blodproppar inom blodkärlen som förser hjärtat (trombosmodell) också kunde vara ansvarig för SCD bland AAS-missbrukare, och slutligen noterade de att SCD hos AAS-missbrukare kan bero på direkt toxicitet på hjärtats muskelkomposition.

Anabola steroiders påverkan på mannens fortplantningsförmåga

I en aktuell sammanställning (en meta-analys) redovisas anabola steroiders påverkan på mäns fortplaningssystem.

Den viktigaste slutsatsen är att tillförsel av anabola steroider påverkar kroppens egen produktion av testosteron – helt i analogi med att tillförsel av cortison minskar binjurarnas cortisonproduktion och att tillförsel av sköldkörtelhormon minskar produktionen av kroppens eget sköldkörtelhormon.

Vid tillförseln av anabola steroider kommer mer testosteron att omvandlas till östrogen, vilket innebär att män som missbrukar anabola steroider också får sidoeffekter av ökad mängd östrogen. Mängden östrogen och storleken på biverkningarna är till del beroende på preparatval.

Säkerställt är emellertid att den ökad östrogenhalten ger en minskad spermieproduktion och mer akne, förlust av hår på huvudet och förstorade bröstkörtlar. Det ger också en ofördelaktig metabol profil med minskad mängd HDL-lipoprotein (”det goda kolesterolet”) och mer LDL-lipoprotein (”det dåliga kolesterolet”) samt ökat blodtryck.

Författarna hävdar dessutom att negativ påverkan på de sexuella funktionerna ett av de problem som – de oftast unga männen – klagar på vid doping med anabola steroider.

Bildningen av spermier (spermatogenes) stimuleras således av luteiniserande hormon (LH) och follikelstimulerande hormon (FSH) som frisättes från hypofysen. Denna frisättning hämmas av testosteron (negativ feedback), vilket innebär att kroppen verkar för att få en stabiltestosteronnivå i blodet genom att LH och FSH minskas om kroppen tillförs testosteron (exogent hormon).

Anabola steroider liknar testosteron och tillförsel kommer således att minska sekretionen av LH och FSH och därigenom minska nybildningen av spermier. De som använder anabola steroider får således en tydligt mätbar minskning av antalet spermier i sädesvätskan. Utöver minskningen av mängden spermier blir också dessas rörelseförmåga sämre.

I en studie ledde ett fyra månaders uppehåll i tillförsel av anabola steroider till att spermiernas antal och rörelseförmåga normaliserades, men i andra studier visas att nedgången blir bestående hos en liten andel av de som dopat sig med testosteron.

Tidigare studier har visat att män som använder anabola steroider får en minskad möjlighet att få barn. Enligt dessa undersökningar har ungefär hälften av fertiliteten försvunnit.

I en dansk undersökning ingick 545 män som testat positivt för anabola steroider vid dopingtester på danska gym 2006–2018. De matchades mot 5 450 kontroller från samma år. Alla följdes avseende fertilitet från 10 år före den positiva testen till 2018.

Under de 10 åren före den positiva testen hade de som använt anabola steroider en signifikant minskad barnalstring, 26 procent, jämfört med kontrollgruppen, men när man såg till hela uppföljningstiden – där sannolikheten för att frihet från anabola steroider under tiden efter det positiva testet – var nedsättningen bara 7 procent.

Det förefaller således som om de flesta återfick barnalstringsförmågan efter det att steroidanvändarna slutat använda anabola medel, men det kan möjligen vara så att brukarna inte ville skaffa barn samtidigt som de tog anabola steroider, men ändrade sig med åldern. De som sökte hjälp för assisterade befruktning var ungefär lika stor i båda grupperna.

Anabola steroider och infertilitet

Syftet med en studie var att bedöma och systematiskt granska effekterna av anabola steroider på manliga fertilitetsparametrar, spermiogram, testosteron, follikelstimulerande hormon (FSH) och luteiniserande hormon (LH), samt att granska reversibilitet och andra morbiditeter som påverkar fertiliteten.

Man inkluderade studier som nämnde data om vuxna män som använde suprafysiologiska doser av anabola steroider (AAS) för idrottsprestation eller utseendeförbättring, med jämförelsedata från den allmänna befolkningen eller matchade kontroller om tillgängliga och rapporterade fertilitetsparametrar och sexuell prestation. Den systematisk litteratursökning utfördes med hjälp av PubMed, MEDLINE, EMBASE, Google Scholar och World of Science. Kontrollerade kliniska prövningar, randomiserade eller icke-randomiserade (om tillgängliga), fallserier med eller utan matchade kontroller, fallrapporter, tvärsnittsundersökningar, rapporter om uppföljning av personer som fastnat i dopingstest och deras fertilitetsparametrar när det rapporterades. Kvalitetsbedömningen av inkluderade studier utfördes med hjälp av Newcastle-Ottawa Scale.

Trettiofem studier inkluderades. Det rörde sig om 12 kohortstudier, 5 fall-kontrollstudier, 9 tvärsnittsundersökningar och 6 fallrapporter. Studiepopulationen bestod av 9371 individer, varav 2671 var AAS-användare.

Effekter på reproduktionshormoner

Sju studier med totalt 327 deltagare jämförde FSH-nivåerna hos användare av anabola med kontrollpopulationen. AAS-användare hade signifikant lägre nivåer av FSH (−4.61, 95 % konfidensintervall -6.50 till -2.73). Effekterna av att sluta med AAS på FSH vid olika intervall utvärderades i flera studier. Tre månader efter att ha slutat med AAS (2 studier, 137 deltagare) rapporterades lägre värden av FSH, statistiskt dock insignifikanta från baslinjen vid avslutande av AAS.

Vid 6 månader rapporterade tre studier med 216 deltagare fortfarande signifikant lägre värden av FSH hos AAS-användare. Ett år efter att ha slutat med AAS fanns det ingen signifikant skillnad mellan AAS-användare och kontrollpopulation enligt tre studier med 294 deltagare. Heterogeniteten i dessa studier var dock betydande, men lägst vid 1-års uppföljning.

I en prospektiv observationsstudie rapporterade studiepopulationen signifikant lägre LH-hormoner jämfört med kontrollerna (−5.14, 95 % konfidensintervall -7.25 till −3.04). Tre månader efter att ha slutat med AAS förelåg fortfarande det lägre värden av LH, dock statistiskt insignifikanta. Vid 6 månader var LH-värdena fortfarande statistiskt signifikant lägre men vid 1 år efter att ha slutat med AAS var LH-värdena statistiskt inte skillda vid jämförelse mellan användare och kontrollpopulation. Det fanns emellertid betydande heterogenitet i alla dessa data.

Sammantaget hade de som använde anabola steroider lägre nivåer av FSH och LH än den population som inte gjorde det. Dessa nivåer förblev låga i 3-6 månader efter att avslutat bruk av anabola steroider. Ett år efter att ha slutat med AAS hade användarna och kontrollpopulationen dock försumbara skillnader i FSH- och LH-värden.

Testosteronnivåer

Sex studier med totalt 303 deltagare jämförde testosteronnivåerna (TT) hos AAS-användare och en kontrollpopulation. I vissa studier var TT högre hos AAS-användare och i vissa lägre. Den övergripande effekten var inte signifikant, dock med betydande heterogenitet. Vid 3 månader (2 studier, 137 deltagare) var TT-värdena inte signifikant olika från baslinjen, men också här med betydande heterogenitet. På samma sätt var resultaten nästan desamma vid 6 månader (2 studier, 148 deltagare). Ett år efter att ha slutat med AAS-användning (3 studier, 294 deltagare) hade dock AAS-användare lägre TT-värden jämfört med kontrollerna. Och med försumbar heterogenitet.

Även om de flesta studier rapporterar normalisering av hormonmiljön efter 1 års avstånd från AAS, rapporterades ett fall av hypogonadism som kvarstod 3 år efter att ha slutat med AAS. På liknande sätt rapporterades om en 40-årig man som utvecklade långvarig och irreversibel gonadal svikt och infertilitet efter AAS-användning. Denna patient hade erektil dysfunktion och sekundär gonadal svikt i form av låga nivåer av FSH, LH och TT 2 år efter att ha slutat med AAS. Vid 30-månaders uppföljning hade han fortfarande drag av sekundär gonadal svikt. Det har också rapporterats dysfunktion av hypothalamo–hypofys–gonadalaxeln (HPG) i form av försvagat svar på gonadotropinfrisättande hormon och humant koriongonadotropin-stimuleringstester trots en AAS-utskiljningsperiod på 7 månader. Det har också rapporterats också återhämtning av HPG-axelhormoner under 1 år efter att ha slutat med AAS.

Sammantaget var de totala testosteronnivåerna jämförbara hos användare och icke-användare vid baslinjen, 3 månader och 6 månader efter avslutad användning, men efter 1 år var TT-värden lägre hos de som använde anabola steroider.

Prospektiva studier

Observationsstudier på AAS-användare som följs upp prospektivt och periodvis är sällsynta. I en studie följdes dock 100 män som frivilligt avsåg att påbörja en androgen cykel upp. Baslinjevärdena för FSH och LH var 3,9 respektive 3,0. Dessa värden sjönk vid cykelns slut till 0,1 och 0,1; återhämtade sig till 3,2 och 2,8 vid 3 månader och 4,1 och 3,1 vid 1 år, respektive (alla värden är medelvärden i mIU/mL). TT-värden vid baslinjen, cykelns slut, 3 månader och 1-årstestosteronnivåer var 10,60, 23,01, 4,26 och 4,49 ng/ml, respektive. I enen fallrapport rapporteras om en ung frisk man som utvecklade kraftiga avvikelser i HPG-axeln efter 8 veckors användning av suprafysiologiska doser av AAS. Återhämtningen av hormonparametrar sker vanligtvis inom 1 år, men inte alltid. Det är möjligt att faktorer som ålder, dos och varaktighet av AAS-missbruk kan spela en roll för kvarstående hypogonadism. Detta är viktigare för män som önskar fertilitet.

Effekter på spermieparametrar, testikelstorlek och erektionsfunktion

Tre studier (n=154) rapporterade spermiekoncentration och tre (n=186) rapporterade spermamotilitet. Spermiekoncentrationen var siffermässigt lägre hos AAS-användare, men den effekten av AAS var inte signifikant (-1.27, 95 % konfidensintervall -2.84 till 0.30), men med betydande heterogenitet. I en studie rapporterade en svag negativ korrelation mellan genomsnittlig daglig AAS-dos och spermiekoncentration. I studier som rapporterade spermamotilitet var den signifikant lägre hos AAS-användare, men också här med betydande heterogenitet.

Testikelstorlek (mätt med orchidometer) hos AAS-användare jämfört med en kontroll-population rapporterades i tre studier med totalt 170 deltagare. Testikelstorleken var signifikant mindre hos AAS-användare jämfört med obehandlade. Heterogeniteten var dock betydande. Det rapporterades också effekten av fortsatt användning av AAS under 2 år. Resultaten från höger och vänster sida rapporterades separat. Över 2 år fanns det en signifikant minskning av testikelstorleken jämfört med baslinjevärden, med betydande heterogenitet. I en fallbeskrivning rapporterade om en AAS-användare som begick självmord på grund av aggressivt beteende och fysisk misshandel av sin fru. Han hade tecken på sekundär hypogonadism med bilateralt förminskade testiklar och avsaknad av spermiebildning, parenkymal skleros och mycket få Leydig-celler. En annan patient rapporterades ha bilateralt testikelatrofi och azoospermi som visade måttlig och långsam återhämtning. En tvärsnittsundersökning av 231 AAS-missbrukare visade förbättrade International Index of Erectile Function-5-poäng med ökande doser av AAS, men vid avslutande av AAS hade dessa försökspersoner minskad libido och erektil dysfunktion. Denna effekt var mer uttalad hos frekventa och långvariga AAS-missbrukare.

Sammanfattningsvis var testikelstorleken var mindre hos AAS-användare. Spermakoncen-trationen hos AAS-användare och kontrollpopulationen var liknande, men spermamotiliteten var lägre hos de som använde anabola steroider. Den erektila funktionen förbättrades med AAS-användning, men vid avslutande av missbruket fanns minskad libido och erektil dysfunktion. De flesta AAS-användare behövde ytterligare mediciner för att mildra skadliga effekter på fertiliteten.

Infertilitet

Granskning visade att förekomsten av manlig infertilitet hos användare av anabola steroider (AAS) var mellan 11 och 18 procent. För att mildra effekterna av AAS på fertiliteten använder de flesta AAS-användare uttagningsperioder och hjälpmedel såsom fosfodiesterashämmare som sexuella förstärkningsmedel och antiöstrogen för att bibehålla fertiliteten. Dessa åtgärder leder till ofullständig undertryckning av HPG-axeln. I en tvärsnittsstudie rapporte-rades 95 procent av användarna konsumerade hjälpmedel såsom fosfodiesterashämmare, dopaminagonister och andra läkemedel. Detta ledde till oväntat höga självrapporterade fertilitetsnivåer på 93 procent i studiepopulationen.

I en fallbeskrivning rapporterades om en 37-årig man som presenterade azoospermi ett år efter att ha slutat med AAS. Denne mannen behandlades framgångsrikt med hCG och hMG. I en retrospektivt matchad kohortstudie rapporterades en fertilitetsgrad hos AAS-användare över de senaste 10 åren vara 26 procent lägre (relativ risk 0,74; 95 % konfidensintervall 0,60 till 0,90). Efter avtjänad dopingavstängning förbättrades fertiliteten dramatiskt och var endast 7 procent lägre än kontrollkohorten (relativ risk 0,93). Det fanns ingen skillnad i behovet av assisterande reproduktionstekniker i de två kohorterna. En prospektiv observationsstudie av män som frivilligt påbörjade användning av AAS rapporterade en initial minskning av sädesvolym, spermakoncentration, totalt spermieantal, progressiv rörlighet, totalt rörligt spermieantal och medeltestikelvolym vid slutet av cykeln och vid 3-månaders uppföljning, med återhämtning efter 1 år. Även om hormonparametrarna återhämtar sig efter 3 månader, förväntas återhämtning av spermatogenesen efter 1 år.

Efter avslutat bruk av AAS

Ungefär tre fjärdedelar av användarna av anabola steroider upplevde förbättrad livskvalitet under användning av AAS men med vissa upplever aggressivt beteende och vätskereten-tion. Vid avslutad användning upplever de lågt sinnesstämning, gynekomasti, minskad sexuell lust, erektil dysfunktion (ED), reducerad orgasmisk tillfredsställelse, ejakulations-rubbningar och olika kombinationer av olika sexuella symtom.

Utöver olika reproduktiva biverkningar har rapporterad acne varit ett av de problematiska problemen som rapporterats hos 35-40 procent av individerna.

Snabb tillväxt av prostatacancer efter injektioner med anabola steroider

Prostatacancer anses vara en cancerform som är känslig för testosteron – och kanske utvecklar sig just på grund av denna hormonkänslighet – och som därför ofta framgångsrikt hos drabbade män behandlas med medel som minskar kroppen egen testosteronproduktion.

I en fallbeskrivning refereras nu en man som hade en prostatacancer som hölls rimligt väl i schack med antiandrogen terapi, men när mannen köpte den anabola steroiden nandrolon började cancern växa snabbt.

Hittills har de flesta män som dopar sig med anabola steroider varit i den åldern att deras risk för prostatacancer är liten, men om män i högre åldrar börjar injicera anabola steroider måste man inse att risken för tillväxt av prostatacancer är betydande.

VERKAN OCH BIVERKAN AV ANABOLA STEROIDER PÅ HUDEN

Håravfall på grund av anabola steroider

Behandling med anabola steroider kan leda till håravfall. De psykologiska konsekvenserna av håravfall innefattar minskat självförtroende, lägre självkänsla och ökad självmedvetenhet hos de drabbade. Detta är särskilt oroande för individer som är fokuserade på sitt fysiska utseende och kroppens form. Denna studie undersöker sambandet mellan testosteron-användning och hårhälsa hos män.

Testosteron och androgenetisk alopeci (AGA)

Testosteron omvandlas till dihydrotestosteron (DHT) via enzymet 5alfa-reduktas eller genom aromatisering till östrogen. Både testosteron och DHT binder huvudsakligen till intracellulära androgenreceptorer, som framför allt finns i den dermala papillan och hårsäcken, där DHT har ungefär fem gånger högre affinitet. Denna skillnad antyder att DHT spelar en avgörande roll i utvecklingen av androgenetisk alopeci (AGA).

Androgen alopeci, ett vanligt patologiskt tillstånd, yttrar sig som en progressiv miniatyrisering av hårsäckarna. Hos män drivs denna process främst av DHT:s accelererande effekter på celldelningen i hårsäckens matrix. Detta leder till en förkortad differentieringsfas för cellerna, vilket i sin tur resulterar i minskad storlek och funktionalitet hos hårsäcken. Den androgena signaleringsvägen bidrar också till miniatyrisering genom mekanismer såsom ökad uttryck av androgenreceptorer, högre känslighet för androgener vilket medför större affinitet för steroidhormoner, samt förhöjda nivåer av 5alfa-reduktas. Dessa molekylära händelser utgör grunden för AGA:s komplexa patofysiologi och belyser androgenernas mångfacetterade roll i hårsäcksbiologin. Dessutom är AGA associerat med ökad telogen effluvium (håravfall), vilket innebär att fler hårsäckar befinner sig i vilofasen (telogen) under en given tidsperiod. Tillsammans bidrar dessa faktorer till en successiv uttunning av håret över tid.

Serumtestosteronnivåer och håravfall

Sambandet mellan testosteronnivåer och håravfall har undersökts i flera studier med varierande resultat. En fall–kontroll-studie med 315 manliga deltagare delade in dessa i grupper: inget håravfall, frontal skallighet och vertex skallighet. Intressant nog fann man inga statistiskt signifikanta skillnader i totaltestosteron, fritt testosteron eller DHT-nivåer mellan grupperna med frontal skallighet och inget håravfall. Däremot hade gruppen med vertex skallighet signifikant högre nivåer av totaltestosteron och fritt jämfört med gruppen utan håravfall.

På liknande sätt mätte en annan studie nivåer av androgena steroider hos 22 deltagare med håravfall och 11 kontrollpersoner. Gruppen med håravfall uppvisade signifikant högre testosteronnivåer, med ett medelvärde på 4,36 ng/mL jämfört med kontrollgruppen som hade ett medelvärde på 3,05 ng/mL. Dessutom var DHT-koncentrationerna avsevärt högre i gruppen med håravfall, med ett medelvärde på 71,84 ng/mL jämfört med kontrollgruppen som hade ett medelvärde på 1,41 ng/mL.

I kontrast till detta genomfördes i en studie med 50 män som drabbats av kraftigt förtida håravfall före 30 års ålder med ett lika stort antal åldersmatchade kontrollpersoner. Man mätte nivåerna av testosteron och dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) i serum, men fann inga signifikanta skillnader mellan grupperna. Dock observerades att nivån av könshormon-bindande globulin (SHBG) i AGA-fallen var signifikant lägre än i kontrollgruppen.

På liknande sätt visade en fall–kontrollstudie med 57 AGA-fall och 32 kontrollpersoner att serumtestosteronnivåerna hos AGA-fallen var signifikant högre än i kontrollgruppen. Serum DHEAS-nivåerna hos AGA-fallen var också avsevärt högre än i kontrollgruppen. Däremot var serum SHBG-nivåerna signifikant lägre hos AGA-fallen än i kontrollgruppen.

En stor tvärsnittsstudie baserad på befolkningen i nordöstra Tyskland undersökte en kohort bestående av 373 män. Studien fann inget signifikant samband mellan håravfall och nivåer av totalt testosteron, fritt testosteron eller androstenedion. Däremot var DHEAS-nivåerna lägre hos personer med håravfall jämfört med de utan.

Sammanfattningsvis tyder vissa studier på ett samband mellan högre testosteronnivåer och specifika mönster av håravfall, medan andra inte finner något signifikant samband. Dessutom verkar SHBG och DHEAS vara relevanta i vissa studier, även om deras roll ännu inte är helt förstådd, vilket tyder på att sambandet mellan testosteron och håravfall är komplext och multifaktoriellt.

Hårrelaterade biverkningar av AAS-användning

Tidigare rapporter och studier har dokumenterat risken för hårrelaterade biverkningar vid AAS-användning. En studie beskrev till exempel ett fall där en man i 30-årsåldern utvecklade androgenetisk alopeci ett år efter att ha påbörjat behandling med humant koriongonadotropin för viktminskning, följt av testosteronimplantat. Trots dessa åtgärder upplevde patienten ingen viktminskning till följd av kostförändringar. Vid fysisk undersökning noterades håravfall enligt Norwood Hamilton Stadium III.

En kvalitativ studie undersökte intentioner, uppfattningar och säkerhetsoro kring AAS bland gymbesökare i Jordanien. En majoritet av deltagarna rapporterade flera negativa biverk-ningar relaterade till AAS, däribland håravfall. På liknande sätt genomfördes en kvantitativ ettårig prospektiv kohortstudie i Nederländerna baserad på självrapporterade data från 100 män. Inledningsvis rapporterade 2 procent av deltagarna alopeci och ingen ökad hårväxt. Cirka 3,5 månader senare steg dock antalet rapporter om alopeci till 12 procent under sista veckan av AAS-cykeln, och 5 procent uppgav ökad hårväxt i hårbotten.

I kontrast till detta genomfördes en tvärsnittsstudie med män i Saudiarabien som tränade styrketräning, där man använde ett självskattningsformulär. Av de 120 deltagarna rapporterade 20 procent att de använde hormonella kosttillskott, och 2 deltagare (1,67 %) upplevde ökad hårväxt, även om platsen för hårväxten inte specificerades.

Förekomsten av alopeci bland AAS-användare kan vara underrapporterad. I en rikstäckande antidopinginsats på danska gym mellan 2006 och 2018, där 1189 manliga AAS-användare och 11 890 kontroller deltog visades att färre än fem AAS-användare rapporterade alopeci, ett resultat som eventuellt påverkats av integritetsskäl. Dessa fynd understryker behovet av ytterligare forskning för att fastställa den verkliga omfattningen av hårrelaterade biverkningar bland AAS-användare.

PÅVERKAN AV ANABOLA STEROIDER PÅ ANDRA KROPPSDELAR

Testosteronets effekt på hjärnan

Eftersom hjärnan har många androgenreceptorer (receptorer som kan påverkas av anabola steroider) är det rimligt att tänka sig att tillförsel av testosteron kommer att påverka hjärnans funktion. Ett exempel på sådana effekter – eller bieffekter – är hyperexabilitet, självmords-tendenser och aggressivitet.

Testosteronet antas således vara kopplat till aggression, men kan även ha andra effekter vilket visas av de studier på kvinnor som administrerats testosteron och som kommit fram till att det verkar med förbättrat socialt samspel. Eftersom testosteron är ett förstadium till östrogen är det svårt att göra psykologiska experiment på hormonet och säkerställa att det är just en testosteroneffekt. Beroende på hur snabbt individen förmår ombilda det till östrogen, kan en dos testosteron i stället leda till ökade östrogennivåer.

Testosteron verkar också vara knutet till statusmedvetande, med angelägenhet om det sociala ryktet och med tävlingsinstinkt. Det är också möjligt att testosteronet endast påverkar korrelationen mellan provokation och aggressivitet respektive aggressionen vid orättvisa. Däremot har i synnerhet låga uttryck serotonin visat sig frammana aggressivitet, men då särskilt i kombination med höga nivåer testosteron. Möjligen ökar också en förändrad balans mellan testosteron och kortisol personens aggressivitet. Testosteron utsöndras vid tillfällen när den sociala statusen och de reproduktiva möjligheterna utmanas, men för somliga också av att titta på våld där den individuella variationen kan bero på skillnader i autonoma nervsystemet.

En rimligt väl underbyggd teori är att testosteron orsakar autismspektrumstörningar hos såväl män som kvinnor, och att detta är orsaken till att fler män än kvinnor drabbas. Det skulle i så fall gälla de som utsätts för extra testosteron under fosterstadiet från modern.

Det är känt att testosteron är viktigt för sexualdriften hos båda könen. Tillsammans med hormonerna oxytocin, serotonin, kortisol och nervtillväxtfaktor är det också viktigt både för den romantiska kärleken och tillgivenheten. Å andra sidan tycks också testosteronet öka risken för antisocial personlighetsstörning, psykopati, kriminalitet och alkoholmissbruk.

I dopingkretsar fokuserar användningen av testosteron och andra anabola steroider på muskeluppbyggnad. I kriminella kretsar är sannolikheten den mentala påverkan viktigare. För den som sysslar med antidoping är sannolikhet båda funktionerna viktiga.

Definitiva biverkningar på hjärnan kan kopplas till en testosterontoxicitet som inducerar apoptos (programmerad celldöd) som kan ses vid exempelvis Alzheimers sjukdom och danssjuka. Vid Alzheimers sjukdom ser man också en ökning av äggviteämnet beta-amyloid i hjärnceller och de som missbrukat anabola steroider har en ökad inlagring av just beta-amyloid.

Methandienone och 17-alpha-methyltestosterone har visats hämma hjärncellernas nätverk, vilket lett till en forskning kring de anabola steroidernas påverkan på minne och kognitiv förmåga. Det är visat med rimlig vetenskaplig säkerhet att minne och kognitiv förmåga skiljer sig med cirka en standarddeviation mellan de som använt anabola steroider länge och de som aldrig använt denna typ av droger.

Psykiatriska symptom och personlighetsstörningar hos användare av AAS

Huvudsyftet med en studie var att identifiera psykiatriska och personlighetsstörningar samt att mäta ångest och depression hos användare av anabola androgena steroider (AAS).

Femtiosex män som aktivt kontaktade den svenska ”Dopingjouren” och önskade sluta använda AAS inkluderades. Strukturerade kliniska intervjuer enligt Diagnos-I och -II användes för att diagnostisera psykiatriska och personlighetsstörningar. Brief Scale for Anxiety och Montgomery Asberg Depression Rating Scale (delar från Comprehensive Psychopathological Rating Scale) användes för att mäta förändringar i ångest och depression. Ångest och depression mättes vid inklusion och efter sex månader. Urinprover samlades in för analys av AAS och andra missbruksmedel.

Alla deltagare rapporterade några negativa effekter som de associerade med AAS-användning. Studiekohorten bestod av 56 män som önskade sluta med sin självrapporterade AAS-användning. Deltagarna rekryterades från totalt cirka 1000 män som kontaktade ”Dopingjouren” mellan 1998 och 2002. Deltagandet påbörjades efter att muntligt och skriftligt informerat samtycke erhållits. Ingen ekonomisk ersättning gavs. Om det ansågs nödvändigt baserat på medicinsk eller psykiatrisk utvärdering före eller under studien hänvisades individerna till kvalificerad medicinsk bedömning och behandling vid Psykiatriska eller Endokrinologiska avdelningarna vid Karolinska Universitetssjukhus. Endast fjorton (25%) av de 56 individerna genomförde hela interventionsstudien, med en uppföljningstid på 2 år. De vanligaste orsakerna till avhopp var att inte dyka upp vid uppföljningsbesök (n=16), bristande motivation på grund av “god hälsa” (n=6), återfall i bruk av AAS (n=4) eller andra missbruksmedel (n=3), och att inte vara överens om att byta kontaktsjuksköterska (n=3).

Kriterierna för en eller flera SCID I-diagnoser uppfylldes av 22 deltagare (56 % av de 39 med avslutade SCID I). Den vanligaste diagnosen var depression. Alla fyra personer med bipolär sjukdom upplevde mani-liknande symtom under perioder av AAS-användning, särskilt under den tidiga fasen (veckor till några månader) av användning. Humörsvängningar, impulsivitet och ökad verbal och fysisk aggression noterades efter längre (mer än tre månader) perioder av AAS-användning. Under perioderna efter avslutad AAS-användning upplevde nästan alla individer känslor av lågt självförtroende, brist på självförtroende och intensiva känslor av obehag.

Totalt uppfyllde 52 procent av de tillfrågade kriterierna för diagnoser enligt ”Strukturerade Kliniska Intervjuer Diagnos-II.”

En signifikant ökad risk förelåg för att rapportera aggressiva känslor och beteenden (Odds Ratio (OR) = 4,9; 95 % Konfidens intervall 0,99-25), självmordstankar eller försök till självmord (4,6; 0,9 till 21) och kriminalitet (6,5; 1, 0 till 39) påvisades bland personer med AAS-användning som uppfyllde kriterierna för personlighetsstörningar jämfört med de utan sådan AAS-användning. Brief Scale for Anxiety-poäng minskade från medianen 15 vid inklusion till 10 vid uppföljningsbesöket sex månader senare (n=19).

De vanligaste diagnoserna var antisocial personlighetsstörning och borderline personlighets-störning. Kriterierna för en personlighetsstörning uppfylldes av elva individer (69 %), två störningar av fyra (25 %), och drag från flera personlighetsstörningar av en (6 %). Tretton personer som diagnosticerats med personlighetsstörning rapporterade själva aggression (81 %), tio självmordstankar/självmordsförsök (63 %), åtta våld (50 %), och åtta kriminella aktiviteter (50 %) under användning av anabola androgena steroider. Individer med en SCID II-diagnos visade en signifikant ökad risk för självrapporterade aggressiva känslor/beteenden (odds ratio 4,9; konfidensintervall 0,99 till 25) och självmordsförsök (4,6; 0,99 till 21) jämfört med de utan SCID-diagnoser. Vid testning av olika aggressiva beteenden, som självrappo-rterat våld och kriminell aktivitet, hittades en signifikant ökad risk för kriminalitet bland individer med en SCID-diagnos (6,5; 1 till 39).

Jämförelser mellan individer med och utan personlighetsstörningsdiagnoser visade inga signifikanta skillnader i någon av egenskaperna. Det är värt att notera att fler personer som diagnostiserats med en personlighetsstörning började använda AAS före 18 års ålder (n=7) jämfört med de utan personlighetsstörningsdiagnos (n=1). Pågående användning av narkotikapreparat och alkohol var signifikant vanligare hos personer som diagnosticerats med personlighetsstörning än hos icke-personlighetsstörda AAS-användare.

Vid inklusion hade 47 personer (84 %) positiva urintester för anabola androgena steroider. Fyra personer (7 %) hade positiva tester för cannabis och en person (2 %) för kokain. AAS-substanser som identifierade i urinen bland de 56 studiedeltagarna var:

nandrolon 26 (46 %)

metandrostenolon 8 (14 %)

stanozolol 14 (25 %)

testosteron 20 (36 %)

metenolon 4 (7 %)

De flesta deltagarna (n=49, 87 %) praktiserade så kallad “stacking,” det vill säga användningen av flera olika anabola androgena steroider och i cykler. Tre personer tog inte AAS i regelbundna cykler utan använde dem kontinuerligt. Hälften av populationen (n=28, 50 %) uppgav att de började använda AAS med icke-injicerbara preparat. De flesta av dem övergick senare till injicerbara formuleringar, eftersom 53 personer (95 %) rapporterade pågående användning av en injicerbar substans. Detaljerad information om AAS-scheman.

Sjuttiotre procent (n=41) använde eller hade använt andra droger utöver anabola androgena steroider (AAS). Dessa droger var andra dopingsmedel, mediciner för att undvika eller behandla biverkningar av AAS samt läkemedel för ökad fettförbränning:

Dopinklassade medel

efedrin 30 (54 %)

clenbuterol 21 (37%)

choriogonadotropin (hCG) 16 (29 %)

klomifen 7 (12 %)

tamoxifen 6 (11 %)

insulin 4 (7 %)

Prohormoner och liknande

tillväxthormon (GH) 6 (11 %)

insulin-like growth factor 1 (IGF-1) 2 (4 %)

Kosttillskott

kreatin 32 (57 %)

proteinpulver 29 (52 %)

aminosyror 10 (18 %)

koffein 5 (9 %)

Andra läkemedel

sömntabletter 12 (21 %)

NSAID 12 (21 %)

bensodiazepiner 12 (21 %)

sildenafil (Viagra) 6 (11 %)

paracetamol 5 (9 %)

sköldkörtelhormon (T3) 2 (4 %)

isotretinoin 2 (4 %)

Narkotikapreparat

amfetamin 22 (39 %)

ecstasy 21 (37 %)

cannabis 19 (34 %)

kokain 18 (32 %)

opioider 8 (14 %)

LSD) 7 (12 %)

GHB 6 (11 %)

Användning av kosttillskott rapporterades i 43 fall (77 %). Tre av fyra personer rapporterade användning av narkotika någon gång under sin livstid. Den mest vanligt rapporterade anledningen till att börja använda anabola androgena steroider var att öka muskelmassan och förbättra resultat (n=42, 7 5%). Endast fem personer (9 %) tävlade dock i bodybuilding. Förbättring av självkänslan (n=23, 41 %) och lindring av smärta (n=3, 5 %) var andra skäl. Vissa personer (n=10, 18 %) påverkades av en nära person (tränare n=4, far n=3 och vänner n=3) att börja använda AAS. Femtio personer (89 %) rapporterade att de var regelbundna gymkunder, och det var vanligast att de hade börjat använda AAS inom ett år efter att de hade börjat styrketräna.

Ett stort antal rapporterade själva olika problem under sin barndom, som att inte gå i skolan, ha föräldrar som begick övergrepp, splittrade familjer, en avliden förälder, ätstörningar eller snatteri. Endast 15 (28 %) växte upp med två närvarande föräldrar och 23 (41 %) beskrev en dålig relation med antingen en eller båda föräldrarna. Av de 56 individerna rapporterade 14 personer självmordstankar och sex personer självmordsförsök under användning av AAS (totalt n=17, 30 %). Av dessa rapporterade 13 (77 %) användning av narkotikapreparat vid tidpunkten för självmordstankarna/försöken. Tjugofyra (43 %) av de 56 individerna ägnade sig åt kriminella aktiviteter, och 19 (34 %) hade varit i kontakt med polisen på grund av misshandel, försäljning av AAS, stöld eller rån.

Alla deltagare rapporterade minst en biverkning som de relaterade till användningen av anabola androgena steroider. Tolv individer (21 %) rapporterade mellan en och fem biverkningar, medan fyrtio (71 %) rapporterade mellan sex och tio, och resterande rapporterade över tio biverkningar. Aggressivitet var det vanligaste självrapporterade psykiatriska symtomet under användningen av AAS; av dessa individer använde 17 (42 %) även andra droger samtidigt. Endast fem (9 %) rapporterade aggressiva känslor innan de började använda AAS. Våld rapporterades av 25 personer (45 %), som beskrev att de ofta hamnade i slagsmål. Våld riktades ofta mot familjemedlemmar. Endast två personer angav att de hade varit våldsamma innan de började med AAS.

Bland de som rapporterade depression hade endast tre (5 %) upplevt depressiva känslor innan de började använda AAS. De mest rapporterade psykiatriska symptomen och somatiska biverkningarna bland de 56 manliga studiedeltagare var:

somatiska biverkning psykiatriskt symptom

acne 34 (61 %) aggressivitet 40 (71 %)

gynecomasti 33 (59 %) depression 30 (54 %)

minskad libido 33 (59 %) ångest 25 (45 %)

hudbristningar 29 (52 %) våld 25 (45 %)

arytmi och bröstsmärta) 17 (30 %) sömnstörning 24 (43 %)

problemer med urinering 9 (16 %) humörsvängningar 23 (41 %)

problem med testiklarna (atrofi och ömhet) 9 (16 %)

Depressionsskala CPRS utfördes på 51 (91 %) av individerna på inklusionsdagen och på 19 (37 %) vid sexmånadersuppföljningen. Vid inklusion bedömde 35 (69 %) och 24 (47 %) av individerna ett poängresultat ≥ 11 på delskalorna för BSA och MADRS, respektive. Det fanns en signifikant minskning i BSA-poängen från inklusion till sexmånadersuppföljningen. Enligt riktlinjerna för bedömning av BSA och MADRS uppfyllde endast 13 (25 %) kriterierna för ångestsjukdom och 18 (35 %) för depression. Vid uppföljningen uppfyllde två kriterierna för ångest och fem för depression. Det fanns enskilda punkter från den totala CPRS-enkäten som bedömdes högt när det gäller CPRS-poängen. Rapporterade symptom var dåligt minne (n=33, 65 %), svårigheter med koncentration (n=30, 59% ), och upplevd svartsjuka (n=27, 53 %). Inga samband hittades mellan BSA- eller MADRS-poäng och deltagarens ålder, varaktighet av AAS-användning, tid sedan senaste AAS-användning, dosering eller självrapporterade biverkningar.

Luteiniserande hormoner (LH) reglerar testosteronproduktionen hos män. Som tidigare rapporterats i denna studiekohort ökade LH-koncentrationerna från inklusion till sexmånadersuppföljningen, vilket tyder på återhämtning av hypotalamus-hypofys-axeln. Det fanns inga korrelationer mellan LH- eller testosteronnivåer och MADRS- eller BSA-poäng, eller enskilda CPRS-punkter relaterade till aggression, varken vid inklusionsdagen eller vid uppföljningen efter sex månader hos 19 individer. Dessutom fanns inga samband mellan ökningen av LH och minskningen av MADRS- eller BSA-poängen.

Resultaten indikerar att bland personer med AAS-användning rapporterar de med en personlighetsstörning mer aggressivt beteende, självmordstankar och självmordsförsök samt kriminalitet än de utan personlighetsstörning.

Anabola steroider och humörstörningar

Dubbelriktade samband mellan AAS-användning och humörstörningar har beskrivits, där fysiologiska AAS-doser påverkar humöret minimalt och till och med visar positiva effekter (åtminstone med avseende på testosteron) vid dystymi och refraktär depression och suprafysiologiska doser är förknippas med depression, hypomani eller mani.

Pope och Katz intervjuade i en klassisk studie kroppsbyggare och fotbollsspelare som använder AAS och fann att 22 procent kvalificerade sig för humörstörningar. I en efterföljande studie, visade de att 23 procent av idrottarna som missbrukade AAS uppfyllde DSM-III-kriterierna för humörstörningar, från egentlig depression till typ I och II bipolära sjukdomar. Idrottare uppfyllde dessa kriterier under AAS-konsumtion betydligt mer än i avsaknad av det och betydligt mer än AAS-icke-användare (6 %). Ju högre AAS-dos, desto allvarligare psykopatologiska symtom.

En kontrollerad, retrospektiv studie, som jämförde tyngdlyftare med och utan AAS-användning, fann att AAS-användare redovisade signifikant fler depressiva symtom när de använde AAS än när de inte gjorde det, och även jämfört med icke-användare. Ingen skillnad i frekvensen av allvarliga humörstörningar hittades emellertid vid jämförelse mellan nuvarande och tidigare AAS-användare och icke-användare. Författarna drog slutsatsen att “de organiska humörförändringar associerade med AAS-missbruk vanligtvis uppträder som en subsyndromal depressiv störning av otillräcklig svårighetsgrad för att klassificeras som en psykiatrisk störning”.

Depressiv symptomatologi var framträdande i ett urval av kraftidrottare som var tidigare AAS-användare, vilket antyder att AAS-användning kan ha långvariga effekter på humöret. Därefter har samma grupp av forskare jämfört humörsvängningar hos manliga tyngdlyftare med och utan AAS-användning. AAS-användare fick högre poäng på Hamilton Rating Scale för depression och på Modified Mania Rating Scale än icke-användare; dock uppfyllde ingen deltagare formella kriterier för någon humörstörning. En retrospektiv studie undersökte tyngdlyftare och kroppsbyggare som använde AAS och fann hypomani i cirka 10 procent av de studerade. Depression inträffade hos ytterligare 10 procent av de som avbröt AAS-användningen.

En studie som uteslutande rekryterade kvinnliga idrottare fann en 33 procents prevalens av nuvarande eller tidigare AAS-användning. AAS-användare rapporterade användning av flera dopingmedel oftare än icke-användare och visade hypomana symtom under AAS-användning (56 %) och depressiva symtom under AAS-abstinens (40 %), även om de inte uppfyllde fullständiga DSM-IV-kriterier för en hypoman eller en allvarlig depressiv episod.

I en annan studie fann man att 15 procent av manliga AAS-beroende användare rapporterade en historia av allvarlig depressiv sjukdom, jämfört med endast 7 procent av AAS-oberoende användare. Dessutom fann Pope och Katz att AAS-användare löper betydande risk för allvarliga depressiva episoder under de första månaderna efter AAS-avbrott. Liknande resultat erhölls i ytterligare en studie där man observerade att AAS-abstinensen vanligtvis gav depressiva symtom, såsom apati, anhedoni, koncentration-sproblem, sömnförändringar och minskad libido, särskilt efter intensiv misshandel.

En tvärsnittsstudie av 130 kroppsbyggare visade hur 38 procent av dem hade använt AAS under en medianlängd av två år. Hälften av AAS-användarna rapporterade ospecificerade humörstörningar.

Bruk av anabola steroider leder till narcissism och aggressivitet

Det finns allt fler bevis som tyder på ett samband mellan användning av anabola-androgena steroider (AAS) och olika former av våld, inklusive fysiska konfrontationer, våldsbrott och partnervåld. En nyligen genomförd metaanalys visade på ett måttligt men statistiskt signifikant samband mellan AAS-användning och interpersonellt våld. Dock är riktningen för detta samband fortfarande oklar, eftersom de flesta studier inte har klargjort om AAS-användning föregår eller följer efter våldsamt beteende.

Det är viktigt att förstå sambandet mellan AAS och våld, eftersom våld kopplat till substansmissbruk har en betydande inverkan, inte bara på individen utan även på samhället. På individnivå har aggressivt beteende visat sig ha en negativ inverkan på den mentala hälsan och kan leda till tillstånd som depression och ångest. På samhällsnivå kan sådana beteenden skapa sociala motsättningar och bidra till ökade konflikter och fysiskt våld. Förlusten av tillit och ömsesidig respekt mellan individer, som ofta är kopplad till aggressivt beteende, har visat sig bidra till en eskalering av sociala konflikter och polarisering, vilket i slutändan kan leda till våldsutbrott.

På grund av inkonsekventa resultat i tidigare studier är det dock fortfarande oklart om det finns icke-observerade mönster av aggression och psykologisk stress bland AAS-användare. En preliminär studie antydde att AAS-användare uppvisar högre nivåer av patologisk narcissism och betydligt lägre nivåer av empati. Dock är riktningen för detta samband fortfarande osäker – det behövs vidare forskning för att fastställa om AAS-användning leder till narcissism eller om narcissistiska individer är mer benägna att använda AAS.

Nya metaanalyser har bekräftat ett signifikant samband mellan narcissism och aggression, men de lyfter också fram att provokation spelar en nyckelroll i denna koppling. Narcissistiska individer tenderar att bli mer aggressiva vid provokation, och narcissism i sig är en betydande riskfaktor för aggression och våld. Enligt teorin om narcissistisk ilska upplever narcissistiska individer intensiva känslomässiga reaktioner på mellanmänsklig stress, vilket kännetecknas av emotionell instabilitet och förhöjd känslomässig intensitet. Dessa individer är särskilt känsliga för negativa känslor som skam, ilska och ångest vid upplevda hot, vilket kan leda till aggressivt beteende.

För att mäta aggression och narcissism valdes Buss–Perry Aggression Scale och Five-Factor Narcissism Inventory. Buss–Perry Aggression Scale erbjuder en multidimensionell mätning av aggression och möjliggör en analys av hur steroidanvändning påverkar olika typer av aggression. På liknande sätt tillhandahåller Five-Factor Narcissism Inventory en multidimensionell mätning av narcissism, vilket möjliggör en mer detaljerad bedömning av narcissistiska tendenser hos steroidanvändare.

Totalt deltog 319 friska individer i åldern 18–44 år (medelålder 33 ± 9) som hade tränat bodybuilding regelbundet i minst tre år. Deltagarna genomförde en demografisk datainsamling, Five-Factor Narcissism Inventory Short Form (FFNI-SF) och Buss-Perry Aggression Scale anonymt. Demografiska data presenterades i procent, jämförelser av aggression och narcissism mellan AAS-användare och icke-användare utfördes med ett oberoende t-test, och effekterna av narcissism och aggressionsnivåer på AAS-användning analyserades med logistisk regressionsanalys.

Studien visade att AAS-användare hade signifikant högre poäng på den övergripande FFNI-SF-skalan samt på alla deldimensioner av narcissism. På liknande sätt hade AAS-användare högre poäng på den övergripande Buss-Perry Aggression Scale samt på alla deldimensioner av aggression, inklusive fysisk aggression, ilska, fientlighet och verbal aggression.

Dessa resultat visar på en stark koppling mellan AAS-användning, narcissism och aggression bland bodybuilders. Dock är det fortfarande oklart om AAS-användning leder till aggression och narcissism eller om narcissistiska och/eller aggressiva individer har en större benägenhet att använda AAS. Dessutom kan många potentiella tredje variabler påverka sambandet, vilket innebär att det inte nödvändigtvis är en ensidig orsakskedja.

Testosteronets inverkan på muskler

Sedan antiken har det varit känt att kastrering påverkar muskelfunktionen. Modern kunskap om den molekylära och cellulära grunden för androgeners effekter på skelettmuskulatur inkluderar androgeners (testosteron, DHT) bindning till androgenreceptorn (AR), vilket leder till att samverkande proteiner frigörs, receptorn dimeriserar och transporteras in i cellkärnan för att binda till androgenkänsliga gener. Detta resulterar i:

Ökning av antalet och storleken på muskelfibrer

Ökning av antalet muskel-satellitceller

Ökning av antalet myonuklei

Ökning av motorneuronernas storlek

Det finns också experimentella bevis för att testosteron ökar uttrycket av myostatin, mitokondriell biogenes, myoglobin och IGF-1 i skelettmuskulatur, vilket kan förstärka energiproduktion och kraftgenerering i muskler.

Djurexperimentella musmodeller

Eftersom det reproduktiva systemet hos däggdjur är väl bevarat evolutionärt, har musmodel-ler visat sig vara högst representativa för människans reproduktiva system. Androgen-okänsliga genetiska hanar (46,XY) finns i olika däggdjursarter, inklusive människor, där de är kända som kvinnor med komplett androgenokänslighetssyndrom (CAIS). Däremot kan genetiska honor (46,XX) som är helt resistenta mot androgeners effekter inte förekomma naturligt hos människor eller däggdjur på grund av biologiska begränsningar i spermie-produktion vid avsaknad av en fungerande AR.

Studier på genetiskt modifierade möss visar att androgenresistenta honor har samma muskelmassa och funktion som vilda honor med normal AR. Däremot har androgenresi-stenta hanar mindre och svagare muskelmassa än vilda hanar, med muskelmassa jämförbar med vilda honor. Detta tyder på att androgeners effekter, via cirkulerande testosteron, är avgörande för den högre muskelmassan och styrkan hos hanar jämfört med honor.

Observationsdata

Det finns en tydlig könsskillnad i både muskelmassa och styrka, även när man justerar för könsskillnader i längd och vikt. Kvinnor har i genomsnitt 50–60 procent av mäns muskelarea i överarmar och 65–70 procent av mäns muskelarea i lår. Kvinnor har också 50–60 procent av mäns styrka i överkroppen och 60–80 % av mäns styrka i benen. Unga män har i genomsnitt >12 kg mer skelettmuskelmassa än jämnåriga kvinnor vid samma kroppsvikt.

Innan puberteten är könsskillnaderna i idrottsprestationer minimala. Efter puberteten, när testosteronnivåerna hos män stiger till 15–20 nmol/L (jämfört med <2 nmol/L hos kvinnor), ökar mäns prestationsförmåga betydligt jämfört med kvinnors. Skillnaden är 10–12 % i löpning och simning och 20 % i hoppgrenar.

Interventionsdata

Studier visar att när endogent testosteron är helt undertryckt hos män, leder gradvis ökade doser av tillsatt testosteron till dosberoende ökningar av muskelmassa (lean body mass) och styrka. Dessa data bekräftar att testosterondoser, från nivåer långt under till långt över det normala manliga intervallet, har tydliga dosberoende effekter på muskelmassa och styrka.

Det har visats en monotont dos-respons från subfysiologiska till superfysiologiska nivåer för testosterons effekter på muskelmassa, storlek och styrka hos unga friska män. Studierna inkluderade fullständig undertryckning av endogent testosteron under hela experimentets varaktighet genom administrering av en GnRH-analog. Deltagarna randomiserades till fem grupper som fick olika doser av testosteronenantat under 20 veckor. Resultaten visade en tydlig dos-respons för muskelmassa och styrka som var relaterad till testosterondos och cirkulerande nivåer.

En annan studie använde en liknande design där 400 friska män (20–50 år) fick undertryckning av endogent testosteron i 16 veckor med återadministrering av testosteron via dagliga doser av en 1 procent testosterongel (0, 1,25 g, 2,5 g, 5 g eller 10 g). Denna design skapade en gradvis dos-responskurva för serumtestosteron, muskelmassa och styrka.

En viktig insikt från dessa studier är att ökningen av serumtestosteron från kvinnliga nivåer (0,9 nmol/L) till högre kvinnliga koncentrationer (6,9 nmol/L) resulterade i betydande ökningar:

2,3 % i total kroppslig muskelmassa

3,0 % i lårmuskelarea

5,5 % i benpress-styrka

Dessa resultat har viktiga implikationer för prestationer i kraftberoende sporter och förklarar också effektivitet inom idrotten av doping med anabola steroider.

Jämförelse mellan män och kvinnor respektive transpersoner

Effekterna av testosteronadministration på cirkulerande testosteronkoncentrationer, muskelmassa och styrka hos kvinnor kan jämföras med effekterna hos män i flera studier. Hos män ökade den lägsta testosterondosen (1,25 g/dag) den genomsnittliga serumt-estosteronnivån till 6,9 nmol/L (motsvarande nivåer under tidig till medelpubertet), vilket resulterade i signifikanta ökningar av total kroppslig muskelmassa (2,3 %), lårmuskelarea (3,0 %) och benpress-styrka (5,5 %) jämfört med placebogruppen (0,7 nmol/L).

I en annan studie visade muskelmassa och styrka hos postmenopausala kvinnor ett platt svar vid de tre lägre doserna (<5 nmol/L) och en signifikant ökning först när testosteronkoncentrationen från den högsta dosen ökade till >5 nmol/L. Detta mönster representerar den nedre platån och den första stigande delen av testosterons sigmoidala dos-responskurva för muskelmassa.

En annan välkontrollerad studie visade att postmenopausala kvinnor som fick metyltesto-steron efter en inkörningsperiod med östrogenersättning upplevde en signifikant ökning av muskelmassa och både övre och nedre extremitetens styrka under en 16-veckors dubbelblind studie.

På liknande sätt visar två prospektiva studier av behandlingens första 12 månader hos transmän (F2M) att testosteronadministration leder till betydande ökningar i muskelmassa och styrka. I en studie ökade testosteronbehandling (medelvärde 31 nmol/L) muskelmassan med 19,2 procent. I en annan studie resulterade testosterondoser för vuxna män i en ökning av total kroppslig muskelstorlek och extremitetsmuskelstorlek (6,5 % till 16,6 %) samt greppstyrka (18 %) jämfört med åldersmatchade obehandlade kvinnor.

Omvänt resulterade testosteronundertryckning (med en östrogenbaserad behandling) hos 20 transkvinnor (M2F) som reducerade testosteronnivåerna från vuxna manliga till kvinnliga nivåer i en minskning av muskelmassan med 9,4 procent (mätt som tvärsnittsarea).

Anabola steroider, kroppsuppfattning och ätstörningar

Det är inte ovanligt att idrottare drabbas av somatoforma och/eller ätstörningar. Den underliggande psykologiska grunden kan dela flera egenskaper. Fysiskt utseende och ätmönster hänger ihop; på sistone finns det bevis för att unga pojkar och män blir lika oroade över dessa aspekter som unga flickor och kvinnor. Kvinnor pekar dock på smalhet, medan män strävar efter att öka muskelmassan och kroppsstorleken, i linje med media-godkända prototyper. De sistnämnda har stött på stora förändringar under de senaste 50 åren och fler och fler individer använder AAS helt enkelt för att se bra ut. Pressen att se bra ut kan vara en av de främsta triggerna för de ovan nämnda störningarna.

Flera studier pekar på sambandet mellan kroppsuppfattning och ätrelaterade attityder och störningar. En studie jämförde de psykologiska egenskaperna hos kvinnor med anorexia nervosa och män som deltog i bodybuilding-tävlingar, som både hade antagit strikta normer för kropps perfektion och visat ohälsosamt beteende, såsom rigorösa matrestriktioner, extrem träning och AAS-användning för att nå sina mål. Resultaten bekräftade att anorektiska kvinnors och kroppsbyggares psykologiska profil var extremt lika. Båda grupperna var betydligt mer tvångsmässiga, perfektionistiska, anhedoniska och narcissistiska än den allmänna befolkningen. Ändå rapporterade kroppsbyggare positiva uppfattningar om sig själva, i motsats till anorektiska kvinnor. Dessa resultat kan tolkas i samband med en teoretisk modell av anorexia nervosa och bodybuilding, som fokuserar på personlighetens roll i uppkomsten och upprätthållandet av överdrivna beteenden.

En annan studie jämförde träning, kroppsform, matvanor och viktrelaterad symptomatologi i ett urval av 15 manliga gymanvändare, 21 män med muskeldysmorfi och 24 män med anorexia nervosa. Muskeldysmorfi, eller Adonis-komplex, är en undertyp av kroppsdysmorfisk störning som vanligtvis drabbar män, med dess debut i tonåren eller tidig vuxen ålder, kännetecknad av tvångsmässighet och tvångsmässighet riktad mot att uppnå en slank och muskulös kroppsbyggnad, även på bekostnad av hälsan. I studien användes olika frågeformulär och ett mått på användning av utseende- och prestationshöjande läkemedel (APED). Likheter i domänerna för förändrad kroppsuppfattning, ätstörningar och träningsbeteende mellan män med muskeldysmorfi och män med anorexia nervosa hittades, men de två grupperna skilde sig åt i sina eftersträvade mål, som var motsatta. Vidare observerades signifikanta samband mellan muskeldysmorfi och ätstörningsmått. Dessa fynd ger stöd för hypotesen att muskeldysmorfi och anorexia nervosa kan ha en nosologisk likhet. En studie av manliga och kvinnliga universitetsstudenter, dikotomerade dem i hög (HSPA) och låg (LSPA) sociaal kroppsångestgrupper på basis av deras medianpoäng på Social Physique Anxiety Scale; eleverna fyllde också i Eating Attitudes Test och Physical Activity Assessment Questionnaire. Unga män hade en hälsosammare kosthållning och högre fysisk aktivitet än kvinnor. HSPA-deltagare uppvisade ohälsosammare ätande attityder och högre fysisk aktivitetsnivå än LSPA-deltagare. En grupp × könsinteraktion hittades för ätattityder, men inte för fysisk aktivitet. HSPA-kvinnor fick högre poäng på Eating Attitudes-testet än HSPA-män och LSPA-män och kvinnor.

I ytterligare en studie jämförde kroppsstorleksideal, missnöje med kroppsuppfattning och mediainflytande bland 88 kvinnliga idrottare – 41 friidrottare och 47 kampsportare – och 44 kvinnliga icke-idrottare. Det fanns inga signifikanta skillnader mellan grupper i ideal kroppsstorlek efter kontroll för kroppsmassaindex (BMI). Däremot rapporterade friidrottsidrottare det största missnöjet med kroppsuppfattning och internalisering av atletiska mediameddelanden. Deltagarnas BMI och internalisering av atletiska mediameddelanden förutspådde missnöje med kroppsuppfattningen för varje sporttyp och för alla sporter. Dessa resultat tyder på att kvinnor som deltar i slankhetsfrämjande idrotter upplever större missnöje med kroppsuppfattningen än kvinnor i andra idrotter eller icke-idrottare.

Media har en relevant roll för att framkalla missnöje i kroppen, viktkontroll och muskelutveckling. De främjar en kroppsstereotyp som betonar styrka och muskulöshet för män och smalhet för kvinnor, vilket leder till sämre tillfredsställelse med fysisk attraktionskraft och kroppsdimensioner och i slutändan till relaterade störningar. En studie som undersökte interaktionen mellan medieanvändning och ätstörningar hos unga vuxna fann att mediaexponering signifikant påverkade mäns, men inte kvinnors stöd för personlig smalhet och bantning. En studie som undersökte medias roll för att utlösa viktproblem bland preadolescenta/tidiga tonåringar, fann att pojkar och flickor som strävade efter att likna samkönade mediaikoner var mer benägna än sina jämnåriga att utveckla vikten och bli konstant dieter.

När det gäller egenskaperna hos sambandet mellan AAS-användning och somatoforma och/eller ätstörningar, visade Pope och Katz att 18 procent av 88 manliga tyngdlyftare som missbrukade AAS rapporterade en historia av muskeldysmorfi, jämfört med ingen av de 68 manliga tyngdlyftarna som inte använde AAS. I en annan studie undersöktes sambandet mellan kroppsbildsstörningar, ätattityder och AAS-användning hos 43 manliga kropps-byggare gentemot 48 löpare och 48 kampsportare av samma kön, alla rekryterade från fitnesscenter. Kroppsbyggare visade signifikant större kroppsmissnöje och ökade böjelser för bulimi än de två andra grupperna. Dessutom rapporterade de högre perfektionism och ineffektivitet, samt lägre självkänsla. De konsumerade också fler AAS och hade friare attityder till AAS-användning. Den främsta anledningen till att ta AAS, enligt AAS-användare, var fysisk förbättring: AAS-användare rapporterade en starkare drivkraft att lägga på sig muskelmassa i form av bulk, mer mognadsrädsla och större tendenser till bulimi än AAS-användare. Således, manliga kroppsbyggare verkar löpa risk för kroppsuppfattnings-störningar och de associerade psykopatologiska egenskaperna som ofta har observerats hos patienter med ätstörningar. Dessa psykopatologiska egenskaper verkar också förutsäga AAS-användning hos denna grupp män.

I en studie bedömdes 89 tyngdlyftare, varav 48 AAS nuvarande och tidigare användare och 41 AAS icke-användare, på mått på självkänsla, attityder till mansroller, kroppsuppfattning, ätattityder och ätstörningar och muskeldysmorfi. Nuvarande och tidigare AAS-användare visade inga signifikanta skillnader från icke-användare på de flesta mått, även om de visade ett marginellt högre totalpoäng på de sex underskalorna i Eating Disorders Inventory, och, viktigast av allt, de visade mer muskeldysmorfi. Vidare gjordes en åtskillnad bland AAS-användare mellan kortvariga AAS-”experimenter”, det vill säga att de som rapporterade livstidsanvändning av AAS under 2-5 månader, och långvariga AAS-”heavy users” – de som rapporterade livstids-AAS och använt i 6-150 månader. Den förra gruppen var nästan omöjlig att skilja från icke-användare, men den senare visade signifikanta skillnader från icke-användare på många mått, inklusive starkare stöd för konventionella manliga roller och markerade symtom på muskeldysmorfi. Sålunda är både patologi av kroppsuppfattning och snäva syn på maskulinitet vanliga bland män med långvarig AAS-användning och kan bidra till uppkomsten av AAS-användningsstörningar.

En annan studie jämförde psykologisk status och AAS-användning hos 51 manliga tyngdlyftare, varav 15 uppfyllde nuvarande kriterier för muskeldysmorfi, 8 rapporterade tidigare muskeldysmorfi och 28 utan historia av muskeldysmorfi (kontroller), rekryterade genom annonser som placerats i gymnastik- och näringsbutiker. Män med nuvarande muskeldysmorfi upplevde mer aversiva symtom angående kroppsuppfattning, inklusive frekventa tankar om muskler, missnöje med utseende, kroppskontroll, bodybuilding-beroende och funktionsnedsättning än kontroller. Män med tidigare muskeldysmorfi kännetecknades av en högre förekomst av humör- och ångeststörningar än kontroller. Ingen signifikant skillnad i AAS-användning, missbruk eller beroende hittades bland de tre grupperna.

Psykiatrisk sjukdom och missbruk var vanligt bland finska AAS-användare

Doping är en välkänd riskfaktor för flera potentiellt allvarliga hälsoeffekter. Den vetenskapliga litteraturen om behovet av medicinsk behandling för sådana motgångar är fortfarande sparsam. Detta gäller särskilt för kvinnor, på grund av lägre förekomst av dopinganvändning jämfört med män. En studie undersökte retrospektivt arten av medicinska kontakter och avvikelser i parametrar för röda blodkroppar hos kvinnliga patienter med dopinganvändning i finsk specialistsjukvård.

Material samlades in från sjukvårdsdistriktet i Helsingfors och Nyland, Finland. En uttömmande sökning efter dopingrelaterade termer gjordes för att hitta patienter med dopinganvändningsdokumentation i fritextpatientjournaler. Journaldata kompletterades med laboratoriedata och medicinska diagnoser omfattande en total observationstid på två decennier.

Man hittade 39 kvinnliga patienter med tidigare dopinganvändning och specialiserade vårdkontakter i upptagningsområdet mellan 2002–2020. Vid första kontakten (den första dokumentationen av dopinganvändning) var medelåldern för dessa patienter 34 + 10 år. De mest använda dopingmedlen var anabola androgena steroider (AAS). De initiala kontakterna var signifikant oftare av akuta karaktär bland patienter med aktivt dopinganvändande än bland patienter med endast tidigare användning. Psykiatrisk och missbruksstörning sjuklighet var hög (46 % respektive 31 %). Åtta patienter (21 %) hade fått specialiserad sjukvård för akut förgiftning med alkohol eller droger och nio (23 %) för bakteriella hudinfektioner. Mindre än 45 procent av patienterna med aktiv AAS-användning hade röda blodkroppsparametrar utanför intervallet.

Resultaten tyder på att kvinnliga patienter med en historia av dopinganvändning i specialiserad sjukvård kan uppvisa hög psykiatrisk och missbrukrelaterad sjuklighet. Dessutom hade majoriteten av patienterna med AAS-användning parametrar för röda blodkroppar inom intervallet. Ytterligare studier krävs för att bedöma generaliserbarheten av dessa fynd till patienter inom primärvården, och för att fastställa användbarheten av hematologiska parametrar som indikatorer på AAS-användning hos kvinnliga patienter.

Anabola steroider och psykoser

På sjuttiotalet beskrev termen “steroidpsykos” ett spektrum av psykoser utan någon exakt presentation; symtomen varierade från affektiva till schizofreniliknande, till organiskt hjärnsyndrom-relaterade. De vanligast rapporterade var emotionell labilitet, agitation, problem med att fokusera, ökad konversationshastighet, sensoriska översvämningar, sömnförändringar, hörsel- och synhallucinationer, intermittent minnesförsämring, mutism och vanföreställningar. Premorbid personlighet, historia av tidigare psykopatologiska störningar och historia av tidigare steroidpsykos ökade inte tydligt en individs risk att utveckla en psykotisk reaktion under en given kurs av AAS. En av de första artiklarna som lyfter fram sambandet mellan AAS och psykos är en fallrapport om en idrottare som konsumerar AAS. Författarna relaterade tillfälligt användningen av dessa substanser till utvecklingen av en akut schizofreniform sjukdom. Rekommendation gjordes att överväga denna “bieffekt” i differentialdiagnosen av en schizofren episod.

En studie av Pope och Katz av 41 kroppsbyggare och fotbollsspelare som tog AAS uppskattade prevalensen av psykotiska symtom associerade med AAS-användning till cirka 12 procent. Slutligen utvecklade en 30-årig manlig idrottare som hade tagit AAS under de senaste 1,5 åren, åtta veckor efter att ha fått en intramuskulär injektion av nandrolon, ångest, paranoida föreställningar och andra psykotiska symtom som ledde till ett fullständigt psykotiskt syndrom, för vilket han var tvungen att läggas in på en psykiatrisk slutenvård. Det finns brist på bevis som tyder på schizofreniliknande reaktioner på akut eller kronisk AAS-användning, därför måste slutsatsen vara att dessa reaktioner kan utvecklas på grund av personlig sårbarhet.

En djurstudie ger visst stöd för denna uppfattning, eftersom nandrolon förbehandling visade sig förstärka amfetaminmedierad aggression hos råttor. Det bör dock nämnas att det har gjorts tidiga försök att behandla schizofreni med AAS; i synnerhet har det hävdats att den anabola steroiden delta 1, 17alfa-metyl-testosteron mildrade sina symtom, men en annan studie fann ingen effekt.

Anabola steroider och självmord

Missbruk i allmänhet är en riskfaktor för självmord. En koppling mellan AAS-användning och självmord hos idrottare har misstänkts efter att man granskat fallrapporter och tidningsartiklar systematiskt varvid det framkom att självmordstankar och fullbordat självmord inte var sällsynta bland AAS-användare.

I en fallserie med åtta unga män som begick självmord och som tog (n=5) eller hade avbrutit AAS (n=2) (i ett var det inte möjligt att fastställa om de tog eller avbröt), hade familje-medlemmar märkt depressiva symtom associerade med AAS-avbrott i fem fall. Efter utdragen AAS-användning hade fyra utvecklat egentlig depression. Två hade uppvisat hypomana symtom innan de begick självmord. Endast en hade manifesterat självmordstankar innan AAS började användas. Författarna spekulerade i att långvarig AAS-användning kan inducera psykopatologi, vilket kan bidra till suicidalitet hos predisponerade individer. Samma grupp beskrev en serie av 34 våldsamma dödsfall som inträffade hos AAS-användare, vilka berodde på självmord (n=11), mord (n=9), olyckor (n= 12), eller obestämd orsak (n=2). I självmord, kriminalteknisk historia och andras rapporter framhävde AAS-relaterat impulsivt beteende som kännetecknas av våldsamt raseri, humörsvängningar och benägenhet till depression.

I en prospektiv studie under 12 år av 62 manliga finska tyngdlyftare med misstänkt AAS-användning (n= 62), och jämförde dem med den allmänna befolkningen (n=1094). Idrottarna visade en 4,6 gånger högre dödlighet som främst berodde på självmord (5 %) och hjärtinfarkt (5 %). Två individer som tillhörde befolkningskontrollgruppen begick självmord, jämfört med tre som tillhörde idrottsmän. Självmord som begåtts under ospecificerade förhållanden beskrevs i en fallrapport av AAS-inducerad humörstörning med maniska drag hos en ung kroppsbyggare/kampsportare som kortvarigt lades in på sjukhus för en manisk episod som manifesterade sig med psykomotorisk agitation, eufori, irritabilitet och aggressivitet.

En obuktionsstudie jämförde toxikologiska fynd och dödsfall hos 52 avlidna AAS-användare mot 68 avlidna heroin- och/eller amfetaminanvändare som var negativa för AAS. Cirka 60 procent av AAS-användarna tog olagliga substanser. Jämfört med heroin/amfetaminrelaterade dödsfall inträffade AAS-relaterade dödsfall tidigare och oftare av våld, drabbades (23 % AAS mot 0 % heroin/amfetamin) eller självförvållade (21 % AAS kontra 7 % heroin/amfetamin) vilket tyder på att AAS-användare är mycket suicidala och ofta ägnar sig åt riskbeteenden. AAS-användares självmord orsakades av frivillig berusning (n=4), explosion/skjutning (n=4), hängning (n=1), bilkrock (n=1) eller hoppa framför ett tåg (n=1).

En nyligen genomförd 30-årig uppföljningsstudie jämförde frekvensen och dödsorsakerna hos 181 manliga före detta elitidrottare inom kraftsporter “som brottning, tyngdlyftning och vissa friidrottsgrenar” som misstänktes för AAS-användning, med de från ålders- och könsmatchade friska kontroller. Även om den totala dödligheten inte ökade i idrottarnas urval, dog individer i åldersgruppen 20-50 år i den tidigare idrottsgruppen 45 procent oftare än människor i den allmänna befolkningen, och de i 30-50-årsåldern dog av självmord 30 procent oftare än befolkningen i allmänhet. Självmord begicks av 12 procent av de tidigare idrottarna.

I en studie av 24 fall av plötslig eller onaturlig död bland manliga AAS-användare, som alla var i början av 30-årsåldern berodde dödsfallen på oavsiktliga överdoser (63 %), självmord genom skott eller hängning (17 %) och mord (13 %). Hos alla individer, utom en, upptäcktes andra substanser än AAS, främst psykostimulantia, opioider (till exempel heroin, morfin) och bensodiazepiner. Denna fallseriestudie understryker hur dödsfall bland AAS-användare vanligtvis rör unga manliga polysubstansanvändare, vars AAS- eller polysubstansrelaterade aggressiva, hämmade och depressiva beteende kan öka risken för för tidig död.

När det gäller den patofysiologiska grunden för sambandet mellan AAS och suicidalt beteende har motstridiga data om plasmatestosteronnivåer hos självmordsförsökare publicerats. Låga testosteronnivåer efter självmordsförsök framhölls av två studier; en studie av manliga veteraner med posttraumatiskt stressyndrom visade att det inte fanns något samband mellan testosteronnivåer och en historia av självmordsförsök; en färsk studie rapporterade ingen skillnad i testosteronnivåer mellan manliga självmordsförsökare och friska kontroller. En annan ny studie av självmordsförsökare med bipolär sjukdom fann plasmatestosteron korrelera med antalet maniska episoder och självmordsförsök, vilket tyder på att testosteron kan representera ett patofysiologiskt samband mellan humörstörningar och självmordsbeteende.

Testosteronets inverkan på hemoglobinhalten

Det är välkänt att nivåerna av cirkulerande hemoglobin är högre hos män än hos kvinnor med i genomsnitt 12 procent. Det kan uppskattas att den genomsnittliga maximala syretransporten därmed är cirka 10 procent högre hos män än hos kvinnor, vilket har en direkt inverkan på deras respektive idrottsliga kapacitet.

Testosteron ökar sekretionen av och känsligheten för erytropoietin, det huvudsakliga trofiska hormonet för erytrocytproduktion och därmed hemoglobinsyntes, samt hämmar hepcidin, ett avgörande järnreglerande protein som styr kroppens järnekonomi. Hepcidin måste balansera behovet av järnabsorption från maten (den enda källan till järn som krävs för kroppens järn innehållande proteiner) mot det faktum att kroppen inte har någon mekanism för att göra sig av med överskott av järn, vilket kan vara skadligt. Tillräcklig järntillgång är avgörande för normal erytropoes och syntes av viktiga hem-, järninnehållande syretransportproteiner såsom hemoglobin och myoglobin samt andra järnberoende proteiner såsom cytochromer och enzymer för DNA-syntes och reparation. Experimentell bevisning i musstudier visar att testosteron ökar myoglobininnehållet i muskler, vilket kan ha potential att förbättra aerob uthållighet, men detta har dåligt utvärderats hos människor.

Att öka mängden hemoglobin i blodet har den biologiska effekten att öka syretransporten från lungorna till vävnaderna, där den ökade syretillgången förbättrar aerob energiförbrukning. Detta utnyttjas mest effektivt i uthållighetssporter. Björn Ekbloms och medarbetares grundläggande experimentella studier visade redan 1972 det starka linjära sambandet mellan förändringar i hemoglobin (på grund av utsättning eller återtransfusion av 1, 2 eller 3 enheter 400 mL blod) och aerob kapacitet, fastställd genom upprepade tester av maximal syreupptagning före och efter varje procedur.

Observationsdata

Hypotesen att könsskillnaden i cirkulerande hemoglobinnivåer sannolikt beror på könsskill-naden i genomsnittliga cirkulerande testosteronnivåer stöds av det faktum att manlig kastrering (till exempel vid avancerad prostatacancer) och androgenbrist på grund av reproduktionssystemstörningar minskar cirkulerande hemoglobin hos män, vilket eliminerar könsskillnaden, medan testosteronbehandling återställer cirkulerande hemoglobin till vuxen manlig nivå.

En observationsstudie av kvinnor med kongenital binjurehyperplasi ger unik insikt i testosterons effekter på cirkulerande hemoglobin hos i övrigt friska kvinnor. Kvinnor med CAH kräver glukokortikoidbehandling men uppvisar kraftigt varierande nivåer av hormonell kontroll. Graden av dålig kontroll är associerad med ökande nivåer av cirkulerande testosteron, från normala kvinnliga koncentrationer upp till 36 nmol/L, och dessa nivåer korrelerar nära med nivåerna av cirkulerande hemoglobin. Genom att interpolera från dos-respons regressionskurvan var ökningar i cirkulerande testosteron mätt med från 0,9 nmol/L till 5 nmol/L, 7 nmol/L, 10 nmol/L och 19 nmol/L associerade med ökningar i cirkulerande hemoglobin med 6,5, 7,8, 8,9 respektive 11 procent, vilket etablerar ett starkt dos-respons samband. En ökning på 11 procent i cirkulerande hemoglobin motsvarar en 10 procentig skillnad i maximal syretransport, vilket kan förklara nästan hela den 12 procent stora könsskillnaden i cirkulerande hemoglobin mellan män och kvinnor.

För att sätta detta i kontext, skulle vilket läkemedel som helst som uppnår sådana ökningar i hemoglobin vara förbjudet i idrott för bloddopning, eftersom denna skillnad är tillräcklig för att ha ergogena effekter, även utan att ta hänsyn till eventuella testosteroneffekter på muskel-massa eller styrka. Å andra sidan, bland elitidrottande kvinnor med cirkulerande testosteron inom det friska premenopausala kvinnliga intervallet, korrelerar inte cirkulerande hemoglobin med idrottsprestation. Hos kvinnor med mild hyperandrogenism vid PCOS rapporteras cirkulerande hemoglobin och hematokrit som inte eller marginellt ökade, fynd som kan påverkas av det faktum att PCOS är associerat med reducerad eller utebliven menstruation, vilket minskar järnförlusten från regelbundna menstruationer.

Interventionsdata

I kontrollerade studier visades både unga och äldre män att den högsta testosterondosen resulterade i en ökning på 12 procent i blodhemoglobin jämfört med den lägsta dosen, vilket reflekterar ett starkt dos-responsförhållande. Liknande resultat rapporterades för testosteronbehandlingens effekter hos postmenopausala kvinnor, där den högsta dosen (25 mg per vecka) av testosteron, som ökade det genomsnittliga serumtestosteronet till 7,3 nmol/L, gav den största ökningen (3 %) i blodhemoglobin och hematokrit.

Stödjande resultat finns från studier på transmän (F2M-transgender), det vill säga kvinnor vid födseln som senare får testosteronbehandling med ersättningsdoser för att skapa vuxna manliga cirkulerande testosteronnivåer, och som uppvisar ökningar i cirkulerande hemoglobin till manliga nivåer. Testosteronbehandling hos 17 (F2M) transmän som skapade genomsnittliga cirkulerande testosteronnivåer på 31 nmol/L ökade också hemoglobin-nivåerna med 15 procent. Omvänt rapporterade en prospektiv 12-månaders studie av transgender (icke-idrottande) individer att testosteronundertryckning (via en östrogenbaserad behandlingsregim) till normala kvinnliga nivåer i 20 (M2F) transkvinnor minskade hemoglobinet med 14 procent.

Anabola steroider ökar blodtrycket och ger försämrade kolesterolvärden

Denna studie syftade till att kvantifiera de negativa effekterna av AAS-missbruk i en mångsidig population i olika åldrar. Effekterna kategoriserades inom de kardiovaskulära, hepatobiliära, endokrina, muskuloskeletala och psykiatriska områdena.

En omfattande sökning genomfördes i flera databaser enligt PRISMA-riktlinjerna. Studiens kvalitet bedömdes med ett modifierat QUADAS-2-verktyg, och metaanalyser utfördes.

Metaanalysen visade på betydande negativa konsekvenser. AAS-användning var associerad med en ökning av systoliskt blodtryck (BP) med en sammanlagd medelskillnad (MD) på 12 mmHg (95 % konfidensintervall 19 till 15) och diastoliskt BP med 8 mmHg (95 % konfisens- intervall 6 till 11).

LDL-kolesterolnivåerna ökade signifikant, med en MD på 9 mg/dL (95 % konfidensintervall 7 till 11), vilket indikerar en ökad kardiovaskulär risk. Leverpåverkan märktes genom förhöjda nivåer av AST och ALT, med MD på 14,47 U/L (95 % konfidensintervall 12 till 17) respektive 12 U/L (95 % konfidensintervall 3 till 21), vilket tyder på betydande leverstress eller skador.

Endokrina störningar var påtagliga, med en kraftig minskning av testosteronnivåer, vilket visade en MD på -142 ng/dL (95 % konfidensintervall -160 till -123).

Slutsatser:

Det är avgörande att öka medvetenheten bland idrottare och fysiskt aktiva personer som använder AAS. Framtida forskning bör fokusera på att klargöra de långsiktiga effekterna av AAS och utveckla strategier för att minska de associerade riskerna.

För tidiga dödsfall bland kroppsbyggare

För tidiga dödsfall bland kroppsbyggare har väckt frågor om säkerheten och de risker som är förknippade med denna disciplin. Det huvudsakliga syftet med denna italienska studie var att analysera dödlighetsrisk i en stor internationell population av kroppsbyggare.

Manliga idrottare som deltog i tävlingar arrangerade av International Federation of Body-building and Fitness (IFBB) mellan 2005 och 2020 identifierades och klassificerades efter ålder, tävlingsdivision och nivå. En standardiserad webbsökning, utformad för att upptäcka dödsfall, genomfördes för varje idrottare med hjälp av specifika sökord, med uppföljning fram till juli 2023. Dödlighetsfrekvenser beräknades både som den totala incidensen under observationsperioden och som den årliga incidensen bland de som deltagit i minst en tävling under det föregående året, dvs. aktiva tävlande.

Totalt identifierades 20 286 idrottare som tävlade i 730 IFBB-evenemang, med en genomsnittlig uppföljningstid på 8,1 ± 3,8 år (motsvarande 190 211 idrottsår av övervakning). Under studieperioden identifierades 121 dödsfall: 73 bedömdes som plötsliga dödsfall, varav 46 klassificerades som plötsliga hjärtdödsfall (SCD), inklusive 11 aktiva tävlande (medelålder 34,7 ± 6,1 år). Incidensen av SCD bland aktiva tävlande var 33 fall per 100 000 idrottsår. Tillgängliga obduktioner av SCD-fall visade konsekvent kardiomegali och ventrikulär hypertrofi. Professionella kroppsbyggare hade en högre risk för SCD än amatörer (HR 5,23, konfidensintervall 3,58 till 7,64).

Resultaten från denna studie bör utgöra en varningssignal till kroppsbyggarvärlden och det medicinska samfundet. Författarna gör det sannolikt att anabola steroider är huvudansvarig för den ökade hjärtdödsfrekvensen, men andra delar av kroppsbyggandet som orsak till dödsfallen kn inte uteslutas.

Testosteronets påverkan på lipidmetabolismen hos kvinnor

Testosteron är det könshormon som ansvarar för utvecklingen av mäns sekundära könskarakteristika samt för att upprätthålla muskelmassa och bentäthet. Testosteron reglerar även flera andra fysiologiska processer, inklusive produktionen av röda blodkroppar men också kolhydrat- och lipidmetabolism.

Testosteronersättningsterapi, med olika exogena testosteronformuleringar, har använts i stor utsträckning hos män vid behandling av hypogonadism och andra icke-endokrina sjukdomar såsom anemi, muskeldystrofi eller dermatologiska tillstånd. Hos kvinnor har testosteron också ofta använts för att behandla hypoaktiv sexuell luststörning (HSDD), trots att det inte finns någon godkänd läkemedelsformulering för detta. Testosteron utgör en viktig del av kvinnors sexualitet och är kopplat till ökat välbefinnande, energi och vitalitet. Flera studier har visat att transdermal administrering av testosteron i små doser haft gynnsamma effekter på sexuell funktion, humör och allmänt välbefinnande, samt gett ångestdämpande effekter hos både premenopausala och menopausala kvinnor.

Exogent testosteron har även använts inom idrotten på grund av dess prestationshöjande effekt. Med tanke på att kvinnor har en lägre grundnivå av testosteron förväntas en ökning av den cirkulerande testosteronhalten ge en markant prestationsförbättring. Exogent testosteron är särskilt effektivt inom styrkesporter där det dosberoende ökar muskelmassa och fettfri kroppsmassa. Utöver sina anabola effekter kan testosteron i små och upprepade doser minska trötthet, stimulera erytropoes (bildning av röda blodkroppar) och förbättra åter-hämtning.

I sin roll som könssteroid har testosterontillskott visat sig påverka lipidmetabolismen på flera sätt med varierande resultat. Några studier har rapporterat minskade nivåer av LDL (”onda kolesterolet”) och total kolesterol efter tillskott hos postmenopausala kvinnor och män med hypogonadism. Andra studier har däremot observerat en signifikant minskning av HDL (”goda kolesterolet”) hos kvinnliga-till-manliga transpersoner som behandlas med testosteron, vilket tyder på att testosteron kan ha en aterogen (åderförfettande) effekt vid långvarig användning.

De flesta av dessa studier har undersökt effekten av testosteron på nivåer av lipoproteiner, totalt kolesterol eller totala triglycerider – mått som inte speglar den fulla mångfalden av cirkulerande lipider och därmed inte tillåter en djupare förståelse av testosteronets roll i regleringen av lipidmetabolism. Varje lipidklass (exempelvis glycerolipider, kolesterylestrar, glycerofosfolipider, sfingolipider) omfattar en mängd kemiskt olika molekyler med varierande fettsyresammansättning. Även strukturellt närbesläktade lipider kan ha olika biologiska funktioner och kopplas till olika metabola konsekvenser.

De senaste framstegen inom masspektrometriteknik har möjliggjort detaljerad lipidanalys i omics-skala och genererat mångparametriska, personanpassade profiler som speglar metabol individuell variation – inklusive svar på kost, läkemedel eller fysisk aktivitet. Den analytiska metod som används för att kartlägga lipidernas strukturella mångfald och förekomst i komplexa biologiska matriser såsom blodplasma kallas lipidomik och har blivit en nästa generations teknik för att övervaka metabol hälsa och få djupare insikter i lipidmetabolismen.

Att mäta enskilda lipidmolekyler med hög selektivitet och specifik fettsyresammansättning kan förbättra vår förståelse för lipidernas roll i att upprätthålla hälsa och i utvecklingen av olika sjukdomstillstånd eftersom lipider är avgörande strukturella komponenter i celler och spelar en central roll i olika cellulära processer. Förutom deras viktiga funktion inom energiomsättning och energilagring påverkar lipider också förekomsten och funktionen av membranproteiner samt signalerings- och inflammationsvägar. Därför är det nödvändigt att undersöka förändringar i lipidomet (hela uppsättningen av lipider i ett biologiskt system) och dess reglering för att uppnå en heltäckande förståelse av fysiologiska processer på molekylär nivå.

I den aktuella studien undersöktes effekten av lågdoserad testosterongel på lipidomet i blodplasma under en kort tidsperiod på 28 dagar, hos matchade friska unga kvinnor (n=14, premenopausala och med normala menstruationscykler, 22–37 år gamla), med hjälp av omfattande och kvantitativ masspektro-metribaserad lipidprofilering.

Effekten av testosteronadministration på det cirkulerande lipidomet hos kvinnor har tidigare varit outforskad, trots dess relevans för att förstå metabola tillstånd som polycystiskt ovariesyndrom (PCOS). Denna studie fyller denna kunskapslucka genom att undersöka effekterna av testosterongel på lipidomet hos friska kvinnor över tre menstruationscykler.

Blodplasmaprover togs vid baslinjen, vid toppnivåer av testosteron (dag 45), samt efter behandling (dag 59 och dag 80). Testosteronbehandlingen pågick i 28 dagar, från dag 29 till dag 57 i studien.

Med hjälp av en djupt målriktad lipidomikanalys kvantifierades 597 lipider för att ge en detaljerad bild av lipidomet och fånga subtila förändringar i lipidarter samt deras kopplingar till testosteronfluktuationer. Den omfattande profileringen avslöjade en signifikant minskning av 17 lipidarter – särskilt eter- och esterbundna lysophosphatidylkoliner (LPC) – vid toppnivåer av testosteron.

Dessa lipidminskningar var starkt negativt korrelerade med nivåerna av fritt och totalt testosteron samt dihydrotestosteron (DHT), och positivt korrelerade med nivåerna av SHBG (sex hormone-binding globulin). Det är anmärkningsvärt att den individuella variationen i lipidnivåer var lägre än variationen mellan olika individer, vilket tyder på en mycket personlig reglering av lipidomet.

Trots de testosteroninducerade förändringarna var de övergripande förändringarna i blodplasmas lipidom små, vilket tyder på att det finns mekanismer som upprätthåller lipidhomeostas.

Denna studie belyser det komplexa samspelet mellan testosteron och lipidmetabolism hos kvinnor. De minimala totala förändringarna i lipidomet och den höga interindividuella variationen pekar på behovet av ytterligare forskning för att bedöma den kliniska relevansen av dessa fynd – särskilt i tillstånd med förhöjda androgennivåer, såsom PCOS.

VERKAN OCH BIVERKAN AV AAS PÅ MANNENS REPRODUKTION

Manlig sexuell funktion och testosteron

Manlig sexuell funktion upprätthålls av endogent testosteron vid vuxna manliga nivåer. Dessa effekter kan replikeras med exogent testosteron, förutsatt att jämförbara nivåer uppnås. Exempelvis visade en välkontrollerad studie på äldre män med prostatacancer att androgenblockad, som sänker testosteron till kastrationsnivåer, kraftigt minskade sexuell lust och funktion. I yngre friska män vars endogena testosteron undertryckts helt återställdes sexuell funktion när testosteron återinfördes till normala nivåer med exogen behandling. Liknande effekter observerades i medelålders män som behandlades med exogent DHT, där sexuell funktion bibehölls trots undertryckt endogent testosteron.

De fysiologiska effekterna av att höja testosteronnivåer från barndoms- eller kvinnliga nivåer till manliga vuxennivåer är desamma, oavsett om testosteronet är endogent eller exogent. Maskuliniserande förändringar, som muskel- och benväxt, ökad hemoglobinnivå och förändringar i kroppshår och röst, inträffar endast när testosteron når nivåerna typiska för pojkar i mitten av puberteten.

Om pubertal testosteronökning uteblir, exempelvis på grund av genetiska defekter eller patologiska tillstånd i hypotalamus eller hypofysen, resulterar detta i hypogonadism. I sådana fall är testosteronersättning fullt effektiv för att inducera maskulina kännetecken, med undantag för spermatogenes.

Exogent testosteron kan replikera alla effekter av endogent testosteron i reproduktiva och icke-reproduktiva organ, med undantag för testiklarna. Spermieproduktionen kräver mycket höga lokala koncentrationer av testosteron, som naturligt produceras via luteiniserande hormon (LH) i Leydigcellerna. Exogent testosteron hämmar LH-sekretionen genom negativ feedback, vilket stoppar spermieproduktionen under behandlingen. Efter avslutad behandling återhämtar sig spermatogenesen.

I vissa fall kan dock exogent testosteron inducera spermatogenes om koncentrationerna är tillräckligt höga, vilket bevisats i djurstudier och i sällsynta fall hos människor med genetiska mutationer som orsakar autonom testosteronproduktion i testiklarna.

Inverkan av testosteron på benvävnaden

Ben växer i längd på grund av epifysala broskväxthinnor som ger brosk, vilket bildar en matris för förlängning av långa ben, vilket avslutas av en östrogenberoende mekanism som beror på aromatiseringen av testosteron till östradiol. På samma sätt ökar benbredd och densitet genom appositionell tillväxt från periostal och endostal expansion som är beroende av benbelastning och androgenexponering tillsammans med andra faktorer. En viktig skillnad mellan androgeneffekter på ben jämfört med effekter på muskel eller hemoglobin är att utvecklingsrelaterade beneffekter av androgener sannolikt är irreversibla.

Män har tydligt större benstorlek, styrka och densitet än kvinnor i samma ålder. Som med muskler saknas könsskillnader i ben före puberteten men ackumuleras sedan progressivt från pubertets början hos män på grund av könsskillnaden i exponeringen för vuxna manliga testosteronnivåer i blodet. Den tidigare pubertetsstarten och den relaterade tillväxtspurten hos flickor samt den tidigare östrogenberoende epifysala sammanslagningen förklarar den kortare längden hos flickor jämfört med pojkar. Som ett resultat är män i genomsnitt 7-8 procent längre, med längre, tätare och starkare ben, medan kvinnor har kortare humerus- och femurkorssnittsareor, som är 65 till 75 procent respektive 85 procent av mäns. Dessa förändringar skapar en fördel med större benstyrka och starkare stödbenkraft från längre ben. Dessutom, medan pubertetens genomgång förbättrar den fysiska prestationen hos män, bromsar vidgningen av det kvinnliga bäckenet under puberteten, som balanserar de evolutionära kraven på förlossning och rörelse, förbättringen i kvinnlig fysisk prestation, möjligen drivs av ovariehormoner snarare än frånvaron av testosteron.

Omfattande tvillingstudier visar att vuxenhöjd är mycket ärftlig med huvudsakligen adderande genetiska effekter som divergerar på ett könsspecifikt sätt från pubertetsålder och framåt, och effekterna beror sannolikt på könsskillnader i vuxna cirkulerande testosteronnivåer.

Väl utformade, placebo-kontrollerade direkta interventionsstudier av suprafysiologiska androgeneffekter på ben hos kvinnor är få, sällan genomförbara och osannolikt att genomföras av etiska och praktiska skäl. Till skillnad från muskler, som svarar relativt snabbt på androgeneffekter, så att muskelstudier på människor kan slutföras inom 3 till 4 månader skulle jämförbara benstudier vanligtvis ta ett år eller mer för att nå platåffekter. Därför skulle sådana direkta undersökningsstudier hos annars friska kvinnor riskera biverkningar av virilisering som kan vara långsamt och delvis reversibla, om alls, samt potentiellt främja hormonberoende cancer, vilket gör sådana studier etiskt och praktiskt otillgängliga.

Ingen mätbar morfologisk effekt av anabola steroider på patellarsenan

Missbrukare av anabola-androgena steroider (AAS) har en ökad risk för senskador jämfört med icke-användare, och det har föreslagits att AAS skadar senvävnad. Endast ett fåtal studier på människor har undersökt AAS-effekter på senor, och såvitt vi vet finns det inga data om kvinnor.

Syftet var därför att undersöka effekten av pågående och tidigare missbruk av AAS på patellarsenan (PT). Hypotesen var att AAS inte skulle påverka senvävnaden.

Studien inkluderade motionsidrottare med aktuellt (kvinnor: n=4; män: n=18; totalt: n=22) eller tidigare (kvinnor: n=5; män: n=7; totalt: n=12) missbruk av AAS samt icke-användare (kvinnor: n=5; män: n=9; totalt: n=14). Forskarna undersökte förekomsten av senskador, tvärsnittsarea av patellarsenan med magnetresonanstomografi, mekaniska egenskaper med ultraljud, genuttrycksnivåer av proteiner i bindväv, samt celldensitet genom histologisk färgning av senbiopsier.

Den sammanslagna AAS-gruppen (både aktuella och tidigare missbrukare) rapporterade en högre andel senskador i överkroppen jämfört med icke-användare (79 % jämfört med 29 %). Det fanns inga skillnader i patellarsenans tvärsnittsarea eller celldensitet (fascikulär och interfascikulär matrix) mellan nuvarande AAS-användare, tidigare användare och icke-användare. Det fanns ett högre uttryck av IGF-1 mRNA hos nuvarande AAS-användare jämfört med icke-användare, men inga gruppskillnader i andra mRNA-mål. Tidigare AAS-användare uppvisade signifikant större senförlängning och strain vid samma kraft jämfört med icke-användare. Det fanns inga signifikanta skillnader mellan män och kvinnor vad gäller AAS-effekter på senvävnad.

Författarna drog slutsatsen att dessa data visar att patellarsenan i sig inte var allvarligt påverkad av AAS-missbruk.

SIDOEFFEKTER AV ANABOLA STEROIDER

Övrig verkan och biverkan av anabola steroider

Det är väl känt att alla potenta mediciner kan ge biverkningar, men eftersom de flesta som tar någon modern medicin inte får några biverkningar glöms biverkningsriskerna oftast bort – ända tills de kommer som överraskningar. När det gäller biverkningar vid anabola steroider (AAS) är det ju oftast känt att de kan ge biverkningar bland idrottsutövare, men bland de mest dopingbenägna tycks det nedtonas kraftigt till förmån för alla positiva effekter steroiderna kan ge.

Anabola androgena steroider ger både maskuliniserande och anabola effekter. Längre tids användning leder till negativa reproduktionsendokrina effekter, psykiska biverkningar och ett flertal organbiverkningar inkluderande en negativ påverkan på lipidprofilen. De östtyska idrottsflickor som dopades och deltog i internationella elitsporter före Berlinmurens fall är levande exempel på dessa konsekvenser.

I en holländsk studie fick man 100 män som var 18 år eller äldre och som kontaktades på gym att delta i en studie av anabola steroider. Inklusionskriteriet var att männen stod i begrepp att starta en kur med anabola steroider (AAS). Man undersökte dem före och efter kuren samt efter 3 och 12 månader. I undersökningarna ingick kroppsundersökning, blodprov och psykologisk enkät samt frågor avseende tidigare sjukhistoria. Under uppföljningstiden fick fyra allvarliga biverkningar (vars samband med bruket av AAS naturligtvis inte var säkerställt): hjärtsvikt, akut bukspottkörtelinflammation, suicidtankar och nytt skov av ulcerös colit (sårig tjocktarmsinflammation).

Samtliga deltagare rapporterade positiva effekter av anabola steroider, i första hand ökad styrka (100 %).

Alla deltagare rapporterade dessutom åtminstone en bieffekt. Vanligast var ökad mängd vätska i kroppen (56 %) och psykisk påverkan åt det aggressiva hållet (36 %) samt minskad könsdrift efter avslutad kur (58 %). Akne sågs av 28 procent och förstorade bröst av 19 procent.

Laboratoriemässigt sågs en ökning av leverenzym (ALAT) och minskad njurfunktion; dessa skillnader var dock kliniskt betydelselösa.

Biverkningarnas art och grad var beroende av mängden anabola steroider som använts.

Det påvisades inga signifikanta skillnader i allmänt välbefinnande eller depression eller livskvalitet.

Efter ett år hade all verkan och biverkan återgått till de värdena som uppmättes från början.

En italiensk forskargrupp har nu gjort en meta-analys av studier där man undersökt effekter av anabola steroiders negativa verkningar – det är svårt att ibland kalla dem biverkningar – jämfört med de som inte tagit medicinerna. Man diskuterade också detta i relation till djurförsök. De viktigaste effekterna enligt författarna var:

AAS gör att kroppen producerar mindre testosteron, vilket alltid märks av den som tagit AAS under mer än några dagar

De kvinnliga könshormonen ökar i blodet (testosteron bryts ned till östrogen), vilket kan ge östrogen-relaterade biverkningar

Östrogenet minskar produktionen av spermier

Östrogenet ger akne, minskad mängd hår på huvudet och förstorade bröstkörtlar

AAS-brukare får högre blodtryck

Det goda kolesterolet (HDL) minskar och det dåliga (LDL) ökar, vilket på sikt ger ökad risk för hjärt-kärlsjukdomar

De sexuella funktionerna störs, oftast på ett svårförutsett sätt

Den amerikanska staten driver ett projekt för att ge aktuell medicinsk, kortfattad information på nätet sedan några år under titeln ”Statepearls.” I juli 2021 gavs en sammanställning ut av dokumenterade biverkningar av anabola steroider i de doser som dopade ofta använder.

Biverkningar från hjärta och kärl

Lipidstörningar, kardiomyopati med funktionsstörningar, hypertoni och hjärtischemi inkluderande plötslig hjärtdöd påvisades tidigt hos unga användare i olika rapporter, studier och fallbeskrivningar. Resultaten har dock inte alltid varit konklusiva vad gäller till exempel koppling till brukets omfattning och duration, men de tyder på ökad risk för kardiovaskulär sjukdom.

Missbruk leder till både morfologiska och funktionella förändringar av hjärtat. Således noteras bland annat myokardiell hypertrofi och ökning av hjärtats kammardiameter tillsammans med försämrad diastolisk funktion och ventrikulär relaxation såsom vid kardiomyopati. Signifikanta förändringar förekommer i ca 20–30 procent av fallen, men merparten restitueras efter seponering av anabola androgena steroider. Fall med kronisk hjärtpåverkan förekommer dock. Anabola androgena steroider tycks inducera ökad risk för livshotande arytmi.

Anabola androgena steroider ger lindrig men övergående hypertoni och en ökad trombosrisk, främst via aktivering av trombocytfunktionen. De ger också ofta ogynnsam inverkan på den vaskulära vasodilatationen.

Anabola androgena steroider, främst perorala 17-alfa-alkylerade substanser (till exempel oxandrolon och stanozolol), inducerar förändringar av lipidmetabolismen (förhöjning av LDL-nivå och sänkning av HDL-nivå) med ökad risk för kranskärls-sjukdom.

Förhöjt blodtryck beroende på ökat motstånd i kärlbädden ute i kroppen

Ökad risk för blodpropp beroende på en ökad levringstendens i blodet

Toxisk påverkan på hjärtmuskelcellerna ledande till ökad risk för hjärtmuskelsjukdom (cardiomyopati), hjärtinfarkt och hjärtsvikt

Dyslipidemi, det vill säga minskat ”gott” kolesterol och ökat ”dåligt” kolesterol

Ökad bildning av röda blodkroppar (vilket i uttalade fall ger blodpropp exempelvis i hjärnan)

Ökad åderförkalkning i hjärtat

Biverkningar från levern

Leverpåverkan förekommer främst vid intag av perorala 17-alfa-alkylerade medel, där man noterat förhöjda transaminaser, särskilt ASAT, men stundtals även kolestas och ikterus. Långvarigt missbruk ger troligen även ökad risk för utveckling av blodfyllda levercystor (leverpelios) och transfusionskrävande blödning. Tumörer är beskrivna.

Kolestas (gallan rinner sämre från levern till tarmen, vilket kan leda till gulsot)

Leverförfettning med inflammation (Nonalcoholic steatohepatitis, NASH)

Direkt toxisk påverkan på levercellerna

Levertumörer, varav en liten andel cancrar

Minskar SHBG, det protein som transporterar könshormoner runt i kroppen

Förstorad lever

Utfällning av gallsyror i njurarna, vilket kan leda till njursvikt

Hematologiska biverkningar

Missbruk av anabola steroider ökar erytropoesen via stimulering av erytropoetin. Hemoglobinnivåer över 185 g/l (män) och 175 g/l (kvinnor) med motsvarande EVF-värden (erytrocytvolymfraktion) över 0,55 kan förekomma. Detta innebär ökad trombosrisk och kräver stundtals behandling (venesectio).

Endokrina biverkningar

Suprafysiologiska doser skapar ett hyperandrogent status, vilket hämmar hypofysens produktion av luteiniseringshormon (LH) och follikelstimulerande hormon (FSH) och därmed den egna endogena testosteronsyntesen och spermiebildningen. Under pågående aktivt missbruk noteras, förutom mycket höga serumkoncentrationer av testosteron med samtidigt omätbara nivåer av LH och FSH, även höga serumnivåer av östrogen, androstendion och DHT. Missbruk sänker även nivåerna av fritt T4, prolaktin och ACTH, utan samtidiga förändringar av serumkortisol.

Specifika biverkningar hos kvinnor

De kvinnor som missbrukar anabola androgena steroider får en klinisk bild som vid androgenproducerande tumörer. Särskilt noteras hirsutism med samtidig virilism, det vill säga uttalad muskelvolymökning, akne, flikar i hårfästet vid tinningarna och ibland tendens till skallighet. Initialt ses inte sällan ökad libido som kan bli långvarig.

Röstfördjupning och klitorishypertrofi är förändringar som oftast är irreversibla.

Menstruationerna blir oregelbundna eller försvinner helt. Missbruk under graviditet, vilket dock är sällsynt, kan ge grav virilisering av flickfoster.

Förmanligande av kvinnliga attribut

Oregelbundna menstruationer

Minskade mängd könshormoner bildade i kroppen (främst testosteron)

Förkortad tillväxt i puberteten

Biverkningar från bröstkörtlar, hud, muskler och hår

Drygt hälften av manliga missbrukarna får gynekomasti, oftast bilateral, ömmande och för patienten estetiskt störande. Gynekomastin orsakas av testosteronets aromatisering till östrogen i bröstkörtlarna.

Vidare kan akne stundtals bli aktiv under och efter pågående steroidkur. Hos vissa patienter noteras lokala hudinfektioner, som kan utvecklas till svårbehandlade abscessbildningar, på platsen för den intramuskulära injektionen. Ökad generell kroppsbehåring är inte ovanligt, men missbruk medför troligen också håravfall på huvudet, vilket märks främst hos individer med ärftlig benägenhet för flintskallighet.

Ökad muskelvolym kombinerad med hård träning medför risk för typiska hudbristningar med efterföljande hudstriae i främst pectoralis- eller bicepsmuskulaturen, vilket alltid bör föranleda stark misstanke om bruk av anabola androgena steroider. Ökad risk för muskel- och senrupturer förekommer också.

Akne

Förstorade bröst på män (gynekomasti)

Urogenitala biverkningar

Smärtande uretrit är en inte ovanlig komplikation, troligen beroende på ökad sexuell aktivitet. Dock noteras liten koppling mellan steroidbruk och ökad prostatavolym.

Psykiska biverkningar – från hypomani till energilöshet

De psykiska symptomen ryms endast inom ett stort spektrum:

Depressiva besvär

Ångest

Oro

Sömnstörningar

Nedsatt impulskontroll

Panikångest

Affektinstabilitet

Psykos

Megarexi

Empatistörning

Sänkt mentaliseringsförmåga

Svartsjuka

Aggressivitet

Paranoid misstänksamhet

Våldsamhet

Bipolär sjukdom

Självmord

Oförmåga att förstå hur den egna kroppen ser ut (Body dysmorphic syndrome)

Sjukligt narcissistiskt uppträdande

Beroende

Orolighet

Sämre minne (Decreased pattern recognition)

Somatiska långsiktiga biverkningar

Anabola androgena steroider hämmar den hypofysära insöndringen av LH och FSH, och sekundärt till detta minskar testiklarnas testosteron- och spermieproduktion. Oftast sker en spontan restitution, men risk för bestående nedsatt sexuell funktion inkluderande testisatrofi, azoospermi och infertilitet föreligger om klinisk och laboratoriemässig hypogonadism kvarstår 2–3 år efter avslutat missbruk, särskilt vid långvarigt bruk av höga doser. Vid infertilitetsutredningar bör eventuellt missbruk efterfrågas.

Hypotetiskt kan steroidmissbruk ge ökad kardiovaskulär morbiditet. Det är dock ännu oklart hur extrem hårdträning i sig påverkar risken för hjärt-kärlsjukdom. Blandmissbruk hos en del av patienterna har också betydelse för långtidsprognosen.

I stort kan tre faser av psykiska effekters utveckling urskiljas.

I fas 1 ses hypomaniliknande tillstånd, som upplevs positivt av patienten. Självförtroendet ökar, och patienten känner sig ”stark och oslagbar” med minskad trötthet och mindre sömnbehov, ökad energi och ökad sexlust. Förmågan att träna trots smärta ökar. Perioder med irritabilitet, ilska och elakhet kan förekomma.

Fas 2 kännetecknas av kontrollförlust, bristande omdöme och svårigheter att känna gränser. Humörsvängningar, misstänksamhet med svartsjuka och ibland aggressivt beteende med verbala och fysiska inslag förekommer.

Fas 3 uppkommer då patienten är utan anabola androgena steroider. Muskelmassan har minskat en del, och patienten känner sig mindre beundrad av andra. Depression, oro, energilöshet och nedsatt självförtroende följer, liksom impotens.

Behandlingskrävande depression är inte ovanligt.

Dopingsmissbrukarens problematik beror på omfattning och varaktighet av missbruket, men också på grad och omfattning av annat missbruk samt psykiatrisk samsjuklighet. Graden av samsjuklighet varierar men är mer framträdande bland dem som har blandmissbruk och ett kriminellt beteende.

I problematiken ingår ofta psykologisk fixering vid den egna kroppen med en stark önskan om att bli stor, muskulös och attraktiv. Patienterna får en förändrad självbild med en upplevelse av att den egna kroppen är påfallande spenslig och utan muskulatur – dysmorfofobi. Dessa vanföreställningar är erfarenhetsmässigt icke-korrigerbara och kan leda till ätstörningar – megarexi eller adoniskomplex.

Anabola steroider och levertumörer

Den tyska olympiska kommittén (DOSB) gav 2006 ut ett meddelande om risken för levertumörer vid bruk av anabola steroider. Det mesta har full aktualitet fortfarande, varav här är ett utdrag.

Leversjukdomar orsakade av anabola steroider har ett brett spektrum från övergående lindriga cellskador och gulsot till elakartade levertumörer, vars utsikter är dåliga även om de behandlas.

Levercancer är mer frekvent hos män än kvinnor, vilket sannolikt kan tillskrivas mannens högre testosteron/östrogen-ratio jämfört med kvinnans. Höga testosteronnivåer och låga östrogennivåer är kopplade till en ökad risk för levercancer, men bara hos personer som redan har någon form av leversjukdom. Hos män med frisk lever är den här kopplingen mellan testosteron och levercancer inte fastställd. Majoriteten av de rapporterade fallen av levercancer i samband med anabola steroider rör så kallade 17alfa-alkylerade steroider, vilka är oralt aktiva och inte kräver intramuskulära injektioner.

Missbrukarna av anabola steroider är vanligtvis otillräckligt informerade om de allvarliga hälsoeffekterna av anabola steroider, exempelvis levertumörer. En doktorsavhandling som försvarades i juli 2006 av den medicinska fakulteten vid Ludwig Maximilians University i München undersökte effekterna av steroider på den mänskliga organismen – Todesfälle bei Anabolikamissbrauch. Todesursache, Befunde und rechtsmedizinische Aspekte. Läkaren Luitpold Kistler från Landshut analyserade tio dödsfall av kroppsbyggare mellan åren 1996 och 2001 i Institutet för rättsmedicin vid universitetet i München, där anabola missbruk bekräftades. Studien visar att anabola steroider leder till omfattande organskador. Det speciella med den här doktorsavhandlingen är att kroppsbyggares dödsfall för första gången – oavsett officiell dödsorsak – undersöktes systematiskt och histologiskt i kroppens organ. De tio män som obducerades, alla kroppsbyggare – medelålder 34 år – visade betydande organskador.

Undersökningen visade att det främst var så att de anabola steroiderna avsevärt har skadat det kardiovaskulära systemet, levern och hela reproduktionsorganen, trots att de inte hade några sådana biverkningar var synliga vid yttre besiktning. Framför allt rörde det sig om massiva vävnadsskador på levern fram till uppkomsten av godartade tumörer i levern, som i fallet med kroppsbyggaren och “Mr Universum”, Andreas Muenzer, som dog 1996. Han blödde ihjäl vid åldern av endast 31 från ett brustet blodkärl i levern orsakat av en levertumör. Österrikaren Münzer hade extremt blåst upp sina muskler med en cocktail på upp till tio dopingpreparat om dagen. Några av de specifika obduktionsfynden var en extremt muskulös kroppsbyggnad med nästan fullständig frånvaro av subkutant fett, skrumpnade testiklar och hjärthypertrofi (Münzers hjärta vägde 636 g; en normal mans hjärta väger vanligtvis 300-350 g). Enligt Kistler hade bodybuildaren Muenzer, som hade konsumerat mycket stora doser anabola steroider, ett nästan fullständigt sönderfall av levern, som kunde beskrivas som att ena halvan av levern var en smulig massa som liknade frigolit, medan i den andra halvan av levern fanns flera tumörer lika stora som bordtennisbollar.

Dessutom uppger Kistler att personer som tar muskelbyggare ofta tenderar att också konsumera andra droger eller byta till andra substanser efter att ha slutat med anabola missbruk. Ensamma genom träningen skulle många nå sin smärtgräns. Många börjar sedan bedöva sig själva med morfin, marijuana och diazepam. Anabola steroider är populära som inkörsportläkemedel, särskilt bland unga, och detta ökar markant risken för ytterligare droganvändning. Baserat på fynden och litteraturen har Kistler funnit att “det finns en ökad potential att fortsätta med hasch, alkohol, heroin och kokain”.

Testosteronets påverkan på koncentrationen röda blodkroppar i blodet

Redan i de första studier som gjordes av testikelextrakt – i avsikt att få fram den anabola delen i testiklarna – märkte man att djuren (oftast tuppar) fick mer blod efter att ha fått extrakten, respektive att koncentrationen av röda blodkroppar (hemtokriten) minskade av att testiklarna opererades bort.

Det undersöktes nu om olika anabola steroider påverkade hematokriten kliniskt. Man fann 29 placebokontrollerade, randomiserade studier (3 393 män) som uppfyllde kriterier av att undersöka skillnader av hematokriten efter testosteronbehandling.

Alla testade preparat innehållande testosteron ökade hematokriten statistiskt signifikant jämfört med placebo där man undersökte intramuskulärt testosteron såväl som geler. Intramuskulärt injicerat testosteroncypionat eller -enantat gav signifikant högst utslag på testosteronvärdena, medan övriga administrationssätt var likvärdiga.

Sammanfattningsvis ger testosterontillförsel högre blodvärden och kan således ses som en del av bloddoping.

Venösa tromboser hos idrottsutövare – doping är en av fler etiologier

Träning har visat sig påverka balansen i det hemostatiska systemet genom att främja bildningen av tromber via en tillfällig ökning av blodkoagulation, trombocytaggregation och fibrinolytisk aktivitet. Generellt sett är venös tromboembolism (VTE), som innefattar djup ventrombos (DVT) och lungemboli (PE), en av de främsta orsakerna till vaskulär skada globalt, direkt efter akut hjärtinfarkt och stroke.

Tromber, som består av en lamellär struktur bildad av trombocyter, röda blodkroppar, leukocyter och fibrin, kan uppstå i nästan alla venösa områden, men återfinns ofta i klaffickor och varicer i nedre extremiteterna. Fysiologiskt sett utgör det hemostatiska systemet en balans mellan pro- och antikoagulanta krafter. En förskjutning av denna balans kan leda till ett hyperkoagulabelt tillstånd som kan utvecklas till en klinisk manifestation av trombo-embolisk sjukdom. Detta är resultatet av en komplex mekanism som involverar både faktorer i koagulationskaskaden och deras dynamiska interaktioner med blodkärl, endotelceller, trombocyter och andra celler i cirkulationen.

Rudolf Virchow föreslog redan 1856 tre nyckelelement för att utlösa en trombotisk händelse: stas, endotelskada och hyperkoagulation. Orsakerna till VTE är därför multifaktoriella, och det kliniska utfallet är en följd av samverkan mellan enskilda eller multipla genetiska, epigenetiska och/eller förvärvade predisponerande faktorer, vilket utsätter de drabbade för en onormal blodproppsbildning. Ärftliga riskfaktorer för VTE omfattar brister i den naturliga hämningen av koagulation (antitrombin, protein C och protein S), genetisk dysfibrinogenemi eller mutationer som faktor V Leiden och prothrombin G20210A.

Å andra sidan kan förvärvade riskfaktorer för VTE utlösa ett hyperkoagulabelt tillstånd genom ökning av prokoagulerande faktorer, minskning av antikoagulerande proteiner och aktivering av proinflammatoriska/autoimmuna system. Några förvärvade tillstånd som predisponerar för trombotiska händelser inkluderar antifosfolipidsyndrom, hyperhomocysteinemi samt vissa medicinska tillstånd (t.ex. hematologiska sjukdomar och cancer) eller läkemedel (kemoterapi eller p-piller). Rökning, fetma, ålder och graviditet kan ytterligare bidra till sjukdomen.

Om både förvärvade och genetiska riskfaktorer för VTE förekommer samtidigt kan en låg riskfaktor få större genomslag om den kombineras med en genetisk predisposition för trombos, även i unga år. Även om idrottare generellt anses ha en lägre risk att utveckla VTE jämfört med den allmänna befolkningen, är de inte helt immuna mot trombotiska händelser. Flera fall av VTE har rapporterats i litteraturen, eftersom idrottare ofta utsätts för idrotts-relaterade hyperkoagulerbarhetsförhållanden såsom hemokoncentration till följd av ansträngning, immobilisering efter idrottsskador, frekventa långdistansflygningar, uttorkning och användning av p-piller hos kvinnliga idrottare.

DVT är särskilt vanligt hos tyngdlyftare och basebollspelare, där trombos i de övre extremi-teterna är vanligast, med åldersspannet 14 till 29 år och fler drabbade män än kvinnor. På samma sätt kan idrottare som ägnar sig åt löpning och maraton utveckla DVT i de nedre extremiteterna, med en högre förekomst hos manliga idrottare. Även om VTE utgör en betydande hälsorisk oavsett yrke, kan det få djupa konsekvenser för idrottares professionella karriärer, genom att antingen avsluta deras karriärer i förtid eller orsaka långa frånvaro från tävlingar och träning på grund av behovet av långvarig antikoagulantiabehandling. En retrospektiv granskning av skaderapporter visade att även om VTE är en sällsynt åkomma bland idrottare, kan de ändå utsättas för olika förvärvade riskfaktorer som leder till trombotiska episoder, och många idrottare återvände till sin profession först efter en antikoagulantiabehandling eller operation.

Även om det inte är vanligt att yngre och friskare idrottare utvecklar djup ventrombos (DVT) eller lungemboli (PE), är de fortfarande mottagliga, särskilt om de har flera riskfaktorer. Det är avgörande att idrottstränare är vaksamma på att känna igen tecken och symtom på VTE och att uppmuntra idrottare att omedelbart rapportera eventuella oroande förändringar i sitt välbefinnande. Kvinnliga idrottare bör uppmanas att informera om sina preventivmedels-metoder och eventuella ändringar i användningen under sin idrottskarriär. De som har högre risk för att utveckla DVT/PE bör överväga icke-hormonella preventivmedel om det är möjligt eller konsultera en vårdgivare för att hitta de mest lämpliga hormonella alternativen.

DVT i övre extremiteterna

Tre olika mekanismer är involverade i uppkomsten av djup ventrombos: venös stas, hyper-koagulabilitet och endoteldysfunktion, även kända som Virchows triad. Dessa faktorer, ensamma eller i kombination, kan påverka idrottare och är relaterade till träningens intensitet och varaktighet. Idrottare utsätts också för risker som trauma, immobilisering och långvariga resor.

Även om fysisk aktivitet kan vara ett skydd mot trombos genom en korrekt balans mellan koagulation och fibrinolytiska systemet, har nyare studier visat ett negativt samband mellan fysisk aktivitet och trombotiska händelser. Ansträngande träning eller trauma kan orsaka en sällsynt tillstånd kallat övre extremitetens DVT, ibland kallad Paget–Schroetters syndrom eller ansträngningstrombos, som främst drabbar unga idrottare, med högre förekomst hos män än kvinnor. I de flesta fall påverkar ansträngningstrombos axillär- och subklaviavenen, ofta till följd av nyligt trauma eller upprepade ansträngande rörelser med den påverkade armen.

Ansträngningstrombos har beskrivits hos idrottare inom olika sporter såsom baseboll, hockey, volleyboll, simning, brottning, kampsport och biljard. Symtom inkluderar ensidig svullnad i armen, känsla av “tyngd”, intensiv armsmärta, cyanos eller till och med symtom på lungemboli såsom andnöd, bröstsmärta som strålar ut mot axeln, hjärtklappning, hosta (med eller utan blod), trötthet, yrsel och feber. En potentiellt dödlig komplikation är lungemboli, som kan uppstå hos 36 procent av patienterna.

DVT i nedre extremiteterna

DVT i nedre extremiteterna beskrivs oftare hos idrottare som fotbollsspelare, löpare och kampsportare. Detta tillstånd uppstår ofta efter trauma, särskilt i nivå med popliteavenen, den bakre tibiavenen och fibulavenen. Kliniska symtom inkluderar ensidig svullnad av underbenet, särskilt vid vaden och fotleden, spänning eller smärta i vaden, måttlig feber och ett positivt Homans tecken (vadsmärta vid fotens dorsalflexion). Lungemboli och posttrom-botiskt syndrom (PTS) är två möjliga komplikationer. Lungemboli kan inträffa hos 50 procent av obehandlade DVT-patienter och orsaka dödsfall i 2 procent av fallen. För friska kvinnor kan användning av kombinerade p-piller avsevärt öka risken för venös trombos.

Lungemboli

Lungemboli (PE) är en allvarlig sjukdom med katastrofala följder om den inte behandlas snabbt. Tillsammans med djup ventrombos utgör den vad som definieras som venös tromboembolism. Den årliga förekomsten av PE i befolkningen är cirka 1 fall per 1000 personer, men detta värde ökar med åldern (1,4 per 1000 för personer i åldern 40–49 år och 11,3 per 1000 vid 80 års ålder). Den patofysiologiska mekanismen för PE i relation till idrott innebär att en blodpropp bildas i en artär i lungan, vilket blockerar blodflödet. I de flesta fall uppstår tromben i de djupa venerna i nedre extremiteterna, men i sällsynta fall kan den även härstamma från bäcken-, njur- eller övre extremitetsvener eller från hjärtats högra kammare. När tromben når lungans förgrening kan den fastna i artärerna och orsaka hemodynamisk påverkan. Flera faktorer kan bidra till utvecklingen av PE hos idrottare:

Långvarig immobilitet under resor, återhämtning från skador eller stillasittande aktiviteter kan leda till blodstas och ökad risk för blodproppsbildning

Endotelskada orsakad av högintensiv fysisk ansträngning och upprepade trauma kan skada blodkärlens väggar, aktivera koagulationsfaktorer och öka risken för blodproppar

Dehydrering till följd av otillräckligt vätskeintag kan skapa ett hyperkoagulativt tillstånd där blodet blir mer trögflytande och benäget att koagulera

Genetiska predispositioner för ökad benägenhet att bilda blodproppar, såsom avvikelser i koagulationsfaktorer eller brist på naturliga antikoagulerande proteiner.

Den kliniska misstanken om PE i idrott kan försvåras av att symtom som andnöd, bröst-smärta, oregelbunden hjärtrytm och hosta är vanliga hos tävlande idrottare, vilket ökar risken för felaktig diagnos. Erfarenheter av hantering och diagnos av PE har utvecklats, vilket möjliggjort implementering av diagnostiska och terapeutiska system. En korrekt differential-diagnos är nödvändig, eftersom symtomen ofta kan efterlikna andra tillstånd. Kliniska poängsystem tillsammans med D-dimertester stärker användningen och tolkningen av diagnostisk avbildning.

Ur patofysiologiskt perspektiv kan PE orsaka allvarliga förändringar som leder till hemodynamisk kompromiss, särskilt när blodproppen är stor. Höger kammare (RV) påverkas mest, eftersom den normalt pumpar mot ett lågtrycks- och lågresistenssystem. Vid PE kan belastningen på RV öka genom mekanisk obstruktion och hypoxisk vasokonstriktion. Inflammatoriska mediatorer som tromboxan A2 och histamin ökar ytterligare vasokonstrik-tionen. RV-svikt kan också uppstå genom minskad kontraktilitet på grund av ischemisk påverkan och ökad preload, vilket kan leda till RV-dilatation, septumavplaning och obstruktiv chock.

I en studie från 2016 noterade Casals et al. att under en femårsperiod dokumenterades minst 15 fall av PE bland basketspelare, vilket tyder på en potentiellt högre incidens av PE hos professionella basketspelare i NBA och ACB jämfört med allmänheten i samma åldersgrupp. De drog slutsatsen att basketspelare kan utgöra en särskilt sårbar grupp för utveckling av lungemboli.

Thoracic Outlet Syndrome hos idrottare

Thoracic Outlet Syndrome (TOS) omfattar en rad störningar som innebär kompression av nerver och blodkärl i thoraxutloppet där de vaskulära eller neurologiska strukturerna passerar. Syndromet beskrevs första gången av Peet och medarbetare 1956 och kan delas in i tre former: medfödd, förvärvad eller traumatisk, där den traumatiska formen är den vanligaste. Idrottare är särskilt drabbade, särskilt inom sporter som kräver omfattande användning av överarmarna. Dock förbises ofta TOS i denna grupp på grund av den sällsynta förekomsten av neurovaskulära kompressionssjukdomar och eftersom muskelhypertrofi är känd för att kunna orsaka vaskulär eller neurogen kompression.

Den anatomiska regionen för thoraxutloppet omfattar tre områden som kan utsättas för kompression:

Interskalentriangeln: Avgränsas av den främre scalenusmuskeln, första revbenet och den mellersta scalenusmuskeln

Kostoklavikulärrummet: Innehåller plexus brachialis och subklavia-kärlen, avgränsat av första revbenet och subklaviusmuskeln.

Subkorakoidutrymmet: Undre delen av nyckelbenet.

Det finns tre former av TOS: neurologisk, venös och arteriell.

Den neurologiska formen är vanligast (90–95 % av alla TOS-fall) som orsakar kompression och irritation av brachialplexusnervarna när de passerar genom skalentriangeln vid nackbasen. Den patofysiologiska mekanismen involverar repetitiva skador, vilket leder till fibros och hypertrofi av scalenus- eller pectoralis minor-musklerna, samt ärrvävnad på brachialplexusnervarna.

Venös TOS drabbar cirka 5–10 procent av TOS-fallen och involverar trombotiska händelser i överarmens vener, vilket kan leda till lungemboli (Paget-Schroetter-syndrom). Det orsakas av upprepad venös skada vid armträning, trots normala anatomiska förhållanden. I senare stadier kan akut blodproppsbildning orsaka snabb svullnad, cyanos, trötthet och smärta.

Den sällsyntaste formen, arteriell, (1–3 % av fallen), som leder till begränsat blodflöde eller blockering av axillär- eller subklaviaartären, vilket orsakar ischemi i överarmen. Det beror ofta på anatomiska avvikelser som ett cervikalt revben eller outvecklat första revben. Subklaviaartärens aneurysm kan utvecklas på grund av poststenotisk dilatation, vilket i sin tur kan leda till embolisering mot distala områden.

Diagnosen TOS är svår att ställa eftersom symtomen är heterogena och diagnostiska kriterier saknas, särskilt för den neurologiska formen. Bristen på erfarenhet och den ovanliga förekomsten av TOS gör det ännu mer utmanande att identifiera tillståndet. Därför krävs särskilda undersökningar för varje enskilt fall, särskilt hos idrottare som är extra sårbara för TOS.

Doping och trombos

Relationen mellan doping inom idrott och trombotiska händelser har länge varit en oro inom idrottsmedicin och har blivit föremål för omfattande forskning. Särskilt oroande är hjärt- och kärlkomplikationer som hjärtischemi (inklusive akut koronarsyndrom och hjärtinfarkt), cerebral ischemi (TIA och stroke) och perifera artäroklusioner. Det allt fler bevis på ett samband mellan doping och en ökad risk för trombotiska händelser som djup ventrombos (DVT) och lungemboli (PE). Faktorer relaterade till doping som bidrar till trombos:

Anabola androgena steroider (AAS). AAS påverkar koagulationssystemet genom att öka trombocytaggregation och förändra plasmanivåer av koagulationsfaktorer som fibrinogen, faktor VIII och faktor X, vilket kan leda till ökad trombosrisk

Erytropoesstimulerande medel (ESAs). Användning av ESAs har kopplats till oförklarliga dödsfall på grund av kardiovaskulära komplikationer som stroke, hjärtinfarkt och VTE.

Den ökande användningen av dopingmedel inom idrotten förstärker behovet av att förstå de allvarliga risker som är förknippade med dessa substanser för att skydda idrottares hälsa och liv.

Variationer för koagulationsfaktorer över dygnet

Det är väl dokumenterat att vissa koagulationsfaktorer och trombocytaktivitet kan uppvisa dygnsvariationer. till exempel har nivåer av von Willebrand-faktor visat sig vara högre på morgonen jämfört med kvällen. På liknande sätt tenderar trombocytaggregation att vara högre under morgontimmarna. Inom idrottens kontext kan dessa dygnsvariationer i koagulation ha betydelse för idrottare, särskilt när det gäller risken för trombos och skaderelaterade problem. Under viloförhållanden har flera markörer för koagulation och fibrinolys visat dygnsrytmer; i synnerhet uppträder hyperkoagulabilitet, hypofibrinolys och ökad blodviskositet mellan kl. 06:00 och 12:00.

MEDICINSK ANVÄNDNING

Testosteronersättningsterapi (TRT) till äldre män rekommenderade 2023

Sen debut av hypogonadism är ett kliniskt tillstånd som kännetecknas av låga testosteron-koncentrationer i kombination med kliniska symtom hos åldrande män, utan förekomst av organisk sjukdom. Det har kopplats till metabola syndromet, minskad benmineraldensitet samt ökad risk för kardiovaskulär sjuklighet och dödlighet. Även om testosteronersätt-ningsterapi (TRT) kan vända många av dessa tillstånd hos unga hypogonadala män, är nytta/risk-förhållandet för TRT hos äldre män omdebatterat.

Med hjälp av en litteraturöversikt och konsensus från expertutlåtanden gjordes en uppdatering 2015 års EMAS- (European Menopause and Andropause Society) rekommen-dation om TRT för äldre män med ny forskning om sen debut av hypogonadism och TRT. Sammanfattade rekommendationer:

TRT bör endast erbjudas till symptomatiska äldre män med bekräftat låga testosteronkoncentrationer, efter att man förklarat osäkerheterna kring behandlingens långsiktiga säkerhet.

TRT kan erbjudas till män med svår hypogonadism och erektil dysfunktion för att förbättra sexuell lust, erektion och orgasmfunktion.

TRT bör övervägas för hypogonadala män med svår insulinresistens eller prediabetes.

TRT kan även övervägas i kombination med beprövade behandlingar för osteoporos eller för utvalda patienter med kvarstående milda depressiva symtom och/eller låg självupplevd livskvalitet, tillsammans med standardvård för varje tillstånd.

TRT är kontraindicerat för hypogonadala män som aktivt söker fertilitetsbehandling.

På grund av brist på data bör TRT inte rutinmässigt användas för att förbättra fysisk kapacitet, kognitiv funktion eller förhindra kognitiv nedgång hos äldre män.

TRT måste undvikas hos äldre, sköra män med känd bröstcancer, obehandlad prostatacancer eller hos män som haft hjärtinfarkt eller stroke de senaste fyra månaderna samt de med svår eller dekompenserad hjärtsvikt.

Övriga riktlinjer:

Kvaliteten på evidens för patienter med tidigare prostatacancer eller hjärt-kärlsjukdom är för låg för att dra definitiva slutsatser.

Behandlingens varaktighet bör baseras på individens upplevelse av fördelar i förhållande till risker. Utsättning av TRT bör övervägas om hypogonadismen reverseras efter att den bakomliggande orsaken har åtgärdats.

Kortverkande transdermala preparat bör föredras vid initiering av TRT för äldre män, men injicerbara former kan övervägas senare.

Män som påbörjar TRT bör övervakas efter 3, 6 och 12 månader, och minst årligen därefter, eller oftare vid behov. Uppföljning ska omfatta klinisk utvärdering samt mätning av totalt testosteron, hematokrit och prostataspecifikt antigen (PSA). Benmineraldensitet och/eller kvalitet bör också bedömas.

Överviktiga patienter bör uppmuntras till livsstilsförändringar, inklusive motion och viktminskning, för att öka endogent testosteron.

Dosering vid medicinskt indicerad behandling med testosteron

Manliga androgennivåer följer ett dygnsmönster, med anabola processer som dominerar under natten, vilket innebär att en mans naturliga nivåer är högst tidigt på morgonen. Detta är anledningen till att testosteronnivåer helst mäts mellan morgontimmarna 08:00-11:00. En läkare skulle behöva bedöma hur effektiv hypotalamus hypofysens gonadaxel (HPGA) är för att producera serumtestosteron innan andra fysiologiska processer, såsom matsmältning och fysisk träning, ändrar dessa testosteronnivåer i serum. Detta är viktigt eftersom det ger en nivå av konsistens för statistisk jämförelse, och det är välkänt att patienter på TRT bör få sina nivåer mätta i ett tråg av samma anledning.

Även om det finns varians under loppet av en dag, kommer i genomsnitt den typiska friska och naturliga mannen att producera mellan 6 och 10 mg testosteron per dag, vilket leder till att det alltid finns relativ stabilitet under loppet av 24 timmar. Att notera är att variationen i testosteronhalt är relativt liten hos äldre män, vilket troligen beror på en relativ ökning av SHBG som inträffar med hög ålder samtidigt som en minskning av produktionen av luteniserande hormon (LH) och minskat testikelsvar.

När testosteron är medicinskt indicerat (testosteronrsättningsterapi, TRT) har dagliga subkutana injektioner av testosteroncypionat (eller enantat) varit vanligast, ibland tillsammans med humant koriongonadotropin (hCG). Ur ett halveringstidsperspektiv är cypionat och enantat utbytbara. Alla dessa läkemedel är dopingklassade.

NHS föreskriver huvudsakligen fyra olika typer av protokoll, dessa inkluderar Testosteron Undekanoat (Nebido®), Testosteron Gel (Testoge®l/Tostran®), Sustanon® och Testosteron Enantat. Tillverkarna av Nebido (Bayer) rekommenderar injektionsintervall på 10-14 veckor, med en initial 6-veckors bolusdos.

250 mg-preparatet av Sustanon® ges vanligtvis i doser på 1 ml var tredje vecka och justeras sedan efter respons. Topparna och dalarna är klart signifikanta, och det skulle ta avsevärd tid för dekanoatestern att uppnå stabila nivåer. Det är också känt att detta orsakar suprafysiol-ogiska testosteronnivåer, som därefter sjunker mycket snabbt men kan leda till polycytemi, en känsla av “berg-och dalbana”-känslor och andra problem.

Testosteron enantat 250 mg administrerat varannan till var tredje vecka initialt, med en underhållsdos på 250 mg ges var tredje till var sjätte vecka därefter.

Med en initial dos på 250 mg, följt av 250 mg vid vecka 2, och sedan var tredje vecka vid 250 mg, kommer den initiala laddningsperioden att orsaka ännu högre nivåer av suprafysiolo-giska testosteronnivåer än Sustanon, följt av efterföljande stora svängningar. Detta leder till betydligt längre perioder med lågt testosteron men kommer troligt att öka risken för polycytemi och orsaka en berg-och dalbana av känslor.

Sustanon 125 mg administrerat var femte dag via djup intramuskulär injektion eller testosteron enantat 50 mg administrerat var 3,5:e dag via ytlig IM-injektion ger en betydligt jämnare halt av testosteront i blod och

Testosteronundekanoat (1000mg/4ml, Nebido®) ges ofta med 125 mg (0,5 ml) administrerat varje vecka via djup IM-injektion. Nebido tar en betydande tid för att nå stabila nivåer på grund av dess relativt långa halveringstid, men vid en dos på 125 mg varje vecka når man i slutändan stabila nivåer med relativt små fluktuationer mellan topp och dal för daglig frisättning. Vid 250mg varannan vecka blir det större variation igen. Även om detta är att förvänta, är det fortfarande överlägset andra protokoll, eftersom man inte når suprafysio-logiska nivåer, och inte heller når man mycket låga värden (hypogonadala nivåer) före nästa injektion. Detta ger rimligt god hormonbalans samtidigt som det ger färre injektioner.

Mikrodosering

Förutsättningen bakom mikrodoserande testosteronrsättningsterapi (TRT) är ganska enkel; det är att använda den minsta effektiva dosen, på det mest effektiva sättet, för att uppnå det önskade resultatet som i detta fall är stabila manliga androgennivåer.

Om man i stället väljer att mikrodosera testosteron ses färre biverkningar. Varje läkemedel har sin egen Cmax och en annan eliminationshastighetskonstant, alltså en annan eliminationshalveringstid. Det tar vanligtvis mellan 5 och 6 halveringstider för de flesta mediciner att nå steady state

Testogel® 40,5 mg appliceras en gång per dag, vanligtvis på morgonen. Justeringar kan göras i steg om 20, 25 mg, upp till maximalt 81 mg per dag. Att notera, en pump levererar 1,25 ml gel som innehåller 20,25 mg testosteron. Notera – Tostran kan också förskrivas av NHS, det är en annan styrka än Testogel (0,5 g gel = 10 mg testosteron), men samma farmakokinetiska principer gäller. Helst skulle man dela upp dosen och applicera gelen två gånger per dag, förutsatt att optimal absorption av gelen uppnås. Detta är inte att säga att testosterongel inte fungerar, det fungerar väl för hypogonadala män, men endosförfarande är inte optimalt.

Testosteroncypionat 12,5 mg administrerat dagligen via subkutan injektion kan ss som en mikrometod. Dosering via subkutan väg kommer att leda till förändrad farmakokinetik, så att en mer stabil frisättning av läkemedlet administreras på grund av minskat blodflöde i fettvävnaden. Kombinera detta med mikrodosering oftare kommer man att se mycket mindre skillnader mellan topp och dal, vilket leder till mycket stabilare dagliga nivåer av testosteron,

Testosteronenantat 12,5 mg administrerat dagligen via ytlig IM-injektion ett mycket liknande mönster, även med IM-injektioner, även om det finns en något högre skillnad mellan topp och dal på grund av en olika halveringstidsvariation med testosteronenantat och testosteron- cypionat.

Daglig mikrodosering av testosteron cypionat (eller enantat), erbjuder en rimlig metod för att efterlikna den naturliga fysiologiska produktionen. Detta beror på att det fortfarande kommer att orsaka en topp och en dalgång, men med en liten variation mellan topp och dal när stabila nivåer har nåtts, ungefär som vad som kan ses i testosteronts naturliga dygnsrytm bland unga män. Detta står i skarp kontrast till protokoll som förespråkar längre injektionsintervall, vilket i slutändan leder till mycket större variationer i toppar och dalar.

Den kvantitativa nivån av ett visst hormon som finns i kroppen vid en viss tidpunkt har en direkt och indirekt effekt på många fysiologiska processer. För att uppnå homeostas är för mycket ofta lika dåligt som för lite i vad som är en mycket komplex mekanism som kräver fin kontroll för optimal funktion. Med mikrodosering kan man notera färre kliniska biverkningar, såsom förhöjd hematokrit och förhöjd östradiol som är väl igenkänd med andra protokoll

Intressant nog kan man också notera förbättrad följsamhet med små dagliga doser i den subkutana vävnaden, eftersom injektioner är relativt smärtfria jämfört med de mer traditionella intramuskulära injektionerna. Daglig administrering innebär också att injektion helt enkelt blir en del av morgonrutinen.

Eftersom oralt testosteronundekanoat är fettlösligt påverkas absorptionen av kostens sammansättning, vilket motiverar regelbunden mätning av serumnivåer. Monitorering bör ske cirka 1 vecka efter påbörjad behandling, eftersom jämviktskoncentration då har uppnåtts, därefter ytterligare en gång efter 3 månader. Om stabila nivåer erhålls och inga biverkningar noteras efter 6 månader kan mätningarna glesas ut. Mätningen bör göras cirka 8–12 timmar efter tillförsel för att inte hamna under den korta, höga absorptionsfasen.

Målet med TRT bör vara att återställa testosteronnivåerna och deras metaboliter – östradiol och dihydrogentestosteron (DHT) inom normala fysiologiska parametrar. Detta hjälper till att underlätta tillväxt och reparation och förbättrar mentalt välbefinnande, förutom metabol hälsa och sexuell funktion. Riktlinjerna föreslår att man siktar på ett totalt testosteron på mellan 15-30 nmol/L men den biologiska individualiteten gör att en patients dos och förhållande måste titreras efter vilken verkan den gör.

Anabola steroiders användning inom ortopedi

Trots att de i idrottssammanhang och i fysiologiska studier är väl visat att anabola steroider har effekter på det muskuloskeletala systemet har användningen inom ortopedin varit sällsynt. Den refererade artikeln nedan, från Los Angeles, gör en genomgång av hur användningen kan se ut 2021.

De senaste 20 åren har man i första hand gjort studier för att påskynda läkningen och rehabiliteringen efter ortopedisk kirurgi och man har prövat anabola steroider främst efter korsbandskirurgi och efter ledplastiker. Därutöver har man prövat steroiderna efter muskelskador, frakturer och axelskador (rotator-cupp-kirurgi).

Den nuvarande vetenskapliga litteraturen kan dock inte påvisa någon säkerställd effekt i de aktuella forskningsområdena, men det finns pågående forskning.

Slutsatsen är dock att det idag inte finns några kliniska studier som rättfärdigar användning av anabola steroider efter ortopedisk kirurgi, vare sig på ”vanliga” människor eller på idrottsutövare.

CANCERRISK

Ingen ökad risk för malignitet efter bruk av androgener

En koppling mellan användning av androgener och risken för cancer, särskilt prostatacancer och bröstcancer, har föreslagits. Kunskapen om en möjlig association är dock begränsad. En studie syftade till att undersöka cancerincidens, särskilt prostatacancer och bröstcancer, hos manliga androgenanvändare och jämföra dem med en kontrollgrupp.

Vi inkluderade manliga androgenanvändare som identifierats genom ett nationellt antidoping-testningsprogram i danska gym mellan 2006 och 2018. Varje fall matchades med 50 manliga kontrollpersoner i samma ålder, utvalda slumpmässigt. Kohorten följdes från studiens start och fram till 2023. Utfallsmåttet var incidensen av prostatacancer, bröstcancer eller någon annan cancer exklusive icke-melanom hudcancer.

Studien omfattade 1 189 androgenanvändare och 59 450 kontrollpersoner, med en genom-snittlig ålder på 27 år vid studiestart. Under en uppföljningsperiod med en genomsnittlig längd på 11 år diagnostiserades 13 androgenanvändare och 612 kontrollpersoner med cancer. Detta resulterade i en incidenskvot på 1,05 (95 % konfidensintervall 0,55 till 1,81). Ingen av androgenanvändarna diagnostiserades med prostatacancer eller bröstcancer.

Manliga androgenanvändare hade således inte en ökad kortsiktig risk för cancer, varken generellt eller specifikt för prostatacancer eller bröstcancer. Vår studie indikerar att den absoluta risken för maligna sjukdomar hos androgenanvändare är jämförbar med den i bakgrundspopulationen. Dock kan vi inte utesluta androgener som en riskfaktor för cancer på grund av det begränsade urvalet, den relativt korta uppföljningstiden och deltagarnas ålder.

Ingen ökad cancerrisk vid bruk av anabola steroider på kort sikt

Androgena anabola steroider(AAS) har en djupgående inverkan på människans hormon-balans. Kroppsbyggare som använder androgener tillför ofta höga mängder testosteron, vilket leder till att testosteronnivåerna i blodet överstiger det normala fysiologiska spannet med 5-10 gånger. Höga doser av exogena androgener hämmar den normala hypotalamus-hypofys-gonadaxeln. Kroppsbyggare som använder dessa substanser kan utveckla låga nivåer av gonadotropiner, samtidigt som nivåerna av fritt testosteron och östradiol är kraftigt förhöjda.

Gynekomasti, ett vanligt problem bland kroppsbyggare som använder androgener, kan förklaras av förhöjda östrogennivåer, och höga östrogennivåer har även kopplats till bröstcancer hos män. Dessutom antyder vissa studier ett möjligt samband mellan höga nivåer av fritt testosteron och ökad risk för prostatacancer, precis som antiandrogen behandling visat sig vara effektiv vid behandling av prostatacancer.

Mot denna bakgrund ställde vi hypotesen att användning av androgener skulle kunna vara kopplad till en ökad risk att utveckla tumörsjukdomar i dessa två organ. Så vitt vi vet har risken för cancer kopplad till användning av androgener inte tidigare undersökts i en kohortstudie. Vi jämförde män som blivit avstängda för användning av androgener, och att jämföra deras cancerförekomst med en större åldersmatchad kontrollkohort från den danska bakgrundsbefolkningen.

Det primära utfallet var förekomsten av prostatacancer, bröstcancer eller annan cancer (exklusive icke-melanom hudcancer) registrerad i det Danska Nationella Patientregistret. Det sekundära utfallet var överlevnad efter cancerdiagnos, exklusive icke-melanom hudcancer.

Mellan januari 2006 och mars 2018 samarbetade totalt 342 gym i Danmark med Anti-Doping Danmark inom ramen för en satsning att främja en säker och dopningsfri träningsmiljö. Anti-Doping Danmark är en oberoende offentlig dansk institution under Kulturministeriet, som arbetar för att förebygga dopning inom idrotten. Organisationen genomförde cirka 1 000 årliga kontroller i gym, vilket tidigare har beskrivits.

Den aktuella studien inkluderade alla män som blivit avstängda från danska gym som en del av Anti-Doping Danmarks insatser mot anabola–androgena steroider. Avstängningarna skedde antingen för att personen testat positivt för androgener eller vägrat lämna ett prov.

Vi har inte tillgång till uppgifter om dosering eller längd på användning av androgener. För varje fall valdes 50 kontrollpersoner slumpmässigt ut från det danska folkbokföringsregistret (Det Centrale Personregister), matchade efter ålder, kön och inklusionsdatum. Deltagarna följdes fram till juni 2023, eller fram till sin dödsdag eller utvandring.

Studien inkluderade 1 189 androgenanvändare och 59 450 kontrollpersoner, med en genomsnittlig ålder på 27 år vid inkludering. Under uppföljningsperioden, som i genomsnitt varade i 11 år, diagnostiserades 13 androgenanvändare och 612 kontrollpersoner med cancer. Detta resulterade i en incidenskvot på 1,05 (95 % konfidensintervall 0,55 till 1,81). Ingen av androgenanvändarna diagnostiserades med prostata- eller bröstcancer.

Man drog slutsatsen att manliga androgenanvändare kortsiktig inte uppvisade någon ökad risk för cancer, varken generellt eller specifikt relaterat till prostata- eller bröstcancer. Vår studie indikerar att den absoluta risken för maligniteter hos androgenanvändare är jämförbar med den i bakgrundsbefolkningen. Dock kan vi inte utesluta androgener som en riskfaktor för cancer på längre sikt.

SOCIALMEDICINSKA ASPEKTER

Unga svenskars syn på kosttillskott och anabola androgena steroider

På 1990-talet ökade användningen av olika kosttillskott dramatiskt i Sverige. De produkter som saluförs som sportnutrition omfattar kolhydratrika produkter som tas inför träning, olika proteinprodukter (exempelvis proteinpulver) som vanligtvis tas efter träning och drycker för att återställa saltbalansen. Gemensamt är att produkterna tas i syfte att förbättra effekten av träning eller för att påskynda återhämtning efter träning.

Varugruppen sportnutrition omsatte enbart i Sverige år 2019 hela 1,84 miljarder SEK. Det motsvarar att varje svensk i genomsnitt köpte sportnutrition för nästan 285 SEK. Andra västländer ser en liknande utveckling, och i exempelvis USA uppskattar man att hälften av alla vuxna senaste månaden använt sig av något av dessa preparat.

En forskargrupp vid Arbets- och miljömedicinska mottagningen i Göteborg påbörjade hösten 2007 en longitudinell kohortstudie (Ung vuxen/WAYA – Work ability young adults) för att undersöka den fysiska och psykiska hälsan hos unga vuxna i Sverige. I undersökningen togs 20 000 personer i åldrarna 20–24 år slumpmässigt ut från Befolkningsregistret: hälften från Västra Götalandsregionen och hälften från övriga riket. Fördelningen var 50 procent kvinnor och 50 procent män. Kohorten följdes upp efter 1 år, 5 år och 10 år.

Genom att följa kohorten av unga vuxna över en 10-årsperiod undersöktes sambandet mellan konsumtion av kosttillskott och attityden till risker med att missbruka anabola androgena steroider. Vid undersökningens början år 2007 svarade 71 procent av männen att de aldrig använt sig av kosttillskott. Hos kvinnorna var motsvarande siffra 81 procent. Vid 5-års- och 10-årsuppföljningen var användningen av kosttillskott i stort sett oförändrad för såväl kvinnor som män. Av männen var andelen som någon gång prövat anabola androgena steroider 1,3 procent 2007, 1,1 procent 2012 och 1,4 procent 2017. För kvinnorna var motsvarande siffror 0,3 procent, 0,1 procent respektive 0,2 procent. Till gruppen högkonsumenter räknades de som använde kosttillskott dagligen eller några gånger per vecka. Gruppen lågkonsumenter utgjordes av de som inte använde kosttillskott alls eller bara använde det vid enstaka tillfällen eller några gånger per månad. Högkonsumenter bland män utgjorde 13 procent år 2007 och 11 procent år 2017. Motsvarande siffror för kvinnor var 4 procent respektive 5 procent. Högkonsumenterna av kosttillskott uppvisade i högre grad en tillåtande attityd till att använda sig av anabola androgena steroider. Studien visar på ett samband mellan bruk av kosttillskott och attityder till anabola androgena steroider, observerat i ett slumpmässigt urval av befolkningen unga vuxna.

Marknaden för kosttillskott har ökat kraftigt de senaste åren och det är därför möjligt att fler unga i dag, det vill säga i nya kohorter, har en högre konsumtion av kosttillskott. Misstanken stöds av att Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN) i sin årliga undersökning av drogvanor 2020 fann att 10 procent av alla niondeklassare hade erfarenhet av en subgrupp av kosttillskott som kallas PWO (”pre-workout”), som tas specifikt inför träning. Undersökarna trodde att betydligt många fler unga vuxna i dag använder kosttillskott jämfört med situationen år 2007. I så fall finns också en ökad andel personer som kan ha en mer tillåtande attityd till användning av anabola androgena steroider.

I dopingsammanhang har avseende testosteron i Sverige hittills nästan enbart använts medel som smugglats in. Under de senaste decennierna har emellertid en kraftig ökning av den legala förskrivningen skett, vilket innebär att det finns betydligt mer testosteronpreparat i omlopp i samhället än tidigare. Det ger både en ökad tillgänglighet och en ökad indikations-glidning (”normalisering”) av användning av testosteron. På sikt kan detta tänkas påverka också frekvensen av testosterondoping.

Med stigande ålder minskar testosteronproduktionen successivt, men i vilken utsträckning det ska ersättas med läkemedel är betydligt mer svårbedömt, och för de allra flesta män behövs det inte alls. Låga värden på testosteron i blodet kan ersättas av vävnaderna med en ökad känslighet för hormonet (jämför exempelvis med insulin som kan vara mycket lågt hos elitidrottare i uthållighetgrenar). Under de senaste 20 åren har antalet män som diagnosticerats med nedsatt produktion av testosteron (hypogonadism) emellertid ökat påtagligt. Särskilt bland män i medelåldern mellan 45 och 64 år ser ökningen anmärknings-värd ut. Hypogonadism är den enda godkända indikationen för förskrivning av testosteron på recept. Det föreligger emellertid stora skillnader mellan förskrivningsmönstret i olika delar av landet. Det noteras dock en generell ökad förskrivning av testosteron på recept, framför allt till män i åldern 45–64 år. Stora geografiska skillnader ses, med störst förskrivning i Stockholm/Gotland-regionen. Läkemedelsförmånssystemet ersätter 75 procent av försäljningen av testosteron och men bara 60 procent förskrivs inom regionernas mottagningar.

Reklam för testosteronanvändning som riktats direkt till allmänheten via massmedia nämns som en bidragande faktor. Ökad aktivitet relaterat till testosteronanvändning, i Sverige såväl som utomlands, väcker dock många frågor om bakomliggande orsakssammanhang. Det berör svårigheter som att ställa rätt diagnos, ökande förväntningar på ”ungdomlighet” genom tillförsel av testosteron, och möjligen missbruk av anabola steroider (som ger låga testosteronnivåer efter avslutade kurer) och etiska tveksamheter. Utvecklingen inger oro.

Antal förskrivna dygnsdoser (DDD) av testosteron (G03BA03) till män ökade från 1 356 760 DDD år 2000 till 5 453 679 DDD år 2020, det vill säga en ökning med 302 procent. Antal expedierade DDD under 2020 fördelades på 97 843 expedieringar, eller med andra ord i genomsnitt 56 DDD/expeditionstillfälle och 239 DDD/ behandlad man. I genomsnitt expedierades testosteron 4,3 gånger per behandlad man under 2020. Endast en mindre del (3,2 %) av expedieringarna skedde via dosförpackade läkemedel. Sammantaget talar detta för att en stor del av männen behandlas under lång tid med testosteron. Samtidigt med en ökad mängd förskriven (expedierad) testosteron ökade också dock den manliga befolkningen i Sverige med 19 procent (från 4 392 753 år 2000 till 5 222 847 individer mellan år 2000–2020), varför ökning möjligen är något mindre per man räknat än vad siffrorna kan ange.

Den ökande förskrivningen har framför allt ägt rum under de senaste tio åren. Män i åldern 45–64 år har haft en brant ökning sedan 2010 och förskrivs nu flest DDD/1000 och dygn, år 2020 motsvarande 5,5 DDD/TIND. Bland män 65–74 år har däremot förskrivning mätt i antal DDD/1000 och dygn varit relativt oförändrad under de senaste fem åren. Det överens-stämmer med utvecklingen för årsprevalens för testosteron (andel med minst ett expedierat recept per år).

Testosteron till män i gelform mätt i DDD/TIND ökade 326 procent (från 0,30 till 1,28) mellan år 2000 och 2020 och för injektionsform med 206 procent (från 0,52 till 1,59). Förskrivningen av testosteron i gelform DDD/1000 och dygn var någorlunda lika med injektioner under 2005–2008 men därefter har testosteron för injektionsbruk blivit alltmer vanligt mätt i DDD. Förskrivningen av testosteron för peroralt bruk till män har helt upphört sedan några år.

Antal förskrivna recept på testosteron har ökat mellan år 2008 och 2019 i Finland med 150 procent. Enligt officiellt tillgänglig statistik för Norge ökade antal män per 1000 som förskrevs testosteron från 2004 till 2020 med 216 procent. Enligt officiell statistik över försäljning av läkemedel i Danmark ökade antal män som förskrevs testosteron från 1999 till 2020 med 97 procent.

Försäljningen av testosteron omfattade 98 MSEK år 2020 jämfört med 8,7 MSEK år 2000, det vill säga en ökning med 756 procent. Ökningen i totala kostnader har drivits av förskrivning till män i åldersgruppen 45–84 år. Fram till 2018 var det män i åldern 65–74 år som hade de högsta utgifterna för gel per 1000, men detta förändrades till män i åldern 45-64 år 2019. Samma förändring har noterats för injektioner då det fram till 2012 var män i åldern 65–74 år som hade de högsta försäljningsutgifterna och därefter blev till män i åldrarna 45-64 år. Subventionen motsvarade cirka 73 MSEK (14 236 SEK per 1 000 invånare) år 2020 jämfört med 6,7 MSEK (1 523 SEK per 1000 invånare) år 2000.

Förskrivningen av testosteron till medelålders män

Förskrivning av testosteron till vuxna män ökar i Sverige. På 20 år har utskrivningen av receptbelagt manligt könshormon till medelålders män mer än tiofaldigats. Enligt Socialstyrelsen har andelen män per capita som hämtat ut minst ett testosteronrecept per år ökat med mer än 150 procent mellan 2006 och 2021. Högst andel återfinns bland män i åldern 45–64 år, en grupp som inte tidigare förknippats med testosteronbrist.

Förskrivningen varierar påtagligt över landet med högst nivåer i Stockholm-Gotland. Den är mindre än hälften så omfattande i Östergötland. I Stockholm har mer än 1 procent av män i åldern 45–64 år förskrivits testosteron sedan 2013. I Västernorrland har förskrivningen till män i åldersgruppen 35–44 år sexfaldigats under de senaste 15 åren.

Den ökande förskrivningen speglas i försäljningsvärdet av testosteron som ökade från 8,7 miljoner kronor till 98 miljoner kronor (räknat i fasta priser) mellan 2000 och 2020. Det året ersattes 75 procent av männen för kostnaden av läkemedelsförmånssystemet, det vill säga av skattebetalarna, till en kostnad av 73 miljoner kronor. Störst mängd testosteron förskrivs i injektionsform till skillnad från utomlands där gel som smörjs in på huden är vanligast.

Det förändrade mönstret av förskrivning talar emot ett underliggande generellt biologiskt fenomen och mer för sociala, kulturella eller kommersiella orsaker. Den enda godkända indikationen för förskrivning av testosteron på recept till män är nedsatt funktion i de organ som reglerar testosteronproduktionen, så kallad hypogonadism. Enligt riktlinjer ska diagnosen fastställas utifrån både kliniska symtom och upprepade laboratorieanalyser.

Därtill krävs god kunskap och engagemang kring de differentialdiagnoser som kan vara aktuella för män som söker med till exempel trötthet och sexuella problem. Kända orsaker till hypogonadism är skador och sjukdomar i testiklar, hjärnans hypofys eller påverkan av alkohol eller läkemedel som opioider och kortison.

I Socialstyrelsens register över diagnoser i specialiserad öppenvård noteras en markant ökning av hypogonadism mellan 2001 och 2020. Registreringen har förbättrats med tiden. Därför är de absoluta siffrorna är osäkra, men ökningstakten har varit anmärkningsvärt brant, särskilt för män i åldern 45–64 år.

Självfallet ska män med hypogonadism få adekvat behandling, men testosteronsubstitution är inte ofarligt. Tillgängliga data från långtidsstudier talar för ett visst samband med ökad risk för hjärt-kärlsjukdomar. Det är oklart om risken för prostatacancer ökar eller om den blir mer aggressiv.

Författarna menar att den nuvarande utvecklingen måste granskas och föreslår bland annat följande:

Klargör orsakerna till den ökade testosteronförskrivningen. Varför ökar den och hur hänger det ihop med diagnosen hypogonadism? Vem skriver ut testosteronet? Vad ligger bakom de stora geografiska variationerna? Läkemedelsepidemiologer och andra forskare bör klargöra grundläggande samband, men för att förstå den ökande testosteronförskrivningen på ett djupare plan behövs andra perspektiv än de rent medicinska.

Utvärdera risk och nytta med nuvarande förskrivning. Många av de symtom som förknippas med testosteronbrist kan vara orsakade av andra tillstånd som övervikt och typ 2-diabetes. Behandling av dessa tillstånd normaliserar testosteronnivåerna. Socialstyrelsen och Läkemedelsverket bör därför tillsammans analysera det nuvarande förskrivningsmönstret och göra en risk-nyttavärdering.

Klargör reglerna för testosteronförskrivning vid digitala besök. Flera digitala privata vårdgivare erbjuder riktade frågeformulär kring symtom som kan tyda på testosteronbrist samt provtagning. Denna verksamhet bör granskas. I vilken omfattning ställs diagnosen hypogonadism? Påbörjas potent läkemedelsbehandling utan klinisk undersökning?

I Läkarförbundets etiska regler står följande: ”Läkaren ska inte utan undersökning eller annan tillräcklig kunskap om patienten ge råd eller behandling.” Författarna föreslår att Läkemedelsverket utreder en begränsning av förskrivningsrätten i samband med digitala nybesök där diagnosen är oklar. Socialstyrelsen bör redovisa hur digitala besök kan jämställas med fysiska besök i detta sammanhang där läkarundersökning av testiklar och prostata är obligatoriskt.

Finansiell sponsring av vårdprogram bör inte få ske. Svensk andrologisk förening, en medicinsk intresseförening inom läran om mannens fortplantning, har länge varit tongivande för nationella riktlinjer för testosteronbehandling. Enligt föreningens aktuella hemsida sponsras de av företagen Bayer, Ferring och Kyowa Kirin, vilka också säljer testosteronpreparat på den svenska marknaden. Det är djupt olämpligt att professionella föreningar på detta sätt tar emot understöd från läkemedelsföretag med produkter i fältet. Det vittnar om en bristande kunskap om betydelsen av jäv. Berörda organisationer och enskilda bör ta avstånd från detta.

Digitala privata vårdgivare delar ut reklam för besök för utredning och behandling av testosteronbrist. Denna marknadsföring fyller enbart en kommersiell funktion. Enligt läkarförbundets etiska regler ska läkare ”avhålla sig från påträngande marknadsföring”. Författarna föreslår att riksdagen reviderar aktuellt regelverk. Varför ska det vara tillåtet att göra ”reklam” för en diagnos? Eller rättare sagt, reklam för en förklaringsmodell av många möjliga, och som lockar med en enkel och snabb lösning?

Det måste uppmärksammas koppling till missbruk och kriminalitet. Tillförsel av testosteron när brist inte föreligger är definitionsmässigt en form av missbruk och faller under dopingslagen. I sportsammanhang är det känt som anabola androgena steroider (AAS). Missbruk förekommer inte sällan tillsammans med narkotika, vapenbrott och våld i nära relationer. Kriminalvårdens erfarenheter ger därför ett viktigt perspektiv på problematiken, som kan omsättas i viktiga forskningsfrågor.

Kompetensen om testosteron måste öka i sjukvården. Minskad lust och potensproblem beror sällan på för lågt testosteron. Depression hos män kan felaktigt diagnosticeras som testosteronbrist. Missbruk av testosteron/AAS bör övervägas som differentialdiagnos, inte minst inom psykiatrin. Arbetsgivare och i synnerhet regionerna måste tillgodose behovet av opartisk medicinsk fortbildning inom detta område.

Förstå patienträttigheter rätt. Synen på patienträttigheter och patienten som delaktig i sin egen vård har utvecklats på ett förtjänstfullt sätt. Men det innebär inte att patienter kan driva egna intressen på ett sätt som långsiktigt kan skada dem själva och med ökade samhällskostnader till följd. Här behövs en nyanserad bild av relationen mellan patient och läkare. Ett nej till förskrivning betyder inte automatiskt att ett fel har begåtts, det kan vara tvärtom. Statens medicinsketiska råd bör ta sig an frågan.

Det kan inte uteslutas att en ökande testosteronförskrivning delvis kan ha en medicinsk förklaring och att det tidigare kan ha förelegat underförskrivning i vissa grupper. Men det är mer troligt att den ökande förskrivningen speglar andra företeelser i vår tid som kroppsideal, intresse för ”hormonell hälsa”, en tilltagande beredvillighet att tillmötesgå patienters önskemål (av andra än säkert fastställda medicinska mål) och läkemedelsföretagens anspråk på större målgrupper.

Underliggande orsaker med behov av annan terapi kan förbises och riskera folkhälsan. För just testosteron tillkommer andra allvarliga samhällsproblem, varav doping är en.

Varför har försäljningen i Sverige av legalt testosteron ökat?

Förskrivning av testosteron har ökat i Sverige under de senaste 15 åren men det är oklart vad som drivit på utvecklingen. En tidigare underdiagnostik och därmed underbehandling i vissa grupper kan inte uteslutas. Mönstret för den ökande förskrivningen talar dock emot en enbart biologisk/medicinsk förklaring. När läkemedel förskrivs utanför godkända indikationer benämns det ”off-label”. Det används för att läkare baserat på klinisk kompetens ska kunna förskriva läkemedel för annan indikation än den som blivit godkänd av myndigheter. ”Off-label”-förskrivning kan vara betydande anledning till den ökade försäljningen.

Den patientkategori som ökat mest i förskrivning återfinns bland medelålders män och möjligheten att det således rör sig om förskrivning av testosteron utanför tidigare godkända indikationer kan inte avfärdas. I någon mån måste praxis ändå ha ändrats, såvida det inte döljer sig en hälsokris bakom förskrivningssiffrorna. Det bedömdes därför av värde att ta reda på om fenomenet studerats närmare.

Pågående systematiska översikter eftersöktes i databasen PROSPERO. Av 280 unika träffar valdes 55 ut att läsas i fulltext och slutligen inkluderades 7 primärstudier. Av de inkluderade studierna var tre från Australien, två från Kanada, en vardera från Sverige samt USA. En stor ökning i antal månadsdoser per år och per capita har ägt rum i samtliga studerade länder. Ökningen var mest markant under andra hälften av perioden och det var framför allt geler med testosteron som drev på den kraftfulla ökningen.

Författaren pekar på betydelsen av att riktlinjer (guidelines) varken i USA eller Europa tydligt nog betonat den avgörande skillnaden mellan patologiskt låga nivåer av testosteron vid hypogonadism och en åldersrelaterad funktionell nedgång i S-testosteron. Tvärtom påtalades att detta förhållningssätt (att inte skilja mellan dessa två tillstånd) kan ha medfört att riktlinjerna bidragit till en okontrollerad förskrivning av testosteron, särskilt till äldre män, då förfarandet fått ett visst mått av legitimitet.

En svensk studie av Bjerkeli et al [Bjerkeli PJ, Mulinari S, Merlo J. Testosterone prescribing in the population-a short social epidemiological analysis in Sweden. Pharmacoepidemiology and drug safety 2016; 25: 11–5] visade att förskrivningen av testosteron nästan fördubblades i Sverige under perioden 2006 till 2014. Denna kartläggning från Skåne visade också att förskrivningen av testosteron inte sker slumpmässigt i befolkningen, utan i denna kart-läggning specifikt var associerad med hög inkomst och bland frånskilda män. Förskrivning av testosteron hade också en koppling till missbruk av opiater och högt BMI. Det saknas dock kunskap om var orsakerna till den ökande förskrivningen i Sverige exakt beror på. Det går därför inte heller att påstå att den ökande förskrivning i Sverige säkert är att betrakta som enbart off-label, det vill säga utanför godkänd indikation. Ur folkhälsoperspektiv ter det sig oväntat och oroande att en ökande andel män redan i tidig (medel)-ålder bedöms ha en sådan brist på testosteron att den behöver substitueras.

En systematisk genomgång av litteraturen visar dock att en ökande off-label-förskrivning av testosteron är ett globalt fenomen. Både Australien och USA har gjort försök att stävja denna förskrivning. En regulatorisk åtstramning har dock endast lett till temporär minskning, följt av en ånyo ökande förskrivning. Läkemedelsreklam direkt riktad till konsumenter, där det är tillåtet, har bedömts som en pådrivande faktor, liksom opioidmissbruk. Otydlighet i riktlinjer för förskrivning av testosteron förs även fram som en bidragande orsak. Ett aktuellt dokument, som sätter ökad förskrivning av testosteron i ett större perspektiv, är ett aktuellt ”position statement” med tyngdpunkt på risker och kostnader från American Association of Clinical Endocrinologists och American College of Endocrinology avseende förskrivning och missbruk av såväl testosteron som tillväxt-, tyreoidea- och binjurehormoner.

Att testosterontillförsel kan innebära vissa risker tycks klart: sänkt spermieproduktion och låg fertilitet samt risk för tillväxt av annars ”tysta” prostatacancrar.

Från ett etiskt perspektiv bör beaktas att ytterligare en betydande användning av testosteron dessutom kan antas härröra från försäljning via nätet, även om omfattningen av denna är omöjlig att fastställa. Patientens vilja att få testosteron förskrivet kan drivas av en mer eller mindre stark önskan att uppnå en förändring – bli vitalare på ålderdomen, se mer manlig ut, förbättra potensen, minska håravfall, få bort rynkor, minska sjukdomsrisker etc. För den som söker på nätet kan säkert sådana förhoppningar få rikligt med stöd. Den som inte får sin önskan om förskrivning infriad kan ”hota” med att i stället köpa ”informellt”, och då riskera att få preparat vars farmakologiska kvalitet kan vara ytterst varierande

Det kan antas att de effekter som eftersträvas av män som önskar förskrivning är bland annat vitalisering, virilisering och potensökning. Det får antas att dessa förskrivningar speglar individers egna önskningar, varför principen om autonomi tycks respekterad, men det finns skäl att ifrågasätta på vilken information denna önskan grundas – en felinformerad patient kan utöva autonomi på ett sätt som kan skada de egna intressena.

Indikationer för legal medicinsk förskrivning av testosteron i Sverige

För att bedöma vilka idrottsutövare som kan få dispens för testosteron bär man känna till vissa bakgrundsfakta.

Det finns ett fåtal sjukdomstillstånd där testosteronbehandling uppenbart är indicerat. Det kan till exempel röra sig om sällsynta avvikelser i uppsättningen av könskromosomer, direkt påverkan på testiklarna (sjukdomar eller tumörer ledande till bortoperation) eller sjukdomar i hypofys/hypothalamus, det vill säga de organ som skickar signaler till testiklarna att börja producera testosteron.

Med ökande ålder hos män stiger gonadotropinnivåerna från hypofysen (FSH och LH) och testosteronnivåerna sjunker. Testosteronnivåerna hos män mellan 70–80 år är ca 30 procent lägre än hos män i 40–45 års ålder och det bedöms vara en kombination av både primär och sekundär hypogonadism. Sex hormone binding globulin (SHBG) stiger med ökande ålder (och ökande kroppsvikt) och den fria testosteronandelen blir då lägre. I motsats till hos kvinnor inträder dock inte en i det närmaste total brist på könshormonet, och det finns inte någon direkt manlig motsvarighet till kvinnans menopaus och klimakteriebesvär. Det finns inga säkra kliniska konsekvenser av sjunkande testosteronvärden hos äldre män kända. Det är heller inte klarlagt om behandling av äldre, friska män med testosteron gör någon nytta utöver placeboeffekten. En ökad förekomst av prostatacancer hos äldre män måste också beaktas, då testosteronbehandling oftast är kontraindicerad vid denna diagnos.

Övervikt och fetma, oaktat ålder, bidrar till lägre total testosteronnivå sekundärt till lägre LH-nivåer (sekundär hypogonadism). Även alkohol påverkar testosteronnivåerna, liksom vissa läkemedel som kortison eller missbruk av opioider. Vid missbruk av anabola steroider (liksom vid intag av testosteronpreparat) hämmas kroppens egen produktion av testosteron. Det påverkar även spermieproduktionen som paradoxalt nog minskar vid tillförsel av testosteron utifrån. Det kan ta tid (upp till ett år) för kroppen att återfå normal testosteronproduktion efter att den pressats tillbaka av hormontillförsel utifrån.

S-testosteron ska kontrolleras fastande på morgonen då det finns en dygnsvariation och matintag sänker testosteronnivån. En svårighet vid bedömning av testosteronvärden är att det råder oklarhet om den nedre gränsen för ett acceptabelt värde. Över 12 nmol/L bedöms normalt men vid 8–12 nmol/L måste alltid en klinisk sammanvägning göras.

Kostnaderna för själva provtagningen för eventuell testosteronbrist är tämligen begränsade. Enhetspris för bestämning vid Universitetssjukhuset i Örebro 2022:

S-testosteron 51 kr

S-LH 82 kr

S-SHBG 67 kr

S-prolaktin 240 kr

Ett problem är att kunskap om hur testosteronkoncentrationen kan manipuleras för att uppvisa ett lågt värde vid själva testtillfället sprids i missbrukskretsar och försvårar en korrekt sammanvägd klinisk bedömning. Det är vidare oklart varför diskussionen om en specifik gråzon med angivande av specifika gränsvärden för ett mer svårbedömt testosteronvärde blivit så framträdande. Alla laboratorietester måste tolkas ur ett kliniskt perspektiv och det är en integrerad del av klinisk läkarkompetens att göra denna bedömning.

Kliniska beslut är inte liktydigt med svar på laboratoriedata med angivande av koncentrationsnivåer utan baserar sig på en sammanvägning av fakta, analys och omdöme. Svensk Andrologisk förening är den professionella gruppering i Sverige som tillhandahåller riktlinjer för behandling av hypogonadism hos män och som utan att hänvisa till några specifika studier lyfter fram att ”nivåer mellan 8–12 nmol/l anses vara en gråzon”. En kartläggning av testosteronförskrivning visar att läkemedelsföretag (Bayer HealthCare, Ferring Pharmaceuticals, Gedeon Richter och Kyowa Kirin) sponsrar föreningen. Två av dessa företag tillhandahåller testosteronpreparat för den svenska marknaden i nuläget och ett företag har gjort det tidigare.

Riktlinjer från Svensk Andrologisk förening anger att för att ställa diagnosen hypogonadism ska en vanlig kroppsundersökning göras med bedömning av behåring, muskulatur och fettfördelning och klinisk undersökning av testiklar samt prostata hos män över 45 år. Detta kontrasterar mot den utveckling som noterats med ökande förskrivning via icke-fysiska besök (via nätläkare) som fördubblats mellan 2018 och 2020.

Läkartidningen: SARM måste förbjudas på alla gym i Sverige

Selektiva androgenreceptormodulerare (SARM) utvecklades 1998 med det primära medicinska syftet att främja fördelaktiga effekter av androgener i muskler och ben. SARM-läkemedel framställdes sedan för att underlätta vävnadsselektiv aktivering av androgenreceptorn.

Snart började dock idrottare ta olika SARM-preparat för att öka sin uthållighet och kondition vid träning och potentiellt uppnå samma effekter som av anabola androgena steroider utan att öka testosteronnivån. SARM-preparatens popularitet bland idrottare förstärks av den korta halveringstiden, som minskar risken för upptäckt i dopingtest. SARM har även rapporterats ge mindre biverkningar än anabola androgena steroider. 2008 togs SARM upp på WADA:s lista över förbjudna preparat.

Bruket av SARM hos idrottare är dåligt beforskat. Utöver ospecificerade substanser används fyra mer specifika SARMs: ostarin, LGD-4033, andarin (S2) och RAD-140. Enligt WADA:s statistik är missbruk av selektiva androgenreceptormodulerare dubbelt så vanligt hos män som hos kvinnor, och vanligast inom sporter där muskelkraft/styrka och uthållighet ger uppenbara fördelar, såsom friidrott, tyngdlyftning och cykling. Mer än hälften av de idrottare som belagts med SARM-sanktioner är registrerade i USA, Ryssland eller Kanada.

Den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA har påtalat en ökad risk för hjärtinfarkt/stroke och leverskador vid användning av SARM-preparat. Dessutom har nedsatt libido, minskad testikelstorlek, depression, hårförlust och akne rapporterats. SARM-medlen uppges även innehålla andra (odeklarerade) skadliga och olagliga ämnen, som ibutamoren (GH-sekretagog) och cardarin (PPAR-agonist).

Sökningarna efter SARM på internet har ökat oroväckande de senaste åren, och därmed risken för ökad användning i vanliga gym Cirka 30 000 individer beräknas använda anabola androgena steroider i Sverige, men exakta siffror saknas ännu för SARM. En ledtråd ges i en studie av egenskaper och attityder hos icke-elitidrottare med känt missbruk av anabola androgena steroider: 16 procent uppger samtidig användning av SARM under aktiv missbrukscykel och 8 procent utanför.

I dag är det lagligt att köpa och använda SARM-preparat i alla länder utom i Australien, där de är receptbelagda. Svensk lagstiftning reglerar användningen av dopingsmedel. Lagtexten omfattar ämnen som ökar produktionen/frisättningen av testosteron eller tillväxthormon, och inkluderar därmed inte SARM. Således får intag av SARM i gym inga juridiska konsekvenser, vilket förmodligen ökar dess popularitet.

SARM har förbjudits av WADA, då de direkt förbättrar konditionen och kan ge allvarliga biverkningar. Därför bör de förbjudas på gym i Sverige.

Eftersom riskerna vid användning av SARM är bristfälligt dokumenterade saknar lagstiftaren underlag för kriminalisering. Med regelbundna dopingstest på gymmen (och avstängning enligt idrottens regelverk vid positivt test) har regler och förordningar möjlighet att – tillsammans med den medicinska disciplinen – påverka och minska missbruket av SARM.

Falska anabola steroider på den svarta marknaden

I princip alla anabola steroider som förbrukas av idrottsutövare har ju sålts på den svarta marknaden. Där kan det emellertid vara svårt att veta vad man får när man handlar och det finns ingen formell väg att klaga på varorna. Därför undersöktes kvaliteten på anabola steroider på den svarta marknaden och då i första hand förfalskade eller helt falska preparat och preparat som endast innehöll betydligt mindre substans än vad som angetts.

Sammanlagt fanns det 19 studier i världslitteraturen av sådan standard att de kunde ingå i denna metastudie. Det innebar en undersökning av 5 413 preparat som sålts i USA eller Europa. Huvudparten av studierna (95 %) var laboratoriestudier av beslagtagna produkter av polis eller tull. I 18 av artiklarna redovisades andel förfalskade produkter och i 8 redovisades hur många preparat som hade signifikant mindre aktiv substans än vad som angivits.

Av de beslagtagna 5 413 undersökta preparaten var 36 procent – en tredjedel – förfalskningar. Ytterligare 37 procent hade för låg halt av de ingående substanserna, vilket innebar att endast cirka var tredje preparat innehöll det som innehållsförteckningen angav.

Man påvisade också preparat som inte innehöll någon aktiv substans alls, preparat som innehöll andra anabola steroider än de angivna och preparat som innehöll mer anabol steroid än vad som angavs på förpackningen. Det fanns signifikanta skillnader med avseende på var ifrån preparaten kommit.

Det är osannolikt att idrottsutövare som sysslar med doping genom anabola steroider förstår att det är mer sannolikt än osannolikt att de preparat de köper innehåller något annat än det som innehållsförteckningen anger. Oftast är naturligtvis detta bara en mindre olägenhet – utebliven effekt – men det kan i vissa fall innebär betydande hälsorisker som inte kunnat förutses.

Olika uppfattningar om anabola steroider mellan användare och läkare

Androgena anabola steroider (AAS) har ett antal potentiellt ogynnsamma farmakologiska effekter (”biverkningar”), varför användning borde leda till skärpt hälsoövervakning, inklusive utvalda laboratorieundersökningar. Det är osäkert i vilken utsträckning AAS-användare kan och vågar söka medicinsk hjälp när de tror att de behöver och det är oklart om vårdgivarna en kan svara upp mot användarnas verkliga eller upplevde behov. Den föreliggande studien försökte fastställa hur AAS-missbrukare interagerar med vårdgivare respektive hur läkare uppfattar sin kunskap inom ämnet. Ett frågeformulär delades och gav 216 svarande bland AAS-användare och 134 läkare.

Det var 216 svarande bland de som hade använt AAS mellan 1 månad och 24 år, och 91 (42 %) sa att de hade hälsokontroller inklusive regelbundna blodprover för att övervaka hälsan när de använde AAS. Av de deltagare som fick tillgång till sjukvård varierade frekvensen av övervakning avsevärt, med vissa deltog en gång i månaden, varje kvartal eller var sjätte månad, medan andra deltog före och eller efter en behandlingscykel med AAS. Totalt 140 svarande (65 %) sa att de inte skulle lita på att deras allmänläkare rapporterade blodprov korrekt i samband med AAS-användning. Endast 24 av de 108 (22 %) som svarade på den ytterligare frågan litade på en läkare från National Health Service (NHS) för att tolka sina labbdata, medan 54 (50 %) konsulterade en privat specialist.

En hög andel av AAS-användare hänvisade till olika hinder för att få tillgång till hälso- och sjukvård, inklusive 136 av 189 (72 %) som rapporterade rädsla för förebråelser och 107 av 194 (55 %) rapporterade att de undvikit att söka medicinsk rådgivning trots att de sett det som önskvärt av medicinska skäl. 137 av 193 svarande (71 %) avslöjade inte sin AAS-användning när de kom till läkare. Det var 9 (4 %) som inte ansåg att blodprov behövdes och som inte var oroliga för hinder för att få tillgång till sjukvård.

Det kom 134 svar från läkare, inklusive 60 (45 %) allmänläkare och 74 sjukhusläkare inom olika tjänsteår: 7 (5 %) AT-läkare, 41 (31 %) ST-läkare, 17 (13 %) specialister och 9 (7%) överläkare.  Sammantaget rapporterade två läkare (1,5 %) att de själva hade använt AAS. På frågan om de minns att de hade fått formell undervisning om AAS som användes i idrotten i läkarutbildningen, svarade 130 (9 7%) nej. På frågan om de visste vilka blodprov som kan tas för att övervaka hälsan hos de som använder AAS, svarade 109 (82 %) nej och 107 (80 %) sa att de inte skulle känna sig säkra på tolka blodprovsresultat hos någon som använder AAS. Bland läkarna sa 83 (62%) att blodprovsövervakning för AAS-användare inte bör tillhandahållas av NHS.

Det finns vissa paralleller med drogmissbruk, tobaksbruk och alkoholism där patienter kan vara ovilliga att söka råd från sjukvårdspersonal samtidigt som det finns en uppfattning om att det medicinska samfundet kan ha en lägre total medvetenhet om hälsoeffekterna av AAS.  Effekterna av att behandla med suprafysiologiska testosterondoser har länge varit kända av kroppsbyggarna, men det har tagit lång tid innan denna förekomst blev accepterad inom medicinen. Rapporter har dessutom visat att Internet tillhandahåller anekdotisk information som kan ge felaktig information och sprida farliga metoder.

Ett nyckelfynd som studien lyfter fram är att kroppsbyggare inte har förtroende för vårdpersonal, och en förvånansvärt hög andel användare bedömde sin övergripande kommunikation med vårdpersonal som dålig. Användare dolde ofta användningen av AAS för sin läkare, till stor del på grund av rädsla för kritiska omdömen eller bristande förståelse. Ungefär hälften sa att de hade avhållit sig från att söka medicinsk hjälp av rädsla för att döma eller att AAS-användning var förknippad med stigma. Dessa faktorer verkar vara viktiga hinder för att få medicinskt stöd eller tillgång till laboratorieundersökningar.

Att förbättra kunskapen om de farmakologiska verkningarna och negativa effekterna av AAS inom det medicinska samfundet är viktigt för att etablera en tydligare konsensusstrategi för att tillgodose vårdbehoven i denna patientgrupp, inklusive en mer enhetlig metod för laboratorieanalyser. Denna studie identifierar viktiga barriärer som måste åtgärdas, i syfte att uppnå en bättre förståelse mellan AAS-användare och vårdpersonal för att minimera de negativa effekterna av behandlingen.

Faror med internetbaserad information om anabola steroider

På grund av internets framväxt och lagar som förbjuder försäljning av dessa dopingmedel – som anabola steroider – utan recept, har vägen för inköp och utdelning blivit mer och mer utarbetade (det är ovanligt att någon idrottare eller idrottsledare åker utomlands för att inhandla dopingmedel för eget bruk). Före mitten av 1970-talet var anabola steroider inte reglerade och lättillgängliga från läkare och apotek i flera länder.

1970-1990 antogs lagar om kontroll av anabola steroider i större delen av de stora idrottsländerna, vilket ledde till spridningen till svarta marknader och underjordiska laboratorier. Skiftet från apotek till underjordiska webbsajter för inköp av anabola steroider ledde till en ökning av falska produkter med låg renhet och risk att potentiellt äventyra hälsan för användare av anabola steroider även vid låga doseringar. Underjordiska laboratorier uppstod både lokalt och i länder med tillåtande lagar. “Anabola steroidturism” och stora nätverk av onlineåterförsäljare uppstod, vilket ledde till banaliseringen av den illegala upphandlingen av anabola steroider. Dessutom ger ökningen av anekdotisk information som sprids på internet bland anabola steroidanvändarforum näring till den skenande felaktiga informationen och farliga metoder som för närvarande finns.

Doserna och administreringssätten som rekommenderas på dessa forum kan vara falska och vilseledande för dem som saknar medicinsk bakgrund och inte kan gå till sin läkare för att söka råd på grund av rädsla för anmälningar i någon form.

Sexuellt överförd doping

Dagens antidopingtester är mycket sensitiva och ju mer känsliga testerna är desto större är risken att testerna visar ett positivt resultat utan att idrottsutövaren dopad sig i den mening reglerna avser. Vanligtvis avses då att idrottare ätit kött från något djur som behandlats med anabola steroider, att idrottaren varit i ett rum där det har rökts cannabis, eller liknande.

Det finns nu ett aktuellt fall där en idrottsutövare har förklarat ett positivt test med att hon hade haft sex med en manlig partner som använd en förbjuden substans.

Ur vetenskaplig synvinkel är det svårt att få ejakulationsprover att testa, och därför är kunskapen begränsad om hur exempelvis anabola steroider i blodet förhåller sig till mängderna i ejakulationer. Dessutom måste man förhålla sig till att eventuell överföring av den förbjudna substansen inte behöver komma från prostata och testikel utan kan komma från urin som funnit i liten mängd i i urinröret i samband med samlaget.

I den här redovisade studien beskrevs hur man tekniskt kunde skilja på om den förbjudna substansen i ejakulatet kom från urin eller från vätska från prostata och testikel.

ANABOLA STEROIDER I KOSTTILLSKOTT OCH KÖTT

Nandrolon i grisskött

19-Norandrosteron (19NA) är den föredragna substansen i urin för att identifiera doping med nandrolon eller relaterade 19-norsteroider. Vid koncentrationer mellan 2,5 och 15 ng/mL krävs isotopratiomasspektrometri (IRMS) för att fastställa den exogena ursprunget för urin-19NA. En absolut skillnad på 3 promille mellan urin-19NA och en endogen referenssubstans (ERC) utgör en fynd för exogent ursprung av 19NA. Under de senaste 3 åren har 77 prover innehållande urin-19NA mellan 2,5 och 15 ng/mL analyserats.

De uppmätta delta13 C-värdena för 19NA varierade från -29,5 till -16,8 promille. Jämfört med delta13 C-värdena för motsvarande urin-ERC varierade från -22,4 till -16,2 promille. På grund av den betydande överlappningen i värden mellan målsubstansen och det naturliga intervallet för urin-ERC kan det vara utmanande att skilja mellan endogent och exogent ursprung av urin-19NA. Dessutom är det välkänt att konsumtion av inälvor från icke-kastrerade grisar kan producera 19NA i urin. För att avgöra om detta kan orsaka ett positivt IRMS-resultat enligt nuvarande IRMS-positivitetskriterier, konsumerades kött från icke-kastrerade galtar som fått en blandning av majs och soja av 13 frivilliga. Två frivilliga hade 19NA-resultat över 2,5 ng/mL, och de uppmätta isotopvärdena, medan de var inkonsekventa med dokumenterade 19-norsteroidpreparat, uppfyllde IRMS-positivitetskriterierna. Dessa ökningar i 19NA-urinkoncentrationer var emellertid kortvariga på grund av snabb eliminering. Tidiga uppföljningssamlingar kan hjälpa till att stödja en påstådd exponering för kost när låga urinkoncentrationer av 19NA med pseudo-endogena isotopvärden observeras.

Anabola steroider i proteinkosttillskott

I en iransk studie undersökte man anabola steroider (metyltestosteron och 4-androstenedion) i kosttillskott som utgjordes av protein. Man använde en kvalificerad laboratoriemetod (UPLC/MSMS + ESI + MRM) och satte gränsvärdena till 1 ng/g och 0.3 ng/g för de båda hormonen.

Man fann 4-androstenedion i 11 kosttillskott där 9 redovisats som vassal (whey) och med mängderna 1.578 ± 0.154 ng/g och 2 som redovisats som vasslealbumin (whey albumin) i mängderna 1.134 ng/g och 1.474 ng/g.

Av studien kan man inte dra slutsatser om hur vanligt det är med anabola steroider eftersom vi inte känner den iranska kosttillskottsmarknaden eller hur urvalet av kosttillskott gjorts och eftersom endast två (vanliga) anabola steroider undersökts. Vi kan dock slå fast dels att anabola steroider ibland blandas in i proteinpulver utan att man anger det för köparna, dels att man kan mäta inblandningen med modern laboratorieteknik. Slutligen kan man påpeka att det inte är betydelselösa mängder av förbjudna substanser det rör sig om.

Metod för upptäckt av 96 olika anabola steroider i kosttillskott

Det är väl belagt att anabola steroider ibland finns som tillsats – utan redovisning på förpackningen – i kosttillskott avsedda för idrottsutövare.

Man har nu utvecklat en metod med gas chromatography tandem mass spectrometry med selective reaction monitoring för att samtidigt söka efter 96 olika anabola steroider i kosttillskott.

En fördel med metoden är att den är snabb, 23 minuter. Gränsen för upptäckt var 0.5-4 ng/g fasta kosttillskott och 0.1-0.8 ng/mL för flytande.

I en praktisk kontext undersöktes 300 kosttillskott erhållna via internet och man fann tre kosttillskott som innehöll förbjuden substans: 4-hydroxyandrostenedion, DHEA och 6- androstenedion.

En ny metod för att påvisa anabola steroider i kosttillskott

En forskargrupp vid den kinesiska tullmyndigheten redovisade en ny metod för att påvisa anabola steroider i kosttillskott: magnetic solid-phase extraction combined with high-performance liquid chromatography-tandem mass spectrometry.

Artikeln redovisar metodiken och hur dess olika parametrar påverkade slutresultatet.

Under optimala förhållanden låg detektionsgränsen för de olika anabola steroiderna i spannet 0.001 till 0.02 μg/L, med relativa standarddeviationer på 5.52-11.6 procent.

Korrelation mellan kosttillskott och anabola steroider i Nederländerna

I en nederländsk studie besvarade 2 269 män som gick på gym (ålder 24 ± 6 år) en enkät som lagts ut på nätet – det innebär att urvalet av svarare måste beaktas när man tolkar resultaten, men där man med särskild frågeteknik ansåg sig ha ökat svarens sensitivitet.

Av alla de svarande angav 83 procent att de använde proteinpulver (81 %), kreatin (46 %), pre-workout (44 %) eller liknande. Nio procent angav att de hade använt anabola steroider (4 % angav att de använde det vid tiden för enkätens ifyllande) och tre procent att de använt selective androgen receptor modulators (SARM), vilka kan ses som en ”modernare sort av anabola steroider.”

Det fanns en statistiskt signifikant korrelation mellan användande av kosttillskott och anabola steroider å ena sidan och sociala medier som fokuserade på utseenden å den andra. De

som använde denna typ av sociala medier var också mer missnöjda med sitt utseende.

Köttologi: USADA:s laboratorium testar amerikanskt nötkött

Forskare vid USADA:s olympiska analyslaboratoriet vid UCLA (det laboratorium som förväntas göra alla tester vid Olympiaden 2028 i Los Angeles), har också riktat sitt fokus mot den amerikanska köttförsörjningen i en studie som syftar till att avgöra om tillväxtfrämjande läkemedel som används i djuruppfödning kan leda till positiva dopningstester.

Den ettåriga undersökningen, ledd av Texas Tech University i samarbete med United States Anti-Doping Agency (USADA), omfattade analyser av nötkött, fläsk och kyckling som köpts i detaljhandeln i åtta amerikanska städer och presenterades den 15 maj 2025.

Forskarna använde samma avancerade tekniker som vanligtvis används inom idrotten – vätskekromatografi i kombination med högupplösande massespektrometri – för att upptäcka anabola steroider och andra tillväxtmedel som är förbjudna inom idrott. Substanser som raktopamin och trenbolon, vilka är tillåtna i amerikansk djurproduktion för att främja muskeltillväxt och förbättra foderutnyttjande, stod i centrum för studien.

Dessa ämnen är förbjudna inom Europeiska unionen, men tillåtna i USA under strikt reglerade former. Frivilliga karenstider före slakt rekommenderas också för att säkerställa att resthalter håller sig inom säkra gränser. Vissa idrottare har hävdat att förorenat kött kan vara orsaken till positiva dopningsresultat, vilket har lett till ökad granskning av livsmedelskedjan.

Studien fann låga halter av ämnen som raktopamin, trenbolon och östradiol i vissa nötköttsprover. Samtliga låg dock inom de högsta tillåtna restvärden som fastställts av tillsynsmyndigheter, inklusive US Food and Drug Administration (FDA). De flesta prover av fläsk och kyckling var antingen fria från rester eller visade endast spårmängder.

”Resultaten tyder på att positiva dopningstester till följd av köttkonsumtion är mycket osanno-lika vid konsumtion i nivåer som motsvarar en typisk daglig diet”, skrev forskarna. ”Denna studie bekräftar att nuvarande regleringspraxis är effektiv för att begränsa resthalter av tillväxtfrämjande medel i kommersiellt kött.” Forskningen fortsätter, med ytterligare analyser planerade för både inhemskt och importerat kött som säljs i USA.

OLIKA ANABOLA STEROIDER

Dianabol (metandienon)

Metandienon, även redovisat som metandrostenolon, metandienon, metandiénon och dehydromethyltestosteron och initialt sålt av Ciba under varumärket Dianabol, är ett läkemedel som ingår i gruppen androgena-anabola steroider (AAS). Det var den första anabola steroiden som uppmärksammades utanför den vetenskapliga sfären.

Historia

Metandienon beskrevs första gången 1955. Det syntetiserades av forskare vid CIBA-laboratorierna i Basel, Schweiz. CIBA ansökte om ett amerikanskt patent 1957 och började marknadsföra läkemedlet som Dianabol 1958 i USA. Det ordinerades ursprungligen för att gå ner i vikt (minska fettmängden) och för att ge äldre ökad muskelstyrka. Det ordinerades också tidigt off-label som en farmaceutisk prestationsförbättring till tyngdlyftare och andra idrottare. Tidiga användare inkluderade spelare för Oklahoma University och San Diego Chargers huvudtränare Sid Gillman, som administrerade Dianabol till sitt team med start 1963.

Efter att Kefauver Harris-tillägget antogs 1962, började USA:s Food and Drug Administration (FDA) granskningen för att säkerställa säkerheten och effektiviteten hos läkemedel som godkänts enligt de mildare standarderna före 1962, inklusive Dianabol. År 1965 pressade FDA CIBA att ytterligare dokumentera preparatets legitima medicinska användningar och godkände på nytt läkemedlet för behandling av postmenopausal osteoporos och hypofysär dvärgväxt. Efter att CIBA:s patent löpt ut började andra tillverkare marknadsförare generiskt metandienon. Substansen har också marknadsförts under en mängd andra varumärken inklusive Anabol, Averbol, Chinlipan, Danabol, Dronabol, Metanabol, Methandon, Naposim, Reforvit-B och Vetanabol bland andra.

Efter ytterligare påtryckningar från FDA drog CIBA tillbaka Dianabol från den amerikanska marknaden 1983. Generisk produktion lades ner två år senare, när FDA återkallade metandienonets godkännande helt 1985. Icke-medicinsk användning är förbjuden i USA enligt lagen om kontroll av anabola steroider från 1990. Även om metandienon inte längre medicinskt tillgängligt i USA, fortsätter det att produceras och användas medicinskt i vissa andra länder (exempelvis Mexico och asiatiska länder) – och fortsätter att vara ett problem i dopingsammanhang.

Styrka

När metandienon godkändes och marknadsfördes som en form av androgenersättning-medel för behandling av hypogonadism hos män gavs preparatet vanligen i en dos av

5 till 10 mg/dag till män och 2,5 mg/dag till kvinnor (dosen kan ses i relation till att män producerar 3–11 mg testosteron per dag, medelvärde 7 mg/dag hos unga män).

Doping

Som CIBA-produkten Dianabol blev metandienon snabbt den första allmänt använda AAS bland professionella och amatöridrottare, och är fortfarande en av de vanligaste oralt aktiva AAS för icke-medicinskt bruk.

Metandienon är föremål för omfattande leverbiotransformation genom en mängd olika enzymatiska vägar. De primära urinmetaboliterna kan detekteras i upp till 3 dagar, och en nyligen upptäckt hydroximetylmetabolit finns i urinen i upp till 19 dagar efter en engångsdos på 5 mg. Flera av metaboliterna är unika för metandienon. Metoder för detektion i urinprover involverar vanligtvis gaskromatografi-masspektrometri.

Biverkningar

Biverkningar av metandienon inkluderar symtom på maskulinisering som akne, ökad behåring, röstförändringar och ökad sexlust samt östrogena effekter som vätskeretention och bröstförstoring och leverskador. Läkemedlet är en agonist till androgenreceptorn (AR), det vill säga det biologiska målet för androgener som testosteron och dihydrotestosteron (DHT). Metandion har stark anaboleffekter och måttliga androgena effekter. Preparatet har också måttliga östrogena effekter (gynekomasti och vätskeretention).

Farmakodynamik

För att metandienon skall få någon effekt måste substansen binda sig till och aktivera androgenreceptorn (AR). När så sker ser man en dramatisk ökning av proteinsyntes, glykogenolys och muskelstyrka under en kort tid.

Även om metandienon kan metaboliseras av 5alfa-reduktas till metyl-1-testosteron (17alfa-metyl-delta-dihydrotestosteron), en mer potent anabol steroid, har läkemedlet extremt låg affinitet för detta enzym och metyl-1- testosteron produceras alltså endast i spårmängder. Därför minskar inte 5alfa-reduktashämmare som finasterid och dutasterid de androgena effekterna av metandienon. Förhållandet mellan anabol och androgen aktivitet av metandienon ändras i riktning mot den anabola sidan i förhållande till testosteron, men läkemedlet har fortfarande måttlig androgen aktivitet och är kapabelt att producera allvarlig virilisering hos kvinnor och barn. Samtidig administrering av ett antiöstrogen såsom en aromatashämmare som anastrozol eller en selektiv östrogenreceptormodulator som östrogenreceptormodulator tamoxifen kan minska eller förhindra sådana östrogena biverkningar.

Metandienon har hög oral biotillgänglighet. Det har mycket låg affinitet för humant serum könshormonbindande globulin (SHBG), cirka 10 procent av testosteron och 2 procent av DHT. Läkemedlet metaboliseras i levern. Elimineringshalveringstiden för metandienon är cirka 3 till 6 timmar. Metaboliterna elimineras i urinen.

Nandrolon

Hög andel nandrolon i Australien har “endogena” kolisotopkvoter

Nandrolon och dess prohormoner, inklusive 19-norandrost-4-en-3,17-dion och 19-norandrost-4-en-3beta,17beta-diol, är anabola steroider som är förbjudna vid alla tidpunkter inom idrott enligt Världsantidopingkoden (WADC) och står på den listan över förbjudna listan. Metaboliten 19-norandrosteron (19NA) är den föredragna målföreningen i urinen för att identifiera missbruk av dessa ämnen. Under de senaste åren har ett ökande antal fall av 19NA isotopkvot-masspektrometri (IRMS) påvisats, där den initiala testproceduren indikerade en sannolik positiv avvikelse, men som avslutades som negativa efter IRMS-analys.

Den aktuella studien genomfördes därför för att få en bättre förståelse av förekomsten av nandrolonpreparat med endogena kolisotopvärden i Australien. Lämpliga urinprover från arbetsplatser (ej idrottare), som tidigare rapporterats positiva för 19NA, identifierades och analyserades med IRMS. Totalt rapporterades 82 procent av de analyserade proverna med berikade kolisotopkvoter av 19NA (19NA > -26 ‰). Detta indikerar att det finns en hög förekomst av nandroloninnehållande anabola androgena steroidpreparat i Australien som har “endogena” kolisotopkvoter, vilket minskar möjligheten att identifiera exogent nandrolon.

En engångsdos av oralt nandrolon kan mätas i urinen i sex dygn

De många positiva fallen av nandrolon under de senaste åren (enligt statistik från WADA) har lett till flera studier inom antidopingsområdet. Trots detta återstår viktiga frågor att besvara, såsom kroppens endogena produktion av nandrolon, effekterna av fysisk träning på utsöndringen av nandrolonmetaboliter samt risken för kontaminering via kosttillskott. Syftet med denna studie var att utvärdera hur utmattande fysisk träning påverkar urinutsöndringen av 19-norandrosteron (19-NA) och 19-noretiocholanolon (19-NE) efter administrering av märkt nandrolon.

Totalt 34 friska manliga kaukasiska frivilliga från Institutet för idrottsvetenskap och fysisk fostran vid Lausannes universitet deltog i studien. Alla deltagare var fria från drogberoende och instruerades att strikt undvika kosttillskott eller steroider både före och under studien. Deltagarna fördelades slumpmässigt i två grupper i en dubbelblind design: en placebogrupp och en grupp som behandlades med C-märkt nandrolon.

Urinkoncentrationerna av de två huvudsakliga nandrolonmetaboliterna, 19-NA och 19-NE, mättes med hjälp av gaskromatografi kopplad till masspektrometri. Dessutom analyserades kliniska parametrar som kreatinin, totalprotein och beta2-mikroglobulin med immunologiska metoder.

Efter oral intag av en dos på 25 mg 3,4-C2-märkt nandrolon, följt av en identisk dos 24 timmar senare, kunde 19-NA och 19-NE detekteras i urinen i upp till 6 dagar efter första dosen. Trots flera intressanta observationer var mätresultaten mycket spridda och tycktes inte påverkas signifikant av träningspassen hos de aktiva deltagarna.

Resultaten från denna studie tyder på att fysisk träning inte är en tillförlitlig parameter som systematiskt påverkar koncentrationen av nandrolonmetaboliter i urinen.

Epitestosteron

Epitestosteron, eller isotestosteron, även känd som 17α-testosteron, är en endogen (kroppsegen) steroid och en epimer av det androgena könshormonet testosteron. Strukturellt skiljer sig epitestosteron från testosteron endast i konfigurationen vid det hydroxibärande kolet, C17. Det är en svag kompetitiv antagonist av androgenreceptorn (AR) och en potent 5alfa-reduktas-hämmare. Epitestosteron har inte visat sig förbättra idrottsprestationen, sannolikt har epitestosteron ingen biologisk effekt alls på människa av betydelse i idrotts-sammanhang.

Epitestosteron bildas på ett liknande sätt som testosteron; en studie från 1993 fann att cirka 50 procent av epitestosteronproduktionen hos mänskliga män kan tillskrivas testiklarna. Epitestosteronnivåerna är vanligtvis högst hos unga män, men vid vuxen ålder uppvisar de flesta friska män ett förhållande mellan testosteron och epitestosteron (T/E-förhållande) på cirka 1:1.

Det har visat sig att exogen administrering av testosteron inte påverkar nivåerna av epitestosteron i kroppen. Därför används tester för att fastställa förhållandet mellan testosteron och epitestosteron i urinen för att hitta idrottare som dopar sig. Ju mer testosteron som tillförs, desto höge blir kvoten. I början av antidopingeran sattes kvoten 6 till 1 som gräns för vad som skulle indikera – inte fastställa! – doping, men gränsvärdet har sedan sänkts till 4 till 1.

En stor studie av australiska idrottare fann att det genomsnittliga T/E-förhållandet i studien var 1,15:1. En annan studie fann att det maximala T/E-förhållandet för den 95:e percentilen av idrottare var 3,71:1, och det maximala T/E-förhållandet för den 99:e percentilen var 5,25:1.

I praktiken används kvoten testosteron/epitestosteron som en screening för att välja ut de idrottsutövare man skall mäta testosteron på. Kvoten används således inte i sig för att fastställa att doping skett.

Den första mer kända idrottsutövaren som fälldes för hög T/E-kvot var den amerikanska löparen Mary Decker. 1996 visades hon i ett T/E-test ha ett T/E-förhållande på mer än 6, den gräns som gällde vid den tiden. Hon tog fallet till CAS och hävdade att p-piller kan orsaka falska positiva resultat för testet, men skiljenämnden dömde henne emot.

Boldenon

Boldenon (BOL) har påvisats inom dopning och livsmedelssäkerhet under de senaste decennierna. Forskare har studerat BOL-metabolism hos olika arter och rapporterat betydande skillnader, även inom samma art, på grund av variationer i experimentella upplägg och analytiska metoder. Dessutom står detektormetoder inför utmaningar som störningar från matrisen och förekomsten av endogena strukturella analoger i låga koncentrationer. Denna studie syftar till att sammanställa och analysera utvecklingen av kromatografiska tekniker för att upptäcka BOL och dess metaboliter i biologiska matriser.

En integrativ översikt av litteratur från maj 2000 till september 2024 genomfördes med hjälp av databaser som PubMed, ScienceDirect, Elsevier, Springer, Scopus, Wiley och Taylor & Francis. MeSH-termerna ”boldenone” OCH ”detection”, begränsade till titlar eller abstrakt, gav 167 träffar, varav 79 uppfyllde inklusionskriterierna.

Sammansatta tekniker (till exempel LC/MS/MS och GC/C/IRMS) användes i hög grad och lyckades generellt med att identifiera BOL, dess prekursorer och metaboliter, särskilt för att karakterisera deras endogena ursprung eller särskilja isomerer. Urin var den mest studerade matrisen, och snabbfasextraktion (SPE) var den vanligaste extraktionstekniken. Framtida forskning bör sträva efter att förbättra extraktions- och detektionsmetoder för att hantera nuvarande avvikelser i kontrollen av BOL-användning, då dess farmakologiska egenskaper har lett till negativa konsekvenser inom idrotten och väckt oro kring livsmedelssäkerhet.

Tennisspelare friad efter att ha ätit bolderon-kontaminerat kött i Colombia

Nicolas Zanellato är en 23-årig tennisspelare från Brasilien. Han har som högst nått ATP-singelranking på 458. Han deltog i ATP Challenger-evenemanget som hölls i Ibagué, Colombia, mellan den 24 och 29 juni 2024. Den 25 juni 2024, efter hans match i första omgången i singel, lämnade spelaren ett tävlingsurinprov för dopingtestning. Provet analyserades av det WADA-ackre-diterade laboratoriet i Montreal, Kanada för analys. Laboratoriet upptäckte förekomsten av exogent boldenon med en uppskattad koncentration på 5 ng/mL. Boldenon är listad i avsnitt S1.1 i WADA:s 2024-förbjudna lista som en anabol steroid som är förbjuden vid alla tillfällen. B-provet bekräftade det analytiska resultatet från A-provet.

Zanellato blev föremål för en obligatorisk provisorisk avstängning, vilken trädde i kraft den 12 augusti 2024.

Den 20 augusti 2024 lämnade spelaren in en ansökan om att häva den provisoriska avstängning som ålagts honom. Sammanfattningsvis förnekade han att han medvetet eller avsiktligt använt boldenon och hävdade att han måste ha ätit kött kontaminerat med boldenon under sin vistelse i Colombia, där användning av boldenon som tillväxtfrämjande medel hos nötkreatur är vanligt. Den 21 augusti 2024 svarade ITIA och motsatte sig spelarens ansökan med den motiveringen att han vid den tidpunkten inte hade lagt fram tillräckliga bevis för att fastställa att källan till boldenonen i hans prov var kontaminerat kött (vilket är ett tröskelkrav för tillämpningen av bestämmelserna om inget fel eller oaktsamhet, vilka även utgör en grund för att häva en provisorisk avstängning). ITIA medgav att spelaren med tiden kan komma att inhämta ytterligare bevis angående hans teori om köttkonta-minering och åtagit sig att i god tro överväga sådana bevis.

I sina inlagor hävdade spelaren även att ett fall med liknande fakta mellan ITIA och en viktlyftare (Francisco Mosquera) nyligen hade lösts med ett beslut om inget fel eller oaktsamhet, efter att det accepterats att boldenon som hittats i ett urinprov insamlat i Colombia troligen berodde på att idrottaren intagit kött (nötkött) kontaminerat med boldenon. Den 7 februari 2024 mottog ITIA en bekräftelse på utgången i det fallet, att inget överkla-gande hade lämnats in mot beslutet från WADA, och att överklagandetiden hade löpt ut.

Den 12 februari 2025 lämnade spelaren in ett kort svar på anklagelsebrevet, där han accepterade att boldenon hade påträffats i hans prov, men förnekade att han hade begått de antidopingsregelöverträdelser som han anklagades för och hävdade att boldenonen i hans prov var resultatet av att han intagit kontaminerat kött (nötkött), med hänvisning till sina tidigare inlagor och bevis.

Spelaren har lagt fram följande bevis till stöd för sin förklaring om köttkontaminering:

Flygdokumentation, hotellbokningar och annan bevisning som visar att spelaren var närvarande i Colombia mellan den 21 och 27 juni 2024 för att delta i evenemanget.

Spelaren åt frukost på sitt hotell varje dag, samt lunch vid ett tillfälle och middag vid ett tillfälle. Han åt övriga måltider på två restauranger belägna i ett köpcentrum. Vid ett tillfälle, den 23 juni 2024, åt spelaren middag på en grillrestaurang och åt en 370-grams churrasco (grillad biff). Vid övriga måltider (inklusive lunch och middag den 24 juni 2024 samt lunch den 25 juni 2024) åt spelaren rätten punta de anca (en cirka 259-grams grillad rump cap steak) på en “snabbmats”-grillrestaurang. Alla restauranger låg utanför turneringsmiljön och spelaren åt inte tillsammans med några andra spelare som omfattades av antidopingkontroller under evenemanget.

Ett uttalande från Restaurangens chef (spelaren lyckades få uttalandet från chefen genom att godkänna en sekretessavtal) som: (1) identifierar det colombianska företag som verkar som slakteri och köttleverantör, baserat i en stad nära Bogotá, från vilket restaurangen köper kött av colombianskt ursprung, samt (2) listar de köttprodukter som restaurangen köpte från Köttleverantören i juni 2024 (inklusive det rump cap-kött som används i rätten punta de anca). Regulatoriska dokument utfärdade under 2024 av det colombianska Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA) (det colombianska tillsynsorganet som bland annat ansvarar för att övervaka säkerheten och kvaliteten på livsmedelsprodukter) identifierade Köttleverantören som behörig att sälja kött endast inom Colombia (och inte utomlands).

Uttalanden och stödjande bevis från två registrerade colombianska advokater som spelaren anlitat, där de redogör för de praktiska och juridiska åtgärder som vidtagits i ett försök att inhämta bevis om eventuell köttkontaminering (nötkött), inklusive från restaurangen och dess chef angående ursprunget för det kött som användes i restaurangen. En av advokaterna förklarade i sitt uttalande daterat den 31 januari 2025 hur han besökte Restaurangen i augusti 2024 och bad en anställd att visa honom det råa kött som restaurangen använde. Den anställde visade advokaten ett paket med rått kött som bar logotypen och annan identifierande information från köttleverantören. Under sitt besök i restaurangen spelade advokaten in audiovisuellt material och tog fotografier av det förpackade råköttet. Paketen uppges väga 1 036 gram och innehålla fyra biffar, vilket innebär att varje biff och köttportion skulle vara cirka 259 gram före tillagning.

Dokument, rapporter, studier och svar på förfrågningar (inklusive från Europeiska kommissionen, INVIMA, Instituto Colombiano Agropecuario (ICA) och andra) som (varierande) stödjer ståndpunkten att (1) veterinärprodukter baserade på boldenon är allmänt tillgängliga för försäljning i Colombia, (2) det finns inget juridiskt system för att säkerställa att boldenonnivåerna i nötkött som säljs för människokonsumtion hålls under en viss nivå, samt att det inte finns några konsekvenser för individer eller företag som producerar eller säljer nötkött för människokonsumtion som fortfarande innehåller boldenonrester, och (3) analyser av kött från nötkreatur slaktade för människokonsumtion har visat att de innehåller boldenonrester (i en studie från EU).

Dessutom visade en studie som nyligen genomfördes av laboratoriet om förekomsten av boldenon i 201 prover av kommersiellt sålt nötkött från hela Colombia att ungefär 25 procent av proverna innehöll boldenon (även om i 95 % av alla prover antingen var boldenon frånvarande eller förekom det i en koncentration lägre än 1,5 ng/g, vilket är otillräckligt för att ge upphov till ett negativt analytiskt resultat). Dock analyserades inte de nötköttsprover som innehöll spår av boldenon för att fastställa boldenonens endogena eller exogena ursprung).

ITIA konsulterade professor Christiane Ayotte, pensionerad direktör för laboratoriet, som bekräftade att (1) närvaron av exogent boldenon i provet indikerar ett tidigare intag av boldenon och att det enbart inte är möjligt att, utifrån vetenskapen, avgöra om boldenon intogs medvetet eller oavsiktligt, samt (2) spelarens förklaring är vetenskapligt trovärdig, det vill säga att det negativa analytiska resultatet som rapporterats för provet är förenligt med tidpunkten och frekvensen av spelarens konsumtion av nötkött under dagarna innan provtagningen samt med de koncentrationer av boldenon som kan förekomma i colombianskt nötkött.

Även om detta inte är avgörande noterar ITIA vidare att det inte finns några ytterligare faktorer (såsom exempelvis närvaron av flera förbjudna substanser i spelarens prov och/eller annan underrättelseinformation) som skulle kunna underminera eller på annat sätt minska trovärdigheten i spelarens förklaring att källan till boldenon i hans prov härrörde från att han konsumerade kontaminerat nötkött.

Med tanke på alla omständigheter i detta fall, och med beaktande av fall med jämförbara fakta (att boldenon endast upptäcktes i en låg koncentration som rimligtvis kan förklaras av intag av kontaminerat nötkött, samt i situationer där idrottaren har fastställt att han intog en eller flera portioner colombianskt nötkött strax innan provtagningen), accepterar ITIA att spelaren har visat att det är mer sannolikt än inte att boldenonen i hans urinprov berodde på närvaron av boldenonrester i det nötkött han konsumerade under dagarna och/eller timmarna innan provtagningen. Inga andra bevis, inklusive de från ITIA:s utredningar och detaljerade intervjuer med spelaren och två vittnen, motbevisar den bevisning som lämnats för att visa källan.

Detta är spelarens första dopingöverträdelse.

Som tidigare anges har ITIA accepterat att spelarens intag av kött, som – utan hans vetskap – var kontaminerat med boldenon, med större sannolikhet än inte utgjorde källan till hans positiva test. Följaktligen, och i linje med praxis kring köttkontaminering, accepterar ITIA att spelaren har uppfyllt sin bevisbörda att visa att överträdelsen inte var “avsiktlig” i betydelsen och därmed gäller en tvåårig avstängning.

I tennisens antidopingreglemente Artikel 10.5 stadgar att om en spelare kan visa att han inte bär något fel eller oaktsamhet för den aktuella antidopingsregelöverträdelsen, ska den annars tillämpliga avstängning bortfalla. “Inget fel eller oaktsamhet” definieras i reglerna enligt följande: “Spelaren eller annan person som fastställer att de inte visste eller misstänkte, och inte rimligtvis kunde ha vetat eller misstänkt …”

Under åren har idrottare inom tennis och andra sporter blivit rådda att vara försiktiga när de befinner sig i Central- eller Sydamerika på grund av den möjliga risken för kontaminering orsakad av att konsumera kött från dessa regioner. Dock, även om ITIA:s riktlinjer rekom-menderar att spelare överväger andra proteinkällor där det är möjligt, är varken tennisspelare eller idrottare i andra sporter skyldiga att helt avstå från att äta kött eller att få kött förtestat för anabola steroidrester innan konsumtion. Inte heller är risken för boldenonkontaminering i Colombia så hög att WADA har behandlat detta eller utfärdat någon officiell varning, såsom de har gjort tidigare för andra potentiella köttkontaminanter (i synnerhet för clenbuterol i Mexiko och Guatemala).

Spelaren bestrider inte att han genomgick en ITIA-utbildningsmodul där han korrekt identifierade risken för köttkontaminering, inte heller att han angav på sitt Doping Control

Spelarens bevisning stöds bland annat av vittnesmål från hans tränare och en annan tennisspelare som också deltog i evenemanget. Under dessa omständigheter, och i linje med andra beslut där det har accepterats att colombianskt nötkött kontaminerat med boldenon var den troliga orsaken till det positiva testet, anser ITIA därför att spelaren agerade utan fel eller oaktsamhet, i den bemärkelsen att han inte visste eller misstänkte – och inte kunde ha vetat eller misstänkt, även med största möjliga försiktighet – att han hade intagit boldenon.

Därför hävs spelarens provisoriska avstängning med omedelbar verkan, och han kommer inte att utsättas för någon ytterligare avstängning. I stället är spelaren berättigad att omedelbart återuppta tävlingarna. Denna antidopingsöverträdelse skall inte ska betraktas som en tidigare antidopingsöverträdelse i syfte av artikel 10.9, det vill säga, om spelaren begår en annan antidopingsöverträdelse, skulle den andra överträdelsen betraktas som hans första överträdelse för sanktioneringsändamål.

Jenapharm och Dehydrochloromethyltestosterone (DHCMT)

Efter ockupationen av Tyskland i slutet av andra världskriget befann sig alla läkemedelsföretag från Nazityskland i de västkontrollerade områdena. Jena, som hamnade i det sovjetkontrollerade området, hade ett mikrobiologiskt institut – Schott-Zeiss-institutet – som hade förutsättningarna för småskalig läkemedelsproduktion. Trots att institutet grundades 1944 med endast 9 anställda producerade Hans Knöll där den första omgången av penicillin som tillverkades i Tyskland, precis innan krigets slut. År 1948 producerade institutet 10 miljarder enheter penicillin per månad.

I slutet av 1940-talet var D-vitaminbrist utbrett bland barnen i den sovjetockuperade zonen. År 1949 startade Alfred Schubert, som först utvecklade en metod för syntes av vitamin D2 vid Friedrich-Schiller University, upp en industriell process som producerade cirka 10 kg/år av vitamin D2 (vitamin D2 ersattes av vitamin D3 10 år senare). Samma år fick institutet i uppdrag att syntetisera steroidhormoner, särskilt kortison. I slutet av 1949 fick institutet officiellt tillstånd att tillverka och marknadsföra läkemedel, och det statliga företaget VEB Jenapharm från Jena grundades den 1 januari 1950. Vid den tiden hade företaget redan cirka 600 anställda.

Diosgenin och hecogenin, som vanligtvis användes i väst som föregångare för steroid-produktion, fanns inte tillgängliga i Östtyskland, och av politiska och ekonomiska skäl kunde dessa ämnen inte importeras. Jenapharm utvecklade en alternativ process som började med hyodesoxykolsyra extraherad från grisgalla, från vilken de först producerade pregnenolon, och därefter progesteron och desoxycorticosteronacetat år 1954/1955. Under detta decennium fortsatte forskning och produktion att vara nära sammanflätade vid Jenapharm. Alfred Schubert var både forsknings-direktör och chef för anläggningen som producerade steroider.

Mellan 1957 och 1962 utökade Gerhard Langbein sortimentet av steroider som Jenapharm producerade med sin unika process, inklusive testosteron, 4-klorotestosteron, cortexolon, kortison, kortisol och prednison. Chlormadinonacetat var det första orala preventivmedlet som producerades av Jenapharm. Det såldes under namnet Ovosiston från och med 1964 och producerades också från grisgalla.

Under 1960-talet försökte östtyska forskare hitta en alternativ föregångare till grisgalla för steroidproduktion genom att odla Solanum auriculatum, men dessa försök misslyckades med att uppnå industriell skala. Försök att använda sockerrörsvax från Kuba eller kolesterol från ryggmärg från djur visade sig också vara ekonomiskt ogenomförbara. För att förbli konkurrens-kraftiga på steroidmarknaden övergick Jenapharm till nysyntes av läkemedels-molekylerna. De använde Igor Torgovs syntesmetod, som inte var patenterad i DDR och ironiskt nog ignorerades av andra sovjetiska kemister. Initialt lyckades Jenapharm endast producera 25-75 kg helt syntetiska steroider årligen, men efter att ha finslipat processen genom över 100 patenterade förbättringar nådde produktionen cirka 5 ton per år på 1980-talet. Övergången till total syntes tvingade dock Jenapharm att överge marknaden för kortikosteroider.

I slutet av 1980-talet hade Jenapharm en försäljning på cirka 200 miljoner tyska mark (DM) (112 miljoner dollar) och 1700 anställda. Företaget var bland Östtysklands tre största läkemedelsproducenter med produktionsanläggningar i Jena, Erfurt, Naumburg och Magdeburg. Man hade en bred produktportfölj, men 50 procet av försäljningen var i hormonprodukter.

Innan Tysklands återförening var Jenapharm den enda leverantören av hormonella preventivmedel i Östtyskland. Man marknadsförde framgångsrikt ett antal läkemedel man hade utvecklat i samarbete med andra östtyska kemister. Kanske mest känt är Valette, som sålde bra i Tyskland under 1990-talet. År 1991 privatiserades Jenapharm och såldes till Gehe AG, ett dotterbolag till Franz Haniel & Cie GmbH, efter att ett inledande bud från Schering AG avvisats. I oktober 2001 hade emellertid Schering förvärvat 100 procent av Jenapharm-aktierna. Schering sålde sin generiska terapeutiska verksamhet till Dermapharm AG 2004, och ett år senare omstrukturerades marknadsföringen och distributionen av Jenapharm till ett fristående dotterbolag samtidigt som forsknings- och utvecklingsgrenen integrerades med sina egna laboratorier.

Östtyskland hade bedrivit ett statligt sponsrat massdopingsprogram för sina idrottare med anabola steroider, främst med Oral Turinabol, en produkt som Jenapharm hade utvecklat.

Orginalprodukter

Under 1960-talet hade Jenapharm färre än 40 anställda som arbetade med att utveckla nya produkter. Denna brist på dedikerade resurser resulterade i få originalprodukter. Den första originalprodukten som utvecklades på Jenapharm var 4-klorodehydrometyltestosteron, en anabola steroid som marknadsfördes under namnet Oral Turinabol. Denna produkt blev senare ökänd för att vara den mest använda anabola steroiden i dopingen av östtyska idrottare under ett statligt sponsrat program.

År 1967 inledde Jenapharm, med hjälp av kapital från den centraliserade östtyska ekonomin, ett samarbete med andra kemister från Östtyska vetenskapsakademin för att syntetisera kraftigt aktiva östrogener med depåeffekt. Ansträngningarna bar frukt ett decennium senare. År 1978 lanserade företaget den första veckoantikonceptionen, Deposiston, en kombination av etinylestradiolsulfonat och noretisteronacetat. Ett annat resultat från detta samarbete var Turisteron (etinylestradiolsulfonat) som visade sig vara effektivt vid behandling av androgenberoende prostatacancer.

År 1975 syntetiserade Kurt Ponsold, i samarbete med Jenapharm, en ny gestagen, dienogest. Kombinationen etinylestradiol/dienogest var effektiv som p-piller. Det marknads-fördes initialt som Certostat och senare som Valette. Efter lanseringen 1990 blev Valette på bara några år det mest sålda p-pillet på den tyska marknaden. Jenapharm lyckades ta förstaplatsen i tyska marknadsandelen för p-piller med 18 procent, jämfört med Scherings 13-14 procent. År 1996 hade Valette årliga försäljningar på 40 miljoner tyska mark. Detta var en övertygande anledning för Schering att förvärva Jenapharm.

Dehydrochloromethyltestosterone

Dehydrochloromethyltestosterone (DHCMT), klorodehydrometyltestosteron (CDMT; Oral Turinabol®), även känt som 4-kloro-17beta-hydroxi-17alfa-metylandrosta-1,4-dien-3-on, är en anabol-androgen steroid (AAS). Kanske kan det lättare förstås som att man klorsubstituerat metandienon (dehydrometyltestosteron), som är den anabola steroid som fanns i den sovjetiska armen och sedan som 5 mg tabletter såldes som ”ryssfemma” då Sovjetimperiet föll samman.

CDMT var den första originalprodukten från Jenapharm och var den speciella östtyska anabola steroiden som endast fanns i detta land och hölls strängt hemlig för resten av värden. De blå pillren presenterades för idrottsutövarna som ”vitaminpiller.” Idén att kombinera metandienon med klor som i 4-klortestosteron (clostebol) kom från kemisten Albert Stachowiak, och substitutionen patenterades 1961. Trots det hölls produktionen i den östtyska fabriken Jenapharm hemlig fram till regimens fall 1989. I västvärlden hade den initialt en viss användning eftersom den gav en anabol effekt i tablettform men med ovanligt lite maskuliniserande (androgena) effekter. Preparatet tillverkades kommersiellt i väst 1965–1994.

Den patenterades år 1961. Idén att kombinera strukturerna hos 4-klorotestosteron (clostebol) och metandienon härstammade från kemisten Albert Stachowiak. Vid den tiden represen-terade detta en unik dissociation av anabola effekter från androgena effekter efter oral administrering. Produkten introducerades för klinisk användning år 1965 och användes fram till 1994, då produktionen upphörde.

Doping

Från och med 1966 bedrev Östtyskland ett omfattande, statligt sponsrat dopingsprogram. Staten gav bidrag och organiserade symposier där forskare och läkare som tjänstgjorde som inofficiella medarbetare för Ministeriet för statssäkerhet (“Stasi”), inklusive högt rankade professorer, samarbetade om dopingsforskning och metoder för läkemedelsadministrering som skulle undgå upptäckt av internationella dopingskontroller. Östtyska läkare administrerade receptbelagda läkemedel samt ej godkända experimentella preparat till flera tusen idrottare varje år, inklusive minderåriga av båda könen. Särskild vikt lades vid att administrera androgener till kvinnor och tonårsflickor eftersom denna praxis visade sig vara särskilt effektiv för att förbättra idrottsprestationer.

På 1980-talet blev dopingstester vid olympiska evenemang mer omfattande och effektiva. Ett symposium för att ta itu med detta problem hölls i Leipzig den 24 juni 1981. Under de följande åren utvecklades, testades och användes nässpraypreparat innehållande testosteron eller androstenedion i samarbete med Jenapharm till toppidrottare – några av dem gillade inte denna administreringsmetod. Dopingstester vid den tiden använde T:E-kvoten (testosteron:epitestosteron). Sedan 1983 hade Jenapharm producerat preparat med epitestosteronpropionat, en biologiskt inaktiv förening som inte hade något kommersiellt värde men som bereddes exklusivt för det statliga dopingsystemet. Det användes samtidigt eller sekventiellt med testosteroninjektioner för att återställa T:E-kvoten tillbaka till det normala intervallet, men endast för idrottare som deltog i internationella tävlingar. Detta protokoll gjorde det möjligt för kvinnliga idrottare att få höga doser testosteron och ändå klara dopingstester, men det hade starka viriliserande effekter, särskilt manlig behåring (hirsutism) och röstförändringar. Samtidig konsumtion av alkohol eller preventivmedel ledde till allvarliga och ibland livshotande leverskador. Hos manliga tyngdlyftare var det nödvändigt med operation för att lösa bröstförstoringarna. Alla dessa biverkningar, liksom idrottsliga förbättringar, dokumenterades noggrant i rapporter till Stasi.

År 2005 stämde cirka 160 före detta idrottare Jenapharm med anledning av de långsiktiga biverkningarna av anabola steroider som medfört stigande medicinska kostnader. Vissa kvinnliga idrottare hade lidit av upprepade missfall. Många av de före detta idrottarna kvalificerade sig inte för statlig sjukförsäkring eftersom de var för sjuka för att arbeta. Till en början nekade Jenapharm ansvar för deras tillstånd och hävdade att Oral Turinabol hade godkänts juridiskt i DDR och var tillgängligt på marknaden, men missbrukades av idrottsläkare och tränare. Advokater som företrädde idrottarna hävdade att forskning från filer som lämnats kvar av Stasi visade att Jenapharm också tillhandahöll icke-godkända ämnen till tränare och förtig information om deras biverkningar, vilket bröt mot lagen. En annan argumentation från idrottarna var att Jenapharm tillverkade ämnen som inte hade något annat syfte än doping, och att det politiska trycket i Östtyskland inte var så stort att företaget inte kunde vägra att delta i dopingsrelaterade aktiviteter.

CDMT var den huvudsakliga steroiden som administrerades till ungefär tiotusen östtyska idrottare som en del av ett hemligt dopingsprogram, känt som State Plan Topic 14.25, ofta utan att de visste naturen av de “vitaminer” de tvingades ta. Programmet var i kraft från cirka 1968 till sammanbrottet av Tyska Demokratiska Republiken år 1989. Under 1990-talet granskade Franke och Berendonk GDR-arkiv för att belysa omfattningen av denna operation, vilket hade resulterat i talrika medaljvinster och världsrekord.

Det är belagt skriftligen från den östtyska underrättelsetjänstens (Stasi) arkiv att ungefär 10 000 östtyska idrottsutövare – kvinnor likväl som män – dopades med CDMT enligt State Plan Topic 14.25, viken startades ungefär 1968 och upphörde först 1989 (väl beskrivet av tyskarna Franke och Berendonk i böcker och artiklar).

Efter anklagelser om omfattande doping reanalyserade Internationella Olympiska Kommittén prover från Olympiska spelen i Peking 2008 och London 2012 med hjälp av den spektrometriska metoden för länge kvardröjande metaboliter utvecklad av Grigory Rodchenkov år 2011 för att upptäcka långvariga metaboliter av CDMT. Tyngdlyftare och sprinters hade i synnerhet använt CDMT. De flesta av de dopade idrottarna kom från Ryssland, Ukraina och Vitryssland. Avslöjandena innebär att denna anabola steroid antingen funnits i lager sedan 1994 eller att det nyproducerats illegalt.

Till slut kompenserade Tyska Olympiska Sportförbundet (DOSB), den juridiska efterträdaren till det tidigare Östtyska Nationella Olympiska Kommittén, varje idrottare med 9 250 euro (12 200 dollar). Jenapharm bidrog till den 4,1 miljoner dollar fonden. Cirka 500 000 dollar avsattes för framtida krav.

Metaboliter till DHCMT (Oralt Turinabol)

Dehydrochloromethyltestosterone (DHCMT) är en anabol steroid som är upptagen på WADAs förbjudna lista och var den specialgjorda anabola steroid som byggde upp hela den Östtyska dopingverksamheten. Den har tidigare i tablettform sålts under namnet Turinabol®. Metaboliterna har kunnat bestämmas sedan 10 år tillbaka, men den exakta nedbrytningen av DHCMT har aldrig tidigare studerats i detalj förrän i denna italiensk-tyska studie.

Man gav nu 5 mg DHCMT i tablettform till fem friska, frivilliga män och samlade sedan deras urin I 60 dagar. Man fann att metaboliten M3, 4alfa-chloro-17beta-hydroxymethyl-17alfa-metyl-18-nor-5alfa-androstan-13-en-3alfa-ol var den bästa metaboliten att mäta och påvisades i denna relativt låga dos där den kunde mätas i 45 dagar i urinen. Även epiM4 (4-chloro-17alfa-hydroxymetyl-17beta-metyl-18-nor-androsta-4,13-dien-3beta-ol) kunde användas för att styrka bruket av DHCMT. Det påpekades dessutom att det var av värde att mäta både de glucuroinerade och okonjugerade metaboliterna.

Studien gav också information som kunde användas vid bestämning av metaboliter till andra17α-metylsteroids.

CAS bedömning av upptag av DHCMT genom huden

CAS brukar varje termin göra en sammanställning av de fall som haft störts principiell betydelse avseende diskussionen kring domskälen. Hösten 2024 gör ett av dem upptag av ett dopingklassat preparat via huden (2022/ADD/53).

Inledning

Den grundläggande antidopningsregelöverträdelsen (ADRV) är att en eller flera förbjudna substanser eller dess metaboliter eller markörer påträffas i en idrottares prov. Bestämmelsen inbegriper principen om strikt ansvar, som konsekvent upprätthålls av CAS, vilket innebär att det inte är nödvändigt att visa att avsikt, skuld, vårdslöshet eller medveten användning från idrottarens sida har förekommit för att fastställa en ADRV. Det finns inget utrymme för att avvika från en konstaterad ADRV när närvaron av en förbjuden substans är fastställd. Där-emot tillåter det disciplinära systemet att sanktionen i vissa fall reduceras eller elimineras på grund av omständigheterna.

Enligt artikel 10.2.1 i WADA:s regelverk (WADC) ska perioden för avstängning vid en påträffad förbjuden substans vara fyra år, om ADRV inte involverar en specificerad substans eller metod, såvida inte idrottaren kan visa att ADRV inte var avsiktlig. Dessutom beaktas idrottarens grad av skuld vid fastställandet av konsekvenserna av deras ADRV enligt artikel 10 i WADC. Till exempel, om idrottaren inte har någon skuld eller vårdslöshet, ska avstäng-ningsperioden elimineras. Definitionen för ingen skuld eller vårdslöshet kräver att:

Idrottaren eller annan person visar att han eller hon inte visste eller misstänkte, och rimligen inte kunde ha vetat eller misstänkt, ens med största försiktighet, att han eller hon hade använt eller blivit administrerad den förbjudna substansen eller förbjudna metoden eller på annat sätt brutit mot en antidopningsregel”. Viktigt är att förutom i fallet med en skyddad person eller motionär, måste idrottaren för varje överträdelse av artikel 2.1 också visa hur den förbjudna substansen kom in i idrottarens system

En rad CAS-fall har dessutom fastställt att en idrottare måste fastställa substansens källa och hur substansen kom in i deras kropp för att kunna hävda avsaknad av avsikt. Endast under mycket exceptionella omständigheter kan idrottare få en reducerad sanktion utan att fastställa källan. I det aktuella fallet tillämpades detta sällsynta undantag.

Fakta

Vicky Annett Schlittig är en elittyngdlyftare från Tyskland. Hon har tävlat i internationella evenemang sedan 2019. Idrottaren deltog i IWF:s (Internationella Tyngdlyftningsförbundets) junior-EM 2021 som hölls i Rovaniemi, Finland. Den 26 september 2021 valdes hon ut för en dopningskontroll under tävling som visade sig vara positiv för dehydroklormetyltestosteron (DHCMT), en potent anabol steroid och en icke-specificerad substans i 2021 års WADA-förbudslista. ITA informerade idrottaren om att hon hade begått en ADRV-

Idrottaren observerade dock först att det i proverna inte fanns några typiska långsiktiga metaboliter, till skillnad från alla jämförbara DHCMT-fall under de senaste tre åren. För det andra var det upptäckta värdet nära minimigränsen, vilket antydde att substansen metabo-liserades strax innan den samlades in och inte skulle ha haft någon prestationshöjande effekt. För det tredje påpekade idrottaren att hon genomgått dopningstester omedelbart före och efter den 26 september 2021 och testade negativt i båda fallen. Slutligen, och mest intressant, hävdade idrottaren att formen av substansen i hennes prov antydde att den potentiellt kunde ha uppstått genom transdermal överföring (överföring genom huden). Hon noterade att det fanns flera möjligheter till kontakt mellan henne och andra idrottare, tränare och stödpersonal av olika nationaliteter under tävlingen, vilket kunde vara ursprunget till metaboliten. Idrottaren ansåg att hon inte hade någon skuld eller vårdslöshet. ITA hänsköt ärendet till CAS för prövning.

Potentiella källor till kontaminering i rättspraxis

Som nämnts ovan har det i CAS-rättspraxis fastställts att, i enlighet med WADC:s definition av “ingen skuld eller vårdslöshet”, är huvudregeln att en idrottare måste fastställa substan-sens källa och hur den kom in i deras system för att kunna åberopa avsaknad av skuld eller vårdslöshet. CAS-rättspraxis har sett en mängd olika källor och rutter på hur förbjudna substanser oavsiktligt har administrerats av idrottare. Vanliga fall är de där källan är en medicin eller ett tillskott, föreskrivet eller inte. När idrottaren emellertid frivilligt väljer att inta produkten bär de konsekvenserna av att de inte har uppfyllt sin skyldighet att utöva den nödvändiga försiktigheten. Ibland är produkter felmärkta eller kontaminerade, men ibland har idrottarnas förklaringar visat sig vara fabricerade.

På liknande sätt finns det många fall där en förbjuden substans har funnits i maten eller i dryck som en idrottare har konsumerat. Dessa inkluderar fall av köttkontaminering: det är allmänt känt att i vissa länder, som Kina och Mexiko, används clenbuterol och andra tillväxtmedel för att öka köttvikten hos boskap, vilket kan resultera i att rester av dessa ämnen också hamnar i människokroppen när köttet konsumeras. Det finns även exempel på fall där den förbjudna substansen har kommit in i idrottarens kropp genom kranvatten på grund av otillräcklig vattenreningsinfrastruktur.

Dessutom har CAS bekräftat att nära kontakt med en annan person kan leda till att en förbjuden substans kommer in i kroppen. Till exempel har en annan persons saliv bekräftats som en källa till en förbjuden substans. Redan 2009 åberopade Richard Gasquet, en professionell fransk tennisspelare, framgångsrikt att han hade kysst en kvinna som erkänt att hon hade tagit kokain. År 2016 lämnade Shawn Barber, en kanadensisk stavhoppare, ett dopningsprov som innehöll kokain bara veckor före OS i Rio. Han fick dock tävla eftersom han bevisade att substansen kom in i hans kropp genom en kyss med en kvinna som hade använt kokain. I båda fallen vittnade kvinnorna om att de hade använt kokain och kysst idrottarna därefter. Detta gjorde det lättare för idrottarna att med en sannolikhetsövervikt bevisa att administrationen av substansen skett utan skuld eller vårdslöshet. Lyckan med dessa typer av påståenden är mycket beroende av omständigheterna i det enskilda fallet, precis som i andra fall enligt artikel 2 i WADC.

Undantag: Oidentifierad källa till en förbjuden substans

Som ovan visat är det möjligt att få avstängningen eliminerad eller reducerad när källan till den förbjudna substansen är fastställd. Det har dock också upprepade gånger bekräftats av CAS att avsaknad av skuld kan föreligga även utan att källan till den förbjudna substansen är fastställd. I CAS 2016/A/4534 befanns den peruanska simmaren Mauricio Fiol Villanueva ha begått en ADRV då hans prover innehöll stanozolol. Idrottaren framförde en teori om kontaminerat hästkött, vilket inte övertygade panelen. Förutom detta fanns det inga bevis som idrottaren kunde förlita sig på för att bevisa avsaknad av avsikt. Panelen konstaterade därför: “Allt som återstod var hans protester om oskuld, karaktärsvittnesmålen från hans tränare, lögndetektortestet, hårprovsanalysen och hans blotta påstående att hans senaste förbättringar i tider för sina tävlingar uppnådda före Pan-Am-spelen var resultatet av bättre konditionsträning.”

Panelen var tvungen att bedöma om sådana omständigheter kunde användas för att framgångsrikt bevisa oavsiktlighet. Panelen vägde bevisfrågorna noggrant när den bedömde om fastställandet av källan till den förbjudna substansen i idrottarens prov är en nödvändig förutsättning för att bevisa frånvaro av avsikt. Som ett argument till förmån för att bevisa källan hänvisade panelen bland annat till ett tidigare CAS-fall enligt vilket denna förutsättning “är viktig och nödvändig; annars skulle en idrottares grad av noggrannhet eller avsaknad av skuld bedömas i relation till omständigheter som är spekulativa och som kan vara delvis eller helt påhittade. Att tillåta någon sådan spekulation om de omständigheter under vilka en idrottare intagit en förbjuden substans skulle underminera reglerna om strikt ansvar som ligger till grund för WADC, och därmed motverka deras syfte”. Trots detta ansåg panelen att de faktorer som talade emot detta krav var mer övertygande. Den viktiga faktorn som talade emot var att de tillämpliga antidopningsreglerna inte uttryckligen krävde fastställandet av källan till den förbjudna substansen. om det är oklart i detta avseende eller på annat sätt, måste bestämmelserna i den relevanta disciplinära koden i princip tolkas contra proferentem. Vidare hänvisade panelen till juridisk litteratur där det anges att även om substansens ursprung kan förväntas utgöra en viktig, eller till och med avgörande, faktor, ges paneler flexibilitet att granska alla objektiva och subjektiva omständigheter i ärendet och avgöra om en bedömning att överträdelsen inte var avsiktlig är motiverad. Baserat på dessa och andra faktorer använde panelen en passande metafor för att beskriva undantagets begränsade räckvidd: “Om en idrottare inte kan bevisa ursprunget, lämnar det den smalaste av korridorer som idrottaren måste passera för att uppfylla den börda som åligger honom.”

I detta specifika fall avslog panelen Villanuevas överklagande. Efter Villanueva-fallet har CAS antagit samma resonemang i motsvarande ärenden och funnit att det i extremt sällsynta fall kan vara möjligt för en idrottare att visa avsaknad av avsikt även om de inte kan fastställa den förbjudna substansens ursprung. Panelerna har föreställt sig den teoretiska möjligheten att de kan övertygas av en idrottares enkla påstående om oskuld när de beaktar inte bara idrottarens uppträdande, utan även deras karaktär och historia. En skiljedom betonar att “i alla utom de sällsynta fallen är frågan akademisk.” Det kan därför dras slutsatsen att även om fastställandet av den förbjudna substansens ursprung i idrottarens prov inte är ett villkor för att bevisa avsaknad av avsikt, är idrottarens chanser i sådana fall extremt begränsade.

CAS-domslut i Schlittig-fallet

I Schlittig-fallet lyckades idrottaren slutligen passera den ovan beskrivna smala korridoren, eftersom CAS fann att hon inte bar någon skuld för det positiva provet som innehöll DHCMT-metaboliten. CAS tycktes ha förlitat sig starkt på expertvittnesmål. För det första fann CAS att, baserat på samstämmigheten mellan båda parternas expertvittnen, visade den exklusiva upptäckten av DHCMT i låga eller spårmängder, utan närvaro av tillhörande metaboliter, att transdermal applicering hade skett inom några timmar till några dagar före den 26 september 2021. CAS noterade sedan att expertvittnena var överens om att de två negativa testerna, ett taget tjugo dagar före och det andra åtta dagar efter det positiva testet, starkt indikerade att någon farmakologisk manipulation av DHCMT inte skulle ha förbättrat prestationen eftersom DHCMT kräver regelbunden administration kombinerad med fysisk ansträngning. Idrottarens expert påpekade också att upptäckten av DHCMT-metaboliten skiljde sig markant från alla andra DHCMT-dopningsfall under de senaste tre åren vid det tyska dopningsanalysinstitutet.

Med hänsyn till ovanstående observationer var CAS övertygad om att detta var ett exceptio-nellt fall där de tidigare och efterföljande negativa testerna och de låga/spårmängderna av DHCMT indikerade sannolikheten för oavsiktlig transdermal administrering. Eftersom CAS fann att transdermal administrering var möjlig, var de tvungna att analysera om idrottarens föreslagna möjliga källor översteg tröskeln av sannolikhetens övervikt. De bevis som idrottaren presenterade i detta avseende hänvisade inte till en specifik situation utan till de många mänskliga kontakter som ägde rum under flera dagar under tävlingen. Idrottaren vittnade om att hon på sin flygning från Helsingfors till Rovaniemi den 23 september 2021 satt bredvid många idrottare, tränare och stödpersonal från olika länder. Efter ankomsten till Rovaniemi transporterades de sedan i en trång buss till en COVID-teststation. Dessutom hade hon de följande dagarna omfattande kontakt med andra idrottare under busstran-sporter, invägning, träning, luncher och middagar. Idrottaren hävdade att dessa kontakter under tävlingen sannolikt resulterade i en transdermal överföring av DHCMT.

Baserat på de vetenskapliga fakta samt idrottarens vittnesmål och bevis på de nära kontakter som skedde under de få dagarna före ADRV, bedömde ADD att det var sannolikt att idrottaren hade utsatts för oavsiktlig, transdermal administrering av DHCMT som inte var avsiktlig. ADD beslutade att ingen period av avstängning skulle åläggas idrottaren.

En liten varning

Vid tidpunkten för skrivandet av denna artikel (november 2024) är fallet fortfarande under prövning av CAS överklagningsavdelning. Den framtida skiljedomen har potential att bli ett vägledande fall för kontaminering genom mänsklig kontakt.

Tetrahydrogestrinon (THG)

Tetrahydrogestrinon (THG), i dopingkretsar ofta benämnd som ”The Clear”, är en syntetisk och oralt aktiv anabol-androgen steroid (AAS) som dock aldrig marknadsfördes för medicinskt bruk.

Historia

THG utvecklades av Patrick Arnold för Bay Area Laboratory Co-operative (BALCO), som påstod sig vara ett näringstillskottsföretag. Företaget tillverkade läkemedlet genom palladium-kolkatalyserad hydrering från gestrinon, ett ämne som används inom gynekologi för behandling av endometrios. Under en tid ansågs THG vara ett dopingpreparat som inte kunde upptäckas av antidopingvärlden och därför var ett säkert och “osynligt” medel. Det användes av flera högprofilerade guldmedaljvinnare som exempelvis sprintern Marion Jones, som avslutade sin idrottskarriär 2007 efter att ha erkänt att hon använde THG före OS i Sydney 2000, där hon vann tre guldmedaljer. Den har också använts av den tidigare brittiska sprintern Dwain Chambers, Major League Baseball vänsterfältaren Barry Bonds och Major League Baseballs första baseman Jason Giambi.  2003 levererade USA:s landslags sprinttränare Trevor Graham en spruta som innehöll spår av THG till USAs antidopingsbyrå (USADA). Detta hjälpte Don Catlin, grundaren och dåvarande chefen för UCLA Olympic Analytical Lab, att identifiera och utveckla ett test för THG, vilket sedan snabbt kunde spridas till alla WADA-ackrediterade dopinglaboratorier.

Det blev senare känt att de var den kände friidrottstränaren (sprint) Greg Anderson som hade delat ut THG till flera av sina idrottare. Dopingen började 1999 och pågick i två år. Den 18 oktober 2005 dömdes Victor Conte, grundaren av BALCO, till fyra månaders fängelse och fyra månaders husarrest för ett åtal i ett fall som involverade hans roll i att förse idrottare med anabola steroider, som THG.

I efterförloppet av idrottsskandalen förekom också en stor rättegång mot BALCO som handlade om skatteflykt och penningtvätt med många idrottare i elitklass involverade.

En substans utvecklad för doping

THG utvecklades helt i hemlighet av Arnold som en designerdrog, med tanken att dopingtestare sannolikt inte skulle upptäcka en helt ny förening. De analytiska testerna bygger ju på att man skall känna igen en substans som är klassad som förbjuden. Arnold utvecklade en substans som liknar två steroider av tveksamt medicinskt värde men som marknadsförs av BALCO, norboleton och desoximetyltestosteron, vilka hade rapporterats i vetenskaplig litteratur men aldrig kommit in i massproduktion. THG skulle dessutom likna den förbjudna anabola steroiden trenbolon. Syntesen utgick från gestrinon.

THG har således aldrig testats fullständigt avseende säkerhet och har aldrig kommit till legitim medicinsk användning, även om vissa studier har gjorts av dess egenskaper.

I en anekdotisk berättelse från 5 juli 2008 provade en anonym amatörkroppsbyggare THG på egen hand och tog 60 mg tetrahydrogestrinon i två dagars intervall. Parallellt använde idrottaren testosteronenanthat, 500 mg var femte dag. Tidpunkten för den första och enda inspelningen är två veckor efter injektionen. Försökspersonen talar om en styrkeökning på runt tio procent sedan behandlingens början. På grund av en ökad träning plus THG tappade idrottaren dessutom märkbart kroppsfett.

Bieffekter

Biverkningar från långvarig användning av THG inkluderar de vanliga biverkningarna av anabola steroider som infertilitet hos både män och kvinnor, såväl som andra steroidbiverkningar som akne och hirsutism. Till skillnad från de flesta andra anabola steroider, binder THG också med hög affinitet till glukokortikoidreceptorn, och även om denna effekt kan orsaka ytterligare viktminskning är det också troligt att substansen också orsakar immunsuppression som inte ses med de flesta andra steroider.

Effekter

THG är en mycket potent agonist av androgen- och progesteronreceptorerna, cirka 10 gånger mer potent än jämförelseläkemedlen nandrolon eller trenbolon, men utan östrogen aktivitet. THG har visat sig binda till androgenreceptorn med liknande affinitet till dihydrotestosteron och producerar tillväxt av muskelvävnad.

När THG når kärnan i en cell, binder den till androgenreceptorn vid den ligandbindande fickan. Här förändrar det uttrycket av en mängd olika gener, vilket startar flera anabola och androgena funktioner. Det är ligandens struktur som bestämmer antalet interaktioner som kan ske med den humana androgenreceptorligandbindande domänen. Även mindre modifieringar i ligandens struktur har stor inverkan på styrkan av interaktionerna denna ligand har med androgenreceptorn. THG, som har en hög affinitet, etablerar fler van der Waals-kontakter med receptorn än med många andra steroider. Det är denna högre affinitet och specifika geometri hos THG som gör dessa interaktioner med androgenreceptorn så starka, vilket resulterar i THGs styrka.

Kemi

THG, kan skrivas som 17alfa-etyl-18-metyl-delta 9,11-19-nortestosteron eller som 17alfa-etyl-18-metylestra-4,9,11-trien-17beta-ol-3-on, är ett 17alfa-alkylerat derivat av  nandrolon (19-nortestosteron) och en modifiering av gestrinon (17alfa-etynyl-18-metyl-19-nor-delta 9,11- testosteron) där etynylgruppen har hydrerats till en etylgrupp , och därigenom omvandlat steroiden från ett noretisteronderivat med svag AR-aktivitet till ett noretandrolonderivat med kraftfull AR-aktivitet. THG är nära besläktad med trenbolon, metribolon och norboleton.

Doping

Några av de mest kända drottarna som använde THG 2003 inkluderar:

Regina Jacobs, USA, 1500 m , den första kvinnan i världen som sprang under fyra minuter.

Kevin Toth, USA, kulstötare.

John McEwen, USA, slägga.

Dwain Chambers, Storbritannien, Europamästare på 100 m.

Marion Jones, USA, flerfaldig olympisk sprintmästare vid OS 2000.

Kelli White, USA, 2003 världsmästare över 100 och 200 m

CJ Hunter, USA, kulstötare

Metasteron

Metasteron, kemiskt känt som 2alfa,17alf-dimetyl-5alf-dihydrotestosteron (2alfa,17alfa-dimetyl-DHT) eller som 2alfa,17alfa-dimetyl-5alf-androstan-17beta-ol-3-one, är en syntetisk androstansteroid och ett 17alfa-alkylerat derivat av DHT. Substansen betecknas även som metyldrostanolon och säljs som Superdrol, en syntetisk och oralt aktiv anabol-androgen steroid (AAS) som aldrig marknadsfördes för medicinskt bruk. Den såldes lagligt som kosttillskott för kroppsbyggning i nio år. På grund av denna långa tid som lagligt preparat har den fler studier och referenser än de flesta andra nysyntetiserade steroider.

Metasteron var aldrig tillgänglig som receptbelagt läkemedel. Dess icke-17alfa-alkylerade motsvarighet, drostanolonpropionat, kommersialiserades däremot av Syntex Corporation under varumärket Masteron.

Syntesen av metasteron omnämns för första gången i litteraturen på 1950-talet i samband med forskning utförd av Syntex Corporation för att upptäcka en förening med anti-tumör-egenskaper. I en forskningsartikel från 1959 nämns det för första gången detaljerat och dess syntesmetod diskuteras ingående. Dess tumörhämmande egenskaper verifieras, och det noteras att det är en “potent oralt aktiv anabolisk agent som uppvisar endast svag androgen aktivitet”. Resultaten från efterföljande analyser för att bestämma metasteronets anabola och androgena aktivitet publicerades i Vidas “Androgens and Anabolic Agents”, en äldre men fortfarande standardreferens. Där noterades att metasteron hade den orala biotillgäng-ligheten hos metyltestosteron samtidigt som den hade 400 procents anabol och 20 procent androgen aktivitet jämfört med metyltestosteron, vilket ger en Q-kvot (förhållandet mellan anabol till androgen) på 20, vilket anses vara mycket högt.

Metasteron återvände år 2005 till marknaden som en “designersteroid”. Den lanserades av Designer Supplements som huvudingrediens i ett kosttillskott med namnet Superdrol. Dess införande på marknaden kan ha representerat ett försök till kringgående av den amerikanska lagen Anabolic Steroids Control Act of 1990 (liksom dess revidering 2004), eftersom lagen är delvis specifik för vissa läkemedel. Metasteron, liksom många andra designersteroider, klassificerades inte som en anabol steroid i Schema III enligt denna lag eftersom den inte var kommersiellt tillgänglig vid den tidpunkten då lagen och dess senare revidering under-tecknades.

Det var sent 2005 som omklassificeringen av metasteron som AAS (samt fyra andra designersteroider) uppmärksammades genom en artikel publicerad i Washington Post. Don Catlin från UCLA Olympic Laboratory, som genomfört studierna, noterade metasterons likhet med drostanolon. En varning från FDA utfärdades då till allmänheten samt till distributören, Designer Supplements LLC, för marknadsföring av denna förening. Metasterone lades därefter till WADA:s lista över förbjudna ämnen inom idrotten. Trots allt detta har metasteron dykt upp inom kosttillskottsindustrin vid flera tillfällen sedan dess förbud av WADA.

Eftersom 17alfa-metylering bidrar väsentligt till förbättringen av den anabola effekten genom att öka dess resistens mot nedbrytning i skelettmuskulatur, delar metasteron många karaktärsdrag med sin icke-17alfa-alkylerade motsvarighet drostanolon, en substans med hög anabol aktivitet.

Tillsatsen av en metylgrupp vid kol 17-alfa kan förlänga metasteronets eliminering från kroppen och ökar därmed den hepatiska toxiciteten. Flera fall av leverskador till följd av användning av metasteron har rapporterats i medicinsk litteratur.

På senare år har bruk av metasteron varit känt i tyngdlyftningskretsar. Två av Turkmenistans topplyftare, Medine Amanova och Rejepbay Rejepov, testade positivt för metasteron 2023 och har lämnat sitt land i samma situation som Turkiet – ytterligare ett dopingbrott bort från en olympisk avstängning. Hakan Kurnaz, 19 år, 81 kilos juniorvärldsmästare 2019, testade positivt för metasteron i Jerevan efter att ha vunnit en silvermedalj på 96 kg år 2023. Pelinsu Bayav, 21, en vinnare vid Nayim Suleymanoglu-turneringen i Turkiet i december förra året som misslyckades med att vinna totalsegern på damernas 49 kg i Jerevan, testade också positivt för metasteron, såväl som stanozolol och metyltestosteron.Tre andra tyngdlyftare har blivit avstängd efter att ha tagit metasteron sedan 2015, från Syrien, Palestina och Uzbekistan, plus en para-styrkelyftare från Uzbekistan. Kazakstan har fått sju idrottare i tre sporter avstängda för doping med metasteron, två från friidrott, fyra från kanotpaddling och en brottare, som fångades när han tränade i Turkiet.

Sustanon

Sustanon, även känt som Sustanon 250 (Organon), är en injicerbar kombinationsmedicin av fyra testosteronestrar, vilka alla är androgener/anabola steroider. De fyra testosteronestrarna är:

30 mg testosteronpropionat

60 mg testosteronfenylpropionat

60 mg testosteronisokaproat

100 mg testosterondekanat

Sammanlagt innehåller 1 milliliter av oljelösningen 250 mg av ovan nämnda testosteronestrar (en summering som har samma brister som att lägga ihop äpplen och päron). Detta numeriska värde avspeglar sig i produktnamnet, Sustanon 250.

Sustanon tillhandahålls som en oljelösning och administreras genom intramuskulär injektion. De olika testosteronestrarna ger olika eliminationshalveringstider i kroppen. Estrarifiering av testosteron möjliggör en kontinuerlig men icke-linjär frisättning av testosteronhormon från injektionsdepån till blodomloppet. Sustanon 250 administreras en gång var 3 till 4 veckor.

Sustanon är den föredragna metoden för testosteronersättning i Storbritannien enligt British National Formulary. I Sverige är Sustanon avregistrerat sedan 1983.

Denna form av testosteron har länge varit ett populärt val bland bodybuilders under bulkfasen

Internationellt har blandningn också sålts som Durateston, Durandrone Forte, Sustanon prolongatum och Prarbolan

MÄTMETODIK

Steroidprofilering för detektion av olika testosteronadministreringssätt

Steroidmodulen i Athlete Biological Passport (ABP) har använts sedan 2014 för longitudinell övervakning av urintestosteron och dess metaboliter för att identifiera prover som är misstänkta för användningen av syntetiska former av endogena anabola androgena steroider (EAAS). Prover som identifieras av modulen kan sedan bekräftas med isotopförhållande masspektrometri (IRMS) för att tydligt fastställa det exogena ursprunget för testosteron och/eller metaboliter i provet.

För att undersöka detektionsförmågan hos den steroidala ABP-modellen utfördes testo-steronadministreringsstudier med olika doser och tre administreringsvägar: transdermalt, intramuskulärt och subkutant med 15 försökspersoner för varje administrationsväg. Urinprover togs innan, under, och efter administrering och steroidprofiler analyserades med användning av den steroida ABP-modulen i ADAMS. En undergrupp av prover från varje administreringssätt analyserades också med IRMS.

Den steroida ABP-modulen var känsligare för testosteronanvändning än populations-baserade referensgränser och med höga doser var det mycket bra överensstämmelse mellan IRMS-resultaten och prover som modulen flaggade för. Med lågdosadministrering kunde ABP-modulen dock inte identifiera prover där testosteronanvändning fortfarande kunde detekteras med IRMS-analys.

Testosteron/epitestosteron (T/E)-förhållandet var den mest diagnostiska parametern för longitudinell övervakning med undantag för låga testosteronexkretorer för vilka förhållandet 5alfa-androstane-3alfa, 17beta-diol/epitestosteron (5alfaAdiol/E) kan ge ökad känslighet.

Detektion av anabola androgena steroider i serumprover

När man testar för anabola androgena steroider (AAS) utanför idrott, till exempel inom hälso- och sjukvård och rättsmedicin, är urin den valda matrisen. Det finns dock nackdelar med urinprovstagning och serum kan vara användbart som en kompletterande matris. Syftet med föreliggande undersökning var att utveckla en LC-MS/MS-metod för serummätning av AAS som ofta används utanför idrotten, inklusive testosteron (T), steroidestrar och åtta andra syntetiska AAS.

Provförbehandlingen innefattade provfällning och indunstning. Kvantifieringsgränsen för AAS var 0,05-0,5 ng/mL, och linjäriteten var 0,05-20 ng/mL för de flesta av substanserna.

Generellt sett var variationen av resultaten inom och mellan dagar, matriseffekt och processeffektivitet <15 procent. AAS var stabila i minst 6 månader vid -20°C. Serumprover erhölls från tidigare studier.

Ett nytt fynd från en administreringsstudie var att T-enantat fanns i serum även efter 5 års förvaring vid -20°C. Serumprover från självrapporterande AAS-individer, där T-estrar detekterades, var positiva för testosteron med testosteron/epitestosteron-kriteriet i urin ’>10. Av de som identifierats som positiva i traditionella urindopingstester (n=15) hittades AAS i serum hos 80 procent av försökspersonerna. Våra resultat visar att serum kan vara en giltig komplementär matris till urinprover för AAS-testning.

Testosteron mätt på Dried Blood Spots (DBS)

Dried blood spots (DBS) är under utvärdering och utprovning för att användas för rutinanalyser inom antidopingen, eftersom – om det fungerar – är ett enklare sätt att införskaffa, transportera och spara blodprov. För vanliga rutinblodprov finns automatiserade apparater för analyser, och för närvarande kommer även apparatur för automatisering av DBS-analyser.

En fördel med dried blood spot (DBS)-metoden – det vill säga att man låter en bloddroppe från den undersöktes blod torka på ett läskpapper där sedan innehållet i det torkade blodet kan användas vidare för att påvisa dopingsubstanser i blodet – är att så snart blodet torkat på läskpappret så sker ingen ytterligare nedbrytning av substanserna eftersom enzymerna hydrolaserna inaktiveras.

I en metodutveckling visades nu att fyra testosteronestrar (testosteron decanoat, isocaproat, phenylpropionat och propionat) kunde mätas i det torkade blodet i minst fem dagar och för tre av estrarna upp till 14 dagar.

Man kunde säkerställa att det inte var något problem att mäta i det torkade blodet på läskpappren efter några dagar i rumstemperatur, och om man förvarar läskpappersbitarna torkade kan de förvaras i minst 18 månader och därefter analyseras för dopingsubstanser.

Metoden är ett ytterligare framsteg på vägen att använda DBS i dopingtester.

I den här presenterade studien redovisas resultaten av automatiserade DSB-analys av 13 anabola steroider. Lägsta nivån för att påvisa testosteronlaurat var 0,5 ng/mL och 0,2 ng/mL för övriga steroidestrar. Metoden visade precisa resultat med liten spridning mellan olika analyser både vid låga, medelhöga och hög testosteronkoncentrationer. Förvaring i mer än 8 veckor gjordes bäst då DBS-proven förvarats i -20°C.

Intraindividuell stabilitet av longitudinella urinsteroidprofiler

Steroidmodulen i biologiskt passet (ABP) syftar till att upptäcka doping med endogena steroider genom longitudinell övervakning av epitestosteron (E), testosteron (T) och fyra metaboliskt relaterade steroider och deras förhållanden. Det finns stora variationer i urinnivåerna av androgenmetaboliterna på grund av genetiska polymorfismer, medicinanvändning, menstruationscykeln och andra faktorer.

I den här studien syftade man till att öka förståelsen för de naturliga, inom-individuella variationerna av de etablerade ABP-markörerna hos män och kvinnor över tid, genom att titta på prover som samlats in både i och utanför konkurrens (in competition och out-of-competition, IC/OOC). Urinsteroidprofiler från 323 svenska idrottare, med minst fem prover per idrottare, extraherades från ADAMS tillsammans med information om typ av sport, IC/OOC och tid på dygnet. Data analyserades med hjälp av variationskoefficient (CV%) för att undersöka variation inom individen och linjära blandade effekter modeller för att uppskatta förändringar inom ämnet i metaboliterna över tid.

Metaboliterna och kvoterna uttryckte högre individuell CV% hos kvinnor (23-56) än hos män (18-39). Prover tagna OOC visade större intra-individuella variationer än prover som tagits IC för de flesta av ABP-metaboliterna hos båda könen. Mediankoncentrationerna var högre IC för vissa metaboliter, särskilt testosteron som var 52 procent högre bland kvinnor. Tid på dygnet påverkade den intraindividuella variationen av urinsteroidprofilen med minskningar av androgenmetaboliter över tiden, om de mäts på kvällen jämfört med dagtid.

Dessa fynd kan hjälpa till med teststrategier och tolkning av steroidmodulen i biologiskt passet.

Hur man skiljer kroppsegna anabola steroider från tillförda

När man vid dopingtestning undersöker eventuell tillförsel av naturliga androgener som testosteron eller dihydrotestosteron (DHT) eller pro-androgener som androstenedion och dehydroepiandrosteron (DHEA) är det av stort värde om man kan skilja de tillförda hormonerna från de kroppsegna. Grundprincipen är då vid testosterontillförsel att man mäter förhållandet i urinen mellan testosteron och dess 17-alfa-epimer, epitestosteron (T/E).

Isotopratiomasspektrometri (IRMS)

Kol i naturen består mestadels av kol-12, med sex neutroner och sex protoner i atomens kärna. Ungefär 1 proton av allt kol är dock kol-13, med sju neutroner istället. Lyckligtvis för antidopingsforskare innehåller exogent, farmaceutiskt testosteron något mindre kol-13 än endogent, naturligt testosteron. Farmaceutiskt testosteron tillverkas genom halvsyntes från växtutgångsmaterial; naturligt testosteron uppstår genom biosyntes från kolesterol, som kommer från endogena eller dietkällor. Kol i alla dessa föreningar och i alla levande varelser härstammar från atmosfäriskt CO2, fixerat av växter under fotosyntesen. Eftersom vägarna mellan atmosfäriskt CO2 och varje intressant steroid skiljer sig åt, varierar det resulterande kol-13-innehållet mellan endogent och exogent testosteron, och denna skillnad kan mätas med en GC-förbrännings-IRMS. I praktiska termer innebär det att kolisotopförhållandet för en urinsteroid avgör om steroiden är naturlig eller syntetisk.

T/E

Hos män syntetiseras både testosteron och epitestosteron i testiklarnas Leydigceller och utsöndras gradvis så att kvoten T/E normalt är cirka 1. Tillfört testosteron konverteras inte till epitestosteron som kroppseget testosteron gör i en bestämd andel av molekylerna, vilket således ökar kvoten, och då den når över 4 föreligger en grundad misstanke om doping. Från början baserades en gränskvot på en populationsundersökning varvid den sattes till 6, men efter att ha funnit att testet då blev alltför okänsligt gick man ner till siffervärdet 4. Observera då att värden över 4 inte är liktydiga med doping, men att det finns en så grundad misstanke att man går vidare med kvantifiering av testosteronhalten.

Ovanstående gäller för män, medan testet för kvinnor inte är lika effektivt, vilket beror på att hos män kommer i princip allt testosteronet och epitestosteronet enbart från testiklarna och regleras av en hypotalamisk återkoppling, medan testosteronet hos kvinnor kommer från binjurar, äggstockar och från konversion i andra vävnader, av vilka inga står under någon nämnvärt feedback-kontroll.

Ett sätt att öka känsligheten för kvoten T/E är att upprepa mätningarna av varje individs T/E-kvot över tid. Det kan man göra med hormondelen av biologiskt passet (Athletes Biological Passport, ABP), eftersom utsöndringskvoten i princip är konstant för varje individ.

UGT-polymorfism

En begränsning av T/E i urinen utgörs av den genetiskt betingade polymorfismen av uridin 5’-diphosfo-glucuronosyltransferas (UGT) 2B17-genen som kodar ett fas II leverenzym som glucurinerar testosteron och gör hormonet mer hydrofilt och därigenom gör det lättare för njurarna att urskilja testosteron till urinen.

Denna polymorfism kan leda till att det hos homozygoter syntetiseras ett icke-funktionellt enzym som minskar exkretionen av testosteron – men inte epitestosteron – till nästan noll, vilket innebär att T/E blir mycket lågt, vanligen < 0,1. Aberrationen spelar ingen roll för testosteronets effekter, men den är inte jämnt fördelad i populationen, utan finns mycket oftare i sydöstra Asien. En sådan polymorfism kan leda till falskt negativa värden hos dopade, men om man baserar testningarna på en Bayesisk statistik i biologiskt passet, så kommer även de med UGT-aberrationer att fångas om de dopar sig med anabola steroider.

Carbon isotope ratio MS (CIRMS)

Tillförseln av testosteron kan också påvisas genom carbon isotope ratio MS (CIRMS) som kan skilja endogent från exogent testosteron genom urinkvoten C13/C12 för testosteron. Kommersiellt framställs nämligen anabola steroider ur växtdelar som producerar genom fotosyntes som leder till signifikant lägre C13/C12 kvot (vanligen, -26 ‰ till -36 ‰ jämfört med en standard) vilket jämförs mot anabola steroider som syntetiserats från djur där värdena vanligen ligger mellan -16 ‰ och -26 ‰.

CIRMS kan också användas för att påvisa tillförseln av andra androgener och proandrogener som DHT och DHEA, och avslöjar också om man för att dölja tillförseln av testosteron samtidigt tillför epitestosteron. Det finns dock några få testosteronberedningar som nyligen har saluförts med en lägre C13/C12 kvot i urinen. Även detta kan man emellertid komma till rätta med genom att bestämma utvidgad isotopprofilering eller genom att mäta steroid-prekursorer eller -metaboliter.

En användning av CIRMS över tiden – longitudinell applikation – skulle kunna användas också i biologiskt passet.

Luteiniserande hormon (LH)

Ytterligare ett sätt är att mäta LH i urin eller serum eftersom feedback-systemet gör att LH supprimeras om man tillför testosteron eller andra anabola steroider.

Masspektrometri (MS)

Masspektrometri är ett utmärkt sätt att bestämma förekomst och mängd av anabola steroider, men det kräver att man vet precis vilken kemisk struktur molekylen som man letar efter har. Därför kan MS exempelvis inte påvisa så kallade designer steroids, det vill säga anabola steroider som framställts just för att användas för doping (av idrottsutövare), om man inte känner den nya steroidens struktur i detalj. MS kan heller inte användas för att bestämma om det finns anabola steroider i kosttillskott, så vida det inte är en bestämd steroid som man letar efter.

Det finns biologiska metoder för att överkomma också detta problem, men de jästkulturer som då används är knappast lämpade för rutinändamål. Då exempelvis tetrahydrogestrinon (THG) – “BALCO-steroiden” – påvisades första gången användes dock en sådan metod.

Hår, naglar och blodkroppar

Ytterligare ett sätt att närma sig fastställande av tillförsel av anabola steroider är att mäta i andra matriser än urin och blod. Man kan tänka sig att mäta i hår, hudavskrap och naglar eller i saliv och utandningsluft. Avseende de tre första vävnaderna är det fullt möjligt att påvisa doping med MS-teknik, men det rör sig då om långtidsanvändning och inte enstaka doser. Exempelvis hårstrån är ju lätta att få tillgång till, lätt att spara och ger en översikt över bestämda tidsperioder under förutsättning att man känner till hårets tillväxthastighet. Det saknas dock en standardisering av metoder för sådana matriser.

När det gäller saliv har man tillfredställande metoder för att mäta kortisol för att i medicinska sammanhang diagnostisera överproduktion av kortison (Cushings sjukdom). Metoderna för att mäta anabola steroider i saliv har däremot ännu inte ansetts tillräckligt säkra för att bevisa doping.

Teoretiskt skulle man också kunna tänka sig att mäta androgen-inducerade gen-uttrycket i vita blodkroppar, men detta är ännu bara på experimentstadiet.

Metod för att skilja doping med testosteron och boldenon från egensyntes

För att skilja de som tillför de anabola hormonen testosteron och boldenon (det vill säga dopar sig) från de som har syntetiserat hormonerna i den egna kroppen använder man sig regelmässigt av en metod som kallas carbon isotope ratios (CIR). Bakgrunden till detta är att kommersiellt tillgängliga preparat vanligen inte innehåller isotopen 13C medan de substanser som kroppen själv syntetiserar innehåller 13C. Avsteg från detta har emellertid redovisats, vilket var anledningen till undersökningen.

Man undersökte preparat som beslagtagits av tullen i Schweiz och Tyskland 2013–2018, sammanlagt 157 testosteronpreparat och 39 boldenonpreparat.

Alla boldenonpreparaten kunde skiljas ut från naturligt boldenon genom CIR och 95 procent av testosteronpreparaten. Sex testosteronpreparat var i gränslandet och endast ett preparat kunde inte skiljas från naturligt testosteron.

Metoden är således av stort värde för att fastställa om doping med testosteron eller boldenon förelegat, men det är möjligt att man inte kan säkerställa testosterondoping i en mycket liten andel av fallen.

Hög förekomst av nandrolon med ”endogena” kolisotopförhållanden

Nandrolon och dess prohormoner, inklusive 19-norandrost-4-en-3,17-dion och 19-norandrost-4-en-3beta,17beta-diol, är anabola steroider förbjudna vid alla tidpunkter inom idrotten. Bruket kan påvisas genom dess metabolit 19-norandrosteron (19NA). Under de senaste åren har antalet 19NA-isotopförhållande masspektrometri (IRMS)-fall ökat, där de initiala testningsprocedurerna sannolikt skulle leda till ett positivt dopingprov, men som avslutades som negativa efter IRMS-analys.

Den aktuella studien genomfördes därför för att få bättre insikt om förekomsten av nandrolonpreparat med endogena kolisotopförhållanden i Australien. Idrottsutövares urinprover som tidigare hade rapporterats som positiva för 19NA identifierades och analyserades med IRMS. Totalt rapporterades 82 peocent av de analyserade proverna ha 19NA större än -26‰. Detta indikerar att det finns en hög förekomst av nandroloninne-hållande anabola androgena steroidpreparat i Australien som har ”endogena” kolisotop-förhållanden, vilket minskar förmågan att identifiera exogent nandrolon.

(ES/EG)/(TS/TG) som markör för testosterondoping

För att skärpa diagnostiken av doping med anabola steroider undersökte man i en svensk studie om urinprofilen kunde stärkas genom att mäta de glucoroniserade respektive de sulfaterade metaboliterna var för sig. Man redovisade kvoten mellan sulfaterade genom glucoruniserade och dividerade därefter epitestosteronkvoten med testosteronkvoten.

Man gav 500 mg testosteronenantat till 54 friska, manliga frivilliga, och samlade urin från dag 0 till och med dag 15.

Studien visade att jämfört med det traditionella T/E var (ES/EG)/(TS/TG) bättre och det resultatet var oberoende av UGT2B17 genpolymorfism. Dessutom såg man en sen topp (delayed peak) hos 60 procent av de studerade.

Det innebär att man kan klarlägga att (ES/EG)/(TS/TG) är bättre än T/E vid testosteron-doping.

Falskt negativa resultat för testning av testosteron

I en studie från Linköping och Nationellt Foreniskt Centrum undersökte man testosteron/ epitestosteron (T/E) kvoten ≥ 12 tillsammans med kvoten mellan testosteron och luteiniserande hormon (T/LH) i urinen när > 400 nmol/IU testosteron sågs som ett positivt värde för tillfört testosteron i dopingsyfte. Man beaktade då samtidigt att WADA-reglerna anger T/E > 4 som misstänkt för doping med anabola steroider och något som skall föranleda vidare undersökning med gas chromatography-combustion-isotope ratio mass spectrometry (GC-C-IRMS) för att säkerställa förekomsten av testosteron eller dess metaboliter.

Femtioåtta personers urin undersöktes, varvid proverna insamlats av polis i situationer där misstanke om bruk av anabola steroider förelåg. WADA-rekommenderade metoder användes.

I 26 av 57 fall förelåg det testosterondoping enligt kriterierna med testerna T/E och T/LH. IRMS påvisade 47 positiva fall, vilket skulle innebära att 21 provsvar var falskt negativa. Det negativa prediktiva värdet var 32 procent (konfidensintervall 16 till 50 %) och sensitiviteten 55 procent. Inga falskt positiva provsvar påvisades.

Studien visade att T/E > 12 och T/LH inte är känsliga nog för att upptäcka missbruk av anabola steroider då prov tas på urin.

Anabola steroider i testning av hår

Det redovisades ett fall där en 59-årig kroppsbyggare, som var känd för att använda anabola steroider, avlidit av sannolik plötslig hjärtdöd.

Obduktionen ingav inte misstanke om någon annan dödsorsak och i blodet kunde inga anabola steroider påvisas efter döden, medan man i urinen fann mycket små mängder hormoner: testosteron/epitestosteron var 1.56 och boldenon påvisades i den låga koncentrationen 9 ng/mL.

När man däremot undersökte håret kunde man påvisa att personen tagit upprepade kurer med anabola steroider och man fann testosteron (140 pg/mg), testosteron propionat (605 pg/mg), testosteron decanoat (249 pg/mg), boldenon (160 pg/mg), trenbolon (143 pg/mg) och metandienone (60 pg/mg).

Anabola steroider i naglar

Genom tiderna har vi testat för förbjudna substanser inom dopingen i urinprov och sedan två decennier i blod. Det finns emellertid också försök med utandningsluft och hårstrån, och nu rapporteras från Frankrike också om att man kan mäta i nagelvävnad.

Att mäta i nagelvävnad ger naturligtvis inte någon ögonblicksbild som vid blodtester, men man kan i naglar mäta vad som hänt de senaste 3–8 månaderna (fingrar) respektive 4-12 månader (tår).

Författarna till artikeln redovisar sex fall där man undersökt naglar hos personer som tagit anabola steroider och fann då stanozolol (7 och 24 pg/mg), nandrolon (6 pg/mg), trenbolon (26, 67, 81, and 89 pg/mg), drostanolon (8 and 11 pg/mg), och testosteron enanthate (14 pg/mg). Man kan således med modern teknik upptäcka extremt små mängder av substanser som inlagrats i naglarna.

Metoden är ännu inte verifierad i juridisk mening, och kommer sannolikt aldrig att bli det, men själva tanken är ändå intressant – och kan ge upphov till nya försök.

Alkohol påverkar halten av endogena steroider

Biosyntesen och biotransformationen av steroider bygger på en kaskad av enzymatiska processer som är mycket känsliga för olika yttre påverkningar. Bland dessa har det visats att etanol påverkar testosteronmetabolismen. För dopinganalyser omfattar idrottares steroidprofiler vanligen sju steroidmetaboliter i urinen, vilka ökar signifikant efter intag av etanol. Denna effekt antas bero på bristen på hepatic NAD+-koenzym som en konsekvens av etanoloxidation.

Endast nyligen har blodprofiler för testosteron (T) och androstenedion (A4) introducerats som ett ytterligare tillvägagångssätt för dopingskontroll. Dock har en potentiell påverkan av etanolintag på testosteronbiosyntesen och därmed på blodets steroidprofiler inte undersökts hittills. Därför utfördes mätningar av steroidkoncentrationer från 10 män och 10 kvinnor som fick en etanolinfusion upp till en andningsalkohol-koncentration på 0,5 mg/L, vilken hölls som en platå i två timmar. Blodprov togs varje 15:e minut för steroidkvantifiering. En etanoldoserad T/A4-ökning upp till 385%, vilket resulterade från A4-hämning, observerades hos 14 försökspersoner. Dessutom observerades sporadiska A4-ökningar samtidigt med kortisol- och ACTH-pulser, vilket tyder på en måltidsinducerad binjurestimulering. Medan testosteronnivåerna hos män endast visade dygnsvariation, visade testosteronnivåerna hos vissa kvinnor sig vara känsliga för etanol- och ACTH-beroende störningar, vilket tros bero på dess övervägande binjureproduktion hos kvinnor. Sammanfattningsvis understryker resultaten av denna studie vikten av blodprovtagning med tillräckligt långt tidsintervall från intag av mat och etanol. Detta är av intresse om T och A4 används för diagnostik inom dopingskontroll.

Korrigering av förhållandet mellan testosteron och epitestosteron i urin

Förhållandet mellan testosteron (T) och epitestosteron (E) som bestäms i urinprover är den främsta biomarkören som används för att påvisa missbruk av T och föregångare av idrottare. Analytiskt sett krävs korrigering av förhållandet av WADA.

Detta arbete beskriver en serie experiment som syftar till att studera när det är lämpligt att korrigera värdet för T/E-förhållandet, med användning av olika masspektrometriska tekniker eftersom endast rapporter om GC-MS finns. Analyser med externa kalibratorer, kontroller och rutinmässiga prover utfördes med tre olika tekniker: GC-MS, GC-MSn och LC-MSn. En statistisk jämförelse av T/E utfördes efter tillämpning av två tidigare publicerade korrigeringar: korrigering för isotopisk bidragstoppområde (corr_1) och användning av en verifierad intern deutererad intern standard (TD3/ED3) korrigering (corr_2), samt förhållandet baserat på T- och E-koncentrationer.

Användningen av externa kalibreringsprover introducerar snedvridningar som påverkar inte bara T- och E-koncentrationerna utan även T/E-förhållandet, även när båda korrektions-metoderna tillämpas. Korrigeringen efter att corr_1-metoden tillämpats bidrog knappt till noggrannheten av T/E-beräkningen. Trots det ökade noggrannheten mellan 5 och 6 procent vid tillämpning av corr_2-metoden vid jämförelse mellan teoretiska och experimentella T/E-värden. Slutligen visade de bästa resultaten sig vara förhållandet som beräknades direkt från de uppskattade koncentrationerna av T och E.

Uppmärksamhet måste riktas mot T/E när det mäts med LC-MSn eftersom olika förvärvslägen producerade betydligt olika resultat, även i MS/MS när samma övergång används för T och E.

Detektion av anabola androgena steroider i serumprover

När man testar för anabola androgena steroider (AAS) utanför idrott, till exempel inom hälso- och sjukvård och rättsmedicin, är urin den valda matrisen. Det finns dock nackdelar med urinprovstagning och serum kan vara användbart som en kompletterande matris. Syftet med föreliggande undersökning var att utveckla en LC-MS/MS-metod för serummätning av AAS som ofta används utanför idrotten, inklusive testosteron (T), steroidestrar och åtta andra syntetiska AAS.

Provförbehandlingen innefattade provfällning och indunstning. Kvantifieringsgränsen för AAS var 0,05-0,5 ng/mL, och linjäriteten var 0,05-20 ng/mL för de flesta av substanserna.

Generellt sett var variationen av resultaten inom och mellan dagar, matriseffekt och processeffektivitet <15 procent. AAS var stabila i minst 6 månader vid -20°C. Serumprover erhölls från tidigare studier.

Ett nytt fynd från en administreringsstudie var att T-enantat fanns i serum även efter 5 års förvaring vid -20°C. Serumprover från självrapporterande AAS-individer, där T-estrar detekterades, var positiva för testosteron med testosteron/epitestosteron-kriteriet i urin ’>10. Av de som identifierats som positiva i traditionella urindopingstester (n=15) hittades AAS i serum hos 80 procent av försökspersonerna. Våra resultat visar att serum kan vara en giltig komplementär matris till urinprover för AAS-testning.

Korrigering av urintestosteron till epitestosteron-kvotmätning i dopinganalyser

Förhållandet mellan testosteron (T) och epitestosteron (E) bestämt i urinprover är den huvudsakliga biomarkören som används för att bevisa T och prekursorer som missbrukas av idrottare. Analytiskt krävs vissa korrigeringar av förhållandet av WADA före registrering av att slutgiltigt resultat.

Föreliggande arbete beskriver en serie experiment som syftar till att studera när det är lämpligt att korrigera T/E-kvotvärdet, med hjälp av olika masspektrometriska tekniker eftersom endast rapporter om GC-MS finns. Analyser med externa kalibratorer, kontroller och rutinprover utfördes med tre olika tekniker GC-MS, GC-MSn och LC-MSn. En statistisk jämförelse av T/E gjordes efter tillämpning av två tidigare publicerade korrigeringar: Isotopisk bidrags peak area correction (corr 1) och användning av en verifierad intern deutererad intern standard (TD3/ED3) korrigering (corr 2) och förhållandet baserat på T- och E-koncentrationer.

Användningen av externa kalibreringsprover introducerar biaser som påverkar inte bara T- och E-koncentrationerna utan även T/E-förhållandet, även när båda korrigeringsmetoderna tillämpas. Korrigeringen efter att ha tillämpat corr_1-metoden bidrog knappt till T/E-beräkningens noggrannhet. Ändå ökade tillämpningen av corr_2-metoden noggrannheten mellan 5 och 6 procent när man jämförde teoretiska och experimentella T/E-värden.

Slutligen erhölls de bästa resultaten genom förhållandet beräknat direkt från de uppskattade koncentrationerna av T och En eftersom olika förvärvslägen gav signifikant olika resultat, även i MS/MS när samma övergång används för T och E.

Oxidering av urinprov omöjliggör bestämning av anabola steroider

Steroidprofilering är den mest mångsidiga och informativa tekniken som anpassats av laboratorier för dopingskontroll för att upptäcka steroidmissbruk. De absoluta koncen-trationerna och förhållandena av endogena steroider, inklusive testosteron, epitestosteron, androsteron, etiokolanolon, 5alfa-androstane-3alfa,17beta-diol och 5beta-androstane-3alfa,17beta-diol utgör de betydande egenskaperna hos en steroidprofil.

I den aktuella studien rapporterar vi påverkan av olika oxiderande föroreningar på steroidprofilen i mänsklig urin. Gaschromatografi-masspektrometri-analys utfördes för att utveckla steroidprofilen för mänsklig manlig och kvinnlig urin. Oxidanter som kaliumnitrit, natriumhypoklorit, kalium-permanganat, ceriumammoniumnitrat, natriummetaperjodat, pyridiniumklorokromat, kaliumdikromat och kaliumperklorat reagerades med urinen vid olika koncentrationer och förhållanden, och effekten av dessa oxidanter på steroidprofilen analyserades. De flesta av de oxiderande kemikalierna ledde till betydande förändringar i parametrarna för endogena steroidprofiler, som ansågs vara stabila under normala förhållanden. Dessa oxiderande kemikalier kan orsaka allvarliga problem när det gäller tolkningen av steroidprofiler och har potential att fungera som maskeringsmedel som kan komplicera eller förhindra upptäckten av steroidmissbruk.

Detektionsfönstret för testosteron med olika metoder

För antidopinglaboratorier är bestämningen av en otillåten testosterontillförsel (T) i urinprover en svår process, eftersom det kräver att man fastställer ett exogent ursprung genom kolisotopkvoter (CIR) av testosteron och dess metaboliter. Som ett komplement till urin-analysen kan det vara en enklare metod att rikta in sig på testosteronestrar (till exempel testosteronundekanoat, TU) i serumprover med hjälp av vätskekromatografi kopplad till tandem-masspektrometri (LC-MS/MS) jämfört med isotopkvot-masspektrometri (IRMS). Båda metoderna leder till direkt detektion av exogen T-administration, men skiljer sig åt i fråga om arbetsinsats och komplexitet.

För att jämföra detektionsfönstret mellan de två strategierna analyserades serum och motsvarande urinprover från en administrationsstudie med oral TU. Resultaten visade att vid alla tidpunkter då intakt TU påvisades i serum överensstämde inte CIR för urinära steroider med ett endogent ursprung. IRMS-analysen krävde mer arbete men gav något längre detektionsfönster än esteranalysen. Slutligen visade denna jämförelsestudie att, vid ett misstänkt urinärt steroidprofil, kan LC-MS/MS-analysen av steroidestrar i motsvarande serumprover vara mycket användbar. Om steroidestrar inte upptäcks kan IRMS-analys sedan utföras på urinprovet. Sammanfattningsvis kan kombinationen av matriser underlätta upptäckt av otillåten T-administration inom idrotten, särskilt för idrottare med naturligt låga T/E-kvoter.

DIVERSE

Specialframställda dopingpreparat, designer drugs

Även om de används off-label, är många prestationshöjande läkemedel officiellt godkända läkemedel och har genomgått en fullständig toxikologisk pre-marknadsutvärdering. En rad antidopningsutredningar som nyligen utförts har avslöjat att nya familjer av läkemedel, tidigare okända inom mer traditionella farmakologiska metoder, har utvecklats för att användas av idrottare som söker prestationsförbättringar. De flesta av dessa läkemedel har utformats för att skapa helt nya substanser, med endast små förändringar i deras molekylstruktur från kända syntetiska anabola androgena steroider – dessa kallas ”designersteroider.” Dessa tidigare okända föreningar har syntetiserats illegalt av hemliga laboratorier som opererar utanför den farmaceutiska industrin.

Dessa steroider var avsedda att vara odetekterbara, eftersom antidopningslaboratoriernas praxis baseras på tillgången på certifierade referensmaterial för alla målsubstanser: det slutgiltiga beviset på förekomsten av ett mål i ett biologiskt prov kräver jämförelse av den analytiska signalen med den som erhållits på ett certifierat positivt referensprov. Det finns inga referensmaterial tillgängliga för detektering av många av designersteroiderna. Dessutom finns det inga farmakokinetiska data tillgängliga om metabolismen och utsöndringsprofilen för designersteroiderna. Därför har det varit nästan omöjligt för laboratorier att välja lämpliga urinmarkörer för att upptäcka designersteroider. Följaktligen har designersteroider kallats de perfekta anabola agenterna: effektiva och osynliga.

Upptäckten av den första designersteroiden skedde 2002, när en tidigare okänd syntetisk AAS, norbolethon, identifierades av det WADA-ackrediterade antidopningslaboratoriet i Los Angeles. Upptäckten av norbolethon följdes av detektering av andra designer AAS, inklusive tetrahydrogestrinon och desoxymetyltestosteron (Mado®l). Antidopningslaboratorierna reagerade omedelbart för att möta denna nya analytiska utmaning genom att göra lämpliga referensmaterial tillgängliga (de flesta genom WAADS-nätverket) och utveckla en ny serie analytiska procedurer för att upptäcka designersteroider och relaterade substanser. Denna uppgift har möjliggjorts genom utvecklingen av en ny generation av vetenskapliga instrument som ger ytterligare verktyg för tidig upptäckt av designersteroider.

En särskilt lovande metod kopplar en vätskekromatograf till en time-of-flight masspektro-meter. En unik egenskap hos time-of-flight masspektrometer är dess förmåga att registrera en stor mängd information från en enda analys, vilket ger möjligheten att återvända till en tidigare lagrad elektronisk datafil och omvärdera för den eventuella närvaron av substanser okända vid tiden för den initiala analysen. Andra analytiska strategier, baserade på användning av enklare instrument, är de som baseras på användningen av trippel quadrupole vätskekromatografi kopplad till masspektrometri med sekventiella fragmenteringar (LC/MS-MS) som arbetar i precursor ion scan acquisition-läge, en teknik som möjliggör identifiering av föreningar härledda från en prototyp molekylstruktur baserat på klass-specifika fragmenteringsmönster. Denna process kan appliceras på screening av inte bara AAS utan också andra klasser av strukturellt relaterade föreningar.

Även om designersteroider kanske inte längre är osynliga för antidopningslaboratorier, är deras toxikologiska profiler fortfarande okända. Designersteroider lägger till ytterligare en punkt på listan över substanser som efterfrågas, men eftersom de inte är “kända” läkemedel har det inte genomförts några officiella toxikologiska studier på dem. Processen genom vilken effektiviteten och toxiciteten hos ett nyutvecklat läkemedel bestäms med mänskliga frivilliga kan struktureras i tre steg (faser) efter att ett läkemedel är designat, syntetiserat och preliminärt testat in vitro och i djurmodeller.

  1. I fas I kliniska prövningar testas ett nytt läkemedel eller behandling för första gången i en liten grupp människor (20–80) för att utvärdera dess aktivitet, bestämma ett säkert doseringsintervall och identifiera de mest uppenbara biverkningarna.

  2. I fas II kliniska prövningar administreras ett studieläkemedel eller behandling till en större grupp människor (100–300) för att verifiera effektivitet och ytterligare utvärdera säkerheten.

  3. I fas III studier ges ett studieläkemedel eller behandling till stora grupper av människor (1000–3000) för att bekräfta bevis som erhållits i faserna I och II, för att ytterligare övervaka potentiella biverkningar, för att jämföra egenskaper med referensläkemedel och behandlingar, och för att samla så mycket klinisk information som möjligt för att läkemedlet eller behandlingen ska kunna användas säkert i rutinmässig medicinsk praxis.

Ingen av dessa steg har någonsin genomförts eller övervägts för designersteroider. Av denna anledning representerar designersteroider kanske det farligaste hotet mot idrottarnas hälsa, och administrering av dessa droger eller något illegalt framställt läkemedel bör avrådas.

Tetrahydrogestrinon var ett genombrott

Historiskt sett har dopingtestmetoder utvecklats för att rikta in sig på specifika och kända hot mot idrottens integritet – den första var sannolikt Oral Turinabol i DDR. Traditionellt sett härleddes nya analytiska mål, som krävde tester, nästan uteslutande från läkemedels-industrin. På senare tid har framväxten av designer-medel, som tetrahydrogestrinon, som är specifikt avsedda att undgå upptäckt, eller nya kemikalier avsedda att kringgå lagar som kontrollerar försäljning och distribution av narkotika, som anabola steroider, stimulantia och cannabinoider, blivit en betydande fråga.

Identifieringen av tetrahydrogestrinon (THG), den första sanna “designerandrogenen”, som ett dopingsmedel inom idrotten återspeglar både en sofistikerad olaglig tillverknings-anläggning och ett underjordiskt nätverk av användare av androgener inom elitidrotten. Aldrig marknadsförd, verkar THG ha utvecklats som en potent androgen som var omöjlig att upptäcka med konventionella Internationella Olympiska Kommitténs beslutade urinbaserade dopingtester – om man hade känt till förekomsten av THG hade man däremot självklart kunnar utveckla ett lämpligttest. Som en potent androgen och gestagen med obestämda föroreningar innebär dess distribution för användning i höga doser utan någon tidigare biologisk eller toxicologisk utvärdering betydande hälsorisker. Ändå belyser denna avvikelse från vetenskapen också möjligheten till designerandrogener för användning inom mänsklig medicin.

Selektiva östrogenreceptoragonister

Designerandrogener erbjuder exempelvis också möjligheten till vävnadsspecifika effekter som förbättrar de positiva effekterna av androgener samtidigt som de mildrar de oönskade. – således är utvecklande av designermolekyler egentligen en önskvärd utveckling. Vidare utveckling leder till en bättre förståelse av androgenernas vävnadsspecificitet efter receptorbindning, jämförbar med mekanismen bakom selektiva östrogenreceptoragonister (SERMer). Denna erfarenhet understryker det pågående behovet av vaksamhet för att upptäcka nya dopingsstrategier för att bibehålla rättvisa och säkerhet inom elitidrotten. Detta kommer att kräva användningen av generiska “fånga-allt” tester, såsom känsliga och specifika in vitro-androgenbiotester, tillsammans med utvecklingen av masspektrometri-baserade tester för specifika dopingsmedel.

Definition av designerpreparat

Inom läkemedelsindustrin är den en välkänd och accepterad strategi att framställa analoger till läkemedel som varit försäljningsframånger; alla analoger till beta-blockare och proton-pumpshämmarna är goda exempel på det. En designerdrog är på samma sätt en strukturell eller funktionell analog av en kontrollerad substans som har utformats för att efterlikna de farmakologiska effekterna av det ursprungliga läkemedlet, men med skillnaden att den samtidigt avses att undvika klassificering som olaglig och/eller upptäckt i standardtester.

Designerpreparat är en vid grupp som inkluderar psykoaktiva ämnen som har utsetts av Europeiska unionen som nya psykoaktiva ämnen (NPS), samt analoger till prestations-höjande droger som designersteroider. Vissa av dessa syntetiserades ursprungligen av akademiska eller industriella forskare i ett försök att upptäcka mer potent derivat med färre biverkningar och kortare varaktighet (och möjligen också eftersom det är lättare att ansöka om patent för nya molekyler) och togs senare över för rekreationellt bruk. Andra designer-droger framställdes för första gången i hemliga laboratorier. Eftersom effektiviteten och säkerheten hos dessa ämnen inte har utvärderats ordentligt i djur- och människoförsök kan användningen av vissa av dessa droger leda till oväntade biverkningar.

Utvecklingen av designerdroger kan betraktas som ett delområde inom läkemedelsdesign. Utforskningen av modifieringar av kända aktiva droger – såsom deras strukturella analoger, stereoisomerer och derivat – ger upphov till läkemedel som kan skilja sig avsevärt i effekt från deras “ursprungsläkemedel” (till exempel visa ökad styrka eller minskade biverkningar). I vissa fall har designerdroger liknande effekter som andra kända droger, men har helt olika kemiska strukturer (exempelvis JWH-018 jämfört med THC).

I vissa sammanhang – exempelvis inom idrotten – är substanser som är mycket lika i struktur som ett förbjudet medel olagligt att handla med oavsett substansen civilrättsligt är laglig (och oavsett om den strukturellt liknande analogen har liknande farmakologiska effekter eller inte). I andra jurisdiktioner är deras handel ett ”grått” område, där reglerna är oklara medan användningen etiskt eller moraliskt kan vara klar. Vissa jurisdiktioner kan ha analoglagar som förbjuder substanser som är liknande i kemisk struktur som andra förbjudna medel, medan vissa designerdroger kan vara förbjudna oavsett den civilrättsligt lagliga statusen för strukturellt liknande substanser. I båda fallen kan handel med preparaten äga rum på den svarta marknaden.

Historia (främst från USA)

Efter antagandet av den andra internationella opiumkonventionen 1925, som specifikt förbjöd morfin och morfinets diacetylrester, heroin, började flera alternativa estrar av morfin snabbt tillverkas och säljas. De mest anmärkningsvärda av dessa var dibenzoylmorfin och acetyl-propionylmorfin, som har i stort sett identiska effekter som heroin men inte omfattades av opiumkonventionen. Detta ledde då Hälsokommittén i Nationernas förbund att anta flera resolutioner i ett försök att få dessa nya droger under kontroll, vilket slutligen ledde till att de första breda analoga bestämmelserna infördes 1930 för att utöka den lagliga kontrollen till alla estrar av morfin, oxikodon och hydromorfon. Ett annat tidigt exempel på vad som löst kan kallas användning av designerdroger inträffade under förbudstiden på 1930-talet när dietyleter såldes och användes som ett alternativ till olagliga alkoholhaltiga drycker i flera länder.

Under 1960- och 1970-talen introducerades ett antal nya syntetiska hallucinogener, med ett märkbart exempel på försäljningen av högpotenta tabletter i San Francisco i andra halvan av 1970-talet. Det fanns föga möjlighet att åtala människor för analoger till förbjudna ämnen vid den här tiden, och nya föreningar lades istället till de kontrollerade drogschemana en efter en när de blev ett problem. Ett betydande rättsfall från denna period var 1973 när Tim Scully och Nicholas Sand åtalades för att ha tillverkat acetylamidet av LSD, känt som ALD-52. Vid den tiden var ALD-52 inte en kontrollerad drog, men de dömdes på den grunden att för att tillverka ALD-52 måste de ha varit i besittning av LSD, vilket var olagligt. På slutet av 1970-talet sågs också införandet av olika analoger av fencyklidin (PCP) på den illegala marknaden.

Den moderna användningen av termen designerdrog myntades på 1980-talet för att hänvisa till olika syntetiska opioidläkemedel, främst baserade på fentanylmolekylen (som alfa-metyl-fentanyl). Termen fick allmän popularitet när MDMA (ecstasy) upplevde en popularitetsboom i mitten av 1980-talet. När termen myntades på 1980-talet såldes många olika narkotika som heroin på den svarta marknaden. Många var baserade på fentanyl eller meperidin. En av dem, MPPP, visade sig i vissa fall innehålla en förorening kallad MPTP, vilket orsakade hjärnskador som kunde resultera i ett syndrom identiskt med Parkinsons sjukdom i dess sena skede, från endast en enda dos. Andra problem var högpotenta fentanylanaloger som orsakade många oavsiktliga överdoser.

Eftersom regeringen var maktlös att åtala människor för dessa substanser förrän de hade marknadsförts framgångsrikt, antogs lagar för att ge myndigheterna i USA möjlighet att akutförbjuda ämnen i ett år, med en möjlig 6-månaders förlängning, samtidigt som man samlade in bevis för att rättfärdiga ett permanent förbud, i likhet med analoglagarna. Förbudssmakten användes för första gången för MDMA. Denna möjlighet att akut förbjuda potentiellt farliga substanser har senare använts för olika andra droger, inklusive 2C-B, AMT och BZP. År 2004 blev ett piperazinläkemedel, TFMPP, den första drogen som akutförbjöds.

Slutet av 1980-talet och början av 1990-talet såg också återkomsten av metamfetamin i Förenta staterna som ett omfattande folkhälsoproblem, vilket ledde till ökande kontroller på förstadier för att minska den inhemska tillverkningen av drogen. Detta ledde till att flera alternativa stimulerande substanser togs fram, de mest anmärkningsvärda var metkatinon och 4-metylaminorex, men trots att de lockade tillräckligt med uppmärksamhet från myndigheterna för att provocera legala förbud av dessa föreningar var deras distribution relativt begränsad och metamfetamin fortsatte att dominera den illegala syntetiska marknaden överlag.

Under slutet av 1990-talet och början av 2000-talet skedde en enorm explosion av designerdroger (”partydroger”) som såldes över internet. Termen och konceptet “forskningskemikalier” myntades av vissa marknadsförare av designerdroger, särskilt psykedeliska droger inom tryptamin- och fenetylaminfamiljen. Tanken var att genom att sälja kemikalierna som avsedda för “vetenskaplig forskning” snarare än mänsklig konsumtion skulle avsiktsklausulen i de amerikanska analoga agarna undvikas. Trots detta genomförde de amerikanska myndigheterna razzior mot flera leverantörer, först JLF Primary Materials och senare flera säljare (som RAC Research) flera år senare i Operation Web Tryp. Denna process accelererades kraftigt när säljare började annonsera via sökmotorer som Google genom att länka sina webbplatser till sökningar på nyckelord som kemiska namn och termer som psykedelisk eller hallucinogen. Med hjälp av myndigheterna i Indien och Kina stängdes också två kemiska tillverkare. Många andra internetbaserade leverantörer slutade omedelbart med sin verksamhet, även om deras produkter fortfarande var lagliga i stora delar av världen.

De flesta ämnen som såldes som “forskningskemikalier” under denna tidsperiod var hallucinogener och hade en kemisk likhet med droger som psilocybin och meskalin. Liksom med andra hallucinogener används dessa ämnen ofta för att underlätta andliga processer, mental reflektion eller rekreation. Vissa forskningskemikalier på marknaden var inte psykoaktiva men kunde användas som prekursorer vid syntesen av andra potentiellt psykoaktiva ämnen, till exempel 2C-H, som kunde användas för att framställa 2C-B och 2C-I, bland andra.

Under slutet av 1990-talet och början av 2000-talet såg vi också den första omfattande användningen av nya anabola steroider av idrottare i tävlingssammanhang. Steroider hade varit förbjudna av Internationella Olympiska Kommittén sedan 1976, men på grund av det stora antalet olika anabola medel tillgängliga för mänsklig och veterinär användning hade laboratoriernas förmåga att testa för alla tillgängliga droger alltid legat efter idrottarnas förmåga att hitta nya föreningar att använda. Införandet av alltmer formaliserade testprocedurer, särskilt med skapandet av World Anti-Doping Agency år 1999, gjorde det mycket svårare för idrottare att komma undan med att använda dessa droger utan upptäckt, vilket ledde till syntesen av nya och potent anabola steroider som tetrahydrogestrinone (THG), som inte var påvisbara med standardtesterna.

Därefter har en växande rad av syntetiska cannabinoidagonister fortsatt att dyka upp, inklusive fram till 2010, nya föreningar som RCS-4, RCS-8 och AB-001, vilka aldrig hade rapporterats i litteraturen och verkar ha uppfunnits av tillverkare av designerdroger själva. En annan nyutveckling är användningen av forskningsligander för kosmetiska ändamål snarare än strikt rekreationella ändamål, såsom försäljning på internet av icke-godkända bruna fettcellerstimulerande hormoner kända som melanotanpeptider.

Mefedron och katinoner markerade något av en vändpunkt för designerdroger, vilket förvandlade dem från lite kända, ineffektiva ämnen som knappast markandsfärdes alls till kraftfulla ämnen som kunde konkurrera med klassiska substanser på den svarta marknaden. Mefedron upplevde särskilt en något meteorisk popularitet år 2009 och den resulterande mediapaniken ledde till dess förbud i flera länder. Efter detta var det en betydande uppkomst av andra katinoner som försökte efterlikna effekterna av mefedron, och med en ny kundbas fanns det gott om pengar för att driva innovation.

Därefter expanderade marknaden snabbt, med allt fler ämnen som upptäcktes varje år. År 2009 upptäckte tidiga varningssystem 24 nya droger. År 2010 hittades ytterligare 41; år 2011 ytterligare 49; och år 2012 fanns det 73 till. År 2013 identifierades ytterligare 81, totalt 268 nya droger på bara fyra år.

Utvecklingen av designer drugs tycks med hjälp av tekniska innovationer och genom nya värderingen inom samhällets ekonomiska system gå allt fortare. Det är högst sannolikt att detta även kommer att gälla idrottsrörelsen, vars antidopingsystem kommer att ställas inför nya utmaningar. Dessa kan bara lösas genom bättre Investigaton & Intelligens – det vill säga spaning som ett vitt begrepp – och genom laboratorietestmetoder som ger möjlighet att upptäcka inte bara de dopingklassade substanser som vi känner till idag utan också idag okända substanser.

In vivo-metabolismen av Jungle Warfare hos vinthundar

delta-6-Metyltestosteron rapporterades som den huvudsakliga aktiva ingrediensen i det påstådda “kosttillskottet” Jungle Warfare. Denna förening liknar strukturellt 17alfa-metyltestosteron, som innehåller en ytterligare delta-6-dubbelbindning, och rapporteras ha anmärkningsvärd androgen aktivitet, vilket ger upphov till oro över risken för missbruk av Jungle Warfare inom idrott.

In vivo-metabolismen av delta-6-metyltestosteron hos vinthundar undersöktes. Fas I (okonjugerade) och fas II (glukuronid) metaboliter detekterades efter oral administrering med vätskekromatografi-masspektrometri. Inga fas II-sulfatmetaboliter upptäcktes. Huvud-metaboliten i fas I bekräftades som 16alfa,17beta-dihydroxi-17alfa-metylandrosta-4,6-dien-3-on i jämförelse med ett syntetiskt härlett referensmaterial. Mindre mängder av moderläkemedlet bekräftades också. Glukuronidkonjugerade metaboliter observerades också, men visade sig vara resistenta mot hydrolys med Escherichia coli beta-glukuronidas-enzymet. Kvalitativa utsöndringsprofiler, detektionsgränser och extraktionsåtervinningar bestämdes för moderläkemedlet och huvudmetaboliten i fas I.

Dessa resultat ger en metod för att upptäcka Jungle Warfare-missbruk hos vinthundar som är lämplig för inkorporering i rutinmässiga screeningmetoder som utförs av antidopings-laboratorier.

Tillslag mot produktion av anabola steroider i Polen, Tjeckien och Slovakien

Den 28 juni 2023 meddelades att en gemensam polisrazzia gjorts i Polen, Tjeckien och Slovakien lett till anhållande av 19 personer, likvidation av 5 professionella laboratorier som producerade anabola androgena steroider och 10 lager som innehöll ett stort antal paket med olagliga medicinska produkter, inklusive flera hundra paket med nya psykoaktiva substanser, cirka ett ton olika typer av råvaror och komponenter för olaglig produktion. Insatsen var ett resultat av gemensamma aktiviteter från polska, tjeckiska och slovakiska brottsbekämpande organ, med stöd av Eurojust-anställda, Europol, med flera nationella polisorganisationer.

Utredningen startade med att poliser som bekämpar organiserad narkotikabrottslighet i Katowice spanade på en internationell organiserad kriminell liga, som varit verksamt i 3 år i flera europeiska länder, inklusive Polen, Tjeckien, Slovakien och Bulgarien. Allt tyder på att det leddes av tjecker. Resultaten av utredarna visar att enorma mängder prekursorer och andra komponenter smugglades från asiatiska länder, som sedan användes för olaglig produktion av potensmedel och anabola androgena steroider. Produktionen ägde rum i Polen, Tjeckien och Slovakien.De insamlade bevisen visar att den kriminella ligan också producerade förpackningar på egen hand och uppfann namnen på “företag.” De färdiga produkterna såldes via Internetportaler, medan avräkningar genomfördes med hjälp av bankkonton som inrättats för substituerade personer, de så kallade “målvakter”.

På grundval av de insamlade bevisen genomfördes samordnade åtgärder i Polen, Tjeckien och Slovakien. Bland de säkrade substanserna fanns också nya psykoaktiva ämnen. Egendom som tillhör de misstänkta, till ett sammanlagt värde av drygt 5 miljoner euro, beslagtogs.

Förfalskade, utbytta eller innehållslösa dopingpreparat

Begreppet post-cykelterapi (PCT) förekommer ofta på bodybuildingforum i samband med avslutandet av anabola androgena steroider (AAS). För att minska de negativa effekterna av AAS på hormonsystemet används icke-godkända mediciner, vilka består av läkemedel som hjälper till att återställa den hormonella balansen. De vanligaste preparaten inkluderar selektiva östrogenreceptormodulatorer (SERM;s), aromatas-hämmare (AI:s) och läkemedel som innehåller humant koriongonadotropin (hCG). Dessa substanser är förbjudna inom idrotten av WADA.

Mellan januari 2020 och augusti 2024 testades 601 beslagtagna prover från den illegala marknaden av den polska Officiella Läkemedelskontroll-laboratoriet. Proverna analyserades med ackrediterade metoder, inklusive vätskekromatografi kopplad till högupplöst hybridmass-spektrometri och röntgenpulverdiffraktion, för att uppskatta förekomsten av PCT-läkemedel bland andra dopningspreparat. Totalt testades:

411 prover (68 %) som påstods innehålla AAS

63 prover (11 %) som påstods innehålla PCT-substanser

127 prover (21 %) som påstods innehålla andra prestationshöjande medel (PEDs)

Bland PCT-proverna innehöll:

33 % SERM:s (tamoxifen och klomifen)

25 % AI:s (anastrozol, letrozol och exemestan)

41 % andra substanser (hCG, kabergolin och mesterolon)

Dock var inte alla prover överensstämmande med deklarationerna:

65 % innehöll den utlovade aktiva substansen (API), medan 35 % saknade den.

Av de prover där API:n hittades innehöll 59 % endast den deklarerade substansen, medan 6, % innehöll en extra, icke-deklarerad API.

Av proverna utan den deklarerade API:n saknade 21 % helt aktiva substanser, medan 14 % innehöll andra icke-deklarerade API:er.

Studien visar att illegala PCT-läkemedel ofta är förfalskade, utbytta eller saknar aktiva substanser. Med tanke på den höga förekomsten av illegalt AAS-bruk innebär själv-medicinering med icke-godkänd PCT en allvarlig hälsorisk och bör betraktas som ett potentiellt hot mot konsumenternas hälsa.

Fadern (tränaren) gav sin testosterongel till sonen – båda avstängda

USADA (United States Anti-Doping Agency) meddelade den 30 juni 2025 att Michael Vowell, tränare inom friidrott, och Seth Vowell, friidrottare – båda från Richmond, Texas – har accepterat sanktioner för brott mot antidopingreglerna.

Efter att ha mottagit information från en visselblåsare inledde USADA en utredning som avslöjade bevis för att Michael Vowell, 49 år, applicerade sin egen förskrivna testosterongel på sin minderårige son, Seth Vowell, 16 år, vid USA:s nationella junior-OS i terränglöpning den 10 december 2023. Avslöjande daterar sig till häför sig till USA:s terränglöpnings-juniormästerskap den 10 december 2023.

Michael Vowells handlingar utgjorde brott mot antidopingreglerna i form av innehav av en förbjuden substans, administrering av en förbjuden substans, samt medverkan. Han har accepterat livstids avstängning för dessa överträdelser.

Med hänsyn till omständigheterna i fallet har Seth Vowell beviljats en reducerad avstängning på två år för sitt brott mot antidopingreglerna gällande användning av testosteron.

Michael Vowells livstidsavstängning trädde i kraft den 19 mars 2025, då han blev provisoriskt avstängd. Seth Vowells tvååriga avstängning började också gälla från den 19 mars 2025. Dessutom har Seth Vowell diskvalificerats från alla tävlingsresultat från och med den 10 december 2023, det datum han använde testosteron, vilket innebär att han förlorar alla medaljer, poäng och priser.

REFERENSER