Hur länge innan tävling måste medicinering upphöra

Hur visar man för CAS att ett preparat förbjudet under tävling tagits godkänt?

Amy Wakefield är en mountainbikecyklist från Sydafrika, vid den aktuella händelsen 32 år gammal. Den 15 april 2023 genomförde South African Institute for Drug-Free Sport (SAIDS) en testinsats vid 2023 års sydafrikanska nationella XCO-mästerskap, ett av Cycling South Africa (“CSA”) sanktionerat evenemang i Johannesburg, Sydafrika. Idrottaren slutade på andra plats och blev omedelbart efter målgång underrättad om att delta i en urinprovstagning. Urinprov skickades till det sydafrikanska dopingkontrollaboratoriet (“SADoCoL”) i Bloemfontein, Sydafrika, för analys.

Den 16 maj 2023 rapporterade SADoCoL förekomsten av fentermin över det minsta rapporteringsvärdet (”MRL”) på 50 ng/ml i provet. Fentermin är listad som ett stimulantia under S6(A) i Världsantidopingskodens förbjudna lista 2023 (”Förbjudna listan”). Fentermin är ett icke-specificerat ämne som enbart är förbjudet vid tävling. Vidare är fentermin ett icke-tröskelvärdesämne för vilket ingen beslutsgräns har fastställts.

Den 19 maj 2023 tillhandahöll SADoCoL SAIDS en uppskattning av koncentrationen av fentermin som detekterats i idrottarens prov (”Deklaration av uppskattad koncentration”) på 395 ng/mL.

Förhandlingar i första idrottsrättsinstans

Den 31 oktober 2023 hölls en första virtuell förhandling inför den sydafrikanska idrottsdomstolen och den 14 november 2023 hölls en andra och slutlig virtuell förhandling inför IDHP. Den 7 februari 2024 utfärdade IDHP det sedermera överklagade beslutet med följande beslutspunkter:

Idrottaren befinns skyldig till dopingsförseelser enligt artiklarna 2.1 och 2.2 i Sydafrikanska institutet för dopingsfri idrotts regelverk.

Idrottaren diskvalificeras från cykeltävlingen hon deltog i den 15 april 2023, med alla påföljande konsekvenser, inklusive förlust av medaljer, poäng och priser.

Idrottarens avstängningsperiod från deltagande i idrott är fyra år, räknat från dagen för detta beslut, det vill säga 7 februari 2024. Idrottaren får tillgodoräkna sig den tid som avtjänats under den provisoriska avstängningen som började den 26 maj 2023.

Idrottaren har rätt att överklaga enligt bestämmelserna i artikel 13 i Sydafrikanska institutet för dopingsfri idrotts regelverk.

Grunderna för det överklagade beslutet innehåller bland annat följande:

“Idrottaren hänvisade till Darracqs rapport för att hävda att den höga koncentrationen av fentermin i hennes urin är opålitlig, eftersom farmakokinetiken för fentermin beräknas utifrån hur ämnet processas i blodet, inte i urinen. Detta argument bortser dock från att urinprov i allmänhet anses vara tillförlitliga för att detektera förekomst av substanser, inklusive fentermin. Vi hänvisar till presumtionen i artikel 3.2.1 som anger att urinprov är vetenskapligt giltiga.

Artikel 3.2.1 föreskriver också ett förfarande som idrottaren ska följa när ett sådant argument framförs. Detta förfarande har inte följts.

Det finns inga bevis som tyder på att det WADA-ackrediterade testlaboratoriet i Sydafrika begick något fel vid testningen av idrottarens urinprov. Detta är en mycket allvarlig anklagelse och bör inte framföras lättvindigt. Ett seriöst ifrågasättande skulle utan tvekan inledas med en begäran om att B-provet skulle analyseras. Detta gjordes inte.

Viktigt är att idrottaren inte har lyckats uppfylla bevisbördan för att motbevisa denna presumtion om vetenskaplig giltighet. Presumtionen i artikel 3.2.1 gör att IDHP tryggt kan fastslå att all bevisning som idrottaren lagt fram för att ifrågasätta fynden om fenterminnivån i hennes urinprov är irrelevant.

Med andra ord, idrottarens argument att Deklarationen om ungefärlig koncentration av fentermin i hennes urin är opålitlig måste avvisas i ljuset av presumtionen i artikel 3.2.1.

Detsamma gäller det argument som idrottaren förde fram att de kliniska effekterna av fentermin var “sedan länge upplösta före loppet … och att idrottare] därför inte skulle uppleva någon prestationshöjande effekt vid tiden för loppet”. Här lämnade idrottaren uppgift om att endast en Duromine-tablett tagits flera dagar före loppet.

Idrottarens argument i detta avseende bortser från två grundläggande principer. För det första, strikt ansvar. För det andra, att ett urinprov utfört av ett auktoriserat laboratorium är vetenskapligt giltigt. Ingen bevisning har lagts fram för att motsäga det sistnämnda.

Då idrottaren har erkänt förekomsten av fentermin i sitt urinprov, är vi bundna att utgå från resultatets vetenskapliga giltighet vad gäller både förekomst och koncentration. Vi är på samma sätt bundna att tillämpa principen om strikt ansvar.”

Att idrottaren förstod risken med att använda Duromine är odiskutabelt.Med denna vetskap medger idrottaren att hon tog Duromine kort före loppet.Även om hon förnekade att ha tagit Duromine i den mängd som återspeglas i hennes urin, kan vi inte bortse från det förhöjda resultatet, vilket med största sannolikhet tyder på ett intag av betydligt mer än en enda tablett.

Vi finner därför att idrottaren inte har visat att det saknades direkt uppsåt.Om vi har fel i den bedömningen, så har idrottaren åtminstone haft kännedom om en betydande risk vid användning av Duromine och har inte motbevisat sitt indirekta uppsåt att använda detta ämne.

Vad gäller den andra delen av detta test – att risken uppenbart ignorerades – finner vi att så var fallet, baserat på de förhöjda nivåerna av fentermin i urinprovet. Det är den mest sannolika slutsatsen.Om vi har fel i denna analys, påminns vi om att bevisbördan ligger hos idrottaren, och den har hon inte uppfyllt.

Vi drar slutsatsen att eftersom idrottaren intog Duromine i vetskap om att det innehöll fentermin, accepterade hon direkt (eller indirekt) att en dopingsförseelse kunde bli en möjlighet – hur osannolik den än må ha verkat.

Det finns rapporterade fall som pekar på frånvaro av uppsåt, vilket idrottarens juridiska ombud hänvisat till. Men utifrån de fakta som föreligger i detta fall, är detta inte ett sådant fall – eftersom de förhöjda nivåerna av fentermin i urinprovet helt enkelt inte är förenliga med idrottarens egen version.

Använt utanför tävling

De sakkunniga har lämnat uppgifter om hur länge fentermin vanligtvis finns kvar i människokroppen, men inget av detta förklarar dess förekomst i idrottarens urin.Här har idrottaren bett oss överväga att hennes njurar, av oförklarliga skäl, fördröjde utsöndringen av fentermin, vilket skulle kunna ha lett till de höga nivåerna som återfanns i urinprovet. Detta argument presenterades som ett alternativ till invändningen om att urinprovet är opålitligt.

Idrottaren stödde sig på doktor Webbs expertutlåtande för att styrka sin njurstensproblematik. Utifrån detta bad idrottaren oss att dra slutsatsen att denna njurstensproblematik orsakat en fördröjd utsöndring av fentermin från hennes njurar, vilket i sin tur visade sig i urinprovet. Allt tyder dock på att idrottaren har normalt fungerande njurar. Dr Webb, ett vittne inkallat av idrottaren, uppgav att så var fallet. När han fick frågor om fördröjd utsöndring svarade han: ”fråga en nefrolog”.

All sakkunnig bevisning i denna del är i bästa fall otillräcklig och i värsta fall inte övertygande.IDHP, där bland annat en läkare ingår, försökte klargöra detta eftersom en annan möjlig förklaring till de förhöjda fenterminnivåerna utan tvekan skulle ha övervägts allvarligt i syfte att mildra avstängningsperioden.

Vid hörandet av expertvittnena blev det tydligt att idrottaren borde ha presenterat bevis från en nefrolog. Under den andra förhandlingsdagen blev det uppenbart att sådan bevisning var avgörande för idrottarens fall, eftersom hon bar bevisbördan att styrka denna förklaring med övervägande sannolikhet. Men sådan bevisning lades aldrig fram.

Möjligheten att njurarna fördröjde utsöndringen av fentermin åberopades starkt av idrottaren, som hävdade att de höga nivåerna var oförklarligt höga. Det finns dock inga relevanta bevis som tyder på att denna höga nivå var felaktig, osannolik eller kanske till och med omöjlig.

I sin slutplädering tycks idrottaren ha övergett detta försvar och förlitade sig enbart på argumentet om att urinprovet var opålitligt, och att ett blodprov borde ha tagits i stället.Oavsett vilket, är inget av dessa argument hållbara.

Vi (från ”åklagarsidan”) betraktar (vilket vi måste) idrottarens urinprov, analyserat av ett WADA-ackrediterat laboratorium, som vetenskapligt giltigt, och avvisar idrottarens svaga, vaga och obevisade påstående om att detta test kan ifrågasättas.

Avseende viss utsago från idrottaren tyder den på att Duromine använts i ett sammanhang som inte har med idrott att göra. Man kan dock inte bortse från de uppenbara och erkända fördelar som uppnåtts genom användningen och förekomsten av fentermin under tävling.Det finns då en tydlig och mycket konkret fördel en cyklist får gentemot konkurrenter. Det kan också finnas vissa negativa effekter, men man kan knappast använda detta faktum för att bortse från de prestationshöjande effekter som skapar en orättvis fördel. Med hänsyn till idrottarens bakgrund och det faktum att hon använde Duromine med öppna ögon, är detta försvar inte övertygande. Det kan ha förekommit viss marginell icke-idrottsrelaterad användning, men sannolikhetsbedömningen pekar mot att Duromine togs i ett prestationsinriktat idrottssammanhang.

De objektiva omständigheterna i detta fall visar på en erfaren professionell cyklist som medgett användning och förekomst av fentermin – ett prestationshöjande, förbjudet, icke-specificerat ämne – efter att ha testats under tävling där hon placerade sig som tvåa.

Precis som vid bedömning av uppsåt ligger bevisbördan för att visa avsaknad av skuld hos idrottaren. Detta är en grundpelare i principen om strikt ansvar, som vi är skyldiga att tillämpa. Vi bedömer att idrottarens skuld är betydande – särskilt eftersom den förbjudna substansen är prestationshöjande, vilket kräver att idrottaren är särskilt aktsam, och därför gäller hela skalan av aktsamhetsplikt i hennes fall.

Idrottaren åtalades för en dopningsförseelse den 26 juni 2023, och erkände delvis anklagelsen den 17 juli 2023. Det finns tre skäl till att artikel 10.6.3 inte är tillämplig till idrottarens fördel:

Tidsfördröjningen mellan åtal och det partiella erkännandet är inte att betrakta som “snabbt”.

Är detta ens den typ av erkännande som avses i artikel 10.6.3? Vi anser inte det. Ett sådant erkännande kan inte vara ”halvt”. Idrottarens agerande är inte förenligt med ett verkligt erkännande. Hon medgav användning och förekomst, men ifrågasatte sedan fenterminnivån i provet – utan att begära analys av B-provet. Därefter lades mycket tid på irrelevant bevisning för att förklara de förhöjda nivåerna.

En reduktion enligt regel 10.6.3 (även om ett erkännande vore snabbt) förblir underkastad vårt skön baserat på överträdelsens allvar och idrottarens skuldgrad.Som redan konstaterats anser vi att dopningsförseelsen är allvarlig och att idrottarens skuld är betydande.

Det finns således inga exceptionella omständigheter som motiverar ett mildare beslut.Vi avvisar argumentet att idrottarens tidigare medicinska historia haft någon roll i fördröjd utsöndring av fentermin – helt enkelt eftersom detta inte styrkts med övervägande sannolikhet. Vi finner ingen anledning att reducera den fyraåriga avstängningsperioden.

Patienten överklagade till CAS och den 14 oktober 2024 hölls en förhandling via video (CAS 2024/A/10374).

Förhandlingar inför CAS

Idrottaren lämnade följande sammanfattning av sina inlagor i sitt överklagande:

Den sydafrikanska antidopingdomstolen borde ha utvärderat idrottarens bevisning och bedömt den utifrån hennes trovärdighet, tillförlitlighet och sannolikhet, tillsam-mans med bevisningen från hennes sakkunniga, som också borde ha övervägts ordentligt.

I denna process kunde man endast ha beaktat de mest sannolika slutsatserna baserat på en bedömning av alla fakta.

Givet rapportens begränsade syfte och dess brister – särskilt med hänsyn till läkemedlets karaktär och det faktum att det är tillåtet utanför tävling – hade IDHP inte rätt att tillmäta den vikt som den tillmätte uppskattningen av fentermin i idrottarens urin, eller dra den slutsats de gjorde: att uppskattningen indikerade användning under tävling. Rapporten och helheten av bevisningen motiverade inte denna slutsats, och WADA-koden tillåter heller inte en sådan tolkning.

I den mån det minsta rapporteringsvärdet (MRL) var relevant för att avgöra påföljd, baserat på skuld och grad av oaktsamhet, gjorde panelen ett misstag genom att inte tillämpa artikel 2.2, eftersom idrottaren hade visat med övervägande sannolikhet att inget bruk (och därmed inget avsiktligt bruk) av fentermin skett under tävling.

Som noterats var panelen skyldig att utvärdera bevisen och idrottarens trovärdighet och tillförlitlighet – vilket de inte gjorde alls. Enbart på denna grund bör, enligt inlagan, beslutet upphävas. Det finns helt enkelt inte tillräcklig bevisning för att motbevisa idrottarens fullt rimliga och sannolika version, nämligen att hon var noggrann med att sluta ta fentermin så snart det oväntade loppet dök upp – fem dagar innan (långt före kl. 23:59 kvällen innan). All medicinsk bevisning stödjer rimligheten i hennes version.

Det görs gällande att det är ”mer sannolikt än inte” att idrottaren tog Duromine (som innehåller fentermin) enligt läkarordination, vilket var tillåtet eftersom det var utanför tävling. Hon följde sin läkares råd att inte ta det senare än 48 timmar före en tävling, och för säkerhets skull inte senare än 72 timmar innan. Hon tog det den 10 april 2023, vilket var cirka 120 timmar innan tävlingen den 15 april. Hon hade tagit fyra tabletter under de åtta dagarna före den 10:e. Den sista tabletten togs innan hon bestämde sig för att delta i tävlingen i fråga – ett lopp som inte var viktigt för hennes karriär, utan som hon deltog i för att hjälpa en vän och träffa familjen (särskilt sina syskonbarn – något som är betydelsefullt eftersom hon tagit det svåra beslutet att sterilisera sig p.g.a. reproduktionsproblem, vilket var anledningen till att hon tog Duromine från början). Hon hade ingen anledning att tro att hon gjorde något fel eller vårdslöst – det fanns inget hänsynslöst åsidosättande av försiktighet.

Det är obestritt att hon bevisat att hon inte hade någon ökad effekt eller prestationsf-ördel under tävlingsdagen, även om allt som krävdes av henne var att förklara det icke-idrottsliga sammanhanget i vilket hon tog medicinen – något hon lämnade riklig och oomotsagd bevisning för. Hon har även visat att det finns rimligt tvivel kring huruvida hennes njurar – som nyligen opererats och utsattes för extrem påfrestning under Cape Epic-loppet tre dagar senare, med eventuell uttorkning (faktorer som alla experter är överens om kan fördröja utsöndring – men som SAIDS expert inte kände till) – inte faktiskt fördröjde utsöndringen av Duromine. Även personer med fullt friska njurar kan ta så lång tid som hon uppgav att utsöndra fentermin. Hon hade legitima skäl att ta läkemedlet, något som kulminerade i hennes försök till sterilisering. Den medicinska bevisningen visar – obestridligen, enligt inlagan – särskilt med tanke på den oförklarade motsägelsen mellan SAIDS-experten professor Constantinous första rapport, där han skrev att han inte kunde kalla värdet högt, och hans uttalande i det gemensamma sakkunnigprotokollet där han kallade det ovanligt högt – att en uppmätt nivå på 395 ng/mL i idrottarens urin ”inte är en extremt hög mängd och är förenlig med den tidslinje som AmyWakefield uppgett gällande sin användning av ett receptbelagt läkemedel dagarna före sitt mountainbikelopp.”

Mot allt detta står en rapport som uppges vara baserad på en uppskattning avsedd enbart för informationsändamål och som inte kan säga något om när läkemedlet togs eller om det fortfarande hade någon prestationshöjande effekt. Det finns ingen vetenskaplig grund för att fastslå att nivån i idrottarens urin var hög – ett påstående som oförklarligt motsägs av SAIDS egen experts första rapport och direkt motsägs av Dr. Darracq.

SAIDS lämnade följande sammanfattning av sina inlagor i sitt överklagande:

Det är idrottarens personliga ansvar att säkerställa att inga förbjudna substanser kommer in i dennes kropp. Idrottare är ansvariga för alla förbjudna substanser eller deras metaboliter eller markörer som återfinns i deras prover. Därför krävs det inte att avsikt, skuld, oaktsamhet eller medveten användning från idrottarens sida bevisas för att fastställa ett dopningsregelbrott.

Detta är principen om “strikt ansvar” (strict liability). Det faktum att fentermin hittades i idrottarens system, i kombination med hennes otvetydiga erkännande, utgör ett dopningsregelbrott. Idrottarens avsikt med att använda Duromine är inte relevant i detta skede, utan behandlas senare vid diskussionen om konsekvenserna av dopningsregelbrottet.

Enligt antidopningsreglemente fanns den förbjudna substansen fentermin i idrottarens system under tävlingsperioden, vilket bekräftades av analysen från SADoCoL efter ett urinprov. Därmed har idrottaren brutit mot dopingreglerna. Principen om strikt ansvar är en av grundpelarna i antidopningsarbetet inom idrotten.

SAIDS diskuterar därefter vilka möjligheter idrottaren har att mildra konsekvenserna för sitt dopningsregelbrott:

Ingen skuld eller oaktsamhet

I det här fallet är idrottaren en elitcyklist på hög nivå som testats många gånger tidigare och fanns i SAIDS registrerade testpool. Hon är väl medveten om dopningskontrollens processer, och det är därför uppenbart att hon också visste, misstänkte och/eller borde ha vetat – även med största försiktighet – att hon genom att inta Duromine, som innehåller fentermin (vilket hon visste var förbjudet), dagarna före sitt lopp, tog en betydande risk. Enligt rättspraxis är det därför inte möjligt, utifrån fakta i detta fall, att hävda att “ingen skuld eller oaktsamhet” är tillämpligt.

Avsikt

Här ligger mycket av idrottarens argumentation. För att få sin avstängning reducerad från 4 till 2 år måste en idrottare visa att det inte fanns någon avsikt, vilket innebär att bevisa att man inte varit vårdslös och inte bortsåg från en risk man visste fanns i sammanhanget.

Det är fastställt att för att idrottarens användning av fentermin inte ska betraktas som “avsiktlig”, måste hon visa:

Att användningen skedde utanför tävling,

Att det skedde i ett sammanhang som inte hade med idrottsprestation att göra.

Användning utanför tävling

Här måste skiljedomaren övertygas om att idrottarens version stämmer överens med farmakokinetiken (nedbrytningen och utsöndringen) för fentermin, samt expert-utlåtandena.

Skiljedomaren måste också vara tillräckligt övertygad om att idrottaren har bevisat att hon inte använde medicinen under tävling – detta bör styrkas både av idrottarens egen berättelse (att hon senast använde Duromine 5 dagar före loppet) och av en bedömning av hennes trovärdighet.

Rapporten om uppskattad koncentration av fentermin användes inte som den avgörande faktorn för att styrka dopningsöverträdelsen, men används däremot av SAIDS och andra nationella antidopningsorganisationer (NADO:s) som ett verktyg för att bedöma om idrottarens tidsangivelser för användning är rimliga.

Eftersom idrottaren hävdar att hon senast tog Duromine 122 timmar före loppet, var SAIDS tvungen att bedöma om denna version stöds av fakta – men också av vetenskapen. Även om det accepteras att de rapporterade nivåerna endast är en uppskattning, kan SAIDS inte heller ignorera dessa värden.

Den uppskattade koncentrationen av 395 ng/mL förefaller vara en rimligt noggrann uppskattning, och SAIDS har därför rätt att använda den som stöd för att bedöma om idrottarens version är korrekt.

Med detta i åtanke, och för att svara på den första frågan, måste SAIDS ifrågasätta det påstådda utsöndringsfönstret på 122 timmar eftersom det inte stämmer överens med fentermins farmakokinetik. Den rapporterade koncentrationen i idrottarens urinprov var fem (5) gånger högre än den miniminivå (50 ng/ml) som krävs för rapportering. Detta är tydligt inte en koncentration nära detekteringsgränsen.

Idrottarens argument och SAIDS svar:

Idrottaren använder detta som ett försvar mot SAIDS påstående att utsöndrings-fönstret på 122 timmar är osannolikt. Hon hävdar även att hennes njurar är orsaken till fördröjd utsöndring.

Det är dock tydligt att idrottarens läkare (Dr Webb) bekräftade att hennes njurar fungerade normalt vid tidpunkten för urinprovet. Baserat på expertutlåtandet från Dr Wolmarans, hennes urin-pH och avsaknad av andra relevanta eller störande faktorer, är det uppenbart att idrottaren inte hade några njurproblem som kunde ha orsakat en fördröjd utsöndring av den förbjudna substansen.

Som del av den samlade bedömningen för att avgöra det troliga datumet för senaste användning, är den enda logiska slutsatsen från ovanstående fakta att idrottaren inte är sanningsenlig om när hon senast använde läkemedlet Duromine.

För att kunna få undantag måste idrottaren bevisa att hennes användning av Duromine skedde utanför tävling. All bevisning pekar på en större sannolikhet att Duromine användes under tävling (eller åtminstone betydligt närmare tävlingstid-punkten än vad hon uppgett).

Man får inte glömma att idrottaren, som testats över 30 gånger tidigare, var osanningsenlig kring användningen överhuvudtaget – vilket framgår av att hon inte deklarerade det som medicin på sitt dopningskontrollformulär (DCF).

Sammanhang utan koppling till idrottslig prestation

Fentermin är en medicin som stimulerar det sympatiska nervsystemet och minskar aptiten genom att påverka hypotalamus i hjärnan. Förutom som bantningsmedel kan fentermin, när det missbrukas, ge effekter liknande amfetaminer genom att öka hjärtfrekvens och blodflöde.

Amfetaminer kan ha följande prestationshöjande effekter inom idrotten: ökad uthållighet, acceleration, vakenhet, självförtroende, styrka, fettförbränning och fördröjd mjölksyraproduktion vid maximal ansträngning.

Bara förekomsten av substansen i idrottarens kropp ger prestationshöjning – detta är ett obestridligt faktum. Även vid låga doser är det känt att amfetaminer höjer vakenhetsgraden. Oavsett vilket försvar idrottaren framför fanns fentermin i kroppen på tävlingsdagen – alltså skedde prestationshöjning i någon grad.

Idrottaren har själv erkänt att hon använde Duromine för att gå ner i vikt inför kommande tävlingar. Det finns en tydlig koppling mellan användningen av Duromine och hennes vilja att prestera bättre.

Inom cykelsporten är effekt-vikt-förhållandet (power-to-weight ratio) avgörande, särskilt i uppförsbackar: ju högre funktionell tröskelkraft (FTP) och lägre kroppsvikt, desto bättre prestationsförmåga. Att använda fentermin som viktminskningsmedel inför tävling hjälper en cyklist att förbättra detta förhållande.

Användningen av fentermin i mitten av en aktiv tävlingssäsong (vilket idrottaren har medgett) är därför tydligt kopplad till idrottsprestation.

Dessutom presterade idrottaren ett högre maxeffektvärde under den aktuella tävlingen (663 watt) jämfört med ett annat lopp den 19 mars 2023 (548 watt) – en ökning med 17 procent. Detta skedde efter användning av fentermin.

Avsikt (Intention)

Gällande avsikt måste idrottaren bevisa att hon inte hade någon direkt eller indirekt avsikt att använda Duromine – för att undvika en 4-årig avstängning – oavsett om det användes i eller utanför tävling och oavsett koppling till prestation.

Om regleöverträdandet gäller en icke-specificerad substans (non-Specified Substance) och idrottaren inte kan bevisa att regelbrottet inte var avsiktligt, utdöms en avstängning på 4 år.

Eftersom idrottarens angivna tidslinje för användning inte stämmer med vetenskaplig evidens och farmakokinetik, måste skiljedomaren (liksom IDHP tidigare) avgöra: Är det mer sannolikt att hon använde Duromine avsiktligt för dess prestationshöjande effekt, eller använde hon det vårdslöst – i vetskap om att det kunde spåras i dopningsprov och valde att ignorera den risken?

Åtminstone vad gäller indirekt avsikt, där vårdslöshet eller “omedvetenhet om risk” beaktas, borde idrottaren ha förstått att risken för ett dopningsbrott var betydande genom att ta ett läkemedel med en förbjuden substans dagar före tävling.

Ingen Betydande Försummelse eller Oaktsamhet

Om idrottaren skulle lyckas hävda att hon inte medvetet konsumerat den förbjudna substansen, och därigenom söker en ytterligare nedsättning av sin annars tillämpliga avstängningsperiod, baserat på principen om Ingen Betydande Försummelse eller Oaktsamhet (No Significant Fault or Negligence), kommer SAIDS nedan att redogöra för hur detta ska bedömas – och varför idrottaren inte är berättigad till någon sådan nedsättning.

För att få tillgång till lättnadsregeln måste idrottaren först visa att hon inte haft någon betydande skuld eller oaktsamhet i samband med användningen av den förbjudna substansen. När detta är fastställt måste skiljedomaren avgöra hur stor skuld idrottaren haft och var på skalan hennes sanktion ska placeras – med begränsningen att den reducerade avstängningsperioden inte får vara kortare än hälften av den ordinarie perioden (dvs. inte kortare än 12 månader).

Om skiljedomaren kommer fram till att idrottaren inte handlade med uppsåt, och att ingen betydande försummelse eller oaktsamhet är tillämplig, anser SAIDS ändå att idrottarens skuld måste bedömas som betydande.

Vad gäller det subjektiva momentet – med hänvisning till rättspraxis – menar SAIDS att det inte finns stöd för att placera idrottaren i någon annan kategori än den med betydande skuld. Dessutom finns det ingen grund för att inom den kategorin flytta henne nedåt i skalan. Det innebär att idrottaren, i bästa fall, hamnar i den övre delen av spannet och att sanktionen bör vara 20 till 24 månader.

Skiljedomarens diskussion

Phentermin är en icke-tröskelbaserad förbjuden substans för vilken ingen beslutströskel (Decision Limit) har fastställts, men där ett minimalt rapporteringsvärde (MRL – Minimum Reporting Level) på 50 ng/mL gäller. WADA:s tekniska dokument TD2022MRPL anger bland annat att man bör tillämpa gränsen 50 ng/mL som MRPL.:

Även om Phentermin inte är förbjudet utanför tävling, innebär dess närvaro i ett prov taget under tävling ett regelbrottbrott, oavsett när substansen administrerades. Därför ska idrottarens argument – att om hon kan bevisa att hon använde Phentermin utanför tävling, så kan inget dopningsbrott föreligga – avfärdas. Istället gäller att om idrottaren använde Phentermin under eller utanför tävling kan påverka följderna av dopningsbrottet, men det påverkar inte själva konstaterandet av brottet.

När idrottaren framför argument som att hon hade rätt att ta sin viktminskningsmedicin (30 mg tabletter ordinerade av läkare) ända fram till en minut före midnatt dagen före tävlingen, visar hon en grundläggande missuppfattning av reglerna.

Att inta en substans som är förbjuden under tävling en minut innan tävlingsperioden börjar, leder självklart till att substansen finns kvar i kroppen när provet tas. Även om det inte var förbjudet att använda Phentermin utanför tävling, hade idrottaren ett ansvar att säkerställa att substansen hade lämnat kroppen innan tävlingsperioden började.

Detta synsätt stöds också av CAS-praxis i ett annat Phentermin-ärende:

Det förblir idrottarens ansvar, vid tävlingstillfället, att säkerställa att den förbjudna substan-sen har lämnat kroppen. Varje idrottare har ett ansvar att, i enlighet med den omsorgs-standard som förväntas av en elitidrottare, se till att när en idrottare intar en substans som är förbjuden under tävling, så har substansen lämnat hans (eller hennes) system vid tävlingstillfället

På samma sätt måste även idrottarens påstående att principen om strikt ansvarighet (strict liability) inte är tillämplig när hela frågan handlar om avsiktlig användning av substansen utanför tävling, avvisas. Idrottaren sätter vagnen före hästen. Det korrekta tillvägagångssättet är först att fastställa om ett dopningsbrott (ADRV) har begåtts, och först därefter ta ställning till skuld och vilka konsekvenser brottet får.

SADoCoL uppskattade att koncentrationen av Phentermin i idrottarens prov var 395 ng/ml, alltså betydligt över MRL (Minimum Reporting Level) på 50 ng/mL. Eftersom idrottaren inte begärde analys av B-provet, utgör detta tillräcklig bevisning för ett dopningsbrott. I den mån idrottaren ifrågasätter tillförlitligheten i den uppskattade koncentrationen av 395 ng/ml Phentermin, anser skiljedomaren att detta måste avvisas. Den positiva analysen grundades inte på uppskattningen – den tillhandahölls först efter att AAF begäran av SAIDS.

“Endast när den analytiska signalen (i förhållande till den interna standarden) för provet överstiger den för 120 procent MRL enkelpunktskalibratorn, och signalen (i förhållande till den interna standarden) för enkelpunktskalibratorn överstiger den för QC, kan laboratoriet med säkerhet dra slutsatsen att koncentrationen av analyten i provet överstiger MRL, och fyndet för den icke-tröskelbaserade substansen ska rapporteras som en AAF.”

Mot denna bakgrund finner skiljedomaren att SADoCoL korrekt rapporterade den positiva analysen och att detta utgör ett dopningsregelbrott (ADRV).

Även om det är sant att SADoCoL endast tillhandahöll en uppskattning av Phentermin-koncentrationen i idrottarens prov, är detta allt SADoCoL hade rätt att göra, och det anses tillräckligt enligt tillämpliga regler för att fastställa förekomsten av Phentermin i idrottarens prov. Därför, även om skiljedomaren inte har någon särskild anledning att betvivla noggrannheten i uppskattningen av Phenterminkoncentrationen till 395 ng/ml i idrottarens prov, förblir det en uppskattning.

Således anser skiljedomaren att det är lämpligt, i den mån idrottaren försöker bevisa att hon använde Phentermin 122 timmar före tävlingsperiodens början, snarare än under tävling, att uppskattningen bör beaktas med viss välvilja till idrottarens fördel. Trots detta förbehåll kvarstår slutsatsen att idrottaren begick ett dopningsbrott genom att ha en uppskattad Phenterminkoncentration på 395 ng/mL i ett prov taget under tävling, vilket utgör ett brott mot dopingreglerna.

Användes Phentermin utanför tävlingsperioden?

Idrottaren hävdar att hon tog den sista tabletten Duromine (innehållande 30 mg Phentermin) mellan kl. 10:00 och 11:00 den 10 april 2023. Provet togs från idrottaren kl. 13:45 den 15 april 2023. Det är alltså ungefär 122 timmar mellan den sista intagningen av Duromine och provtagningen. Under förfarandet inför IDHP diskuterades det mycket om idrottarens medicinska tillstånds påverkan på utsöndringen av Phentermin från hennes kropp. Dock, precis som IDHP kom fram till i det överklagade beslutet, anser den ensamme skiljedomaren att det inte finns tillräckliga bevis i akten som visar på en sådan påverkan.

Enligt Dr. Darracq varierar Phentermins halveringstid mellan 19 och 24 timmar. Enligt idrottaren innebär detta att Phentermin kan stanna kvar i kroppen i cirka fyra dagar, ibland upp till fem. Dr. Wolmarans angav att den ungefärliga halveringstiden för Phentermin är 20 timmar och att nästan fullständig utsöndring av läkemedlet skulle nås först efter fem gånger halveringstiden (det vill säga 100 timmar eller 4,2 dagar). Eftersom idrottaren hävdar att hon senast intagit en dos på 30 mg Phentermin den 10 april 2023, menar Dr. Wolmarans att urinkoncentrationen av Phentermin vid 120 timmar efter intaget borde ha närmat sig en odetekterbar nivå. Utifrån detta fann han det “osannolikt att den sista dosen Phentermin togs den 10 april”, och drog slutsatsen att det var “mycket sannolikt att Phentermin togs efter den 10 april 2023”.

Efter att ha tagit emot Wolmarans rapport utfärdade Dr. Darracq ett tredje sakkunnig-utlåtande (den tredje Darracq-rapporten), där han hävdade att halveringstiden för just den formulering av Phentermin som idrottaren hade recept på (Duromine) är 25 timmar. Plasmas halveringstid för Phentermin har beskrivits som 19–24 timmar, men denektionstiden i urin är 1–5 dagar. Mot denna bakgrund drar Dr. Darracq slutsatsen att “att använda Duromine på kvällen den 10 april 2023 och att Phentermin upptäcktes den 15 april 2023 är helt förenligt med det rapporterade urinella detektionsfönstret.” Även om det finns vissa skillnader mellan experternas uppfattningar om Phentermins halveringstid, råder det enighet om att det tar ungefär fyra till fem dagar innan substansen närmar sig en odetekterbar nivå i urinen.

Denna uppskattning på fyra till fem dagar bör dock tolkas något flexibelt, eftersom koncentrationen på 395 ng/mL endast var en uppskattning, och eftersom båda experterna medgav att idrottarens påstående om att ha tagit fyra Duromine-tabletter under de åtta dagarna före den 10 april 2023 kan innebära att det tog något längre tid för Phentermin att lämna kroppen. Det bör även beaktas att idrottaren uppgav att hon tog Duromine mellan kl. 10:00 och 11:00 på förmiddagen den 10 april 2023 – inte på kvällen som det hänvisas till i den tredje Darracq-rapporten. Skiljedomaren anser att skillnaden på cirka 12 timmar kanske inte är avgörande, men ändå något undergräver trovärdigheten i den tredje Darracq-rapporten vad gäller sannolikheten i det faktiska händelseförloppet som idrottaren lagt fram.

Sammantaget finner den ensamme skiljedomaren att det inte kan uteslutas att en nästan odetekterbar koncentration av Phentermin i idrottarens prov kan förklaras av administrering av en 30 mg dos Phentermin på morgonen den 10 april 2023, såsom idrottaren har hävdat. Även om parterna och experterna har olika uppfattningar om huruvida en uppskattad koncentration på 395 ng/mL är ”hög”, instämmer den ensamme skiljedomaren med SAIDS i att det inte rör sig om en nära nog odetekterbar koncentration.

Om man tillämpar MRL (lägsta rapporteringsnivå) på 50 ng/ml och en halveringstid på 24 timmar (vilket ligger i den övre delen av det spektrum för halveringstider som nämnts i diskussionen mellan Dr Darracq och Dr Wolmarans), innebär det att Phentermin i princip fortfarande skulle vara detekterbart över MRL i ungefär tre dagar efter att provet togs från idrottaren. Faktum är att 24 timmar efter att provet togs skulle koncentrationen normalt ha halverats till cirka 200 ng/mL. Ytterligare 24 timmar senare skulle den ha halverats till cirka 100 ng/mL och ytterligare 24 timmar senare till cirka 50 ng/mL, vilket är MRL. Skiljedomaren finner att detta sätter idrottarens påstående – att det tar ungefär ”fyra dagar, ibland till och med fem” för Phentermin att lämna kroppen (vilket stöds av Dr Darracqs hänvisning till ”en urinär detektionstid på 1–5 dagar”) – i ett annat ljus. Givet att det tydligen fortfarande kan ta ungefär tre dagar (72 timmar) för Phentermin att sjunka under MRL efter att provet togs från idrottaren, tyder detta på att idrottaren sannolikt administrerade Phentermin ungefär en (24 timmar) eller två (48 timmar) dagar innan hennes prov togs. Denna uppskattning om en (24 timmar) eller två dagar (48 timmar) bör dock tolkas flexibelt, eftersom koncentrationen på 395 ng/ml endast är en uppskattning och eftersom båda experterna medger att det, på grund av de många okända variablerna, inte går att fastställa exakt när Duromine intogs.

En faktor som potentiellt kan ha betydelse är idrottarens argument att det bör vara ostridigt att hennes problematiska njurfunktion påverkat utsöndringen av avfallsprodukter genom urinen. Idrottaren lämnade bevis på att hon genomgått flera medicinska ingrepp för att ta bort njurstenar. Hennes urologkirurg, Dr Webb, vittnade inför IDHP att idrottarens njurar ”inte är 100 % normala”, men han angav också: ”huruvida denna underliggande process kan påverka utsöndringen av Duromine vet jag ärligt talat inte”. Skiljedomaren anser inte att Dr Clarkes vittnesmål är särskilt övertygande. Medan Dr Clarke var allmänläkare, var Dr Webb idrottarens urologkirurg, och kan därför anses vara en mer specialiserad och trovärdig auktoritet än en allmänläkare. Hur som helst spekulerade Dr Clarke endast i att det fanns ”en medicinsk sannolikhet för fördröjd njurutsöndring av läkemedel, inklusive Phentermin (Duromine), som en möjlig orsak”, men medgav att ”ytterligare sakkunnigutlåtande från en nefrolog och en farmakolog kan vara till hjälp”.

Dr Wolmarans noterade i Wolmarans-rapporten att ”testet genomfördes på ett urinprov med pH 6,5 och en specifik vikt på 1.016. Båda värdena ligger inom normalvärdena för urinanalys och därför kan uttorkning, försurning och alkalinisering rimligen uteslutas”.

Skiljedomare finner att bevisbördan låg på idrottaren att visa att problemen med hennes njurar också ledde till en långsammare utsöndring av ämnen som fentermin, men några sådana bevis presenterades inte, vilket medför att ensam skiljedomare måste dra slutsatsen att idrottaren inte uppfyllt sin bevisbörda i detta avseende.

Anmärkningsvärt nog gick Dr. Darracq och Dr. Wolmarans så långt som att enas om att möjligheten inte kunde uteslutas att idrottaren hade tagit Duromine på själva provtagnings-dagen, dvs. under tävling.

Med hänsyn till allt ovanstående finner ensam skiljedomare det mycket osannolikt att idrottaren tagit Duromine (innehållande fentermin) 122 timmar före provtagningen, såsom hon hävdar. Däremot, utifrån en sannolikhetsbedömning, finner skiljedomaren att idrottaren har visat, på balans av sannolikheter, att hon använde fentermin utanför tävling, troligen cirka ett (24 timmar) eller två dygn (48 timmar) före provtagningen.

Skiljedomare noterar idrottarens vittnesmål under utfrågningen inför IDHP, där hon uppgav att hon använde Duromine eftersom hon ”kämpade med vikten igen, och jag hade ett europeiskt tävlingsblock på gång”. Idrottaren vittnade också att ”du behöver vara slank för att kunna prestera”. Som SAIDS har argumenterat, finner skiljedomaren att det finns ett tydligt orsakssamband mellan idrottarens användning av Duromine och hennes önskan att prestera bättre, vilket faktiskt bekräftas av de ovan nämnda uttalandena.

Det krävs inte mycket för att konstatera att en idrottare i en uthållighetssport som mountainbike eller terrängcykling generellt presterar bättre när han eller hon är slank. SAIDS förklaring om kraft-till-vikt-förhållandet och den funktionella tröskelkraften anses övertygande av ensam skiljedomare. Vetenskaplig forskning som åberopats av SAIDS antyder också att ”kvinnor också behöver hög aerob kapacitet och kraft-till-vikt-förhållande för att kunna tävla framgångsrikt i terrängtävlingar.” I den mån idrottaren argumenterar att användningen av Duromine utanför tävling inte hade någon prestationshöjande effekt, givet dess begränsade effektperiod, anser ensam skiljedomare att detta argument måste avfärdas. Även om Duromine (som innehåller fentermin) är ett läkemedel som stimulerar det sympatiska nervsystemet och minskar aptiten genom att stimulera en del av hjärnan som kallas hypotalamus under en relativt kort period, så innebär regelbunden användning utanför tävling att viktminskningen på grund av minskad aptit klart har en prestationshöjande effekt för idrottaren – både utanför och under tävling.

Det särskilda undantaget från presumtionen om avsiktlig användning av icke-specificerade substanser som endast är förbjudna under tävling inte är tillämpligt. Även om skiljedomaren är beredd att acceptera att idrottaren endast avsiktligen använde fentermin utanför tävling, innebar detta ett grundläggande missförstånd av de tillämpliga reglerna från idrottarens sida, i den mån hon drog slutsatsen att detta innebar att hon inte behövde säkerställa att fentermin var utsöndrat ur kroppen vid tidpunkten då tävlingsperioden inleddes. Genom att administrera fentermin kort (dvs. troligen cirka ett (24 timmar) eller två dygn (48 timmar)) före en tävlingsperiod, finner ensam skiljedomare att idrottaren agerade vårdslöst.

Slutligen finner ensam skiljedomare att idrottaren även agerade vårdslöst genom att inte ange på DCF-formuläret (Doping Control Form) att hon hade tagit fentermin under de sju dagar som föregick provtagningen, trots att hon enligt sin egen version tog fentermin fem dagar före provtillfället.

Slutsats

Baserat på det ovanstående beslutar skiljedomar att idrottaren har brutit mot dopingreglerna. En avstängningsperiod på fyra år åläggs idrottaren, med start från och med den 26 maj 2023. Idrottaren diskvalificeras från cykeltävlingen hon deltog i den 15 april 2023, med alla följder, inklusive förlust av eventuella medaljer, poäng och priser. Alla resultat som idrottaren uppnått i tävlingar under perioden 15 april 2023 till och med 26 maj 2023 diskvalificeras, med alla följder, inklusive förlust av eventuella medaljer, poäng och priser.