Fertiliteten hos idrottskvinnor

Allt fler kvinnor deltar i både professionell och rekreationsidrott. Kvinnor deltar i professionell och rekreationsidrott i allt större omfattning. De olympiska spelen i Paris 2024 uppnådde för första gången full könsparitet bland deltagarna, vilket är en tydlig kontrast mot 1984 då endast 23 procent av de tävlande var kvinnor. I sina senaste riktlinjer uppmuntrar Världs-hälsoorganisationen (WHO) till fysisk aktivitet på hög intensitet (vigorous intensity physical activity, VIPA) i avsaknad av kronisk sjukdom. VIPA definieras som aktivitet som kräver snabb och djup andning, där individen endast kan uttala några få ord utan att behöva pausa för andhämtning, och som typiskt höjer hjärtfrekvensen till 70–85 procent av den ålderspredikterade maximala hjärtfrekvensen.

Den exakta definitionen av träning på elitnivå är omdiskuterad och baseras på flera olika faktorer, såsom tävlingsnivå (från regional till internationell) eller träningsmängd. Detta försvårar jämförelser mellan studier inom området. Oavsett definition finns det dock omfattande evidens som visar att menstruationsrubbningar är vanligare hos professionella idrottare än hos icke-idrottare.

Effekten av träning på elitnivå på fertilitet är mindre klarlagd. Jämförelse med icke-idrottare visar dock att träning på mycket hög intensitet kan ha negativa effekter på fertiliteten. Detta är sannolikt relaterat till effekten av högintensiv fysisk aktivitet i kombination med otillräckligt energiintag och bristande återhämtning på hypotalamus–hypofys–ovarie-axeln (HPO-axeln), och därmed på den reproduktiva hälsan, snarare än till själva träningen i sig. Det bör även noteras att otillräcklig fysisk aktivitet också kan påverka HPO-axeln och den metabola funktionen negativt, vilket i sin tur kan påverka fertiliteten.

Trots ökad medvetenhet om relativ energibrist inom idrott (RED:s) och dess påverkan på menstruationsfunktionen råder fortsatt brist på data kring fertilitet och reproduktiva utfall hos elitidrottare. Detta gäller särskilt effekterna av högintensiv fysisk aktivitet i kombination med otillräckligt energiintag och återhämtning samt hur fertilitetsbehandlingar påverkar idrottslig prestation. Det är även viktigt att beakta de juridiska och regulatoriska konsekvenser som fertilitetsbehandling kan medföra för tävlande idrottare, för att kunna stödja idrottare, tränare och hälso- och sjukvårdspersonal i att erbjuda optimala, evidensbaserade och individ-anpassade lösningar.

Det finns mindre tydlig evidens kring hur träning på elitnivå påverkar fertilitetsutfall. Detta är av särskild vikt att förstå, eftersom den optimala åldern för fertilitet sannolikt sammanfaller med åldern för maximal prestationsförmåga hos många idrottare.

En litteratursökning genomfördes i databaserna Medline, Embase, Google Scholar och Web of Science.

Relativ energibrist inom kvinnlig idrott (RED:s)

Förståelsen av relativ energibrist inom idrott (REDs) är grundläggande för att kunna uppskatta hur elitidrott påverkar den reproduktiva funktionen. Begreppet REDs introduce-rades år 2014 för att ersätta termen ”Female Athlete Triad” och omfattar sammanhängande hälsoproblem som uppstår sekundärt till låg energitillgänglighet (low energy availability, LEA).

Energitillgänglighet (energy availability, EA) beräknas genom att subtrahera energiför-brukning från energiintag, relaterat till fettfri massa. EA är optimal när det finns tillräckligt med energi kvar för att kroppen ska kunna upprätthålla hälsa och prestationsförmåga. Låg energitillgänglighet (LEA) uppstår när det råder en obalans mellan energiintag och energi-förbrukning och kan förekomma både med och utan förekomst av ätstörningsproblematik.

Alla idrottare löper inte samma risk att utveckla RED:s. Vissa kan drabbas av perioder med oavsiktlig LEA, exempelvis under intensiva träningsperioder, tävlingar eller inom idrotter med hög energiförbrukning eller viktkrav. Kronisk LEA påverkar flera centrala fysiologiska system, däribland skelett- och kardiovaskulär hälsa, metabolism, psykiskt välbefinnande samt menstruations- och reproduktionsfunktion.

Det finns en växande evidensbas som visar att det är låg energitillgänglighet, snarare än hög träningsvolym eller träningsintensitet i sig, som är den drivande faktorn bakom reproduktiv dysfunktion. RED:s kan även ha en negativ inverkan på idrottslig prestation genom minskad muskelstyrka, nedsatt uthållighet, förlust av benmassa till följd av östrogenbrist, ökad risk för muskuloskeletala skador samt psykisk ohälsa.

Trots den betydande förekomsten av RED:s och dess allvarliga hälsokonsekvenser är kunskapen om tillståndet och dess risker fortfarande bristfällig bland både idrottare och tränare. Särskilt råder det fortsatt brist på kunskap kring säker reglering av kroppsvikt och kroppssammansättning. Oroväckande nog hade år 2017 endast 7 procent av de internationella idrottsförbunden antingen riktlinjer eller program för REDs, eller hade bedrivit forskning inom området.

Under senare år har dock forskningen kring REDs ökat markant, med över 170 original-publikationer sedan Internationella olympiska kommittén (IOC) publicerade sin uppdatering om RED:s år 2018. Detta har lett till en uppdaterad fysiologisk modell och, av särskild vikt, ett nytt kliniskt bedömningsverktyg för RED:s (RED:s Clinical Assessment Tool), som syftar till att underlätta upptäckt och klinisk diagnos av REDs samt ge rekommendationer för träning och tävling.

Förhoppningen är att dessa framsteg ska bidra till att minska kunskapsluckor och bättre skydda de idrottare som redan är drabbade av, eller löper risk att utveckla, relativ energibrist inom idrott.

Det finns tydlig evidens för att träning på elitnivå medför en ökad risk för menstruations-rubbningar men ett ökat energiintag kan förbättra menstruationsdysfunktion. Även om data specifikt från idrottare är begränsad, tyder data från den generella befolkningen på att fysisk aktivitet kan vara gynnsam för både naturlig fertilitet och utfall av assisterad befruktning upp till en viss nivå, bortom vilken negativa effekter kan uppstå – särskilt om det föreligger tidigare menstruationsrubbningar. Det är avgörande att kunna ge idrottare rådgivning kring ålderns påverkan på reproduktiva utfall, hur träningen påverkar den reproduktiva hälsan samt vilka konsekvenser fertilitetsbehandlingar kan ha, inklusive påverkan på träning och prestation samt huruvida de läkemedel som används är förenliga med gällande antidopningsregler.

Träning på elitnivå kan uppenbarligen ha en negativ inverkan på menstruationsfunktionen, medan effekten på fertilitet är mindre tydlig. Återställande av energibalans kan återupprätta menstruationen och förbättra fertiliteten, men vissa individer kan behöva fertilitetsbehandling. Idrottare som väljer att vänta med graviditet till efter avslutad elitkarriär kan möta åldersrelaterad försämring av reproduktiv förmåga, varför vissa kan överväga bevarande av oocyter eller embryon. Att ge idrottare evidensbaserad information om reproduktiv hälsa är fortsatt en utmaning, eftersom denna grupp är underrepresenterad i tränings- och reproduktions-relaterad forskning.

Menstruationsrubbningar hos kvinnliga idrottare

Flera studier har visat att andelen menstruationsrubbningar är högre bland elitidrottare än i den allmänna befolkningen. En nyligen genomförd systematisk översikt som undersökte förekomsten av menstruationscykelrubbningar hos kvinnliga idrottare som inte använde hormonell preventivmetod beräknade en sammanvägd medelprevalens av primär amenorré, sekundär amenorré och oligomenorré på 7,1 (n = 1260), 16,0 (n = 1705) respektive 23,5 procent (n = 894). De högsta talen sågs hos elit-/internationella idrottare jämfört med mycket vältränade/nationella och tränade/utvecklingsidrottare. Dessa nivåer är högre än förekomsten av amenorré och oligomenorré i den allmänna befolkningen, där prevalensen är cirka 3-4 respektive 14 procent.

Menstruationsrubbningar är särskilt vanliga i idrotter där en låg kroppsvikt eller slank kroppsform anses gynna prestationen. Således har 65 procent av långdistanslöpare och 79 procent av balettdansare rapporterats vara amenorroiska. Det är dock viktigt att notera att flera av ovan nämnda studier publicerades så tidigt som 1981. De speglar därför möjligen inte dagens tränings-, återhämtnings- och nutritionspraxis och är eventuellt inte represen-tativa för dagens idrottare. Trots detta visar nyare studier, såsom denna forskargrupps arbete på brittiska internationella friidrottare, fortsatt högre förekomst av menstruationsrubbningar hos professionella idrottare jämfört med normalbefolkningen.

Utöver oligomenorré och amenorré är även mer subtila menstruationsrubbningar, såsom anovulatoriska cykler och lutealfasdefekt (LPD), vanligare hos fysiskt aktiva kvinnor. Det råder dock brist på högkvalitativa data om detta hos idrottare. I en prospektiv observations-studie som undersökte menstruationsstatus och dagliga nivåer av reproduktiva hormoner hos stillasittande kvinnor (n = 20) och icke-idrottande fysiskt aktiva kvinnor (n = 67), var 96 procent av de observerade menstruationscyklerna ovulatoriska i den stillasittande gruppen, jämfört med endast 50 procent i den tränande gruppen. Av de avvikande cyklerna i tränings-gruppen klassificerades 29 procent som LPD (kort, otillräcklig eller båda) och 21 procent som anovulatoriska. Andra studier har rapporterat att förekomsten av LPD och anovulation hos motionslöpare ligger mellan 38–64 respektive 12–43 procent. Även om dessa rubbningar kan vara mer subtila, har de betydande konsekvenser för fertiliteten. Vid LPD, till exempel, minskar endometriets mottaglighet för implantation av ett befruktat ägg eller upprätthållande av tidig graviditet på grund av otillräckliga progesteronnivåer. Med tanke på variationen i menstruationscykelns längd har det dessutom föreslagits att LPD kan vara en mer känslig markör för reproduktiv dysfunktion.

Menstruationsdysfunktion vid relativ energibrist i idrott (RED:s) beror på effekten av låg energitillgänglighet (LEA) på hypotalamus–hypofys–gonad-axeln (HPO-axeln). LEA leder till bristfällig pulsatil frisättning av gonadotropinfrisättande hormon (GnRH), vilket i sin tur minskar produktionen av luteiniserande hormon (LH) och follikelstimulerande hormon (FSH). Dessa lägre nivåer av LH och FSH är inte tillräckliga för att upprätthålla normal ovulatorisk ovariefunktion, vilket leder till östrogenbrist.

Det finns en betydande individuell variation i hur långvarig och uttalad LEA som krävs för att orsaka menstruationsrubbningar, men evidens tyder på att risken för menstruationsstörningar ökar linjärt när energitillgängligheten minskar. Vanligen anges gränsvärdet för när energi-tillgänglighet påverkar kroppsliga funktioner vara < 30 kcal/kg fettfri massa (FFM)/dag (125 kJ/kg FFM/dag). Detta gränsvärde förutsäger dock inte amenorré hos alla kvinnor, och det kan vara svårt att direkt överföra till kvinnliga idrottare, eftersom det fastställdes under laboratorieförhållanden hos friska, stillasittande kvinnor.

Även om funktionell hypotalamisk amenorré (FHA) ofta betraktas som den viktigaste orsaken till amenorré hos idrottare, bör andra orsaker till menstruationsrubbningar, såsom polycystiskt ovariesyndrom (PCOS) och stress, också övervägas, liksom icke-idrottsrelaterade faktorer såsom endometrios. Liksom hos icke-idrottare är PCOS en vanlig orsak till menstruations-dysfunktion även hos idrottare, och en studie på olympiska idrottare visade att menstrua-tionsrubbningar sekundärt till PCOS var vanligare än FHA. Även om båda tillstånden orsakar menstruationsrubbningar skiljer sig den kliniska bilden, hormonprofilen och behandlings-strategierna avsevärt. Noterbart är att de två tillstånden kan samexistera, vilket kan innebära diagnostiska utmaningar. I elitidrottssammanhang kan PCOS dessutom ge prestationsför-delar genom en hyperandrogen hormonprofil jämfört med det hypoöstrogena tillståndet vid FHA, inklusive potential för större muskelmassa och högre bentäthet.

Fertilitet

Effekten av VIPA (vigorous intensity physical activity) på fertiliteten är mindre väl dokumen-terad. Även om det är erkänt att måttlig fysisk aktivitet kan ha en positiv inverkan på fertilitetsutfall, kan ökande träningsintensitet över en viss tröskel ha en negativ effekt, särskilt om det föreligger otillräcklig energitillgänglighet (EA). Den negativa påverkan av VIPA på kvinnlig fertilitet är sannolikt multifaktoriell. Träning ≥ 31 timmar per vecka, associerad med en uppskattad energiförbrukning på 6 kcal/min, har kopplats till en 6,2 gånger ökad risk för infertilitet. Tillämpbarheten av denna äldre studie kan ifrågasättas med tanke på framsteg i kunskap om nutrition och återhämtning. Dessutom bedömdes träningsmönster genom intervjuer som baserades på deltagarnas minne av sin aktivitet under det föregående året.

En mer nyligen genomförd prospektiv, populationsbaserad studie från 2009 med 3 887 kvinnor visade att högre träningsfrekvens, längre träningsduration och högre intensitet av fysisk ansträngning var associerade med subfertilitet. I denna studie var kvinnor som var aktiva de flesta dagar 3,2 gånger mer benägna att ha fertilitetsproblem än inaktiva kvinnor, och kvinnor som tränade till utmattning hade 2,3 gånger högre risk jämfört med kvinnor som ägnade sig åt lågintensiv aktivitet. Detta har tydliga implikationer för elitidrottare som, trots vilodagar, är aktiva de flesta dagar.

En annan observationsbaserad prospektiv kohortstudie av 3 628 kvinnor som försökte bli gravida undersökte sambandet mellan fysisk aktivitet och tiden till graviditet samt fecundabilitet (sannolikheten att bli gravid per menstruationscykel). Ett dos–respons-samband med omvänt förhållande observerades mellan VIPA och fecundabilitet. Fecundabilitetskvoten, definierad som den cykelspecifika sannolikheten för befruktning bland exponerade kvinnor dividerad med den bland oexponerade, kvarstod inom undergrupper för ålder, paritet och cykelregelbundenhet, men – intressant nog – inte bland kvinnor med BMI ≥ 25 kg/m². Studien visade också att smala kvinnor som ersätter VIPA med måttlig fysisk aktivitet kan förbättra sin fertilitet.

Båda studierna baserades på frågeformulär för att bedöma fysisk aktivitet, vilka trots validering oundvikligen innehåller mätfel och därmed begränsar kvaliteten och tillförlitligheten i resultaten. En nyligen genomförd metaanalys, som inkluderade sju prospektiva kohort-studier i den allmänna befolkningen, visade att högintensiv fysisk aktivitet – motsvarande ett MET-värde ≥ 3000, eller VIPA med hög frekvens, eller måttlig fysisk aktivitet under lång tid varje vecka till en nivå som gör människor trötta och svaga och som har en ”påtaglig påverkan på det normala livet” – var negativt korrelerad med fertilitet (oddskvot, OR = 0,84).Däremot sågs inget sådant samband mellan måttlig intensitet av fysisk aktivitet (> 500 MET men < 3000, eller aktivitet som inte påverkar det normala livet) och fertilitet (OR = 1,09). Även om författarna inte kommenterar de enskilda studierna gällande energitillgänglighet eller nutrition/återhämtning, diskuterar de låg energitillgänglighet (LEA) som en möjlig mekanism bakom resultaten.

Det finns även evidens som talar för en positiv effekt av både måttlig och – i kontrast till ovan – intensiv fysisk aktivitet på fertilitetsutfall. I den tidigare nämnda populationsbaserade studien från 2009 sågs en minskad risk för infertilitet hos kvinnor vars träning var måttlig (16–30 eller 30–60 minuter jämfört med den kortaste durationen < 15 minuter). Dessutom hade kvinnor med högst subjektiv intensitet av fysisk aktivitet, skattad som att träna ”till utmattning” vid baslinjen, den lägsta frekvensen av kvarstående barnlöshet och den högsta frekvensen av att ha ≥ 3 barn under uppföljningen.

På liknande sätt fann studien av 3 628 kvinnor som försökte bli gravida ett svagt positivt samband mellan måttlig fysisk aktivitet ≥ 5 timmar per vecka och fecundabilitet jämfört med låg fysisk aktivitet < 1 timme per vecka (≥ 5 vs < 1 timme per vecka: fecundabilitetskvot 1,18) efter justering för olika typer av fysisk aktivitet. En stor prospektiv studie visade att ökning av intensiv aktivitet (vandring, löpning, cykling, aerobics, simning eller tennis ≥ 7 timmar per vecka) var associerad med en minskad relativ risk för ovulationsrelaterad infertilitet. Effekten var tidsberoende, där varje timme per vecka av intensiv aktivitet upp till 7 timmar var associerad med 7 procent lägre relativ risk (RR) för ovulatorisk infertilitet. Även efter justering för BMI kvarstod en 5 procent minskad risk för ovulatorisk infertilitet.

Även om träningen klassificerades som intensiv, är träningsmängden per vecka inte jämförbar med elitidrottares, som vanligtvis tränar betydligt mer än 7 timmar per vecka, om än med varierande intensitet. Det är tydligt att andra faktorer såsom rökning, andra hälsotillstånd och alkoholkonsumtion också behöver beaktas, eftersom dessa kan påverka fertiliteten, särskilt i den allmänna befolkningen. Dessa faktorer kan dock vara mindre relevanta för professionella idrottare, som ofta har mindre variation i dessa avseenden på grund av sitt yrkesval, men som däremot alla sannolikt löper risk för relativ energibrist i idrott (RED:s) i varierande grad.

Studier som specifikt fokuserar på fertilitetsutfall bland elitidrottare visar också motstridiga resultat och håller ofta låg kvalitet med små. En tvärsnittsstudie av 137 långdistanslöpare som tävlade på nationell nivå visade att endast 8 procent behövde behandling för infertilitet. Även om detta verkar vara lägre än bakgrundsrisken för infertilitet i den allmänna befolkningen, där ett av sju par är infertila, var de främsta faktorerna relaterade till fertilitetsbehandling ålder vid graviditetens början och högre BMI under den aktiva idrottskarriären (OR 2,19). Avgörande nog var amenorré eller undervikt under idrottskarriären inte associerat med rapporterade problem relaterade till befruktning.

En retrospektiv kohortstudie fann ingen skillnad i fertilitetsnivåer mellan 34 norska elit-idrottare och 34 matchade fysiskt aktiva kontroller (>150 minuter per vecka i två år). Författarna drog slutsatsen att elitidrott inte försämrar fertiliteten, men inkluderade endast idrottare som faktiskt blivit gravida under de föregående fem åren, vilket automatiskt exkluderade idrottare med långvarig subfertilitet eller infertilitet, som kan ha varit en konsekvens av deras intensiva träningsregimer. Intressant nog lyfte idrottarna fram bristen på råd kring energi- och näringsintag. Även om författarna jämförde nivåer av kroppsotillfredsställelse och önskan om smalhet före och efter graviditet, samt förekomst av ätstörningar före eller under graviditet (förekom hos 12 % av idrottarna och 3 % av kontrollerna), gjordes ingen bedömning av idrottarnas eller kontrollernas energitillgänglighet eller näringsintag.

En studie av 30 gravida elitidrottare inom uthållighet i Finland visade att 23 procent hade haft amenorré eller oligomenorré före graviditeten; den genomsnittliga tiden från avslutad preventivmedelsanvändning till graviditetens början var dock endast 1,7 månader (intervall 0–7). Författarna drog slutsatsen att menstruationsrubbningar inte påverkar fertiliteten, men även denna studie är behäftad med betydande selektionsbias, eftersom endast idrottare som blivit gravida inkluderades. Återigen gjordes ingen analys av energitillgänglighet eller kommentarer om nutrition eller återhämtning, även om författarna erkänner att tränings-relaterad infertilitet vanligtvis är reversibel vid minskad träning eller viktuppgång, vilket understryker att otillräcklig nutrition spelar en central roll. Samtliga studier baserades på självrapporterad utvärdering av fysisk aktivitet, antingen via enkät eller intervju, vilket ytterligare begränsar evidensens noggrannhet och tillförlitlighet. Det är tydligt att mer hög-kvalitativa data om effekterna av elitträning på fertilitet behövs, med särskilt fokus på nutritionens roll och tillräcklig återhämtning, särskilt hos idrottare med menstruations-rubbningar.

Konflikt mellan maximal ovarial reserv och oocytkvalitet och maximal idrottsprestation

Det finns en omfattande evidens som visar att ökande ålder minskar både chansen till spontan graviditet och framgången med assisterad befruktning (ART), samt ökar risken för graviditetsförlust, på grund av minskad ovarial reserv och försämrad oocytkvalitet. Detta beror på en exponentiell minskning av både kvalitet och antal oocyter från mitten av 30-årsåldern och framåt. En amerikansk prospektiv kohortstudie som rekryterade kvinnor i åldern 30–44 år, som försökte bli gravida under ≤3 månader och utan känd infertilitet, PCOS eller endometrios, visade en signifikant minskning av fekunditet med ökande ålder. Jämfört med kvinnor i åldern 30–31 år minskade fekundabiliteten med 14 procent hos kvinnor i åldern 34–35 år (fekundabilitetskvot [FR] 0,86) och minskade successivt till en 59 procent lägre fekundabilitet hos kvinnor i åldern 42–44 år (FR 0,39). Med tanke på den generella trenden att skjuta upp barnafödande, där den genomsnittliga mödraåldern i England och Wales har ökat från 26,4 år år 1973 till rekordhöga 30,9 år år 2021, är det inte förvånande att uppskjuten befruktning till sent 30-årsålder innebär en risk för ofrivillig barnlöshet.

En viktig faktor för kvinnor som vill ha barn är tidpunkt, och vilken påverkan graviditet, föräldraledighet och moderskap kan ha på karriären. Dessa reproduktiva dilemman förstärks för idrottare, som ofta har en kort karriärlivslängd och fasta tävlingstidpunkter. Dessutom sammanfaller den optimala åldern för fertilitet sannolikt med åldern för topprestation för många idrottare, vilka dessutom har en ökad benägenhet att drabbas av menstruations-rubbningar relaterade till relativ energibrist i idrott (RED:s), amenorré och nedsatt fertilitet. Detta blir allt mer betydelsefullt eftersom den ålder då kvinnliga idrottare når sin topprestation har ökat under de senaste 20–30 åren. Den genomsnittliga åldern för en elitspelare i tennis och fotboll är nu 26 respektive 26,8 år, jämfört med 20–22 år och 23 år år 1991. Åldern för topprestation varierar också mellan olika discipliner; den genomsnittliga åldern för rytmiska gymnaster (yngst), simmare, tennisspelare och ryttare (äldst) vid OS i Tokyo var 20, 22, 28 respektive 36 år. Inom idrotter som kräver explosiva rörelser eller styrka är toppåldern lägre, mellan 20 och 30 år. Inom uthållighetsidrotter är topprestationsåldern däremot högre, 25–35 år, och ökar med ökande tävlingsdistans.

Det finns i huvudsak tre alternativ för kvinnliga idrottare som vill ha barn, såsom beskrivs i figur 1: för det första att skaffa barn under den aktiva idrottskarriären, för det andra att vänta tills efter att de har avslutat sin tävlingskarriär, eller för det tredje att välja alternativa vägar till föräldraskap, såsom surrogatmödraskap eller adoption. För dem som vill skjuta upp barnafödandet tills efter pensionering kan vissa överväga frysning av ägg eller embryon under sina aktiva år som ett sätt att minska den åldersrelaterade fertilitetsminskning som de kan möta vid ett senare försök till graviditet. En nyligen genomförd systematisk översikt som inkluderade 29 studier identifierade de viktigaste hindren och möjliggörande faktorerna som elitidrottare upplever under perioden före befruktning och under graviditet, vilket är avgörande för att förstå varför idrottare kan fatta vissa reproduktiva beslut. De vanligaste hindren var brist på evidensbaserad information, bristande stöd från idrottsorganisationer samt idrottarens och samhällets attityder, uppfattningar och övertygelser. De vanligaste möjliggörande faktorerna var familjestöd, idrottarnas egna uppfattningar och övertygelser samt specifika strategier för att hantera kraven under perioden före befruktning och graviditet, såsom anpassning av träningen.

Ett ökande antal idrottare fortsätter att delta i elitidrott under och efter graviditet. För dem som väljer att starta familj under sin idrottskarriär innebär detta sannolikt en period med reducerad eller ingen tävlingsaktivitet. Detta kan få större konsekvenser för kortdistans- och kraftidrottare, vars period av topprestation är kortare. En studie om elitidrottande skandi-naviska längdskidåkare (nationell eller professionell nivå) och deras syn på moderskap visade att de som nådde tävlingsframgång tidigt i karriären oftare kände sig trygga med att skaffa familj under sin aktiva tid, med mindre oro för risken att prestationen skulle minska eller att tävlingskarriären till och med skulle behöva avslutas, jämfört med dem som nådde framgång senare i livet. Längden och konsekvenserna av ett uppehåll var en viktig oro. En studie av maratonlöpare i världsklass visade att mammaledighetsuppehåll varierade mellan 9 och 94 månader. Noterbart är att 26 löpare (70 %) uppnådde sina bästa prestationer efter att ha fått barn, vid en genomsnittlig ålder på 32,20 ± 4,28 år, inklusive den löpare som hade det längsta uppehållet. Detta visar att framgång inte bara är möjlig utan till och med sannolik efter barnafödande. Utöver de fysiska aspekterna kan idrottare även behöva ta hänsyn till socialt stigma, ekonomiska konsekvenser, sponsringsavtal och bristande stöd från styrande organisationer om de väljer att skaffa barn under karriären. Det åligger idrottens styrande organ, lag och sponsorer att ta fram tydliga och stödjande riktlinjer för kvinnor som väljer att bli gravida under sin idrottskarriär. Uppmuntrande nog har ett ökande antal internationella specialidrottsförbund utvecklat policyer för att stödja fortsatt deltagande för gravida idrottare, samt för dem som återupptar träning och tävling efter förlossning.

Kvinnliga idrottare som väljer, eller upplever att de inte har något annat val än, att bli gravida efter att de avslutat sin tävlingskarriär kan möta åldersrelaterade fertilitetsproblem. Detta kan vara särskilt problematiskt för dem med senare topprestationsålder och därmed senare pensionering, såsom uthållighetsidrottare eller de som deltar i lagidrotter. En enkätstudie av olympiska idrottare, inklusive 158 kvinnor, visade att lagidrottare pensionerade sig senare än individuella idrottare (31,8 ± 5,1 år jämfört med 27,7 ± 6,8 år). Inom tennis, till exempel, tävlar kvinnor långt in i 30-årsåldern och i Serena Williams fall ända upp till 40 år. Att skjuta upp barnafödandet tills efter pensionering kan få betydande konsekvenser för möjligheten att bli gravid på grund av antalet och kvaliteten på ägg som finns tillgängliga i denna ålder. Samtidigt kan möjligheten till en längre tävlingskarriär ge mer tid att överväga att skaffa barn inom ramen för träning och tävling. I en studie av 74 pensionerade kanadensiska landslagsroddare och rugbyspelare som tävlade mellan 1976 och 2019 var den genomsnittliga pensionsåldern 29 (± 4) år. Endast tre idrottare födde barn under sina tävlingskarriärer och sex (8 %) kunde inte bli gravida. Av de 47 som födde minst ett barn behövde sex (8 %) fertilitetsbehandling. Intressant nog var medelåldern för de 17 respondenter som nått menopaus 48,2 ± 3,3 år vid första symtom eller diagnos, vilket är två år tidigare än genomsnittsåldern för naturlig menopaus i den allmänna kanadensiska befolkningen (51 år). Även om studiens urval är för litet för att dra några säkra slutsatser, belyser den potentiella problem som idrottare kan möta genom att skjuta upp barnafödandet tills efter tävlingskarriären och antyder att tävlande på landslagsnivå kan påverka det reproduktiva åldrandet. Det är också viktigt att beakta obstetriska konsekvenser som är förknippade med graviditet vid avancerad mödraålder.

Vissa idrottare kan välja att genomgå fertilitetsbevarande behandling, genom att frysa ägg (oocyter) eller embryon, medan de fortfarande är aktiva eller under ett uppehåll från tävling, och därefter använda dem efter avslutad karriär. Även om processen är förknippad med både fysiska risker och emotionell belastning, tyder evidens på att endast en minoritet av kvinnor som genomgår elektiv äggfrysning upplever betydande fysiska eller emotionella biverkningar. I en tvärsnittsenkät av 94 kvinnor ur den allmänna befolkningen som genom-gick elektiv äggfrysning uppgav endast 3 procent att de var besvärade i ”mycket hög” grad av behandlingens fysiska biverkningar och 14 procent var ”mycket” besvärade, medan 49 procent var besvärade ”lite” eller ”inte alls.” Det är därför sannolikt att de flesta idrottare skulle kunna fortsätta träna och därmed undvika konditionsförlust under en behandlings-cykel. Idrottare som utför explosiva eller akrobatiska rörelser bör dock beakta den ökade risken för ovarial torsion vid hormonstimulering av äggstockarna och anpassa sin träning därefter under behandlingscyklerna. Avgörande nog saknas kliniska riktlinjer eller policyer från idrottsförbund som stödjer idrottsmedicinska team och idrottare i dessa beslut. Uppmun-trande nog innehåller UK Sports nyligen publicerade riktlinjer för graviditet och stöd till UK Sport-finansierade idrottare ett mindre avsnitt om assisterad fertilitet och äggfrysning.

Det är viktigt att beakta att uppskjutet barnafödande med hjälp av sådana tekniker inte garanterar framtida framgång, och att idrottare riskerar att inte uppnå sina reproduktiva mål på grund av det begränsade antalet lagrade oocyter, med betydligt lägre chans till framgång vid senare behandlingar i högre ålder. En nyligen genomförd metaanalys som inkluderade 10 studier från 1999 till 2020, där 8750 kvinnor genomgick planerad äggfrysning, visade att andelen levande födslar per patient var 28 procent (0,24 till 0,33). För dem som frös sina ägg vid ≤ 35 års ålder ökade denna andel till 52 procent (0,41 till 0,63). Det är också viktigt att notera den låga användningsgraden av frysta ägg. I samma studie återvände endast 1517 kvinnor för att använda sina ägg, vilket motsvarar en återvändandefrekvens på 11,1 procent (± 4,7 %). Om spontan graviditet inträffar eller om kvinnan väljer att inte skaffa barn, kan behandlingen, dess konsekvenser för träningen och kostnaden upplevas som onödig. Trots detta visar data som undersökt ånger bland kvinnor som valt att frysa ägg låga nivåer av ånger, där de vanligaste orsakerna till ånger var att ha lagrat ett otillräckligt antal ägg samt den ekonomiska kostnaden.

Behandling av infertilitet hos kvinnliga elitidrottare

I sitt senaste ställningstagande har Internationella Olympiska Kommittén (IOC) publicerat ett kliniskt bedömningsverktyg som beskriver strategier för prevention och behandling av RED:s. IOC betonar behovet av ett heltäckande teamarbete som inkluderar idrottsmedicin, nutrition, psykologi och idrottsvetenskap, tillsammans med engagemang från tränare och familj. Den primära metoden för att återställa RED:s-relaterad subfertilitet är att åtgärda den under-liggande orsaken och återställa energibalansen; dock kan återställandet av normal ovulatorisk funktion ta många månader efter att positiv energibalans uppnåtts. Som visats genom denna översikt är fertilitetsutmaningar hos idrottare dock inte begränsade till REDs. Med tanke på konflikten mellan åldern för maximal reproduktiv potential och optimal prestation, samt de potentiella långsiktiga effekterna av många års hög träningsvolym (VIPA), krävs ett proaktivt förhållningssätt till idrottares reproduktiva planering, och vissa kan behöva genomgå fertilitetsbehandling. Dessutom, i takt med att äggfrysning blir allt vanligare, kan fler idrottare överväga detta som ett alternativ för att öka sina chanser att bli gravida om de väljer att bilda familj efter avslutad tävlingskarriär. Det är därför viktigt att kunna ge idrottare råd kring tre centrala aspekter: ålderns påverkan på reproduktiva utfall, hur VIPA påverkar resultat av assisterad reproduktion, samt konsekvenserna av fertilitetsbehandlingar – inklusive tidsåtgång, potentiella risker och påverkan på träning och prestation, samt vilka läkemedel som används och om dessa är förenliga med antidopningsregler.

Innan någon fertilitetsbehandling övervägs är det viktigt att försöka korrigera eventuell negativ energitillgänglighet (EA) genom att öka kaloriintaget och minska energiförbrukningen, med målet att uppnå ett BMI > 18,5 kg/m². Den randomiserade kontrollerade studien (RCT) REFUEL, som inkluderade 76 fysiskt aktiva kvinnor (≥2 timmar strukturerad träning per vecka) med oligo- eller amenorré, visade att en måttlig ökning av det dagliga energiintaget (330 ± 65 kcal/dag; 18 % ± 4 %) var tillräcklig för att inducera återkomst av menstruation. Studien begränsas visserligen av ett litet urval och dess överförbarhet till elitidrottare med högre träningsbelastning kan diskuteras, men den demonstrerar tydligt effekten av att korrigera låg energitillgänglighet. Att uppnå ett hälsosamt BMI är också nödvändigt för att minska den potentiellt ökade risken för negativa obstetriska och neonatala utfall som är associerade med låg moderns vikt [92], såsom graviditetsförlust, förtidsbörd, låg födelsevikt och behov av kejsarsnitt.

Typen av fertilitetsbehandling som kan behövas för elitidrottare beror på den bakomliggande orsaken till infertilitet. Idrottare med REDs och FHA som inte har svarat på livsstilsföränd-ringar kan behöva ovulationsinduktion. Eftersom vanliga läkemedel som används vid ovulationsinduktion, såsom klomifen och letrozol, inte fungerar vid FHA på grund av låga östrogennivåer, bör exogena gonadotropiner användas i stället. Hos idrottare med PCOS kan däremot ovulationsinduktion med klomifen eller letrozol övervägas. Det är avgörande att vara medveten om att klomifen och letrozol är förbjudna av World Anti-Doping Agency (WADA) på grund av deras potential att öka testosteronproduktionen, vilket kan ge en prestationsfördel. En idrottare skulle därför behöva ett intyg för dispens, vilket kan vara svårt att få och dessutom kan öka stressen i en redan påfrestande process. Exogena gonadotropiner och ovulationstriggers såsom humant koriongonadotropin (hCG) är däremot förenliga med WADA:s regler och bör därför föredras när det är säkert.

Det är viktigt att notera att alla former av ovulationsinduktion, och särskilt behandling med gonadotropiner, medför en risk för flerbörd till följd av multifollikulär tillväxt samt risk för ovarialt hyperstimuleringssyndrom (OHSS). Ytterligare östrogensupplementering kan behövas om endometriets tjocklek förblir låg under behandlingen, och efter ovulation bör extra stöd under lutealfasen övervägas på grund av den ökade risken för lutealfasdefekt (LPD) i denna population.

Om ovulationsinduktion med tidsanpassat samlag eller intrauterin insemination inte lyckas, eller om orsaken till infertilitet inte är anovulation, kan in vitro-fertilisering (IVF) bli nödvändig. Kontrollerad ovarial stimulering bör då genomföras med gonadotropiner enligt standard-protokoll utan särskilda extra bekymmer. Även om användning av läkemedel som LH, GnRH-agonister och hCG är förbjudna hos män, gäller detta inte för kvinnor. Det finns dock många läkemedel som används i fertilitetsbehandlingar som är WADA-förbjudna även för kvinnor, vilket gör det viktigt att kliniker är medvetna om detta när behandlingsplaner utformas för kvinnliga idrottare.

Letrozol har fått ett ökande antal kliniska indikationer inom reproduktionsmedicin, tack vare dess förmåga att sänka serumöstradiolnivåerna genom att hämma aromatasaktivitet. Vid ovarial stimulering visade en nyligen genomförd systematisk översikt att tillägg av letrozol signifikant ökade andelen levande födslar (LBR) hos dåliga respondenter med 7 procent, samtidigt som behovet av gonadotropiner minskade. Hos normala respondenter hämtades signifikant fler oocyter, men utan påverkan på LBR. Trots denna potential är aromatashäm-mare som letrozol förbjudna av WADA vid alla tidpunkter, på grund av deras förmåga att maskera biverkningar av anabola steroider.

Andra läkemedel, såsom dehydroepiandrosteron (DHEA), tillväxthormon (GH) och prednisolon, har mer begränsad evidens för användning, men är värda att diskutera med tanke på deras potentiella idrottsspecifika konsekvenser. DHEA är ett androgen som är en prekursor till testosteron och östrogen. Både DHEA och testosteron är förbjudna av WADA vid alla tidpunkter. Inom fertilitetsbehandling har DHEA visat sig öka antalet oocyter, befruktningsfrekvens, embryokvalitet och kliniska graviditetsfrekvenser hos dåliga respon-denter som genomgår IVF, även om andra studier inte har visat samma förbättring. En Cochrane-översikt från 2015 sammanfattade 17 randomiserade kontrollerade studier, varav 15 utfördes på dåliga respondenter, där DHEA- eller testosterontillägg jämfördes med placebo eller ingen behandling. Både DHEA och testosteron var associerade med högre andel levande födslar jämfört med placebo eller ingen behandling, men skillnaden var inte statistiskt signifikant när studier med hög risk för bias exkluderades. En senare metaanalys av sju RCT-studier visade att testosterontillägg signifikant ökade antalet hämtade oocyter och skapade embryon samt både klinisk graviditetsfrekvens och andel levande födslar hos dåliga respondenter.

Tillväxthormon har visat sig spela en modulerande roll i follikulogenesen. Det reglerar FSH:s effekt på granulosaceller genom att öka syntesen av insulinliknande tillväxtfaktor 1, vilket främjar follikelutveckling och oocytmognad. En Cochrane-översikt från 2010, som inklude-rade tio RCT-studier, varav fyra fokuserade på dåliga respondenter, visade en signifikant ökning av klinisk graviditetsfrekvens men ingen förbättring av andelen levande födslar. Därefter har fler RCT-studier genomförts på dåliga respondenter. Den största studien, som omfattade 240 kvinnor som uppfyllde Bologna-kriterierna för låg ovarial respons, visade att de som fick tillägg med tillväxthormon behövde mindre stimulering, hade kortare stimule-ringstid och fick fler oocyter, men utan förbättring i andelen levande födslar. En annan dubbelblind RCT visade att kvinnor som fick tillväxthormon oftare gick vidare till oocytuttag, men även här utan förbättring av andelen levande födslar. En nyligen genomförd systematisk översikt och metaanalys, som inkluderade 25 studier varav 17 på dåliga respondenter, visade dock förbättrad endometriell tjocklek och morfologi samt högre klinisk graviditets-frekvens och andel levande födslar hos kvinnor som fick tillväxthormontillskott. På grund av dess anabola effekt är tillväxthormon förbjudet av WADA vid alla tidpunkter.

Prednisolon har också en roll inom fertilitetsbehandling. Det främjar trofoblastproliferation och -invasion, normaliserar cytokinexpression och aktiviteten hos uterina naturliga mördarceller (NK-celler) samt stimulerar hCG-sekretion. Effekten på NK-celler är av särskilt intresse med tanke på sambandet mellan en förhöjd andel och ökad cytotoxicitet hos NK-celler i perifert blod och infertilitet samt misslyckade IVF-behandlingar, liksom sambandet mellan ett ökat antal uterina NK-celler under den mellersta sekretoriska fasen och förekomst av oförklarliga upprepade missfall (recurrent miscarriage, RM).

Även om en nyligen publicerad Cochrane-översikt av 16 randomiserade kontrollerade studier inte visade någon gynnsam effekt av peri-implantatorisk kortikosteroidbehandling på kliniska utfall i den generella IVF-populationen, visade en metaanalys av fem RCT-studier att predni-solonbehandling förbättrar utfallet hos kvinnor med idiopatisk RM (andel levande födslar: relativ risk [RR] 1,58; missfallsfrekvens: RR 0,42. Resultaten är mindre uppmuntrande hos kvinnor med upprepade implantationsmisslyckanden (recurrent implantation failure, RIF). En nyligen genomförd RCT som utvärderade om 10 mg prednisolon ökade chansen till levande födsel hos kvinnor med RIF jämfört med placebo visade ingen skillnad. Det är viktigt att notera att alla perorala glukokortikoider, inklusive prednisolon, är förbjudna under tävling enligt WADA:s regelverk.

Mot denna bakgrund, eftersom det finns ett flertal behandlingar inom fertilitetsvård som är förbjudna av WADA men erbjuds för olika indikationer, krävs en noggrann bedömning av den potentiella nyttan för att avgöra om de motiverar en ansökan om dispens och om en sådan sannolikt skulle beviljas.

Resultat av assisterad reproduktion hos elitidrottande kvinnor

Trots att assisterad reproduktion är särskilt relevant för kvinnliga idrottare råder det fortfarande en påtaglig brist på vetenskaplig litteratur inom området. Även om det finns evidens för att lätt till måttlig fysisk aktivitet förbättrar IVF-resultat, gäller detta sannolikt bara upp till en viss nivå, bortom vilken intensiv fysisk aktivitet kan ha en negativ effekt. En systematisk översikt och metaanalys av åtta studier i den generella populationen (n = 3683) som undersökte par som genomgick IVF visade att både klinisk graviditetsfrekvens (CPR) och andel levande födslar (LBR) var signifikant högre hos fysiskt aktiva kvinnor jämfört med inaktiva kvinnor. Noterbart är att kvinnor i tre av de inkluderade studierna tränade mer än 2,5 timmar per vecka.

För kvinnor som tränar mer intensivt ses däremot en negativ association. En studie visade att kvinnor som genomgick IVF och tränade mer än 4 timmar per vecka under 1–9 år hade 40 procent lägre sannolikhet att uppnå levande födsel, trefaldigt ökad risk för avbruten behandlingscykel och dubbelt så hög risk för missfall. En nyare systematisk översikt och metaanalys drog slutsatsen att effekten av fysisk aktivitet på andel levande födslar var osäker, men att fysisk aktivitet signifikant förbättrade klinisk graviditetsfrekvens efter assisterad reproduktion.

Även om data från de mest intensivt tränande deltagarna i dessa studier kan extrapoleras till professionella idrottare, skiljer sig uppenbart den exakta nivån och intensiteten av träning, liksom andra påverkande faktorer såsom vila, sömn och nutrition.

När det gäller IVF-framgång efter avslutad elitkarriär genomfördes en tvärsnittsstudie på före detta nationella långdistanslöpare för att undersöka om framtida fertilitet påverkades (n = 137). Även om 66 procent hade haft amenorré, hade endast 8,0 procent fått infertilitets-behandling, vilket var lägre än det nationella genomsnittet i Japan vid tidpunkten för publicering. Av dem som behandlades hade sex haft amenorré, och nio blev gravida (78 %). Även om det är svårt att dra slutsatser från en enskild studie med litet deltagarantal och begränsad information om IVF-utfall, tyder dessa resultat på att fertilitetsbehandling kan vara framgångsrik hos tidigare elitidrottare.

Det är viktigt att beakta att det finns ytterligare risker förknippade med graviditeter efter IVF och graviditeter i högre maternell ålder, och dessa måste vägas mot de risker och begränsningar som gäller för graviditeter hos elitidrottare. Det är därför avgörande att idrottare informeras om dessa graviditetsrisker vid rådgivning kring reproduktiva val.

Konklusion

Det finns tillräcklig evidens för att träning på elitnivå har en negativ påverkan på menstrua-tionsfunktionen och kan leda till ökad förekomst av anovulation och lutealfasdefekt. Effekten på fertilitet är mindre entydig. Det kan finnas en potentiellt negativ effekt, särskilt hos idrottare med menstruationsrubbningar, men annan evidens talar för ingen eller till och med positiv effekt. Att dra säkra slutsatser från befintliga data är svårt på grund av små studiepopu-lationer och frekvent beroende av självrapporterad träningsfrekvens och intensitet.

För vissa idrottare kan återställande av menstruation och fertilitet vara en fråga om att återställa energibalansen, medan andra kan behöva fertilitetsbehandling. Vissa fertilitet-sbehandlingar innefattar läkemedel som är förbjudna enligt WADA, vilket gör individualisering av behandlingen nödvändig för elitidrottande kvinnor. Idrottare som väljer att bilda familj efter avslutad elitkarriär kan möta åldersrelaterad reproduktiv nedgång. Elitidrottande kvinnor står därför inför ett reproduktivt dilemma mellan familjebildning och tävlingsplanering. Idrotts-förbund, lag och sponsorer måste etablera policys som stödjer idrottare i reproduktiv planering samt skapa stödjande miljöer med flexibla träningskrav under fertilitetsbehandling och graviditet. Dessutom bör idrottare få evidensbaserad information om sin reproduktiva hälsa. Elektiv frysning av oocyter eller embryon kan övervägas av idrottare som planerar graviditet efter sin idrottskarriär. För närvarande är kvinnor fortfarande underrepresenterade i träningsrelaterad forskning, och det saknas tillräcklig evidens kring assisterad reproduktion hos idrottare. Ytterligare primärforskning bör fokusera på idrottare inom ett brett spektrum av discipliner med objektiva mått på träningsfrekvens och intensitet, samt vila och nutrition.

Referens: L’Heveder A, Roberts RE, Hassan A, Kasaven L, Saso S, Bracewell-Milnes T, Nicopoullos J, Thum MY, O’Neill HC, Pollock N, Brown J, Jones BP. Considerations of fertility in elite sportswomen: A narrative review. BJOG 2026; 133: 5-17.