Antidopingsynpunkter på hjärn- och ryggmärgsstimulering

Elektroceutiska behandlingar definieras brett som apparater som terapeutiskt modulerar nervsystemet för att förbättra nedsatta funktioner (neuromodulation). Flera strategier för att förbättra funktioner hos personer med neurologiska sjukdomar (till exempel efter ryggmärgs-skador, cerebral pares, multipel sclerosis, multipel systematrofi och Parkinsons sjukdom) håller på att utvecklas. Ett sådant exempel är ett hjärn–datorgränssnitt (BCI), vilket innebär skapandet av en ”digital brygga” mellan kortikala och epidurala implantat med syftet att återställa rörelseförmåga. BCI-system har fått stort medialt intresse under de senaste åren, främst med fokus på Elon Musks Neuralink-enhet som framgångsrikt implanterats i två mänskliga deltagare inom ramen för en klinisk studie.

Att återställa förlorade funktioner genom sådana metoder kan inte bara bidra till förbättrad hälsorelaterad livskvalitet utan kan också få följdeffekter genom att förbättra fysiologiska reaktioner under fysisk aktivitet. Denna översiktsartikel undersöker hur elektroceutiska behandlingar, med särskilt fokus på ryggmärgsstimulering (SCS), kan göra det möjligt för personer med neurologiska sjukdomar att förbättra prestationsförmågan under träning och tävling. Beteckningen ”neurodoping” har hittills huvudsakligen uppmärksammats inom den bredare, icke-funktionsnedsatta befolkningen. Den kontroversiella användningen av tekniska hjälpmedel för prestationsförbättring har tidigare ifrågasatts (till exempel användning av högspecialiserade proteser som ger prestationsfördelar jämfört med andra idrottare.

Vad är ryggmärgsstimulering?

Forskningen kring SCS för behandling av sekundära komplikationer kopplade till neurolo-giska skador har utvecklats kraftigt under de senaste åren. SCS består huvudsakligen av två strategier: epidural och transkutan stimulering. Epidural SCS består av en implanterbar elektroduppsättning kopplad till en intern pulsgenerator som ger kontinuerlig elektrisk stimulering till ryggmärgen. Detta styrs vanligtvis via en användarvänlig handhållen program-meringsenhet eller mobilapp.

Transkutan SCS administreras däremot via elektroder på hudytan som är kopplade till en konstantströmsstimulator. Medan traditionella forskningsbaserade transkutana SCS-enheter har krävt en utbildad operatör, håller nyare enheter på att kommersialiseras med relativt lättanvända gränssnitt för slutanvändaren jämfört med tidigare teknik.

SCS har visat en anmärkningsvärd förbättring av motorisk–sensorisk funktion samt auto-noma kardiovaskulära funktioner i vila. Specifikt har förbättringar av hand- och armfunktioner (till exempel räckförmåga), bålstabilitet, sittställning samt aktivitet i bål- och ryggmuskulatur observerats hos personer med SCI som behandlats med SCS. Motoriska förbättringar med SCS har också visats vid andra neurologiska tillstånd.

När det gäller autonom kardiovaskulär funktion har forskning visat att aktivering av det sympatiska nervsystemets kretsar i de nedre thorakala segmenten (Th10–Th12), kända som den ”hemodynamiska hotspotten”, leder till en välkontrollerad, sluten baroreflexliknande ökning av blodtrycket. På senare tid har man genom en serie kliniska studier elegant visat att ett slutet epiduralt SCS-system kan utlösa kraftiga blodtryckshöjande svar för att motverka och behandla både hypotoni i vila och ortostatisk hypotoni hos personer med högre neurologiska nivåer av SCI.

Över tid ledde daglig användning av implantatet för att minska komplikationer kopplade till hypotoni till förbättrad hälsorelaterad livskvalitet och lindring av andra sekundära komplikationer (spasticitet, störd sömn och tarmdysfunktion). Med tanke på evidensen som visar att SCS effektivt kan modulera blodtrycket i vila är det därför inte förvånande att sådana förändringar även påverkar autonoma funktioner under fysisk aktivitet.

På grund av sin skada har idrottare med SCI ofta en benägenhet för lågt viloblodtryck och nedsatta fysiologiska svar vid ansträngning. Därför framkallar vissa idrottare medvetet autonom dysreflexi (så kallad ”boosting”) för att få en konkurrensfördel – en metod som är förbjuden av Internationella paralympiska kommittén (IPC). Framväxten av elektroceutika möjliggör dock en alternativ strategi för prestationshöjning som kan betraktas som orättvis om inte alla idrottare har lika tillgång.

Neurodoping, fair play och idrottares hälsa

Doping är ett betydande problem inom idrotten. Det finns en ständig oro för att vissa idrottare överskrider gränsen och använder förbjudna substanser och/eller metoder för att få en otillbörlig prestationsfördel under tävling. För att upprätthålla fair play och skydda idrottarnas hälsa måste personer som tävlar inom idrott följa WADA:s världsantidopingskod (WADC). När en substans eller metod väl anses förbjuden måste man därefter avgöra om den ska förbjudas både under tävling och träning, endast under tävling eller endast inom vissa idrotter. Alternativt kan WADA välja att placera sådana nya metoder i ett övervaknings-program tills ytterligare evidens bekräftar deras effekter.

Ett relativt nytt begrepp inom dopingsområdet är så kallad ”neurodoping”, vilket innebär användning av neuromodulering för att få en prestationsfördel inom idrott. Termen liknar ”teknodoping”, som är ett växande problem inom både paraidrott och icke-paraidrott och syftar på användning av teknologi för att förbättra prestation. Observera att även om både ”neurodoping” och ”teknodoping” innehåller ordet ”doping”, innebär detta inte automatiskt att dessa metoder hör till dopingsområdet när de används utanför sammanhanget att skapa en konkurrensfördel i tävling.

Majoriteten av diskussionerna kring om neurodopingsmetoder bör finnas på listan över förbjudna ämnen har hittills begränsats till deras användning hos icke-funktionsnedsatta idrottare, eftersom de kan förändra psykofysiologiska responser under träning och förbättra prestation. Forskning på icke-funktionsnedsatta idrottare har främst visat att transkraniell likströmsstimulering (tDCS) kan påverka motorisk funktion, kognitiv prestation eller upplevelsen av trötthet. Trots detta är tDCS och andra former av neuromodulering för närvarande inte förbjudna av WADA.

Ryggmärgsstimulering har potential att förbättra idrottsprestatioenn

Hos många personer med ryggmärgsskada (SCI), särskilt de med högre neurologiska skadenivåer (vid eller ovanför Th6), begränsas prestationsförmågan vid träning inte bara av motoriska funktionsnedsättningar såsom instabilitet i bålen och/eller nedsatt kontroll och spasticitet i överkroppens muskler, utan också av kardiovaskulär dysfunktion. Den senare yttrar sig vanligtvis som lägre viloblodtryck samt lägre maximal hjärtfrekvens, minskad slagvolym i vänster kammare och därmed minskad maximal hjärtminutvolym, vilket i slutändan begränsar aerob prestationsförmåga. Det bör betonas att många idrottare med SCI är predisponerade för instabilt blodtryck och ofta uppvisar hypotoni i vila, vilket försämrar deras förmåga att skapa en tillräcklig blodtrycksökning under aerob träning.

Utöver motoriska och kardiovaskulära begränsningar förvärrar även störd temperaturreg-lering dessa utmaningar. Personer med SCI har försämrad omfördelning av blodflöde till huden, lägre eller helt utebliven svettproduktion, störd temperaturuppfattning och komfort samt högre kroppskärntemperatur under träning jämfört med personer utan skada. Sådana störningar i kroppens viktiga värmeavgivningsmekanismer gör att personer med SCI löper större risk för tidigare uppkomst av ansträngningsutlöst värmestress och därmed försämrad prestation under långvariga tävlingar både i varma och tempererade miljöer.

Liknande kardiovaskulära funktionsnedsättningar, orsakade av onormal kontroll i det autonoma nervsystemet (ANS), rapporteras även vid andra neurologiska tillstånd (till exempel multipel skleros och muskeldystrofi), där träningsprestation begränsas genom minskat perfusionstryck och därmed otillräckligt blodflöde till arbetande muskler. För att övervinna dessa ANS-relaterade kardiovaskulära begränsningar som hämmar aerob prestationsförmåga kan vissa idrottare med högre neurologiska nivåer av SCI avsiktligt framkalla autonom dysreflexi (AD), känt som ”boosting”. Detta är en metod där (icke-)smärtsamma stimuli (t.ex. avsiktlig utspänning av urinblåsa eller tarm, nålstick, överdriven kompression av underkroppen, vridning och/eller sittande på pungen eller självförvållad skada) nedanför skadenivån framkallar ett sympatiskt nervsvar som höjer blodtrycket. Detta förändrar i sin tur kroppens fysiologiska svar på träning och förbättrar prestationen.

”Boosting” förbjöds ursprungligen av International Paralympic Committee (IPC) år 1994, främst på grund av de livshotande hälsokonsekvenser som är förknippade med att framkalla autonom dysreflexi (ökad risk för hjärthändelser, aneurysm, hjärnblödning, epileptiska anfall och dödsfall), men också på grund av forskning som visade dess prestationshöjande effekter. Därför kan vissa paraidrottare överväga alternativa prestationshöjande strategier för att framkalla liknande fysiologiska effekter utan att behöva skada sig själva.

SCS har visat sig vara en lovande strategi för att hantera dessa fysiologiska begränsningar och därigenom förbättra prestationsförmågan. En fallstudie på en individ med kronisk tetraplegi visade att epidural SCS ökade blodtrycket (BP) och syrepulsen (en surrogatmarkör för slagvolym), vilket ökade maximal syreupptagningsförmåga (V̇O2peak) med upp till 26 procent under ett graderat armcykelergometertest. På liknande sätt fann en fallserie att både epidural och transkutan SCS modulerade kardiovaskulära svar i vila och förbättrade prestationsförmågan vid submaximalt arbete på armcykel. Båda formerna av SCS förlängde tiden till utmattning avsevärt, där SCS gjorde det möjligt för deltagarna att träna upp till 19 minuter längre vid samma effektuttag jämfört med en session med placebo-SCS. Detta motsvarade en genomsnittlig prestationsförbättring på 48 procent (intervall 32–80 %). Delta-garnas upplevda ansträngning tenderade dessutom att vara lägre under samtliga tränings-försök med SCS jämfört med placebo-SCS. Anmärkningsvärt nog hade en deltagare som fick transkutan SCS en VO2peak i nivå med elitidrottare med ryggmärgsskada (SCI), vilket belyser potentialen för idrottare att modulera sina fysiologiska responser och förbättra sina prestationer genom användning av elektroceutiska behandlingar.

SCS erbjuder också ytterligare potentiella fördelar. Självrapporterade förbättringar i tempera-turreglering vid användning av SCS har noterats, vilket kan ha betydelse för hantering av värmestress under prestationer. SCS applicerad över den cervikala delen av ryggmärgen har visat förbättringar i motorisk funktion i övre extremiteterna, vilket kan vara användbart för paraidrottare som kräver finmotoriska färdigheter (till exempel rullstolsbasket eller rullstols-rugby). SCS kan också minska spasticitet. En studie på två paraplegiska simmare visade att transkutan SCS, i kombination med funktionell elektrisk stimulering (FES) av nedre extremi-teterna, eliminerade spasticitet i benen i upp till fyra timmar efter avslutad session. Båda deltagarna rapporterade att simning med stimulansstöd var bekväm och angenäm, och att de gärna skulle använda en sådan utrustning för framtida rekreationsträning och rehabilitering. Det är också värt att notera att kombinationen av transkutan SCS och FES under en längre träningsperiod förbättrade varvtiderna jämfört med simning med enbart FES.

Även om forskningen kring SCS prestationshöjande effekter fortfarande är under utveckling, är det viktigt att notera att reglering kan ske även utan stark evidensnivå, det vill säga rando-miserade kontrollerade studier (RCT). Sammantaget understryker dessa prejudikat att idrottsorganisationer, såsom IPC och WADA, historiskt har förlitat sig på fysiologisk rimlighet, hälsorisker, data från enskilda fall och rättviseaspekter, snarare än att invänta avgörande RCT-data när nya substanser och teknologier regleras. Därför är ett proaktivt förhållningssätt till framväxten av elektroceutiska behandlingar och det hot de kan utgöra för parasport en aktuell och viktig fråga.

Ryggmärgsstimulering utgör en potentiell hälsorisk för idrottaren

På samma sätt som vid boosting finns det anledning att överväga hur elektroceutiska behandlingar kan vara farliga. Trots över 70 års data som stödjer säkerheten hos epidural ryggmärgsstimulering (SCS) för patienter med kronisk smärta, har individer med neurolo-giska tillstånd unika samsjukligheter (skelettmuskelatrofi, osteoporos, ökad risk för infek-tioner, fall och frakturer) som kan bidra till ett annorlunda spektrum av möjliga biverkningar och negativa händelser. Dessutom varierar den dagliga dosen av stimulering som ges via epidural SCS för att framkalla funktionella förändringar hos individer med ryggmärgsskada (SCI) kraftigt, beroende på individens preferenser och skadans heterogenitet, och är betydligt högre än den som används för patienter med smärta.

En nyligen genomförd översikt rapporterade att ungefär en fjärdedel av de unika studier som använde antingen invasiv eller icke-invasiv SCS rapporterade en eller flera negativa händelser hos individer med SCI, och att risker och säkerhet generellt rapporterades bristfälligt i litteraturen. Viktigt är också frågan om idrottare som använder SCS skulle kunna skada sig själva (liknande boosting) genom att använda teknologin utöver rekommenderade nivåer och utan övervakning. Det finns även evidens för att SCS kan leda till episoder av autonom dysreflexi (AD).

Felaktig användning av elektroceutiska behandlingar utanför deras testade kapacitet i klinisk forskning kan leda till oförutsedda säkerhetsproblem. Trots detta tyder preliminära data på att båda formerna av SCS är säkra när de används i noggrant övervakade kliniska studier på individer med SCI. När SCS administreras i forskningsstudier kan behandlingen behandla eller förebygga episoder av AD eller hypotension och därmed minska effekten av dessa skadliga sekundära tillstånd snarare än att förvärra dem. En viktig skillnad är att SCS i forskningsstudier leder till en säker normalisering av blodtrycket, till skillnad från ”boosting”, som orsakar en okontrollerbar och ofta oförutsägbar höjning av blodtrycket.

Det finns också flera andra okända säkerhetsaspekter kring implanterbara elektroceutiska behandlingar hos paraidrottare. Till exempel kan kollisioner under evenemang såsom rullstolsrugby eller rullstolsbasket orsaka att elektroder förskjuts eller att hårdvaran skadas, vilket kan kräva ytterligare invasiv korrigerande kirurgi. En annan framväxande oro är potentiella cybersäkerhetssårbarheter, där elektroceutiska system skulle kunna hackas eller utnyttjas.

Dessa överväganden uppfyller tydligt det breda spektrum av kriterier för idrottares hälsa som anges i IPC:s medicinska kod, vilket understryker behovet av riktlinjer och forskning för att säkerställa säker hantering av SCS i idrottssammanhang, särskilt på elitnivå (Paralympics).

Ryggmärgsstimulering kan strida mot idrottens anda

En av de mest grundläggande överträdelserna mot idrottens anda är kanske att individer som använder elektroceutiska behandlingar kan få en orättvis konkurrensfördel jämfört med dem som inte gör det. Detta hotar centrala värden inom idrottens anda, såsom ”respekt för sig själv och andra deltagare”, ”gemenskap och solidaritet”, ”etik, fair play och ärlighet” samt ”karaktär och utbildning.”

Föreställ dig en situation där en idrottare precis missar en medaljplacering till någon som har använt en elektroceutisk behandling för att skaffa sig en fördel. Detta skulle tydligt skada integriteten i fair play och utmana det som kriteriet om idrottens anda är avsett att skydda. Denna oro skulle förstärkas ytterligare om tillgången till elektroceutiska behandlingar avgjordes av ekonomiska resurser, vilket potentiellt missgynnar idrottare från låginkomstbakgrund och därmed väcker frågor om jämlikhet.

Etiska överväganden

Elektroceutiska behandlingar, särskilt ryggmärgsstimulering (SCS), har således potential att förbättra prestation inom parasport och påverka klassificering, och omfattas därför av flera av International Paralympic Committee:s (IPC) regelverk (IPC:s antidopingskod, klassificeringskod, medicinska kod och policy för sportutrustning).

Evidens tyder på att SCS uppfyller kraven för att WADA ska överväga dess plats på listan över förbjudna metoder, eftersom den uppfyller minst två – och möjligen alla tre – av följande kriterier:

den har potential att förbättra eller faktiskt förbättrar idrottsprestation

den kan innebära en hälsorisk för idrottaren vid felaktig användning

den kan strida mot idrottens anda.

Akut och långvarig användning av SCS kan också leda till förändringar i klassificering samt öka möjligheterna för idrottare att medvetet vilseleda, vilket väcker ytterligare oro för IPC. Den ökande tillgången till elektroceutika (till exempel via deltagande i kliniska studier eller implantation genom privat vård) ökar mer än någonsin sannolikheten att en idrottare använder SCS för att skaffa sig en otillbörlig fördel inom parasport. För närvarande har WADA och IPC inte erkänt den potentiella påverkan som elektroceutika kan ha inom parasport. Man kan argumentera för att användningen av SCS uppfyller kriterierna för att tas upp på WADA:s lista över förbjudna metoder (eller åtminstone övervakas), eftersom SCS sammantaget: kan förbättra idrottsprestation, innebär en potentiell hälsorisk vid felanvändning och kan strida mot idrottens anda.

Vi föreslår flera åtgärder för IPC och WADA för att ligga steget före den kommande använd-ningen av elektroceutiska behandlingar hos paraidrottare:

kräva att idrottare deklarerar om de har en elektroceutisk behandling och om de kommer att använda den under tävling,

utveckla riktlinjer för övervakning av användning av elektroceutiska behandlingar omedelbart före och under tävling,

övervaka långvarig användning för att bedöma om idrottare har genomgått en period av neuroplasticitet där förbättrad funktion (genom användning av SCS för att förstärka träningsanpassningar) kan motivera tätare omklassificeringar

redan nu börja utbilda paraidrottare och stödpersonal så att de är medvetna om de etiska och praktiska konsekvenserna av elektroceutiska behandlingar inför framtida införande av regleringar.

Referens: Hodgkiss DD, Balthazaar SJT, Gee CM, Boardley ID, Janssen TWJ, Krassioukov AV, Nightingale TE. Electroceuticals for paralympic athletes: A fair play and classification concern? Sports Med 2026; 56: 315-25.