Översikt över anabola steroiders biverkningar
Översikt över anabola steroiders biverkningar – inom och utanför idrott
Androgena anabola steroider (AAS) används i stor utsträckning världen över som presta-tionshöjande medel. Användningen började inom tävlingsidrotten men har därefter spridits till personer som tränar och idrottar utan att tävla. Idrotten var kritiskt till AAS redan på 1950-talet och har sedan dess fortlöpande utökat förbudslistan med nya metoder och nya varianter av AAS. Enligt Centers for Disease Control and Prevention (CDC) utgörs majoriteten av AAS-användarna i dag av tonårspojkar och unga män.
Produktion av testosteron
Hypotalamus fungerar som det överordnade regleringscentrumet för den reproduktiva axeln, den så kallade hypotalamus–hypofys–gonad-axeln (HPG-axeln). Hypotalamus tar emot signaler från bland annat amygdala samt lukt- och synbarken. Därefter frisätts gonadotropin-frisättande hormon (GnRH) till hypofysens portasystem, som transporterar hormonet till hypofysens framlob (adenohypofysen). Förutom signaler från centrala nervsystemet påverkas frisättningen av GnRH även av hormonella faktorer från testiklarna. GnRH frisätts pulsatilt och varierar både med årstid och dygnsrytm. Halterna är som högst under våren och på morgonen, med toppar ungefär var 90:e till 120:e minut.
När GnRH når hypofysen stimuleras frisättningen av luteiniserande hormon (LH) och i mindre utsträckning follikelstimulerande hormon (FSH). LH verkar på Leydigcellerna i testiklarna, där huvuddelen av kroppens egna androgener produceras. Androgener bildas även i binjurebarken samt genom perifer omvandling av androstendion. Testosteron utövar därefter en negativ återkoppling genom att hämma frisättningen av GnRH från hypotalamus.
Testosteron är en steroid med 19 kolatomer och är den mest potenta kroppsegna andro-genen. Därför utgör testosteron grunden för de flesta AAS. Genom att olika funktionella grupper kopplas till denna grundstruktur förändras steroidernas androgena, anabola och toxiska egenskaper.
Fysiologiska effekter av testosteron och andra AAS
Testosteron och andra AAS stimulerar muskeltillväxt (hypertrofi) genom att påverka androgenreceptorer och deras samspel med olika samtidiga aktivatorer. Muskelhypertrofi främjas även genom förändringar i receptoruttrycket via intracellulär metabolism, genom antikatabola effekter som hämmar glukokortikoidreceptorer samt genom flera genomiska och icke-genomiska signalvägar som även påverkar centrala nervsystemet.
Studier av personer som använt AAS under lång tid har visat en tydlig ökning av muskel-fibrernas storlek. Både typ I-fibrer (långsamma muskelfibrer) och typ II-fibrer (snabba muskelfibrer) genomgår hypertrofi. Trots att typ II-fibrer utgör merparten av muskelmassan hos styrkelyftare var det typ I-fibrerna som ökade mest i storlek – omkring 33 procent. Typ II-fibrer kräver dessutom en lägre testosterondos för att växa (cirka 300 mg) jämfört med typ I-fibrer, som behöver omkring 600 mg.
En av de viktigaste mekanismerna bakom AAS-inducerad muskeltillväxt är en ökad syntes av kontraktila proteiner. Intramuskulära injektioner med 200 mg testosteronenantat fördubblade proteinsyntesen genom att öka återanvändningen av aminosyror, medan den totala proteinomsättningen förblev oförändrad.
Varje muskelfiber innehåller flera myonuklei (muskelcellskärnor), som var och en kan stödja en viss nivå av proteinsyntes. Vid styrketräning ökar både antalet och storleken på dessa cellkärnor, vilket möjliggör ökad proteinsyntes och en större tvärsnittsarea hos muskelfibern. Enligt den så kallade “ceiling theory” begränsas denna ökning normalt till omkring 26 procent för typ II-fibrer. Vid samtidig användning av AAS har forskare däremot observerat en ökning på omkring 36 procent, och effekten är ännu större för typ I-fibrer.
Kortvarig behandling med androgena anabola steroider (300 mg per vecka under 20 veckor) ökar dessutom antalet satellitceller i skelettmuskulaturen. Detta tros bero på att testosteron stimulerar satellitcellernas proliferation och inträde i cellcykeln. När satellitcellerna delar sig förblir vissa dotterceller vilande, medan andra utvecklas till nya myonuklei eller bildar nya muskelfibrer (myotuber).
Den exakta mekanismen är ännu inte helt klarlagd, men djurförsök har visat att testosteron-behandlade pluripotenta mesenkymala stamceller uppvisar ökad produktion av MyoD och myosins tunga kedjor, två proteiner som är centrala för muskelfibrernas utveckling.
Testosteron påverkar också fettvävnaden genom att vara en kraftfull regulator av lipolys (nedbrytning av fett) och genom att påverka katekolaminernas signalöverföring. Dessutom hämmar testosteronutvecklingen av omogna fettceller till mogna adipocyter.
Slutligen finns det tecken på att testosteron även kan utöva effekter oberoende av androgen-receptorn. AAS kan påverka G-proteinkopplade receptorer i cellmembranet, vilket leder till en ökning av den intracellulära kalciumkoncentrationen (Ca²⁺) och aktivering av ERK1/2-kinaser. Dessa enzymer fosforylerar därefter transkriptionsfaktorer som reglerar genuttryck och därmed bidrar till steroidernas biologiska effekter.
Giftighet
Androgena anabola steroider (AAS) används framför allt på grund av deras effekter på idrottsprestation och muskelstorlek. En ökning av muskelmassa och styrka observerades efter att unga, friska män med en genomsnittsålder på 19 år fått testosteron under sex veckor. Liknande effekter sågs när tränade och otränade män fick 600 mg testosteron per vecka under tio veckor. Intressant nog ökade även män som inte deltog i styrketräning sin muskelmassa, även om ökningen var långsammare än hos dem som kombinerade styrketräning med testosterontillskott.
Effekterna av testosterontillskott har visat sig vara dosberoende och är kopplade till förändringar i musklernas pennationsvinkel (vinkeln mellan muskelfibrerna och senans riktning). En ökning av muskelfasciklarnas längd och pennationsvinkeln krävs för att öka muskelns tvärsnittsarea och därmed den kraft som muskeln kan utveckla vid kontraktion.
Intressant nog är låga testosteronnivåer hos äldre män förknippade med en ökad risk för förmaksflimmer. Låga testosteronnivåer har även samband med kranskärlssjukdom (coronary artery disease, CAD). Det är dock oklart om kranskärlssjukdomen leder till låga testosteronnivåer eller om lågt testosteron bidrar till utvecklingen av sjukdomen. Sambandet är omvänt, vilket har lett till hypotesen att testosterontillskott skulle kunna minska svårig-hetsgraden av CAD.
Ett liknande samband finns mellan dödlighet vid kranskärlssjukdom och testosteronnivåer. Testosteron har använts för behandling av kärlkramp (angina pectoris) sedan 1930-talet. Flera studier har därefter bekräftat en betydande minskning av kärlkrampsbesvär, färre attacker och längre perioder utan angina.
Det finns också ett sedan länge känt samband mellan typ 2-diabetes (T2DM) och låga testosteronnivåer. Nyare studier har visat att inte bara totaltestosteron utan även fritt testosteron och nivåerna av dihydrotestosteron (DHT) är sänkta hos personer med typ 2-diabetes.
Dessutom har studier visat att testosterontillskott kan minska risken för att utveckla typ 2-diabetes. Testosteron ökar ämnesomsättningen och stimulerar lipolys (nedbrytning av fett). Resultat från flera kohortstudier visar att låga testosteronnivåer är vanligare hos personer med fetma. Tre intramuskulära testosteroninjektioner minskade i en studie patienternas BMI med 1,3 enheter under 30 veckor.
Data om testosteronets effekt på blodfetter är däremot motsägelsefulla och kräver ytterligare forskning. Testosterontillskott har dock visat sig kunna minska förlängda QT- och ST-intervall, förändringar som ofta ses vid åldrande och vid Cushings sjukdom.
Patienter med kronisk hjärtsvikt (CHF) har också ofta låga testosteronnivåer, bland annat på grund av aktivering av hormonella och inflammatoriska signalvägar. Sjunkande testosteronnivåer har nyligen visats vara kopplade till en fortskridande försämring av hjärtsvikten. När testosteron gavs till patienter med CHF förändrades dock inte vänsterkammarens ejektionsfraktion.
Nivåerna av både totaltestosteron och fritt testosteron fungerar fortfarande som prediktorer för hjärtsvikt. Testosteron har även visat sig kunna förbättra fysisk prestationsförmåga hos patienter med kronisk hjärtsvikt och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Testosterontillskott förbättrade exempelvis gångsträckan vid ett sexminuters gångtest hos patienter med KOL.
Det är sannolikt att testosteron bidrar genom att öka andelen typ I-muskelfibrer, vilket förbättrar uthålligheten.
Låga testosteronnivåer är också kopplade till kronisk leversjukdom (CLD). Upp till 90 procent av män som utreds inför levertransplantation uppvisar en tydlig minskning av fritt testosteron. Svårighetsgraden av kronisk leversjukdom har ett omvänt samband med testosteron-nivåerna. Även dödlighet orsakad av CLD är kopplad till nivåerna av fritt testosteron.
En minskning av fritt testosteron med 1 nmol/L har associerats med en ökning av dödligheten med 8 procent.
Patofysiologi
Hjärnan innehåller ett stort antal androgenreceptorer, vilket förklarar många av de neurolo-giska och beteendemässiga effekter som är förknippade med missbruk av AAS. Bland de rapporterade biverkningarna finns ökad retbarhet, självmordstankar och aggressivt beteende.
Neurotoxicitet orsakad av AAS kan leda till apoptos (programmerad celldöd) i nervceller. De förändringar som observerats liknar dem som ses vid Alzheimers sjukdom och Huntingtons sjukdom. Hos personer med långvarigt AAS-missbruk har forskare funnit förhöjda nivåer av beta-amyloid, ett protein som är starkt kopplat till Alzheimers sjukdom.
Djurförsök har visat att testosteron förstärker den nervcellsdöd som orsakas av N-metyl-D-aspartat (NMDA), en process som kallas excitotoxicitet. Två syntetiska AAS – metandienon och 17-alfa-metyltestosteron – har dessutom visats hämma utvecklingen av nervcellernas utskott (neuriter), framkalla apoptos i nervceller som uttrycker androgenreceptorer samt påverka nivåerna av apoptosrelaterade proteiner såsom ERK och kaspas-3.
Denna kunskap har lett till ett ökat intresse för hur AAS påverkar kognition och minne. I en studie fick personer som själva uppgav att de använde AAS genomföra fem datorbaserade tester av kognitiv förmåga:
inlärning av ordpar
snabb visuell informationsbearbetning
reaktionstidstest
verbalt igenkänningsminne
mönsterigenkänningsminne.
Det fanns inga signifikanta skillnader mellan AAS-användare och kontrollpersoner när det gällde uppmärksamhet, reaktionshastighet eller verbalt minne. Däremot presterade AAS-användarna betydligt sämre i tester av mönsterigenkänning och visuell minnesförmåga, där resultaten låg nästan en standardavvikelse lägre än hos personer som inte använde AAS.
Även tandköttet påverkas av AAS. Tandköttets fibroblaster innehåller många androgen-receptorer, och testosteron omvandlas lokalt till dihydrotestosteron (DHT). Denna omvand-ling ökar särskilt vid inflammation, då både antalet androgenreceptorer och mängden DHT stiger.
Sårläkning har visat sig vara nära kopplad till kroppens könshormonnivåer. Unga män med höga testosteronnivåer uppvisar en försämrad sårläkning, medan äldre kvinnor med låga nivåer av fritt testosteron har visats få en förbättrad läkning.
I en studie där 42 AAS-användare jämfördes med 50 personer som inte använde AAS, samtliga mellan 19 och 40 år gamla, undersöktes tandlossningssjukdomar och munhälsa.
På cellnivå orsakar testosteron och andra androgena anabola steroider en ökad bildning av reaktiva syreföreningar (ROS) i muskelceller (myocyter). Dessa fria syreradikaler leder i sin tur till ökad apoptos, det vill säga programmerad celldöd.
Testosteron ökar dessutom förhållandet mellan Bax, ett protein som främjar apoptos, och Bcl-2, ett protein som hämmar apoptos. En ökning av Bax/Bcl-2-kvoten innebär att cellerna blir mer benägna att genomgå programmerad celldöd, vilket kan bidra till vävnadsskador vid långvarig eller hög exponering för AAS
Sjukdomar kopplade till anabola steroider
Kardiovaskulära tecken på toxicitet av androgena anabola steroider
Hypertoni till följd av ökat systemiskt kärlmotstånd
Ökad benägenhet för blodproppsbildning (hyperkoagulabilitet), vilket kan leda till intrakardiella tromber och venösa tromboser
Direkt toxisk påverkan på hjärtmuskeln samt en proinflammatorisk biomarkörprofil, vilket kan orsaka:
icke-ischemisk kardiomyopati
hjärtinfarkt
hjärtsvikt
Dyslipidemi
Sänkta nivåer av HDL-kolesterol
Erytrocytos (ökad mängd röda blodkroppar)
Accelererad utveckling av ateroskleros i hjärtats kranskärl.
Tecken från lever och gallvägar vid toxicitet av androgena anabola steroider
Kolestas (nedsatt gallflöde)
Icke-alkoholrelaterad steatohepatit (NASH)
Direkt levertoxicitet
Levertumörer
Minskade nivåer av sex hormone-binding globulin (SHBG)
Hepatomegali (förstorad lever)
Gallsyreorsakad njurskada (bile acid nephropathy).
Hudproblem
Akne
Tecken på toxicitet i primära och sekundära könsorgan av androgena anabola steroider
Gynekomasti hos män
Virilisering (maskulinisering) hos kvinnor
Oregelbundna menstruationer hos kvinnor
Hypogonadism.
Tillväxtproblem
För tidig slutning av tillväxtzonerna (epifysplattorna) i skelettet.
Neuropsykiatriska symtom vid toxicitet av androgena anabola steroider
Egentlig depression
Dysmorfofobi (kroppsdysmorfiskt syndrom)
Narcissistisk personlighetsstörning
Aggressivitet
Beroende
Ångest
Bipolär sjukdom med depressiva episoder
Självmordstankar eller självmordsbenägenhet
Försämrad förmåga till mönsterigenkänning
Utredning
Utredningen inleds med en noggrann anamnes och en fullständig klinisk undersökning. Det är viktigt att fastställa ett tidsmässigt samband mellan patientens huvudsakliga besvär, aktuella symtom och användningen av androgena anabola steroider.
Det är också av stor betydelse att identifiera vilket specifikt preparat patienten använder, eftersom detta kan vägleda den fortsatta diagnostiken och valet av laboratorieundersökningar.
Laboratoriediagnostiken är fortfarande en utmaning. Det finns över 170 olika varianter av androgena anabola steroider, och det saknas ett enskilt snabbtest som kan identifiera samtliga.
Även när det finns en stark misstanke om användning av ett specifikt preparat krävs vanligen bekräftande analys med gaskromatografi (ofta i kombination med masspektrometri). Analysen kan ta avsevärd tid beroende på laboratoriets resurser och tekniska möjligheter.
Differentialdiagnoser
Differentialdiagnoserna vid toxicitet orsakad av anabola androgena steroider (AAS) är många eftersom dessa substanser påverkar flera olika organsystem.
Binjuretumör
Anorexi
Levercirros
Conns syndrom (primär hyperaldosteronism)
Läkemedelsutlöst hirsutism (ökad behåring)
Läkemedelsutlöst gulsot
Hemolytisk anemi
Polycytemi
Levercancer
Hepatit
Ovarialcancer
För tidig pubertet
Tromboembolisk sjukdom
Kärlsjukdom (vaskulopati)
Viral myokardit
Prognos
Spermatogenesen stimuleras av frisättning av luteiniserande hormon (LH) och follikelstimulerande hormon (FSH) från hypofysens framlob och hämmas genom den negativa återkopplingen från testosteron och inhibin.
Anabola androgena steroider efterliknar testosteron, vilket leder till en kraftigare negativ återkoppling på hypotalamus–hypofys–gonad-axeln. Detta hämmar spermieproduktionen och orsakar en uttalad minskning av nivåerna av LH och FSH.
Manliga användare av anabola androgena steroider uppvisar ofta måttlig till svår oligozoospermi, med spermiekoncentrationer på 5–20 × 10⁶ spermier/mL. Även andelen rörliga spermier är betydligt lägre hos AAS-användare. Hos personer som upphörde med AAS-användning i mer än fyra månader återgick spermiekoncentrationen vanligen till normala nivåer, även efter flera års användning av anabola steroider.
Gynekomasti är en annan vanligt rapporterad biverkning av missbruk av anabola androgena steroider. Gynekomasti innebär en godartad förstoring av bröstkörtelvävnaden och orsakas av ett ökat uttryck av östrogenreceptorer till följd av förändringar i funktionen hos hypotalamus–hypofys-axeln. Koncentrationerna av östradiolreceptorer i cellkärnor och celler var på liknande sätt förhöjda hos AAS-användare med förstadier till godartad bröstvävnads-proliferation och hos patienter med benign bröstvävnadstillväxt som inte var relaterad till AAS-användning. Den enda definitiva behandlingen av gynekomasti är att avsluta användningen av anabola steroider samt, vid kvarstående besvär, kirurgiskt avlägsna den förstorade bröstkörtelvävnaden.
Referens: Middlebrook I, Schoener B. Anabolic steroid toxicity. 2022 Nov 14. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026 Jan–.