Etiska synpunkter på riskerna med doping

Sedan starten, 1999, av World Anti Doping Agency (WADA) och dess gradvis finmaskigare regelverk, är idrottare inom de flesta idrotter (alla som deltar i Olympiska Spel och andra som anslutit sig därutöver) skyldiga att följa reglerna. Den implicita normativa ramen för elitidrott är i sig en komplex etisk och ideologisk konstruktion, som för med sig många konsekvenser som lekmannen i förstone kanske inte inser. Detta totala normativa ramverk inducerar kostsamma övervaknings- och medicinska testmetoder som i viss mån strider mot normerna för medicinsk etik och med allmänhetens föreställningar om personlig integritet.

Lika men olika förutsättningar

Den första grunden för antidoping gäller konceptet fair-play. Ett syfte med idrottens regler är att definiera den “lika spelplan” på vilken idrottare tävlar och på så sätt formulera begreppet rättvist spel. För närvarande är antidopingspolicyn en del av dessa regler eftersom doping vanligtvis ses som fusk.

Genetiska förutsättningar

Officiellt antas helt giltigheten av konceptet med lika villkor utan att man övervägt verklighetens utbredda biologiska och miljömässiga ojämlikhet. Människor skiljer sig åt i sin biologiska kapacitet, vilket beror på samspelet mellan genom och miljö. Detta gäller även idrottare och deras prestationsförmåga. Genetisk predisposition är av största vikt i detta avseende även om identifieringen av dessa genetiska egenskaper inte kan definieras på ett enkelt sätt. Faktum är emellertid att även enstaka enkla genetiska mutationer kan ge en prestationsfördel. Ett exempel på det är en finsk familj som har en mutation i erytropoietin-receptorn ökat känsligheten hos erytroida stamceller, vilket leder till hög hematokrit. Det kliniska tillståndet är lindrigt och livslängden är opåverkad. Familjens mest kända medlem, Eero Mäntyranta, vann tre guldmedaljer i längdskidåkning vid vinter-OS 1964 i Innsbruck.

Detta exempel avslöjar betydelsen av ärvda egenskaper för prestanda. Ändå behandlas det annorlunda av konventionella idrottsetiska riktlinjer jämfört med till exempel farmakologiska hjälpmedel, även om inget av exemplen “förtjänas” av idrottaren. Uppenbarligen är rådande idrottsetik obekymrad över denna motsägelse eftersom naturlig genetisk variation anses vara en acceptabel (eller irrelevant) ojämlikhet, medan artificiell förbättring inte är det. Medan WADA nyligen har signalerat en oro över användningen av genetisk screening för prestanda, finns det inga strikta förbud mot sådan användning. Ändå kommer det att bli intressant att följa denna utveckling eftersom den första varningen från WADA kom bara månader efter kommersialiseringen av de första genetiska testerna för prestanda, som introducerats till en rad länder, inkluderande Sverige.

Rika och fattiga länder

Förutom genetik, återspeglas inte flera andra betingade fakta om idrottarens omständigheter tillräckligt i det nuvarande etiska ramverket för antidoping. Till exempel, beroende på nationalitet och idrottsspecialitet, kan idrottare skilja sig väsentligt åt när det gäller tillgång till medicinsk och fysiologisk rådgivning, övervakning och en högkvalitativ medicinsk och teknisk miljö. Att vara en toppidrottare från ett rikt land är helt annorlunda än att vara en idrottare från utvecklingsvärlden. Det finns uppenbara skilda villkor i detta avseende och skillnaden kommer inom överskådlig till förmodligen endast att minska marginellt. Dessutom, i en rik högteknologisk miljö, kan en idrottare komma så nära doping som möjligt, och ibland in i doping, samtidigt som han övervakas medicinskt i en sofistikerad teknologisk miljö, medan riskerna i ett utvecklingsland ser helt annorlunda ut.

Dessa ojämlikheter förvärras ytterligare av möjligheten till oupptäckt sofistikerad doping. Fallet kring amerikanska Bay Area Laboratory Co-Operative (BALCO) angående designersteroid, tetrahydrogestrinon (THG), visar tydligt att, givet tillräckligt höga insatser, kommer uppfinningsrika människor att kunna kringgå antidopingsstrategier och kan förbli oupptäckt, åtminstone tillfälligt. Det är relevant att notera att upptäckten av THG kom som ett resultat av en individs “goda vilja” snarare än framgången med antidopinglaboratorier. 2003 lämnades en spruta fylld med substansen anonymt till Don Catlins antidopingslaboratorium vid UCLAi Los Angeles, från vilket hans team kunde karakterisera THG och utveckla ett test för det.

De kända dopingmedlen är identifierade

Rutinmässig antidoping bygger dock till övervägande del på tester för ämnesgrupper som är tillgängliga på recept eller som är kända av antidopingslaboratorierna som potentiella dopingmedel. Antidoping kan omöjligt utveckla tester för alla substanser som någonsin har utvecklats, särskilt de som aldrig nått full kommersialisering och som man vet lite om. Dessa omständigheter ger trovärdighet till argumentet att dopingtester inte är effektiva om de bara leder till att fånga de idrottare som inte har de bästa “skurkaktiga” forskarna som arbetar för dem.

Användningen av dopingpreparat från idrottare från länder med mindre tillgång till högteknologisk medicinsk övervakning talar för en annan dimension av denna ekonomiska ojämlikhet. Eftersom testtekniker för dessa äldre ämnen är väletablerade löper deras användare större risk för upptäckt än de som har tillgång till nyare mer sofistikerade prestationsökande molekyler. Man kan dörför hävda att misslyckande med att upptäcka allt fusk inte är ett argument mot att sträva efter det, eftersom det skulle innebära att alla former av regelsystem är otillräckliga på något sätt.

Dessutom, även om trycket inom elitidrotten mot doping kan ha lett till en minskning av dopingen, tycks detta inte fallet inom amatöridrotter och utanför den olympiska idrotterna, där tillgängliga bevis tydligt indikerar kontinuerlig användning av prestationshöjande substanser.

Testkvaliteten

Ytterligare ett viktigt problem gäller risken för falskt positiva tester. Antidopingstester är lika mycket begränsade av känslighet, specificitet, precision och tillförlitlighet som alla andra biomedicinska tester och acceptabla gränser för vissa produkter måste sättas ganska högt för att förhindra falska positiva och därför kommer falska negativa att fortsätta att förekomma. Olika länder har också olika möjligheter – och ambition – att satsa pengar påkvalitet och kvantitet av dopingtester.

Skydd för idrottarens hälsa

Den andra etiska grunden för antidoping är skyddet av idrottarens hälsa. Det resoneras att antidopingskontroll är nödvändig för att förhindra skador av doping. Även om vi stöder principen om oro för idrottarens hälsa, finns det skäl att ifrågasätta den speciella formen av denna princip som relaterad till antidopingspolitiken.

Syftet med medicinsk service till idrottarna

Enligt en rimlig ståndpunkt idag bör medicinsk praxis vara antingen förebyggande eller terapeutisk, det vill säga inriktad på att förebygga eller behandla sjukdom, men det finns inget allmänt konsensus om att använda biomedicinsk teknik för förbättring av mänsklig prestationsförmåga. Det borde i så fall förkasta alla medicinskt utbildade att använda dopingsmetoder eftersom de är instanser av medicinska ingrepp i icke-terapeutiska syften. I många diskussioner inom samtida bioetik föreligger en särskild oro över legitimiteten av denna begreppsmässiga distinktion. Det är åtminstone rimligt att antyda att sådana distinktioner görs inom medicinsk praxis, antingen på grund av behovet av att ransonera behandling eller på grund av att vårdgivare inte anser att prestationsförbättring stämmer överens med medicinens rätta roll. Denna diskussion är dock sannolikt bara i sin linda relaterat till exempelvis tillväxten av kosmetisk kirurgi.

Oron för professionell integritet

Ytterligare oroande är att en dopingsmetoderna vanligen inte har godkänts för användning på friska personer (såsom idrottare) och därför inte har dragit nytta av de omfattande kliniska prövningar som normalt är nödvändiga innan en terapeutisk substans kan användas. Det är därför, enligt nuvarande antidopingspolicy, tveksamt om doping kan användas legitimt med ett terapeutiskt syfte att exempelvis snabba på läkning av en idrottsskada – om det nu är möjligt – särskilt inte om man inte kan definiera ett sådant medicinskt behov. Användningen av dopingsmetoder för att förbättra prestationsförmågan känns inte tryggt för många läkare eftersom lite är känt om deras effekter på människor som inte lider av dålig prestations-förmåga eller de mycket specifika tillstånd som medlen utformades och testades för.

Denna uppfattning återspeglas dock inte i den utbredda användningen av off-label-recept. Även om riskerna förknippade med sådan praxis kan vara acceptabla i ett terapeu-tiskt sammanhang, anses det vanligen oacceptabelt när det gäller förbättring inom idrott. Detta är en viktig punkt, eftersom en förespråkare av doping inte utan vidare kan förskriva exempelvis en anabol steroid för användning av idrottare, i de flesta västerländska länder är det direkt olagligt. Snarare skulle en förskrivning kräva godkännande för utveckling av en anabol substans eller doseringsschema utformat och anpassat specifikt för idrottare. Innebörden av detta påstående skiljer sig helt från att förespråka ett okritiskt accepterande av substanser som redan finns.

Principen om att inte skada gäller för all hälso- och sjukvårdspersonal. Mot den bakgrunden skall medicinskt utbildade inte använda medicinska produkter på ett sätt som kan leda till större skada för patienten men inte heller om förfarandet det kan äventyra läkarens personliga integritet. Således kan man antyda att sådana risker skiljer sig från dem en idrottare tar när han väljer att till exempel rida, eftersom det senare inte kräver medicinskt ingripande innan han deltar. Som mest kan det innebära någon form av godkännande av att deltagaren är vid god hälsa. Däremot, under medicinskt övervakad doping, möjliggör en läkare en åtgärd och åtar sig därför en aktsamhetsplikt när han behandlar idrottaren.  Även om det kan vara orimligt att hävda att alla läkare har en skyldighet att förbättra idrottares prestationsförmåga, kan man kanske erkänna det som legitimt att en läkares underlättar livsstilsförbättrande åtgärder?

Oron för onödiga eller irrelevanta risker

Den andra oro för att skydda idrottarens hälsa som ofta används för att motivera antidoping är att dopingsrisker är kvalitativt annorlunda än andra idrottsrisker, eftersom doping skall ses som onödigt och förhoppningsvis irrelevant. Denna syn tar hänsyn till det faktum att elitidrott inte är ofarlig och att deltagande kan leda till allvarliga hälsoproblem. Följaktligen anses idrott inte vara entydigt hälsofrämjande. Till exempel medför handboll och fotboll hög risk för knä- och fotledsproblem, långt utöver den allmänna befolkningen, särskilt hos elitspelare. Boxning, i sin nuvarande form, är välkänt för att vara farlig för hjärnan både på kort och lång sikt. I ishockey och amerikansk fotboll förkommer invalidiserande halsryggradsskador. Dessa risker – till skillnad från dopingsrisker – karakteriseras ofta som en följd av tävlingen i sig. De olika sporterna kan dock inte friskriva sig från alla risker; regler kan ändras för att göra idrotten säkrare. Till exempel har boxning gjort ett antal regeländringar genom åren för att minska risken för allvarliga skador. Det finns emellertid ofta en gräns för att minska risken på detta sätt, eftersom överdriven riskminskning kan undergräva det värde som vanligtvis tillskrivs en viss sport. Till exempel, om man åker störtlopp, så är övningen möjlig endast genom att acceptera en inte oväsentlig skaderisk. Dessutom, om reglerna ändras, ändras typen av upplevelse tillsammans med de värden som är förknippade med den.

Vilka typer av risker man tar i det dagliga livet bestäms av ett komplext, personligt värdesystem som ofta kan verka oförklarligt – som motivationen för att hoppa fallskärm eller djuphavsdykning. Det är problematiskt att göra läkarna ansvariga för sådana värdesystem och moraliska bedömning.

Nyckelfrågan är om någon regel eller förbättring är “tillräckligt säker”, snarare än absolut säker. Doping kan inte vara tillräckligt säker så länge det är förbjudet och att detta faktum har direkt betydelse för läkarens åtagande att upprätthålla sin integritet. Under lämplig övervakning skulle denna risk kanske kunna motiveras. En läkare kan alltså inte bara anta att doping i sig är farligare än riskerna med att ägna sig åt elitidrott. Riskerna med varje dopingsteknik måste också bedömas. Detta är i sin tur särskilt svårt för en illegal verksamhet vars risker inte är väl beskrivna, eftersom de till stor del är dolda. Till exempel är risken för välkontrollerad användning av erytropoietin i elitidrott inte väl känd, eftersom endast anekdotisk information är tillgänglig. Användningen av amfetamin är sannolikt farlig, men vetenskapligt välgrundade data om detta inom idrotten gäller bara enstaka fall. Mer data finns om anabola steroider, men återigen förhindrar sekretess en bevisbaserad bedömning.

Dessutom, i ett sammanhang med förbud och påföljder för användning som motverkar vetenskaplig bedömning av riskerna, blir förklaringen att doping är farligt i viss mån en självuppfyllande profetia, eftersom doping ofta sker utan medicinsk övervakning eller bevis från kliniska prövningar. Inom elitidrott kan det visserligen finnas viss medicinsk tillsyn, men detta är inte fallet för den allmänna befolkningen, vilket kan leda till allvarliga hälsoproblem för ett mycket större antal idrottsutövare. Faktum är att färska rapporter om användningen av olagliga farmakologiska medel för att förbättra prestationsförmågan inom amatöridrott är alarmerande med hänsyn till den höga förekomsten av dessa metoder.

Medicinskt övervakad doping?

Kan man tillåta medicinskt övervakad doping inom ramen för klassisk medicinsk etisk standard, särskilt med hänsyn till principen om icke-skada, om det potentiellt skulle resultera i huvudsakligen positiva konsekvenser?

För det första kan en sådan diskussion leda till en tydligare bild av vad som är farligt och vad som inte är det. För närvarande är dopingens effekter till stor del aldrig dokumenterade –mest ur positiv men även negativ synvinkel – och dess epidemiologi är bara översiktligt känd – observera exempelvis att civila domstolar utdömer straff för doping många, många gånger oftare än vad idrottens antidoping gör, varför idrottens egna beräkning måste betraktas som otillförlitliga.

Dessutom kan kampen mot doping ha negativa effekter i sig. Dopingkontroll leder till beteendeförändringar som kan innebära en ökad hälsorisk. Detekteringen av oljebaserade estrar av nandrolon, tillhörande en klass av anabola steroider med få biverkningar och låg risk för leversjukdom har lett till användningen av orala analoger med fler biverkningar, men snabbare eliminering från kroppen och därmed mindre risk för upptäckt. Nu när rekombinant erytropoietin är detekterbart sker sannolikt en övergång till användning av andra läkemedel som ökar syrekapaciteten, med högre potentiella hälsorisker. Dessa konsekvenser av antidoping kan alltså paradoxalt nog leda till fler hälsoproblem än de förhindrar.

Oskarp gräns mellan doping och terapeutiska användning

För det andra leder elitidrottsaktivitet ofta till hälsoproblem som kräver särskild uppmärk-samhet. Ibland innebär hanteringen av dessa hälsoproblem farmakologiska ingrepp som normalt anses vara doping. Gränsen mellan terapeutisk och prestationsförbättrande användning av farmakologiska medel är oftast suddig och ställer till besvärliga problem för de kontrollerande organen för antidoping och för idrottsläkare. Flera substanser kan användas av medicinska skäl vid träning men är förbjudna när idrottaren är frisk och tävlar. Dispensregler (TUE) leder till komplicerad och kostsam administrativ och medicinsk uppföljning och ger nya möjligheter till manipulation.

Medicinskt övervakad doping skulle radera denna dubbla identitet av molekyler – legitima terapeutiska medel kontra olaglig doping – och därmed eliminera dessa extra bördor. Detta skulle behöva sättas in i det bredare sammanhanget av icke-terapeutisk användning av substanser eller metoder på grund av mänsklig förbättring i allmänhet. Även om sådana metoder skapar mycket oro idag, måste de åtgärdas eftersom mångfalden och omfattningen av försöker till olika aspekter av prestationsförbättringar (och kosmetik) kommer att öka.

Ett exempel på en utveckling som leder till acceptans av idrottares artificiella förbättring är ett kirurgiskt ingrepp som ursprungligen uppfanns för att reparera skador på armbågens ulnara kollateralligament hos kastarna i baseball. Anekdotiska bevis tyder på att denna procedur ofta tillåter idrottarna att prestera ännu bättre än innan de skadades. I det här fallet fungerar ”reparationen” av idrottare – tillsammans med processen för återhämtning genom träning – till att ge ett “bättre än bra” prestationsresultat, utan att ge upphov till någon moralisk oro över orättvisa fördelar. Även om denna procedur nu kan anses som rutinortopedi, var dess utveckling på 1970-talet betydligt mer experimentell och därmed farlig.

Moralismens entrepenörer

Det finns ingen brist på moraliska entreprenörer som är redo att predika kriget mot doping: idrottsmyndigheter, politiker, opinionsbildare, etiker och massmedia. De gör anspråk på den moraliska höga insikten genom att föra vad som i själva verket har blivit vad samhällsvetare kallar ett “symboliskt korståg.” Ändå, även om idrott på hög nivå sägs förkroppsliga de positiva värden som hälsa och harmonisk utveckling av kropp och själ, tonar detta ner de verkliga hälsoriskerna med elitidrott samt accepterade nivåer av fulspel med risk för betydande hälsoskador i sporter som exempelvis fotboll eller ishockey. Dagens medicinska verklighet inom friidrott på hög nivå påminner inte alls om den pittoreska bilden av en idealisk harmoni mellan skönhet, styrka och hälsa som den tidiga olympiska rörelsen drömde om.

Elitidrott är ett heltidsarbete som pågår sju dagar i veckan och med extrem fysisk och psykisk press på deltagarna under åratal. Om det går bra kanske den extrema träningen kan uppskattas så småningom, men om det inte leder till några positiva resultat är den framför allt nedbrytande. Dessutom pekas idrottare på hög nivå ut för uppmärksamhet genom att deras hälsorelaterade beteenden kan ses som direkt oetiska om den skulle tillämpas på allmänheten.

Inget för folkhälsan

Kampen mot doping avleder knappa resurser till ett program med intensiv och påträngande hälsoövervakning för ett fåtal, vilket är meningslöst ur folkhälsan, om så bara för att den del av befolkningen som ägnar sig åt elitidrott är mycket liten. Problemet är desto mer uppenbart jämfört med de frekventa dopingsövningarna inom amatörsport. Doping är inte bara en idrottsfråga, och motiverar därför inte ett tillvägagångssätt för enbart idrott.

I en tid av antidoping har en svart marknad utvecklats för substanser som anabola steroider, ofta av tvivelaktig kvalitet. Resurser borde investeras i att förstå förändringen av kulturella värden som är förknippade med biologisk modifiering och den kultur i vilken dopingsmetoder uppstår. Att bara testa idrottare tar bara hänsyn till konsekvenserna av en sådan kultur och leder inte till någon förändring.

Referens: Kayser B, Mauron A, Miah A. Current anti-doping policy: a critical appraisal. BMC Med Ethics 2007; 8: 2.