Transpersoner inom idrotten ur fysiologisk synpunkt

De flesta tävlingssporter uppdelade i manliga och kvinnliga könskategorier på grund av en stor och bestående prestandaskillnad, där män presterar bättre än kvinnliga idrottare. På senare tid har rapporter visat att antalet personer som identifierar sig som transpersoner och transidrottare inom elitsport och rekreation har ökat. Transpersoner, förkortat “trans”, har en könsidentitet som inte överensstämmer med det kön som registrerades vid födseln. Transmän (kvinna som har övergått till man) idrottare, som använder könshormoner som testosteron för medicinsk könsövergång, anses inte ha någon atletisk fördel när de tävlar i manliga idrottskategorier. Mycket mer uppmärksamhet har däremot riktats mot transkvinnor (man som har övergått till kvinna) idrottare, på grund av bevarad manlig fysiologisk prestationsfördel, huvudsakligen kopplad till testosteron, jämfört med cis-kvinnor idrottare. Individer vars könsidentitet är samma som det kön som tilldelades vid födseln kan beskrivas som “cis”, förkortning för cispersoner. För närvarande är en av de mest framträdande och kontroversiella ämnena utvecklingen av kriterier för berättigande för inkludering av transpersoner inom idrotten, särskilt transkvinnor, med fokus på hur man upprätthåller rättvisa i tävlingen samtidigt som man inkluderar transidrottare i kategorin som överensstämmer med deras könsidentitet.

Debatten har under senare år kretsat kring huruvida deltagandet av transkvinnor i kvinnliga idrottskategorier är rättvist och särskilt den bevarade manliga fysiologiska fördelen på grund av ökade nivåer av testosteron jämfört med cis-kvinnor är rättvis. Nyligen har enskilda idrottsorganisationer undersökt och bedömt policys gällande deltagande av transkvinnor i kvinnliga kategorier, vilket har resulterat i att flera har förbjudit deltagandet.

Testosteronsuppression och idrottsprestation

Allt fler elitidrotter utesluter transkvinnor från deltagande i kvinnliga kategorier på grund av oro över effektiviteten av varje period av testosteronsuppression när det gäller att eliminera den manliga prestationsfördelen av testosteron. Vanliga behandlingar för testosteron-suppression innebär administrering av det kvinnliga hormonet östradiol, vilket ökar bröstvävnadsutveckling och minskar kroppsbehåring. Trots detta tävlar många testosteron-supprimerade transkvinnor fortfarande med testosteronnivåer som är 5 gånger högre än det övre området som uppvisas av friska, premenopausala cis-kvinnliga elitidrottare, 0-1,7 nmol/L. Även om testosteron är undertryckt jämfört med cis-män, har det visats att transkvinnor behåller vissa fördelar från deras tidigare manliga fysiologi, oavsett varaktigheten av hormonterapierna. Däremot har det visats att fullständig könsbekräftande kirurgi med borttagning av testiklarna minskar testosteronnivåerna till kastrationsnivåer, <1 nmol/L.

Androgensuppressionsterapi påverkar inte de manliga fysiologiska anpassninganar som påvisas efter puberteten. Transkvinnor som genomgår sin östrogenbehandling efter att ha avslutat puberteten kommer därför att ha större lungvolym, hjärtstorlek och bentäthet, vilket ger fördelar som involverar ökad maximal syreupptagningsförmåga och slagvolym, samt biomekanik avseende muskler och leder. däremot påverkar androgensuppressionsterapi hematokritnivåer, där 4 månader av hormonbehandling resulterade i nivåer hos transkvinnor som motsvarar cis-kvinnors nivåer, vilket potentiellt minskar den aeroba kapaciteten hos transkvinnor jämfört med deras tidigare manliga prestation. Transkvinnor som genomgått androgensuppressionsterapi i 2 år visade inga tecken på minskad bendensitet, vilket hjälpte till att förebygga skador eller trauma samtidigt som återhämtningen från ansträngande träning och tävlingar främjades. Östradiol från hormonterapi kan också främja ökad muskelmassa genom ökad aktivering av östrogenreceptor-beta. Betydande minskningar av styrka, mager kroppsmassa och muskelområde hittades också efter 12 månaders androgensuppressionsterapi. Det bör noteras att, även efter 36 månaders hormonterapi, kvarstod mätningar hos transkvinnor av styrka, mager kroppsmassa och muskelområde över cis-kvinnors värden. Att sänka testosteron till ≤10 nmol/L kan leda till en minskning av muskelmassa, men det har visats att unga, friska cis-män med låga testosteronnivåer motsvarande cirka 8,8 nmol/L under 20 veckor (normal cis-manlig testosteronnivå 7,3–12,6 nmol/L) inte visade någon signifikant förlust av muskelmassa eller -styrka.

Tillförsel av graderade ökande doser av testosteron i fullständigt testosteronsupprimerade cis-män (castrationsnivåer <1 nmol/L) bekräftade ett dosberoende förhållande med ökad dosering och ökad muskelmassa och styrka. Signifikant ökning från placebonivån (normal cis-kvinnlig testosteronnivå) till den lägsta testosterondosen (överfysiologiska cis-kvinnliga koncentrationer) resulterade i ökningar av total kroppslig fettfri muskelmassa, snittyta på benmuskel och benskottstyrka med 2,3, 3,0 respektive 5,5 procent, vilket ger starka bevis för att även små skillnader i cirkulerande testosteron spelar en stor roll i skillnaden i muskelmassa mellan cis-män och cis-kvinnor.

Intressant nog, och potentiellt jämförbart med testosteronsupprimerade transkvinnor, är androgenbristterapi (ADT), en standardbehandling för män som lider av och återhämtar sig från prostatacancer, eftersom testosteron särskilt driver tillväxten av prostatacancer i sena stadier. Det är känt att ADT producerar negativa effekter, såsom minskad libido, ökad andel bukfett och minskning av muskelmassa och muskeltonus. Emellertid har främjandet av ökad eller fortsatt aerob och/eller resistensträning under och efter ADT-behandling visat sig motverka förluster av muskelmassa och styrka, förbättra kroppssammansättning, funktionell prestation, trötthet och potentiellt minska risken för och utvecklingen av prostatacancer. Ett års resistensträning minskade funktionsnedsättning och förbättrade fysisk funktion hos prostatacanceröverlevande på ADT, och gav ökad bänkpressstyrka och maximal benskottstyrka. Kombinationen av både aerob och motståndsträning under 3 månader i början av ADT-behandlingen visade sig bibehålla fettfi muskelmassa och förhindra överflödig fetma hos prostatacancerpatienter.

En metaanalys från 2017 visade att prostatacancerpatienter som utförde motståndsträning inte bara hade en signifikant ökad fettfri kroppsmassa utan också signifikant förbättrad överkropps- och underkropps-muskelstyrka. Styrketräning och andra ergogena medel främjar således bevarande av muskelmassa, även hos testosteronreducerade transkvinnor och cis-män. Fenomenet “muskelminne” kan dessutom vara fördelaktigt för transkvinnor idrottare, eftersom det möjliggör enkel och snabb återgång till tidigare manlig muskelmassa och styrka genom bevarande av myonuklei, även efter betydande förlust av muskelmassa, långa perioder av inaktivitet och senare i livet. Träning och anabola steroider ökar antalet myonuklei. Emellertid minskar inte antalet myonuklei under avträningsperioder. Följaktligen omvänder inte androgensuppression fullt ut de fördelar i styrka som tidigare testosteron ger, och transkvinnor kan motverka eventuell förlust av muskelmassa genom fortsatt styrke-träning, vilket innebär att de behåller en betydande prestationsfördel gentemot cis-kvinnor.

Manlig pubertet inducerar ökade cirkulerande nivåer av testosteron, vilket främjar en större kroppsbyggnad, kardiovaskulär funktion, muskelmassa och styrka jämfört med cis-kvinnor. Det resulterar i en idrottsprestationsfördel på mellan 12 och 40 procent. Cis-män inom eliten i exempelvis fäktning presterar signifikant högre, cirka 17-30 procent, i hopphöjd och vid mätningar av benstyrka jämfört med cis-kvinnor inom elitfäktning. Transkvinnor som genomgår androgen-suppressionsbehandling i 12 månader uppvisar betydande minskningar av styrka, fettfri kroppsmassa och muskelyta, men även efter 36 månader ligger mätningarna av dessa tre indikatorer över de för cis-kvinnor. Tidigare manlig muskelmassa och styrka kan bevaras genom fortsatt resistensträning. Den granskade litteraturen visar att det finns en kvarvarande fysiologisk fördel för transkvinnor som har genomgått manlig pubertet när de deltar i idrotter av olika slag.

Fysiologiska skillnader

Även om könsskillnaden i världsrekordprestation sakta minskade fram till 1990-talet, har klyftan förblivit konstant under de senaste decennierna, där cis-män presterar bättre än cis-kvinnor med 8–12 procent i elitsammanhang. Den främsta anledningen till denna prestationskillnad är testosteron. Fram till puberteten är mängden cirkulerande hormoner för unga cis-män och cis-kvinnor i stort sett densamma. Starten av manlig pubertet utlöser en hormonell kaskad och resulterar konsekvent i 10–15 gånger högre cirkulerande testosteron-nivåer (7,3–12,6 nmol/L) för cis-män jämfört med cis-kvinnor (0–1,7 nmol/L). Slutligen har postpubertala cis-män flera betydande antropometriska och fysiologiska skillnader jämfört med cis-kvinnor.

Ökade cirkulerande testosteronnivåer hos cis-män driver ökad lungkapacitet och resulterar i större aerob kapacitet. Dessutom främjar ökade hemoglobinkoncentrationer, ungefär 12 högre än hos cis-kvinnor, och ökad hjärtstorlek en ökad kardiovaskulär funktion hos cis-män jämfört med cis-kvinnor. Större och längre skelett hos cis-män är en annan konsekvens av de högre testosteronnivåerna jämfört med cis-kvinnor, eftersom de flesta cis-kvinnor genomgår puberteten tidigare än cis-män, vilket resulterar i en tidigare östrogenberoende avslutad bentillväxt och i genomsnitt gör att cis-kvinnor är cirka 7–8 procent kortare än postpubertala cis-män, med kortare, svagare och mindre tätt ben. Att vara längre med längre extremiteter är en fördel för cis-män, eftersom dessa ger ökade hävstänger, vilket ger större hävstångsförmåga och slutligen större muskulös extremitetsstyrka i sporter som innefattar kast, hopp och explosiv kraft. Ett större skeletts till exempel bredare axlar, ger större yta för ökad muskelfästning och tillväxt, vilket resulterar i betydligt högre muskelmassa procentuellt. Som sådan har postpubertala unga cis-män i genomsnitt >12 kg mer skelettmuskulatur jämfört med ålders- och viktmässigt matchade cis-kvinnor.

VariabelGenomsnittlig fördel för mäns prestationer (%)

Längd på armar och ben12

Cardiovaskulär funktion27

Muskelmassa37

Muskelstyrka55

Dock finns det andra faktorer såsom glukosutnyttjande, fördelning av kroppsfett, lipidmetabolism, energibalans, östrogennivåer och skelettmuskelfibertyp, vilka alla kan påverka idrottsprestationen och påverkas av testosteronnivåer.

Den större muskelmassan hos cis-män resulterar i betydande skillnader i muskelstyrka. Cis-kvinnor har visat sig ha upp till 44 procent mindre överkroppsstyrka jämfört med cis-män, vilket ger cis-män en fördel i sporter med överkroppsstyrka, såsom kajakpaddling, rodd och skidåkning. Minskad styrka i bål och nedre kroppen har också visats hos cis-kvinnor jämfört med cis-män, med upp till 64 och 72 procent mindre styrka, respektive. Inom sporter som tyngdlyftning, där viktkategorierna skiljer sig mellan manliga och kvinnliga idrottare, har cis-män av liknande vikt som cis-kvinnor (i den tidigare 69 kg och den nyare 55 kg gemensam-ma kategorin) lyft cirka 30 procent mer vikt; dock ökar prestationskillnaden när kroppsvikts-kategorier ökar, där topp- och öppna viktklass-män lyfter 40 procent mer vikt än topp- och öppna viktklass-kvinnor. Prestationskillnaden är större när det gäller styrkelyft; World Open Classic Records visar att de öppna rekorden för män i knäböj, bänkpress och marklyft totalt sett är ungefär 65 procent större än de kvinnliga motsvarigheterna. Även kvinnor som är 60 procent tyngre än män lyfter inte mer än lättare män (1998–2018 rekord för 69 kg: män = 359 kg jämfört med all-time topp-/öppen-kategori-kvinnors rekord = 348 kg).

ElitidrotterGenomsnittlig fördel för mäns prestationer (%)

Simning, rodd, löpning12

Hopp20

Idrotter där övre kroppshalvan avgör20

Kampsporter> 30

Tyngdlyftning> 30

Kast> 40

När det gäller nedre kroppsstyrka och prestation i kraftmoment är bedömningar via olika ballistiska hoppmått, som exempelvis knäböjshopp och motrörelsehopp, bra indikatorer för både vuxna och unga individer. En betydligt större ökning i hopp-prestation och benkraft hittades hos cis-pojkar från 11 till 18 års ålder jämfört med cis-flickor, vilket överensstämmer med pubertetens början. En signifikant större kroppsfettprocent hittades hos cis-flickor för alla åldersgrupper som bedömdes mellan 11 och 16 års ålder, medan fettfri kroppsmassa var signifikant ökad hos cis-pojkar från 13 till 16 års ålder men inte hos cis-flickor.

Benmuskelvolym och benlängd var båda signifikant ökade hos cis-pojkar från 14 års ålder jämfört med cis-flickor, vilket motsvarar signifikant ökade resultat för alla parametrar av hopp-prestation hos cis-pojkar från 13 till 16 års ålder, medan alla resultat var liknande mellan cis-pojkar och cis-flickor vid 11 års ålder.

Idrottsförbundens senaste regler

Tidigare tillät riktlinjerna från Internationella Olympiska Kommittén (IOC) transkvinnor att tävla i evenemang enbart för kvinnor om de hade genomgått könsbekräftande kirurgi. Detta krav togs bort, så att riktlinjerna från 2015 angav att transkvinnliga idrottare behöver visa minst 12 månaders totala testosteronnivåer <10 nmol/L och behöver ha identifierat sig som kvinnliga i minst 4 år för att kvalificera sig. År 2021 ändrade IOC sin strategi och publicerade sin ”Ram för Rättvisa, Inkludering och Icke-diskriminering Grundad på Könsidentitet och Könsvariationer”, vilken uppdaterades 2023. Denna skrivning har haft en mycket stor påverkan på andra idrottsorganisationers utveckling av policys, eftersom den nu rekommenderar att enskilda idrotter bör undersöka om inkluderingen av transkvinnliga idrottare i kvinnliga kategorier är säker och rättvis vid förändringar av policies för deltagande inom sporten. Som ett resultat har olika de styrande inom många internationella förbund infört förändringar, som sedan flera gånger granskats och uppdaterats. Till exempel, det internationella cykelförbundet Union Cycliste Internationale (UCI), i mars 2022, och World Triathlon, i augusti 2022, införde strängare regler för att transkvinnliga idrottare skulle kunna tävla i kvinnliga kategorier, vilket kräver testosteronnivåer ≤2,5 nmol/L under en förlängd period på 24 månader. World Rugby, i mars 202, den internationella simningsfederationen FINA, från och med juni 2022, och World Athletics, från och med den 31 mars 2023, har förbjudit transkvinnor från att delta i kvinnliga kategorier om idrottaren har upplevt någon del av manlig pubertet, för att upprätthålla sportens integritet och idrottarens säkerhet. Andra deltagaralternativ är tillgängliga, såsom en öppen kategori för de som identifierar sig annorlunda än sitt kön vid födseln eller för de med könsvariationer.

Referens: Tidmas V, Halsted C, Cohen M, Bottoms L. The participation of trans women in competitive fencing and implications on fairness: a physiological perspective narrative review. Sports (Basel) 2023; 11: 133.