Nyanserande argument för doping

Samhället – inkluderande idrottsrörelsen! – har mycket tydligt och rimligt kraftfull tagit ställning mot doping i allmänhet och inom idrotten i synnerhet. Detta ställningstagande blir emellertid oftast dogmatisk och ytlig och tränger sällan förbi de mer schablonartade uttalandena. För att förstå vad som ligger bakom att doping trots de stora insatserna mot företeelsen fortfarande finns kvar bör de föras en nyanserad diskussion där även dopingförespråkarnas tankar övervägs.

Idrott som en skönhetsupplevelse

Musiker som spelar klassisk musik använder inte sällan beta-blockare för att kontrollera sin scenskräck. En tablett Inderal eller Metoprolol sänker blodtrycket och hjärtfrekvensen, minskar ”fjärilarna i magen”, svettningarna, trängningar till vattenkastningar och så vidare och vetenskapliga studier visar att kvaliteten på framträdandet genom medicinering kan bli bättre. Det finns naturligtvis ett tävlingsinslag också i framförandet av klassisk musik eftersom den som spelar bäst får det intressantaste och mest välbetalda spelningarna, men ändå anses det inte förkastligt att ta potwntiellt prestationsökande mediciner. Det finns således inga antidopingregler för framträdanden av denna typ av musiker, utan kanske snarare en beundran för vad de utför – oavsett hur de lyckas åstadkomma musiken.

Vilka likheter finns det då i framförandet av musik och i utförandet av idrott – och då behöver man inte begränsa sig till konståkning, truppgymnastik eller liknande. Visst kan väl ett mål i fotboll, handboll eller ishockey vara en skönhetsupplevelse på samma sätt som häst-hoppning eller skidflygning. Om man ser idrotten ur denna synvinkel vore en prestations-höjande substans nästan önskvärd – men om man ser det enbart som en ekonomisk verksamhet vore det fusk. Elitidrott kan utan tvekan vara en skönhetsupplevelse vid ett extraordinärt utseende. Behöver det då vara moraliskt förkastligt att ta mediciner för att göra framförandet vackrare?

Idrotten är inte rättvis

Det är naturligtvis inte bara är en slump om man lyckas bli en framgångsrik idrottare eller inte. För att nå den yttersta eliten måste man ha de rätta generna – rätt gener för just den idrotten och rätt gener för de mentala utmaningarna som hård träning innebär – men man skall också bo i rätt land och röra sig i rätt socialt sammanhang. Det är möjligt att den med bäst förutsättningar i värden för ishockey egentligen föddes i Afrika och att en svenskfödd pojke egentligen hade fantastiska förutsättningar för att bli världens bästa cricketspelare – men ändå inte fick chansen. Föräldrar kanske anstränger sig maximalt för att en son eller dotter utan talang i en idrott skall uppnå föräldrarnas ideal eller – motsatt – en pojke eller flicka med fantastiska talanger aldrig får tillåtelse för föräldrarna att ens pröva dem. Gener är inte rättvisa, de är helt utan känslor.

Naturligtvis är det inte rättvist – ur idrottsresultatsynpunkt – att vissa basketspelare är mer än två meter långa, medan andra inte uppnår mer än normallängd eller mindre. Det är på motsvarande sätt en fördel för de som är mycket viga när det kommer till tävlingar i gymnastik. Simmaren Ian Thorpe var lång men hade framför allt mycket stora fötter, som gjorde att hans paddelsrörelser var mer effektiva än andras. Sydafrikanskan Caster Semenya har naturligt lika hög halt testosteron som en man trots att hon ur många synvinklar är kvinna, men detta har ansetts så orättvist att man inom friidrotten stiftat särskilda regler för att stoppa henne. Vissa genetiska särdarg har således accepterats av idrotten, men inte andra.

Den finske skidåkaren Eero Maentyranta vann 1964 tre guldmedaljer. Senare har det visat sig att han hade en mutation kopplad till erytropoietinets verkningsmekansm som gjorde att han normalt hade cirka 30 procent fler röda blodkroppar än andra, vilket gav ett försprång i uthållighetsgrenar. Inte ens i efterhand tycker vi numera att det var orättvist, utan mer som en kuriositet som han emellertid fortplantat till sina barn – i framtiden kanske också en sådan genförändring kommer att tvinga skidåkare och cyklister bort från tävlingsbanorna. Säkert är att vi ser bloddoping respektive behandling med erytropoietin som moraliskt förkastligt om det görs i prestationshöjande syfte i idrottssammanhang.

Övrig ”bloddoping”

Vi har således accepterat vissa genförändringar som orättvisa ur idrottsynpunkt, men inte andra. Just när det gäller onormalt stora mängder röda blodkroppar – som ju kan vara avgörande i uthållighetsidrotter – finns det ytterligare några specialfall att uppmärksamma.

Mjältskada

Charles Wegelius var en brittisk cyklist som blev anmäld för doping på grund av för höga halter röda blodkroppar i blodet – hematokrit över 50 procent. Det visade sig dock att han hade råkat ut för en olycka 1998 och då skadade mjälten så svårt att den fick opereras bort. Eftersom en av mjältens funktioner är att destruera uttjänta röda blodkroppar fick Wegelius mycket större volym röda blodkroppar i cirkulationen och därigenom en fördel avseende uthållighet. Att detta inte kan klassas om doping var en självklarhet, men om någon fick för sig att operera bort mjälten för att bli en bättre idrottare skulle det nog ur moralisk synvinkel ses som en otillåten metod.

Graviditet

Det har också diskuterat graviditet som en dopingmetod. Tidigt i en graviditet kommer nämligen omställningen av kroppen att leda till större blodvolym än vad den ogravida kvinnan haft tidigare vilket medför att – innan livmodern och fostrets ger mekaniska hinder – i ett visst skede av graviditeten kvinnan är ”bloddopad” och har bättre uthållighetskapacitet. Den finländska elitskidåkaren Marja-Liisa Kirvesniemi, född Hämäläinen, var i just ett sådant graviditetsskede under tre mästerskap där hon vann medaljer, men kunde naturligtvis inte ens misstänkas för någon blodmanipulation. Det kunde däremot ett antal unga östtyskor göras eftersom de upprepade gånger var tidigt gravida under mästerskap för att senare genomgå abort – om detta enbart är skrönor eller medvetna försök att manipulera dopingregler kommer vi aldrig att få veta.

Höghöjdsträning och hypoxiska tält

Att tillbringa hela sitt liv på hög höjd förefaller inte vara någon avgörande faktor för att bli bra idrottsutövare i uthållighetsidrotter – invånarna i Anderna och Himalaya har visserligen en något annorlunda blodbild med flera röda blodkroppar, men deras höghöjdsanpassning har inte lett till bättre idrottsprestationer. Visserligen kan sociala förhållanden då spela roll – människor boende på hög höjd tillhör oftast de kategorier som inte har råd att hålla på med idrott – men inte ens när man tar hänsyn till socio-ekonomin förfaller ständigt höghöjds-boende vara särskilt bra för idrottsprestationer.

När däremot idrottsutövare som vanligen bor på lågland – vilket större delen av jordens befolkning gör – tränar på hög höjd kommer fler röda blodkroppar att bildas och efter några veckor kommer personernas insatser i uthållighetsidrotter att vara förbättrad när de tävlar på lågland igen. Effekten sitter i ganska kort tid, men metoden som sådan är vetenskapligt förankrad och ur moralisk synvinkel helt accepterad.

Däremot har det varit många etikdiskussioner – med diametralt olika resultat – huruvida man bör acceptera ”höghöjdstält” eller inte. Teorin är då att man under så stor del av dygnet vistas i rum med så låg syrehalt (lågt lufttryck eller låg syrehalt) att kroppen bildar extra erytropoietin och därigenom får en ökad massa av röda blodkroppar. Träningen kan man då göra i sin vanliga miljö – vanligtvis på lågland i sin invanda träningsmiljö (till skillnad från träning på hög höjd då man inte orkar lika mycket och måste lämna sina vanliga tränings-miljöer). Metoden kan utformas på olika sätt och ger utan tvekan förbättrade idrottsresultat. WADA har inte förbjudit de olika metoderna, men metoderna har av andra ansetts gränsa till doping eller kanske till och med ansetts vara doping. Att märka är att förhållningssätten till artificiell syrefattig miljö har varit olika i olika länder, men också växlat med tiden inom ett och samma land.

Medan tillförsel av erytropoietin således är dopingklassad finns det alltså andra sätt att med ökad erytropoietinbildning som bas öka antalet röda blodkropper. Emellertid kan utnyttjande av sådana metoder inte ske på samma villkor för alla – metoderna är dyra och utesluter (orättvist) de som inte har tillräckligt mycket pengar; länder, idrottsförbund och individer.

Idrotten som affärsdriven

Om man utgår från att alla människor har olika förutsättningar ur genetisk och fysiologisk synvinkel att prestera på toppnivå i idrott finns det ytterligare en faktor av betydelse: ekonomin. Inför Olympiaden i Aten 2004 satsade den australiensiska staten 547 miljoner amerikanska dollar på idrott och 14 av dessa direkt på det australiensiska landslaget som skulle delta i OS. Man kan utgå från att andra skattefinansierade institutioner satsade minst lika mycket eller mera, och företag och privatpersoner ytterligare mer. Om man endast ser till statliga stödet motsvarade det 32 miljoner dollar per vunnen guldmedalj. Australien blev då fyra i medaljligan trots att landet bara kommer på plats 42 när det gäller befolkningsstorlek i världen. Förklaringen till framgångarna kan inte gärna tillskrivas särskilda genetiska faktorer eftersom landets befolkning genetiskt är en sammansmältning av främst olika européers gener och att det australiska i sättet att leva eller i landskapets utformning skulle ge särskilda förutsättningar för idrott är heller inte så sannolikt. I stället är det troligen pengar som kunnat köpa träningsmöjligheter och tid för elitidrottarna som lett till guldmedaljerna.

Vid jämförelse (2010) av olika sätt att höja blodvärdet lika mycket kan man konstatera att utrustningen för ett tält som ger hypoxi kostade cirka 70 000 kronor i inköp och driften och levnadskostnadsökningen kan beräknas till cirka 10 000 per månad. Vistelse på hög höjd ligger i samma storleksordning om träningsbetingelserna skall vara goda medan tre doser erytropoietin – vilket kan ge ungefär samma blodmängdsökning – kostar drygt 1000 kronor per månad (det vill säga betydligt mindre än vad analysen av ett dopingtest för erytropoietin i urinen kan beräknas till).

Världens olikheter i ekonomiska resurser för idrotten är således snarast mindre vad gäller doping än vad kostnader för dopingfri idrott är.

Hälsofarligt

Ur etiksynpunkt är det orimligt att idrottsutövare tar dopingpreparat som de blir sjuka av eller har stor risk att bli sjuka av, idrotten skall ju enligt idealen vara hälsobringande. Dessvärre förekommer ju användning av dopingpreparat i en betydande omfattning även i ett land som Sverige, och det innebär att – om doping ger mycket hälsoproblem – så borde vi ha en stor erfarenhet av att behandla somatiska komplikationer till doping. Det har vi inte; de flesta allmänläkare har över huvud taget aldrig behandlat någon komplikation till dopingpreparat.

Naturligtvis finns det anekdotiska fall av levercancer, snabb tillväxt av prostatacancer hos unga, intoxikationer och liknande, men de är så sällsynta att de fortfarande måste kategoriseras som anekdotiska fall. På en fertilitetsklinik är däremot sannolikt tidigare bruk av anabola steroider en vanlig differentialdiagnos vid svårighet att få barn och hjärtrytm-rubbningar efter amfetaminbruk och hjärtfibrotisering efter anabola steroider antagligen sällan diskuterade som dopingrelaterade på en kardiologisk klinik trots att det säkerligen finns ett samband i ett icke oväsentligt antal fall. På de psykiatriska klinikerna kommer främst anabola steroider in som en faktor i missbruksvården, medan i kriminalvården aggressivi-teten och ett kriminellt beteende ofta åtminstone delvis kan hänföras till bruk av droger varav anabola steroider och amfetamin är två exempel. Det bör dock understrykas att när missbruk blir så avancerat att psykiatrin eller kriminalvården kopplas in är personen sällan längre aktiv inom idrottsrörelse – även om bruket grundlagts där.

Är dessa sällsynta, individuella biverkningar då acceptabla om man anser att verkningarna av dopingsubstanserna faktiskt gör något gott för hela gruppen av idrottsutövare. Detta bör då sättas i relation till idrottens andra effekter: god kondition, starka muskler och välmående etcetera, men också knäskador, infektion, huvudskador (till och med dödliga) med mera. Det är inte självklart att man hellre skall acceptera de mekaniska idrottsskadorna och samtidigt anse dopingbiverkningar som oacceptabla.

Skulle man då kunna minimera riskerna av dopingpreparat genom en skarpare lagstiftning som dock tillät ett visst bruk av dopingklassade preparat respektive skulle täta medicinsk övervakning kunna ge en positiv effekt? Svaret på båda frågorna är sannolikt nej. Om vissa idrottsutövare inte följer nuvarande dopingregler finns det inget som talar för att de skulle följa mer tillåtande dopinglagar heller – konsumtionen totalt skulle rimligen dessutom öka drastiskt. Läkarkontroller låter ofta lockande men de skulle ju i så fall enbart kunna upptäcka att någon redan fått biverkningar – om läkarundersökning visar att alla prover med mera är normala är det ju snarast ett kvitto på att det är rimligt säkert att fortsätta använda dopingpreparaten.

Det kan påpekas att alla mediciner – och dopingpreparat – blir allt säkrare och har mindre biverkningar får varje år. Detta är dock en helt irrelevant uppgift eftersom de som dopar sig använder preparaten i doser och kombinationer som aldrig blivit testade.

En illegal marknad

Eftersom det finns en efterfrågan på dopingpreparat som är större än den legala marknaden har det självklart uppstått en illegal marknad – idag huvudsakligen aktuell via internet. Lika självklart är omsättningen av denna typ av droger på den illegala marknaden är tusendubbelt större än de resurser som samhället lägger på att bekämpa verksamheten. Om medborgarna i samhället tyckte att dopingen var ett stort samhälle borde det vara rimligt att satsa mer på antidoping, medan om det bara vore ett fuskproblem inom idrotten borde problemet lämnas till idrotten att själv bekämpa det.

Det finns också dystra analoger att dra fram som exempelvis 20-talets alkoholförbud i USA och det mycket senare upprätthållna alkoholförbudet för alkohol på Grönland. Båda förbuden gödde en kriminell marknad med stor ekonomiska vinster för många. Det är möjligt att tänka sig att utan ett förbud skulle tillgången bli ungefär lika stor som idag om de ekonomiska resurserna i stället användes för att informera om avigsidorna av bruket av dopingpreparat.

Ett betydande problem med försäljning av dopingpreparat – liksom alla andra droger – på en svart marknad är att det inte finns någon kontroll av kvaliteten på det som säljs och ingen instans att klaga på när det blir fel. Det finns numera ett stort antal undersökningar gjorda av kvaliteten på de kosttillskott som säljs på internet, och man kan räkna med att cirka 25 procent av kosttillskott riktade till idrottsutövare innehåller dopingklassade ämnen. Samtidigt kan det i det som marknadsförs som dopingsubstanser finnas mycket varierande halter av den förment aktiva substansen, så att det ibland inte finns något alls, oftast något mindre än angiven mängd, men ibland mycket högre doser.

Fullständigt ansvar

I antidopingreglerna finns angivet att idrottsutövaren har ett fullständigt ansvar – strict liability – avseende vilka substanser som finns i idrottsutövarens kropp. OS-medaljören Sebastian Coe, numera Lord Coe, har försvarat doktrinen med orden: ”The rule of strict liability – under which athletes have to be solely and legally responsible for what they consume – must remain supreme. We cannot, without blinding reason and cause, move one millimetre from strict liability – if we do, the battle to save sport is lost.’’ Om det nu faktiskt är så att i de flesta fall är det en ledare som ligger bakom idén, anskaffande och administrationen av dopingmedel (vilket är sannolikt inom elitidrotten där idrottsutövaren knappast har tid eller möjlighet till det) skulle det kunna innebär att man bestraffade idrottsledaren eller idrottsledaren medan däremot den dopade idrottsledaren gick fri – detta vore inte heller rimligt. Å andra sidan är det nästan ännu mer orimligt att – som i Östtyskland – en rad idrottare blev fällda för doping då muren fallit medan ledarna gick fria (i den mån de inte blev åtalade inför civil domstol).

Slutord

För de flesta idrottsintresserade är doping att likställa med fusk. Emellertid är det uppenbart att de flesta inte tror att man någonsin kommer att kunna slå ut idrottsdoping helt. En rimlig linje är då att försöka få ner dopingen till så liten omfattning som möjligt. Skall man lyckas med det måste man vara tillräckligt klok för att inte bara hävda sina egna argument utan att också sätta sig in hur förespråkarna tänker.

Referens: Savulescu J, Foddy B, Clayton M. Why we should allow performance enhancing drugs in sport. Br J Sports Med 2004; 38: 666-70.