Till försvar för tillåten doping inom idrotten

Grunden för antidopning är konceptet om ”tävling på lika villkor”, vilket egentligen genomsyrar alla tävlingsregler inom idrotten. Antidopningspolicy är således endast uttolkande av idrottens generalla regler eftersom dopningspraktiker vanligtvis ses som fusk. Man kan knappast ifrågasätta behovet av regler inom idrotten eller försöken att hitta fungerande definitioner av ”tävling på lika villkor.”

Genetiska olikheter

Den officiella tanken kring dessa frågor antar helt enkelt giltigheten av konceptet jämlik spelplan utan att komma till rätta med verkligheten av utbredd biologisk och miljömässig ojämlikhet. Människor skiljer sig åt i sina biologiska kapaciteter, vilket är resultatet av en interaktion mellan arvsmassa och miljö. Detta gäller även idrottare och deras prestations-förmåga. Genetisk predisposition är av avgörande betydelse i detta avseende även om identifieringen av dessa genetiska egenskaper tar tid. Faktum är att även en enkel genetisk mutation kan ge en prestationsfördel.

Till exempel har en mutation i erytropoietinreceptorn i en finsk familj ökat känsligheten hos erytrocytprogenitorceller vilket resulterat i hög hematokrit. Det kliniska tillståndet är milt och livslängden påverkas inte. En speciel mutation visades i en familj där den mest kände var den finländske elitskidåkaren Eero Maentyranta, vars blod innehåller mer hemoglobin och därmed mer syre än genomsnittsmannens. Han vann tre guldmedaljer i längdskidåkning vid vinter-OS 1964 i Innsbruck. Detta exempel visar vikten av ärftliga egenskaper för prestation.

Ändå behandlas de genetiska skillnadern annorlunda i konventionell sportetik i jämförelse med till exempel farmakologiska hjälpmedel. Tydligen är den rådande idrottsetiken obekymrad över denna motsägelse eftersom ”naturlig” genetisk variation anses vara en acceptabel (eller irrelevant) ojämlikhet, medan artificiell förstärkning inte är det. Även om WADA nyligen har signalerat oro över användningen av genetisk screening för prestation finns det inga strikta förbud mot sådan användning.

Andra sociala förhållanden av betydelse

Förutom genetik återspeglar flera andra förhållanden om idrottarens omständigheter inte tillräckligt i den nuvarande etiska ramen för antidoping. Till exempel kan idrottare beroende på deras nationalitet och idrottsspecialitet skilja sig enormt när det gäller deras tillgång till vård, övervakning och en högkvalitativ medicinsk och teknologisk miljö. Att vara en toppidrottare från ett rikt land är helt annorlunda än att vara idrottare från utvecklingsländer. Dessutom kan en idrottare i en rik högteknologisk miljö komma så nära doping som möjligt och ibland till och med använda dopning, samtidigt som han är medicinskt övervakad i en sofistikerad teknologisk miljö.

Dessa ojämlikheter förvärras ytterligare av möjligheten till oidentifierad sofistikerad doping. Ett exempel på det är amerikanska Bay Area Laboratory Co-Operative (BALCO) med den designeranabola steroiden tetrahydrogestrinone (THG). Det visar tydligt att, med tillräckligt höga insatser, kommer uppfinningsrika människor kommer att kringgå antidopingstrategier och kan förbli oupptäckta, åtminstone tillfälligtvis. Det är relevant att notera att upptäckten av THG kom som ett resultat av en individs vilja att avslöja fusket snarare än framgången för antidopinglaboratorierna. År 2003 lämnades en spruta fylld med ämnet anonymt in på dokotor Don Catlins antidopningslabortorium vid UCLA, varifrån hans team kunde karakterisera THG och utveckla ett test för det.

Testningsproblem

För närvarande förlitar sig antidopning främst på tester för ämnesgrupper som är tillgängliga genom recept eller som är kända för antidopinglaboratorierna som potentiella dopningsmedel. Antidopning kan inte utveckla tester för alla ämnen som någonsin har utvecklats, särskilt de som aldrig nådde full kommersialisering och om vilka det finns lite kännedom. Detta ger styrka åt påståendet att antidopning alltid kommer att ligga ett steg efter doparna.

Dessutom ger dessa omständigheter trovärdighet åt argumentet att dopningstester inte är effektiva om de bara leder till att fånga de idrottare som inte har de bästa “skurk”-vetenskapsmännen som arbetar för dem. Eftersom testtekniker för äldre ämnen är väletablerade, löper deras användare större risk att upptäckas än de som har tillgång till nyare, mer sofistikerade molekyler. Svaret kan vara att funktionen av testning är lika mycket avskräckande som en mekanism för att säkerställa en rättvis spelplan. Faktiskt kan man hävda att misslyckandet att upptäcka alla fuskare inte är ett argument mot att sträva efter att göra det, eftersom detta skulle innebära att kanske alla former av regelsystem är otillräckliga.

Ett annat viktigt problem gäller potentialen för falskt positiva tester. Antidopningstester är lika mycket begränsade av känslighet, specificitet, precision och tillförlitlighet som vilken annan biomedicinsk test som helst, och acceptabla gränser för vissa produkter måste sättas ganska högt för att förhindra falska positiva resultat, och därmed kommer falska negativa att fortsätta att inträffa.

Medicinsk professionell integritet

Formulärets överkant

Enligt en idag allmänt hållen position bör medicinsk praxis antingen vara preventiv eller terapeutisk, det vill säga inriktad på att förebygga eller behandla sjukdom, men inte att använda biomedicinsk teknologi för mänsklig förbättring. Diskussion inom samtida bioetik verkar vara särskilt bekymrad över legitimiteten av denna konceptuella åtskillnad. Det är rimligt att åtminstone ange att sådana åtskillnader görs inom medicinsk praxis, antingen på grund av behovet av att rantionera behandling eller eftersom vårdgivare inte anser att förbättring motsvarar medicinens riktiga roll. En ytterligare oro är att en särskild dopning-praxis inte har godkänts för användning hos friska personer (som idrottare) och därför inte har gynnats av de omfattande kliniska prövningar som normalt krävs innan en terapeutisk substans kan användas. Det är därför som, enligt aktuell antidopningspolicy, dopning kan användas legitimt med ett terapeutiskt mål för att öka hastigheten på läkning av skada, men inte om det inte finns något medicinskt behov som sådant.

I den här bemärkelsen är användningen av dopningsmetoder för att förbättra prestationen inte känslig för många medicinska yrkesverksamma eftersom lite är känt om deras effekter på människor som inte lider av de mycket specifika tillstånd för vilka interventionen var designad och testad. Dock återspeglas inte denna syn i den utbredda användningen av medicinering utanför godkända indikationer. Medan riskerna förknippade med sådan praxis kanske är acceptabla i ett terapeutiskt sammanhang, anses det vara oacceptabelt inom förbättringsområdet för idrott. Detta är en viktig punkt, eftersom en förespråkare för dopning inte enkelt kan ta över preparat som redan finns för terapeutisk användning till idrotten. Således kan vi inte hävda att en specifik form av, exempelvis en anabol steroid bör ges tillstånd för användning av idrottare. Istället skulle vår ansökan kräva godkännande för utvecklingen av en anabol substans eller doseringsschema designad och anpassad specifikt för idrottare. Konsekvenserna av detta påstående är ganska annorlunda än att förespråka ett okritiskt accepterande av ämnen som redan existerar.

Emellertid uppstår den etiska kraften i detta påstående i den andra delen av påståendet, som relaterar till principen om icke-skada, en princip som gäller alla hälso- och sjukvårdsprofes-sioner. Med hänsyn till denna princip rättfärdigar antidopningsetiken sig själv med att motståndsställningen skulle kräva att medicinska yrkesverksamma använder medicinska produkter på ett sätt som kan leda till större skador för patienten eller för att det kan äventyra läkarens personliga integritet. Således skulle man kunna föreslå att sådana risker skiljer sig från dem en idrottare tar när han eller hon väljer att, säg, rida eller åka störtlopp, eftersom de senare inte kräver medicinsk intervention innan deltagande. Högst kan det innebära någon form av godkännande att deltagaren är frisk.

Å andra sidan, under medicinskt övervakad doping, gör en läkare det möjligt för förbättring genom ingripande och tar således på sig ett vårdansvar när han eller hon behandlar idrottaren. Svårigheten med detta påstående är att idrottsläkare redan engagerar sig i sådana metoder när de hjälper till i idrottare läkningsprocesss. Följaktligen misslyckas det att avvisa ”förbättring” på denna grund genom att inte beakta hälsans bio-kulturella karaktär: att göra människor friska innebär alltid att göra dem friska för något som innebär en hel rad risker. Även om det kanske är orimligt att påstå att alla läkare har en skyldighet att förbättra idrottare, skulle man ändå erkänna en läkares val att underlätta en sådan livsstil som legitim. De återstående argumenten som eventuellt skulle motverka denna synpunkt skulle innebära viss oro för bristen på resurser, även om idrotten troligen inte skulle förlita sig på offentlig finansiering för detta ändamål.

Oron för onödiga eller irrelevanta risker

Den andra oron för att skydda idrottarens hälsa som ofta används för att rättfärdiga antidopning är att dopningsrisker är kvalitativt olika från andra idrottsrisker, eftersom de förra är onödiga och irrelevanta. Denna synpunkt tar hänsyn till det faktum att elitidrott inte är ofarlig; deltagande kan leda till allvarliga hälsoproblem. Följaktligen anses sådana metoder inte entydigt främjande för hälsan. Till exempel medför fotboll höga risker för knä- och fotledsproblem, långt utöver den allmänna befolkningens, särskilt bland elitidrottare. Boxning, i sin nuvarande form, är välkänt för att vara farligt för hjärnan. Inom ishockey och amerikansk fotboll är ryggskador vanliga. Dessa risker – till skillnad från dopningsrisker – karakteriseras (och motiveras) ofta som en nödvändig del av tävlingen. De olika idrotterna definieras inte av Detta som sin väsentliga natur; regler kan ändras för att göra dem säkrare.

Till exempel har boxningen genomgått ett antal regeländringar genom åren för att minska risken för allvarliga skador. Men det finns ofta en gräns för att minska risken på detta sätt, eftersom överdriven riskminskning kan underminera det värde som vanligtvis fästs vid en särskild sport. Till exempel, om man försöker klättra fritt en viss bergsled, är praxis möjlig endast genom att acceptera regeln att ingen säkerhetsanordning används. Om denna regel inte upprätthålls, kan påståendet att man har klättrat fritt inte göras. Därför, om reglerna ändras, förändras typen av upplevelse tillsammans med de värden som är förknippade med den. Medan medicinska yrkesverksamma kommer att sträva efter att göra sport så säker som möjligt, finns det vissa risker som måste accepteras för att spelen ska äga rum.

För många praxis kan påståendet om logisk nödvändighet och relevans inte framföras i förhållande till doping: man kan ägna sig åt fri klättring utan att använda någon form av doping. Ett intressant fall uppstår när man överväger extrema prestationer. Till exempel finns det vissa former av prestationer som inte är möjliga utan någon form av teknisk förbättring. Kanske faller användningen av syrgas för att klättra Mount Everest inom denna kategori för vissa klättrare. I dessa typer av aktiviteter har förbättring en omtvistad status, även om den kan ses som en konstituerande del av prestationen på samma sätt som en tennisracket är en konstituerande teknologi för tennis. Men dopning kan göra det möjligt att uppleva vissa fysiska prestationer som helt enkelt inte är möjliga utan tekniken. Därför speglar idén om att nuvarande elitidrottstävlingar endast testar någon naturligt inneboende förmåga hos idrottare inte verkligheten.

Kan otillåten doping vara säker?

Huvudpoängen är dock att nivån av risk som man accepterar inom idrottsaktiviteter vi tycker om inte kan föreskrivas av medicinens moralnormer. De typer av risker man tar i det dagliga livet bestäms genom ett komplext, personligt värdesystem som ofta kan verka oförklarligt – såsom motivationen för att hoppa ut från flygplan eller att köra Formel 1. Det är problematiskt att göra sådana värdesystem ansvariga inför medicinens moraliska bedömning. Tvärtom skulle en uppfattning om ett hälso- och sjukvårdssystem (som förespråkas här) antyda att en av dess funktioner är att vårda de risker som människor fritt tar i sina dagliga liv.

Den centrala frågan är om någon regel eller förbättring är “tillräckligt säker”, snarare än helt säker. Doping kommer aldrig att vara tillräckligt säker så länge den är förbjuden och att detta faktum har direkt betydelse för medicinens integritet och läkarens åtagande att upprätthålla denna integritet. Således kan en läkare inte bara anta att doping i sig är farligare än riskerna med att delta i elitidrott. Riskerna med varje dopingteknik måste bedömas. Detta är särskilt svårt för en olaglig praxis vars risker inte är välbeskrivna, eftersom de till stor del är dolda. Till exempel är risken med välkontrollerad användning av erytropoietin inom elitidrott inte välkänd, eftersom bara anekdotisk information finns tillgänglig. Användningen av dexamfetamin är troligen farlig, men vetenskapligt ljudliga data är knappa. Mer data finns om anabola steroider, men återigen förhindrar hemlighetsmakeri en evidensbaserad bedömning.

Dessutom, i en kontext av förbud och straff för användning som avskräcker vetenskaplig bedömning av riskerna, blir att förklara att doping är farligt, till viss del, en självuppfyllande profetia, eftersom doping ofta sker utan ordentlig medicinsk övervakning eller bevis från välgjorda kliniska studier. I elitidrott kan det åtminstone finnas någon medicinsk övervakning, vilket dock inte torde gälla för den allmänna befolkningen, vilket kan leda till allvarliga hälsoproblem för ett mycket större antal personer.

Argument för medicinskt övervakad doping

Medicinskt övervakad doping bör ske inom ramen för klassiska medicinska etiska normer, särskilt med avseende på principen om att inte skada. Det skulle potentiellt kunna ha ett antal positiva konsekvenser.

För det första kan det leda till en klarare bild av vad som är farligt och vad som inte är det. För närvarande är doping till stor del dold och dess epidemiologi okänd. Dessutom kan kriget mot doping ha sina egna negativa effekter. Dopingkontrollernas upptäckt av oljebaserade esterar av nandrolon, tillhörande en klass av anabola steroider med få biverkningar och låg risk för leversjukdom, har lett till användningen av orala analoger med fler biverkningar, men som snabbare elimineras från kroppen och därmed är svårare att upptäcka. Nu när rekombinant erytropoietin är dtekterbart, sker kanske en övergång till användning av andra syretransportkapacitetförbättrande läkemedel, med högre potentiella hälsorisker. Dessa konsekvenser av anti-dopingpraxis kan paradoxalt nog introducera fler hälsoproblem än de förebygger.

För det andra leder elitidrottsverksamhet ofta till hälsoproblem som kräver särskild uppmärksamhet. Ibland innebär hanteringen av dessa hälsoproblem farmakologiska ingrepp som normalt betraktas som doping. Gränsen mellan terapeutisk och prestationshöjande användning av farmakologiska medel är ganska suddig och utgör betydande problem för kontrollorganen för anti-dopingpraxis och idrottsläkare. Flera ämnen kan användas av medicinska skäl men förbjuds när idrottaren är frisk eller tävlar. Reglerna för dispens (TUE) leder till komplicerade och kostsamma administrativa och medicinska uppföljningar. De kan till och med leda till att idrottare nekas medicinsk vård som motsvarar en bästa praxis-standard. Medicinskt övervakad doping skulle sudda ut denna dubbla identitet av molekyler – legitima terapeutiska medel mot olaglig doping – och eliminera därmed dessa ytterligare bördor. Detta skulle dock behöva sättas in i ett bredare sammanhang av icke-terapeutisk användning av ämnen eller metoder av skäl för mänsklig förbättring i allmänhet. Även om sådana metoder idag skapar mycket oro behöver de behandlas öppet eftersom mångfalden och omfattningen av mänsklig förbättring förväntas öka.

Ett exempel på accepterad idrottsprestation är en kirurgisk procedur som ursprungligen utarbetades för att reparera skada på den ulnara kollateralligamentet i armbågen hos basebollpitchers. Anekdotiska bevis tyder på att denna procedur ofta gör det möjligt för pitchers att prestera ännu bättre än innan de skadades. I detta fall fungerar idrottarens rehabilitering – tillsammans med återhämtningen genom träning – till att ge ett resultat av prestanda som är “bättre än väl”, utan att ge upphov till några moraliska bekymmer om orättvisa fördelar.

För det tredje är oron över doping i hög grad ohederlig om den antas återspegla ett genuint moraliskt intresse för hälsa. Det finns ingen brist på moraliska entreprenörer, redo att predika kriget mot doping: idrottsmyndigheter, politiker, åsiktsledare, etiker och media. De hävdar den moraliska höjden genom att föra vad som faktiskt har blivit, i praktiken, vad samhälls-vetenskapsmän kallar en “symboliskt korståg”. Medan elitidrott framställs som att den inkarnerar positiva värden som hälsa, förtjänstfull ansträngning, harmonisk utveckling av kropp och själ, nedspelar detta de verkliga hälsoriskerna med elitidrott liksom accepterade nivåer av fusk med betydande hälsoskador i vissa sporter som fotboll eller ishockey. Dagens medicinska verklighet för elitidrott liknar knappast den pittoreska bilden av en idealisk harmoni mellan skönhet, styrka och hälsa som skapades av den tidiga olympiska rörelsen. Elitidrotten har blivit helt främmande för den typ av fysisk träning som är legitimt allmänt hälsofrämjande. Dessutom väljs elitidrottare ut för uppmärksamhet och deras hälsorela-terade beteenden utsätts för en intensiv (och invasiv!) granskning som skulle vara opraktisk – och oetisk – om den tillämpades på allmänheten.

Antidoping kostar

Kriget mot doping leder knappa resurser mot ett program med intensiv övervakning av få, vilket inte är meningsfullt ur ett folkhälsoperspektiv, inte minst eftersom andelen av befolkningen som ägnar sig åt elitidrott är mycket liten. Problemet är desto mer uppenbart när det jämförs med hur många på lägre nivå (amatöridrott) som dopar sig respektive hur vanlig doping är utanför idrotten. Doping är således inte bara en fråga för idrotten och motiverar därför inte enbart en idrottsinriktad strategi. I denna era av anti-dopning har en svart marknad för ämnen som anabola steroider utvecklats, ofta av tveksam kvalitet. Man bör snarare vara bekymrade över hälsan hos denna mycket större del av befolkningen i stället för att investera så mycket ansträngning och pengar i övervakningen av små grupper av ofta medicinskt välövervakade elitidrottare.

Utifrån detta perspektiv är ett drogtestningsprogram inte det mest effektiva sättet att minska användningen av prestationshöjande (eller livsstilsförbättrande) ämnen. Istället bör resurser investeras i att förstå förändringar i kulturella värderingar kopplade till biologisk modifiering och den kultur där dopingpraktiker uppstår. Att endast testa idrottare tar bara hänsyn till konsekvenserna av en sådan kultur.

Principen att följa en uppsättning regler, inklusive förbudet mot doping, är i sig inte problematisk när man överväger idrottsutövningen. Ett problem uppstår dock när tillämpningen av dessa regler möter avtagande ”avkastning”: ökande kostnader och tveksam effektivitet. Därför är den ökande kostnaden för anti-dopingpraxis ett etiskt dilemma av större betydelse och relevans än de etiska argument som framförts som grund för anti-dopingpraktiker.

Idag kan de rika länderna betala notan för den allt dyrare praktiken med dopingkontroll, men utvecklingsländerna kan det inte. Det kommer pengar genom internationella förbund som IOC, men alltmer kommer resurserna att komma från statliga källor. ’

Sanktioner

Den starkaste sanktionen för en idrottare, vars doping upptäcks, är uteslutning från idrott livet ut, vilket trots allt inte är tillräckligt för att skrämma bort alla idrottare från doping. Det politiska och ekonomiska incitamentet, tillsammans med den personliga strävan efter pengar, berömmelse eller känslan av att vinna är så hög att risken för att doping ofta kvarstår. Så länge belöningarna för tävlingen förblir höga och konsekvenserna av att bli ertappad endast är uteslutning från tävlingen kommer sannolikheten för att idrottare använder doping att förbli hög. Dessutom skulle verkligt avskräckande straff måste vara lika allvarliga som sanktioner för grova brott, vilket är oacceptabelt ur ett socialt etiskt perspektiv.

Godkänd teknologi

Användningen av rekombinant erytropoietin för att öka blodets syretransportkapacitet är förbjuden inom tävlingsidrott. Höghöjdsexponering har en liknande effekt och leder till en naturlig ökning av hematokrit och en ökning av syretransportkapaciteten. Numera är höghöjdsträningsläger, ofta marknadsförd med sloganen “sova högt och träna lågt”, inte förbjudna även om de är omdiskuterade. Modern teknik möjliggör simulering av höghöjd med användning av hypobar och normobar hypoxi. Kostsamma anpassningar av sovrum tillåter att sova på virtuella höjder. Även enskilda idrottare som har råd har höghöjdssovrum hemma. Eftersom det är kroppen själv som ger upphov till ökningen av hematokrit vid exponering för hypoxi tillåts idrottare för närvarande att använda denna teknologi även om dess syfte är att få en “orättvis” fördel, precis som med erytropoietin doping, och det finns inga långsiktiga data om dess påstådda ofarliggörande. Återigen utgör detta en utmaning för rättvisa, eftersom många idrottare varken har råd eller tillgång till sådan teknologi. Förmod-ligen som en delvis respons på detta övervägde nyligen WADA om sådan teknologi bör förbjudas, även om man har kommit fram till att det inte bör göras. Detta resultat förstärker otillräckligheten hos antidopingåtgärder, eftersom skillnaden mellan att använda dessa tekniker och att råka bo i ett höghöjdsområde är etiskt irrelevant.

Många sporter involverar högteknologiska material från simdräkter och löparskor till futuristiska cyklar. Det finns definitivt ingen rättvis tillgång till dessa teknologier för både rika och fattiga. Det vanliga svaret på denna jämförelse är att dessa former av prestations-förbättring provocerar en fysiologisk respons medan dopingmetoder en farmakologisk. Ändå är detta inte rättfärdigandet för de skillnader som görs inom antidopingpolitiken. Faktum är att det avslöjar en tvivelaktig essentialism om vad det innebär att vara människa som förlitar sig på påståenden om vad som är ”normalt” eller ”naturligt” för människor att uppvisa fysio-logiskt. Denna interaktion mellan potentialitet och miljö är förenlig med kritiska synpunkter på mänsklig genetik. Dessutom görs svårigheten med ett åtagande till essentialistiska synpunkter om naturliga kapaciteter tydligare genom tillämpningen av genetiska teknologier på idrott specifikt.

Vilka är riskerna med att överlåta dopingvalen till idrottaren?

Även om det för närvarande är orealistiskt att helt avskaffa antidoping inom idrotten, låt oss kort diskutera vilka hypotetiska konsekvenser det skulle vara om användningen av doping tilläts. Skulle det finnas en betydande ökning av dödsfrekvensen bland idrottare? Skulle det finnas många (fler) idrottare som är villiga att ta dödliga risker? Skulle det finnas fler kroniska sjukdomar och kortare livslängd efter avslutad idrottskarriär? Om doping tilläts under de förhållanden vi diskuterar, inklusive en etisk ram baserad på principen om att inte skada, skulle vi förmodligen se en ökning av användningen av prestationshöjande läkemedel, men detta behöver inte leda till ökad morbiditet och mortalitet. Exemplet med den utbredda användningen av doping i den tidigare Östtyskland återspeglar det hemliga och tvångsmässiga naturen hos statligt påbjuden doping, ett ramverk som är väsentligt annorlunda än det som nu föreslås.

Ett moderniserat förslag om övervakad prestationsförbättring skulle säkerställa att idrottare är bättre informerade om de risker de tar, och öppenheten i dessa metoder skulle begränsa möjligheterna för en given nation att dra fördel av sina idrottare. Dessutom kan att ta doping ur skuggorna ha positiva effekter bortom den begränsade världen av elitidrott. Faktum är att praxis inom amatöridrottsvärlden kan bli mindre farliga och därigenom kan den övergripande incidensen av hälsoproblem från dopinganvändning faktiskt minska. Tyvärr verkar det omöjligt att testa denna hypotes i det nuvarande politiska klimatet, eftersom det knappt finns något intresse av att ompröva dopingens etiska grund. Dessutom har det inte funnits någon hållbar öppen diskussion om de etiska grunderna för antidoping sedan det började på 1960-talet. Om man skulle jämföra detta med andra politiska debatter inom vetenskap, medicin och teknik är situationen radikalt otillräcklig.

Vilken roll bör läkaren ha inom elitidrotten?

Förslag om antidopingreformer har specifika konsekvenser för medicinska yrkesverksamma som arbetar med idrottare. Ändå, även inom ramen för dagens antidoping, uppstår problem som inbjuder till kritisk granskning av den etablerade modellen. Den nuvarande etiska ramen för tävlingsidrott är inte utan problem för idrottsläkaren. Redan år 1983 argumenterade Thomas H. Murray, president för The Hastings Center (en ledande institution för etik), tidigare rådgivare för USA:s olympiska kommitté och sedan ordförande för WADA-AMAs granskningspanel för etiska frågor, för att de villkor som omger läkarens engagemang i elitidrott lägger en oproportionerlig press på deras beslutsfattande kapacitet. Ofta tar tränarens eller sponsorns intressen företräde framför läkarens professionella bedömning om vad som är bäst för idrottaren. På denna grund hävdar Murray att standarder för bästa praxis ofta är oklara eller obefintliga.

I enlighet med den rådande etiken inom läkarkåren borde rollen för läkaren som är involverad i idrottarens hälsorådgivning vara att bevara idrottarens autonomi, vilket innebär en balans mellan att säkerställa att behandlingen leder till den högsta graden av nuvarande och framtida hälsa, samtidigt som man erkänner idrottarens intresse av att upprätthålla en vald livsstil. Oundvikligen kommer det att finnas situationer där prestationsoptimering kommer i konflikt med bevarandet av hälsan, precis som det redan är idag när terapeutiska åtgärder tillämpas för att hålla en idrottare kvar i spelet trots en befintlig skada. Etiskt resonemang bör vara baserat på proportionalitet, bedöma fördelar och risker så objektivt som möjligt. Detta är utan tvekan inte en lätt uppgift, eftersom det kräver en förhandlings-process för att möta den svåra frågan om vilka typer av hälsorisker som är acceptabla för en idrottare att ta.

Genom att ansvarsfullt hjälpa en idrottare att förbättra sin prestation (genom att använda för närvarande förbjudna metoder), i enlighet med principen om autonomi och med användning av all säker teknik som finns tillgänglig, bör läkaren återigen bli den direkta partnern för idrottaren i strävan efter ständigt ökande prestation. Som ett resultat bör en läkare i rollen som vårdande prestationshöjare vara ansvarig för negativa effekter av användningen av all medicinsk teknik. Detta skulle vara analogt med läkares vanliga roll. Idrottarna skulle då vara fria att välja farmakologisk eller annan intervention så länge dessa står i överensstämmelse med aktuell medicinsk kunskap och utan disproportionala iatrogena biverkningar. Istället för att spekulera om antidopingtestprocedurer bör resurser investeras i att skydda integriteten hos läkare som fattar sådana bedömningar. Utan tydlig reglering är det dock möjligt att tränare skulle kunna utse “prestationsinriktade” läkare för att säkerställa maximal konkurrenskraft hos sina idrottare. Mycket mer eftertanke behövs därför för att etablera principer för god praxis angående idrottsläkares roll. Kanske är oberoende läkare vars status är jämförbar med andra idrottsfunktionärer den mest lämpliga strategin genom vilken man kan utveckla detta mer etiskt rigorösa krav.

Sammanfattning

Idrotten blir allt viktigare av ekonomiska och politiska skäl. I betydande utsträckning är elitidrotten en självbärande verksamhet, med betydande ekonomiska avkastningar från annonsering, media och publikintäkter. Som sådan skulle man kunna hävda att kampen mot doping är en intern angelägenhet för idrottssamhället, förutsatt att det betalar hela notan för antidopingkontrollen. Men faktum är att betydande offentliga medel går till idrotten också, av grundläggande sundhetsskäl som främjande av hälsa. Den allt dyrare dopingkontrollen finansieras också av regeringskällor, och inte bara av idrottsverksamheten själv.

Dessutom är de etiska grunderna för idrotten också en fråga för offentlig debatt och, liksom för andra etiska policys i samhället, bör det finnas mekanismer som säkerställer att policyn är ansvarig gentemot en bredare allmänhet. Av dessa skäl blir kampen mot doping också en offentlig fråga. Därför måste dess konsekvenser ses ur ett folkhälsoperspektiv.

Dessutom ställer rollen som läkare inom idrotten och i dopningskontrollen allvarliga etiska dilemman. Kanske kan tillåtande av medicinskt övervakad doping istället för absoluta förbud ge en stabilare grund för idrottsläkare att utöva sitt ansvar och upprätthålla sina hälso- och sjukvårdsåtaganden.

Ytterligare frågor måste diskuteras innan man kan lägga fram ett förslag om läkarassisterad doping. Till exempel kan man fråga vilka idrottare som skulle kvalificera sig för läkarassi-sterad doping och om det skulle finnas åldersgränser eller gränser för prestationsnivåer. Dessutom är det nödvändigt att utforska frågor om kontroll och reglering och om en organisation som WADA fortfarande är den mest lämpliga modellen.

Referens: Kayser, B., Mauron, A. & Miah, A. Current anti-doping policy: a critical appraisal. BMC Med Ethics 2007; 8: 2.