KVINNOR, IDROTT OCH DOPING 3.0

(Senast reviderad 2024-01-30)

KVINNOR, IDROTT, DOPING

(med diskussion om transpersoner inom idrott)

Svenska Antidopingbiblioteket

INNEHÅLL

INTRODUKTION

Kvinnor och män är olika avseende idrottsprestation

Skillnaden mellan mäns och kvinnors idrottsprestationer kan förklaras i huvudsak av fysiologiska, psykologiska och sociologiska förhållanden, direkt eller indirekt kopplade till olika hormoner, det vill säga östrogener och progesteron hos kvinnor och testosteron hos män.

Jämfört med män är kvinnor mindre och lättare men har mer kroppsfett och mindre skelett-muskulatur med kortare fiberlängder och tvärsnittsareor. Parallellt med detta har de mindre benmassa men större ledrörlighet. Alla dessa faktorer innebär inte bara lägre kraftproduktion och anaerob kapacitet, utan också en större risk för vissa skadetyper.

Respiratoriska och kardiovaskulära funktioner är också lägre hos kvinnor under träning på grund av en mindre volym luftväg och lungor tillsammans med ett mindre hjärta och lägre maximalt hjärtminutvolym. Lägre blodvolym, röda blodkroppars antal och hemoglobinnivå leder också till en signifikant lägre aerob kapacitet jämfört med män, vilket delvis kompenseras av en högre bidrag av fettoxidation, lägre trötthet och högre återhämtningsförmåga.

Slutligen påverkar könshormoner kognitiv funktion och emotionell bearbetning. Enligt vissa teorier presterar män bättre inom visuospatiala färdigheter, medan kvinnor överträffar män i verbala färdigheter.

Av hävd refereras idrottsprestationer ur männens synvinklar och kvinnornas som en del av dem. Om forskningen skall gå framåt måste man dock utgår från att kvinnor har sin egen referensrad.

Översikt över kvinnlig doping

Under de senaste decennierna har deltagandet av kvinnor och flickor inom idrott ökat avsevärt. Inom elitidrott var Tokyo 2020 de första olympiska spelen där kvinnornas deltagande uppgick till 49 procent, jämfört med 45 procent i Rio 2016 och 41 procent i PyeongChang 2018. I samma linje har Fédération Internationale de Football Associations (FIFA) i en rapport från 2020-talet lyfte att damfotboll har vuxit avsevärt de senaste åren med fler professionella lag och ligor som tävlar på högsta nivå. Trots det indikerar en nylig studie som att endast 6 procent av de forskningsstudier som genomförts inom området idrotts- och träningsvetenskap har inkluderat enbart kvinnliga deltagare. De finns därför skäl att tro att vi ur vetenskaplig synvinkel vet mindre om kvinnlig idrott än om manlig.

Avseende doping är det emellertid rimligt att tro att bruk av anabola steroider, stimulantia av amfetamintyp och bloddoping (erytropoietin) har varit lika intressant för kvinnliga elitidrottare som för manliga – det finns till och med data som talar för att kvinnor har mer att vinna på doping än män när det gäller prestationsförbättring.

Användningen av anabola steroider av kvinnor har dock – tack och lov – hämmats av de uttalat förmanligande effekterna som skäggväxt och basröst. Detta drabbade inte minst de kvinnliga – dopade – östeuropeiska friidrottarna på 1950- och 1960-talen, varvid man i väst först trodde att de var hermafroditer innan man insåg att förvandlingen skett genom användning av de anabola steroiderna. Eftersom dessa förändringar ibland blev uppseendeväckande ledde basröst och skägg, etc, till att exempelvis östtyska idrottare inte tilläts tävla utomland, och om förändringarna förblev bestående när preparaten sattes ut var kvinnorna tvungna att sluta idrotta (och lämnades i stort utan medicinsk hjälp).

På grund av spekulationer om vissa elitidrottskvinnors könsidentitet infördes emellertid könstester (kromosomtester) 1967 inom europeisk friidrott, varvid ett fåtal faktiskt blev avslöjade som män. Det var dock högst sannolikt att många östeuropeiska kvinnor var dopade med anabola steroider redan vid OS 1968 och det är belagt att det fanns flera amerikanska kvinnliga idrottare som var dopade vid OS i München 1972. Vid slutet av 1970-talet hade bruket av anabola steroider spritt sig till simmare, roddare och vinteridrottare och vid OS i Montreal var den kvinnliga dopingen ett stort problem och det var vid detta tillfälle som den första kvinnliga idrottaren fälldes för doping i OS. Ur vetenskaplig och ur social synvinkel har vi således en solid bas att stå på efter 50 år registrering och forskning kring kvinnlig doping.

Under 1980- och 1990-talen accelererade bruket av anabola steroider i kvinnliga elitidrott, men i mer sofistikerade former. De tyska forskarna Birgitte Berendonk och Werner Franke avslöjade 1997 den skrämmande och allomfattande östtyska dopingen, som i allra högsta grad involverade kvinnor. Med stor sannolikhet fördärvade denna systematiska doping kvinnligheten för resten av livet för många unga östtyska idrottsflickor. Även om det aldrig dokumenterats lika väl – utan mer som enstaka fall – är det sannolikt att likartade statssponsrade dopingprogram samtidigt fanns i Sovjetunionen och andra kommunistiskt styrda länder.

Kvinnlig doping var dock inte begränsat till kommunistländerna. 1995 blev således en 14-årig längdhoppare och sprinter från Sydafrika den yngsta flickan hittils som blivit fälld för bruk av anabola steroider. Det är samtidigt exempelvis dokumenterat att bruket av anabola steroider bland kvinnliga idrottare vid denna tid också var stort i amerikansk collegeidrott. I Sverige har vi också haft några spektakulär dopingfall inom svensk kvinnlig idrott.

Kvinnlig idrott i OS

I det antika Grekland var kvinnor inte tillåtna att delta eller ens åse de olympiska spelen. Könsklassificeringen inom idrott går långt tillbaka i historien. När de olympiska spelen ägde rum i Paris 1900 fick kvinnor delta för första gången, men endast i tre grenar: golf, tennis och krocket. Av 997 idrottare var 22 (2 %) då kvinnor. Utvecklingen gick sedan långsamt fram till 1970-talet med cirka 15 procent kvinnor i München 1972. I Atlanta 1996 hade kvinnornas andel ökat till drygt 30 procent vilket innebar 3 800 deltagare. Vid de olympiska spelen i Tokyo 2020, som hölls 2021 på grund av pandemin, utgjorde kvinnor cirka 48 procent av idrottarna.

Framväxten av kvinnig idrott kan åskådliggöras av när kvinnor i olika grenar först fick delta i olympiaderna

1900 Paris Tennis, golf

1912 Stockholm Simning 100 meter fritt

1928 Amsterdam Flera friidrottsgrenar

1952 Helsingfors Gymnastik

1964 Tokyo Volleyboll

1964 Innsbruck Skidor 5 km

1976 Montreal Handboll, basket

1984 Los Angeles Maraton

1996 Atlanta Fotboll

1998 NaganoGymnastik

Avhandling (2024): kvinnlig idrott och testosteron

Avhandling av Jona Elings Knutsson (Karolinska Institutet, 2024-06-14): Testoste-rone is performance enhancing in women but challenging to detect in doping analyses (Redigerade delar av den inledande litteraturöversikten)

Könsklassificering i idrott

Det finns män och kvinnor samt en liten minoritet av människor som befinner sig på en skala mellan dessa två kön. I idrott finns det däremot bara en klass för män och en för kvinnor, och inget däremellan (förutom i de idrottsgrenar när man alls inte har någon uppdelning mellan män och kvinnor, som exempelvis viss motorsport). Trots det lilla antalet personer som befinner sig i skärningspunkten mellan de båda könen blir könsklassificeringen inom idrott ibland en grund för kontroverser.

Biologiskt kön kan definieras som “en mångdimensionell konstruktion baserad på en samling anatomiska och fysiologiska drag (könsdrag) som inkluderar: yttre genitalier, sekundära könskarakteristika, könskörtlar, kromosomer och hormoner.” Eftersom det finns individer där dessa könsdrag inte överensstämmer med deras upplevda kön (transpersoner eller icke-binära), eller de har variationer av biologiskt kön (störningar/skillnader i könsutveckling, DSD), är uppdelningen av idrott i manliga och kvinnliga kategorier ibland problematisk.

Nästan lika länge som kvinnor har fått tävla inom idrott har det funnits kontroverser kring hur man ska avgöra vilka individer som ska få tävla inom den kvinnliga kategorin. Reglerna för denna uppdelning är fortfarande under ständig diskussion.

Könsskillnader i fysisk prestation

Män har en biologisk fördel inom idrott, varför könsuppdelning är nödvändig för att möjliggöra för kvinnor att utöva tävlingsidrott. Män är generellt starkare, snabbare och mer kraftfulla än kvinnor. När man jämför världsrekorden i idrott beroende på storlek eller muskelstyrka, är de manliga rekorden 10 till 30 procent bättre än de kvinnliga rekorden. Vidare har män högre mängd syre som konsumeras på 1 minut per kroppsvikt i kg (VO2 max) än kvinnor. Aerob kraft är av stor betydelse för uthållighetsprestationer som simning, längdskidåkning, långdistansl-öpning och landsvägscykling. Hög VO2 max ger hög aerob kraft. VO2 beror på flera faktorer som total blodvolym, maximal hjärtminutvolym, blodflöde i skelettmuskler, kapillärtäthet och mitokondriellt kapacitet. Det är idag erkänt att skillnaden mellan kvinnor och män i fysisk prestation börjar under pubertetsutvecklingen när nivåerna av anabola steroidhormoner (androgener) stiger hos pojkar. I vuxen ålder har män 10 till 20 gånger högre nivåer av testosteron (T) än kvinnor.

Testosteron

T är prestationshöjande hos män, men effekterna av T hos kvinnor är fortfarande inte helt utforskade. T isolerades först 1935 och är tillsammans med dihydrotestosteron (DHT) en potent androgen. Hos män produceras T främst i testiklarna. Studier på män har visat att T ökar fettfri massa, muskelstorlek, styrka och kraft samt hemoglobinnivåer. Hos kvinnor utsöndras cirka 25 procent av T direkt av äggstocksvävnaden under inflytande av luteinise-rande hormon (LH) stimulering från hypofysen.

Samma mängd T utsöndras direkt från zona fasciculata i binjurarna av hypofyshormonet adrenokortikotropiskt hormon (ACTH). De återstående 50 procent av T produceras i perifer vävnad genom omvandling från cirkulerande dehydroepiandrosteron (DHEA) och androstenedion (A4) – binjureförstadier. Det finns ingen överlappning mellan den normala T-nivån hos män och kvinnor; män har 7,7-29,4 nmol/L och kvinnor 0,1-1,8 nmol/L mätt med den mest exakta metoden, vätskekromatografi masspektrometri (LC-MS/MS). Cirka två tredjedelar av det cirkulerande T är bundet och inaktiverat av könshormonbindande globulin (SHBG) medan en tredjedel är bundet till albumin. Fritt cirkulerande T utgör 0,5 till 3 procent. Det fria androgenindexet (FAI) är förhållandet mellan T och SHBG x 100 och fungerar som ett mått på fritt cirkulerande T.

Effekten av T på fysisk prestation hos kvinnor är mindre studerad än hos män. Dock har det visat sig att supranormala nivåer av T hos postmenopausala kvinnor ökar fettfri kropps-massa, bröstpresskraft och trappklättringskraft. Vidare har en observationsstudie visat en signifikant koppling mellan endogent T och hoppkapacitet hos både kvinnliga och manliga idrottare. Bland friidrottare presterar kvinnor med de högsta nivåerna av endogent T bättre i grenar som 400 m, 800 m, släggkastning och stavhopp än de med de lägsta nivåerna av T.

Välbefinnande och självförtroende

T kan påverka välbefinnande och självförtroende hos kvinnor, vilket indirekt kan påverka fysisk prestation. I studier på ooforektomerade kvinnor som behandlats med östrogen eller en kombination av östrogen och T har förbättrat välbefinnande av T rapporterats. När 92 postmenopausala kvinnor med en medianålder på 60 år, som inte behandlades med någon hormonell terapi, fick T eller placebo, påverkades dock inte välbefinnandet av testosteron-behandlingen, varför resultaten inte är entydiga.

Självförtroende anses vara en avgörande faktor för framgång inom idrott. Hos män har flera studier visat att exogent T kan öka självförtroendet och idrottsprestationen. Dock är mycket lite känt om effekten av T-tillskott på välbefinnande och självförtroende hos friska unga kvinnor.

Hyperandrogenism hos kvinnor

Det finns kvinnor som har högre nivåer av endogent T än den normala kvinnliga popula-tionen. Polycystiskt ovariesyndrom (PCOS) är ett vanligt syndrom som drabbar cirka 10 procent av den kvinnliga befolkningen. PCOS är närvarande när minst två av de tre Rotterdam-kriterierna är uppfyllda: Oligo- eller amenorré, hyperandrogenism och polycystiska äggstockar. En genetisk predisposition krävs för att utveckla syndromet. Kvinnor med PCOS är överrepresenterade inom idrott. T-nivåer hos kvinnor med PCOS kan vara något förhöjda, upp till dubbelt så höga som den normala kvinnliga nivån. De förhöjda T-nivåerna kan vara av betydelse för idrottsprestationer. Eftersom deras T-nivåer dock inte ens är i närheten av den manliga nivån, påverkas kvinnor med PCOS inte av kontroversen kring könsindelning i idrott.

Det finns vissa sällsynta medicinska tillstånd kända som DSD. Dessa tillstånd definieras som “ett medfött tillstånd där utvecklingen av kromosomalt, gonadalt eller anatomiskt kön är atypiskt.” Kvinnor med XY, DSD har testiklar och kan producera T i den manliga nivån. Bland kvinnliga idrottare är XY, DSD mycket vanligare än i den allmänna kvinnliga befolkningen vilket indikerar ett naturligt urval av individer med DSD inom idrott, sannolikt på grund av en fördel i fysisk prestation.

DSD ska inte förväxlas med transpersoner, som avser individer vars könsidentitet skiljer sig från det kön de tilldelades vid födseln. En individ med XY, DSD, kan anses vara en flicka under barndomen men kan genomgå virilisering och partiell manlig pubertet. De första reglerna för transidrottare publicerades av Internationella Olympiska Kommittén (IOC) redan 2003, men kom aldrig till användning eftersom få transpersoner var aktiva på elitnivå vid den tiden. Däremot har i studierna som ingår i denna avhandling endast kvinnor utan hyperandro-genism deltagit.

Dopingens historia

Doping har använts i minst hundra år. Anti-dopingsrörelsen är yngre men har under de senaste decennierna utvecklat en rad nya metoder för att hålla idrotten ren. I början av 1900-talet var långdistanslöpning, långdistanssimning och cykling populära i idrott. Stimulantia som stryknin och amfetamin användes för att minska tröttheten. År 1928 förbjöd International Association of Athletics Federations (IAAF) användningen av stimulantia. På 1970-talet bildade Internationella Olympiska Kommittén (IOC) en medicinsk kommission (IOC-MC). Kommissionen skapade en lista över förbjudna substanser, som endast innehöll substanser som laboratorier kunde testa för. Initialt fokuserade man på att hitta stimulantia, men snart visade det sig att idrottare också använde anabola androgena steroider (AAS). OS i Montreal 1976 var den första tävlingen där AAS var förbjudna och testades.

Testning utanför tävling

Fram till OS i Los Angeles 1984 var endast substanser som kunde upptäckas i laboratorier förbjudna, vilket gjorde det möjligt för cyklister att öppet få fullständiga blodtransfusioner för att öka sitt syreupptag. Därefter förbjöd IOC:s Medicinska Kommitté både prestationshöjande substanser och metoder, oavsett om de kunde upptäckas i ett laboratorium eller inte. Laboratorier över hela världen kunde få ackreditering genom att analysera öppna blinda prover från frivilliga som behandlats med förbjudna substanser.

WADA:s regelverk

Eftersom tidigt antidopingsarbete fokuserade på stimulantia, genomfördes dopingstester vid tävlingstillfällen eftersom effekten av stimulantia var omedelbar. Senare blev det klart att effekten av AAS hade långvariga effekter, varför tester utanför tävling (OOC) infördes av IAAF i början av 90-talet. På den tiden ansågs OOC-testning vara oetisk eftersom den störde idrottarens privatliv. Idag anses det vara en avgörande del av antidopingsprogrammet, och systemet är ännu mer kontrollerande: enligt Världsantidopingskoden måste idrottare kontinuerligt rapportera var de kommer att befinna sig för att möjliggöra OOC-testning när som helst.

I slutet av 90-talet bjöd IOC in regeringar att delta i anti-dopingsarbetet. Ur detta partnerskap grundades World Anti-Doping Agency (WADA) 1999. Sedan 2004 integrerar WADA antidopingspolicyer, regler och föreskrifter genom kärndokumentet WADC (”Världs-antidopingkoden”). Denna är inte ett fast dokument utan utvecklas genom revisioner ungefär var fjärde år. Cirka 700 idrottsorganisationer har accepterat regelverket. WADA tillhanda-håller en uppdaterad lista över substanser som är förbjudna i idrott, och som omarbetas till årsskiftet varje år.

Anabola androgena steroider

Användning av anabola agenter var den vanligaste dopingsöverträdelsen 2022 med 42 procent av alla rapporterade fynd. Steroidhormoner är viktiga regulatorer av olika fysiologiska processer och deras koncentrationer i urin och serum kan mätas inom sjukvården för att diagnostisera endokrina störningar och övervaka endokrina funktioner. Dessutom kan dessa mätningar användas för att upptäcka prestationshöjande substanser som används för doping.

Anabola androgena steroider kan vara exogena, syntetiska derivat eller endogena, vilka alla kan förbättra prestation. Exogen användning av endogena anabola androgena steroider (EAAS) såsom testosteron är svår att skilja från endogena nivåer vid dopingskontroller. EAAS kan tillföras oralt, genom intramuskulära injektioner, trans- eller subdermalt, buccalt eller nasalt. På grund av den första passage-metabolismen och dess levertoxicitet behöver T för oral intag vissa förberedelser och är därför inte särskilt populärt. Kvinnor tycks använder injektion av T/AAS-formuleringar i mindre utsträckning än män vid doping. Användningen av EAAS är inte begränsad till sportvärlden. Bland europeiska motionärer är enligt en översikts-studie 0,4 procent dopare, med 3,1 procent av män m nästanot 0,0 procent av kvinnor. I Sverige rapporterade 1,0 procent av männen och 0,0 procent av kvinnorna användning av doping under 2021.

Steroidprofilering

Vissa steroider och metaboliter i serum och urin som är av intresse vid antidopingtester har okända fysiologiska förmågor eller är inaktiva.

Urin steroidprofilering

Urin har varit den huvudsakliga dopingsmatrisen. Eftersom endogent T är svårt att skilja från exogent T, analyseras olika markörer. Förhållandet mellan T och epitestosteron (E) är den viktigaste indikatorn. För att upptäcka doping med EAAS analyseras urin med gaskromato-grafi-tandem-masspektrometri (GC-MS/MS) enligt WADA-föreskrifter.

Koncentrationerna av T, E, etiocholanolon (Etio), androsteron (A), 5alfa-androstan-3alfa, 17beta-diol (5alfaAdiol) och 5beta-androstan-3alfa, 17beta-diol (5betaAdiol) mäts och kombineras i fem förhållanden: T/E, A/Etio, 5alfaAdiol/E, 5alfaAdiol/5betaAdiol och A/T. Sedan 1983 har T/E varit den guldstandarden för att upptäcka EAAS-doping. Tillförsel av T ökar utsöndringshastigheten av T i urinen vilket leder till förhöjda T/E-förhållanden. Ett T/E >4 anses misstänkt och kan initiera en bekräftande analys med isotopförhållande-masspektro-metri (IRMS). Hos män leder T-administrering till en minskning av E oavsett dos på grund av negativ återkoppling via gonadotropinerna. Hos kvinnor leder dock tillförsel av T inte till en minskning av E i samma utsträckning, och följaktligen kan T/E vara en dålig biomarkör för T-doping hos kvinnor. Detta demonstrerades först 2013. Efter en intramuskulär injektion av 100 mg T hos kvinnliga japanska idrottare nådde endast två av tio ett T/E-förhållande över 4. Detta bekräftades i en fallrapport 2019 som inkluderade testresultat från två kvinnliga idrottare. En av idrottarna hade lämnat 25 urinprover under en period av sex år, men ingen nådde T/E-gränsen trots aktiv doping. Två blodprover tagna samtidigt som två av urin-proverna visade ett serum T över 7 nmol/L vilket inte är förenligt med någon normal fysiologisk situation. Den andra idrottaren producerade 19 normala urinprover men samtidigt ett blodprov med T i det manliga intervallet. Dessa fynd uppmärksammade svagheten med T/E-förhållandet i urin för att upptäcka EAAS-doping hos kvinnliga idrottare och ökade intresset för forskningsområdet.

Athlete Biological Passport (ABP)

För att förbättra känsligheten vid antidopingtester kan varje idrottares samlade testresultat användas som dennes egen baslinje. Vissa individer, inklusive kvinnor, personer med en deletions-polymorfism i uridindifosfatglukuronyltransferas 2B17 (UGT2B17), och idrottare som använder låga doser av EAAS, kanske dock inte upptäcks med ett populationsbaserat T/E. I dessa situationer kan det vara bättre att individuellt övervaka idrottarna.

Behovet av individuell steroidprofilering väcktes redan 1994. För att personanpassa doping-stesterna och göra dem mer exakta, införde WADA steroidmodulen av de biologiska passet 2014. Istället för att använda fasta gränsvärden, sätts individuella referensgränser utifrån en bayesisk metod: en algoritm som beräknar individuella referensområden från varje idrottares tidigare laboratorieresultat. För varje nytt urinprov smalnar gränserna genom algoritmen. Användningen av ABP har ökat sannolikheten för att hitta i synnerhet steroider som kroppen själv kan synttisera och då särskilt hos män, men till viss dl också hos kvinnor. Tyvärr finns det dock flera faktorer som kan påverka den urinära steroidprofilen hos kvinnor, vilket gör resultaten svårare att tolka. Dessa faktorer inkluderar menstruationscykeln och användning av hormonella preventivmedel.

Menstruationscykeln

Den stora variationen av östrogn under menstruationscykeln kan begränsa fördelarna med ABP. Steroidprofilen i urin varierar genom menstruationscykeln och dess faser. En normal menstruationscykel varierar mellan 22 och 34 dagar. Den kan delas in i tre olika faser: follikelfasen, ägglossningsfasen och lutealfasen. Follikelfasen börjar med den första dagen av menstruationen, ägglossningsfasen när LH-toppen leder till ägglossning, och lutealfasen när corpus luteum bildas av den brustna follikeln. Om ägget inte befruktas degenererar corpus luteum och nästa menstruation inträffar.

Under tidig follikelfas (menstruation) är östradiol (E2) och progesteron (P4) utsöndringen från äggstocken låg, sedan börjar E2-nivåerna stiga under stimulering av follikelstimulerande hormon (FSH) från hypofysen för att nå de högsta nivåerna precis före ägglossningen. Ägglossningsfasen kännetecknas av en kraftig ökning av LH och höga nivåer av E2, som sedan sjunker när lutealfasen börjar. Under lutealfasen ökar P4-nivåerna tillsammans med en andra ökning av E2 till de högsta nivåerna i mitten av lutealfasen. Produktionen av kvinnliga könshormoner sjunker sedan, och tillbakadragandet av P4 initierar nedbrytningen av endometrium, vilket leder till nästa menstruation.

Menstruationscykeln ger bedömningen av värdena svårare vid användning av ABP. Östrogenhalten är ju mycket högre under ägglossnings- och lutealfaserna jämfört med follikelfasen. vilket påverkar två av de mätta förhållandena, nämligen T/E och 5aAdiol/E. Ju större variationskoefficienten är, desto bredare förblir gränserna för dt onormala i ABP.

Kombinerade hormonella preventivmedel (östrogen plus progesteron)

Kombinerade p-piller (COC) verkar minska östrogen i urinen, vilket leder till en högre T/E-kvot som kan göra det svårt att tolka antidopingresultat. COC används ofta som preventiv-medel för kvinnor, och för behandling av dysmenorré och kraftiga menstruationsblödningar. COC kan också användas för att skjuta upp menstruation. COC innehåller en kombination av östrogen och gestagen. Östrogen hämmar produktionen av FSH vilket leder till hämmad follikelutveckling. Östrogen påverkar levern så att utsöndringen av SHBG ökar, vilket leder till en minskning av fritt T i serum. Gestagener hämmar LH och ägglossning och påverkar endometrium och cervixsekret, vilket gör det svårt för spermier att nå ägget och för ägget att implantera sig.

En studie fann att 57 procent av kvinnliga elitidrottare i Danmark rapporterade att de använde hormonella preventivmedel. Bland dessa idrottare använde 74 procent specifikt kombinerade hormonella preventivmedel. I en population av svenska och norska idrottare använde 63 procent hormonella preventivmedel, och av dessa använde 48 procent COC. Även akut-p-piller, som innehåller endast gestagen, har visat sig påverka steroidprofilen, särskilt genom att minska östrogen.

Serumsteroidprofilering

Eftersom idrottskvinnor som olagligt använder tstostron kan förbli oupptäckta i doping-analyser, även när ABP används, kan serumanalyser vara ett viktigt komplement. Olika serum-markörer har föreslagits för att upptäcka EAAS: DHT, T, A4, samt förhållandet mellan T/A4. För att upptäcka doping med orala EAAS har steroidglukuronidmetaboliter i serum visat potential som markörer hos män. Långtidsövervakning av idrottares serumtstostron och A4 kommer att kräva mer kunskap om hur dessa steroider påverkas av EAAS-doping, men också av andra faktorer som menstruationscykeln och COC.

En kunskapslucka

Är kvinnor etiskt överlägsna män, eller är antidopinganalyserna otillräckliga för att upptäcka EAAS-doping hos kvinnor? Det finns en betydande kunskapslucka i dopingstestning hos kvinnor. Bland alla män som testades för doping 2022 hade 0,85 procent ett positivt dopingprov. Bland kvinnor var det 0,63 procent. Det kan betyda att kvinnor inte använder lika mycket förbjudna substanser som män gör, eller att metoderna inte är tillräckligt känsliga. Testprotokollen har oftast utformats för manliga idrottare. De fysiologiska och endokrina skillnaderna mellan män och kvinnor innebär att testmetoderna utformade för män kanske inte är korrekta att använda för kvinnliga idrottare. Förväxlingsfaktorer, såsom hormonella variationer under menstruationscykeln och användningen av COC, behöver studeras i relation till urin- och serumsteroidprofiler för att förbättra tolkningen av ABP, så att dopingtester är lika känsliga för doping hos kvinnliga idrottare som hos manliga.

Användningsmönstret av anabola steroider bland kvinnor

Mycket tyder på att användningen av anabola-androgena steroider (AAS) bland kvinnor har ökat, drivet av det föränderliga landskapet för kvinnors deltagande i idrott. Dock är omfatt-ningen av användningen okänd. Denna systematiska översikt syftade till att uppskatta prevalensen av kvinnors AAS-användning.

Det genomfördes en systematisk granskning av vetenskapligt granskade artiklar på engelska med fokus på AAS-användning bland kvinnor över 18 år. Det exkluderades litteratur med låg kvalitet och studier som mätte doping genom någon form av analys (urin, blod eller hår). De sökta databaserna var MEDLINE, CINAHL, PsycINFO, SocINDEX, SPORTDiscus, Embase och Cochrane Library. Titlar och sammanfattningar för alla artiklar granskades, följt av fulltextbedömning och datauttag av inkluderade artiklar av flera personer för att säkerställa att inte någon väsentlig artikel missades. Den sammanlagda prevalensen av livstidsan-vändning fastställdes med hjälp av en slumpmässig effektmodell, och risken för bias bedömdes med Joanna Briggs Institutes Prevalence Critical Appraisal Tool.

Baserat på 18 studier var antalet deltagare i genomsnitt 669 per studie (median 189; spann 16 till 7051). Den sammanlagda prevalensen av AAS-användning var 4 procent (95 % konfidensintervall 2 till 9 %) med hög heterogenitet totalt sett. I subgruppsanalysen var prevalensen av AAS-användning 16,8 procent (95 % konfidensintervall 11,0 till 24,9 %) i kroppsbyggargruppen, 4,4 procent (95 % konfidensintervall 1,2 till 15,1 %) i gruppen motionsgymanvändare och 1,4 procent (95 % konfidensintervall 0,4 till 4,7 %) i den allmänna befolkningen/övriga gruppen. Meta-regression visade signifikant högre AAS-användning bland kroppsbyggare jämfört med övriga gruppen.

Användningen av anabola-androgena steroider bland kvinnor verkar vara avsevärt högre bland kroppsbyggare och motionsgymanvändare än bland den allmänna kvinnliga befolkningen.

OS 2024 visar att det krävs nya regler för behörighet till kvinnoidrott

Angelica Lindén Hirschberg, professor i obstetrik och gynekologi vid Karolinska institutet, överläkare vid Karolinska universitetssjukhuset, gynekolog för Sveriges Olympiska Kommitté och medicinsk expert för World Athletics, diskuterade i Dagens Nyheter den 17 augusti 2024 om hur man skall bestämma vilka kvinnor som skall få tävla i kategorin ”kvinnlig idrott.”

”Fallet med de två internationella kvinnliga boxarna som i samband med OS i Paris ifråga-sattes utifrån kön visar på otydligheten och inkonsekvensen i bedömningen av behörighet i kvinnlig idrott. Enligt rapporteringen har båda idrottarna vuxit upp som flickor men har manlig kromosomuppsättning (XY), vilket räckte för att Internationella boxningsförbundet skulle utesluta dem inför VM i boxning 2023.

Internationella Olympiska kommittén (IOC) gjorde en annan bedömning och ansåg att det kön som anges i passet gäller för behörighet i kvinnlig respektive manlig kategori. Detta ledde till att boxarna Imane Khelif och Lin Yu-ting fick tävla vid OS i Paris. Enligt min mening är båda ställningstaganden ogrundade och saknar vetenskapligt stöd.

Orsaken till att idrott med få undantag är uppdelad i manlig och kvinnlig kategori är den stora genomsnittliga könsskillnaden i idrottsprestation, som ligger på mellan 10 och 20 procent i de flesta sporter. Det betyder att kvinnor aldrig skulle ha en chans att vinna mot män i många idrotter. De flesta är i dag överens om att det manliga könshormonet testosteron, som bland annat bygger upp muskelmassa, ökar muskelstyrkan och förbättrar syrgasupptaget, är den enskilt viktigaste förklaringen till könsskillnaden i idrottsprestation. Denna könsskillnad uppstår i puberteten när pojkarnas testosteronproduktion från testiklarna ökar kraftfullt till att i vuxen ålder vara 10 till 20 gånger högre än hos kvinnor.

I ytterst sällsynta fall kan en kvinna ha manlig kromosomuppsättning, testiklar och producera testosteron i manlig nivå beroende på förändrad biologisk könsutveckling, som kallas för DSD (differences of sex development). DSD ska inte förväxlas med transtillstånd, det vill säga då individens självupplevda könsidentitet inte stämmer med det biologiska könet.

I dag har vi vetenskapligt stöd för att testosteronproduktion i manlig nivå hos en kvinna innebär en fördel ur fysisk prestationssynpunkt om cellerna kan svara på testosteron. I sådana fall utvecklas hennes kropp i manlig riktning inklusive muskelmassa, muskelstyrka, kroppsproportion och storlek.

Indirekt visar forskning i dessa fall att graden av fördel är närmast jämförbar med könsskill-naden i prestation. Det är dock omdiskuterat om en sådan fördel är orättvis eller inte. Flera internationella idrottsförbund har regelverk för transkvinnor (individer med biologiskt manligt kön som identifierar sig som kvinnor) då man anser att de kan ha en orättvis fördel. Inom vissa idrotter tillåts transkvinnor inte tävla alls, medan i andra tillåts de tävla enbart om manlig pubertet har förhindrats och om testosteronnivån är inom kvinnligt intervall.

Få idrottsförbund har dock formulerat villkor under vilka kvinnor med DSD och manlig kroppsutveckling kan få tävla med andra kvinnor. Orsaken är sannolikt att DSD är svårare att begripa och att den medicinska kompetensen på området brister inom många idrotts-organisationer. Faktum är dock att ur idrottssynpunkt är det principiellt ingen skillnad om man är trans, växer upp som pojke och genomgår manlig pubertet innan kvinnlig hormon-behandling påbörjas – eller om individen har ett DSD-tillstånd, växer upp som flicka men senare genomgår manlig pubertet för att testiklarna börjar producera stora mängder testosteron. I båda fallen kan individen ha en fördel om kroppen utvecklas med manliga egenskaper oavsett kvinnlig könsidentitet och/eller kvinnligt juridiskt kön.

För bedömning av tillståndet krävs en medicinsk utredning med kroppsundersökning, hormonprover och genetiska analyser. Om man anser att trans bör regleras för att skydda kvinnlig kategori bör man också reglera deltagande för kvinnor med DSD och manlig kroppsutveckling. Något annat vore ologiskt och ovetenskapligt.

Varför behövs regelverk för behörighet i kvinnlig kategori? Ytterst handlar det om att reglera balansen mellan å ena sidan inkludering och icke-diskriminering, å andra sidan rättvisa för idrottskvinnor att få tävla utifrån samma grundförutsättningar. Utan regelverk finns det stor risk för att kvinnlig idrott på sikt kommer att hotas.

För att värna om kvinnlig idrott och dess viktigaste aktörer – idrottskvinnorna – behövs genomtänkta, samstämmiga men grenspecifika regelverk för bedömning av behörighet i kvinnlig kategori. Testosteron är sannolikt av större betydelse i sporter där muskelstyrka är avgörande, som i boxning, jämfört med utpräglat tekniska idrotter, exempelvis skytte.

För att undvika godtyckliga och ogrundade bedömningar och skydda enskilda individer från att hamna i kläm mellan olika regelverk anser jag att:

Internationella idrottsorganisationer inklusive IOC bör utveckla en samsyn och gemensam utgångspunkt för regelverk, som vilar på vetenskaplig grund

Regelverken måste omfatta såväl transpersoner som DSD med manlig kroppsutveckling

Idrottsorganisationerna skall engagera nödvändig medicinsk expertis eftersom området är ytterst komplext och den exakta gränsdragningen mellan kvinnlig och manlig kategori inte är självklar och kan behöva anpassas för den enskilda sporten.

Sådana regler får inte på något sätt ifrågasätta könsidentitet eller juridiskt kön utan ska endast reglera vilken kvinna som är behörig att tävla i kvinnlig kategori.

Även om tävlande transkvinnor och kvinnor med DSD och manlig kroppsutveckling än så länge är relativt få, räcker det med några enskilda individer för att dominera en hel sport. Det betyder inte att deras deltagande måste totalförbjudas, utan att vissa villkor som handlar om testosteronpåverkan, som till viss del kan behandlas, måste uppfyllas.

Kvinnlig doping i Öst-Tyskland

Från 1965 till 1989 genomförde Tyska Demokratiska Republiken (DDR) ett systematiskt dopingsprogram där anabola androgena steroider (AAS) administrerades till elitidrottare, vilket visades tydligast när de tävlade i olympiska spel. Bevis för AAS:s prestationshöjande effekter inom elitidrotten framkom efter offentliggörandet av flera tidigare hemligstämplade statliga dokument efter Tysklands återförening 1990.

Granskningar av vetenskapliga rapporter, hemliga doktorsavhandlingar och domstols-dokument från och med 1966 visade att hundratals läkare och forskare deltog i doping-forskningen och utsågs som “inofficiella medarbetare” till Ministeriet för statssäkerhet (STASI). Vissa av dessa dokument antyder att administrering av AAS till kvinnliga idrottare var mycket effektiv för att förbättra deras tävlingsprestationer, särskilt i grenar som krävde styrka och snabbhet.

Rapporterna indikerade att administrering av AAS till kvinnliga idrottare under fyra år förbättrade längden i kulstötning med 4,5–5 meter och längden i diskuskastning med 11–20 meter. I löpgrenar var idrottare som använde AAS 4–5 sekunder snabbare på 400 meter och 7–10 sekunder snabbare på 1500 meter. Faktum är att den systematiska tillförseln av androgener till kvinnliga tyska idrottare betraktades som den största framgången av DDR:s dopingprogram, då det resulterade i många medeljer i kvinnliga idrottsgrenar.

Några av dessa kvinnliga idrottare fick doser av de anabola steroiderna som var högre än de som gavs till manliga idrottare som deltog i liknande grenar. Dokumenten antyder också att de läkare som anställdes av DDR i det så kallade “androgena initierings-programmet” var medvetna om de potentiella negativa effekterna av AAS på kvinnliga idrottare. Trots de viriliserande biverkningarna fortsatte många idrottare att få både orala och intramuskulära AAS. Vissa outhärdliga biverkningar, såsom akne, hirsutism och leverskador, ledde dock till att idrottare avbröt AAS-behandlingen – självmant eller tvingades till det – och drog sig ur tävlingar där de riskerade att avslöjas..

Östtyska idrottare förbereddes, organiserades och övervakades noggrant under hela sin idrottskarriär. Det var därför ingen överraskning att systematisk medicinanvändning var en del av denna organisation. 1974 började “sporttemaplan 1425” med syftet att ta medaljer i OS 1976 i Montreal. Det östtyska laget vann 40 guldmedaljer, och i synnerhet dess kvinnliga simmare var dominerande och vann 11 av de 13 tävlingarna.

Den framgång som observerades bland kvinnliga DDR-idrottare utgjorde sedermera grunden för missbruk av AAS inom kvinnlig tävlingsidrott.

Ett individuellt perspektiv

Ute Krause och Rica Reinisch var simmare och Katharina Bullin var volleybollspelare. Ute beskrev sedermera deras träning, de fysiologiska testerna, vitamindryckerna och pillren de fick. Hon beskrev också förändringarna i hennes kropp och hur detta till slut ledde till en ätstörning och att hon lämnade all idrott.

Rica var en otroligt framgångsrik idrottare och vann tre guldmedaljer i simning vid OS i Moskva 1980 vid 15 års ålder. Idrottare fick orala anabola steroider fram till tävlingstillfället men injicerades med testosteron under tävlingen eftersom det vid den tidpunkten var omöjligt att upptäcka. Hon vägrade initialt att få injektionerna innan stafetttävlingen men blev pressad av sin tränare. Kort därefter fick hon gynekologiska problem, och året därpå lämnade hon sporten efter medicinsk rådgivning av en gynekolog utanför idrottssystemet.

Katharina beskrev också de androgena förändringarna i hennes kropp, hennes problem med identitet och hur hon så småningom gav upp försöken att dölja sina maskulina drag. Hon beskrev också en hel katalog över skador hon ådrog sig och hur hon efer idrottskarriären har ständig smärta och har svårt att gå.

Historien om Heide Kreiger var den mest dramatiska. Hon vann en guldmedalj som kulstötare vid EM i friidrott 1986 samtidigt som hon tog enorma doser av anabola steroider. Detta hade oundvikliga androgena effekter. Hon kämpade med sin sexualitet, hoppade av idrotten vid 22 års ålder, bytte kön nio år senare för att bli Andreas och gifte sig med Ute 2004.

Dessa var några av offren i ett anmärkningsvärt och otroligt framgångsrikt sportexperiment – om målet var att vinna till varje pris. De deltagande kvinnorna hade inget annat val än att delta. I vissa avseenden hade de ett privilegierat liv – möjlighet till internationella resor, värdefulla positioner i samhället och goda levnadsvillkor – när genomsnittliga medborgare hade en mycket bekymmersam tillvaro med brist på både andlig frihet och mycket av vardagens lekamliga behov. Som på många prestationsområden är det de personliga berättelserna bakom stjärnstatusen som ger störst förståelse av vad som egentligen skedde. Det var berättelser om kvinnliga idrottares framgånger, men där kvinnorna senare hemsöktes av sitt förflutna och som betalade ett högt pris.

Det är ofrivilliga och systematiska övergrepp mot minderåriga idrottare som i efterhand slår hårdast. Dessa idrottare, rekryterade från så unga som 10 år gamla, visste inte vilken medicin de tog och avskräcktes från att fråga och, även om de märkte förändringar i sina kroppar och röster, inte kunde ifrågasättasina ledares auktoritet. Inte heller deras föräldrar frågade, eftersom de trodde att deras barn var under medicinsk (positiv) övervakning. Flickorna fick även p-piller från tidig ålder.

Idrottsläkare och tränare var medvetna om de fysiska förändringar som doping med anabola steroider orsakade och dokumenterade biverkningarna. Dr Rainer Hartwich, chef för klinisk forskning vid Jenapharm, där de anabola steroiderna tillverkades, påpekade att tränarna och myndigheterna var medvetna om problemen. Idrottsläkarna tvingades skriva på ett sekretessavtal, övervakat av den östtyska hemliga polisen STASI. De protesterade inte och 70 av dem dömdes senare för illegal doping. En av de få läkare som talade öppet, Dr Ulrich Sünder, en områdesidrottsläkare i Berlin 1973-90, sa att de var rädda att de skulle bli avstängda eftersom det de gjorde var “mot läkarnas etik och principerna för sjukvård.” Han tyckte att de kom undan relativt lätt.

TESTOSTERON HOS KVINNOR

Androgensekretion hos kvinnor i fertil ålder

Hos kvinnor i fertil ålder utsöndras cirka 50 procent av det cirkulerande testosteronet i lika stora mängder från äggstockarna och binjurarna. De återstående 50 procenten produceras genom perifer omvandling av androgenprekursorer som – också – härrör från äggstockarna och binjurarna. Androstendion, som produceras av äggstockarna och är en prekursor för både östrogener och androgener, kan omvandlas till testosteron, vilket sedan vidare omvandlas till den ännu mer potenta DHT (dihydrotestosteron) av enzymet 5alfa-reduktas, som finns i äggstockarna samt i flera perifera vävnader (lever, njurar, muskler, fettvävnad och hud).

Binjurarna producerar dehydroepiandrosteron (DHEA), dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS), androstendion, testosteron och små mängder DHT. I perifera vävnader som uttrycker steroidhormonproducerande enzymer kan prekursorerna DHEA och DHEAS omvandlas till östradiol, testosteron och DHT. DHEA hos kvinnor anses vara en viktig vävnadsspecifik källa till testosteron och DHT.

Cirka 65–70 procent av det cirkulerande testosteronet är bundet till SHBG (sex hormone-binding globulin), ett protein som bildas i levern, medan 30–35 procent av testosteronet är löst bundet till albumin och endast 0,5–3 procent är fritt. De fria och albuminbundna fraktionerna anses vara biologiskt tillgängligt testosteron. Fritt androgenindex, vilket är förhållandet mellan totaltestosteron och SHBG multiplicerat med 100, används som ett mått på cirkulerande fritt testosteron. DHT i blodcirkulationen är ännu starkare bundet till SHBG än testosteron.

Vätskekromatografi- eller gaskromatografi-masspektrometri anses vara guldstandarden för analys av serumtestosteron, eftersom immunologiska metoder är begränsade av korsreaktivitet med andra steroider och otillräcklig känslighet.

Testosteronets inverkan på muskler

Sedan antiken har det varit känt att kastrering påverkar muskelfunktionen. Modern kunskap om den molekylära och cellulära grunden för androgeners effekter på skelettmuskulatur inkluderar androgeners (testosteron, DHT) bindning till androgenreceptorn (AR), vilket leder till att samverkande proteiner frigörs, receptorn dimeriserar och transporteras in i cellkärnan för att binda till androgenkänsliga gener. Detta är lika för män och kvinnor och resulterar i:

Ökning av antalet och storleken på muskelfibrer

Ökning av antalet muskel-satellitceller

Ökning av antalet myonuklei

Ökning av motorneuronernas storlek

Det finns också experimentella bevis för att testosteron ökar uttrycket av myostatin, mitokondriell biogenes, myoglobin och IGF-1 i skelettmuskulatur, vilket kan förstärka energiproduktion och kraftgenerering i muskler.

Djurexperimentella musmodeller

Eftersom det reproduktiva systemet hos däggdjur är väl bevarat evolutionärt, har musmodel-ler visat sig vara väl representativa för människans reproduktiva system. Androgen-okänsliga genetiska hanar (46,XY) finns i olika däggdjursarter, inklusive människan, där de är kända som kvinnor med komplett androgenokänslighetssyndrom (CAIS). Däremot kan genetiska honor (46,XX) som är helt resistenta mot androgeners effekter inte förekomma naturligt hos människor eller däggdjur på grund av biologiska begränsningar i spermie-produktion vid avsaknad av en fungerande AR.

Studier på genetiskt modifierade möss visar att androgenresistenta honor har samma muskelmassa och funktion som normala honor med normala androgenreceptorer. Däremot har androgenresistenta hanar mindre och svagare muskelmassa än vilda hanar, med muskelmassa jämförbar med normala honor. Detta tyder på att androgeners effekter, via cirkulerande testosteron, är avgörande för den högre muskelmassan och styrkan hos hanar jämfört med honor.

Observationsdata

Det finns en tydlig könsskillnad i både muskelmassa och styrka, även när man justerar för könsskillnader i längd och vikt. Kvinnor har i genomsnitt 50–60 procent av mäns muskelarea i överarmar och 65–70 procent av mäns muskelarea i lår. Kvinnor har också 50–60 procent av mäns styrka i överkroppen och 60–80 procent av mäns styrka i benen. Unga män har i genomsnitt >12 kg mer skelettmuskelmassa än jämnåriga kvinnor vid samma kroppsvikt.

Innan puberteten är skillnaderna i idrottsprestationer minimala med avseende på pojkar och flickor. Efter puberteten, när testosteronnivåerna hos män stiger till 15–20 nmol/L (jämfört med <2 nmol/L hos kvinnor), ökar mäns prestationsförmåga betydligt jämfört med kvinnors. Skillnaden är vanligen mätt till 10–12 procent i löpning och simning och 20 procent i kast-hoppgrenar.

Studier på kvinnliga elitidrottare

En studie visar dosberoende effekter där bättre prestationer i vissa grenar (400 m löpning, 400 m häck, 800 m löpning, släggkastning och stavhopp) korrelerar med högre endogent testosteron hos kvinnliga, men inte manliga, idrottare. Även inom det låga testosteronintervall som är normalt för kvinnor observerades en prestationsfördel på 1,8 till 4,5 procent för dem i det högsta tertialen jämfört med det lägsta tertialen av endogent testosteron.

En annan studie på elitkvinnliga idrottare jämförde 106 svenska olympiska kvinnliga idrottare med 117 stillasittande kvinnor i samma ålder och vikt (BMI). Deras muskel- och benmassa (mätt med DEXA), muskelstyrka (squat- och hoppövningar), testosteron och DHT, samt androgenprekursorer och metaboliter mättes med LC-MS. Idrottarna hade högre muskel- och benmassa än de stillasittande kvinnorna, och styrketesterna korrelerade starkt med muskel-massa, särskilt i benen. Muskelmassa och styrka var i sin tur korrelerade med androgener och androgenprekursorer.

En viktig insikt från interventionsstudier är att ökningen av serumtestosteron från kvinnliga vanliga nivåer (0,9 nmol/L) till högre kvinnliga koncentrationer (6,9 nmol/L) resulterade i betydande ökningar:

2,3 % i total kroppslig muskelmassa

3,0 % i lårmuskelarea

5,5 % i benpress-styrka

Dessa resultat har viktiga implikationer för prestationer i kraftberoende sporter och förklarar också effektivitet inom idrotten av doping med anabola steroider.

Studier med suprafysiologiska testosteronkoncentrationer

Studier av prestationsökande effekter från suprafysiologiska nivåer av cirkulerande testosteron kräver tillförsel av gradvis ökande doser av exogent testosteron under flera månader. På grund av etiska överväganden, inklusive risken för oönskad virilisering och hormonberoende cancerformer, har dock få studier genomförts med suprafysiologiska testosterondoser hos friska kvinnor.

En välgenomförd randomiserad, placebokontrollerad studie undersökte emellertid effekterna av olika testosterondoser på muskelmassa, prestation och fysisk funktion hos postmenopausala kvinnor. Sextiotvå kvinnor (medelålder 53 år) fick en standarddos av östrogenersättning under en 12-veckors inkörningsperiod (för att eliminera potentiella störande effekter av östrogenbrist). Därefter randomiserades deltagarna till fem grupper som fick veckovisa injektioner av testosteronenantat (doser: 0 mg, 3 mg, 6,25 mg, 12,5 mg och 25 mg) under 24 veckor.

Testosterondoserna resulterade i en förväntad dosberoende ökning av serumtestosteron-koncentrationer där den högsta dosen (25 mg/vecka) producerade en genomsnittlig nadirkoncentration på 7,3 nmol/L. Kvinnor vars testosteronnivåer ökade till 7,3 nmol/L uppnådde betydande ökningar i muskelmassa och styrka, med en ökning på 4,4 procent i muskelmassa (fettfri muskelmassa) och 12 till 26 procent i muskelstyrka (bröst- och benpress, samt belastad trappklättring). Eftersom mätning av muskelstyrka är beroende av individens ansträngning, stödjer det placebokontrollerade upplägget tolkningen att den högsta testosterondosen också hade betydande mentala motivationsförbättringar i ansträngningsberoende styrketester.

Dessa resultat ger tydliga bevis för de ergogena effekterna av hyperandrogenism hos kvinnliga idrottare och bekräftar att kvinnor upp till genomsnittliga cirkulerande testosteron-koncentrationer på 7,3 nmol/L visar en dos-respons liknande män, där suprafysiologiska testosterondoser leder till betydande ökningar i muskelmassa och styrka.

I en annan studie visade muskelmassa och styrka hos postmenopausala kvinnor ett platt svar vid de tre lägre doserna (<5 nmol/L) och en signifikant ökning först när testosteron-koncentrationen ökade till >5 nmol/L. Detta mönster representerar den nedre platån och den första stigande delen av testosterons sigmoidala dos-responskurva för muskelmassa.

Ytterligare en välkontrollerad studie visade att postmenopausala kvinnor som fick metyltesto-steron efter en inkörningsperiod med östrogenersättning upplevde en signifikant ökning av muskelmassa och både övre och nedre extremitetens styrka under en 16-veckors dubbelblind studie.

På liknande sätt visar två prospektiva studier av behandlingens första 12 månader hos transmän (F2M) att testosteronadministration leder till betydande ökningar i muskelmassa och styrka. I en studie ökade testosteronbehandling (medelvärde 31 nmol/L) muskelmassan med 19,2 procent. I en annan studie resulterade testosterondoser för vuxna män i en ökning av total kroppslig muskelstorlek och extremitetsmuskelstorlek (6,5 till 16,6 %) samt greppstyrka (18 %) jämfört med åldersmatchade obehandlade kvinnor.

Omvänt resulterade testosteronundertryckning (med en östrogenbaserad behandling) hos 20 transkvinnor (M2F) som reducerade testosteronnivåerna från vuxna manliga till kvinnliga nivåer i en minskning av muskelmassan med 9,4 procent (mätt som tvärsnittsarea).

Steroidprofiler hos kvinnor som fått testosteron

I en svensk studie av hur steroidprofilen ser ut för kvinnor som tagit testosteron på det sätt som sker i dopingsammanhang randomiserades 48 unga, friska kvinnor till antingen testosteron eller placebo i 10 veckor.

Testosteronet gavs i form av en kräm (gel) som enligt tillverkaren kan smetas exempelvis på benen. Urin och blod analyserades innan och efter studien. Man mätte testosteron, epitestosteron och de metaboliter som analyseras för steroidmodulen i blodpasset, the Athlete Biological Passport (ABP).

I serum ökade testosteron- och dihydrotestosteronnivåerna medan sex hormone-binding globulin och 17-hydroxyprogesteron minskade efter tillförsel av testosteron jämfört med placebo. I urinen ökade testosteron och 5alfa-androstanediol efter testosterontillförseln.

Ökningen av testosteron i serum var mediant femfaldig (spridning 1.2-18.2) och korrelerade till en 2.2-faldig (spridning 0.4-14.4) median ökning av kvoten mellan testosteron och epitestosteron (T/E) i urinen. Endast två av de 24 testosteronbehandlade kvinnorna kom över den T/E-gräns som för närvarande används som indikation på doping med anabola steroider (T/E > 4) med när resultaten lades in i blodpassalgoritmen visades 6 av 15 (40 %) ha atypiska värden trots att 22 av 24 kvinnor hade mer än 99,9 % av det övre konfidensinter-vallet hos de obehandlade.

Det är således uppenbart av T/E-kvoten inte avslöjar testosterondoping med preparat tagna genom huden tillräckligt bra hos kvinnor, medan däremot serumvärdena ger tillräckligt utslag.

Endogena androgener ger mer anabol kroppssammansättning hos kvinnor

I en tvärsnittsstudie, genomförd mellan 2011 och 2015 vid Enheten för kvinnors hälsa, Karolinska Universitetssjukhuset, undersöktes serumandrogenprofilen i relation till kroppssammansättning och fysisk prestation hos kvinnliga olympiska idrottare samt jämfördes endokrinologiska variabler och kroppssammansättning med kontroller.

Svenska kvinnliga olympiska idrottare (n=106) samt ålders- och BMI-matchade stillasittande kontroller (n=117) inkluderades i studien. Blodprov togs i fastande och vilande tillstånd för mätning av serumandrogener och deras metaboliter med vätskekromatografi-tandem masspektrometri. Kroppssammansättning bestämdes med dubbelenergiröntgen-absorptiometri (DXA) (kontroller n=100, idrottare n=65). Idrottarna genomförde standardi-serade prestationstester (n=59): squat jump (SJ) och countermovement jump (CMJ).

Idrottarna hade signifikant högre nivåer av de föregående androgenerna dehydro-epiandrosteron (DHEA) och 5-androstene-3beta, 17beta-diol (5-DIOL) samt metaboliten etiocholanolonglukuronid (Etio-G), signifikant lägre nivåer av östron samt högre bentäthet och mer fettfri massa jämfört med kontrollerna. Serumkoncentrationerna av DHEA, 5-DIOL och Etio-G korrelerade positivt med fettfri massa och fysisk prestation hos idrottarna. DHEA och fttfri massa i benen förklarade 66 procent av variationen i squat jump, medan fettfri massa förklarade 52 procent av variationen i countermovement jump.

De aktuella resultaten tyder på att endogena androgener är associerade med en mer anabol kroppssammansättning och förbättrad prestation hos kvinnliga idrottare. Dessa resultat är viktiga för den pågående diskussionen om hyperandrogenism hos kvinnliga idrottare.

Testosteron i saliv hos idrottande och samband med tävlingsvilja

Det finns otvetydigt i samband mellan idrottsprestation hos kvinnor och testosteronhalt, men det har också i litteraturen diskuterats vilken grad av samband det finns mellan kvinnors testosteronhalt å ena sidan och konkurrens- och tävlingsvilja å den andra.

I en några år gammal studie undersökte man 9 kvinnliga elitidrottsutövare och jämförde med 21 icke-elitidrottsutövare under två menstruationsperioder. De två grupperna var likvärdiga förutom avseende träningsstatus. Man mätte testosteronhalten i saliven före frukost varje dag och ställde samtidigt frågor om tävlingsvilja och träningsmotivation. Alla de undersökta hade normala menstruationscykler.

Koncentrationen av testosteron i saliven var högts i ovulationsfasen (dag 13–15), följ av follikulära fasen (dag 6-8) och minst under luteala fasen (dag 20-22). Skillnaderna var större hos elitidrottsutövarna än hos de övriga.

Ju högre salivtestosteronhalt desto större tävlingsvilja både hos grupperna, men elitidrottarna hade signifikant större tävlingsvilja och träningsmotivation än de som inte var elitidrottare.

Mest anmärkningsvärt var kanske att sambandet mellan tävlingsvilja och testosteronhalt var starkare hos elitidrottskvinnorna.

Ur antidopingsynpunkt och prestationssynpunkt är det således klart att det finns ett samband mellan halten av testosteron och prestationsviljan, och att således en del av prestations-ökningen vid förhöjda testosteronhalter går via mentala faktorer.

Testosteronhaltens påverkan på idrottande kvinnors resultat

Det finns några idrottare med sällsynta genetiska variationer som deltar inom kvinnlig idrott. Efter att oväntat och dominerande vunnit kvinnornas 800 meter på African Junior Champion-ship 2009 och Världsmästerskapen 2009, utsattes den sydafrikanska idrottaren Caster Semenya för noggrann granskning och ett könstest läckte ut och avslöjade naturligt höga nivåer av testosteron på grund av inre testiklar men också en brist på androgenenzym. Just detta fall har sedan lett till både medicinska, juridiska diskussioner.

Kvinnor med genetiskt höga testosteronnivåer

Det finns emellertid fler kvinnliga idrottsutövare med höga testosteronnivåer. Det finns olika intersexuella tillstånd, även om få främjar en kvinnlig prestationsfördel. María José Martínez-Patiño, en ung spansk kvinnlig häcklöpare, blev diskvalificerad av Royal Spanish Athletics Federation efter att hennes kromosomala konstitution inte bedömdes vara kvinnlig. Hon diagnosticerades senare med komplett androgenokänslighetssyndrom (AIS), där kvinnlig fenotypisk utveckling sker i närvaro av en Y-kromosom på grund av okänslighet för testikel-androgener.

Det har uppskattats att intersexuella tillstånd förekommer hos cirka 1 av 5500 personer. Dock kan detta vara betydligt högre hos idrottare, med en uppskattning av 1 av 500-600 cis-kvinnliga idrottare med intersexuella tillstånd som AIS som har XY-kromosomer. I en undersökning fann man redan 1991 att 1 av 421 cis-kvinnliga idrottare under fem olympiska spel hade en Y-kromosom. Många av dessa mutationer kan orsaka ökad eller minskad känslighet för androgener som testosteron och leda till prestationsfördelar eller -brister jämfört med individernas kromosomala kön.

Hyperandrogenism har visats vara vanligt hos elitidrottande cis-kvinnor; dock är testosteron-förhöjningen vanligtvis oupptäckt. Denna ökning av testosteron och muskelmassa ger en fördel för dessa idrottares prestation, inte minst i skillnad avseende explosiv kraftprestation. Till exempel visade det sig att icke-idrottande, hyperandrogena cis-kvinnor med något ökade nivåer av cirkulerande testosteron på grund av polycystiskt äggstockssyndrom (PCOS) hade ökad muskelmassa i proportion till graden av ökade nivåer av cirkulerande testosteron.

Specifikt för cis-kvinnor är korrelationen mellan betydligt högre endogent testosteron med bättre prestationer i vissa idrottsgrenar (400–800 m löpning, slägga och stavhopp). Även inom det normala intervallet för endogent kvinnligt testosteron presterade de i den högsta kvartilen mellan 1,8 och 4,5 procent bättre i nämnda grenar jämfört med de i den lägsta kvartilen. Dessutom korrelerade både ökad muskelmassa och styrkeresultat för idrottarna med ökade nivåer av androgener (testosteron) och androgenprekursorer (dehydroepiandro-steron och androstenedion) i flera studier.

Idrottare som byter kön och får hormonbehandling

Transmän (kvinnor till män) som får testosteronbehandling under de första 12 månaderna av behandlingen har visat signifikanta ökningar av total fettfri muskelmassa (+10,4 %) och styrka. Tidigare har transmän som uppnått cirkulerande testosteronnivåer på 31 nmol/L (medelvärde), motsvarande nivåerna hos vuxna cis-män, visat en ökning på 19,2 procent av muskelmassan i låret. Tillförsel av testosterondoser som motsvarar de hos vuxna cis-män till transmän ökade total kroppsmuskelstorlek (6,5 %) och extremitetsmuskelstorlek (16,6 %), samt ökade greppstyrkan med 18 procent jämfört med åldersmatchade obehandlade cis-kvinnor.

En nyligen publicerad studie som jämförde 19 transmän-deltagare matchade efter ålder och body mass index (BMI) med 19 kontrollmän fann att efter 24 månaders användning av testosteron var transmännens testosteronnivåer lika med cis-männens värden (638 vs 685 ng/dL; det vill säga ingen signifikant skillnad). Emellertid förblev den totala kroppens bentäthet (1,208 ± 0,132 vs 1,271 ± 0,081 g/cm2), muskelmassa (44,09 ± 6,27 vs 55,71 ± 7,28 kg) och muskelstyrka (28,82 ± 5,42 vs 40,34 ± 8,03 kg) för transmän signifikant lägre än värdena för cis-män. Därför verkar transmän ha en nackdel jämfört med cis-män eftersom ökningar av muskelmassa och styrka inte motsvarar de procentuella fördelarna för cis-män. Dessutom kan post-pubertala antropometriska faktorer för kvinnor inte påverkas av testosteronsupplementering, såsom totl längd, extremiteternas längd likdom skelettstorlek och -struktur. Därför finns det mindre kontrovers kring inkluderingen av transmän i den manliga kategorin vid tävlingsevenemang.

Kvinnor som tar anabola steroider som doping

Förekomsten av steroidanvändning har ökat under ett antal år. Medan praktiken främst involverar män, förekommer den också hos kvinnor med en uppskattad förekomst på 1,6 procent. Sedan 2014 har ett “steroidpass” använts för idrottare under tävlingar, baserat på longitudinella nivåer av steroider i urin och blod, mätt med vätskekromatografi och masspektrometri för att avslöja sådana dopade kvinnor.

Androgener stimulerar muskeltillväxt och förbättrar muskelprestanda. Dock medför deras tillförsel risk för internmedicinska biverkningar, inklusive myokardiell hypertrofi, förändrad lipidmetabolism och pro-trombotiska effekter. Överdriven användning av AAS är associerad med ökad risk för ateroskleros och kardiovaskulära händelser.

Data angående steroidernas effekter på kvinnor saknas till betydande del. Störningar i menstruationscykeln är vanliga hos kvinnliga idrottare, med oregelbundn menstruationer och till och med amenorré. Detta kan vara en följd av gonadotropinbrist på grund av negativ kaloriöverskott, men kan också bero på endogen eller exogen hyperandrogenism.

Effekter av nya antidopingsåtgärder på kvinnors idrottsprestationer

Studier som undersöker effekterna av nya antidopingsåtgärder på idrottsprestationer hos elitidrottare är få. Under det senaste decenniet har ett antal nya antidopingmetoder för detektion av anabola androgena steroider utvecklats. Man antog att implementeringen av dessa metoder skulle kunna orsaka en minskning av prestationsförmågan i idrottsdiscipliner där dopingpreparat används i stor utsträckning.

För detta ändamål registrerades prestationsresultaten för 10 idrottsgrenar från land (land A), som anklagades för systematiskt dopingsanvändning, och slogs samman i perioderna 2012-2015 och 2016-2019. Dessa perioder sågs som före och efter implementeringsperioderna, där effekterna av nya antidopingmetoder kunde manifesteras. Även resultaten för deras rivaliserande idrottare från land B analyserades för jämförelse. Förekomsten av brott mot antidopingreglerna för båda länderna följdes.

Analysen avslöjade en minskning av prestationsresultaten för lands A-idrottare i 8 av 10 grenar. Prestationsresultaten för land B:s idrottare i 7 av 10 grenar gjorde det inte och i 3 grenar visade statistiskt signifikant förändring. Minskningen av prestationsförmågan för idrottare från land A följde på en hög förekomst av steroiddetekteringsfall med hjälp av nya antidopingsmetoder. Det är högst sannolikt att påföljande prestationsminskning beror på implementering av nya antidopingsmetoder.

Resultaten av studien ger nya fakta om effekterna av implementeringen av nya antidopingsmetoder och visar efterföljande minskning av prestationsresultat hos idrottare från det land som är allmänt anklagad för doping.

Socialmedicinska perspektiv på kvinnors användning av anabola steroider

Strävan efter en smal kropp har sitt ursprung i att kvinnors ideala kroppar traditionellt under 1900-2000-talen har betraktats som “smala.” På senare tid har dock det ideala kroppsidealet för kvinnor förändrats, och sociala media har börjat främja skönhets-ideal från idrottens värld med definierade och muskulösa kroppar för kvinnor. Dessa nuvarande kroppsbildsideal för kvinnor beskriver en mer muskulös framtoning jämfört med historiska ideal. Forskning har dokumenterat en förändring i det kulturella idealet för fysisk attraktivitet, där kvinnor i allt högre grad riktats mot ett kulturellt skifte genom kvinnors exponering för idealiserade fitness-bilder. Specifikt rapporterade deltagare som såg idrottens idealbilder (muskulösa och tonade) större missnöje med sin kropp än de som såg traditionella smalhetsideal.

Det har föreslagits att processen genom vilken detta muskulära ideal uppstår inte innebär att kvinnor motstår kulturella normer, utan snarare att de överanpassar sig till dem genom en överidentifiering med en hyperidealiserad form av vad som utgör “acceptabel kvinnlighet.” För att uppnå detta muskulösa kroppsideal engagerar sig både män och kvinnor i olika beteenden, inklusive användning av prestations- och utseendeförbättrande droger (PIED) och anabola-androgena steroider (AAS).

Användningen av PIED bland kvinnor är dock inte ny, vilket framgår av att kvinnor historiskt har strävat efter ett smalt ideal genom att använda bantningspiller. Vidare visar forskning att kvinnor även använder andra PIED, som brun-utan-sol-produkter, för att modifiera eller förbättra sitt utseende. Givet det framväxande kroppsidealet där kvinnor söker en mer muskulös fysik kan denna grupp löpa större risk att använda PIED- eller AAS-strategier liknande de som män använder. Denna benägenhet har tidigare varit begränsad främst till kvinnors bodybuilding och, på senare tid, figur- och bikinikategoritävlingar. Dock har lite uppmärksamhet ägnats åt kvinnors bredare användning av PIED och AAS.

AAS är för närvarande de mest använda PIED och består av testosteron, dess analoger och dess metaboliter. Exogena AAS kan administreras antingen oralt eller genom intra-muskulära injektioner. AAS kan orsaka olika medicinska komplikationer, inklusive hämning av normal neuroendokrin funktion, negativa effekter på lipoproteiner och levertoxicitet vid oral administrering.

AAS-användning bland kvinnor är mindre utforskad än bland män. Den globala livstids-förekomsten för män anges ofta till cirka 6 procent i den utvecklade världen, medan förekomsten bland kvinnor är betydligt lägre, 1-2 procent. Rapporterade biverkningar är vanligen akne, menstruationsrubbningar, vätskeretention, röstfördjupning och klitoris-hypertrofi. Noterbart är att vissa biverkningar kan vara långvariga även om vissa förbättringar kan ske efter att AAS-användningen upphör, kan röstförändringar förbli permanenta. Detta kan bero på att AAS orsakar förändringar i kvinnors neuroendokrina axel, såsom minskade nivåer av luteiniserande hormon (LH), follikelstimulerande hormon (FSH) och östrogen, samt ökade cirkulerande nivåer av testosteron

Det har även bedrivits viss forskning som pekar på de unika psykologiska effekterna av användning av anabola androgena steroider (AAS) hos kvinnor, inklusive hypomani och depression. På senare tid har AAS-användning bland kvinnor också visat på ytterligare psykosocial dysfunktion, såsom dålig emotionell hantering och minskad empati och impulskontroll. Jämfört med män upplever kvinnor dock lägre nivåer av aggression och psykologisk stress som följd av AAS-användning.

Relativt lite forskning har fokuserat på kvinnors erfarenheter av att använda dessa substanser för att utforska de psykosociala och könsspecifika skillnaderna ytterligare. Kvalitativ forskning för att undersöka kvinnliga AAS-användare har dock visat att kvinnor upplever AAS-användning annorlunda än män och därför kan ha unika behov vid eventuell avvänjning. Mer nyligen undersöktes erfarenheterna och skadorna hos kvinnor som använder AAS. Deras studie inkluderade kvinnor (n=16) över 18 år som rapporterade nuvarande eller tidigare AAS-användning. Forskarna kopplade AAS-initieringen till manliga partners, vänner och tränare, och deltagarna betraktade dessa personer som pålitliga informationskällor och vägledare för sitt användande.

De orala AAS-preparaten som ofta används av kvinnor, såsom Oxandrolon (Anavar®) och Stanozolol (Winstrol®), har dock giftiga effekter på levern, påverkar kolesterol och lipoproteiner negativt samt ökar risken för kardiovaskulära problem. Med tanke på hälsoriskerna visar vissa AAS-användare hjälp-sökande beteenden. Det har föreslagits att kvinnor som använder AAS är mer benägna än män att kontakta en allmänläkare. Det har dock nyligen hävdat att få kvinnor söker information om AAS-relaterade biverkningar, och att flera hälsorisker inte ger symtom, vilket tydligt visar behovet av att bättre förstå kvinnors AAS-användning.

De potentiella oåterkalleliga maskuliniserande effekterna av AAS kan ibland vara svåra för kvinnor att bearbeta och kan påverka deras välbefinnande negativt. Specifikt kan dessa effekter påverka kvinnors självkänsla, sociala liv och sexuella funktion negativt, och dessa effekter skiljer sig från de som män oroar sig för.

På senare tid har intresset för kvinnors AAS-användning ökat, delvis på grund av den ökande insikten om de unika utmaningar och risker som kvinnor står inför vid användning av dessa substanser, särskilt AAS. Nedanstående studie bidrar till vår förståelse av kön-sspecifika erfarenheter och konsekvenser av AAS-användning. Det finns också en ökande erkännelse av behovet av en könssensitiv strategi för skadebegränsning, som tar hänsyn till kvinnors specifika behov och erfarenheter från olika perspektiv.

Studien inkluderade 21 halvstrukturerade intervjuer som genomfördes online (via Zoom) med deltagare i Australien. Kvinnors val av AAS fokuserade huvudsakligen på orala preparat (till exempel oxandrolon) samt andra prestationshöjande substanser (exempelvis clenbuterol, en anabol substans som inte är en steroid). Vissa kvinnor rapporterade att användning av injicerbara AAS representerade en förändring i profilen för den typiska kvinnliga användaren, eftersom det ofta följdes av drastiska fysiska och psykologiska förändringar.

Forskarna drog slutsatsen att de unika utmaningarna för kvinnor som använder AAS i stor utsträckning handlar om isolering och stigma, med få evidensbaserade utbildningsresurser eller stödgrupper tillgängliga online eller genom kamratnätverk. Framtida forskning kan överväga att utveckla skadebegränsningsstrategier i samarbete med denna grupp.

Testosteronets inverkan på hemoglobinhalten

Det är välkänt att nivåerna av cirkulerande hemoglobin är högre hos män än hos kvinnor med i genomsnitt 12 procent. Det kan uppskattas att den genomsnittliga maximala syretransporten därmed är cirka 10 procent högre hos män än hos kvinnor, vilket har en direkt inverkan på deras respektive idrottsliga kapacitet.

Testosteron ökar sekretionen av och känsligheten för erytropoietin, det huvudsakliga trofiska hormonet för erytrocytproduktion och därmed hemoglobinsyntes, samt hämmar hepcidin, ett avgörande järnreglerande protein som styr kroppens järnekonomi. Hepcidin måste balansera behovet av järnabsorption från maten (den enda källan till järn som krävs för kroppens järn- innehållande proteiner) mot det faktum att kroppen inte har någon mekanism för att göra sig av med överskott av järn, vilket kan vara skadligt. Tillräcklig järntillgång är avgörande för normal erytropoes och syntes av viktiga hem- och järninnehållande syretransportproteiner såsom hemoglobin och myoglobin samt andra järnberoende proteiner såsom cytochromer och enzymer för DNA-syntes och reparation. Experimentella musstudier visar att testosteron ökar myoglobininnehållet i muskler, vilket kan ha potential att förbättra aerob uthållighet, men detta har dåligt utvärderats hos människor.

Att öka mängden hemoglobin i blodet har den biologiska effekten att öka syretransporten från lungorna till vävnaderna, där den ökade syretillgången förbättrar aerob energiför-brukning. Detta utnyttjas mest effektivt i uthållighetssporter. Björn Ekbloms och medarbe-tares grundläggande experimentella studier visade redan 1972 det starka linjära sambandet mellan förändringar i hemoglobin (på grund av uttappning eller återtransfusion av 1, 2 eller 3 enheter 400 mL blod) och aerob kapacitet, fastställd genom upprepade tester av maximal syreupptagning före och efter varje procedur.

Observationsdata

Hypotesen att könsskillnaden i cirkulerande hemoglobinnivåer sannolikt beror på könsskill-naden i genomsnittliga cirkulerande testosteronnivåer stöds av det faktum att manlig kastrering (till exempel vid avancerad prostatacancer) och androgenbrist på grund av reproduktionssystemstörningar minskar cirkulerande hemoglobin hos män, vilket eliminerar könsskillnaden, medan testosteronbehandling återställer cirkulerande hemoglobin till vuxen manlig nivå.

En observationsstudie av kvinnor med kongenital binjurehyperplasi (CAH) ger unik insikt i testosterons effekter på cirkulerande hemoglobin hos i övrigt friska kvinnor. Kvinnor med CAH kräver glukokortikoidbehandling men även då uppvisar kraftigt varierande nivåer av hormonell kontroll. Graden av dålig kontroll är associerad med ökande nivåer av cirkulerande testosteron, från normala kvinnliga koncentrationer upp till 36 nmol/L, och dessa nivåer korrelerar nära med nivåerna av cirkulerande hemoglobin. Genom att interpolera från dos-respons regressionskurvan var ökningar i cirkulerande testosteron mätt med från 0,9 nmol/L till 5 nmol/L, 7 nmol/L, 10 nmol/L och 19 nmol/L associerade med ökningar i cirkulerande hemoglobin med 6,5, 7,8, 8,9 respektive 11,0 procent, vilket etablerar ett starkt dos-respons samband. En ökning på 11 procent i cirkulerande hemoglobin motsvarar en 10 procentig skillnad i maximal syretransport, vilket kan förklara nästan hela den 12 procent stora könsskillnaden i cirkulerande hemoglobin mellan män och kvinnor.

För att sätta detta i kontext, skulle vilket läkemedel som helst som uppnår sådana ökningar i hemoglobin vara förbjudet i idrott för bloddoping, eftersom denna skillnad är tillräcklig för att ha tydligt prestationspåverkande effekter, även utan att ta hänsyn till eventuella testosteron-effekter på muskelmassa eller styrka. Å andra sidan, bland elitidrottande kvinnor med cirkulerande testosteron inom det friska premenopausala kvinnliga intervallet, korrelerar inte cirkulerande hemoglobin med idrottsprestation. Hos kvinnor med mild hyperandrogenism vid PCOS rapporteras cirkulerande hemoglobin och hematokrit som inte eller marginellt ökade, fynd som kan påverkas av det faktum att PCOS är associerat med reducerad eller utebliven menstruation, vilket minskar järnförlusten från regelbundna menstruationer.

Interventionsdata

I kontrollerade studier visades både unga och äldre män att den högsta testosterondosen resulterade i en ökning på 12 procent i blodhemoglobin jämfört med den lägsta dosen, vilket reflekterar ett starkt dos-responsförhållande. Liknande resultat rapporterades för testosteron-behandlingens effekter hos postmenopausala kvinnor, där den högsta dosen (25 mg per vecka) av testosteron, som ökade det genomsnittliga serumtestosteronet till 7,3 nmol/L, gav den största ökningen (3 %) i blodhemoglobin och hematokrit.

Stödjande resultat finns från studier på transmän (F2M-transgender), det vill säga kvinnor vid födseln som senare får testosteronbehandling med ersättningsdoser för att skapa cirkule-rande testosteronnivåer som maliga vuxna, och som uppvisar ökningar i cirkulerande hemoglobin till manliga nivåer. Testosteronbehandling hos 17 (F2M) transmän som skapade genomsnittliga cirkulerande testosteronnivåer på 31 nmol/L ökade också hemoglobin-nivåerna med 15 procent. Omvänt rapporterade en prospektiv 12-månaders studie av transgender (icke-idrottande) individer att testosteronundertryckning (via en östrogenbaserad behandlingsregim) till normala kvinnliga nivåer i 20 (M2F) transkvinnor minskade hemoglobinet med 14 procent.

Biverkningarna hos kvinnor av anabola steroider

De vanligaste rapporterade biverkningarna av AAS-användning bland kvinnliga idrottare inkluderar hirsutism (ökad kroppsbehåring), alopeci (håravfall), fördjupning av rösten, klitoromegali (förstorad klitoris), menstruationsrubbningar och aggressivitet.

Tidigare studier på kvinnor som inte är idrottare men som behandlats med suprafysiologiska doser av androgener för olika medicinska tillstånd har rapporterat röstförändringar, inklusive röstens tonläge och heshet. Dessa rapporter har senare bekräftats i en 24-veckors dos-responsstudie av testosteronadministration hos postmenopausala kvinnor, som visade en sänkning av röstens tonläge (bedömt med funktionella rösttester) även i avsaknad av självrapporterade röstförändringar hos deltagarna.

Intressant nog, trots att de ovan nämnda maskuliniserande biverkningarna av AAS rapporterades som oönskade av majoriteten av kvinnliga idrottare, ansåg de ändå att AAS-användning var acceptabel på grund av dess prestationshöjande effekter av dopane kvinnor.

Utöver maskuliniserande biverkningar har allvarliga och livshotande biverkningar av AAS också rapporterats bland kvinnliga idrottare, inklusive leverruptur, multiorgansvikt och plötslig död.

Psykiatrisk sjukdom och missbruk var vanligt bland finska AAS-användare

Doping är en välkänd riskfaktor för flera potentiellt allvarliga hälsoeffekter. Den vetenskapliga litteraturen om behovet av medicinsk behandling för sådana problem är fortfarande sparsam. Detta gäller särskilt för kvinnor, på grund av lägre förekomst av dopinganvändning jämfört med män. En studie undersökte retrospektivt arten av medicinska kontakter och avvikelser i parametrar för röda blodkroppar hos kvinnliga patienter med dopinganvändning i finsk specialistsjukvård.

Material samlades in från sjukvårdsdistriktet i Helsingfors och Nyland, Finland. En uttömmande sökning efter dopingrelaterade termer gjordes för att hitta patienter med dopinganvändningsdokumentation i fritextpatientjournaler. Journaldata kompletterades med laboratoriedata och medicinska diagnoser omfattande en total observationstid på två decennier.

Man hittade 39 kvinnliga patienter med tidigare dopinganvändning och specialiserade vård-kontakter i upptagningsområdet mellan 2002–2020. Vid första kontakten (den första dokumentationen av dopinganvändning) var medelåldern för dessa patienter 34 + 10 år. De mest använda dopingmedlen var anabola androgena steroider (AAS). De initiala kontakterna var signifikant oftare av akuta karaktär bland patienter med aktivt dopinganvändande än bland patienter med endast tidigare användning. Psykiatrisk och missbruksstörning sjuklighet var hög (46 % respektive 31 %). Åtta patienter (21 %) hade fått specialiserad sjukvård för akut förgiftning med alkohol eller droger och nio (23 %) för bakteriella hudinfektioner. Mindre än 45 procent av patienterna med aktiv AAS-användning hade röda blodkroppsparametrar utanför intervallet.

Resultaten tyder på att kvinnliga patienter med en historia av dopinganvändning i specialiserad sjukvård kan uppvisa hög psykiatrisk och missbrukrelaterad sjuklighet. Dessutom hade majoriteten av patienterna med AAS-användning parametrar för röda blodkroppar inom intervallet. Ytterligare studier krävs för att bedöma generaliserbarheten av dessa fynd till patienter inom primärvården, och för att fastställa användbarheten av hematologiska parametrar som indikatorer på AAS-användning hos kvinnliga patienter.

Androgenbrist hos kvinnor

Androgener är viktiga för kvinnan; de har effekter i en mängd olika vävnader i kroppen. Förhållandevis litet är dock känt om androgeners biologiska funktion och hur ”androgenbrist” påverkar kvinnors hälsa.

När båda äggstockarna opereras bort minskar mängden testosteron i serum med ungefär hälften. Detta kan påverka sexuell funktion och psykiskt välbefinnande. Utländska studier har visat positiva effekter av testosteronbehandling på sexuell funktion och på fysiskt och psykiskt välbefinnande hos kvinnor. I en svensk avhandling har visats att androgener kan ha betydelse för sexuell funktion och att tillägg av ett oralt androgen, testosteronundekanoat, till östrogenbehandling hos kvinnor som fått sina äggstockar bortopererade förbättrade den psykosexuella funktionen. Även positiva effekter på bentäthet och övrig vävnadssamman-sättning rapporterades. Trots det finns idag i Sverige inga registrerade testosteronpreparat för behandling av androgenbrist hos kvinnor.

Förändring med åldern

Hur cirkulerande testosteronnivåer hos kvinnor förändras individuellt med åldern är oklart, eftersom det finns få longitudinella studier. Tvärsnittsstudier som jämför olika åldersgrupper visar dock att testosteronnivån i serum är lägre i högre ålder. I en studie hade 20-åriga kvinnor dubbelt så högt testosteronvärde i serum som 40-åriga kvinnor. Denna skillnad beror sannolikt på en åldersbetingad reduktion av androgenproduktionen från binjurarna, eftersom ovariestromats LH-stimulerade testosteronproduktion till stor del är oförändrad efter menopausen.

De flesta mätmetoder för testosteron har en stor osäkerhet vid låga nivåer, vilket tillsammans med effekter av annan hormonbehandling (exempelvis variation i proteinbindning) utgör möjliga förklaringar till skilda resultat. Det finns även forskare som ifrågasätter ovariets fortsatta testosteronproduktion. I en studie kunde inte LH-receptorer eller enzymer ansvariga för androgensyntes påvisas i postmenopausala ovarier.

Bilateral ooforektomi har visat en minskning med 50 procent av testosteronnivåerna i serum hos både pre- och postmenopausala kvinnor. De flesta studier efter ooforektomi är inte longitudinella utan jämför kvinnor med eller utan operation i samma ålderskategorier. I en svensk prospektiv studie minskade testosteron i serum med 15 respektive 17 procent ett år efter ooforektomi hos både peri- och postmenopausala kvinnor.

Biologiska effekter

Hos kvinnor är cirka 75 procent av cirkulerande testosteron fast bundet till sexualhormon-bindande globulin (SHBG), cirka 25 procent är löst bundet till albumin, och endast några procent är fritt. Den fria delen, som kan passera cellmembranet och binda till androgen-receptorn, anses vara den biologiskt aktiva. P-piller och oral hormonsubstitution i klimakteriet höjer SHBG och ger mindre mängd fritt testosteron. En lätt stegring av SHBG ses också med stigande ålder, medan låga nivåer ses vid övervikt, typ2-diabetes och hypotyreos.

Testosteron binder till androgenreceptorn och ger effekt i flera organ eller vävnader, tex CNS, hjärta–kärl, ben, bröst, muskel, fett och genitalier. Testosteron kan också omvandlas till östradiol och ge effekt via östrogenreceptorer. Dihydrotestosteron (DHT), kroppens mest potenta androgen, har effekt via androgenreceptorn i tex hårfolliklar, svett- och talgkörtlar. Dihydrotestosteron bildas genom lokal omvandling av testosteron via enzymet 5alfa-reduktas.

Androgenbrist hos kvinnor – FAI

Termen FAI (female androgen insufficiency) myntades 2002 vid ett konsensusmöte i Princeton, USA. Tre kriterier skall vara uppfyllda för diagnos:

Kliniska symtom: nedsatt välbefinnande/stämningsläge, kronisk trötthet, sexuell dysfunktion och somatiska besvär som nedsatt muskelstyrka och minskad benmassa

Östrogenbristsymtom skall ha uteslutits

Nivån av fritt testosteron skall vara låg.

Eftersom de kliniska symtomen är ganska ospecifika, är det viktigt med bra mätmetoder för testosteron i serum. Tillgängliga metoder är ofta inte tillräckligt känsliga eller tillförlitliga vid mätningar i det låga området. Detta gör det svårt att fastställa referensvärden för testosteron i serum hos kvinnor. I praktiskt, kliniskt bruk ger kvoten totaltestosteron/SHBG en god skattning av fritt testosteron.

Risker och biverkningar vid testosteronbehandling

Akne, ökad behåring (ansikte/kropp), alopeci (huvudet), klitorisförstoring och fördjupning av röstläget är alla viriliserande biverkningar, som kan uppträda vid androgenbehandling. De är sällsynta om testosteronnivåerna hålls inom referensvärdet för kvinnor.

Med suprafysiologiska doser av testosteron i injektionsform rapporterades lätt ökad behåring i ansiktet hos 15–20 procent av kvinnorna. När behandlingen avslutades normaliserades testosteronnivåerna efter 12–20 månader, och den ökade hårväxten gick tillbaka. Enstaka kvinnor med mycket höga serumnivåer av testosteron under lång tid fick klitorisförstoring som inte var reversibel.

Vid kombinationsbehandling med östrogen och metyltestosteron 2,5 mg rapporterade 9 procent alopeci , 6 procent akne, 4 procent ökad behåring, 4 procent viktökning och 3 procent huvudvärk. Höga doser metyltestosteron kan vara levertoxiska. Ett lägre och djupare röstläge samt heshet har rapporterats vid behandling med nandrolondekanoat. Efter 6 månaders behandling med testosteronundekanoat och östrogen fann vi inga förändringar vad gäller hemoglobin, kreatinin, leverenzymer eller blodtryck. Lätt ökad behåring och/eller akne förekom under behandlingen hos 8 av 50 kvinnor och en subjektiv känsla av kroppssvullnad hos 5 av 50 kvinnor.

Östrogen stimulerar bröstepitelet och har en mitogen effekt, vilket är en riskfaktor för bröstcancer. Androgenreceptorer finns i bröstvävnad, men testosteronts fysiologiska roll i bröstet är ännu inte klarlagd. Både cell- och djurstudier har visat en hämmande effekt på proliferationen av bröstepitelet. Hos kvinnor som använder p-piller eller hormonbehandling i klimakteriet har de med högt fritt testosteronvärde mindre proliferation av bröstepitelet än de med lågt fritt testosteronvärde.

Även endometriet innehåller androgenreceptorer. Östrogenets samband med ökad risk för endometriecancer är välkänt. Det finns flera epidemiologiska studier som också visar samband mellan ökade androgennivåer och endometriecancer. Eftersom androgen kan omvandlas till östrogen är det oklart till vilket hormon detta samband relaterar.

Behandlingsindikationer

En stark indikation för testosteronbehandling är symtom på androgenbrist hos kvinnor med dysfunktion i äggstockar, binjurar eller hypofys. De vanligaste symtomen är nedsatt sexuell funktion och/eller välbefinnande.

I flera länder har testosteron blivit en accepterad del av hormonbehandlingen till kvinnor som fått äggstockarna bortopererade. Det finns även andra som kan behöva testosterontillägg.

En tydligare definition av androgenbrist hos kvinnor och indikationerna för behandling är viktiga forskningsområden liksom att fastställa doser och bästa administrationssätt för kvinnor.

Testosterontillförseln ökar främst typ II-muskelfibrer

Det är väl etablerat att testosterontillförsel inducerar muskelfiberhypertrofi och ökar antalet myonukleärer hos män; dock har det hittills inte varit känt om liknande morfologiska anpassningar kan uppnås hos kvinnor. Syftet med en studie var därför att undersöka om exogent administrerat testosteron förändrar muskelfibermorfologin i skelettmuskulaturen hos unga, friska och fysiskt aktiva kvinnor.

Trettiofem unga (20–35 år), motionernade kvinnor randomiserades till antingen 10 veckors testosterontillförsel (10 mg dagligen) eller placebo. Före och efter interventionen utvärde-rades hormonnivåer och kroppssammansättning och muskelbiopsier togs från vastus lateralis. Fiberkomposition, fiberstorlek, satellitcells- och myonukleiinnehåll samt muskel-kapillarisering analyserades fiberspecifikt genom immunohistokemi.

Efter interventionen ökade testosterontillförseln serumtestosteronnivåerna (5,1-faldig ökning) och inducerade en signifikant ökning av den totala fettfria massan (+1,9 %) samt fettfri benmassa (+2,4 %). På muskelfibernivå ökade testosteron den genomsnittliga tvärsnitts-arean av muskelfibrer (+8,2 %), en effekt som främst drevs av en ökning i storleken på typ II-fibrer (+9,2 %).

Även om myonukleiinnehållet förblev oförändrat, observerades en numerisk ökning (+30,8 %) av satellitceller associerade med typ II-fibrer i testosterongruppen. Parallellt med fiber-hypertrofi ökade testosteron signifikant antalet kapillärkontakter (+7,5 %) samt kapillär-till-fiber-ratio (+9,2 %) i typ II-muskelfibrer.

Studien ger således ny evidens för att testosteron förändrar muskelmorfologi hos dessa kvinnor, vilket resulterar i hypertrofi av typ II-fibrer och förbättrad kapillarisering. Resultat tyder på att låga doser av testosteron har en kraftfull effekt på skelettmuskulaturen redan efter 10 veckor. Dessa data ger unika insikter i muskelanpassning och stärker den prestationshöjande rollen av testosteron hos kvinnor på muskelfibernivå.

TRANSKUTAN TILLFÖRSEL AV TESTOSTERON

Mikrodosering av testosteron hos kvinnor

Eftersom det numera är rimligt enkelt att avslöja hormondoping med anabola steroider genom testning förefaller det som om doparna gärna går över till det naturliga testosteronet, som i dopingfall måste skiljas från det kroppsegna (endogena) testosteronet.

Tolv friska kvinnor lämnade sex urin- och blodprover under en tvåveckorsperiod innan de fick 12,5 mg testosteron i en gel som det använde på huden dagligen i sju dagar. Behandlingen höjde signifikant halterna i både blod och urin av testosteron T, serum DHT, urin 5alfa- androstane-3alfa,17beta-diol (5alfa diol), epitestosteron (E) och urin T/E ratio liksom totalantalet respektive de omogna retikulocyterna, vilka för förblev förhöjda även 14 dagar efter behandlingsperioden.

Kombinationen av serumtestosteron, kvoten T/E i urinen och tre hematologiska variabler (omogna retikulocter, halten hemoglobin i de röda blodkropparna och blodkropparnas storlek gav bäst diskriminerande förmåga; 4 procent falskt positiva och 10 procent falskt negativa resultat.

Från svenskt forskningshåll har påpekats att den givna dosen är förhållandevis stor varför författarnas karaktäriserande av den som ”mikrodosering” knappast är korrekt.

Detektering av testosterongel hos kvinnor med normal menstruationscykel

Hos kvinnor kan hormonella fluktuationer relaterade till menstruationscykeln skapa en betydande variation för vissa biomarkörer för testosterontillförsel, vilket i slutändan kan störa känsligheten för deras longitudinella övervakning – ”blodpass.”

I denna studie undersöktes känsligheten hos de nuvarande urin- och hematologiska markörerna i Athlete Biological Passport (ABP), såväl som serumsteroidbiomarkörer, för övervakning av en 28-dagars testosterongelbehandling kombinerad med endogena fluktuationer i menstruationscykeln hos 14 friska kvinnliga försökspersoner. Dessutom utfördes analysen av urinmålföreningar på en undergrupp av prover för endogent/exogent ursprung via isotopförhållande masspektrometri (IRMS).

I serum ökade koncentrationerna av testosteron och dihydrotestosteron (DHT) signifikant under behandlingen, medan de mest påverkade biomarkörerna i urinmatrisen visade sig vara förhållandet mellan testosteron/epitestosteron (T/E) och 5alfa-androstane-3alfa,17beta-diol/epitestosteron (5alfaAdiol/E). Detektionsförmågan hos båda urinbiomarkörerna påverkades kraftigt av österogenhalten, som fluktuerade beroende på menstruationscykeln, och resulterade i låg känslighet för den urinsteroida ABP-modulen.

Ett alternativt tillvägagångssätt är longitudinell övervakning av serum-testosteron- och DHT-koncentrationer med det nyligen föreslagna förhållandet testosteron/androstenedion visade högre känslighet. De bekräftande IRMS-resultaten visade att mindre än en tredjedel av de testade urinproverna uppfyllde kriterierna för positivitet. Resultaten från denna studie visade att “blodsteroidprofilen” representerar ett kraftfullt komplementärt tillvägagångssätt till “urinmodulen.”

DEHYDROEPIANDROSTERON (DHEA)

Dehydroepiandrosteron hos kvinnor

Dehydroepiandrosteron (DHEA), mest närvarande som dess sulfaterade ester (DHEAS), är det vanligaste cirkulerande binjuresteroidhormonet hos friska vuxna. Hos både män och kvinnor uppträder maximala serumnivåer av DHEA och DHEAS runt 25 års ålder, med nivåer som stadigt sjunker från det tredje decenniet och framåt. Normala blodnivåer av DHEA-sulfat kan variera beroende på kön och ålder (och laboratorium). Typiska normalvärden för kvinnor (mikrogram/dL eller mikromol/L):

Åldermikrogram/dLmikromol/L

18–29 år 45–320 1,2–8,7

30–39 år40–3251,1–8,8

40–49 år25–220 0,7–6,0

50–59 år 15–170 0,4–4,6

59 år <145 < 3,9

Dehydroepiandrosteron för kvinnor i peri- eller postmenopausal fas

I en Cochrane-studie publicerad 2014 undersöktes om tillskott av dehydroepiandrosteron (DHEA) är säkert och förbättrar livskvalitet, menopausala symtom och sexuell funktion hos kvinnor i peri- eller postmenopausal fas (således i första hand icke-idrottande kvinnor).

Under klimakteriet sker en fluktuation och så småningom en minskning av östrogennivåerna. Dessa hormonella förändringar kan orsaka symtom som värmevallningar, nattsvettningar och vaginal torrhet. DHEA är ett prohormoner, som i kroppen omvandlas till östrogener och androgener. Det är möjligt att tillskott av DHEA kan öka nivåerna av östrogen och testosteron hos peri- och postmenopausala kvinnor, vilket potentiellt kan minska menopausala symtom samt förbättra allmänt välbefinnande och sexuell funktion.

Syftet med en översikt var att bedöma effektiviteten och säkerheten av DHEA hos menopausala kvinnor genom att jämföra olika doser och former av DHEA, administrerade på olika sätt, med andra behandlingar, placebo eller ingen behandling under minst sju dagar.

Den senaste uppdateringen av artiklar gjordes den 3 juni 2014.

Totalt inkluderades 28 randomiserade kontrollerade studier med sammanlagt 1273 meno-pausala kvinnor. Över 95 procent av deltagarna var postmenopausala kvinnor. Kvinnornas ålder varierade mellan 36 och 80 år. Behandlingslängden varierade från en vecka till ett år. I mer än 80 procent av studierna administrerades DHEA oralt, med dagliga doser mellan 10 mg och 1600 mg.

Man fann inga bevis för att DHEA förbättrar livskvaliteten. Det fanns viss evidens för att DHEA var associerat med androgena biverkningar, såsom akne och oönskad hårväxt (hirsutism). Det var osäkert om DHEA minskade menopausala symtom, men det kan ha haft en liten positiv effekt på sexuell funktion. Beviskvaliteten var måttlig både för livskvalitet och biverkningar.

Dopingsstatus för dehydroepiandrosteron (DHEA) hos kvinnliga idrottare

Det diskuterades dopingsstatus för dehydroepiandrosteron (DHEA) hos kvinnliga idrottare med binjurebarksvikt inom ramen för ansökningar om dispens för detta proandrogen, som finns med på WADA:s lista över förbjudna ämnen.

Aktuell kunskap om binjurepatofysiologi med fokus på DHEA:s fysiologiska roll och farmakologiska effekter hos kvinnliga idrottare, inklusive placebokontrollerade kliniska studier av DHEA samt konsensus inom klinisk praxis och riktlinjer för förskrivning granskades.

Man drog slutsatsen att eftersom det saknas övertygande kliniska bevis för att stödja användningen av DHEA som ersättningsterapi hos kvinnor med binjurebarksvikt, är en dispens för DHEA inte motiverad av någon tydlig hälsomässigt fördel för vare sig sekundär eller primär binjurebarksvikt. Detta överensstämmer med den uppdaterade vägledningen från US Endocrine Society 2014, meta-analyser av DHEA-behandling hos kvinnor med eller utan binjurebarksvikt, aktuella (2017) WADA dispensvägledningsdokument för binjurebarksvikt och nyliga rättsfall från WADA:s skiljedomstol för idrott (Court of Arbitration for Sport).

TILLVÄXTHORMON

Bakgrund

Hypofysen frisätter normalt tillväxthormon (hGH) i korta pulser under dagen. Frisättningen av hGH styrs främst av två hormoner som hypotalamus producerar: tillväxthormonfrisättande hormon (GHRH), som stimulerar frisättningen av hGH, och somatostatin, som hämmar frisättningen av hGH. Flera andra endokrina hormoner reglerar också hGH, inklusive insulinliknande tillväxtfaktor 1 (IGF-1). IGF-1 är en viktig hämmare av GH-produktionen, medan tyroxin, glukokortikoider och ghrelin stimulerar frisättningen av hGH.

IGF-1, som frisätts av levern, är en av de bäst kartlagda effekterna av hGH-aktivitet. IGF-1 spelar en avgörande roll i att hämma frisättningen av HGH genom en negativ återkoppling-smekanism där det stimulerar somatostatin och hämmar frisättningen av GHRH. hGH och IGF-1 reglerar dock varandra; hGH triggar frisättningen av IGF-1, och IGF-1 hämmar i sin tur frisättningen av hGH genom en återkopplingsslinga. Hos friska personer hämmas frisättningen av HGH av hyperglykemi (högt blodsocker) och stimuleras av sömn, stress, träning, hypoglykemi (lågt blodsocker) och aminosyror.

Nivåerna av mänskligt tillväxthormon når sin topp runt 20 års ålder. Naturligtvis minskar de med tiden när kvinnor åldras. Generellt sett ligger normalintervallet för HGH-nivåer inom följande gränser:

För vuxna tilldelade manligt kön vid födseln: 0,4–10 nanogram per milliliter (ng/mL) eller 18–44 pikomol per liter (pmol/L)

För vuxna tilldelade kvinnligt kön vid födseln: 1–14 ng/mL eller 44–616 pmol/L.

Runt 40 års ålder kommer majoriteten av kvinnor att börja känna olika symtomen där en hGH-brist kan vara en bidragande faktor. Dessa symtom kan inkludera:

Viktökning

Minska energi

Förlorat intresse för sex

Sömnlöshet

Bensvaghet

Olika halter av tillväxthormon kan inte förklara skillnader mellan könen

Förslaget att könsskillnader i muskelmassa och funktion kan bero på skillnader i endogen utsöndring av tillväxthormon (GH) mellan könen motbevisas av omfattande och avgörande kliniska bevis som visar att endogen GH-utsöndring hos unga kvinnor konsekvent är högre (vanligtvis dubbelt så hög) än hos unga män i samma ålder. Dessa fynd kan inte förklara den manliga fördelen i muskelmassa och styrka, såvida inte GH hämmar muskeltillväxten, för vilket det inte finns några belägg.

Vidare hämmar östrogener den GH-beroende produktionen av IGF-1 i levern, vilket är den huvudsakliga verkningsvägen för GH. Den svaga observationsassociationen mellan låga nivåer av cirkulerande IGF-1 och vissa, men inte alla, mått på svag muskelstyrka och begränsad rörlighet hos äldre kvinnor kan snarare återspegla generell åldersrelaterad nedsättning än några specifika hormonella effekter.

Slutligen stöds bevisen för att endogent GH inte spelar någon roll i könsskillnader i muskel-massa och funktion av data från den mest omfattande interventionsstudien om GH-behandling hos icke-GH-bristiga vuxna. Daglig tillförsel av GH i åtta veckor till friska, rekreationsidrottande individer resulterade endast i marginellt signifikanta förbättringar i träningsprestation hos män och inga förbättringar hos kvinnor.

Dessa resultat överensstämmer med spekulationen att GH (eller IGF-1) kan fungera som en förstärkare av testosterons effekter och därmed vara en följd av könsskillnader i cirkulerande testosteron snarare än dess orsak.

FYSIOLOGISKA SKILLNADER MELLAN KVINNOR OCH MÄN

Kön och könsidentitet är inte samma sak

Biologiskt kön är en primär faktor som avgör mänsklig idrottsprestation inom styrka, kraft, snabbhet och aerob uthållighet och är en starkare prediktor för idrottsliga prestationer än könsidentitet. Enartikel lyfter fram tre viktiga medicinska och fysiologiska insikter kopplade till den senaste forskningen om könsskillnader i mänsklig fysisk prestation:

Kön och könsidentitet är inte samma sak.

Män och kvinnor uppvisar betydande skillnader i fysisk prestation, där män presterar bättre än kvinnor i grenar och sporter som involverar styrka, kraft, snabbhet och aerob uthållighet.

Endogent testosteron är en grundläggande faktor bakom könsskillnader i fysisk prestation, med kvarstående frågor om minipubertetens roll i prestationsskillnader hos förpubertala barn samt Y-kromosomens (SRY-gens uttryck) inverkan på idrottsliga prestationer i alla åldrar.

Dessutom är kvinnor underrepresenterade som deltagare i biomedicinsk forskning, vilket har lett till en historisk brist på information om mekanismerna bakom könsskillnader i mänsklig fysisk prestation och om kvinnokroppens kapaciteter. Sammanfattningsvis behövs större insatser och resurser för att undersöka de hormonella mekanismerna bakom biologiska könsskillnader i idrottsliga prestationer, både före och efter puberteten.

Biologiskt kön som avgörande faktor för idrottsprestationer

Biologiskt kön är en av de mest avgörande faktorerna för idrottsprestationer. Inom sporter som är beroende av styrka har män i allmänhet en fördel på 10–20 procent jämfört med kvinnor, med den största skillnaden inom sporter som främst kräver överkroppsstyrka. Denna uppenbara könsskillnad, som kvarstår även om kvinnors prestationer har förbättrats avsevärt över tid, har lett till slutsatsen att tävlingar mellan kvinnor och män inte skulle vara rättvisa eller meningsfulla. Följaktligen är de flesta sporter uppdelade i dam- och herrklasser.

De genomsnittliga skillnaderna i fysiska egenskaper som kan ge män en fördel inkluderar större kroppslängd (vilket är fördelaktigt i vissa sporter som hopp, kast och bollsporter där man spelar med händerna), en mer anabol kroppssammansättning (relativt mer muskel-massa än kroppsfett) och större muskelstyrka. Dessutom kan genomsnittliga könsskillnader i hemoglobinnivåer och beteendemönster (psykolog), inklusive tävlingsvilja, ge män en ytterligare fördel.

Bland alla variabler som kan spela en roll är förklaringen som mest allmänt accepterad för könsskillnaden i idrottsprestationer de cirkulerande nivåerna av testosteron, som är i genomsnitt 10–20 gånger högre hos män än hos kvinnor. Tillgängliga mätningar baserade på vätskekromatografi-tandem-masspektrometri visar att det normala intervallet för kvinnor är 0,1–1,8 nmol/L och för män 7,7–29,4 nmol/L (95 % tvåsidiga konfidensintervall). Även när kvinnor med mild hyperandrogenism, såsom polycystiskt ovariesyndrom (PCOS), inkluderas, är den övre gränsen för kvinnor 3,1 nmol/L (95 % ensidigt KI) eller 4,8 nmol/L (99,99 % KI).

En dubbelblind, randomiserad, placebokontrollerad studie där 48 friska, fysiskt aktiva kvinnor i åldern 18–35 år slumpmässigt fördelades till 10 veckors daglig behandling med 10 mg testosteronkräm eller placebokräm visade att hos dem som fick tosteronkräm steg serum-testosteronnivåerna från ett genomsnitt på 0,9 ± 0,4 till 4,3 ± 2,8 nmol/L, och deras aeroba prestation (löpningstid till utmattning) förbättrades med 8,5 procent, vilket var signifikant mer än för placebogruppen. Samtidigt förbättrades den anaeroba prestationen (mätt med Wingate-testet) med 3,2 procent hos kvinnorna som fick testosteron, men detta var inte signifikant jämfört med placebo. Även om muskelstyrkan inte påverkades, ökade testosteron signifikant den fettfria kroppsmassan (2,0 %) utan att förändra kroppsvikten. Sammantaget visar dessa resultat att exogent testosteron ökar muskelmassan och förbättrar den fysiska prestationen hos unga, fysiskt aktiva kvinnor.

Påverkan av endogena androgennivåer inom det normala spannet på kvinnors idrotts-prestation har sällan studerats, medan det hos män finns bevis för ett samband mellan normala nivåer av endogent testosteron och fysisk prestation, både hos idrottare och icke-idrottare. En anledning till bristen på forskning på kvinnor kan vara de nätsvårigheter som hormonella variationer under menstruationscykeln och användning av hormonell preventivmedel innebär.

En tidigare studie som inkluderade kvinnliga idrottare (n=22) visade att testosteronnivåerna i serum i vila var positivt korrelerade med explosiv prestation (vertikalhoppstestet). En mycket större studie omfattade över 1000 kvinnliga elitidrottare som deltog i Internationella friidrottsförbundets (IAAF) världsmästerskap 2011 och 2013, där endast 1,8 procent hade förhöjda testosteronnivåer som tydde på genetiska avvikelser eller doping. Dessa idrottare klassificerades i tertiler baserat på sina testosteronnivåer, och prestationen hos dem i den högsta tertilen i 400-m-loppet, 400-m häckloppet och 800-m-loppet var 2,1–2,5 % bättre än hos dem i den lägsta tertilen. Den kombinerade prestationen i lopp på 400–1500 m korrelerade signifikant med testosteronnivån.

I en annan studie undersöktes över 100 svenska olympiska kvinnliga idrottare och stillasittande kontroller med samma ålder och BMI avseende muskel- och benmassa, muskelstyrka och androgenprofil i både serum och urin. Även om idrottarna hade serumandrogennivåer inom det normala spannet, var deras nivå av androgenprekursorer, inklusive DHEA, högre och östonnivåerna lägre än hos kontrollerna. Vidare hade idrottarna högre bentäthet och mer mager kroppsmassa. Dessutom korrelerade serumkoncentra-tionerna av DHT och DHEA positivt med idrottarnas fysiska prestation. Detta är viktigt eftersom ökande bevis pekar på att DHEA hos kvinnor är den huvudsakliga prekursoren för bioaktiva androgener, som intracellulärt omvandlas till testosteron och DHT, vilka binder till androgenreceptorn.

Sammantaget tyder dessa fynd på att även normala nivåer av endogena androgener hos kvinnliga idrottare är positivt korrelerade med mager kroppsmassa och fysisk prestation.

Effekten av kroppslängd

En hypotes är att mäns större längd jämfört med kvinnor kan förklara könsskillnader i muskelmassa och funktion, vilket i sin tur förklarar vissa idrottsframgångar. Många faktorer bidrar till regleringen av muskelmassa hos vuxna, inklusive genetik, etnicitet, kroppsfett, hormoner, fysisk aktivitet (träning), kost, födelseordning, med mera. Bland de icke-hormonella faktorerna förklarar genetik en stor del – 50 till 60 procent enligt sammanställda tvillingstudier – av variationen i muskelmassa och styrka och kan i sin tur förklaras av det lika höga genetiska bidraget till cirkulerande testosteron.

Vissa faktorer som påverkar muskelmassa och styrka, såsom fysisk aktivitet, kroppsfett och skelettstorlek, är också delvis androgenberoende. Före puberteten finns inga könsskillnader i skelettdrag, inklusive längd. Vid pubertetens början är dock flickor i åldrarna 11 och 12 år tillfälligt längre än jämnåriga pojkar på grund av att flickor har en tidigare pubertal tillväxt-spurt. Från och med 14 års ålder börjar pojkarnas längre kroppslängd framträda och stabiliseras.

På samma sätt som med muskelmassa uppstår könsskillnader i skelettstorlek (inklusive längd, densitet och höjd) efter manlig pubertet, då den markanta skillnaden mellan män och kvinnor i vuxna testosteronnivåer etableras. Längre kroppsdimensioner är fördelaktigt i vissa sporter (bollsporter där bollen behandlas med händerna, hopp- och kastgrena samt kamp-sporter), men i andra (galoppjockeys, cykling, gymnastik, tyngdlyftning, bodybuilding) är kortare längd en fördel genom högre styrka/viktförhållande samt bättre rotationsbalans, snabbhet och smidighet.

Dock gäller manliga fördelar i snabbhet, styrka och uthållighet oavsett om längre längd är en fördel eller inte. Därför beror könsskillnader i kroppslängd, där de existerar, huvudsakligen på postpubertala skillnader i cirkulerande testosteron, då dessa skillnader i längd först uttrycks.

Kön, rättvisa och segregation i sport – hårda data och filosofi

Om sport definieras som ”organiserat utövande av tävlingsinriktade spel enligt regler” är fasta regler fundamentala för att representera gränserna för rättvis idrottskonkurrens. Regelbrott, såsom brott mot behörighets- eller tävlingsregler, användning av förbjudna preparat, otillåten utrustning eller matchfixning, skapar orättvisa konkurrensfördelar som bryter mot fair play. Fusk utgör ett bedrägeri inte bara mot konkurrenterna utan även mot åskådare, sponsorer, sporten och allmänheten. I avsaknad av äkta rättvis konkurrens skulle elitsport förlora sin breda populära dragningskraft och förmåga att fängsla och inspirera genom den autentiska lockelsen av genuin tävlan mellan högpresterande idrottare.

Ändå är rättvisa ett svårfångat, subjektivt begrepp med formbara gränser som kan förändras över tid när sociala uppfattningar om rättvisa utvecklas. Till exempel, fram till slutet av 1800-talet när tränare började bli en del av idrotten, ansågs träning i sig vara ett brott mot rättvisan eftersom tävling vid den tiden sågs som en kamp enbart baserad på naturliga förutsättningar. På samma sätt gjorde sport tidigare en åtskillnad mellan amatörer och professionella.

Begreppen kön och genus förväxlas ofta och används som om de vore utbytbara. Kön är dock ett objektivt, specifikt biologiskt tillstånd, en term med distinkta och fasta aspekter, särskilt genetiskt, kromosomalt, gonadalt, hormonellt och fenotypiskt (inklusive genitalt) kön, som var och en har en karaktäristisk definierad binär form. Även om alla aspekter av biologiskt kön nästan alltid är i linje med varandra, så att könstilldelning vid födseln är okomplicerad, finns det sällsynta fall där två eller flera aspekter av biologiskt kön är i konflikt, vilket utgör ett intersexuellt tillstånd, nu benämnt avvikelser (eller variationer) i könsutveckling (DSD:s).

I kontrast till ovanstående är genus en subjektiv, formbar och självidentifierad social konstruktion som definierar en persons individuella könsroll och orientering. Genusuttryck, som påverkas av biologiska, personliga och samhälleliga faktorer, kan anta praktiskt taget vilken form som helst, endast begränsad av fantasin. Vissa individer hävdar att de inte bara har ett kön utan två, inget, ett unikt tredje kön eller ett kön som varierar över tid. Därför är genus vanligtvis i linje med det biologiska könet som tilldelats vid födseln, men i vissa fall kan det skilja sig senare i livet. Om genus var grunden för behörighet i kvinnliga sporter, skulle en idrottare teoretiskt kunna vara berättigad att tävla i både kvinnliga och manliga grenar i samma OS. Dessa egenskaper gör dey personliga påståendet om könsidentitet olämpligt som en rättvis och konsekvent könsklassificering i elitsport.

Den starkaste motiveringen för könsklassificering i elitsport är att män efter puberteten producerar 20 gånger mer testosteron än kvinnor, vilket resulterar i cirkulerande testosteronkoncentrationer som är 15 gånger högre än hos barn eller kvinnor i alla åldrar. Tävlingsrekord visar inga könsskillnader före puberteten, medan det från och med puberteten finns en stark och kontinuerlig manlig fördel. Den markanta ökningen av testosteron hos män efter puberteten ger en betydande, varaktig och kumulativ fysisk fördel i sport genom att skapa större och starkare ben, högre muskelmassa och styrka, samt högre cirkulerande hemoglobinnivåer, liksom möjliga psykologiska skillnader. Dessa faktorer gör kvinnor i genomsnitt oförmögna att effektivt tävla mot män i sporter som kräver styrka eller uthållighet.

Könsklassificering i sport kräver därför bevis på behörighet att tävla i den skyddade kategorin för kvinnor. Detta till synes enkla krav för rättvisa är självklart för kvinnliga konkurrenter, som ser manligt deltagande, eller deltagande av idrottare med fysiska egenskaper som liknar mäns, som orättvist. Därför är övervakning av behörighet ofrånkomligt för att förhindra orättvist manligt deltagande i kvinnliga tävlingar. Dock innebär sådan övervakning oundvikligen intrång i högst personliga frågor och måste utföras med respekt för värdighet och integritet, med användning av minst invasiva, vetenskapligt tillförlitliga metoder.

Denna fråga har alltid varit mycket kontroversiell sedan den först uppstod inom internationell elitsport i början av 1900-talet, och den har blivit alltmer framträdande under de senaste decennierna. Behovet av att upprätthålla rättvis tävling i kvinnliga grenar kommer dock inte att försvinna så länge separata kvinnliga tävlingar existerar. Under de senaste decennierna har förståelsen för den komplexa biologin kring genetisk könsbestämning och pubertetens roll i att skapa fysiska skillnader mellan könen förbättrats. Dessa fysiska skillnader ligger till grund för, men är åtskilda från, vuxnas könsroller och identiteter. Diskussionen om kön kontra genus i sport har blivit alltmer utmanad av ökande krav på könsidentifiering som ett socialt kriterium, vilket hotar biologins roll för att bestämma “sportkön.” Att tillåta självidenti-fiering av kön som enda kriterium skulle kunna leda till upplevd systematisk orättvisa. Argument för att kvinnlig idrott ska definieras av biologiskt kön snarare än genus har framlagts i syfte att säkerställa korrekt medicinsk hantering av idrottare som avser tävla i kvinnliga grenar.

Det praktiska behovet av att fastställa vem som skall få tävla i elittävlingar för kvinnor ledde Internationella friidrottsförbundet (IAAF) till att införa en regel 2011, som godkändes av Internationella olympiska kommittén (IOC) 2012, för hyperandrogena kvinnor. Denna IAAF-regel angav att idrottare för att vara behöriga att tävla i kvinnliga grenar måste vara juridiskt erkända som kvinnor och, om de inte har fullständig androgenokänslighet, hålla sitt serumtestosteron <10 nmol/L. Denna IAAF-behörighetsregel ifrågasattes av en idrottare i Idrottens skiljedomstol (CAS), som 2015 beslutade att även om ett behörighetskriterium var berättigat, fanns det otillräckliga bevis för hur stor den konkurrensfördel var som hyper-androgena idrottare med cirkulerande testosteron >10 nmol/L hade jämfört med kvinnliga idrottare med testosteron inom det normala kvinnliga spannet. CAS avbröt regeln i väntan på sådana bevis. I det sammanhanget presenterar denna granskning tillgängliga bevis på den hormonella grunden för könsskillnader i idrottsprestationer. Den drar slutsatsen att bevisen rättfärdigar ett reviderat behörighetskriterium med en tröskel för cirkulerande testosteron på 5 nmol/L.

Det kan i detta sammanhang nämnas att klassificering avseende kön inte är det enda sättet att klassificera inom tävlingsidrott. Andra graderande sätt är viktklasser (till exempel i tyngdlyftning, styrkelyft, brottning och boxning), vilka speglar skillnader i styrka, kraft och snabbhet för att säkerställa rättvisa i möjligheten att vinna och dessutom säkerhet i kontaktsporter. Man kan då också observera att diskus och kulstötning inte har sådana klassificeringar, vilket lett till att kortvuxna och spensligt byggda personer i princip blir utestängda från meningsfull tävling. Vad gäller ålderindelning är vi alla helt överens om att det är klokt att låta barn tävla i ålderskategorier – i den mån de skall tävla – för att inte alltid de äldsta skall bli premierade. Ålders- och viktklasser baseras på objektiva kriterier (födelsedatum, invägningsvikt) för att fastställa behörighet, och detsamma bör gälla för könsklassificering.

Trots detta är andra idrottsgrenar inte indelade i subklasser, medan andra sporter där längd är en fördel (basket och hoppsporter) inte har längdklassificeringar. Basket lockar opropor-tionerligt ofta idrottare med fördelaktig kroppslängd, medan exempelvis galoppjockeys skall vara små. I vissa tyngdlyftningsgrenar har vissa former av dvärgväxt visat sig ge tävlings-fördelar, medan dvärgar och mycket långa personer har mycket svårt att lyckas i lagsporter som fotboll, handboll och ishockey.

Om könsklassificering skulle avskaffas, skulle sådana öppna eller mixade tävlingar nästan uteslutande domineras av män. Det verkar därför högst osannolikt att könsklassificering någonsin skulle avskaffas, trots filosofiska eller sociologiska argument för att avsluta “genus”-klassificering i sport.

Testosteronhalt i blodet som grund för att dela upp idrott i kvinnlig och manlig

Elitidrottstävlingar har separata manliga och kvinnliga klasser på grund av mäns fysiska fördelar i styrka, snabbhet och uthållighet, vilket gör att en skyddad kvinnlig kategori med objektiva inträdeskriterier krävs för att det skall vara meningsfullt för halva befolkningen att vara med och tävla. Före puberteten finns det inga könsskillnader i cirkulerande testosteron-koncentrationer eller idrottsprestationer, men från och med puberteten uppstår en tydlig könsskillnad i idrottsprestationer när testosteronhalterna hos män ökar, eftersom testiklarna producerar 30 gånger mer testosteron än före puberteten, vilket ger män 10-15 gånger högre cirkulerande testosteron än kvinnor i alla åldrar.

Det finns en stor könsskillnad i cirkulerande testosteronkoncentrationer och en reproducerbar dos-respons-relation mellan cirkulerande testosteron och muskelmassa, styrka samt hemo-globinnivåer hos både män och kvinnor. Dessa skillnader förklarar till stor del könsskill-naderna i muskelmassa, styrka och hemoglobinnivåer, vilket ger män en fördel i prestations-förmåga i idrott på minst 8–12 procent. Undertryckandet av förhöjt cirkulerande testosteron hos hyperandrogena idrottare resulterar i negativa effekter på prestationen, vilket återgår när undertryckandet upphör.

Baserat på den icke-överlappande, bimodala fördelningen av cirkulerande testosteron-koncentration och med hänsyn till kvinnor med mild hyperandrogenism, särskilt kvinnor med polycystiskt ovariesyndrom (som är överrepresenterade inom elitidrott), bör lämpligt inträdeskriterium för kvinnliga idrottstävlingar vara en cirkulerande högsta testosteron-koncentration på cirka 5,0 nmol/L. Detta skulle inkludera alla kvinnor förutom de med obehandlade hyperandrogena utvecklingsstörningar, icke-kompatibla man-till-kvinna-transpersoner samt testosteronbehandlade kvinna-till-man-transpersoner eller androgen-missbrukare.

Man kan sammanfatta diskussionen kring manlig contra kvinnlig idrott med:

Det är allmänt accepterat att elitidrottstävlingar bör ha separata manliga och kvinnliga klasser.

Huvudargumentet är att mäns fysiska fördelar i styrka, snabbhet och uthållighet kräver en skyddad kvinnlig kategori med objektiva inträdeskriterier.

Före puberteten finns inga könsskillnader i cirkulerande testosteronkoncentrationer och idrottsprestationer.

Efter manlig pubertet uppstår könsskillnader i idrottsprestationer när testosteron-halterna ökar, och testiklarna producerar 30 gånger mer testosteron än före puberteten, vilket ger män 15–20 gånger högre cirkulerande testosteron än barn eller kvinnor i alla åldrar.

Den bimodala könsskillnaden i testosteronkoncentrationer samt tydliga dos-respons-relationer mellan testosteron, muskelmassa, styrka och hemoglobinnivåer förklarar till stor del könsskillnaderna i idrottsprestationer.

Med 95 % referensintervall på 7,7 till 9,4 nmol/L hos friska män och 0 till 1,7 nmol/L hos friska premenopausala kvinnor bör inträdeskriteriet för kvinnliga idrottstävlingar vara en cirkulerande testosteronkoncentration på <5,0 nmol/L.

Ställningstagande av American College of Sports Medicine 2023

Biologiskt kön är en primär faktor som avgör idrottsliga prestationer på grund av grund-läggande skillnader i anatomi och fysiologi som styrs av könskromosomer och könshor-moner. Vuxna män är vanligtvis starkare, kraftfullare och snabbare än kvinnor i samma ålder och med liknande träningsstatus. Därför presterar män vanligtvis 10–30 procent bättre än kvinnor i idrottsgrenar och sporter som kräver uthållighet, muskelstyrka, snabbhet och kraft, beroende på grenens krav. Dessa könsskillnader i prestation uppstår i samband med puberteten och sammanfaller med ökningen av endogena könssteroidhormoner, särskilt testosteron hos män, som ökar 30-faldigt fram till vuxen ålder men förblir lågt hos kvinnor.

Det primära målet med detta konsensusuttalande är att tillhandahålla den senaste vetenskapliga kunskapen och mekanismerna bakom könsskillnader i idrottsprestationer. Denna översikt belyser skillnaderna i anatomi och fysiologi mellan män och kvinnor som utgör de primära faktorerna bakom könsskillnader i idrottsprestationer och respons på träning, samt könshormoners roll (särskilt testosteron och östradiol). Vi identifierar också historiska och icke-fysiologiska faktorer som påverkar könsskillnader i prestation. Slutligen pekar vi ut kunskapsluckor kring könsskillnader i idrottsprestationer och de bakomliggande mekanismerna, vilket ger betydande möjligheter för studier med hög genomslagskraft. Ett viktigt steg för att minska denna kunskapslucka är att inkludera fler och lika många kvinnor som män i mekanistiska studier som undersöker könsskillnader i respons på enstaka träningspass, träningsprogram och idrottsprestationer.

Skillnader mellan mäns och kvinnor simresultat är 10 procent utan doping

Syftet med denna artikel var att undersöka om världsrekord i simning börjar plana ut och om ojämlikheten mellan mäns och kvinnors simningsprestationer minskar, liknande det som observerats i världsrekord i löpning.

En utplanad “S-formad kurva” av logistiskt slag anpassades till världsrekordshastigheter på 100 m, 200 m och 400 m frisim för män och kvinnor från den 1 maj 1957 till nutid, med hjälp av icke-linjär minsta kvadratmetoden. Ojämlikheten mellan mäns och kvinnors världsrekord utvärderas också med hjälp av förhållandet Kvinnors/Mäns världsrekordshastigheter.

Resultaten bekräftar att mäns och kvinnors världsrekordshastigheter i frisim börjar plana ut och förhållandet mellan kvinnors och mäns världsrekord har förblivit stabilt vid cirka 0,9.

Sammanfattningsvis ger de logistiska kurvorna bevis på att världsrekordshastigheter i frisim upplevde en period av “accelererad” tillväxt/förbättringar under 1960-1970-talet, men börjar nu plana ut. Perioden med acceleration sammanföll med talrika framsteg inom vetenskap och teknik, men sammanföll också med bevis för institutionaliserad doping. Anmärkningsvärt är dock den påfallande konsistensen i förhållandet mellan kvinnors och mäns världsrekord, cirka 0,9, liknande de som observerats i medel- och långdistanslopp. Dessa resultat stödjer uppfattningen att en könsskillnad på 10 procent finns för både simning och löpning och att den inte påvrkas av eventuell doping.

Kvinnor kommer aldrig att springa, simma och cykla lika snabbt som män

Kön är en betydande faktor som påverkar både enstaka prestationer och världsrekord. I denna artikel karakteriseras utvecklingen av skillnaden mellan mäns och kvinnors bästa prestationer genom analys av 82 kvantifierbara evenemang sedan början av den olympiska eran. För varje evenemang inom simning, friidrott, bancykling, tyngdlyftning och hastighets-åkning på skridskor studerades skillnaden mellan män och kvinnor genom att jämföra manliga och kvinnliga rekord. Den studeras också genom den bästa prestationen för de tio främsta utövarna i varje kön jämfördes inom simning och friidrott.

En stabilisering av skillnaden i världsrekorden observeras efter 1983, med en medelvärdes-skillnad på 10,0 ± 2,9 procent mellan män och kvinnor för alla grenar. Könsskillnaden varierar från 5,5 procent (800 meter frisim) till 18,8 procent (längdhopp). Medelskillnaden är 10,7 procent för löpningsprestationer, 17,5 procent för hopp, 8,9 procent för simtävlingar, 7,0 procent för hastighetsåkning på skridsko och 8,7 procent inom cykling.

Analysen av de tio främsta utövarna visar en liknande trend i könsklyftan med en stabilisering år 1982 på 11,7 procent, trots den stora ökningen av kvinnors deltagande från både östliga och västliga länder, vilket sammanföll med senare publicerade bevis för statsinstitutionaliserad eller individuell doping.

Dessa resultat antyder att kvinnor aldrig kommer att springa, hoppa, simma eller cykla lika snabbt som män.

Procentuell skillnad i elitidrott för män visavis kvinnors idrottsresultat

Syftet med en studie var att bedöma sanningshalten i Idrottens skiljedomstols (CAS) påstående att könsskillnader i idrottsprestation inom elitfriidrott ligger på nivån 10-12 procent. Exponentiella kurvor anpassades till data för utvalda friidrottshändelser från finalerna i alla VM och OS från 1983 till 2016. För varje kurva beräknades bestämningskoefficienten R2, tillsammans med motsvarande 95 % konfidensintervall för kurvkonstanterna. Könsskillnader utvärderades genom skillnader i de anpassade kurvorna mellan män och kvinnor. Medel-resultat för vinnarna samt övergripande prestationsmedel för alla deltagare analyserades också.

Den beräknade könsskillnaden var 8,2 ± 1,0 till 11,8 ± 2,1 procent för sprinter, 10,3 ± 3,3 till 12,8 ± 4,0 procent för medel- och långdistanslopp, 9,7 ± 2,9 till 13,1 ± 2,9 procent för stafetter och 14,2 ± 2,2 till 25,0 ± 4,4 procent för hopp. Denna studie bekräftar därmed att den procentuella skillnad som accepteras av CAS är lämplig avseende elitfriidrottshändelser.

Problematiken kring mäns och kvinnors olika förutsättningar för idrott

Relationen mellan kvinnliga elitidrottare och idrottsorganisationer har varit ansträngd. Medan vissa policys har avsett att främja flickors och kvinnors idrott, har andra policys varit rent av kränkande (till exempel krav på direkt fysisk undersökning av idrottare). Martínez-Patiño var exempelvis en stigande stjärna inom damernas friidrott, med drömmar om att tävla i olympiska spel. År 1985 stäcktes hennes drömmar eftersom det upptäcktes att hon hade en Y-kromosom, vilket diskvalificerade henne från att tävla mot kvinnor. Trots att hon identifierade sig som kvinna genom hela sitt liv ifrågasattes hennes självkänsla på grund av resultaten av ett cytogenetiskt test. Efter att ha utsatts för intensiv medicinsk och medial granskning fastställdes det att hon hade en anomali som gjorde henne oförmögen att dra nytta av närvaron av Y-kromosomen, och hon fick återigen delta i idrott. Trots det var hennes liv och idrottskarriär för alltid märkta av händelsen.

Både Internationella Olympiska Kommittén (IOC) och Internationella Friidrottsförbundet (IAAF) uppdaterade i april 2011 sina regler angående androgennivåer hos kvinnliga idrottare. Den nya regeln deklarerade att kvinnor skulle diskvalificeras från att tävla mot andra kvinnor om deras androgennivåer överskred den lägsta gränsen för män. Även om etablerade endokrinologiska läroböcker rapporterade den lägsta gränsen för män vid 6,9 nmol/L specificerade IAAF en mer liberal och markant högre tröskel på 10 nmol/L – eller över 10 standardavvikelser över medelvärdet för kvinnor, vilket gör detta till en högst osannolik tröskel att passera. Även om vissa kvinnor kommer att passera tröskeln kommer detta inte att leda till automatisk diskvalifikation, utan varje fall skall diskuteras separat. Oavsett det var den nya regeln en märkbar förbättring jämfört med tidigare försök att säkerställa att män inte försökte tävla som kvinnor i elittävlingar. Ändå syftade den nya policyn inte till att bekräfta en persons kön eller kön. Målet var istället att fastställa parametrar som elitidrottare måste följa för att tävla med kvinnor. Att hitta sådana parametrar är naturligtvis en svår uppgift.

En metod som tidigare använts var att bestämma en persons kön genom könskromosom-komplement och könsspecifika gener (till exempel SRY eller könsbestämmande genen på Y-kromosomen). Antagandet var att utvecklingen av könsdimorfa drag eller egenskaper som markant skiljer sig mellan män och kvinnor – många relevanta för idrottsprestation, inklusive längd och mängd av röda blodkroppar – bestämdes av den könsspecifika genotypen. Men att bedöma dessa egenskaper i sig själva är problematiskt, och det är en svår uppgift att besluta om en idrottare kan tävla med kvinnor baserat på genotyper som antagligen förutsäger fenotypiska drag.

För det första visar fördelningen av många könsdimorfa egenskaper betydande “över-lappning”. Till exempel är genomsnittshöjden för män (176 + 12 cm) i USA signifikant högre än genomsnittshöjden för kvinnor (160 + 11 cm): Medeldifferens är 14 cm. Ändå är det normala intervallet för kvinnor (eller intervallet för 95% av befolkningen) 151 till 173 cm och det visar på tydlig överlappning med det normala intervallet för män (164-189 cm), där cirka 44 procent av kvinnorna är längre än 164 cm.

För det andra kommer en grundläggande utvärdering av genotyper som är kända för att vara könsdimorfa inte alltid resultera i en korrekt bestämning av en persons kön. Till exempel, om en zygot ärver en X- och en Y-kromosom, är det möjligt att fostret kommer att utvecklas som kvinna och inte som man. I sällsynta fall kommer den oavsiktliga borttagningen av SRY-genen från Y-kromosomen att resultera i att personen utvecklas som kvinna.

För det tredje, bara för att en fenotyp signifikant skiljer sig mellan grupper kan det vara oklart i vilken utsträckning detta är meningsfullt. Till exempel visar kvinnor större koncentration av grå substans och mer gyrifikation av hjärnan jämfört med män. Ändå vet vi inte i vilken grad dessa skillnader påverkar deras förmågor, om alls.

Det finns dock en egenskap som är känd för att påverka en persons idrottsprestation och som råkar vara könsdimorf: Androgener. Även om kvinnor producerar androgener – främst utsöndrade av deras binjurar – är deras nivåer av androgener markant lägre än nivåerna hos män. Dessutom är det känt att androgener påverkar en persons idrottsförmåga, särskilt genom att öka muskelutvecklingen och styrkan.

Betyder detta att män alltid kommer att överträffa kvinnor? Nej. Precis som med alla förmågor finns det variation. Till exempel har nämnts Hermann (Dora) Ratjen, som var en man och som tävlade för Tyskland i damernas höjdhopp under sommarspelen i Berlin 1936. Ratjen slutade på fjärde plats med en höjd av 1,58 meter – bara 0,02 meter från att tävla om en medalj. Intressant nog skulle Ratjen förmodligen ha misslyckats med att ens kvalificera sig att tävla i de olympiska spelen 1936 som man, eftersom den lägsta prestationen bland de 40 männen i herrarnas höjdhopp var 1,70 meter.

Således fick idrottare enligt den nya policyn tävla som kvinnor om de är kvinnor med androgennivåer under det manliga intervallet. Om en idrottares androgennivå ligger inom det manliga intervallet måste det visas att hon är resistent mot effekterna av androgener för att tävla i damkategorin, vilket har beskrivits bland kvinnor med specifika tillstånd.

Policyn 2013 syftade inte till diskvalificering av idrottare med “intersex”-tillstånd

Det finns många tillstånd under benämningen “intersex”-tillstånd, nu formellt kända som Disorders of Sex Development (DSD). DSD kan bero på olika problem under fostrets utveckling, inklusive atypiska nivåer av könshormoner (till exempel Congenital Adrenal Hyperplasia), närvaron eller frånvaron av specifika gener (till exempel WNT4-genen, som är nödvändig för att Müllerian-kanalerna den blivande livmodern och äggledarna ska utvecklas hos kvinnor) och könskromosomkomplement (till exempel Klinefelters syndrom [XXY] och Turners syndrom [XO]). De flesta DSD upptäcks vid födseln, även om vissa tillstånd kanske inte upptäcks förrän under tonåren eller vuxenåldern (till exempel 5alfa-reduktasbrist).

Även om det är möjligt att ett DSD kommer att upptäckas hos en elitidrottare enligt den nya policyn, ger själva förekomsten av ett DSD inte automatiskt idrottaren en “orättvis fördel.” Faktum är att många egenskaper associerade med specifika DSD kan hämma idrotts-förmågan, inklusive tillväxthämning, muskelatrofi, hjärtfel och skelettmissbildningar. De åtta kvinnliga idrottarna som nämndes och som upptäcktes ha en Y-kromosom via PCR-testning under sommar-OS 1996 ”friades” eftersom de visade sig allavara resistenta mot effekterna av androgener.

Vissa DSD är emellertid associerade med förhöjda androgennivåer hos kvinnor som kan gynna dem. Till exempel producerar kvinnor med Congenital Adrenal Hyperplasia en överdriven mängd androgener, vilket kan leda till virilisering eller “maskulinisering” av de yttre könsorganen. Sådana kvinnor visar också mer stereotypiskt manliga intressen och högre frekvens av samkönad attraktion jämfört med kvinnor som inte har tillståndet. I sådana fall är det möjligt att idrottarens prestation har gynnats av det förhöjda testosteron som naturligt produceras av hennes kropp.

Trots detta är det ovanligt att personer med DSD har testosteronnivåer som överstiger det manliga intervallet, inklusive kvinnor med Congenital Adrenal Hyperplasia. Även om en kvinnlig idrottare skulle ha “testosteronnivåer tre gånger högre än den genomsnittliga kvinnan” – vilket skulle motsvara ungefär 5,25 nmol/L – borde en sådan kvinna fortfarande kvalificera sig för att tävla mot kvinnor eftersom hennes nivåer skulle vara långt under de lägsta gränserna för män. Allt över den kvinnliga tröskeln men under den manliga tröskeln ger antagligen en fördel. Ändå har idrottare många små variationer jämfört med deras referensgrupp – ofta på grund av deras genetik (till exempel större VO2-kapacitet och längre tår) – och dessa variationer ger dem sannolikt en fördel, men de är alla helt acceptabla.

En sådan policy är inte ett kön- eller könsverifieringstest. Vissa kvinnor kommer att ligga över och under det typiska androgenintervallet, och detta gör dem inte mer eller mindre kvinnliga. Istället är testet ett screeningtest som eventuellt kan leda till uteslutning av en person från att tävla mot kvinnliga idrottare om hennes testosteronnivåer är inom det manliga intervallet och det inte finns något som hindrar dem från att använda androgener. Följaktligen kommer XY-kvinnor som har androgenokänslighetssyndrom och som kan eller inte kan ha intakta testiklar att få tävla med kvinnor även om de har utvecklat vissa egenskaper som vanligtvis finns hos män men inte hos kvinnor.

Problemet med gruppering och sammanslagning

Några har föreslagit alternativa lösningar för den variation vi ser bland idrottare. En idé är att skapa grupper för dem som inte passar inom “könens binära system” eller som har genetiska fördelar. Till exempel kanske alla elitidrottare med ett DSD bör separeras från den befintliga uppdelningen mellan män och kvinnor och grupperas tillsammans för tävling. Om elitidrottare och myndigheter för elitidrott är villiga att göra detta, är det deras prerogativ. Detta kan emellertid ytterligare stigmatisera idrottare som har ett medicinskt tillstånd som kanske inte ens gynnar deras idrottsförmåga och intresset för att följa en sådan liten grupps tävlingar skulle sannolikt vara mycket begränsat. Ingen studie har heller visat att specifika gener associerade med förbättrade idrottsförmågor (till exempel ACTN3-genen, som är förknippad med muskelhypertrofi) är könsdimorfa.

En annan idé är att eliminera uppdelningen mellan manliga och kvinnliga och låta alla idrottare tävla tillsammans. Tanken här är att om män och kvinnor tävlar direkt mot varandra från ung ålder, kommer kvinnor över tid att prestera lika bra om inte bättre än män inom de flesta idrotter. Premissen är att genom att separera idrott baserat på kön förstärks stereotyper som hävdar att kvinnor inte kommer att prestera lika bra som män eller att de är det “svagare könet.” Så, precis som förväntas att män och kvinnor presterar olika på kognitiva tester eller i skolämnen kommer kvinnliga idrottare inte att prestera lika bra som män på grund av någon förutfattad stereotyp. Denna filosofiska hypotes stämmer dessvärre dåligt med verkligheten.

Slutsats

Elitidrott kommer fortsätta var en viktig del av vårt samhälle. Som en del av idrottsvärlden har elitidrottare regler inom vilka de spelar den sport de är i och det finns inte någon regel om att idrott är rättvis. Dessutom, “rättvis idrottstävling kräver inte att idrottare är jämlika på varje tänkbar nivå.” Medan det är lätt för forskare och akademiker att debattera vad som är rätt och vad som är fel med idrottspolitik, bör elitidrottarna själva spela en avgörande roll i vad som är bäst för deras sport.

Kvalitativ studie av kvinnlig doping

Även om användning av anabola androgena steroider (AAS) främst betraktas som en manlig företeelse, är den inte begränsad till män. Det har uppskattats att livstidsprevalensen av AAS-användning är cirka 0,1 procent bland kvinnor. Enkätundersökningar indikerar att siffrorna kan vara ännu högre bland tonårsflickor, där livstidsprevalensvärden på 0,1–7,3 procent har rapporterats. Vissa av dessa studier har dock troligen överskattat prevalensen eftersom de använda frågorna ibland misslyckades med att särskilja mellan anabola steroider, kortikosteroider och receptfria kosttillskott som respondenterna kan tänkas förväxlade med steroider. Trots detta kan AAS utvecklas till ett hälsoproblem även hos kvinnor, och förebyggande åtgärder i samhället är motiverade. Syftet med föreliggande artikel var att identifiera mönstret av dopingsmedel i åtta kvinnliga fall och jämföra dem med liknande data från män.

Åtta kvinnliga användare rekryterades genom Anti-Doping Hot-Line, en nationell telefon-rådgivningstjänst om dopingsfrågor under åren 1998-2004. Användningen bekräftades med urindopingsanalys vid ett WADA-ackrediterat laboratorium. Användningens karaktär, samtidig användning av narkotika/andra dopingsmedel, träningsmönster, biverkningar, familjehistoria och skäl för att påbörja användningen utvärderades.

Kvinnorna använde i genomsnitt 1,9 olika anabola androgena steroider och clenbuterol eller liknande preparat. Efedrin och tillväxthormon användes samtidigt av fem respektive en av kvinnorna. Tre kvinnor rapporterade samtidig användning av narkotika (cannabis och kokain). Den genomsnittliga varaktigheten av anabola substansanvändning innan kontakt med sjukvården var 58 veckor (intervall 7-104). Biverkningar för anabola androgena steroider (5/8) inkluderade röstförändringar, förstoring av klitoris, ökad kroppsbehåring, medan kvinnor som använde clenbuterol (2/8) rapporterade takykardi och depression. Alla kvinnor utom en hade en man i nära relation som uppmuntrade dem att påbörja användningen av doping-medel.

Av de åtta kvinnor som ingick i studien rapporterade fyra användning av clenbuterol, fyra användning av Winstrol® (stanozolol), två individer användning av Primobolan® (methenolonenanhat) och två Deca-Durabo®l (nandrolon). Alla kvinnor som använde AAS rapporterade de klassiska biverkningarna förknippade med AAS hos kvinnor, men också ökad irritation, aggression och depression. Det fanns indikationer på att kvinnor har en tendens att underskatta sina biverkningar. Det har observerats att även om kvinnliga AAS-användare uppvisar tydligt djup röst, rapporterar många inte det som en biverkning. Det är dock möjligt att eftersom kvinnorna som ingick i denna studie hade kontaktat antidopings-hotlinen spontant, var mer vaksamma och oroade över sina biverkningar än kvinnliga AAS-användare i allmänhet.

Författarna drog slutsatsen att användningen av dopingsmedel hos de åtta kvinnorna skiljde sig från den hos manliga användare. Kvinnorna använde färre dopingsmedel och var mer benägna att kontakta sjukvården, vid en tidigare fas, troligen på grund av de negativa effekterna. Samtidig användning med efedrin, tillväxthormon och cannabis verkade ligga på samma nivå som hos män. Detta är den första studien som visar att en man i nära relation kan motivera en kvinna att använda anabola medel.

Kvinnor och män dopar sig på olika sätt

Kvinnor tilläts först delta i de olympiska spelen i början av 1900-talet, men endast i ett begränsat antal sporter, såsom bågskytte, tennis, konståkning och simning. Sedan dess har deras deltagande i andra sporter tillkommit, men flera översikter har noterat att betydande klyftor mellan kvinnor och män när det gäller deltagande och idrottsrekord.

För att uppnå optimala idrottsprestationer kan kvinnor och män pröva specifika dopingpraktiker på grund av fysiologiska och psykologiska könsskillnader, men det finns få teoretiska och praktiska hårda data om detta ämne. De skilda egenskaperna kan emellertid tänkas leda till skillnader i dopingbeteenden och metoder för att uppnå optimal prestation. Det har rapporte-rats om användandet av förbjudna ämnen och metoder av kvinnliga idrottare baserat på analyser av dopingstester som samlats in av den franska antidoping-byrån (AFLD) från 2013 till 2019. Parallellt med användningsfrekvensen granskades dokumenterade ergogena och biverkningar för varje ämnesklass hos kvinnor, för att försöka förstå skillnaderna i användning mellan könen, om det finns några.

Antalet totala urin- och blodprover under de sju undersökningsåren var lägre för kvinnor jämfört med män (22 % av det totala antalet kontroller). Antalet och procentandelen positiva dopingfall i relation till antalet prover insamlade per biologiskt kön var också signifikant lägre hos kvinnor jämfört med män när man relaterat till antalet prover som ledde till positiva prov (1,42 vs 1,81 %) och det totala antalet ämnen identifierade i dessa prover (1,98 vs 2,88 %). Jämfört med män rapporterades signifikant färre anabola substanser från kvinnliga prover, med lägre värden för både exogena och pseudo-endogena anabol-androgena steroider. Samtidigt hittades signifikant färre hormon- och metabola modulatorer och cannabinoider hos kvinnor jämfört med män. Slutligen påvisades det en kombinerad användning av S1 (anabola substanser) och S4 (hormon- och metabola modulatorer) substanser (71% av S4-substans-erna associerade med S1-substanser) hos män men inte kvinnor.

De huvudsakliga resultaten av denna studie av kvinnliga vs manliga idrottare var således:

lägre användning av förbjudna substanser/metoder för kvinnor, med färre anabola substanser, hormon- och metabola modulatorer samt cannabinoider

specifik användning av substansklasser och förbjudna metoder, inklusive en relativt lägre användning av cannabinoider och hormonmodulatorer för kvinnor, samt även högre användning av beta-2-agonister, diuretika och glukokortikoider

ett annorlunda val av substanser, möjligen på grund av förändrade ergogena och/eller biverkningar

en identisk klassanvändning enligt idrottskategorier, med anabola substanser och diuretika som huvudsakligen återfinns i anaerobiska sporter, och peptidhormoner samt glukokortikoider i uthållighets- eller blandade idrotter

Dock observerades ingen skillnad på grund av kön vad gäller idrottsdiscipliner, med både kvinnor och män som visade liknande användning av anabola medel, främst inom anaerobiska sporter, och eryropoietin och kortikoider, främst inom uthållighets- eller blandade sporter.

Avseende anabola steroider visade data en signifikant skillnad i användningen av anabolt verkande substanser, med lägre användning av kvinnor jämfört med män, på grund av det signifikant lägre antalet båda exogena och pseudo-endogena AAS (anabol-androgena steroider) negativa fall. Korttidsadministration av anabola substanser förbättrar manlig anaerob prestation genom en ökning av muskelstyrka och kraft men det förbättrar inte aerob prestation. De få studier som har genomförts på kvinnor verkar visa, liksom hos män, en signifikant ökning av muskelmassa kombinerat med en betydande förbättring av anaerob prestation, vilket kan förklara det dominerande användandet av anabola substanser inom anaeroba sporter för både kvinnor och män. Det var dock intressant att notera den relativt större användningen av “andra anabola medel” av kvinnor.

AAS inducerar amenorré, uterusatrofi och klitorisförstoring hos kvinnor. Det finns en konsensus om att användningen av klassiska AAS såsom testosteron och nandrolonestrar är förknippad med större fysiologiska biverkningar hos kvinnor än manliga idrottare, med hirsutism, fördjupad röst och menstruationsrubbningar, även om detta beror på den använda substansen. Använd-ningen av andra AAS som betraktas som steroidprekursorer, såsom DHEA, har dokumenterats mindre hos en ung, frisk population men verkar inducera färre ergogena, fysiologiska och psykologiska biverkningar hos motopnstränade kvinnliga idrottare. Dock verkar de fysiologiska biverkningarna av andra icke-androgena anabola medel, såsom clenbuterol, vara mer begränsade än de av AAS hos kvinnliga idrottare. Trots bristen på studier på kvinnor kan frånvaron av androgena effekter av denna typ av substans förklara dess större användning av kvinnliga idrottare som visas här.

Ytterligare studier behövs för att sätta dessa franska data i ett globalt perspektiv, jämföra användningen över länder och utforska möjliga nya utvecklingar i kampen mot doping hos kvinnor.

P-PILLER

P-piller är inte dopingklassade men påverkar hormonbalansen

P-piller i sig själva är inte klassade som doping enligt WADA:s regler. De innehåller vanligen syntetiska versioner av de kvinnliga könshormonerna östrogen och gestagen, som inte står på dopinglistan. Däremot kan p-piller påverka kroppens hormonbalans och indirekt relaterade aspekter som kan ha betydelse för dopingkontroller eller prestationsförmåga:

Effekt på hormonprofiler

Maskering av naturliga hormonvariationer: Eftersom p-piller stabiliserar hormoncykeln kan de påverka vissa biomarkörer som används i antidopingsammanhang, exempel-vis i den biologiska pass som följer hormonella förändringar över tid. Det kan teoretiskt göra det svårare att upptäcka vissa avvikelser, även om detta inte är huvudsyftet med att ta p-piller.

Minskning av endogena hormoner: P-piller kan minska produktionen av kroppens egna könshormoner, som östrogen och progesteron, vilket kan påverka hur kroppen reagerar på andra substanser.

Potentiell påverkan på tester och sanktioner

Innehåll av förbjudna substanser: De flesta p-piller innehåller inte några ämnen som är förbjudna enligt WADA:s lista. Det är dock viktigt att idrottare kontrollerar läkeme-dlets innehåll noggrant, särskilt om det är ett ovanligt märke eller ett inte receptbelagt preparat

Felaktig tolkning av testresultat: Hormonella förändringar som orsakas av p-piller kan potentiellt påverka vissa biologiska markörer. Dock är detta välkänt inom antidoping, och resultathanteringen är utformad för att ta hänsyn till detta

Interaktioner med dopingklassade ämnen

Kombination med andra substanser: Om en idrottare tar förbjudna dopingpreparat, som anabola steroider, kan p-piller påverka hur dessa metaboliseras och upptäcks eller inte upptäcks

Medicinsk dispens: I vissa fall där en idrottare behöver hormonella behandlingar som innehåller gestagener eller östrogener, exempelvis för endometrios eller andra medicinska tillstånd, kan en medicinskt dispens krävas. För vanliga p-piller krävs dock ingen dispens

Indirekta effekter på prestation och dopingrisk

Minskad prestationsförmåga: Om p-piller leder till oönskade biverkningar, som viktuppgång, trötthet eller förändrad muskelmassa, kan detta skapa ett incitament för vissa idrottare att använda förbjudna prestationshöjande preparat.

P-piller är sålledes inte dopingklassade och utgör i sig ingen risk för dopingbrott, men det är viktigt att idrottare är medvetna om hur de kan påverka hormonella profiler och biomarkörer som används vid dopingkontroller.

Tänkbara effekter av p-piller på idrottsprestationen

P-piller kan påverka idrottsprestationer på flera sätt, beroende på hur de interagerar med andra hormoner, fysisk uthållighet, muskeluppbyggnad och återhämtning. Effekterna kan vara både positiva och negativa, och de varierar mellan individer. Här är några av de huvudsakliga sätten p-piller kan påverka idrottsprestationer:

Hormonella förändringar

Stabilisering av hormoner: P-piller undertrycker ägglossningen och stabiliserar hormoncykeln, vilket kan minska hormonella svängningar som påverkar energi, humör och träningsprestanda

Minskad menstruationsrelaterad smärta: För kvinnor som upplever smärtsamma menstruationer kan p-piller minska dessa besvär och göra det lättare att träna

Kondition och uthållighet

Vätskebalans: P-piller kan påverka kroppens vätskeretention, vilket i vissa fall kan leda till viktuppgång och påverka uthållighetsidrotter och humöret

Syreupptagningsförmåga: Studier har visat att vissa p-piller kan påverka kroppens syreupptagningsförmåga, men effekterna är generellt små och varierar mellan individer

Muskeluppbyggnad och styrka

Proteinsyntes: Kombinerade p-piller (innehållande både östrogen och gestagen) kan minska testosteronnivåerna i kroppen, vilket potentiellt kan påverka muskeltillväxt och styrka negativt

Återhämtning: Låga testosteronnivåer kan också påverka återhämtningen efter träning, särskilt vid intensiv fysisk aktivitet.

Psykologiska effekter

Stabilt humör: Många kvinnor upplever stabilare humör och färre humörsvängningar med p-piller, vilket kan gynna prestationsförmågan

Individuella variationer: Vissa kan dock uppleva negativa effekter som humörsänk-ningar eller trötthet, vilket kan påverka träningslust och motivation

Kroppskomposition

Viktförändringar: P-piller kan leda till små förändringar i kroppsvikt, oftast genom förändringar i vätskeretention snarare än fettmassa. Detta kan påverka vissa idrotter, särskilt där kroppsvikt spelar en stor roll (t.ex. löpning och gymnastik).

Effekterna av p-piller på idrottsprestationer är individuella och beror på vilken typ av idrott som utövas, kvinnans hormonella profil, och hur hon reagerar på läkemedlet. Vissa kan uppleva en prestationsförbättring genom stabilisering av cykliska symptom, medan andra kan märka en liten negativ inverkan på styrka och återhämtning.

Engelska elitfotbollspelares upplevelse av p-pilleranvändning

Användning av hormonella preventivmedel och tillhörande symtomatologi hos elitfotbolls-spelare i England granskades.

Sjuttiofem elitfotbollsspelare från Women’s Super League (WSL) besvarade en enkät för att bedöma: användning eller icke-användning av hormonella preventivmedel, orsaker till att börja eller sluta använda p-piller samt de symtom som upplevdes av både p-piller-användare och icke-p-piller-användare.

Resultat:

28 % rapporterade att de för närvarande använde p-piller, medan 43 % tidigare hade använt p-piller

Kombinerade p-piller stod för 62 % av den totala användningen, medan resterande användning bestod av gestagenbaserade p-piller

86 % förväntade sig negativa symtom innan de började använda p-piller, och 38 % upplevde negativa biverkningar

Negativa symtom var vanligast bland användare av gestagenbaserade p-piller (63 %)

86 % rapporterade fördelar med p-piller-användning, inklusive smärtlindring och möjligheten att förutsäga eller kontrollera sin menstruationscykel

Bland icke-p-piller-användare rapporterades sex fall av amenorré, varav ett medicinskt fastställt

74 % av icke-p-piller-användarna rapporterade negativa symtom kopplade till menstruationscykeln, med 4 % som inte kunde träna på grund av dessa symtom

Ogynnsamma symtom inträffade oftast under menstruationens första dagar (59 %)

Slutsats

De flesta spelare i WSL använder för närvarande inte p-piller (72 %). Bland p-piller-använ-dare rapporterades främst fördelar som smärtlindring och cykelkontroll, medan de flesta icke-p-piller-användare rapporterade negativa symtom, särskilt i samband med menstruationen. Praktiker bör spåra spelarnas menstruationscykler för att minimera obehag och optimera prestation.

Kombinerade p-piller minskar samtliga serumsteroider

Att analysera dopningskontrollprover från kvinnliga idrottare kräver förståelse för icke-dopningsrelaterade faktorer som påverkar steroidprofilen. Dessa kan vara fysiologiska faktorer såsom träning, alkoholkonsumtion, hormonella förändringar under menstruations-cykeln eller effekten av vanligt förekommande godkända läkemedel som kombinerade p-piller. Urinprover har varit den huvudsakliga metoden för dopningstestning, men serumprover föreslås som ett komplement. Testosteron, dihydrotestosteron eller förhållandet mellan testosteron och androstenedion har föreslagits som en biomarkör för testosterondopning eftersom det ökar efter transdermal tillförsel av testosteron.

I denna dubbelblinda, randomiserade, placebokontrollerade studie på 340 friska kvinnor analyserade vi serumnivåerna av steroider, inklusive glukuronidmetaboliter, före och efter tre månaders behandling med kombinerade p-piller eller placebo. Vid uppföljningen var provtagningen i placebogruppen slumpmässigt fördelad mellan olika faser av menstruations-cykeln. Detta möjliggjorde en analys av koncentrationsförändringar mellan follikelfasen, ägglossningen och lutealfasen.

Kombinerade p-piller minskade samtliga serumsteroider, inklusive glukuronidmetaboliterna. Som förväntat ökade serumnivåerna av testosteron under ägglossningsfasen, likaså androstenedion och androstenediol, medan glukuronidmetaboliterna förblev opåverkade. Varken kombinerade p-piller eller menstruationscykelfaser påverkade förhållandet mellan testosteron och androstenedion i serum, vilket gör att detta förhållande verkar lovande som en markör för dopning med endogena anabola androgena steroider hos kvinnor.

Urin- och blodsteroidprofiler hos fysiskt aktiva kvinnor med och utan p-piller

Steroidmodulen i det biologiska idrottspasset (ABP) riktar sig till att upptäcka användningen av pseudoendogena androgena anabola steroider inom elitidrott genom att övervaka steroidprofiler i urinen.

Urin- och blodprover togs varje vecka under två på varandra följande orala preventivmedel (OCP)-cykler hos 15 fysiskt aktiva kvinnor för att undersöka de låga steroidkoncentrationerna i urinen och den förmodade störande effekten av OCP.

I urin låg testosteron (T) och epitestosteron (E) under kvantifieringsgränsen på 1 ng/mL i 62 procent av proverna. Biomarkörernas variabilitet varierade mellan 31 och 41 procent, med en betydligt mindre variation för kvoter (förutom T/E, 41 %): 20 procent (statistiskt signifikant) för androsteron/etiokolanolon och 25 procent för 5alfa-androstan-3alfa ,17p-diol/5beta-androstan-3alfa,17p-diol. I serum var markörernas variation (testosteron 24 %, androstene-dion 23 %, dihydrotestosteron 19 % och testosteron/A4: 16 %) signifikant lägre än i urin.

Urinkvoten A/Etio ökade signifikant med >18 procent efter de första 2 veckorna efter avslutad behandling. Däremot minskade serum-testosteron (0,98 nmol/L under den första veckan) och testosteron/A4 (0,34 första veckan) signifikant med mer än 25 procent respektive 17 procent under de följande veckorna.

Resultaten skisserar steroidvariationer under menstruationscykeln vid användning av p-piller, vilket framhäver exogena hormonella preparat som störande av steroidkoncentrationer i blodet. Låga steroidnivåer i urinprover har en tydligt försvårande inverkan på den efterföljande tolkningen av steroidprofilen för ABP.

Steroidhormoner i urinen relaterar till menstruationscykeln

Blodpassets (Athlete Biological Passport, ABP) steroidmodul har varit svårvärderad avseende kvinnor beroende på att de i urinen utsöndrar steroider bildats i olika grad. En av orsakerna till variationerna kan vara att steroiderna produceras i olika mängd under olika delar av menstruationscyklerna (follikel-, ovalutions- och luteal fas), och att dessas längd skiljer sig åt mellan olika kvinnor.

Nu samlade man in blodprover från 17 kvinnor med stabila menstruationscykler och relaterade värdena i blodet till de i urinen och mätte dem på det sätt man gör i steroidmodulen.

Det hormon som var mest påverkat av menstruationscykeln var epitestosteron, där koncentrationen var 133 procent högre i ovulationsfasen än i follikelfasen. De inter-individuella skillnaderna var emellertid mycket stora med en spridning från 11 till 230 procent mellan de lägsta till de högsta kvoterna mellan testosteron och epitestosteron (T/E), vilket ju är en kvot som ofta används som en indikation på doping (och som då följs upp med kompletterande analyser).

Författarna konkluderade att alla beslut som baserades på epitestosteron eller kvoter med epitestosteron som nämnare är problematiska, inte minst eftersom tidpunkten då urinprovet tas i relation till menstruationscykeln är så avgörande för resultatet. Det innebär att forskningen bör inriktas på att hitta komplementerande biomarkörer till att mäta testosteron vid bedömning av möjlig hormondoping hos kvinnor.

Påverkan av p-piller på blodpasset beroende på plasmavolymens svängning

Blodpasset (Athlete Biological Passport, ABP) mäter variationer i bestämda hematologi-värdena för att bedöma om det förelegat någon bloddoping. Man undersökte nu i vad mån förändringar i plasmavolymen – förorsakade av p-piller – kunde förklara vissa variationer.

Man studerade 14 elitcyklister och jämförde med 14 andra fysiskt aktiva kvinnor, där båda grupperna tog p-piller. Man samlade in blodprover under en 8-veckorsperiod och studerade transferrin (sTFN), ferritin (FERR), albumin (ALB), calcium (Ca), kreatinin (CRE), totalprotein (TP) och low-density lipoprotein (LDL). Plasmavolymförändringar (PV) mättes med en indirect metod: carbon monoxide rebreathing method.

Man fann att blodpassmarkörerna var stabila under p-pilleranvändandet och att plasmavolymer var väsentligen stabila sedda över en 8-veckorsperiod. De enda avvikande värdena var att hemoglobinkoncentration, hematokrit och antal röda blodkroppar som var lägre mellan vecka 7 och vecka 1 och att plasmavolymen var 9 procent högre vecka 7.

Författarna bedömde att skillnaderna i de uppmätta värdena – inklusive plasmavolym – var begränsade och sällan av betydelse då eventuell bloddoping skulle bedömas men i enstaka fall kan dock den presenterade forskningens resultat kunna vara av betydelse.

PÅVERKAN PÅ PRESTATIONEN AV MENSTRUATIONSCYKELN

Översikt

Det har skett en åttafaldig ökning under det senaste decenniet av antalet publikationer som undersöker menstruationscykelns påverkan på idrottare. Bland idrottare och tränare rapporteras det trots det om en brist på kunskap om menstruationscykeln och detta åtföljs av osäkerheter, som hur kvinnor ska träna rationellt och skademinskande. Denna osäkerhet kan bero på diskrepansen mellan idrottarnas uppfattning och de objektivt mätta prestations-resultaten i forskningssammanhang.

Orsakerna till skillnaden mellan uppfattad och mätt prestationsresultat är många. Systema-tiska översikter på detta område har kommit fram till subtilt avvikande slutsatser, som kan tillskrivas skillnader i evidensnivån i de inkluderade studierna. Resultaten har varierat från att prestationen förblir stabil till en obetydlig fluktuation i vissa prestationsresultat under menstruationscykeln, såsom muskelstyrka, maximal och submaximal aerob prestation samt styrka och kraft. De flesta studier som ingick i dessa översikter undersökte sambanden mellan menstruationscykelns faser och prestationsresultat baserat på medelvärdet för en mycket varierande grupp. Effekten av menstruationscykeln på prestation är dock mycket individuell både mellan och inom personer. Vidare bedömde de flesta studierna resultat vid specifika referensintervall under menstruationscykelns faser, snarare än dagligen under hela cykeln, vilket ignorerar potentiellt viktiga störningar av kvinnliga reproduktiva hormoner. Studiedesign som enbart undersöker specifika dagar under cykeln och meta-analyserar medelvärdena för kohortdata förhindrar identifiering av individuell variation i prestation mellan menstruationscykelns faser. Dessutom inkluderar vissa studier idrottare med menstruations-rubbningar (till exempel anovulatoriska cykler eller lutealfasbrist), vilket stör de hormonella profilerna och kan ytterligare utmana tolkningen av forsknings-resultaten om dessa deltagare inte exkluderas eller stratifieras.

En nyligen genomförd narrativ översiktsartikel om menstruationscykelns effekter på de upplevda och objektivt mätta prestationerna hos idrottare drog slutsatsen att ett stort antal idrottare upplever att de påverkas negativt vid vissa tider under sin menstruationscykel. Det verkar dock finnas en betydande variation mellan studierna. Sådana kontrasterande resultat, liksom de varierande metodologiska tillvägagångssätten som använts, motiverar ytterligare forskning och syntes för att förbättra vår förståelse för menstruationscykelns påverkan och för att främja lämpligt stöd och utbildning för kvinnliga idrottare. Faktum är att symptomens intensitet har kopplats till en upplevd minskning i prestation, vilket understryker behovet av att granska prevalensen och arten av negativa menstruationssymptom som rapporteras av idrottare. Slutligen har tidigare översikter inte beaktat kontextuella faktorer som visat sig nyansera hur idrottare upplever att deras menstruationscykel påverkar deras prestation, såsom prestationsstandard, ålder, sporttyp, geografisk plats och användning av hormonella preventivmedel. Syftet med denna översiktsartikel var att ge en sammanfattning av resultaten rörande menstruationscykelns upplevda påverkan på idrottsprestationer och prevalensen av rapporterade menstruationscykelsymptom.

Variationer av könshormoner i skelettmusklerna under menstruationscykeln

Variationer i nivåerna av könshormoner under menstruationscykeln kan påverka neuromuskulär prestation och risken för att drabbas av muskuloskeletala skador hos kvinnor. Syftet med denna studie var att undersöka mRNA- och proteinnivåer för könshormon-receptorer i skelettmuskler under tre olika faser av menstruationscykeln.

Femton friska kvinnor med regelbundna menstruationscykler deltog i studien. Muskelbiopsier från vastus lateralis togs i tre hormonellt verifierade faser av menstrua-tionscykeln för varje individ, det vill säga follikelfasen, ägglossningsfasen och lutealfasen. mRNA- och proteinnivåer av östrogenreceptorer (ERalfa och ERbeta), progesteronreceptorer (PR) och androgenreceptorer (AR) analyserades.

Det fanns en signifikant variation i mRNA- och proteinnivåer för ERα och PR under menstruationscykeln. mRNA- och proteinnivåer av ERalfa var högst i follikelfasen när östradiolnivåerna var låga, medan proteinnivåerna av PR var högst i lutealfasen när progesteronnivåerna var höga. mRNA-nivåerna av PR var högst i ägglossningsfasen. Ingen signifikant variation i AR-nivåer upptäcktes under menstruationscykeln. ERbeta-nivåerna var mycket låga i alla tre faser av menstruationscykeln.

Signifikanta variationer i mRNA- och proteinnivåer för ERalfa och PR upptäcktes i skelettmuskler under tre bekräftade faser av menstruationscykeln. Dessa resultat kan ha betydelse för effekterna av muskulär träning och idrottsskador hos kvinnor.

Litteraturöversikt av menstruationscykelns påverkan på idrottande

Översikten inkluderade 39 studier med totalt 14 694 deltagare och en storlek som med ett medianvärde på 127. Ett brett spektrum av sporter och prestationsstandarder inkluderades, från “stillasittande” till “världsklass.” Av de inkluderade studierna var 33 retrospektiva tvärsnittsstudier (30 enkäter och tre semistrukturerade intervjuer), en var både tvärsnitts- och longitudinell, och fem var longitudinella studier.

Bland de inkluderade studierna upplevde 2,8 till 100 procent av idrottarna att deras menstruationscykel negativt påverkade deras prestation. De tre studierna som använde semistrukturerade intervjuer fann att 50 till 100 procent av idrottarna upplevde att de negativt påverkades. I en longitudinell studie där deltagarna följdes i tre månader hade 73 procent uppfattningen att deras cykel störde deras prestation. Två andra longitudinella studier fann att idrottare upplevde en minskad prestation under menstruationen jämfört med de andra faserna.

Träning vs tävling

Nio studier undersökte om idrottare påverkades mer av sin menstruationscykel under träning eller tävling och fann att 33 till 76 procent av idrottarna upplevde att de negativt påverkades under träning, medan 33 till 73 procen upplevde att de negativt påverkades under tävling.

Nivå, ålder, sport

I de sex studier som inkluderade elitidrottare och som undersökte den upplevda påverkan av menstruationscykeln på prestation upplevde 7 till 99 procent av deltagarna att de negativt påverkades, vilket är liknande de 29 till 100 procent som hittades bland motionsidrottare i

Fyra studier rapporterade att yngre idrottare oftare påverkades av sin menstruationscykel. De angivna orsakerna var en högre prevalens av menstruations- och premenstruella symptom, mindre förtroende för att tala om sin cykel och att idrottare med ålder blir mer medvetna om hur de ska hantera negativa symptom. I tre studier rapporterades inga skillnader mellan åldersgrupper. I en studie rapporterades menstruationscykelsymptom oftare hos äldre idrottare.

Studier som undersökt skillnader i uppfattning mellan olika sporter är begränsade. En studie fann att idrottare inom estetiska sporter rapporterade att deras prestationer oftare påverkades av menstruationscykeln än andra idrottare, särskilt på grund av uppsvullnad och besvärande blödningar. En annan studie undersökte uppfattningen hos idrottare som deltog i fyra sporter och fann att 25 procent av basketspelarna, 23 procent av taekwondo-idrottarna, 22 procent av volleybollspelarna och 17 procent av judo-idrottarna upplevde att deras menstruationscykel påverkade dem negativt. Slutligen fann en studie signifikanta skillnader i påverkan av menstruationscykeln på sportaktivitet, där fotbollsspelare upplevde de minst effekterna (46 %) jämfört med handbollsspelare (85 %), basketspelare (76 %) och landhockeyspelare (73 %).

Symptom och prestation

I 18 av studierna rapporterades att mellan 24 och 100 procent av idrottarna upplevde någon form av negativa symtom kopplade till menstruationscykeln. Totalt 33 studier undersökte symtomen i detalj.

Fysiska symtom rapporterades ofta i de inkluderade studierna, men de specifika symtomen varierade liksom urvalsstorleken. Ett brett spektrum av idrottare rapporterade följande symtom:

magsmärtor/kramp (0,5 % till 91,4 %)

uppsvälldhet (0 % till 95 %)

smärta i ländryggen (0,6 % till 76 %)

förstoppning (0,5 % till 57 %)

huvudvärk (0 % till 70 %)

illamående (0 % till 47,1 %)

ömma bröst (0 % till 83 %)

ökad aptit (0 % till 90 %)

Psykiska symtom rapporterades något mindre frekvent, och vissa studier noterade att dessa symtom ofta uppträdde precis före menstruationen. Humörsvängningar (4 % till 92 %), ångest (5,5 % till 60,9 %), irritabilitet (0,5 % till 73 %) och känsla av nedstämdhet (1,5 % till 54,7 %) var de mest rapporterade symtomen.

Även om det är mindre vanligt analyserat, undersökte vissa studier förekomsten av upplevda negativa prestationsvariabler påverkade av menstruationscykeln:

trötthet (1,4 % till 89 %)

låg energinivå (14 % till 84,6 %)

svårigheter att koncentrera sig (0 % till 60 %)

känsla av mindre koordination (0,7 % till 53 %)

känsla av minskad styrka (1,1 % till 52 %)

minskad snabbhet (0,6 % till 53,3 %) rapporterades

Premenstruellt syndrom (PMS)

Premenstruellt syndrom rapporterades på olika sätt i studierna. I vissa fall rapporterade deltagarna direkt att de led av PMS (0,7 % till 100 %).A ndra studier angav förekomsten av specifika symtom i samband med menstruationen, medan vissa kombinerade båda metoderna.

I en studie uppgav 29 procent av individerna med svåra PMS-symtom att deras träning påverkades negativt före menstruationen, jämfört med 8 procent bland dem med milda till måttliga PMS-symtom. Under själva menstruationen rapporterade dock 56 procent av deltagarna i båda grupperna att de påverkades negativt.

Kraftiga menstruationsblödningar

Kraftiga menstruationsblödningar rapporterades baserat på idrottarnas egen uppfattning i 15 studier, utan användning av en visuell bedömningsskala, och förekomsten varierade mellan 0,5 % och 74 %. I en studie rapporterade 16 procent av idrottarna som inte använde hormonella preventivmedel att blödningarna påverkade deras prestation, medan 2,4 procent uppgav att de inte gjorde det.

Kommunikation

Kommunikation mellan idrottare och tränare eller stödpersonal undersöktes i 13 studier. Mellan 11 och 83 procent av idrottarna rapporterade att de inte talade om sin menstruations-cykel med sin tränare eller stödpersonal.

De vanligaste orsakerna till oviljan att tala om menstruationscykeln var: tränarens kön, att det inte ansågs nödvändigt eftersom cykeln inte upplevdes påverka prestationen, tidigare erfarenheter av obekväma samtal, skam att tala om ämnet och klubbkulturen.

Träningsanpassningar

Ett annat ämne som har undersökts i tjugo av de studier som inkluderades i denna översikt är de negativa konsekvenser som försvagande menstruationscykelsymptom kan ha. Idrottare har rapporterat att de ändrar sin träning (10 till 52 %); missar träning/tävling (0 till 76 %); planerar träning i enlighet med sin menstruationscykel (7 till 29 %) eller självmedicinerar för att kunna delta.

I en studie rapporterade idrottare med menstruationscykelsymptom att de var mer benägna att missa eller anpassa träning/tävling och att använda icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (19 % varje cykel och 25 % varannan cykel). Vidare, även om ingen signifikant skillnad påvisades mellan tävlingsnivåer, rapporterades Adam att 16 peocent av de mer konkurrensutsatta idrottarna missade träning på grund av sin menstruationscykel jämfört med 30 procent i gruppen med mindre konkurrens.

Menstruationscykelns potentiella påverka idrottsprestationer

Det finns ett växande intresse för hur träning och prestation kan optimeras i relation till menstruationscykeln. Effekterna av hormonella variationer på fysisk prestation, liksom påverkan av menstruationsrelaterade symtom, är dock endast delvis förstådda.

Serumnivåerna av de kvinnliga könshormonerna östradiol (E2) och progesteron (P4) varierar avsevärt under de tre faserna i menstruationscykeln:

Follikelfasen: Från menstruationens första dag till ägglossning

Ägglossningsfasen: Mitt i cykeln, varar 1–2 dagar

Luteala fasen: Från ägglossning till nästa menstruationsblödning

E2 och P4 har receptorer i de flesta vävnader i människokroppen och spelar viktiga roller bortom reproduktionssystemet. Receptorer för E2 (ERalfa och ERbeta) har påvisats i mänsklig skelettmuskelvävnad. Tidigare forskning har visat en betydande variation i uttrycket av receptorer för ER och progesteronreceptorn (PR) i skelettmuskulaturen under menstruationscykeln, vilket kan påverka neuromuskulär prestation och träningseffekt.

Det har föreslagits att periodisering av träning baserat på menstruationscykeln kan påverka fysisk prestation. Intensifierad styrketräning under follikelfasen har till exempel föreslagits förbättra muskelstyrkan mer än samma träningsfrekvens under luteala fasen.

En nyligen genomförd översiktsstudie med metaanalys framhåller dock att metodologiska brister i tidigare forskning gör det för tidigt att dra slutsatsen att kortsiktiga fluktuationer i ovariehormoner och deras receptornivåer i målvävnader har någon märkbar påverkan på akut träningsprestation eller långsiktiga anpassningar till styrketräning.

Symtom relaterade till menstruationscykeln kan också påverka fysisk träning och prestation negativt. Primär dysmenorré (mensvärk) rapporteras påverka de flesta kvinnliga idrottare och leder ofta till att planerad träning uteblir. Premenstruella symtom (PMS) upplevs av de flesta kvinnor i fertil ålder. Dessa symtom inkluderar både fysiska (exempelvis svullnad, ömmande bröst, huvudvärk) och psykologiska (som depression, irritabilitet och trötthet) och inträffar från mitten av lutealfasen till de första dagarna av menstruationsblödningen.

Dessa symtom har rapporterats påverka idrottsprestation och välbefinnande negativt hos kvinnliga idrottare.

Självupplevda fysiska och emotionella symtom relaterade till menstruationen

Man iidentifierade förekomsten av p-piller, menstruationsrubbningar och självupplevda fysiska och emotionella symtom relaterade till menstruationscykeln eller p-pilleranvändning hos elitidrottande kvinnor.

Etthundraåttiosex danska elitidrottande kvinnor deltog i en onlineundersökning för att bedöma menstruationsstatus och -historia, användning av p-piller samt självupplevda fysiska och emotionella symtom relaterade till menstruationscykeln eller p-piller-användning.

Femtiotre procent av de danska elitidrottarna använde p-piller, varav 74 procent använde kombinerade p-piller och 26 procent använder endast gestagen. Sextio procent av användarna av p-piller rapporterade att de manipulerat sin menstruationscykel genom kontinuerlig användning av p-piller. Fyrtionio procent av de som inte använder p-piller hade en regelbunden menstruationscykel, medan 51 procent upplevde menstruationsrubbningar, inklusive 1 idrottare med primär amenorré och 13 idrottare med sekundär amenorré.

Menstruationsrubbningar var vanligare bland uthållighetsidrottare (69 %) jämfört med idrottare inom kraft- och tekniska discipliner. Bland uthållighetsidrottare var amenorré associerad med högre volymer av kardiovaskulär träning. Negativa symtom relaterade till menstruations- eller p-pillercykeln rapporterades av både p-piller- och icke-p-piller-användare, medan positiva fysiska symtom var vanligare bland icke-p-piller-användare (14 %) jämfört med p-piller-användare (2 %). Anmärkningsvärt är att 13 procent av idrottarna rapporterade att negativa symtom ibland/alltid gjorde att de inte deltog i eller slutförde planerad träning.

Användning av p-piller är vanligt bland elitidrottare, och kontinuerlig användning av p-piller används för att manipulera menstruationscykeln i samband med tävlingar. P-piller-användning eliminerar inte dysmenorré men kan minska emotionella biverkningar. Menstruationsrubbningar är vanliga bland uthållighetsidrottare och är kopplade till volymen av kardiovaskulär träning.

Påverkan av hormonella fluktuationer samt preventivmedel på idrottsprestation

Kvinnliga idrottare tränar och tävlar under potentiell påverkan av hormonella fluktuationer under menstruationscykeln (MC) eller vid användning av hormonella preventivmedel. Vissa kvinnliga idrottare kan också ha menstruationsrubbningar och amenorré, vilket är vanligare bland idrottare jämfört med den generella befolkningen. Hormoner kan ha en betydande inverkan på träning och fysisk prestation.

En studie syftade till att kartlägga uppfattningar om träning och prestation under menstrua-tionscykelns faser och vid användning av hormonella preventivmedel i en stor population av kvinnliga idrottare samt att undersöka om symtom påverkar upplevd prestation och att undersöka potentiella skillnader i dessa faktorer mellan idrottare på olika prestationsnivåer.

Studien baserades på självrapporterade data från 1 086 idrottare från 57 olika idrotter på olika prestationsnivåer via en webbenkät.

Resultat:

37 procent av idrottarna använde inte hormonella preventivmedel. Bland dessa var menstruationsrelaterade symtom vanliga på alla prestationsnivåer, särskilt dysmenorré (74 %) och premenstruella symtom (78 %). Dessa symtom påverkade upplevd prestation gällande aerob kondition, muskelstyrka, mental skärpa, balans och sömnkvalitet.

63 procent använde olika hormonella preventivmedel, och 40 procent rapporterade olika biverkningar. Prestationsförmågan upplevdes som likvärdig oavsett tidpunkt i preventiv-medelscykeln, förutom under perioden med inaktiva tabletter, som var kopplad till mer negativ påverkan.

Endast 18 procent av idrottarna tog hänsyn till menstruationscykeln eller preventivmedels-relaterade frågor vid planering av träning eller tävlingar.

Diskussion:

Tidigare forskning har visat varierande resultat angående menstruationscykelns påverkan på fysisk prestation. En ny meta-analys har dock visat att muskelstyrka samt maximal och submaximal aerob prestation är marginellt lägre under den tidiga follikelfasen (under menstruation), jämfört med andra faser. Generella riktlinjer kan dock ännu inte formuleras på grund av metodologiska begränsningar i studierna.

Användningen av hormonella preventivmedel bland kvinnor i fertil ålder är cirka 40 procent i Skandinavien, medan en högre andel (50–57 %) har rapporterats bland kvinnliga idrottare i Europa. Användningen av olika typer av preventivmedel och deras påverkan på fysisk prestation har studerats mer begränsat, och det finns ett behov av att utöka forskningen inom olika sporter och prestationsnivåer.

Symtom och upplevda effekter av menstruationscykeln hos fotbollsspelare

Spelare från nationella och lokala lag bjöds in att fylla i en online-enkät om menstruations-hälsa, användning av p-piller negativa symtom och upplevd påverkan av menstruations-cykeln på prestationer. Deskriptiv statistik och binomiala regressioner med odds-kvoter (OR) användes för att undersöka sambandet mellan menstruationsrelaterade variabler och upplevd prestationspåverkan.

Totalt deltog 199 australiensiska spelare (20 + 5 år) i enkäten, där 18 procent rapporterade att de använde p-piller. Ett fall av primär amenorré konstaterades, och 26 procent av spelarna rapporterade menarche vid ålder ≥15 år. Bland de som inte använde p-piller var prevalensen av sekundär amenorré 2 procent, oligomenorré 19 procent och rikliga menstruations-blödningar 11 procent.

Nittopsju procent av spelarna rapporterade att de upplevde fysiska eller emotionella menstruations-symtom (5 + 1 per spelare), och 40 procent av alla spelare uppgav att menstruationssymtom påverkade deras förmåga att arbeta, studera, träna eller tävla. Vidare upplevde 40 procent av spelarna att deras träning eller prestation påverkades negativt av menstruationscykeln. Ökat antal menstruationssymtom, rikliga menstruationsblödningar och bäckensmärta ökade sannolikheten för att menstruationscykeln skulle upplevas störa prestationen.

Rikliga menstruationsblödningar och användning av p-piller var låg i denna grupp av nationella och internationella fotbollsspelare, medan amenorré och oligomenorré var jämför-bara med andra fotbollspopulationer. Nästan alla spelare rapporterade menstruations-symtom, och ökad symtomatologi var kopplad till större upplevd påverkan på prestationen.

Upplevd trötthet är större under follikelfasen

Menstruationscykelns (MC) faser leder till flera psykofysiologiska förändringar; dock har ingen studie undersökt påverkan av MC-faser på träningsbelastning eller teknisk träning.

I den aktuella studien undersöktes effekterna av follikelfasen (FP), ägglossningsfasen (OP) och lutealfasen (LP) på träningsbelastning och teknisk träning hos unga idrottare. Tolv kvinnliga idrottare genomförde regelbundna dagliga träningspass där upplevd ansträngning (RPE) och varaktighet registrerades vid varje pass. Träningspåfrestning (TRIMP), monotoni och belastning beräknades. MC-symtom, RPE och varaktighet mättes även under teknisk träning, som genomfördes på en specifik dag under varje fas. TRIMP påverkades inte av MC-faser under regelbunden träning, men träningsmonotoni och belastning var högre i FP jämfört med OP. Under den tekniska träningen påverkade inte MC-faserna RPE, men sessionen var längre både under FP och LP jämfört med OP. MC-symtom förvärrades under FP jämfört med både OP och LP.

Dessa fynd antyder att störningar i menstruationscykeln var vanligare under follikelfasen, vilket indikerar att övervakning av MC-faser kan ge viktiga återkopplingar för programmering av träning och förväntade resultat under tävlingar.

Menstruationscykelns påverkan på rugbyspelares prestationsförmåga

Denna studie utforska idrottares tidigare och nuvarande erfarenheter och uppfattningar om menstruationscykeln i relation till dess påverkan på idrottsprestationer.

Femton internationella kvinnliga rugbyspelare deltog i individuella semistrukturerade inter-vjuer (ålder: 25 ± 6 år). Alla intervjuer spelades in och transkriberades ordagrant. Interrater-reliabilitet kontrollerades, vilket resulterade i en överensstämmelse på 83 procent.

Nästan alla idrottare (93 %) rapporterade symtom kopplade till menstruationscykeln. Trettiotre procent upplevde rikliga menstruationsblödningar, och 67 procent ansåg att dessa symtom försämrade deras prestationer. Två tredjedelar av idrottarna självmedicinerade för att lindra symtom. Tematisk analys genererade fyra övergripande dimensioner:

Symtom: Fysiologiska och psykologiska symtom relaterade till menstruationscykeln, såsom dysmenorré, rikliga blödningar, minskad energinivå, oro, distraktion, känslomässiga svängningar och minskad motivation.

Påverkan: Upplevd påverkan av menstruationen på olika aspekter av dagligt liv och prestation, inklusive både negativa och neutrala svar.

Lösning: Metoder och strategier för att hantera menstruationsrelaterade bekymmer, inklusive att acceptera, anpassa och hantera symtom genom självmedicinering eller professionell behandling.

Stöd: Tillgängligt stöd och bekvämlighet i att diskutera menstruationsrelaterade frågor.

Denna studie ger den första djupgående insikten i kvinnliga rugbyspelares erfarenheter av menstruationscykeln och dess upplevda påverkan på träning och tävling. Studien lyfter fram individuella reaktioner på menstruationsrelaterade “problem” och understryker behovet av att kliniker och stödpersonal profilerar och övervakar menstruationscykeln samt fortsätter att utveckla medvetenhet, öppenhet, kunskap och förståelse för menstruationscykeln.

Den ergogena effekten av koffein är större under den tidiga follikulära fasen

Syftet med en studie var att jämföra effekterna av koffeinintag på muskulär prestation under den tidiga follikulära och mellersta luteala fasen av menstruationscykeln.

Fjorton resistenstränade kvinnor med naturlig menstruation utförde countermovement jump (CMJ), maximal volontär isometrisk kontraktion (MVIC), ett-repetitionsurladdning (1-RM) och upprepningar till utmattning (RF) vid 80 procent av 1-RM i halvknäböj, under den tidiga follikulära och mellersta luteala fasen, efter intag av antingen placebo eller koffein. Den tidiga follikulära och mellersta luteala fasen identifierades genom en kalenderbaserad räknings-metod. MVIC var lägre i den tidiga follikulära fasen än den mellersta luteala fasen och högre med koffein jämfört med placebo, oavsett menstruationscykelns fas. Storleken på ökningarna (interaktion mellan tillskott och fas) i 1-RM, CMJ och RF med koffeinintag var högre i den tidiga follikulära fasen med den mellersta luteala fasen.

Sammanfattningsvis stöder den större ergogena effekten av koffein under den tidiga follikulära fasen dess användning för att mildra minskningen i muskulär prestation under denna fas av menstruationscykeln.

NÄRINGSINTAGETS PÅVERKAN PÅ MENSTRUATIONSCYKELN

Amenorré hos idrottare

Amenorré är inte ovanligt bland idrottare, särskilt bland de som deltar i sporter där en smal kropp anses vara fördelaktig för fysisk prestation, såsom estetiska idrottsgrenar och uthållighetsidrotter. Först beskriven i slutet av 1970-talet blev detta medicinska tillstånd känt som “idrottsamenorré”, det vill säga förlust av menstruation till följd av intensiv fysisk träning .

Idrottsamenorré anses vara en funktionell störning som beror på hämning av den hypotalamiska-hypofys-gonadala (HPG) axeln och benämns funktionell hypotalamisk amenorré (FHA). Detta stör den pulsatila frisättningen av gonadotropinfrisättande hormon (GnRH) från hypotalamus. Detta leder i sin tur till minskad hypofysfrisättning av luteiniserande hormon (LH) och follikelstimulerande hormon (FSH), vilket resulterar i minskad ovarieproduktion av könshormoner som östradiol, progesteron och testosteron, samt efterföljande anovulation och amenorré.

Flera mekanismer ligger bakom en sådan hämning av HPG-axeln, inklusive tränings-inducerad aktivering av den hypotalamisk-hypofys-adrenala axeln och en därmed ökad hypotalamisk frisättning av kortikotropinfrisättande hormon och kortisol från binjurarna. Dessa stresshormoner, tillsammans med endorfiner som också frisätts som svar på fysisk aktivitet, hämmar GnRH-sekretionen från hypotalamus.

Dessutom är idrottsamenorré associerad med ett hypometaboliskt tillstånd, vilket återspeglas i låga cirkulerande nivåer av insulin och insulinliknande tillväxtfaktor I (IGF-I) samt höga nivåer av tillväxthormon och IGF-bindande protein-1. Eftersom IGF-I stimulerar frisättningen av både GnRH och LH kan en minskning av IGF-I-aktivitet delvis förklara den minskade LH-sekretionen. Dessutom är serumnivåerna av leptin, en markör för näringsstatus som också är involverad i den pulsatila frisättningen av GnRH, kraftigt reducerade hos amenorriska idrottare, liksom nivåerna av tyroxin och trijodtyronin.

Sammantaget visar dessa resultat att idrottsamenorré beror på central hämning av reproduk-tionsaxeln av stresshormoner och endorfiner, i kombination med minskad stimulering av GnRH som en följd av låga nivåer av IGF-I och leptin.

Idag förstås den viktigaste bakomliggande orsaken till idrottsamenorré vara ett energiintag som är avsevärt mindre än energiförbrukningen, ibland på grund av en önskan att vara smal. En relativt låg mängd kroppsfett i förhållande till muskelmassa är viktig för prestation i många discipliner, inklusive uthållighets-, viktklass- och estetiska sporter. Samtidigt kan strikt kontroll av matintag utvecklas till ätstörningar, som är vanligare bland idrottare än i den allmänna befolkningen.

Låg energitillgänglighet, amenorré och östrogenbrist är kopplade till snabb förlust av benmassa och en ökad risk för muskuloskeletala skador. Eftersom fysisk aktivitet vanligtvis främjar benbildning ansågs det initialt paradoxalt att elitidrottare kunde uppvisa reducerad benmassa. Detta fenomen är nu känt för att uppstå från näringsbrist och dess endokrina konsekvenser, inklusive låga nivåer av östradiol, testosteron och IGF-I samt förhöjda nivåer av kortisol.

FHA är ett förvärvat tillstånd som kan reverseras genom att återställa balansen mellan energiintag och förbrukning, och detta bör vara den första insatsen för idrottare med detta tillstånd. Om näringsrådgivning och justering av träning under minst ett år inte leder till återkomst av menstruation kan östrogensubstitution övervägas.

Relativ energibrist hos idrottare kan ge funktionell hypotalamisk amenorré

Relativ energibrist är ett allvarligt problem för många idrottare (relative energy deficiency in sport, RED:s), särskilt inom uthållighets- och viktklassidrotter, och kan påverka både deras fysiska och psykiska hälsa. Syndromet uppstår när idrottare inte får i sig tillräckligt med energi för att möta kroppens behov, vilket kan få konsekvenser som hormonella och metabola rubbningar med till exempel nedsatt benmineraldensitet och ökad risk för skador och sjukdomar som följd. Ökad kunskap om adekvat idrottsnutrition och RED:s, samt regelbunden screening för att säkra tidig upptäckt och behandling, är därför viktiga delar av preventionsarbetet.

RED:s är ett syndrom med nedsatt fysiologisk och/eller psykologisk funktion. Den bakom-liggande orsaken till RED:s är långvarig låg energitillgänglighet, vilket innebär att energiintaget är otillräckligt för att täcka energiutgifterna för både träning och kroppens övriga energikrävande processer.

För idrottare är gott nutritionsstatus en förutsättning för optimal prestation och utveckling, men även för god hälsa och livskvalitet. De flesta idrottare har ett betydligt högre energi- och kolhydratbehov än personer som är mindre fysiskt aktiva, varför det ofta krävs särskild kunskap och koststrategier för att lyckas täcka det. När idrottare med stora energiutgifter följer rådande kostrekommendationer till allmänheten, med fokus på »sunda« kostvanor som att generellt välja fullkorns- samt magra och sockerfria produkter, blir detta än svårare.

Långvarig låg energitillgänglighet leder till att kroppen anpassar sig hormonellt och metabolt för att minska energiförbrukningen och försöka nå energibalans på en lägre nivå. Därför kan till exempel en kvinnlig idrottare ha en kroppsvikt inom normalområdet men samtidigt ha funktionell hypotalamisk amenorré (FHA) och nedsatt benmineraldensitet (BMD) sekun-därt till låg energitillgänglighet.

RED:s är vanligt bland idrottare, med högst förekomst inom uthållighetsidrotter med stor träningsvolym, i viktklassidrotter som judo och så kallade estetiska idrotter som gymnastik. Typiska symtom är upprepade infektioner och belastningsskador, trötthet, nedsatt prestat-ionsförmåga eller uteblivet träningssvar, stressfraktur, FHA hos kvinnor, nedsatt libido hos män och nedsatt psykiskt välbefinnande. Symtom som dessa bör föranleda medicinsk utredning av varaktigheten och graden av RED:s. Relevanta mätningar är röntgenabsorp-tiometri (DXA) för mätning av BMD med förstärkt analys av femur och ländrygg samt blod-prov. Fynd kan vara låga testosteronnivåer, lågt trijodtyronin, dyslipidemi, järnbrist, låg BMD – specifikt i lumbalkotor och femur – tecken på ätstörning samt avvikande från pediatrisk tillväxtkurva.

Behandlingen bör ske multidisciplinärt och består i första hand i ökat energiintag, vilket ofta kräver stöd av en idrottsdietist. De vanligaste orsakerna till låg energitillgänglighet är otillräcklig aptit samt bristande kunskap om idrottsnutrition. Det kan ibland finnas en bakomliggande ätstörning, vilken då kräver behandling av en specialintresserad psykolog. FHA är inte är ett normaltillstånd hos kvinnor som tränar mycket. Det är däremot ett vanligt symtom på låg energitillgänglighet, och behandling av FHA med p-piller rekommenderas inte. Om kostintervention inte medför återetablering av normalt hormonstatus och eumenorré inom 1 år rekommenderas transdermal östrogenbehandling till unga kvinnor för att undvika nedsatt BMD.

Att förstå och åtgärda RED:s är avgörande för att säkerställa långsiktig hälsa och framgång inom idrotten. För att förebygga och behandla RED:s krävs en helhetssyn, där utbildning, tidig upptäckt och multidisciplinärt stöd är viktiga incitament.

Idrottsamenorré och dess konsekvenser

Menstruationsbortfall till följd av hård fysisk träning, så kallad idrottsamenorré, är vanligt, särskilt inom uthållighetssporter och estetiska idrotter där upp till två tredjedelar av elit-idrottskvinnorna har utebliven menstruation. Hämningen av reproduktionssystemet kan för-klaras av bristfälligt näringsintag eller av ätstörningar, som förekommer i ökad omfattning hos idrottskvinnor. Långvarig amenorré leder till förlust av benmassa med ökad risk för muskulo-skeletala skador. Hård idrott hos unga flickor kan hämma pubertetsutvecklingen och resultera i minskad total benmassa – vilket kan ge symptom efter årtionden – och kortare slutlängd än förväntat.

I slutet av 1970 talet kom den första rapporten om ökad förekomst av menstruationsrubb-ningar hos elitidrottskvinnor. Sedan dess har symtomet belysts i en mängd artiklar och givit upphov till benämningen idrottsamenorré. Begreppet innefattar både primär amenorré (menstruation har aldrig förekommit) och sekundär amenorré (minst 3 månaders menstrua-tionsbortfall).

Prevalens

Prevalensen av idrottsamenorré har varierat i olika studier från några procent upp till 60–70 procent, vilket ska jämföras med amenorré i den allmänna populationen som beräknas till 2–5 procent. Den stora variationen i prevalens kan delvis förklaras av att definitionen av amenorré varierat i de olika studierna samt att förekomsten skiljer sig kraftigt åt beroende på vilken idrottsgren som man studerat. Det är framför allt inom uthållighetssporter och estetiska idrotter som amenorré kan förekomma hos upp till två tredjedelar av idrottskvinnorna.

Den totala omfattningen är svår att bedöma. Det finns dock inget som talar för att amenorré är utbrett bland alla de kvinnor som tränar regelbundet och ibland hårt utan att vara elit-idrottskvinnor. Forskning fokuserade under 1990-talet på en symtomatologi hos elitidrotts-kvinnor där amenorré förekom mer tillsammans med ätstörning och osteoporos. Denna kliniska problematik, numera känd som ”idrottskvinnans symtomtriad” (the female athlete triad), har uppmärksammats som ett av de all varligaste medicinska problemen inom kvinnlig elitidrott idag.

Av de idrottsgrenar som man studerat är idrottsamenorré vanligast inom löpning, balett och gymnastik, medan simmare och roddare har den lägsta förekomsten. Gemensamt för estetiska idrotter och uthållighetssporter är att en låg kroppsvikt hos utövarna anses främja prestationsförmågan.

Låg kroppsfetthalt korrelerar med risk för menstruationsrubbning

Sambandet mellan låg kroppsvikt/kroppsfetthalt och amenorré är väl känt. Kroppsfettet står för en betydande metabolism av steroider med bland annat omvandling av androgener till östrogener. Hypotetiskt kan en låg kroppsfetthalt förändra steroidernas feedback till hypotalamus och hypofysen och därmed rubba det reproduktiva systemet. Frisch och McArthur föreslog 1974 en kritisk gräns för kroppsfetthalten på minst 17 procent för att initiera första menstruationen (menarche), och en kroppsfetthalt på 22–27 procent för att upprätthålla regelbundna menstruationer. Senare forskning har dock inte kunnat bekräfta något egentligt sam band mellan kroppsfetthalt och menstruationsfunktion. Det förefaller därför inte sannolikt att låg kroppsfett halt i sig är en orsak till idrottsamenorré, utan att kroppsfetthalten snarare återspeglar andra faktorer som till exempel närringsintaget.

Träningsmängd och stress

Träningsmängd och psykologisk stress spelar roll för incidensen av idrottsamenorré. Flera studier, om än inte alla, har visat en positiv korrelation mellan antalet löpmil och amenorré. I en amerikansk studie där incidensen amenorré var 6 procent för dem som tränade minst (≤ 16 km/vecka) mot 43 procent för dem som tränade mest (>110 km/ vecka). Amenorré kan även induceras experimentellt med hård träning hos regel bundet menstruerande kvinnor.

Högre ångestnivå och förhöjda halter av stresshormoner hos idrottskvinnor inom individuell sport jämfört med lagidrott, har föreslagits vara av betydelse för uppkomsten av idrottsamenorré.

Näringsbrist och ätstörningar

Näringsintaget har en avgörande be tydelse för hormonell balans hos kvinnor. Det är välkänt att begränsat födointag eller svält sätter reproduktionssystemet ur spel. Ett flertal studier har visat att många idrottskvinnor har ett alldeles för lågt kaloriintag i relation till sina energi-utgifter. De senaste årens forskning ger alltmer stöd för att idrottsmenorré är en konsekvens av den energibrist som upp står när de höga energiutgifterna inte kompenseras av ett ökat näringsintag. Det är inte enbart födointagets kvantitet som spelar roll utan även dess kvalitet.

Vegetarisk kost är vanlig bland idrottskvinnor och associerad med en ökad risk för amenorré. En möjlig mekanism är att fiberrik kost ökar ut söndringen av könssteroider via feces och hämmar den enterohepatiska cirkulationen av östrogener. Risken för näringsbrist är uppen-bar vid ätstörningar, som under de senaste åren har framhållits som ett vanligt och allvarligt problem hos idrottskvinnor. Alla typer av ätstörningar före kommer, alltifrån lindrigare former av anorektiskt beteende till ytterligheterna anorexia nervosa och bulimia nervosa. Man har också beskrivit en ätstörningsproblematik som anses specifik för idrotten och som benämns anorexia athletica. Förekomsten av ätstörningar hos idrottskvinnor har i de flesta studier rapporterats till 20–30 procent, även om siffror ända upp till 62 procent har beskrivits.

Prevalensen för anorexia nervosa hos unga kvinnor i den allmänna befolkningen är ca 1 procent och för bulimi 2–5 procent. Både anorexia och bulimi är förenade med menstrua-tionsstörningar. Ålder och gynekologisk mognad har stor betydelse för hur hård idrott kan på verka reproduktionssystemet. Tidig träningsdebut kan leda till att pubertets utvecklingen hämmas med försenad menarche (ingen menstruation vid fyllda 16 år) och primär amenorré som följd. Vid senare träningsdebut är faktorer som sen menarche, nulliparitet (ej fött barn) och menstruationsstörning före träningsdebut predisponerande för sekundär amenorré i samband med idrott.

Bakomliggande hormonella störningar

Idrottsamenorré anses bero på en hypotalamisk störning eftersom det finns stöd för nedsatt pulsatil frisättning av det gonadotropinfrisättande hormonet (GnRH) i hypotalamus. Detta i sin tur hämmar sekretionen av det follikel stimulerande hormonet (FSH) och det luteiniserande hormonet (LH) från hypofysen, vilket leder till hämmad follikelutveckling och ovulation samt en minskad produktion av östrogen och progesteron från ovarierna. Det förekommer olika grader av hämning av hypotalamus–hypofys gonadaxeln med symtom alltifrån regelbundna men anovulatoriska cykler till oregelbunden menstruation och slutligen amenorré.

Flera studier har visat att många elit idrottskvinnor har en basal förhöjning av kortisol med tendens till störd dygn rytm. Liknande förändringar i kortisolsekretionen förekommer vid långvariga stresstillstånd såsom svält och anorexia nervosa. Det finns ett samband mellan förhöjda nivåer av kortisol och graden av men struationsstörning/låg kroppsfetthalt hos långdistanslöpare. Kronisk hyperkortisolism hos idrottskvinnor är sannolikt ett uttryck för en generell aktivering av hypotalamus–hypofys–binjureaxeln med ökad sekretion av den kortikotropinfrisättan de faktorn (CRF) i hypotalamus. Hos regelbundet menstruerande kvinnor har man visat att infusion av CRF hämmar sekretionen av FSH och LH från hypofysen.

Idrottande män uppvisar en akut kortisolökning i samband med fysisk träning, men till skillnad från situationen hos idrottskvinnor normaliseras kortisolnivån mellan träningspassen. Denna könsskillnad talar för olika känslighet för den stress som idrott innebär.

Det finns också stöd för att endorfiner är involverade i mekanismen för idrottsamenorré. Opiatantagonisten naloxon ökar LH-pulsatiliteten hos cirka 60 procent av amenorroiska idrottskvinnor. Ökad opioidaktivitet ut gör sannolikt en del av mekanismen som leder till nedsatt GnRH-frisättning vid idrottsamenorré.

Hos amenorroiska idrottskvinnor är IGFBP 1 negativt korrelerat till lågt insulin och positivt korrelerat till förhöjt kortisol. Hyperkortisolism, hypoinsulinemi, ökad GH-sekretion och minskad IGF-1-aktivitet motverkar tillsammans hypoglykemi. Dessa hormonella förändringar ses vid energibrist och är ett uttryck för ett katabolt tillstånd.

Det finns stöd för att hämningen av hypotalamus–hypofys–gonadaxeln hos idrottskvinnor framförallt är relaterad till energibrist snarare än till träningen i sig eller är orsakad av låg kroppsfetthalt. Hypotalamisk amenorré är sannolikt resultatet av en generell mekanism som svar på stress av olika orsaker. Näringsfaktorer synes dock ha en avgörande roll vid idrottsamenorré.

Infertilitet

En konsekvens av amenorré är förstås infertilitet. Idrottskvinnor kan tycka att det är bekvämt att vara utan månatlig blödning, men att inte kunna bli gravid är ofta en anledning till oro. På den punkten kan man dock ge lugnande besked eftersom idrottsamenorré är en funktionell störning och inte innebär någon organisk patologi. Vid graviditetsönskan rekommenderas i första hand minskad träningsmängd och ett adekvat näringsintag, vilket kan räcka för att menstruationsfunktionen skall normaliseras.

Osteoporos

Det är inte farligt i sig att vara utan menstruation men amenorré innebär en hormonbrist som kan ha långtgående effekter på framför allt skelettet. Numera är det välkänt att långvarig amenorré är förknippad med förlust av benmassa, särskilt i trabekulärt ben som i till exempel ryggkotor, med utveckling av prematur osteoporos.

Fysisk aktivitet stimulerar normalt benmassan varför det synes motsägelsefullt att elitidrotts kvinnor kan utveckla benskörhet. Mekanismen för detta är inte helt klarlagd men har förklarats med de låga östrogennivåerna vid amenorré som är jäm förbara med de hormonnivåer som ses vid menopaus. Sannolikt är även andra hormonella faktorer hos idrottskvinnor av betydelse.

Alarmerande rapporter talar bland annat för att effekterna på skelettet delvis är irreversibla trots senare normalisering av menstruationsfunktionen. Relativa risken för stressfraktur hos dessa är två–fyrfalt större än hos regelbundet menstruerande idrottskvinnor. Bland skelettskador ses även allvarliga frakturer i bäcken, höftled och ryggkotor. I en prospektiv studie på kvinnliga fotbollsspelare fann man att traumatiska skador såsom luxationer och muskelkontusion var vanligare premenstruellt och under menstruation än under den övriga delen av menstruationscykeln. Man fann vidare att p-pilleranvändning minskade risken för dessa skador. Retrospektiva tvärsnittsstudier har ock så givit stöd för att p-piller motverkar uppkomsten av stressfraktur hos löpare.

Allvarligast är effekterna på skelettet vid hård fysisk träning i unga år och särskilt i samband med puberteten. Det är under denna period och upp till 20 årsåldern som den totala mängden benmassa byggs upp]. Hård idrott i denna ålder kan leda till hämmad skelett-utveckling med kortare slutlängd än förväntat samt minskad maximal benmassa. Försenad menarche hos balettdansare har visat samband med både minskad benmassa, skolios och ökad risk för stressfraktur.

Prevention och behandling

Grundproblemet är näringsintaget, som till både kvantitet och kvalitet måste anpassas till idrottskvinnors specifika behov, an nars uppstår hormonell obalans. Ökad kunskap och information om adekvat kosthållning och uppmärksamhet på tendenser till stört ätbeteende är oerhört väsentligt. Idrottsträningen bör också ta hänsyn till kvinnans fysiologi istället för att träningsmönster kopieras från idrottsmännens värld.

Varningssignaler hos den unga flickan är tecken på hämmad pubertetsutveckling som till exempel avvikelser i längdtillväxten och försenad menarche. Snabb viktminskning kan tyda på en be gynnande ätstörning. Uppkomsten av sekundär amenorré är en tydlig signal på att kroppen inte är i hormonell balans och får inte noncha leras. Amenorré längre än 6 månader el ler klart försenad pubertetsutveckling skall föranleda gynekologisk utredning med eventuell benmineralmätning.

Allmänna rekommendationer är att anpassa träningsintensiteten samt att optimera närings-intaget med bland annt kalk tillskott. Det finns stöd för att hormonbehandling med exempelvis p-piller motverkar osteoporosutveckling och skelettskador vid amenorré.

GRAVIDITET

Rekomendationer om fysisk träning under graviditet

Det finns få studier som kartlagt fysisk aktivitet hos gravida kvinnor. Det finns dock studier som visar att kvinnor är mindre fysiskt aktiva under jämfört med före graviditet och att en tredjedel av de gravida kvinnorna är fysiskt inaktiva. Den fysiska aktivi tetsnivån sjunker under graviditeten och kvinnorna är minst aktiva i den tredje trimestern. Trötthet, tidsbrist och obehag i samband med träning i slutet av graviditeten rapporteras som anledning till inak tivitet. Osäkerhet om träningens effekter på den egna kroppen och på fostret rapporterades även påverka aktivitetsnivån.

I riktlinjerna från American Collage of Obstetricians and Gynecologists rekommenderas gravida kvinnor utan medicinska komplikationer att följa samma rekommendationer för fysisk aktivitet/ träning som icke gravida kvinnor: 30 minuters fysisk aktivitet på en måttlig intensitet minst fem dagar per vecka eller 20 minuters träning på en högre intensitet tre dagar per vecka Alternativt kan man kombinera aktiviteter på måttlig och hög intensitet. I tillägg rekommenderas också styrketräning för de största muskelgrupperna (8–12 repetitioner, 2 set) två dagar per vecka. Det är viktigt att påpeka att riktlinjerna för fysisk aktivitet gäller vid en normal graviditet utan komplikationer.

Råder det tveksamheter kring detta bör alltid barnmorska eller obstetriker kon sulteras innan träning påbörjas. För att möjliggöra träning under graviditet är det viktigt att hitta rätt träningsform. Det är viktigt att betona att detta, precis som för övriga befolkningen, är mycket individuellt. Det som gäller för en elitidrot tare kan inte föras över till en motionsidrottare eller till en inaktiv person. Med rätt vägledning kan dock alla hitta en träningsform som passar. Gemensamt för alla gravida kvinnor är dock vikten av att träna bäckenbottenmuskulaturen.

Graviditetshormonernas påverkan på ABP (Athlete Biological Passport)

Koncentrationer av steroider i urin mäts inom antidopingsprogram för att upptäcka doping med endogena steroider. Dessa koncentrationer kombineras till olika kvoter och följs över tid i den steroida modulen av Idrottsutövarens Biologiska Pass (ABP). Den viktigaste kvoten i ABP är testosteron/epitestosteron-kvoten (T/E), men denna kvot uppvisar intraindividuella variationer, särskilt stora hos kvinnor, vilket försvårar tolkningen. Dessutom finns andra faktorer som påverkar T/E-kvoten. Graviditet, till exempel, är känd för att påverka utsöndringshastigheten av epitestosteron i urin och därmed T/E-kvoten. Omfattningen av denna variation och hur graviditet påverkar andra kvoter har dock inte utvärderats fullt ut.

I denna studie har undersökts steroida urinprofiler, inklusive 19-norandrosteron (19-NA), hos 67 gravida kvinnor och jämfört med deras profiler efter förlossningen. Epitestosteron var högre under graviditeten, vilket ledde till att T/E- och 5alfaAdiol/E-kvoterna var lägre hos de gravida kvinnorna. Däremot var androsteron/etiocholanolon-kvoten (A/Etio) och 5adiolAdiol/

5betaAdiol signifikant högre under första trimestern jämfört med efter förlossningen. Det fanns ingen skillnad i A/T-kvoten under graviditet eller efter förlossning. 19-NA påträffades i 91 procent av urinsamplingarna från gravida kvinnor.

Denna studie har visat att steroida profiler i ABP påverkas av graviditet och därför kan leda till atypiska fynd i passet. Dessa atypiska fynd skulle kunna leda till onödiga bekräftelse-procedurer om graviditetens mönster inte känns igen av ABP:s hanterings-enheter.

Abortdoping

Benämningen ”abortdoping” hänvisar till det teoretiska – men svårbevisade – bruket att medvetet framkalla graviditet specifikt för idrottsprestationshöjande fördelar och sedan avbryta graviditeten. Rykten och anklagelser om sådan förfarande började under internationella sportevenemang i mitten av nittonhundratalet, och ett antal läkare och forskare har upprepade påståenden om förekomsten, men den är fortfarande obevisat och bör i första hand betraktas som en myt, som kan ha realiserats i anekdotiska fall.

Även om kvinnliga idrottare naturligtvis kan bli gravida under sin karriär och strax före stora idrottsevenemang, och även om många idrottare har rapporterat ökad prestation under graviditeten, syftar ”abortdoping” specifikt på avsiktlig graviditet med det uttryckliga syftet att öka prestationen. Stigmat och föreställningar kring abortdoping har visat sig ha en skadlig effekt på kvinnliga idrottare som blir gravida under en aktiv karriär. Skiljelinjerna mellan abortdoping och ”normalt” idrottande under graviditet kan gå mellan att graviditeten avslutas med framkallade abort efter de stora tävlingarna respektive vid upprepade graviditeter som kommer ”lägligt” i förhållande stortävlingar.

Fysiologi

Hormonella och andra förändringar i graviditeten påverkar den fysiska prestationen. Under de första tre månaderna av graviditeten är det känt att en kvinnas kropp producerar ett visst överskott av röda blodkroppar, det vill säga syrebärande hemoglobin, för att stödja det växande fostret. Andra potentiella fördelar erhålls från ökningen av hormoner som graviditeten inducerar, främst progesteron och östrogen, men även testosteron. Ökning av hormoner som relaxin, som gör ledbanden kring bäckenet mer elastiska för att förbereda sig för förlossningen (men som också kan ge betydande rörelseutlöst smärta), kan i vissa idrottsgrenar också ha en prestationshöjande effekt på ledernas rörlighet. Å andra sidan kan fördelarna med graviditetsförändringarna oftast mer än väl uppvägas av nackdelarna med illamående och trötthet, vilket är vanliga fenomen under tidig graviditet. Under senare delen av graviditeten är dessutom vanligen livmoderns storlek ett hinder för kvinnan från att kunna tävla i de flesta idrottsgrenar.

Det är inte bara blodvolymen som ökar, utan blodet omfördelas också. Mer blod pumpas från hjärtat till livmodern. Dessutom ökar vilopulsen, leder och ligament uppluckras och blir instabilare, kvinnan får en annan kroppsställning och belastning; allt för att kroppen anpassar sig inför förlossningen.

Testosteronet i kroppen ökar lite, men det kompenseras av en ökning av äggviteämnet som binder testosteronet. Det biologiskt verksamma testosteronet ökar således inte.

Det är inte bara medan graviditeten pågår som det hävdats att elitidrottarens prestations-förmåga höjs. Världsstjärnor som Jelena Välbe, Marja-Liisa Kirvesniemi, Berit Aunli, Ingrid Kristiansen, Irina Privalova med flera har hållits fram som bevis för att kvinnliga idrottare blir bättre efter att de fött barn. Fysiologiskt finns det ingenting som bekräftar den tesen.

Kunniga läkare uppmanar gravida kvinnor att fortsätta träna så länge kroppen medger det, men den gravida skall undvika idrotter som kan ge fall eller slag mot kroppen och dessutom vara försiktiga med idrotter som kan ge ett alltför stort stresspåslag.

Efter att barnet är fött tar det cirka sex veckor för de hormonella förändringarna att gå tillbaka, exempelvis för ligament och leder att åter stabilisera sig samt för livmodern och bäckenbotten att stärkas. Under den tiden är det inte rekommendabelt för medelmotionären att hoppa och skutta alltför friskt.

Försämrad prestationsförmåga?

I en studie från 1984 gjord på löpare, dansare och längdskidåkare visade det sig 60 procent av de undersökta fick nedsatt prestationsförmåga under graviditetens första del. I en annan studie tre år senare, gjord av samma forskare på 22 löpare, framkom att deras fysiska prestationsförmåga minskade med i genomsnitt 10 procent under graviditetens första fyra veckor och med 25 procent under de nästkommande fyra veckorna. Orsakerna till att prestationsförmågan minskade var i båda studierna vanliga graviditetseffekter såsom trötthet och illamående. Graviditetseffekterna är dock högst individuella. Därför är det en vansklig metod att rekommendera för att höja prestationen, eftersom man inte vet hur man kommer att må, om man blir sämre, något bättre eller oförändrad i prestationshänseende,

I långdistanslöpning och liknande uthållighetsidrotter är det också andra faktorer som spelar in. Riskerna för fostret uppstår främst av den förhöjda kroppstemperaturen. När kvinnan dessutom drabbas av uttorkning till följd av kraftig svettning utsätts fostret för ytterligare påfrestningar.

Ryktesspridning

Västerländska medier började emellertid anklaga östeuropeiska länder för abortdoping redan under de olympiska sommarspelen 1956, och anklagelserna återkom vid de olympiska sommarspelen 1964. Rykten om abortdoping fortsatte under hela 1970- och 1980-talen, främst riktade mot östtyska idrottare.

Många elitidrottare i konditionsidrotter har förts fram som belägg för att graviditet skulle vara enbart postivit för prestationen och att de positiva effekterna under den tidiga delen av graviditeten skulle ha använts som doping i det forna Sovjetunionen och andra öststater. De kvinnliga elitutövarna påstods ha blivit gravida för att sedan abortera fostret.

År 1988 stödde prins Alexandre de Merode, då vicepresident för Internationella Olympiska Kommittén (IOC), rapporter om att östeuropeiska idrottare blev artificiellt inseminerade och sedan avbröt två till tre månader senare i ett försök att öka idrottsprestationer. Merode sa att han kände en schweizisk läkare som utförde proceduren. Dr Robert Voy från USA:s olympiska kommitté avfärdade dock påståenden som en “löjlig myt.”

1988 uttalade sig den finska läkaren Risto Erkola till Sunday Mirror “Abortdoping är hemsk och omoralisk. Nu när dopingtester är rutin, blir graviditet favoritsättet att få ett försprång före konkurrenterna.” Den andra meningen i Erkolas kommentar citeras ofta i diskussioner, rapporter och artiklar om abortdoping. Enligt faktagranskningswebbplatsen Snopes.com var medierapporter som följde detta påstående skeptiska till uttalandet, inte minst eftersom “det är inte klart om Erkola skulle ha haft någon förstahandskännedom om sovjetiska dopingsmetoder.” Under samma tidsperiod sas i Sunday Mirror professor Renate Hoch från Genève, som sysslar med artificiell insemination, att “problemet har blivit så utbrett nu att vi gjorde en regel att aldrig hjälpa en kvinnlig idrottare om hon bara vill bli gravid för att helt enkelt att vinna ett lopp.”

I Textbook in Physiology and Patophysiology (1999) skrev Dr. Paul-Erik Paulev, en dansk professor i fysiologi vid Köpenhamns universitet, att “i vissa länder har kvinnliga idrottare varit gravida i 2-3 månader, för att förbättra deras prestation bara efter en abort.” Dr Paulevs kommentar citeras också ofta i diskussioner om abortdoping. Hans kommentarer gjordes först i ett självpublicerat dokument som inte innehåller några referenser för dess påståenden om abortdoping.

1994 gav en person som påstod sig vara Olga Karasyova, som vann en guldmedalj i gymnastik vid olympiska sommarspelen 1968, en intervju med den tyska TV-stationen RTL Television, där hon sa att abortdoping var utbredd bland sovjetiska idrottare på 1970-talet, och att flickor så unga som 14 år tvingades ha sex med sina tränare. När han kontaktades av olika tidningar för kommentarer, sa Karasyova att personen som hade gett intervjuerna var en bedragare och 1997 stämde Karasyova framgångsrikt den ryska tidningen “AIDS-Info” för förtal efter att de publicerat referenser till 1994 års historia.

Från och med 2002 kategoriserar Snopes.com abortdoping som “obevisad”, och drar slutsatsen att “abortdopingspåståenden, specifikt har sina rötter i rykten från kalla krigets era, bekräftas endast av ett enda tvivelaktigt fall, stöds av spekulativ vetenskap och är till stor del förstärkt under senare år av anti-abortgrupper.” Snopes anklagar anti-abortgrupper för selektiv rapportering och att använda dåliga argument när de skriver artiklar om ämnet. Feministen Germaine Greer skrev 2007 att “det inte finns några verkliga bevis” för att abortdoping någonsin har gjorts, och den brittiska hälsojournalisten Peta Bea fann 2009 att “bevis för att det inträffade har aldrig styrkts.”

Det har inte framkommit misstankar om abortdoping i Sverige.

Regler och moral

Graviditetsdoping anses inte vara något brott mot idrotten regelverk enligt av IOC. Prins Alexandre de Merode uttryckte det som att organisationen inte anser att den skall “övervaka moderskap polisiärt.” Abortdoping finns inte och har aldrig funnits på WADA:s lista över förbjudna ämnen eller metoder.

Däremot finns det med all sannolikhet en stor majoritet för att allmänheten upplever abortdoping som moraliskt mycket klandervärt, men det kan man inte fällas i domstol för.

PÅVERKAN PÅ IDROTTSRESULTAT VID AVVIKANDE HORMONBALANS

Bakgrund till reglerna om testosterongränser för deltagare i kvinnlig idrott

När internationella idrottsorganisationer har fått större insikt om avsaknaden av en totalt binär könsklassificering, har reglerande idrottsmyndigheter successivt dragit tillbaka obligatoriska könstester. Trots detta kan minskningen av könstester inte ses som en fullständig seger för dem som motsätter sig sådana tester, eftersom de obligatoriska testerna i vissa fall har ersatts med tester som genomförs från fall till fall, framför allt inom Internationella olympiska kommittén (IOC) och Internationella friidrottsförbundet (IAAF).

Delvis ansvarig för denna kontrovers är IAAF, det styrande organet för internationella friidrottstävlingar sedan 1912. Som en av världens största idrottsorganisationer skapades IAAF för att fungera som central myndighet för att reglera friidrott internationellt och agera som officiell global rekordhållare. I linje med sitt ursprungliga syfte fastställer IAAF policyer och regler som påverkar idrottares deltagande i internationella friidrottstävlingar. På grund av IAAF:s roll som “den främsta regleraren av friidrott från subnationell nivå ända upp till olympisk nivå” har idrottare som vill tävla internationellt i princip inget annat val än att acceptera dess regler, inklusive de regler som nu är omstridda.

När konflikter mellan idrottare och IAAF uppstår, fungerar CAS som forum för att lösa dessa tvister. IAAF:s tävlingsregler anger att “i alla CAS-överklaganden som involverar IAAF ska CAS och CAS-panelen vara bundna av IAAF:s konstitution, regler och förordningar. Vid eventuell konflikt mellan nu gällande CAS-regler och IAAF:s konstitution, regler och förord-ningar ska IAAF:s konstitution, regler och förordningar ha företräde.”

Nya insikter om hyperandrogenism – en medfödd störning som leder till förhöjda testosteron-nivåer på grund av androgenokänslighet – har generellt lett till en större acceptans av hyperandrogena kvinnor, det vill säga kvinnor med biologiska egenskaper som ofta är mer förknippade med maskulinitet. Med denna nya förståelse för intersexuella tillstånd har argumenten för att eliminera könstester baserade på problematiska mätvärden som testosteron vunnit mark i idrottsvärlden men samtidigt ökat kontroverserna kring det nuvarande systemet med fallbaserade tester.

Trots biologiska framsteg som ifrågasätter den traditionella könsindelningen, meddelade IAAF den 26 april 2018 nya regler som begränsar deltagandet för kvinnliga idrottare vars testosteronnivåer ligger utanför det normala kvinnliga intervallet (enligt IAAF:s medicinska och vetenskapliga experter) i vissa löpgrenar, såsom 400 meter och 1500 meter. Gränsen för deltagande sattes vid 5 nanomol per liter (nmol/L) testosteron. Regleringen förbjuder därmed kvinnor med 46 XY-avvikelser i könsutveckling och därmed naturligt förhöjda testosteron-nivåer från att tävla i de angivna grenarna, om de inte genomgår behandling för att sänka sina testosteronnivåer eller väljer att tävla i herrklasser.

De nya reglerna tillkom efter att en liknande regel som begränsade deltagandet för kvinnor med över 10 nmol/L testosteron tillfälligt ogiltigförklarades av CAS i juli 2015 i målet Dutee Chand mot Athletics Federation of India (AFI) & IAAF. CAS hävde tillfälligt förbudet med hänvisning till att IAAF inte kunde ge tillräckliga bevis för att endogena testosteronnivå-skillnader resulterade i orättvisa tävlingsresultat. Nya regler ersätter emellertid sedan dess de tidigare reglerna som diskuterades i 2015-års fall, vilket gör det just detta domstols.beslut inaktuellt.

När det gäller de senaste reglerna hävdar IAAF att de har starka bevis som stöder slutsatsen att idrottare med differences of sex development (DSD) har förhöjda naturliga testosteron-nivåer, leder till så stora skillnader i idrottsprestationer, att de påstås rättfärdiga de nya reglerna. Reglerna skulle träda i kraft den 1 november 2018, men den sydafrikanska löparen Caster Semenya, som är en av de kvinnlig idrottare med naturligt förhöjda testosteronnivåer som bliviy känd, utmanade reglerna inför CAS i juni 2018. IAAF gick då med på att skjuta upp tillämpningen av reglerna tills CAS avgjorde frågan.

1 maj 2019 avkunnade CAS sitt beslut, där Semenyas begäran om skiljedom avslogs eftersom Semenya och Athletics South Africa (ASA) inte kunde bevisa att de nya DSD-reglerna var orimliga. Panelen erkände att reglerna är diskriminerande men hävdade att sådan diskriminering är nödvändig, rimlig och proportionerlig för att uppnå rättvisa tävlingar för majoriteten av kvinnor. Trots beslutet meddelade den schweiziska högsta domstolen den 3 juni 2019 att den tillfälligt upphävde tillämpningen av DSD-reglerna för Semenya i väntan på ytterligare förhandlingar.

Som ett resultat av kontroversen kring IAAF:s (numera World Athletics) nya förbud och dess negativa påverkan på vissa kvinnliga idrottare har Semenyas utmaning blivit noggrant granskad och jämförd med Chand-fallet från 2015, delvis på grund av de potentiella konsekvenserna av utgången. En genomgående anklagelse mot förbudet är att det orättvist diskriminerar en liten grupp elitidrottande kvinnor baserat på tveksamma vetenskapliga bevis. Även om forskare har kommenterat den diskriminerande naturen hos de nya reglerna och diskuterat värdet av den underliggande vetenskapen, har processuella frågor till stor del förbisetts.

Hormonnivåskillnader mellan individer är svårvärderade i idrottssammanhang

Androgener har potential att förbättra idrottsprestationer genom att påverka muskelvävna-dens struktur, benmassan, erytropoietineffekter (EPO), immunsystemet och beteende-mönster. Experimentella fynd visar att testosteron ökar koncentrationen av myostatin i skelettmuskler, mitokondriell biogenes, myoglobinexpression och insulintillväxtfaktor I i muskler, vilket potentiellt kan öka skelettmusklernas aktivitet.

Androgener främjar benväxt både direkt och indirekt genom lokal aromatisering av östrogener. Ökad benmassa och styrka kan vara fördelaktigt för sporter som involverar explosiva rörelser som kast och hopp. Dessutom ökar testosteron cirkulerande hemoglobin-koncentrationer och stimulerar produktionen av nya erytrocyter, troligtvis genom att minska hepcidin och öka EPO-sekretionen. En positiv korrelation har också observerats mellan idrottares prestation och serumkoncentrationer av dihydrotestosteron (DHT) och dehydroepiandrosteron (DHEA). Detta är särskilt viktigt eftersom växande bevis tyder på att DHEA är den huvudsakliga föregångaren till bioaktiva androgener hos kvinnor. Dessa omvandlas intracellulärt till testosteron och DHT, som binder till androgenreceptorer.

Dessa resultat visar att muskelmassa och fysisk prestation har en positiv korrelation med endogena androgenkoncentrationer, oavsett om de ligger utanför referensintervallet.

Akromegali är ett tillstånd orsakat av överskott av tillväxthormon som vuxen, men även gigantism om det hormonella överskottet började innan epifyserna på de långa benen har stängts. Det har funnits flera spelare i National Basketball Association med detta tillstånd som orsakar extrem längd – en betydande fördel för en basketspelare trots de andra mindre gynnsamma effekterna av tillståndet (exempelvis långsammare rörelser). Både män och kvinnor med överskott av tillväxthormon får med dagens regler tävla enligt WADA – på samma sätt som män med ovanligt höga, naturligt bildade testosteronnivåer får tävla i manlig idrott, där finns ingen över gräns som hos kvinnor.

Extremt kort längd kan orsakas av enkel tillväxthormonbrist. Hormonet som saknas är hGH och kan ersättas helt med rekombinant rhGH. Detta är emellertid en förbjuden substans på WADA:s lista. Mycket liknande problem skulle uppstå för pojkar eller män utan testiklar och användningen av testosteron, en annan förbjuden substans.

Där genernas, könet och hormonernas realiteter kolliderar är i första hand hos idrottare med 46,XX eller 46,XY karyotyp som har androgennivåer över det övre gränsvärdet för kvinnor. Det finns ett antal andra tillstånd där androgennivåerna är högre än referensintervallet för kvinnor. De största grupperna är de med polycystiskt ovariesyndrom (PCOS), och kvinnorna kan ha förhöjda testosteronnivåer upp till flera gånger det övre gränsvärdet för referens-intervallet. Kvinnliga idrottare med PCOS finns i större andel än i den allmänna befolkningen. Ingen specifik gen kan anges som orsak, och genetiken är komplex. Skillnader i köns-utveckling är också tillstånd där androgennivåerna, specifikt testosteron, är förhöjda. Sammantaget är dessa tillstånd cirka 140 gånger vanligare i den elitidrottande befolkningen än i den allmänna befolkningen.

Det kan då diskuteras om nivåerna av testosteron (ensamt) skall vara avgörande om en idrottare får tävla eller inte. I andra hormonsammanhang vet man att det inte bara är hormonet utan också receptorerna etc som spelar roll. När det gäller insulin exempelvis har ju elitidrottare vanligen mycket lägre insulinvärden än icke-idrottare, men det kan ändå inte hävdas att de har insulinbrist. Det finns stora databaser isom nkluderande elitidrottares hormonvärden. Det visar sig då att värdena skiljer sig åt beroende på provtagningsmetoder, tid från träning till provtagning, tid på dagen, kost, frågor om p-piller och fas inom en naturlig menstruationscykel. Resultaten av relativt få idrottare över det kvinnliga spannet skiljer sig också om man inte exkluderade idrottare som visade sig ha dopat sig eller hade en DSD. Elitidrottande kvinnor har oftare XY-diagnoser/könsutvecklingsrubbningar, vilket antyder att dessa tillstånd kan förbättra fysisk prestation. Enligt förutsägelser ger testosteronkoncen-trationer inom “manliga” intervall kvinnliga idrottare en ergogen fördel på över 9 procent.

Det har definierats en nivå av testosteronreduktion som krävs för att identifiera en idrottare som har “Exercise Hypogonadal Male Condition”. Forskarna föreslog att denna differentiering, en relativ form av funktionell hypogonadotrop hypogonadism, kräver ihållande testosteronkoncentrationer som är ett bestämt antal procent lägre än förväntat för åldern. Detta representerar en möjlig adaptiv respons i hypotalamus-hypofys-gonadaxeln (HPG-axeln) till följd av kronisk, långvarig fysisk aktivitet.

Bevis tyder på att hos män med överträningssyndrom och/eller Triaden/”Reduced Energy Deficiency in Sports” orsakar träningsinducerad relativ hypogonadism, det vill säga en minskning av testosteron som är skadlig. Dessa individer kan inte prestera på sin högsta nivå på grund av försämrad hälsa och fysisk prestation, ett välkänt endokrint problem. Det är dock viktigt att komma ihåg att lågt testosteron och hypogonadism hos idrottare också kan bero på andra omständigheter, såsom traumatisk hjärnskada eller användning av anabola androgena steroider.

Som noterat av CAS i fallet Dutee Chand påverkades domstolen inte av några data i litteraturen som visade att “överskott” av testosteron var den enda faktorn i kvinnliga idrottares prestation när en kvinna med höga testosteronnivåer tävlade mot kvinnor med lägre nivåer.

Caster Semenya och Dutee Chand utgör extremen för att tydligt särskilja mellan doping – olaglig användning av substanser eller metoder – och naturliga, om än sällsynta, genetiska tillstånd som ger ökad fysiologisk kapacitet eller bara den rutinmässiga samlingen av flera gener som agerar och interagerar för att påverka längd, kardiopulmonell fysiologi, hastighet och styrka, vilket kan göra små skillnader mellan idrottare. Man måste också notera att fysiska och psykologiska påverkningar av träning och tävling tillåter dessa skillnader i genomet att manifesteras som idrottsprestation.

Hyperandrogenism hos kvinnor ger cirka 1,5 procents prestationsförbättring

Det har varit mycket kontrovers kring Internationella friidrottsförbundets (IAAF) regler gällande behörighet att tävla och naturliga testosteronnivåer hos kvinnliga idrottare. Stort intresse ligger i analysen av Caster Semenyas extraordinära prestationer. Syftet med detta arbete var dels att genomföra en analys av Caster Semenyas resultat under 800 m-finalerna, dels att söka efter liknande prestationer av andra kvinnliga idrottare.

Syftet med en studie var att undersöka om skillnaden i elitprestationer inom friidrott mellan kvinnliga idrottare med och utan hyperandrogenism når upp till den 10-12 procent skillnaden i prestation mellan män och kvinnor, baserat endast resultat från elitfinaler och världsrekord inom friidrott. Officiellt tillgängliga data från två hyperandrogena kvinnor (Caster Semenya och Dutee Chand) jämfördes med den karakteristiska prestationen i 200 m och 800 m elitfinaler.

Man analyserade resultaten från finalerna i alla VM och OS från 1984-2016, inklusive resultaten från 800 m-finalerna i Diamond Leagues 2016-2018. Exponentiella kurvor anpassades till data för att karakterisera och förutsäga prestation för varje händelse.

Sluttiderna för Caster Semenya, innan hennes avstängning att tävla år 2009 och efter avstängningen av IAAF:s regler om hyperandrogenism år 2011, visade sig vara 1,24 respektive 1,49 procent snabbare än förväntad prestation i 800 m-finaler. När de jämfördes med resultaten från den andra placerade var skillnaden 0,65 respektive och 2,08 procent. Analysen av sluttiderna för Dutee Chand ledde inte till några slutsatser på grund av bristen på tillgängliag data. Andra kvinnliga idrottare med sluttider snabbare än de förutsagda av de karakteristiska kurvorna upptäcktes också. Procentuell skillnad i prestation mellan Caster Semenya och de andra deltagarna nådde inte 3 procent i 800 m-tävlingarna.

Den härvarande studien indikerar att procentuell skillnad i prestation mellan kvinnor med och kvinnor utan hyperandrogenism inte når upp till den 3 procentiga skillnad som krävs av Idrottens skiljedomstol för återinförandet av reglerna om hyperandrogenism, och det når inte heller den accepterade 10 procentiga spannen i prestationsskillnad mellan män och kvinnor.

Inga slutsatser kan dras angående extraordinära resultat som någonsin utförts under 100 m, 200 m eller 400 m-finaler.

Hyperandrogenism och prestationsförmåga

Hos kvinnliga idrottare med mild hyperandrogenism, som vid Polycystiskt ovariesyndrom (PCOS), har högre prestationsförmåga observerats. Muskelmassa och styrkeprestationer korrelerar med androgenhalter. Dock är det först när testosteronhalterna konsekvent överstiger nivåer som är vanliga under barndomen (<2 nmol/L) och kvinnor inklusive de med PCOS (<5 nmol/L) som effekterna liknar dem som ses hos pojkar under medel- till sen pubertet (>8 nmol/L).

Denna nivå, som pojkar måste upprätthålla under en tid för att uppvisa de maskuliniserande effekterna av testosteron, såsom ökad muskelmassa, benstyrka och hemoglobinnivåer, överträffas aldrig konsekvent hos de flesta kvinnor.

Mild hyperandrogenism är vanligare bland elit-idrottare.

Icke-klassisk binjurebarkshyperplasi är en mildare variant av klassisk med en senare debut. Dess prevalens är högre men fortfarande sällsynt (1:1000 jämfört med 1:16 000 för den klassiska varianten).

Polycystiskt ovariesyndrom (PCOS)

PCOS är en av de vanligaste orsakerna till mensrubbning hos kvinnor i fertil ålder. Prevalenssiffror mellan 5 och 10 % har uppmätts i oselekterade populationer, dock beroende på population och rådande diagnoskriterier. Kriterierna har ändrats över tid vilket bidragit till varierande prevalenssiffror. Syndromet kännetecknas av förhöjd äggstocksproduktion av androgener, störd ägglossning och ultraljudsfynd som visar polycystiska äggstockar. Även om etiologin för PCOS till stor del är okänd, finns det starka indikationer på en genetisk predisposition.

Hyperandrogenism och insulinresistens, de karakteristiska endokrina dragen vid PCOS, förklarar de olika associerade symtomen. Den primära avvikelsen verkar vara ökad produktion av androgener i äggstockarna, förstärkt av störd feedbackkontroll av den pulsatila GnRH-sekretionen, vilket leder till förhöjd LH-sekretion och relativ brist på FSH. De kliniska konsekvenserna är den karakteristiska polycystiska äggstocksstrukturen och anovulation, som leder till menstruationsrubbningar och nedsatt fertilitet, samt hirsutism och akne. Den rådande uppfattningen är att PCOS orsakas av en genetisk predisposition i kombination med miljöfaktorer (framför allt fetma). Övervikt förekommer hos ca 50 procent av dessa kvinnor. Bukfetma är då vanligt och ibland har viktuppgången varit snabb.

Dessutom är kvinnor med PCOS mer insulinresistenta, oberoende av fetma, vilket leder till sekundär hypersekretion av insulin. Insulinet stimulerar direkt androgenproduktionen i äggstockarnas tekaceller och hämmar även leverns syntes av könshormonbindande globulin (SHBG), vilket höjer nivåerna av fritt och biotillgängligt testosteron. Insulinresistensen kan också orsaka metabola förändringar, inklusive bukfetma.

Mensrubbning beroende på anovulation (amenorré/oligomenorré) och/eller hirsutism är de vanligaste orsakerna till att kvinnor med PCOS söker gynekolog. Definitionen på amenorré är avsaknad av menstruation minst 3 månader, medan oligomenorré definieras som mensintervall mellan 35 dagar och 3 månader.

Hos kvinnor med mild hyperandrogenism vid PCOS rapporteras cirkulerande hemoglobin och hematokrit som inte är eller bara marginelltär ökade, fynd som kan påverkas av det faktum att PCOS är associerat med reducerad eller utebliven menstruation, vilket minskar järnförlusten från regelbundna menstruationer.

PCOS ger ökade nivåer av testosteron vilket sannolikt bidrar till idrottsframgångar. Mellan 15 och 31 procent av elitidrottare uppvisar antingen kliniska eller biokemiska profiler som tyder på PCOS. Detta överstiger den uppskattade prevalensen på 4–12 procent i den allmänna befolkningen.

I en avhandling visade Magnus Hagmar 2008 att PCOS är en vanlig förklaring till mensstörningar bland Olympiska elitidrottare. Avhandlingen visar också att polycystiska äggstockar – som är en del av PCOS – var vanligare bland de svenska Olympiska elitidrottarna (37 %) än kvinnor i genomsnitt (20 %). Han visade också att andelen kvinnor med polycystiska äggstockar var högre inom kraftidrotter som ishockey och brottning än inom tekniska idrotter av typen bågskytte och curling. Han underströk att resultaten inte har någon koppling till doping. De 90 elitidrottskvinnor som deltog i studierna hade genomgått frekventa dopingstester, samtliga negativa.

Sammanställda uppgifterna visar att det övre gränsvärdet för serumtestosteron hos kvinnor med PCOS är 3,1 nmol/L (95 % konfidensintervall, enkelriktad) eller 4,8 nmol/L (99,99 % konfidensintervall, enkelriktad). Därför skulle en konservativ tröskel för cirkulerande testosteron på 5 nmol/L, mätt med LC-MS, identifiera färre än 1:10 000 kvinnor med PCOS som falskt positiva, enbart baserat på mätning av cirkulerande testosteron.

Det är visat att idrottare med PCOS har förhöjd dygnssekretion av LH och testosteron jämfört med dem utan PCOS. I kontrast till detta har idrottare med funktionell hypotalamisk amennoré (FHA) på grund av energibrist en avsaknad av LH-pulsation och låga testosteronnivåer. Därmed skiljer sig det hormonella mönstret vid PCOS helt från det vid FHA. Hos vissa idrottare med amenorré kan det dockfinnas en blandad underliggande orsak med både funktionell hypotalamisk störning på grund av energibrist och PCOS.

Jämfört med andra kvinnliga idrottare med samma kroppsmassaindex (BMI) presterar uthållighetsidrottare med polycystiskt ovariesyndrom (PCOS) signifikant bättre i multistegs-tester för att bestämma aerob kapacitet och uppvisar högre maximalt syreupptag (VO2max) under utmattningstest på löpband.

I en fall-kontrollstudie med 80 kvinnor (40 med PCOS och 40 kontroller) visade kvinnor med PCOS större muskelstyrka (bedömd genom 1-RM bänkpress och isometriska handgrepps-styrketester) jämfört med kontrollgruppen, vilket var oberoende av kroppssammansättning. Dessutom var serumnivåer av testosteron positivt associerade med ökad muskelstyrka i PCOS-gruppen.

Oavsett kroppssammansättning har kvinnor med PCOS överlägsen muskelstyrka (bänkpress, bensträckning och handgreppsstyrka). I PCOS-gruppen fanns en positiv koppling mellan ökad muskelstyrka och serumtestosteronkoncentrationer. Dessutom hade olympiska idrottare högre frekvens av PCOS och polycystiska ovarier. Dessa fynd tyder på att måttliga former av hyperandrogenism, särskilt PCOS, kan förbättra fysisk prestation och påverka kvinnors beslut att delta i tävlingsidrott. Begreppet omvänd kausalitet stöds inte.

Denna åkomma behandlas oftast genom att lindra symtomen, såsom menstruationsr-ubbningar, infertilitet, hirsutism och övervikt/fetma, även om specifik behandling inte alltid är nödvändig. En hälsosam livsstil, inklusive regelbunden fysisk aktivitet, är dock klart fördelaktig och bör därför rekommenderas i första hand. Långvarig anovulation anses öka risken för livmodercancer, men p-piller eller cykliska gestagener kan användas för att reglera menstruationen och eliminera denna risk. Dessutom minskar kombinerade p-piller de androgena effekterna och motverkar hirsutism och akne. Fysisk aktivitet förbättrar vanligtvis fertiliteten hos kvinnor med PCOS, men ägglossningsstimulering eller IVF kan erbjudas vid behov.

Disorders of Sex Developmen (DSD)

Sällsynta genetiska intersexuella tillstånd, kända som DSD (disorders of sex development), kan leda till kraftigt förhöjda nivåer av cirkulerande testosteron hos kvinnor. När detta kombineras med otydligt kön vid födseln kan individer framstå som underviriliserade män eller viriliserade kvinnor. Detta kan resultera i att idrottare som uppfostrats som och identifierar sig som kvinnor har testosteronnivåer jämförbara med mäns, och som långt överstiger nivåerna hos kvinnor utan DSD (och utan doping), inklusive de med PCOS.

Viktiga medfödda tillstånd i denna kategori är 46,XY DSD, såsom 5alfa-reduktasbrist, 17beta-hydroxysteroiddehydrogenas typ 3-brist, och androgenokänslighet, samt kongenital binjurebarkshyperplasi (CAH), vilket ockås benämns 46,XX DSD.

Förekomsten av 46,XY DSD i den allmänna populationen uppskattas till 1 av 20 000 födslar. Däremot var prevalensen av detta tillstånd bland kvinnliga idrottare som deltog i ett världs-mästerskap 7 av 1000, vilket är 140 gånger högre. Eftersom både milda och allvarliga former av hyperandrogenism verkar vara särskilt vanliga bland kvinnliga idrottare, har det föreslagits att sådana tillstånd kan förbättra idrottsprestationer och därmed spela en roll i beslutet för kvinnor att delta i tävlingsidrott.

Historiska aspekter

Avvikelser i sexuell utveckling fick uppmärksamhet inom idrottsvärlden redan vid de olympiska spelen i Berlin 1936, då oro väcktes över det maskulina utseendet hos flera kvinnliga idrottare För att säkerställa att män inte försökte tävla som kvinnor infördes obligatoriska könsverifie-ringar, vilka fortsatte fram till 1990. Under denna tid identifierade könsverifiering flera idrottare med tidigare odiagnostiserad DSD, vilket resulterade i diskvalifikationer från olika tävlingar.

Ett av de senaste fallen som väckt stor uppmärksamhet är det med den sydafrikanska medeldistanslöparen Caster Semenya. Trots att hon friades från misstankar om doping med anabola steroider (AAS), tvingades Semenya genomgå könsverifiering efter att ha vunnit 800-metersloppet i världsmästerskapen i Berlin 2009, då hennes maskulina kroppsbyggnad väckte frågor om hennes kön. Resultaten från hennes könsverifiering offentliggjordes inte, men det tros att hon har en DSD som orsakar förhöjda nivåer av endogent testosteron. Den sydafri-kanska regeringen lämnade in ett klagomål om mänskliga rättigheter till FN och hävdade att könsverifieringen av Semenya, som beordrats av Internationella friidrottsförbundet (IAAF), var diskriminerande. Detta ledde till att IAAF friade Semenya och tillät henne att återuppta tävlandet 2010.

Semenyas fall, och liknande fall, fick IAAF och Internationella olympiska kommittén (IOC) att se över sina policyer för rättvisa inom kvinnosporten och inkludering av kvinnliga idrottare med DSD i olika tävlingar. I april 2011 reviderade IAAF och IOC sina riktlinjer för att tillåta kvinnliga idrottare med DSD eller hyperandrogenism att delta i internationella tävlingar, förutsatt att deras cirkulerande serumnivåer av testosteron är under den nedre gränsen för män (<10 nmol/L). Undantag gjordes för kvinnor som är resistenta mot testosterons effekter (på grund av inaktiverande mutationer i androgenreceptorn) eller som genomgått ingrepp för att sänka testosteronnivåerna (orkidektomi eller hormonhämmande läkemedel) under den manliga tröskeln.

Dessa regler möttes av viss skepsis eftersom det saknas konkret vetenskapligt stöd för att endogen hyperandrogenism hos kvinnor signifikant påverkar fysisk prestation. I juli 2016 beslutade Idrottens skiljedomstol (CAS) att IAAF:s policy inte var motiverad utifrån befintliga vetenskapliga bevis. Domstolen erkände dock att naturligt förhöjda nivåer av endogent testosteron kan spela en viss roll för kvinnlig idrottsprestation. Vidare slog domstolen fast att det är “orättfärdigt diskriminerande” att kräva att kvinnliga idrottare ska genomgå medicinska ingrepp för att sänka sina testosteronnivåer för att kunna tävla.

Som ett resultat av detta beslutade CAS att suspendera IAAF:s policy till juli 2017 för att ge IAAF tillräckligt med tid att tillhandahålla vetenskapliga bevis för huruvida förhöjda nivåer av endogent testosteron ger en konkurrensfördel.

5alfa-Reduktasbrist

Denna mycket sällsynt autosomalt recessiv åkomma som ger brist på en inaktiverande mutation i enzymet 5alfa-reduktas typ II i SRD5A2-genen, resulterar i en oförmåga att omvandla testosteron till dihydrotestosteron (DHT). Detta leder till ett underskott av dihydrotestosteron under fosterlivet, då DHT behövs för att omvandla det könsodifferentierade embryot och fostervävnaden till manligt differentierade externa genitalier. Genetiska män (46,XY) med denna brist utvecklar testiklar, men de förblir oftast odescenderade, och labial fusion för att bilda en pung samt tillväxt av fallos sker inte.

DHT-bristen liksom vid brist på 5alfa-reduktas, sker en markant virilisering under puberteten när testiklarna börjar producera stora mängder androgener, och ungefär hälften ändrar könsidentitet till man leder detta till varierande grader av undervirilisering, trots förekomsten av testiklar och normal manlig testosteronproduktion. Detta resulterar i att individen identifieras som kvinna vid födseln. Under puberteten, när testosteronnivåerna stiger till normala vuxna manliga nivåer, sker dock en virilisering, och mer än hälften av individerna ändrar könsidentitet och blir män. Dessa individer kan därmed ha manligt kromosomalt kön (46,XY), gonadalt kön (testiklar) och hormonellt kön (manliga nivåer av testosteron), men med så gravt underviriliserade genitalier att de uppfostras som flickor.

Vid pubertetens början börjar Leydig-cellerna i testiklarna producera stora mängder testo-steron. Den branta ökningen av cirkulerande testosteron till nivåer typiska för vuxna män leder till maskulin virilisering, inklusive manliga mönster av muskel- och bentillväxt, hemoglobin-nivåer samt andra maskulina kroppsliga drag (hårväxt, röstförändringar) och tillväxt av fallos. Dessa förändringar under puberteten får ungefär hälften av de individer som tilldelades kvinnligt kön vid födseln att anta en manlig könsidentitet och roll under puberteten. Spermier produceras i testiklarna, och med hjälp av in vitro-fertilisering kan dessa individer bli biologiska fäder.

17beta-Hydroxysteroiddehydrogenas typ 3-brist

Denna brist har en naturlig utveckling som liknar 5alfa-reduktasbrist. Den orsakas av inaktiverande mutationer i ett steroidhormonproducerande enzym som endast uttrycks i testiklarna och är avgörande för testosteronbildning under fosterstadiet. I avsaknad av ett fungerande enzym producerar testiklarna lite testosteron men utsöndrar istället stora mängder androstendion, steroiden som föregår enzymblocket.

I cirkulationen omvandlas detta överskott av androstendion huvudsakligen av enzymet AKR1C3 till testosteron. Trots att testosteronet sedan omvandlas till DHT, produceras otillräckligt med DHT lokalt i urogenitalsinus för att virilisera genitalierna vid födseln. Detta leder till samma allvarliga undervirilisering av yttre genitalier hos genetiskt manliga individer, vilket resulterar i otydliga genitalier vid födseln trots manligt kromosomalt, gonadalt och hormonellt kön.

Liksom vid brist på 5alfa-reduktas,sker en markant virilisering under puberteten när testiklarna börjar producera stora mängder androgener, och ungefär hälften ändrar könsidentitet till man i konflikt med det tilldelade kvinnliga könet och uppväxten som flicka.

Androgenokänslighet

Androgenokänslighet, som uppstår på grund av mutation i androgenreceptorn (AR), skapar olika men komplexa utmaningar för att avgöra lämplighet att delta i kvinnliga idrottstävlingar. Eftersom AR är belägen på X-kromosomen är genetiska män (46,XY) hemizygota, vilket innebär att en inaktiverande mutation i AR kan leda till partiell eller fullständig okänslighet för androgenverkan. Androgenokänslighetssyndrom omfattar ett kliniskt spektrum från partiell till fullständig androgenokänslighet, vilket varierar från en helt kvinnlig fenotyp till en manlig fenotyp med undervirilisering eller infertilitet.

Påverkade individer har manliga inre genitalier (testiklar i inguinalkanalen eller bukhålan med Wolffska gångar) och därmed manliga nivåer av cirkulerande testosteron efter puberteten. Dessa icke-dödliga mutationer har ett brett spektrum av funktionella effekter, från fullständig resistens mot all androgenverkan vid komplett androgenokänslighetssyndrom (CAIS), där individer har ett fullt kvinnligt fenotyp med normala kvinnliga yttre genitalier, till partiellt androgenokänslighetssyndrom (PAIS), där viss androgenverkan fortfarande förekommer, vilket leder till varierande grad av otydliga genitalier. Mild androgenokänslighet kan ge ett mycket milt, underviriliserat manligt fenotyp (normala manliga genitalier och somatisk utveckling men med lite kroppsbehåring och ingen manlig typ av skallighet).

Testosteron (och dihydrotestosteron) har inga konsekventa effekter på att inducera normala anabola svar (kväveretention) hos patienter med CAIS, även om vissa reducerade androgenresponser kvarstår hos personer med PAIS. Idrottare med CAIS kan tävla rättvist som kvinnor eftersom det cirkulerande testosteronet, trots nivåer motsvarande vuxna mäns, inte har någon fysiologisk effekt. Med avseende på androgenverkan och de därmed följande fysiska fördelarna från manligt kön är dessa individer omöjliga att skilja från kvinnor och får inga fördelar av testosteronets effekter.

Data visar att frekvensen av fullständig AIS bland idrottare är 1:421 jämfört med en förekomst på 1:20 000 i den allmänna befolkningen. Trots att de har cirkulerande serumnivåer av testosteron inom det manliga intervallet är patienter med fullständig AIS okänsliga för androgenernas anabola effekter. Studier har visat att dessa patienter har lägre fettfri massa än manliga kontroller och att deras kroppssammansättning överlag liknar den hos XX-kvinnliga kontroller.

En mer komplex fråga uppstår med idrottare som har PAIS, där graden av partiell funktions-nedsättning i AR är svår att kvantifiera eftersom det inte finns något standardiserat in vitro-test för att objektivt mäta AR-funktionalitet. Därför kan individer med PAIS ha manliga nivåer av cirkulerande testosteron men varierande androgenkänslighet. Studier visar att kvinnor med partiell AIS uppvisar mer manliga beteendemönster jämfört med kvinnor utan detta tillstånd, vilket åtminstone antyder att de är mottagliga för androgener. Kvinnliga drottare med partiell AIS kan således ha vissa konkurrensfördelar jämfört med sina normala motsvarigheter, eftersom deras androgenreceptorer delvis svarar på cirkulerande androgener.

För närvarande kräver beslut om tävlingsberättigande i kvinnokategorin en individuell bedömning baserad främst på graden av virilisering. Den nuvarande bästa kliniska metoden för att bedöma en AR-mutations funktionella påverkan är baserad på graden av somatisk, främst genital, virilisering enligt Quigley-klassifikationen av androgenkänslighet.

Kongenital binjurebarkshyperplasi (CAH)

CAH är en relativt vanlig defekt i binjurarnas steroidogenes som påverkar den enzymatiska vägen för syntes av kortisol, aldosteron och förstadier till könshormoner. Sjukdomen varierar i svårighetsgrad från livshotande (binjurebarksinsufficiens) till milda symtom (hirsutism och menstruationsstörningar) eller till och med asymtomatisk och odiagnostiserad.

De vanligaste mutationerna som orsakar CAH uppstår i enzymet 21-hydroxylas, vilket står för 95 procent av fallen. Defekten leder till en flaskhalseffekt där förstadier till steroidhormoner ansamlas och “rinner över” till andra steroidhormonvägar, vilket resulterar i diagnostiskt höga nivåer av 17-hydroxyprogesteron och, hos kvinnor, höga nivåer av cirkulerande testosteron eller andra androgenförstadier från binjurarna (till exempel androstenedion, dehydroepiandro-steron), som kan omvandlas till testosteron i vävnader.

Ett vanligt kliniskt problem vid behandling av CAH är att glukokortikoid-/mineralokortikoid-behandling inte alltid är fullt effektiv, delvis på grund av varierande följsamhet, vilket kan resultera i höga nivåer av cirkulerande testosteron, ibland upp till eller över det normala manliga intervallet.

I en liten observationsstudie som jämförde maximal frivillig muskelstyrka hos 18 flickor med CAH (ålder 4–12 år) med 78 friska åldersmatchade kontrollpersoner, visade flickorna med klassisk CAH signifikant större muskelstyrka jämfört med flickor i samma ålder i kontroll-gruppen. Resultaten från dessa barndomsstudier på att om denna större muskelstyrka bibehålls under övergången till vuxenlivet, kan detta eventuellt översättas till förbättringar i fysisk prestation.

Bendensitet (total och medullär tvärsnittsarea) är förhöjd hos kvinnor med CAH med varierande förhöjda serumtestosteronnivåer (inklusive till manlig nivå) när det endast delvis undertrycks av glukokortikoidbehandling, även om mer effektiv glukokortikoidundertryckning sänker ben densiteten.

En annan mekanism genom vilken androgener kan förbättra träningskapacitet och uthållighet är genom att främja erytropoes. En nyligen genomförd studie visade. Å andra sidan har det också föreslagits att försämringar i kortisol- och adrenalinproduktionen från binjurarna och den resulterande minskade glukosresponsen vid träning hos patienter med klassisk CAH kan begränsa fysisk prestation. Dessutom kan de läkemedel som används för att behandla CAH (särskilt glukokortikoider) även negativt påverka fysisk prestation på grund av deras katabola effekter på skelettmuskulaturen. I en prospektiv studie av vuxna patienter med klassisk CAH som fick glukokortikoidbehandling, visade både kvinnliga och manliga patienter minskad muskelmassa. Därför är det fortfarande oklart om CAH (och dess behandling) har en positiv eller negativ påverkan på idrottsprestationer.

Det är dock osannolikt att mild, icke-klassisk kongenital binjurebarkshyperplasi bidrar väsentligt till den milda hyperandrogenism som är vanlig bland elitidrottare. Prevalensen av PCOS (6–16 %) är cirka 100 gånger högre än mild, icke-klassisk kongenital binjurebarkshyperplasi (0,1 %).

I en studie av hyperandrogena kvinnliga idrottare uteslöts även mild, icke-klassisk binjure-barkshyperplasi genom normala nivåer av 17-hydroxyprogesteron. I en annan studie rapporterades inga skillnader i serumandrostenedion och kortisol jämfört med kontrollgrupper, vilket uteslöt betydande kongenital binjurebarkshyperplasi.

Hermafrodism

Personer med ovotestikulär DSD (sant hermafroditism), en annan mycket sällsynt åkomma med varierande karyotyper (även om 46,XX är vanligast), utvecklar både ovarie- och testikelvävnad. De kan ha en äggstock på ena sidan och en testikel på den andra eller kombinerad vävnad, så kallad ovotestis. Beroende på deras gonadvävnad varierar deras kliniska fenotyp mycket, från en normal man till en normal kvinna, även om yttre genitalier ofta är tvetydiga. De kan betraktas som antingen man eller kvinna, och lite är känt om deras könsidentitet.

Historien om könstestning av kvinnliga idrottare

Könverifiering och åtgärder mot doping är inte nya fenomen inom idrotten. Eftersom många västerländska praktiker betraktade kvinnor som för svaga för ansträngande aktiviteter utvecklades idrotten som en manligt dominerad aktivitet. Därför, när kvinnliga idrottare började delta – och utmärka sig – i idrotten, uppstod en rädsla för maskulinisering och manliga bedragare.

De antika olympiska spelen undvek en av de mer moderna kontroversiella frågorna om hormoner och idrott genom att tillåta endast män att delta; det fanns ingen fråga om könstester på den tiden då män tävlade nakna. Själva uteslutandet av kvinnor från olympiska spelen var i sig själv en etisk fråga men oomtvistligt av kulturellt ursprung.

Kvinnors inträde i OS skedde som ett resultat av de laissez-faire-arrangemang mellan Internationella Olympiska Kommittén (IOC) och värdstäderna Paris år 1900 och St Louis år 1904 och kulminerade i mer formella arrangemang för att inkludera kvinnliga evenemang i OS i London år 1908. IOC:s respons var att begränsa inkluderingen av kvinnor till några evenemang som ansågs passande för en idealisk kvinnlig aktivitet men att placera dem utanför det officiella programmet. Kvinnliga evenemang gjordes sålds officiella men gavs inte likvärdig status med herrarnas tävlingar förrän år 1924.

För att bekämpa hotet om män som utgav sig för att vara kvinnor kontrollerade International Association of Athletics Federations (IAAF) och International Olympic Committee (IOC) sporadiskt kvinnliga idrottares anatomi före tävling. Det mest välkända exemplet inträffade vid de olympiska spelen i Berlin 1936, då tjänstemän tvingade den amerikanska löparen Helen Stephens att genomgå ett könstest. Hennes rekordtid i 100-metersloppet oroade idrotts-myndigheterna. Efter Berlin-spelen stoppade andra världskriget både idrott och slumpmässiga tester.

När elittävlingarna återupptogs krävde IAAF ett läkarintyg för alla kvinnliga friidrottsutövare som angav idrottarens kön. IOC gjorde samma sak två år senare, 1948. Oroade över att ohederliga personer kunde förfalska dokument införde IAAF en obligatorisk anatomisk kontroll vid British Empire and Commonwealth Games 1966. Även om idrottsmyndigheterna ansåg att de “nakna paraderna” var framgångsrika för att avskräcka manliga bedragare, så ogillade idrottarna proceduren, vilket ledde till att IAAF införde ett buccalsmear-test 1967. Detta test, även känt som Barr-kroppstestet, bedömde kromosomsammansättningen med Barr-kroppen som representerar den andra (inaktiva) X-kromosomen. IAAF införde ett Barr-kroppstest för alla kvinnliga idrottare vid European Cup Track and Field Event 1967.

IOC godkände ett buccalsmear-test 1968. Vid de olympiska vinterspelen i Grenoble 1968 genomgick 20 procent av kvinnliga idrottare undersökningen som ett försök. Troende att metoden var framgångsrik för att eliminera manliga bedragare utvidgade IOC policyn till alla kvinnor vid de olympiska sommarspelen i Mexico City 1968. IAAF och IOC motiverade policyn som ett sätt att avslöja män utklädda till kvinnor, men ingen av organisationerna upptäckte någonsin en bedragare. Istället förhindrade verifikationsåtgärderna kvinnor med vissa skillnader i könsutveckling (DSD) att delta. Kvinnor med androgenokänslighetssyndrom diskvalificerades oftast. Antalet diskvalificerade idrottare är okänt eftersom IAAF och IOC höll informationen konfidentiell, men uppskattningar varierar från en eller två i varje olympiad till en av varje fyrahundrade tävlande. Till exempel diskvalificerades Maria José Martínez Patiño för “misslyckandet” i könstestet vid World University Games 1985. Hon skrev en skrämmande berättelse om den offentliga granskningen hon upplevde som ett resultat.

Eftersom testningen diskvalificerade några kvinnor med DSD protesterade medlemmar av den medicinska gemenskapen mot policyn från början. Endokrinologer och genetiker påpekade att ingen åtgärd ensam kunde entydigt identifiera kön. När protesterna ökade övergav IAAF praxisen 1992. IOC svarade genom att introducera en ny iteration av verifiering: polymeras-kedjestestning. PCR-test bedömde SRY (testis-bestämmande gen) för att identifiera (manligt) kön. Från 1992 till 1999 använde IOC denna praxis. Den medicinska gemenskapen fortsatte att motsätta sig policyn och påpeka problemen med den i könstestning och risken för falska positiva resultat. IOC:s idrottskommission deltog också i missnöjet med testning och över-tygade IOC att avsluta praxisen 1999.

Obligatorisk könsverifiering stoppade med IOC:s beslut; dock tillät fortfarande IAAF och IOC misstänksamhetsbaserad testning. År 2011 återinförde IAAF och IOC könsrelaterade policys, denna gång riktade mot kvinnor med hyperandrogenism. Enligt idrottsmyndigheterna hade kvinnor med hyperandrogenism en otillbörlig fördel genom att naturligt producera högre nivåer av testosteron (upp till de nedre normalgränserna för vuxna män) än andra kvinnor. IAAF och IOC införde därför 10 nmol/L testosteron som gräns för kvinnors tävling. Indiskan Chand protesterade mot IAAF:s policy 2014 och Idrottens skiljedomstol (CAS) underkände gränsen det följande året och hänvisade till behovet av vetenskaplig verifiering av fördelarna med ökad testosteronnivå.

Under väntan på ett slutligt beslut från CAS har forskare och vetenskapsmän från olika bakgrunder föreslagit olika scheman för att inkludera kvinnor med DSD i elitidrott. Med hänvisning till mänskliga rättigheter och den historiska misshandeln av kvinnor med DSD rekommenderar vissa att minska biologiska överväganden för berättigande. Till exempel har föreslagits att idrottare födda med DSD och uppvuxna som kvinnor bör få tävla. Å andra sidan stöder andra IAAF:s och IOC:s 10 nmol/L-tröskel. Frågan kommer med all säkerhet att fortsätta av diskuteras och – med varierande resultat – regelregleras.

Man kan hävda att det var oro över hormonprofilerna hos några av de mer maskulina kvinnliga idrottarna som ledde till införandet av könstester år 1968. Var det för att identifiera hormonmissbruk hos kvinnor eller var det för att stoppa män från att delta som kvinnor? Sydafrikanskan Caster Semenya och indiskan Dutee Chand blev spjutspetsarna för att göra en tydlig åtskillnad mellan doping – regelvidrig användning av substanser och metoder – och naturliga, om än sällsynta, genetiska tillstånd som ger ökad fysiologisk kapacitet eller bara en gynnsam förekomst av flera gener som agerar och interagerar för att påverka kroppslängd, hjärt- och lungfysiologi, hastighet och styrka som kan göra marginella skillnader bland idrottarna. Man måste också notera att sociala, fysiska och psykologiska frågor kring träning och tävling tillåter dessa skillnader i genomet att visa sig som idrottslig prestation.

Efter en lång historia av tester antogs den senaste versionen som godkändes av IAAF och IOC för testning av kvinnlighet att nivåerna av totalt testosteron ska vara under 10 nM, den nedre fysiologiska gränsen för en ung vuxen man. Den antogs år 2011 men upphävdes av Idrottens skiljedomstol (CAS) i juli 2015. Beslutet inkluderade ett undantag att en definierad övre gräns för testosteronkoncentration för att tävla som kvinna skulle vara godtagbar om tydliga data presenterades inom 2 år efter beslutet. Bakgrunden var Dutee Chands överklagande till CAS av hennes avstängning.

Caster Semenya-fallet från 2010 fick en repris vid OS i Rio då den sydafrikanska idrottaren vann guldmedaljen på kvinnornas 800-meterslopp. Som noterat av CAS i Dutee Chands fall lät sig domstolen inte övertygas om att “överskott” av testosteronnivåer var den enda faktorn i kvinnliga idrottares prestation när en kvinna med höga testosteronnivåer tävlade mot kvinnor med lägre nivåer. CAS lämnade en tvåårsperiod för sådan bevisföring innan avvikelsen från nivån 10 nmol/L blev permanent.

Dutee Chand

Ett av de mest relevanta rättsfallen i CAS historia med hänsyn till avvikande testosteronhalter hos kvinnor utgörs av fallet med Dutee Chand, en indisk sprinter som genomgick könstester 2014 efter att flera kvinnliga idrottare vid ett träningsläger med Chand uttryckt oro för hennes maskulina fysik till Indiska Friidrottsförbundets ordförande. Efter en serie tester meddelade “den indiska idrottsmyndigheten (Sports Authority of India) Chand att hon skulle uteslutas från det kommande världsjuniormästerskapet och inte skulle vara berättigad till uttagning till Samväldesspelen på grund av att hennes ”manliga hormonnivåer” var för höga. I stället för att tvingas sänka sitt testosteron genom behandling valde Chand att överklaga förbudet till CAS och hävdade att reglerna kring hyperandrogenism otillåtet diskriminerade kvinnor med naturligt höga testosteronnivåer.

CAS-domstolen fattade sitt beslut i Chands fall efter tre dagars vittnesmål från sexton vittnen. Under hela förhandlingen presenterade båda parter bevis i form av expertvittnesmål för att stödja sina ståndpunkter. Chand argumenterade för att IAAF:s regler för hyperandrogenism var otillbörligt diskriminerande på grund av kön, medan IAAF hävdade att sådana regler “var motiverade som ett nödvändigt, rimligt och proportionerligt sätt att skapa lika villkor för kvinnliga idrottare som helhet.” Skiljedomstolen började med att be varje part lägga fram sina önskemål angående bevisbörda och bevisstandard och beslutade sedan att den inledande bevisbördan skulle ligga på Chand, med en bevisstandard baserad på sannolikhetsövervikt.

Därefter presenterade varje part bevis, inklusive expertvittnesmål, om vetenskapens giltighet bakom reglerna för hyperandrogenism. Efter att ha beslutat om de processuella delarna av skiljedomen, genomfört bevisupptagning och vägt de materiella bevisen, fastställde CAS-domstolen att “IAAF inte uppfyllde sin bevisbörda att visa att den påstådda konkurrens-fördelen var tillräckligt stor för att motivera uteslutning av kvinnor med testosteronnivåer högre än 10 nmol/L,” vilket IAAF:s experter i Chand-fallet hävdade generellt sett ligger mellan 0,1 och 3,08 nmol/L för kvinnliga idrottare. Trots att CAS-domstolen förbjöd IAAF från att omedelbart införa sina regler gjorde den detta provisoriskt och tillät att fallet kunde omprövas om IAAF presenterade mer övertygande vetenskapliga bevis som stöd för reglerna inom två år från beslutet.

Även om CAS:s beslut i Chand-fallet har blivit inaktuellt på grund av de nya reglerna, är denna dom från 2015 viktig inte bara för dess inverkan på Chands fall utan också för att den utgör ett övertygande prejudikat för andra CAS-ärenden, senast i Semenyas senaste överklagande inför domstolen.

I Chands fall konfronterade CAS-panelen en förvirrande uppsättning vetenskapliga åsikter. Professor Richard Holt, ett expertvittne för Chand, förklarade att enligt hans åsikt var “Hyperandrogenismreglerna vetenskapligt ohållbara.” Holt identifierade två vetenskapliga brister i antagandet att förhöjda nivåer av endogent testosteron hos kvinnliga idrottare ger en konkurrensfördel. För det första förklarar endogent testosteron inte skillnaden mellan manliga och kvinnliga idrottsprestationer. För det andra finns det ingen övertygande evidens för att endogent testosteron förbättrar idrottsprestation hos kvinnliga idrottare, inklusive de med hyperandrogenism.

En annan expert för Chand, Dr. Sari van Anders, uppgav att “den existerande vetenskapliga forskningen inte fastslår att endogent testosteron är grunden för framgångsrik idrotts-prestation.” Under förhandlingarna medgav även IAAF:s experter att det inte fanns något definitivt bevis för kopplingen mellan testosteronnivåer och förbättrad idrottsprestation hos kvinnor,” men hävdade att den “tillgängliga vetenskapen antyder att testosteron är den viktigaste faktorn som kan förklara skillnaden.”

Vidare tvingades Chand-panelen hantera frågan om direkt kontra indirekt bevisning, då en annan av experterna, Dr. Stéphane Bermon, förklarade att bevisningen var indirekt och sade att det inte var möjligt att få fram direkt bevisning om effekten av förhöjda testosteronnivåer på idrottsprestation.

Den stora mängden motstridiga vetenskapliga bevis ledde till att panelen slutligen avstod från att fatta ett slutgiltigt beslut och bad IAAF presentera mer konkreta bevis om nödvändigheten av reglerna för hyperandrogenism. Utan en tydligare standard för att tillåta och utvärdera vetenskaplig bevisning kan dock framtida CAS-paneler som hanterar liknande frågor ställas inför samma problem som Chand-panelen.

Caster Semenya

Caster Mokgadi Semenya, född den 7 januari 1991 i Polokwane i Sydafrika, är en sydafrikansk friidrottare som tävlat i medeldistanslöpning. Semenya deltog vid VM för juniorer 2008 på 800 meter men tog sig inte vidare till finalen. Under afrikanska junior-mästerskapen 2009 i Bambous, Mauritius, vann Semenya både 800 och 1500 meter. 800 meter vann Semenya på tiden 1.56,72, vilket var personligt rekord med nästan fyra sekunder, nytt sydafrikanska rekord samt årsbästa i världen.

Hon vann sedan VM-guld på 800 meter 2009 i Berlin samt silver på samma sträcka vid VM 2011 i Daegu och OS 2012 i London (båda senare uppgraderade till guld). Semenya vann guld på 800 meter vid OS 2016 i Rio de Janeiro.

2009 kontaktade det internationella friidrottsförbundet IAAF det sydafrikanska friidrotts-förbundet om hjälp med att genomföra en utredning om Semenyas kön. IAAF gick ut med informationen om könsutredningen bara några timmar före finalen på 800 meter. Trots kontroversen lyckades Semenya fokusera på finalen och vann guldet på tiden 1.55,45. Tiden var nytt personligt rekord, den snabbaste tiden någon har vunnit ett 800-meterslopp i VM på sedan 1993 samt nästan 2,5 sekunder före silvermedaljören. Det ryktades att testresultatet visade att Semenya hade “yttre genitalier som en kvinna, men inre testiklar istället för äggstockar och en livmoder,” ett resultat som skulle ha varit konfidentiellt och som IAAF inte bekräftade. Även om Semenya tilläts behålla sina medaljer och klarerades för fortsatt tävlande, upphörde inte kontroversen kring hennes könstillhörighet.

Semenya bar Sydafrikas flagga under öppningsceremonin vid OS 2012.

Kontroversen kring Semenya bidrog till att IAAF 2011 begränsade de tillåtna nivåer av testosteron, på grund av hyperandrogenism och förekommer naturligt hos vissa kvinnor. Regeln avvisades dock 2015 av CAS.

Semenya vann guld på 800 meter vid OS 2016 i Rio de Janeiro. 2017 uppgraderades hennes silvermedalj på samma sträcka vid OS 2012 till guld, efter att  stängts av för doping och fråntagits sina tävlingsresultat från sommaren 2010 till sommaren 2013. Detta inkluderade även Savinovas guldmedalj på sträckan vid VM 2011, varefter den dåvarande tvåan Semenya även tillerkändes segern i den finalen.

Semenya missade VM i Doha 2019 på grund av IAAF:s nya regel som begränsar testo-steronnivånerna hos kvinnliga friidrottare som innebar att friidrottare med för höga nivåer måste medicinera sig för att fortsätta tävla. Semenya vägrade med hänvisning till att IAAF tvingar kvinnliga idrottare till ”onödiga och ovälkomna hormonella ingrepp”. Semenya överklagade reglerna till Idrottens skiljedomstol, som i början av maj 2019 gick på IAAF:s linje. Två veckor senare överklagade Sydafrikanska friidrottsförbundet domen till Schweiz federala domstol, som beslutade att tillfälligt upphäva regeln den 3 juni och slog fast att Semenya, tills vidare, var fri att tävla på samtliga distanser. IAAF begärde den 13 juni att regeln skulle återinföras, vilket skedde den 30 juli efter beslut av Schweiz federala domstol sedan domstolen tagit del av IAAF:s argument och godkände deras regler.

I september 2020 förlorade Semenya i Schweiz högsta domstol, efter att ha överklagat tidigare beslut om att dopingklassa hennes (naturligt) höga testosteronnivåer. Detta innebar att hon inte kunde kvalificera sig till 2021 års olympiska spel i Tokyo.

Caster Semenya vann emellertid ett viktigt juridiskt beslut för all kvinnlig idrott den 10 juli 2023 när Europeiska domstolen för mänskliga rättigheter beslutade att hon diskriminerats av reglerna inom friidrott .

En viktig skillnad mellan Semenyas fall och Chand är att de nya DSD-reglerna verkar vara mer riktade och därmed mer uppenbart diskriminerande än reglerna i Chand. Specifikt tycks DSD-reglerna vara riktade mot Semenya, eftersom de begränsade grenarna i reglerna inkluderar “400 m, 400 m häcklöpning, 800 m, 1500 m, en engelsk mil och kombinations-grenar över samma distanser.” Samtidigt tyder de studier som påstås rättfärdiga reglerna på att “kvinnliga idrottare med högre nivåer av testosteron hade en fördel i fem grenar: 400 m, 400 m häck, 800 m, slägga och stavhopp.”

Diskrepansen mellan de grenar som nämns i studierna som mest mottagliga för orättvis konkurrens och de grenar som faktiskt omfattas av DSD-reglerna framstår därför som “ett mycket godtyckligt och selektivt sätt att tillämpa reglerna och verkar vara riktat mot Semenya.” CAS:s sammanfattning av Semenyas fall noterade dessutom “den bristfälliga evidensen för att inkludera 1500 m och en engelsk mil i begränsningarna i DSD-reglerna,” vilket stärker påståendet att reglerna inte baserades på vetenskapligt bevisade resultat utan snarare var en direkt reaktion på Semenyas personliga framgångar.

Medan den nu äldre Semenya kämpar för att få tävla igen utan begränsningar, kan det fortfarande ta år, om det alls händer. Det är osannolikt att hon skulle kunna få ställa upp redan vid nästa års OS i Paris. Den sydafrikanska idrottarens juridiska utmaning har tagit fem år hittills och det kan ta lika lång tid för processen att rulla tillbaka fallen genom de olika domstolarna.

Den senaste domen, även om den var betydelsefull och en seger för Semenya, öppnade bara vägen för den schweiziska högsta domstolen att ompröva sitt beslut. Det kan leda till att målet går tillbaka till CAS i Lausanne. Först då kan de regler som upprätthålls av World Athletics eventuellt tas bort. I en 4-3 dom av en panel av domare sa den Strasbourg, Frankrike-baserade människorätts-domstolen att “allvarliga frågor” om “giltigheten” av de internationella friidrottsreglerna “lämnades öppna” i Semenyas tidigare utmaning vid idrottsdomstolen CAS. I sitt andra överklagande hade den schweiziska högsta domstolen misslyckats med att svara på “allvarliga farhågor” om diskriminering, sade den europeiska rättighetsdomstolen. “Allvarliga frågor om giltigheten” av testosteronreglerna hade lämnats obesvarade, enligt rättighetsdomstolen, inklusive eventuella biverkningar från hormonbehandlingen idrottare skulle behöva genomgå, svårigheterna med dem att förbli inom reglerna genom att försöka kontrollera deras naturliga hormonnivåer, och “bristen på bevis” för att deras höga naturliga testosteron faktiskt gav dem en fördel ändå. Den schweiziska regeringen ålades också att betala Semenya 60 000 euro för kostnader och utlägg.

Domen kan i slutändan få återverkningar för andra högprofilerade olympiska sporter som simning, som också har regler som hindrar kvinnliga idrottare med högt naturligt testosteron. Fotboll, världens mest populära sport, ser över sina behörighetsregler för kvinnor och kan sätta gränser för testosteron.

Medan Semenya har varit i centrum för den mycket känslomässiga frågan om könstill-hörighet inom idrotten i nästan 15 år och är problemets galjonsfigur, är hon inte den enda löparen som drabbats. Minst tre andra OS-medaljörer har också påverkats av reglerna som sätter gränser för nivån av naturligt testosteron som kvinnliga idrottare kan ha. World Athletics säger att det finns “ett antal” andra elitidrottare som faller under reglerna.

Semenya identifierades som kvinna vid födseln, växte upp som flicka och har blivit juridiskt identifierad som kvinna hela sitt liv. Hon har ett av ett antal tillstånd som medför skillnader i könsutveckling, eller DSD, som orsakar naturligt högt testosteron som är i det typiska manliga området.

Semenya säger att hennes förhöjda testosteron helt enkelt borde betraktas som en genetisk gåva, och kritiker av reglerna har jämfört det med en basketspelares längd eller en simmares långa armar eller breda och stora fötter.

Friidrotten har tillämpat regler sedan 2019 som kräver att idrottare som Semenya på konstgjord väg minskar sitt testosteron till under ett specifikt märke, vilket mäts genom mängden testosteron som registreras i deras blod. De kan göra det genom att ta dagliga p-piller, ha hormonblockerande injektioner eller genomgå operation. Om idrottare väljer ett av de två första alternativen, skulle de i praktiken behöva göra det under hela sin karriär för att förbli kvalificerade att tävla regelbundet. Reglerna har gjorts strängare sedan Semenya väckte sin talan vid den europeiska rättighetsdomstolen och idrottare måste nu sänka sin testosteronnivå till ett ännu lägre halter. De uppdaterade bestämmelserna gäller även för alla evenemang och inte bara Semenyas gynnade loppområde mellan 400 meter och en mil, vilket de gjorde tidigare.

Från ett antidoping- och ett etikperspektiv är frågan om Semenyas och hennes likar ett betydande problem, där det inte finns någon lösning som vare sig är enkel eller självklart rättvis. Å ena sidan är det rimligt att alla människor skall få tävla i idrott så som de är skapade – och att kräva att någon skall hormonbehandla sig för att få tävla är orimligt – men å andra sidan vore det konstigt att bedriva tävlingsidrott så att endast de med naturligt kraftigt förhöjda hormonnivåer skall ha möjlighet att vinna (det är ju för att försöka få någon form av rättvisa som man förbjudit hormondoping med testosteron av både män och kvinnor). Man kan emellertid hävda att det inte ses som ”orättvist” att bara små personer kan bli framgångsrika galoppryttare och att endast långa personer kan bli bäst i höjdhopp respektive att riktigt långa personer har fördelar i basket. Att juridiska domstolar ger sig på att försöka reda ut problem av medicinska och etiska karaktärer gör det heller inte mer rätt.

….

Caster Semenya vädjade offentligt den 9 februari 2024 om hjälp för att finansiera sin juridiska strid mot denna regel. “Vi har inte tillräckligt med pengar. Vi har många experter med oss som vi måste betala,” sade Semenya vid en presskonferens i Johannesburg och påpekade att hennes nästa muntliga förhandling vid Europadomstolen för mänskliga rättigheter (ECHR) är planerad till den 15 maj. Hennes sydafrikanska advokater, som bistår henne pro bono, sa att kostnaden för förhandlingen kunde nå upp till 170 000 euro. “Det är helt absurt. Det är därför vi vädjar till allmänheten,” sa hennes advokat Gregory Nott.

TRANSKVINNOR INOM IDROTTEN

IOC:s rekommenderade ordval för transgenderpersoner inom idrotten

I sina senaste “‘Portrayal Guidelines” har Internationella Olympiska Kommittén (IOC) uppmanat media att inte använda termerna “biologiskt manlig” eller “biologiskt kvinnlig” när de beskriver transidrottare, och kallat det “problematiskt språk”. Detta är den tredje upplagan av IOC:s ordbok (utkommen 2024), vilken har undertextan “Jämställd, rättvis och inkluderande representation inom idrott”. Den har “skapats för intressenter inom den olympiska rörelsen, i linje med IOC mål för jämställdhet och inkludering för perioden 2021-24”. Medlemmar av den olympiska rörelsen uppmuntras att anta och anpassa dessa odval.

Dokumentet handlar främst om att utmana könsbaserade förutfattade meningar och stereotyper, och uppmuntrar användning av termer som “idrottsperson/idrottare” och “partner” istället för “idrottsman” eller “make/maka”. Det föreslår också att “så långt som möjligt bör kvinnor och män ges lika mycket exponering för att säkerställa att rapporteringen är balanserad mellan de olika könen”.

Bilagan med titeln “Rättvis, inkluderande och icke-diskriminerande framställning av transidrottare och idrottare med könsvariationer” innehåller en ordlista med beskrivningar av ord och fraser, såsom “könsvariationer”, “transgender”, “icke-binär” och “pronomen”. I avsnittet med rubriken “Problematiskt språk” finns en lista med “termer att undvika” som är “född som man”, “född som kvinna”, “biologiskt manlig”, “biologiskt kvinnlig”, “genetiskt manlig”, “genetiskt kvinnlig”, “man-till-kvinna (MtF)”, “kvinna-till-man” (FtM), och säger att dessa fraser “kan vara avhumaniserande och felaktiga när de används för att beskriva transidrottare och idrottare med könsvariationer”.

Riktlinjerna tillägger, “En persons könskategori bestäms inte enbart utifrån genetik och aspekter av en persons biologi kan ändras när de genomgår könsbekräftande medicinsk vård.” Alternativ som “transflicka/pojke, transkvinna/man, transperson” listas då. “Det är alltid att föredra att betona en persons faktiska kön snarare än att potentiellt ifrågasätta deras identitet genom att hänvisa till den könskategori som registrerades på deras ursprungliga födelseattest,” fortsätter riktlinjerna, “Om det finns en tydlig anledning att hänvisa till kategorin en person tilldelades vid födseln, är termerna att använda: ‘tilldelad kvinna vid födseln’, ‘tilldelad man vid födseln’, eller ‘designerad kvinna vid födseln’, ‘designerad man vid födseln’.”

I avsnittet med titeln “Ytterligare ord att undvika” listas “identifierar sig som” och detaljerar, “Könsidentitet gäller för transpersoner på samma sätt som det gäller för någon annan. Om det behöver specificeras, säg helt enkelt: ‘Alexia är en kvinna som är trans’.” Det står också att ordet “transgender” bör användas som ett adjektiv snarare än ett substantiv.

Bilagan, skriven i samarbete med GLAAD, tidigare Gay and Lesbian Alliance Against Defamation, har mött kritik från parter som motsätter sig att transkvinnor tävlar i kvinnors sport. Tennisspelaren Martina Navratilova, som blev attackerad av media för sina samkönade relationer under sin karriär, uttryckte sina åsikter tydligt på sociala medier.

Exempel på transpersoner enligt IOC

Tyngdlyftaren Laurel Hubbard var den första öppet transkvinnan att tävla i OS vid Tokyo 2020-spelen som hölls 2021. Nya Zeeländaren, som tilldelades könet man vid födseln, tävlade i herrtävlingar fram till 2001. Hon genomgick könskorrigering 11 år senare, påbörjade hormonbehandling och tävlade internationellt för första gången i mars 2017 vid 39 års ålder.

Idrottare med skillnader i könsutveckling, mest känd Caster Semenya, har fått IOC och internationella förbund att utfärda nya kriterier angående dessa idrottares möjligheter att få tävla.

Fallet med den amerikanska simmaren Lia Thomas, som var rankad 65 i herrarnas 500-yard frisim men vann NCAAdamtitel efter att ha genomgått könskorrigering, ledde till att World Aquatics förbjöd transkvinnor som genomgått manlig pubertet från elitdamsimningar. Thomas gick till Idrottens skiljedomstol i januari 2024 för att försöka upphäva beslutet.

Transpersoner inom idrotten ur fysiologisk synpunkt

De flesta tävlingssporter uppdelade i manliga och kvinnliga könskategorier på grund av en stor och bestående prestandaskillnad, där män presterar bättre än kvinnliga idrottare. På senare tid har rapporter visat att antalet personer som identifierar sig som transpersoner och transidrottare inom elitsport och rekreation har ökat. Transpersoner har en könsidentitet som inte överensstämmer med det kön som registrerades vid födseln. Transmän (kvinna som har övergått till man) idrottare, som använder könshormoner som testosteron för medicinsk könsövergång, anses inte ha någon prestationsfördel när de tävlar i manliga idrottskate-gorier. Mycket mer uppmärksamhet har däremot riktats mot transkvinnor (man som har övergått till kvinna) idrottare, på grund av bevarad manlig fysiologisk prestationsfördel, huvudsakligen kopplad till testosteron, jämfört med cis-kvinnor idrottare. Individer vars könsidentitet är samma som det kön som tilldelades vid födseln kan beskrivas som “cis”, förkortning för cispersoner. För närvarande är en av de mest framträdande och kontroversi-ella ämnena utvecklingen av kriterier för berättigande för inkludering av transpersoner inom idrotten, särskilt transkvinnor, med fokus på hur man upprätthåller rättvisa i tävlingen samtidigt som man inkluderar transidrottare i kategorin som överensstämmer med deras könsidentitet.

Debatten har under senare år kretsat kring huruvida deltagandet av transkvinnor i kvinnliga idrottskategorier är rättvist och särskilt den bevarade manliga fysiologiska fördelen på grund av ökade nivåer av testosteron jämfört med cis-kvinnor är rättvis. Nyligen har enskilda idrottsorganisationer undersökt och bedömt policys gällande deltagande av transkvinnor i kvinnliga kategorier, vilket har resulterat i att flera har förbjudit deltagandet.

Testosteronsuppression och idrottsprestation

Allt fler elitidrotter utesluter transkvinnor från deltagande i kvinnliga kategorier på grund av oro över effektiviteten av varje period av testosteronsuppression när det gäller att eliminera den manliga prestationsfördelen av testosteron. Vanliga behandlingar för testosteron-suppression innebär administrering av det kvinnliga hormonet östradiol, vilket ökar bröst-vävnadsutveckling och minskar kroppsbehåring. Trots detta tävlar många testosteron-supprimerade transkvinnor fortfarande med testosteronnivåer som är 5 gånger högre än det övre området som uppvisas av friska, premenopausala cis-kvinnliga elitidrottare, 0-1,7 nmol/L. Även om testosteron är undertryckt jämfört med cis-män, har det visats att transkvinnor behåller vissa fördelar från deras tidigare manliga fysiologi, oavsett varaktigheten av hormonterapierna. Däremot har det visats att fullständig könsbekräftande kirurgi med borttagning av testiklarna minskar testosteronnivåerna till kastrationsnivåer, <1 nmol/L.

Androgensuppressionsterapi påverkar inte de manliga fysiologiska anpassninganar som påvisas efter puberteten. Transkvinnor som genomgår sin östrogenbehandling efter att ha avslutat puberteten kommer därför att ha större lungvolym, hjärtstorlek och bentäthet, vilket ger fördelar som involverar ökad maximal syreupptagningsförmåga och slagvolym, samt biomekanik avseende muskler och leder. däremot påverkar androgensuppressionsterapi hematokritnivåer, där 4 månader av hormonbehandling resulterade i nivåer hos transkvinnor som motsvarar cis-kvinnors nivåer, vilket potentiellt minskar den aeroba kapaciteten hos transkvinnor jämfört med deras tidigare manliga prestation. Transkvinnor som genomgått androgensuppressionsterapi i 2 år visade inga tecken på minskad bendensitet, vilket hjälpte till att förebygga skador eller trauma samtidigt som återhämtningen från ansträngande träning och tävlingar främjades. Östradiol från hormonterapi kan också främja ökad muskel-massa genom ökad aktivering av östrogenreceptor-beta. Betydande minskningar av styrka, mager kroppsmassa och muskelområde hittades också efter 12 månaders androgensupp-ressionsterapi. Det bör noteras att, även efter 36 månaders hormonterapi, kvarstod mätningar hos transkvinnor av styrka, mager kroppsmassa och muskelområde över cis-kvinnors värden. Att sänka testosteron till ≤10 nmol/L kan leda till en minskning av muskelmassa, men det har visats att unga, friska cis-män med låga testosteronnivåer motsvarande cirka 8,8 nmol/L under 20 veckor (normal cis-manlig testosteronnivå 7,3–12,6 nmol/L) inte visade någon signifikant förlust av muskelmassa eller -styrka.

Tillförsel av graderade ökande doser av testosteron i fullständigt testosteronsupprimerade cis-män (castrationsnivåer <1 nmol/L) bekräftade ett dosberoende förhållande med ökad dosering och ökad muskelmassa och styrka. Signifikant ökning från placebonivån (normal cis-kvinnlig testosteronnivå) till den lägsta testosterondosen (överfysiologiska cis-kvinnliga koncentrationer) resulterade i ökningar av total kroppslig fettfri muskelmassa, snittyta på benmuskel och benskottstyrka med 2,3, 3,0 respektive 5,5 procent, vilket ger starka bevis för att även små skillnader i cirkulerande testosteron spelar en stor roll i skillnaden i muskelmassa mellan cis-män och cis-kvinnor.

Intressant nog, och potentiellt jämförbart med testosteronsupprimerade transkvinnor, är androgenbristterapi (ADT), en standardbehandling för män som lider av prostatacancer som inte kan opereras bort, eftersom testosteron särskilt driver tillväxten av prostatacancer i sena stadier. Det är känt att ADT producerar negativa effekter, såsom minskad libido, ökad andel bukfett och minskning av muskelmassa och muskeltonus. Emellertid har främjandet av ökad eller fortsatt aerob och/eller resistensträning under och efter ADT-behandling visat sig motverka förluster av muskelmassa och styrka, förbättra kroppssammansättning, funktionell prestation, trötthet och potentiellt minska risken för och utvecklingen av prostatacancer. Ett års resistensträning minskade funktionsnedsättning och förbättrade fysisk funktion hos prostatacanceröverlevande på ADT, och gav ökad bänkpressstyrka och maximal benskottstyrka. Kombinationen av både aerob och motståndsträning under 3 månader i början av ADT-behandlingen visade sig bibehålla fettfi muskelmassa och förhindra överflödig fetma hos prostatacancerpatienter.

En metaanalys från 2017 visade att prostatacancerpatienter som utförde motståndsträning inte bara hade en signifikant ökad fettfri kroppsmassa utan också signifikant förbättrad överkropps- och underkropps-muskelstyrka. Styrketräning och andra ergogena medel främjar således bevarande av muskelmassa, även hos testosteronreducerade transkvinnor och cis-män. Fenomenet “muskelminne” kan dessutom vara fördelaktigt för transkvinnor idrottare, eftersom det möjliggör enkel och snabb återgång till tidigare manlig muskelmassa och styrka genom bevarande av myonuklei, även efter betydande förlust av muskelmassa, långa perioder av inaktivitet och senare i livet. Träning och anabola steroider ökar antalet myonuklei. Emellertid minskar inte antalet myonuklei under avträningsperioder. Följaktligen omvänder inte androgensuppression fullt ut de fördelar i styrka som tidigare testosteron ger, och transkvinnor kan motverka eventuell förlust av muskelmassa genom fortsatt styrke-träning, vilket innebär att de behåller en betydande prestationsfördel gentemot cis-kvinnor.

Manlig pubertet inducerar ökade cirkulerande nivåer av testosteron, vilket främjar en större kroppsbyggnad, kardiovaskulär funktion, muskelmassa och styrka jämfört med cis-kvinnor. Det resulterar i en idrottsprestationsfördel på mellan 12 och 40 procent. Cis-män inom eliten i exempelvis fäktning presterar signifikant högre, cirka 17-30 procent, i hopphöjd och vid mätningar av benstyrka jämfört med cis-kvinnor inom elitfäktning. Transkvinnor som genomgår androgen-suppressionsbehandling i 12 månader uppvisar betydande minskningar av styrka, fettfri kroppsmassa och muskelyta, men även efter 36 månader ligger mätningarna av dessa tre indikatorer över de för cis-kvinnor. Tidigare manlig muskelmassa och styrka kan bevaras genom fortsatt resistensträning. Den granskade litteraturen visar att det finns en kvarvarande fysiologisk fördel för transkvinnor som har genomgått manlig pubertet när de deltar i idrotter av olika slag.

Fysiologiska skillnader

Även om könsskillnaden i världsrekordprestation sakta minskade fram till 1990-talet, har klyftan förblivit konstant under de senaste decennierna, där cis-män presterar bättre än cis-kvinnor med 8–12 procent i elitsammanhang. Den främsta anledningen till denna prestationskillnad är testosteron. Fram till puberteten är mängden cirkulerande hormoner för unga cis-män och cis-kvinnor i stort sett densamma. Starten av manlig pubertet utlöser en hormonell kaskad och resulterar konsekvent i 10–15 gånger högre cirkulerande testosteron-nivåer (7,3–12,6 nmol/L) för cis-män jämfört med cis-kvinnor (0–1,7 nmol/L). Slutligen har postpubertala cis-män flera betydande antropometriska och fysiologiska skillnader jämfört med cis-kvinnor.

Ökade cirkulerande testosteronnivåer hos cis-män driver ökad lungkapacitet och resulterar i större aerob kapacitet. Dessutom främjar ökade hemoglobinkoncentrationer, ungefär 12 högre än hos cis-kvinnor, och ökad hjärtstorlek en ökad kardiovaskulär funktion hos cis-män jämfört med cis-kvinnor. Större och längre skelett hos cis-män är en annan konsekvens av de högre testosteronnivåerna jämfört med cis-kvinnor, eftersom de flesta cis-kvinnor genomgår puberteten tidigare än cis-män, vilket resulterar i en tidigare östrogenberoende avslutad bentillväxt och i genomsnitt gör att cis-kvinnor är cirka 7–8 procent kortare än postpubertala cis-män, med kortare, svagare och mindre tätt ben. Att vara längre med längre extremiteter är en fördel för cis-män, eftersom dessa ger ökade hävstänger, vilket ger större hävstångsförmåga och slutligen större muskulös extremitetsstyrka i sporter som innefattar kast, hopp och explosiv kraft. Ett större skeletts till exempel bredare axlar, ger större yta för ökad muskelfästning och tillväxt, vilket resulterar i betydligt högre muskelmassa procentuellt. Som sådan har postpubertala unga cis-män i genomsnitt >12 kg mer skelettmuskulatur jämfört med ålders- och viktmässigt matchade cis-kvinnor.

VariabelGenomsnittlig fördel för mäns prestationer (%)

Längd på armar och ben12

Cardiovaskulär funktion27

Muskelmassa37

Muskelstyrka55

Dock finns det andra faktorer såsom glukosutnyttjande, fördelning av kroppsfett, lipid-metabolism, energibalans, östrogennivåer och skelettmuskelfibertyp, vilka alla kan påverka idrottsprestationen och påverkas av testosteronnivåer.

Den större muskelmassan hos cis-män resulterar i betydande skillnader i muskelstyrka. Cis-kvinnor har visat sig ha upp till 44 procent mindre överkroppsstyrka jämfört med cis-män, vilket ger cis-män en fördel i sporter med överkroppsstyrka, såsom kajakpaddling, rodd och skidåkning. Minskad styrka i bål och nedre kroppen har också visats hos cis-kvinnor jämfört med cis-män, med upp till 64 och 72 procent mindre styrka, respektive. Inom sporter som tyngdlyftning, där viktkategorierna skiljer sig mellan manliga och kvinnliga idrottare, har cis-män av liknande vikt som cis-kvinnor (i den tidigare 69 kg och den nyare 55 kg gemensam-ma kategorin) lyft cirka 30 procent mer vikt; dock ökar prestationskillnaden när kroppsvikts-kategorier ökar, där topp- och öppna viktklass-män lyfter 40 procent mer vikt än topp- och öppna viktklass-kvinnor. Prestationskillnaden är större när det gäller styrkelyft; World Open Classic Records visar att de öppna rekorden för män i knäböj, bänkpress och marklyft totalt sett är ungefär 65 procent större än de kvinnliga motsvarigheterna. Även kvinnor som är 60 procent tyngre än män lyfter inte mer än lättare män (1998–2018 rekord för 69 kg: män = 359 kg jämfört med all-time topp-/öppen-kategori-kvinnors rekord = 348 kg).

ElitidrotterGenomsnittlig fördel för mäns prestationer (%)

Simning, rodd, löpning12

Hopp20

Idrotter där övre kroppshalvan avgör20

Kampsporter> 30

Tyngdlyftning> 30

Kast> 40

När det gäller nedre kroppsstyrka och prestation i kraftmoment är bedömningar via olika ballistiska hoppmått, som exempelvis knäböjshopp och motrörelsehopp, bra indikatorer för både vuxna och unga individer. En betydligt större ökning i hopp-prestation och benkraft hittades hos cis-pojkar från 11 till 18 års ålder jämfört med cis-flickor, vilket överensstämmer med pubertetens början. En signifikant större kroppsfettprocent hittades hos cis-flickor för alla åldersgrupper som bedömdes mellan 11 och 16 års ålder, medan fettfri kroppsmassa var signifikant ökad hos cis-pojkar från 13 till 16 års ålder men inte hos cis-flickor.

Benmuskelvolym och benlängd var båda signifikant ökade hos cis-pojkar från 14 års ålder jämfört med cis-flickor, vilket motsvarar signifikant ökade resultat för alla parametrar av hopp-prestation hos cis-pojkar från 13 till 16 års ålder, medan alla resultat var liknande mellan cis-pojkar och cis-flickor vid 11 års ålder.

Idrottsförbundens senaste regler

Tidigare tillät riktlinjerna från Internationella Olympiska Kommittén (IOC) transkvinnor att tävla i evenemang enbart för kvinnor om de hade genomgått könsbekräftande kirurgi. Detta krav togs bort, så att riktlinjerna från 2015 angav att transkvinnliga idrottare behöver visa minst 12 månaders totala testosteronnivåer <10 nmol/L och behöver ha identifierat sig som kvinnliga i minst 4 år för att kvalificera sig. År 2021 ändrade IOC sin strategi och publicerade sin ”Ram för Rättvisa, Inkludering och Icke-diskriminering Grundad på Könsidentitet och Könsvariationer”, vilken uppdaterades 2023. Denna skrivning har haft en mycket stor påverkan på andra idrottsorganisationers utveckling av policys, eftersom den nu rekommenderar att enskilda idrotter bör undersöka om inkluderingen av transkvinnliga idrottare i kvinnliga kategorier är säker och rättvis vid förändringar av policies för deltagande inom sporten. Som ett resultat har olika de styrande inom många internationella förbund infört förändringar, som sedan flera gånger granskats och uppdaterats. Till exempel, det internationella cykelförbundet Union Cycliste Internationale (UCI), i mars 2022, och World Triathlon, i augusti 2022, införde strängare regler för att transkvinnliga idrottare skulle kunna tävla i kvinnliga kategorier, vilket kräver testosteronnivåer ≤2,5 nmol/L under en förlängd period på 24 månader. World Rugby, i mars 202, den internationella simningsfederationen FINA, från och med juni 2022, och World Athletics, från och med den 31 mars 2023, har förbjudit transkvinnor från att delta i kvinnliga kategorier om idrottaren har upplevt någon del av manlig pubertet, för att upprätthålla sportens integritet och idrottarens säkerhet. Andra deltagaralternativ är tillgängliga, såsom en öppen kategori för de som identifierar sig annorlunda än sitt kön vid födseln eller för de med könsvariationer.

Olika ställningstaganden om transgenderfrågor inom idrottsrörelsen

Antidopingrörelsen skall inte ta moralisk ställning till hur problematiken kring transgender-idrottsutövare skall handläggas, men har att följa reglerna om att androgener är förbjudna för kvinnor enligt WADA:s regler. Det är däremot inget antidopingproblem om kvinnor vill tävla i herrklasser om reglerna tillåter det. Det finns dock skäl att följa de ställningstaganden som flera stora idrottsorganisationer nu tagit, eftersom diskussionen befinner sig i gränslandet till doping

Nu har både World Rugby, World Aquatics och World Athletics bestämt sig för att hindra transidrottare från att delta i kvinnliga tävlingar. Redan sommaren 2022 kommenterade World Athletics president Sebastian Coe: “Biologi överträffar identitet”, och tillade: “Om vi ​​någonsin blir knuffade i ett hörn till den punkt där vi gör en bedömning om rättvisa eller inkludering, Jag kommer alltid att ställa mig på rättvisans sida … rättvisa är inte förhandlings-bar.” World Athletics har således beslutat att man-till-kvinnliga transpersoner som har gått igenom förmanlig pubertet kommer att uteslutas från kvinnlig World Rankings-tävling från den 31 mars 2023.

World Athletics har dock inrättat en arbetsgrupp för att utvärdera frågan om transpersoners inkludering under de kommande 12 månaderna, vilket innebär att en omprövning av beslutet fortfarande är möjlig.

De tidigare beslut som World Athletics tidigare (2022) tagit innebar att transkvinnor – och separat idrottare med naturligt förekommande sexuell utveckling (DSD) – fick tävla i kategorin kvinnor, så länge de minskar sin mängd blodtestosteron från 5 nmol/L till under 2,5 nmol/L och hållit sig under denna tillåtna tröskel i två år, inte ett år som tidigare. World Athletics påpekade dock redan då att detta inte skulle jämna ut spelplanen helt, med tanke på “det föredragna alternativet skulle tillåta betydande (men inte fullständig) minskning av anaeroba, aeroba och kroppssammansättningsförändringar”.

Beslutet av World Athletics Council 23 mars 2023 att utesluta transpersoner från damtävlingar välkomnades av många inom sporten men det framkallade också stark kritik från grupper som ansåg att det var ett obefogat drag som upphävde principen om inkludering.Vad rådet än beslutade att göra om det som är ett så oerhört känsligt och polariserande ämne kommer alltid att provocera fram sorg och ilska någon annan stans.

World Athletics anger att förbundet genomförde en samrådsperiod med olika intressenter under de första två månaderna av 2023, inklusive medlemsförbund, Global Athletics Coaches Academy och Athletes’ Commission, IOC (International Olympic Committee) samt representativa transpersoner och människorättsgrupper. Majoriteten av de tillfrågade uppgav att transpersoner inte borde tävla i damtävlingar eftersom de anser att det inte finns tillräckliga bevis för att transkvinnor inte behåller fördelar jämfört med biologiska kvinnor.

De finns de som ser det som en dålig dag för friidrotten. Liz Ward, programchef på Stonewall, som kampanjar för HBTQ+ (lesbiska, homosexuella, bisexuella, transpersoner, queer och andra) rättigheter och jämställdhet, har uttryckt det som: “Det är så nedslående att se World Athletics tillkännage ett ensidigt förbud mot transkvinnor på idrottsbanan.” Anna Brown, verkställande direktör för Equality Australia, sa i ett uttalande: “Sådana policyer riskerar att bryta mot internationella principer för mänskliga rättigheter om icke-diskriminering, som kräver att sådana policyer utgår från en plats för inkludering om inte ett undantag kan motiveras som proportionellt mot eventuella identifierade risker.”

Med friidrott, historiskt sett den olympiska sporten nummer ett, som nu anpassar sig till en annan av de stora spelens sporter, simning, kommer det sannolikt att bli ett växande tryck på andra sporter som rodd och cykling som för närvarande fungerar i enlighet med IOC:s riktlinjer för sport, det vill säga att tillåta transpersoner att tävla i kvinnliga evenemang om deras testosteronnivåer har varit under 5 nmol/liter i ett år.

World Rugby, World Aquatics och nu World Athletics är på kollisionskurs med IOC. Dubbelt så vad gäller World Athletics med tanke på Coes starka återupptagande av förbudet för ryska och vitryska idrottare från tävling medan invasionen av Ukraina fortsätter.

Samtidigt kan World Athletics också behöva försvara sin ståndpunkt i domstolen – som den gjorde när den försökte stävja deltagandet av DSD-atleter och vann en rättslig talan mot den tvåfaldige olympiska 800 m-mästaren Caster Semenya som gick till skiljedomstolen för Sport. Semenya överklagar för närvarande till Europeiska domstolen för de mänskliga rättigheterna.

DSD-domen gäller nu för alla evenemang snarare än bara den tidigare begränsade räckvidden från 400 meter upp till milen. Interimistiska bestämmelser kommer att införas för DSD-atleter som redan tävlar utanför de tidigare begränsade distanserna och de kommer endast att behöva undertrycka sina testosteronnivåer i sex månader innan de tävlar i något World Athletics-sanktionerat evenemang. Detta ger fortfarande inte tillräckligt med tid för idrottare som Castor Semenya eller Namibias silvermedaljör Christine Mboma i Tokyo 2020 på 200 m att uppfylla inför augusti VM i Budapest.

WADA:s syn på hormonbehamdling av transpersoner som idrottare 2022

Med en kontinuerligt utvecklande social, juridisk, kulturell, etisk och klinisk praxis globalt, blir deltagandet av transpersoner inom idrotten allt vanligare på alla nivåer. Könsidentiteter som inte stereotypiskt är associerade med en persons registrerade kön vid födseln bör inte betraktas som patologiska, även när medicinska interventioner krävs. För transpersoner har flera olika termer använts och används fortfarande.

I ett dokument används termerna transpersoner både för manliga och kvinnliga idrottare. Personer som registrerades som kvinnligt kön vid födseln men som maskuliniserar sina kroppar refereras vanligtvis till som transmän. Omvänt refereras personer som registrerades som manligt kön vid födseln men som feminiserar sina kroppar till som transkvinnor. Andra individer kan ha identiteter utanför det binära könssystemet, men för syftet med detta dokument kommer termen transoersoner att användas.

Syftet med denna medicinska information är uteslutande att definiera kriterierna för att bevilja medicinska dispenser för behandling med substanser på WADA:s lista över förbjudna substanser för transpersoner som idrottare. Syftet är dock inte att definiera kriterierna för dessa idrottares behörighet att delta i tävlingsidrott, vilket helt överlämnas till de olika idrottsförbunden och organisationerna.

De individuella idrottsförbunden och organisationerna behöver besluta om transpersoners som idrottar behörighet inom sin idrott, och en dispens kan endast övervägas för behöriga idrottare. För både män och kvinnor som är transpersoner är interventioner huvudsakligen inriktad på att uppnå testosteronnivåer inom det normala intervallet associerat med könsidentiteten. Eftersom testosteron är den kritiska faktorn som påverkar prestation inom idrott, är det därför viktigt att kriterierna för att bevilja en dispens som säkerställer att både transmän och transkvinnor har fysiologisk androgenexponering inom de intervall som gäller för icke-transpersoner som de tävlar med.

Vissa idrottsorganisationer kan definiera övre gränser eller tröskelvärden för testosteron för idrottare som vill delta i kvinnliga kategorier inom deras sport. Nivåer av cirkulerande testosteron och deras påverkan på muskelmassa och styrka uppvisar generellt sett betydande individuell variation mellan män och kvinnor. För idrottande transpersoner påverkas fysiska resultat ytterligare av behandlingens varaktighet och typ (hormoner och/eller kirurgi).

Den här aktuella riktlinjerna granskas årligen för att avgöra om ändringar i förbudslistan eller nya medicinska metoder eller standarder motiverar revideringar av dokumentet. Om inga ändringar anses nödvändiga vid den årliga granskningen förblir den befintliga versionen i kraft.

Medicinsk sjukhistoria som hjälp för att säkerställa tävlingskategorin

Transpersoner är personer med en könsidentitet som skiljer sig från deras vid födseln tilldelade kön (vilket vanligtvis baseras på yttre genitalier). Det finns ingen typisk presentation, utan en bred variation av presentationer. Tidigare diagnostiska termer som definierade patologier används sällan idag och är inte kopplade till behandlings-rekommendationer.

Vissa transpersoner kan behöva medicinska och/eller kirurgiska ingrepp för att anpassa sina kroppar till sin könsidentitet. Den medicinska sjukhistorien ska beskriva den diagnostiska utredningen och efterföljande behandling. Många individer behöver både hormonbehandling och kirurgi, medan andra endast behöver en av dessa behandlingsalternativ, och vissa behöver inget av detta för att lösa de symtom de upplever.

För manliga idrottande personer är den vanligaste operationen maskuliniserande bröstrekonstruktion. Andra maskuliniserande operationer inkluderar hysterektomi och/eller ooforektomi samt genitalrekonstruktion. För kvinnliga idrottande transpersoner inkluderar klassiska könsbekräftande operationer ansiktsfeminisering, bröstförstoring, genitalre-konstruktion och orkiektomi.

Transgender idrottare kan endast beviljas en dispens efter att deras behörighet har fastställts av deras idrottsförbund. De respektive kriterierna och egenskaperna för behörighet som definieras av deras sport måste dokumenteras i dispensansökan.

Denna rapport bör kompletteras med en rapport från en medicinsk vårdgivare (ofta en endokrinolog) om inledning av hormonbehandling och en kirurgisk rapport, om så är tillämpligt. Innan behandling påbörjas måste också en fullständig allmänmedicinsk bedömning genomföras för att utvärdera individens risk i samband med de olika terapeutiska alternativen.

Behandlingsalternativ

Hormonbehandling är en viktig intervention för de flesta transpersoner som söker medicinsk behandling.

Det könsbekräftande hormonet som administreras till transmän är testosteron, vilket är förbjudet. Testosteron och olika testosteronestrar, inklusive långverkande eller oralt testosteronundekanoat, testosteroncypionat, testosteronenanthat eller blandade testosteron-estrar, kan användas beroende på medicinsk indikation samt lokala och individuella förhållanden.

Särskilt skall noteras att

Dihydrotestosteron och DHT kombinerat testosteron accepteras inte som behandlingar.

Det könsbekräftande hormonet som administreras till transkvinnor är östrogen, vilket inte är förbjudet. Den enda förbjudna substansen som administreras till transkvinnor i terapeutiska syften är antiandrogenen och diuretikan spironolakton. Spironolakton binder till androgenreceptorn och konkurrerar med DHT (den aktiva metaboliten av testosteron), vilket blockerar dess verkan.

Idrottare som ansöker om en dispens för spironolakton, som är klassificerat som S5 i Förbudslistan (Diuretika och Maskeringsmedel), måste också ansöka om dispens för andra tröskelsubstanser de kan använda samtidigt (t.ex. salbutamol, salmeterol, metylefedrin, efedrin).

Gonadotropin-frisättande hormonanaloger (GnRH) används tillsammans med östrogener som långtidsbehandling för transkvinnor och sänker testosteronnivåer mer effektivt än andra kombinationer av östrogen och antiandrogener.

Det finns olika sätt att tillföra testosteronpreprat till transkvinnor exempelvis intramuskulär eller subkutan injektion av testosteronestrar som cypionat eller enanthat, Man kan också använda subkutant inlagda testosteronpellets eller testosteronplåster, geler eller krämer.

Rekommenderade behandlingar för transpersoner inom idrotten

För injicerbart testosteron kan testosteronnivåerna kortvarigt överstiga den övre gränsen för normala referensnivåer (24–48 timmar efter injektionen). Därför bör doseringen övervakas genom att mäta testosteronnivåerna mitt emellan två injektioner eller vid bottennivå (vid nästa schemalagda injektion). Testosteronprodukten, doseringen och tidpunkten för tidigare behandlingar, tillsammans med testosteronnivåerna, måste registreras och skickas till antidopingsorganisationen (ADO) för årlig granskning eller vid dosändringar.

Testosterongel kan övervakas när som helst genom att mäta serumtestosteronnivåer. Alla förändringar av produkt, dosering eller behandlingsschema måste godkännas av ADO.Oralt testosteronundekanoat administreras vanligtvis två eller tre gånger dagligen tillsammans med måltider.

Spironolakton ges i doser om 100–200 mg dagligen. Högre doser, upp till 400 mg, kan krävas för att nå de låga testosteronnivåer som definieras av idrottsorganisationen.

Testosteronterapi är livslång för transmän, såvida inte kontraindikationer uppstår.

Spironolakton i kombination med östrogen för transkvinnor är också livslångt, såvida inte gonaderna tas bort eller behandlingen ändras till en annan testosteronsänkande metod (till exempel GnRH-analoger om de är tillgängliga och indicerade).

Transmän kräver hormonell behandling med testosteron, för vilket det inte finns något icke-förbjudet alternativ.

För transkvinnor kan GnRH-analoger (ej förbjudna för kvinnor) eller progestin cyproteron-acetat (generellt sett ej förbjudet) användas, och dessa kan uppnå lägre testosteronnivåer än kombinationen av östrogen/spironolakton.

Dessutom kan antiandrogener som flutamid och bikalutamid användas. Även om flutamid och bikalutamid är kopplade till leverskador, och cyproteronacetat har vissa oroande biverkningar, är säkerhets- och effektivitetsdata inte tillräckligt robusta för att förespråka en metod framför en annan. Kostnad och tillgänglighet i vissa länder kan också begränsa tillgången till vissa terapier för idrottare.

Konsekvenser för hälsan om behandling uteblir

Hormoner hjälper transpersoner att optimera en könsrollsupplevelse som överensstämmer med deras könsidentitet, förbättrar livskvaliteten och minskar psykisk ohälsa. Studier har visat att förekomsten av psykisk ohälsa är högre före hormonell behandling hos transpersoner som kräver medicinsk vård.

För både transmän och transkvinnor ökar risken för förlust av bentäthet efter gonadektomi om könsbekräftande hormonbehandling avbryts eller är otillräcklig.

Engelsk landhockey förbjuder transkvinnor från att tävla i damkategorin 2025

England Hockey meddelade den 10 januari 2025 att transkvinnor kommer att förbjudas att tävla i damkategorin från och med 1 september 2025, efter en översyn av den nuvarande policyn.

Den reviderade policyn för deltagande av transpersoner och icke-binära personer träder i kraft i början av hockeysäsongen 2025/26. Tävlingar kommer att delas in i två kategorier: en för kvinnor och en öppen kategori. Den öppna kategorin kommer att vara “öppen för alla,” vilket gör det möjligt för transpersoner och icke-binära spelare att delta, men de kommer inte att få tävla i damkategorin.

Med hänvisning till Equality Act 2010 framgår det av England Hockeys nya policy, som beskrivs på deras webbplats, att begränsningen införs för att “säkerställa rättvis konkurrens eller säkerheten för deltagare i evenemanget eller evenemangen.”

“Utifrån de nu tillgängliga bevisen – och det faktum att hockey kräver fysiska förmågor som styrka, uthållighet, snabbhet och acceleration som nyckelfaktorer för framgång – anses hockey vara en könspåverkad sport,” säger England Hockey. “Baserat på dessa bevis har vi beslutat att policyn för deltagande av transpersoner och icke-binära personer ska begränsa transdeltagande för att säkerställa rättvisa tävlingar. Vi är engagerade i att stödja alla berörda spelare och hjälpa dem att hitta rätt väg för att fortsätta delta i hockey.”

Policyns bakgrund och utveckling

Enligt England Hockey har deras policy för transdeltagande kontinuerligt granskats sedan den infördes 2012. Den senaste omfattande granskningen genomfördes med vägledning från Sports Councils’ Equality Group (SCEG).

“Vi erkänner att detta är ett område där både policy och forskning ständigt utvecklas och att samhällets attityder ständigt förändras,” säger England Hockey.

Förändringar inom andra sporter

Flera andra idrottsorganisationer har också ändrat sina policyer under det senaste året. Debatten om transdeltagande fick ytterligare uppmärksamhet under OS och Paralympics i Paris 2024.

I oktober 2024 meddelade England and Wales Cricket Board (ECB) att spelare som genomgått manlig pubertet inte längre är berättigade att spela i de två högsta divisionerna av den nya kvinnliga cricketstrukturen eller i The Hundred Women’s från och med 2025.

I december 2024 införde Ladies Professional Golf Association (LPGA) och United States Golf Association (USGA) nya regler som begränsar deltagande i damtävlingar till spelare som tilldelades kvinnligt kön vid födseln eller som genomgick könskorrigering före manlig pubertet.

I december ändrade även Lawn Tennis Association (LTA) sina regler och förbjöd transkvinnor från att tävla i tennis- och padelturneringar i Storbritannien. Liknande förbud har också införts inom friidrott, cykling, simning och andra sporter.

Besluten kommer att påverka dopingtestningen inom de aktuella idrottsgrenarna.

Begränsningar för transpersoner vid OS i Paris 2024

Idrottsutövare som bytt könstillhörighet – transpersoner – är ju primärt av antidoping-intresse endast om de bytt från kvinna till man och som en del av detta tar dopingklassade anabola preparat. Då detta inte alltid framgår kan det vara värdefullt att följa transgender-diskussionen så som den framställs från idrottshåll.

Transpersoner möter ökade begränsningar inför de kommande olympiska spelen i Paris 2024 jämfört med tidigare regler. Detta beror på det nyliga beslutet att de måste ha avslutat sitt byte av könstillhörighet före 12 års ålder för att undvika orättvisa fördelar. Transpersoner står därför inför större hinder för att kvalificera sig för de kommande olympiska spelen i Paris den 26 juli till den 11 augusti.

Man kan komma ihåg att Laurel Hubbard, en tyngdlyftare från Nya Zeeland, var den första öppet transperson som deltog i de olympiska spelen. Vid de olympiska spelen 2020 i Tokyo (hållna 2021 på grund av Covid-19-pandemin) gjorde hon historia som den första person som bytt kön och som fått tävla i OS. Trots det var hennes prestation i damernas över 87-kilogramskategori blygsam. Vid 43 års ålder och som den äldsta deltagaren i den 32:a upplagan av de moderna spelen fick hon avsluta utan placering på grund av tre misslyckade lyftförsök.

Hubbard och andra transpersoner som tidigare kunde ha kvalificerat sig är emellertid inte berättigade till Paris 2024-spelen. Restriktionerna för deltagande av transpersoner har blivit strängare sedan de senaste olympiska spelen, utan utrymme för tolkning enligt en rapport. Tidigare hade Internationella Olympiska Kommittén (IOC) utfärdat riktlinjer som tillät vilken transperson som helst att tävla som kvinna så länge deras testosteronnivåer var under 10 nanomol per liter i minst 12 månader före deras första tävling. Dock har de nuvarande kraven ändrats för att undvika nackdelar för cis-kvinnor. I mars förbjöd World Athletics Council, det styrande organet för friidrott, de som hade gått igenom puberteten innan de bytte kön från att delta i kvinnliga högnivåtävlingar. Detta beslut följdes av Internationella simförbundet (FINA) 2022, som endast tillåter transkvinnliga simmare som har bytt kön före 12 års ålder att tävla.

På liknande sätt uttryckte presidenten för FINA en liknande åsikt när förbundet antog sin nya “könsinklusionspolicy”. “Detta betyder inte att man skall uppmuntra människor att byta kön före 12 års ålder. Det som forskarna säger är att om du byter kön efter pubertetens början har du en fördel, vilket är orättvist”, förklarade James Pearce, talesperson för FINA-presidenten Husain Al-Musallam.

I samma anda har Internationella cykelförbundet (UCI) infört skyddsåtgärder för kvinnors idrott genom att blockera möjligheten för transkvinnor som har avslutat puberteten innan de bytte kön från att delta. Dock har en ny “män/öppen” kategori införts för dem som inte uppfyller de nya könsstandarderna. Naturligtvis har inte transpersoner, som tidigare kunde ha kvalificerat sig för att tävla mot cis-kvinnliga idrottare, välkomnat de nya skydden för kvinnliga idrottare.

Transkvinnan Lia Thomas kamp för att få tävla i kvinnoidrott stoppad av CAS

Man kan tycka att diskussionen om hur personer som bytt kön från man till kvinna eller tvärt om ligger utanför doping, men eftersom exempelvis World Athletic i vissa situationer – män som bytt kön till kvinnor – kräver att bestämda hormonnivåer inte får överskridas respektive kräver östrogenmedicinering vid för höga testosteronnivåer hos kvinnor med vissa medfödda hormonavvikelser bör diskussionen ändå vara känd inom antidopingkretsar. Diskussionen kan följas genom exemplet Lia Thomas som vann medaljer i damsimning efter att han bytt från att vara man till att vara kvinna.

Internationella simförbundet (då FINA, numer World Aquatics) godkände 2022 vid en extraordinär kongress en betydande förändring av sin policy gällande inkluderingen av transkönade idrottare i kvinnliga tävlingar, där individer måste ha genomfört sin könskorri-gering före 12 års ålder för att vara berättigade. Policyn fick 196 röster för av de 274 avlagda rösterna. Regeländringen innebar i praktiken att ingen transkönad simmare som genomgått någon del av manlig pubertet får tävla i kvinnliga tävlingar. FINA:s president Husain Al-Musallam tillkännagav att en arbetsgrupp skulle inrättas för att skapa en “öppen kategori” i vissa FINA-tävlingar. Under den extraordinära kongressen betonade tjänstemän från FINA vikten av att säkerställa att deras vägledning baseras på aktuell vetenskaplig evidens och i rättvisans intresse för tävlingar under hela kongressen. Den kuwaitiska tjänstemannen Al-Musallam, som senare valdes till president, betonade: “Vi måste skydda våra idrottares rätt att tävla, men vi måste också skydda rättvis konkurrens vid våra evenemang, särskilt kvinnokategorin vid FINA-tävlingar.” Han insisterade dock också på att skapandet av en historisk öppen kategori skulle hjälpa till att främja inkludering. Arbetsgruppn inkluderade vetenskapliga, juridiska och idrottsliga representanter, som delade sina åsikter med kongressen före omröstningen.

FINA:s beslut väckte blandade känslor. Storbritanniens silvermedaljör från OS i Moskva 1980, Sharron Davies, en långvarig förkämpe mot inkluderingen av transkönade idrottare i kvinnlig simning, berömde regeländringen. “Jag kan inte uttrycka hur stolt jag är över min sport, FINA och FINA:s president för att ha lyssnat på vetenskapen, frågat idrottarna/ tränarna och stått upp för rättvis sport för kvinnor,” skrev Davies på Twitter. “Simningen kommer alltid att välkomna alla oavsett hur du identifierar dig, men rättvisa är hörnstenen i sport.” I kontrast sade HBTQ+-advokatgruppen på Twitter: “FINA nya behörighetskriterier för transkönade idrottare och idrottare med intersexvariationer är diskriminerande, skadliga, ovetenskapliga och inte i linje med 2021 års IOC-principer.

Den amerikanska transsimmaren Lia Thomas blev den första öppet transpersonliga idrottaren att vinna en titel i National Collegiate Athletic Association (NCAA) Division I när hon segrade i damernas 500 yards frisim, representerande University of Pennsylvania. Thomas hade uttryckt sin önskan att delta vid OS i Paris 2024, men FINA uppdaterade regler skulle utesluta detta. IOC:s ordförande Thomas Bach har insisterat på att det inte finns en “en-storlek-passar-alla-lösning” för transpersoners deltagande i sport. I november 2021 godkände IOC en ny ram för transpersoner och idrottare med könsutvecklingsskillnader som rekommenderar mer flexibilitet för internationella förbund. Under 2022uppdaterade också Internationella cykelförbundet sina regler för transpersoners deltagande och ökade övergångsperioden för låg testosteron till två år samt sänkte den maximalt tillåtna plasma-testosteronnivån.

USA, världens ledande ekonomiska och idrottsliga makt, debatterade 2023 en ändring av utbildningslagstiftningen som bland annat inkluderar en särskild sektion om inkluderingen av transpersoner. Den kallas Title IX i Education Amendments och föreslogs i april 2023 av den demokratiska administrationen under president Joe Biden. Denna lagreform aktualiserades i USA för att bättre integrera transpersoner i idrottsaktiviteter. Men det som kan vara inkluderande för en grupp kan vara skadligt för kvinnliga idrottare som tävlar nu. Detta är argumentet som förs fram av FN särskilda rapportör om våld mot kvinnor, Reem Alsalem. Varför skulle inkluderingen av vissa vara skadlig för andra? För att, bland annat, nekas cis-könade flickor eller kvinnor möjligheten att tävla på lika villkor, vilket kan leda till idrottsligt misslyckande och förlust av idrotts- och stipendiemöjligheter. När cis-kvinnor måste tävla mot transkvinnor, har transidrottare en orättvis fördel eftersom de fysiska-biologiska skillnaderna är betydande. Det handlar inte bara om idrottsresultat utan också om möjligheter som skulle gå förlorade för att förändra eller förbättra livet för flickor, tonåringar och unga kvinnor. USA har ett idrottssystem som är kopplat till utbildning från college till universitet, vilket ofta endast är tillgängligt genom idrottsliga meriter (och stipendier) för de med låg inkomst, såsom ofta är fallet med basketspelare som kanske inte hade kunnat gå på universitet utan sin talang på planen. Den reform som föreslagits av det demokratiska partiet “skulle ha en skadlig effekt på deltagandet av biologiska kvinnor och flickor i idrott”, sade Reem Alsalem. “Bland annat skulle det neka dem möjligheten att tävla rättvist. Detta skulle resultera i förlust av idrotts- och stipendiemöjligheter,” argumenterade hon. Title IX ändrade USA:s utbildningslagar med en enda paragraf för att eliminera könsdiskriminering mot kvinnor i utbildning, en fråga som är nära kopplad till idrott i USA. Den syftade också till att säkerställa att flickor hade samma möjligheter som pojkar.

Efter detta har USA:s utbildningsdepartement föreslagit att ändra denna titel för att undvika, bland annat, begränsningar för idrottare vars könsidentitet inte överensstämmer med deras biologiska kön. Målet verkar vara ädelt: att minska antalet fall där transpersoner har uteslutits från vissa tävlingar, men konsekvenserna kan vara mycket skadliga för majoriteten. Det varnades också för att förändringarna skulle kränka rätten till privatliv som det för närvarande förstås, eller åtminstone de privata utrymmena som duschar och separata omklädningsrum för män och kvinnor. Det skulle också leda till “en förlust av privatliv och en ökad risk för fysisk skada på grund av större exponering för sexuella trakasserier och voyeurism. Det skulle också resultera i mer frekvent och kumulativ psykologisk stress på grund av förlusten av privatliv och rättvisa och lika idrottsliga och akademiska möjligheter,” hävdade rapportören. “Om de föreslagna förändringarna antas, skulle de kränka USA:s internationella åtaganden och förpliktelser om mänskliga rättigheter, som alla relaterar till förebyggandet av alla former av våld och diskriminering mot kvinnor och flickor baserat på deras kön,” avslutade den 47-åriga egyptiskan, som tjänstgör som FN särskilda rapportör om våld mot kvinnor och flickor sedan 2021.

Transsimmaren Lia Thomas sökte skiljedom från CAS den 27 januari 2024

Lia Thomas mot World Aquatics var det 10 000 fallet som registrerats av Idrottens skiljedomstol (CAS) sedan den etablerades 1984 för att lösa idrottstvister genom skiljedom. Dess huvudkontor ligger i Lausanne och den har ”filialer” i New York City, Sydney och Lausanne. Tillfälliga sådana inrättas i de aktuella olympiska värdstäderna.

CAS har bekräftat registreringen av begäran om skiljedom som lämnats in av den amerikanska transsimmaren Lia Thomas, som sökete att utmana vissa delar av World Aquatics Kategoribehörighetspolicy för mäns och kvinnors tävlingar och relaterade krav, giltiga från och med den 24 mars 2023. Thomas accepterar att rättvis tävlan är ett legitimt idrottsmål och att viss reglering av transkvinnor inom simning är lämplig. Hon hävdar dock att de ifrågasatta reglerna är ogiltiga och olagliga eftersom de diskriminerar henne i strid med den olympiska stadgan, World Aquatics konstitution och schweizisk lag inklusive Europakonventionen om de mänskliga rättigheterna och konventionen om avskaffande av all slags diskriminering mot kvinnor; och att sådan diskriminering inte kan rättfärdigas som nödvändig, rimlig eller proportionerlig för att uppnå ett legitimt idrottsmål. Genom att föra ärendet inför CAS söker Lia Thomas ett beslut från CAS som förklarar de ifrågasatta bestämmelserna som olagliga, ogiltiga och utan verkan. CAS-skiljedomsförfarandet inleddes i september 2023. Enligt Koden för idrottsrelaterad skiljedom var detta “vanliga” skiljedomsförfarande (det vii säga inte ett överklagande) föremål för strikta sekretessregler som gäller för CAS-förfaranden. De inblandade parterna i detta fall har nu kommit överens om att allmän information om förfarandena själva kommer att tillhandahållas av CAS-registret.

Registreringen av detta fall sammanföll med referensnummer 10 000, vilket är antalet skiljedomar (och tidigare förhandlingar, exklusive ad hoc-förfaranden och medlingar) som registrerats av CAS sedan dess skapande 1984. Per den 31 december 2023 hade CAS registrerat totalt 10 638 fall (alla fall inkluderade) sedan dess skapande och 943 bara under 2023. Simaren Lia Thomas blev den första transkvinnan att vinna den högsta nationella collegetiteln i USA 2022, och hon ber CAS att tillåta henne att återvända till elitnivå i damtävlingar.

Den 17 april 2024 redovisades under undersökning som visar att de flesta kvinnliga idrottare stödjer klassificering efter biologiskt kön snarare än könsidentitet i kontaktsporter och uthållighetsidrotter för kvinnor. Resultaten kom i en undersökning som sannolikt är den största undersökningen om transinkludering hittills. 58 procent av de 175 världsklass-, elit- och nationella kvinnliga idrottarna instämde i denna princip, med undantag för precisions-sporter som bågskytte. Denna siffra steg till 77 procent bland de som definieras som världsklassidrottare när de talade om sin egen sport. Emellertid sade 81 procent av alla respondenter att inkluderingen av transidrottare behövde förbättras, vilket belyser den svåra balansgång som styrande organ står inför när de balanserar inkludering med rättvisa. Undersökningen, genomförd av akademiker vid Swansea University och Manchester Metropolitan University’s Institute of Sport och publicerad i Journal of Sports, sökte åsikter från nuvarande och tidigare idrottare, inklusive 26 världsmästare, 22 olympier – två guld-, två silver- och tre bronsmedaljörer – och sex paralympier. De internationella förbunden för friidrott, cykling och simning – tre av de mest uppmärksammade olympiska sporterna – hade då förbjudit alla som genomgått någon del av manlig pubertet från att tävla i damkategorin. Den amerikanska transsimmaren Lia Thomas utmanar reglerna i sin sport. Hennes juridiska team säger att World Aquatics’ regler är diskriminerande.

“Motivationen för världsklassidrottare att tävla i damkategorin är osannolikt baserad på negativa attityder mot transpersoner, utan snarare på en önskan om rättvis tävling”, står det i rapporten. “Dessa åsikter återspeglar ytterligare att inkludering av transpersoner värderas, men att rättvisa för idrottare på elitnivå måste vara av största vikt. Det är viktigt att styrande organ säkerställer att deras policyer och kommittémedlemmar återspeglar nyckelintressenter och förstår att åsikter varierar mellan idrottsgrupper och sporter”, fortsatte rapporten. Rapporten avslutade: “Särskild uppmärksamhet behöver ägnas åt skillnaderna mellan de med störst potential för belöning, såsom världsklassidrottare, och de som inte påverkas direkt av policybeslut, såsom pensionerade idrottare.”

I februari 2022, mitt i kontroversen som orsakades av Thomas seger vid NCAA Division I National Swimming Championships, utfärdade Floridas guvernör Ron DeSantis en proklamation som erkände Florida-simmaren Emma Weyant som den legitima vinnaren, trots att Thomas dominerade loppet. Weyant, en silvermedaljör i 400 m individuell medley vid OS i Tokyo 2020, kom på andra plats, en halv sekund bakom Thomas, som blev historisk genom att bli den första transpersonen att vinna ett nationellt simmästerskap. Vid den tiden hade flera medlemmar i University of Pennsylvania kvinnliga simlag skrivit till skolan och bett att transsimmare skulle uteslutas från Ivy League-tävlingar eftersom de hade biologiska fördelar över kvinnor.

Den 13 juni 2024 meddelades att Lia Thomas hade förlorat sitt överklagande CAS mot reglerna från World Aquatics (WA) angående deltagandet av transidrottare i tävlingar, enligt information som släppts av den internationella organisationen. Beslutet hindrar den amerikanska transsimmaren från att tävla i damkategorin vid OS i Paris och bekräftar giltigheten av de regler som idrottaren utmanade. “World Aquatics välkomnar det senaste beslutet från CAS i fallet med Lia Thomas, vilket vi tror är ett betydande steg framåt i våra ansträngningar att skydda damidrotten”, sade det internationella förbundet för vattensporter i ett pressmeddelande. “Vi förblir engagerade i att arbeta med alla intressenter för att upprätthålla principerna om inkludering inom vattensporter och är övertygade om att vår policy för könsinkludering representerar en rättvis metod.”

Den nya FINA (nu World Aquatics) Gender Inclusion Policy (2022), som godkändes av CAS efter beslutet, säger att transsimmare inte kommer att tillåtas tävla i elitkvinnors tävlingar om de har genomgått någon del av manlig pubertet. Policyn godkändes av 71 procent av de 152 medlemmarna vid den extraordinära Allmänna Kongressen under världsmästerskapen i Budapest. Transgender tävlande måste ha genomgått sin transition före 12 års ålder för att vara berättigade att tävla i damtävlingar.

Thomas försökte upphäva detta beslut på grund av att det var diskriminerande, men CAS höll inte med och drog slutsatsen att Thomas inte var berättigad att tävla i elittävlingar sanktionerade av WA eller USA Swimming. “Panelen noterar att idrottaren inte har begärt – än mindre beviljats – rätten att tävla i elit-evenemang så som de definieras av USA Swimmings policy”, sade idrottsdomstolen i sitt beslut.

Som svar på Lia Thomsons kritik av WA:s könspolicy, försvarade uttalandet: “Våra policyer och praxis utvärderas kontinuerligt för att säkerställa att de är konsekventa med dessa kärnvärden, vilket ledde till införandet av vår öppna kategori. Vi förblir engagerade i att arbeta med alla intressenter för att upprätthålla principerna om inkludering inom vattensporter och är övertygade om att vår könsinklusionspolicy representerar en rättvis metod”, avslutade förbundet.

Translöparen Nikki Hiltz kvalificerade sig för OS med rekordtid på 1500 meter

Trans- och icke-binära 29-åriga löparen Nikki Hiltz kvalificerade sig för de olympiska spelen 2024 i Paris genom att klocka in på 3:55:33 i damernas 1500-meterslopp vid de amerikanska OS-uttagningarna i slutet av juni. Hiltz bröt Elle St. Pierres uttagningsrekord på 3:58:03, satt 2021. Hiltz vann 1500 meter vid de amerikanska mästerskapen 2023 i juli och inför söndagens final ledde Hiltz kvalificeringsomgångarna genom semifinalerna med tiden 4:01.40.

I en intervju efter loppet med NBC Sports sa Hiltz att loppet hade en betydelse utöver deras personliga prestation. “Detta är större än bara mig. Det är sista dagen av Pride-månaden… Jag ville springa det här loppet för min community,” sa hon. Hiltz – en sjufaldig All-American från Kalifornien – firade vid mållinjen med sin flickvän, kollegan Emma Gee, som också är friidrottare. Den tidigare rekordhållaren, St. Pierre, och andraplatsvinnaren, Emily Mackay, kvalificerade sig också för OS.

Internationella olympiska kommittén uppdaterade sina riktlinjer kring transatleter 2021 och överlät till de styrande organen för individuella sporter att bestämma. World Athletics tillåter inte transkvinnor som genomgått manlig pubertet att tävla i damernas evenemang, vilket gör att Hiltz kanske kan få tävla eftersom hon aldrig genomgick manlig pubertet. Hiltz kom ut om sin sexualitet vid 19 års ålder, och vid 26 års ålder kom de ut om sin könsidentitet. Med all sannolikhet kommer det dock att bli strid om Hiltz eventuella deltagande – det är troligt att deltagande kommer att beslutats av den särskilda domstol som CAS sätter upp vid varje OS,

Hiltz är inte den första trans- och icke-binära personen att tävla i ett OS — den kanadensiska fotbollsspelaren Quinn, som tävlade i Tokyo 2020, var den första öppet trans- och icke-binära atleten att delta och vinna en medalj vid spelen. Laurel Hubbard, en tyngdlyftare från Nya Zeeland, var den första öppet transatleten att tävla vid de olympiska spelen. För tre år sedan, vid OS i Tokyo 2020 (hållna 2021 på grund av Covid-19-pandemin), skrev hon historia som den första öppet transatleten att tävla vid OS. Hennes prestation i kvinnornas +87 kg-kategori var dock blygsam. Vid 43 års ålder var hon den äldsta tävlande vid de 32 olympiska spelen, och efter tre misslyckade lyftförsök reducerades hennes deltagande till en session som inte varade mer än 10 minuter. Hubbard och andra transatleter som tidigare har tävlat kommer dock inte att vara berättigade till spelen i Paris 2024. Restriktionerna för deltagande av transatleter har blivit striktare sedan de senaste olympiska spelen, med lite eller inget utrymme för tolkning.

Tidigare hade Internationella olympiska kommittén (IOC) utfärdat riktlinjer som tillät vilken transatlet som helst att tävla som kvinna så länge deras testosteronnivåer var under 10 nanomol per liter i minst 12 månader före deras första tävling. De nuvarande kraven har dock ändrats för att undvika nackdelar för ciskönade kvinnor. I mars 2024 förbjöd World Athletics Council, det styrande organet för friidrott, de som genomgått puberteten före transitionen från att delta i högnivåkvinnors tävlingar. Detta beslut följdes av FINA (numera World Aquatics), Internationella simförbundet, som endast tillåter transsimmare som har transitionerat före 12 års ålder att tävla. World Athletics Council uttryckte det “övergripande behovet av att skydda kvinnokategorin,” enligt dess president Sebastian Coe, en tvåfaldig olympisk mästare (1980 och 1984). Liknande känslor uttrycktes av World Aquatics när de antog sin nya “Gender Inclusion Policy”. “Detta innebär inte att uppmuntra människor att transitionera före 12 års ålder. Det är vad forskare säger: om man transitionerar efter pubertetens början, har man en fördel, vilket är orättvist,” förklarade James Pearce, talesperson för World Aquatics President Husain Al-Musallam. På samma sätt har Internationella cykelunionen (UCI) infört skyddsåtgärder för kvinnosporten genom att förhindra transkvinnor som genomgått puberteten före transitionen från att delta.

CAS-riktlinjer vid tvister om behörighet för kvinnlig idrott – historiska aspekter

Man kan tycka att den – mer aktuella än någonsin – frågan om vem som skall få ställa upp i kvinnlig idrott inte har med doping att göra och i formell synvinkel är detta naturligtvis rätt. I praktiken har emellertid de som tidigare ansetts som män men som sedan vill tävla i kvinno-klasser, ibland efter att ha manipulerat könshormonerna, oftast innefattat en diskussion om nivåer av hormoner, vilket också diskuterats inom doping. När man dessutom granskar historiska synpunkter på frågan är det lätt att inses att de rör sig väl så mycket om filosofi som om medicinska data. Därför kan det vara av särskilt intresse att diskutera frågan också i en doping/antidoping essä, inte minst med hänsyn till historia.

Internationella Olympiska Kommittén (IOC) och de internationella idrottsförbunden (IF) är privata idrottsorganisationer med global och övergripande makt att bestämma behörighet-skrav för idrottare i olympiska och internationella tävlingar, under förutsättning att dessa krav följer tillämpliga nationella lagar (i allmänhet schweizisk lag eftersom IOC och flertalet IF har sitt huvudkontor i Lausanne, Schweiz) och transnationella lagar (till exmpel EU-rätt, särskilt Romfördragets bestämmelser om konkurrens och frihet att tillhandahålla tjänster; konven-tionen om mänskliga rättigheter). En IF-stadga, inklusive dess regler för idrottares behörighet, måste följa den olympiska stadgan för att sporten/sporterna under IF:s jurisdiktion ska kunna vara en del av de olympiska spelen. Under denna förutsättning föreskriver regel 25 i den olympiska stadgan (2020) att varje IF ska ha självständighet och autonomi att styra sin sport. Regel 26 (1.1) och (1.5) anger att en IF-roll innefattar att fastställa och tillämpa “i enlighet med den olympiska andan, reglerna för utövandet av sina respektive sporter och säkerställa deras tillämpning” samt att “ansvara för kontroll och styrning av sina sporter vid de olympiska spelen”.

Den olympiska stadgan (2020) anger uttryckligen att “utövandet av idrott är en mänsklig rättighet” utan diskriminering baserat på “kön”, “sexuell läggning” eller “födelseort eller annan status”. Detta är dock inte en absolut rättighet eftersom en idrottares deltagande i olympiska och internationella tävlingar är villkorat av “fair play” samt andra krav i den olympiska stadgan. Till exempel kräver regel 43 i den olympiska stadgan att idrottare följer Världsantidopingskoden (WADC) och den olympiska rörelsens regler för förebyggande av manipulation av tävlingar (CPMC), som gemensamt skyddar konkurrensens rättvisa och sportens integritet.

Binär manlig och kvinnlig idrottstävling

Trots de ovan nämnda antidiskrimineringsbestämmelserna i den olympiska stadgan har IOC och IF historiskt sett generellt hållit sig till binära manliga eller kvinnliga tävlingar inom olympiska och internationella idrotter. Idrottstävlingar är, av rättviseskäl, uppdelade i tävlingar för manliga och kvinnliga idrottare och kvinnliga idrottare deltar i kvinnliga men inte manliga tävlingar. På samma sätt deltar manliga idrottare i manliga men inte kvinnliga tävlingar eftersom det finns en betydande skillnad i idrottsprestationer mellan elitmän och elitkvinnor. Manliga idrottare är i genomsnitt snabbare och starkare än kvinnliga idrottare och kastar och hoppar länge och högre. Uppdelningen efter kön är därför lämplig och till förmån för kvinnliga idrottare och deras förmåga att delta i meningsfulla tävlingar på lika villkor.

Etiska och juridiska experter, liksom idrottare, erkänner och accepterar vikten av att upprätt-hålla rättvis konkurrens och sportens integritet i binära elittävlingar. Thomas Murray, hederspresident för Hastings Center (en oberoende tvärvetenskaplig forskningsinstitution för bioetik), framhåller: “Kärnan i konkurrensidrott är att en tävling är ‘rättvis och meningsfull’ i den meningen att ‘dess utgång är osäker och avgörs av faktorer som är uppskattade och värderade av sporten (exempelvis talang och engagemang) och inte av andra faktorer. Det är då oundvikligt att gränser måste dras för att säkerställa rättvist och meningsfullt spel. Varje idrottsgren och dess intressenter har rätt att dra gränser för att säkerställa att deras tävlingar betonar sådana värden och gör dem till avgörande för framgång.”

Professor Doriane Lambelet Coleman vid Duke Law School förklarar: “Uppdelningen av tävlingsidrott i manliga och kvinnliga kategorier återspeglar den allmänt hållna uppfattningen att kvinnor har rätt till idrottsmöjligheter. Detta åtagande för jämlikhet underlättar kvinnors egenmakt och har många fördelar både för enskilda kvinnor och samhället i stort. Det är väl förstått att om det inte fanns en separat kategori för flickor och kvinnor baserat på medfödda skillnader mellan könen, skulle de bästa idrottarna alltid vara pojkar och män. Åtagandet för kvinnors jämlikhet i tävlingsidrott är därför ett mycket viktigt, men också skört, åtagande.”

Paula Radcliffe, en kvinnlig elitlöpare på långdistans, påpekade: “Det överväldigande behovet för idrottare att känna att de tävlar på lika villkor och att tävlingen är rättvis och meningsfull” med det påföljande behovet av idrottsregler och behörighetskrav för idrottare “utformade för att säkerställa att framgång endast bestäms av talang och engagemang, och inte av ‘orättvisa’ fördelar. Om män och kvinnor tävlade i en kategori skulle tävlingen inte vara rättvis och meningsfull eftersom männen alltid skulle prestera bättre än kvinnorna.”

Den biologiska grunden för binära kvinnliga och manliga idrottstävlingar är att män i allmänhet har högre naturliga nivåer av testosteron efter puberteten, vilket ger män fysiska fördelar som är avgörande för resultat i elitidrottstävlingar: Det accepteras av alla parter att cirkulerande testosteron har en effekt från puberteten genom att öka ben- och muskelstorlek, styrka och nivåerna av hemoglobin i blodet. Efter puberteten producerar de manliga testiklarna i genomsnitt 7 mg testosteron per dag, medan den kvinnliga testosteronproduk-tionen ligger på cirka 0,25 mg per dag. Det normala intervallet för serumtestosteron hos kvinnor, som huvudsakligen produceras i äggstockarna och binjurarna, är 0,06 till 1,68 nmol/L. Det normala intervallet för serumtestosteron hos män, som huvudsakligen produceras i testiklarna, är 7,7 till 29,4 nmol/L. Testosteron är kanske inte den enda faktorn som leder till ökad muskelmassa, högre nivåer av hemoglobin och förbättrad idrotts-prestation, men expertutlåtanden förklarar att det är den primära faktorn. Baserat på vår samlade expertis och erfarenhet anser specialister inom idrottsvetenskap och idrottsmedicin följande vara obestridliga vetenskapliga fakta:

De främsta fysiska attributen som bidrar till idrottsprestationer på elitnivå är:

kraftgenerering

aerob kapacitet

kroppssammansättning (inkluderande extremiteternas längder)

energiutnyttjande

rörelseekonomi

psykologiska särdrag (exempelvis aggresivitetsgrad)

Biologiska män och biologiska kvinnor skiljer sig väsentligt med avseende på ovanstående attribut

Den främsta orsaken till dessa könsskillnader är fysiska attribut som bidrar till idrottsprestationer på elitnivå (>99 percentilen) är att gonadala män med fungerande androgenreceptorer exponeras för mycket högre nivåer av testosteron under tillväxt och utveckling (pubertet) och under hela den idrottsliga karriären.

Således är den främsta orsaken till könsskillnaden i idrottsprestationer på elitnivå expone-ringen hos biologiska män för mycket högre testosteronnivåer under tillväxt, utveckling och hela den idrottsliga karriären. Varken IOC eller några internationella idrottsförbund har infört regler som utesluter manliga idrottare med överlägsna genetiska egenskaper eller fysiska fördelar som ger en naturlig konkurrensfördel från deltagande i manliga idrottstävlingar. Till exempel finns det ingen övre gräns för en idrottares naturliga testosteronnivåer för att få delta i manliga tävlingar (även om en ökning av testosteronnivåerna genom att ta förbjudna substanser bryter mot WADC). Idrottare som övergår från kvinna till man har generellt fått delta i manliga olympiska och internationella idrottstävlingar utan några andra begränsningar än egen eller juridisk bekräftelse av sin manliga identitet. Historiskt sett har krav på att vissa kvinnliga idrottare med ett “manligt” utseende eller fysik ska få delta i kvinnliga olympiska eller internationella idrottstävlingar inkluderat visuell inspektion av idrottarens könsorgan för att säkerställa att det inte fanns några synliga yttre manliga könskörtlar, eller genetiska tester för att fastställa att idrottaren inte hade en manlig (Y-kromosom). I kontrast till de mer liberala kraven för att idrottare ska få delta i manliga tävlingar har det historiskt sett funnits ytterligare krav (eller rekommendationer) som idrottare som övergår från man till kvinna måste (eller bör) uppfylla, samt regler från IF som fastställer en allmänt tillämplig övre gräns för idrottarens naturliga testosteronnivåer för att få delta i kvinnliga tävlingar eller evenemang.

Stockholm Consensus

The “Statement of the Stockholm Consensus on Sex Reassignment in Sports (2003),” som utvecklades av en ad hoc-kommitté bestående av sju medicinska experter sammankallade av IOC:s medicinska kommission, rekommenderade att idrottare som genomgår könskorri-gering från man till kvinna efter puberteten endast ska vara berättigade att delta i kvinnliga idrottstävlingar om kirurgiska anatomiska förändringar har slutförts, inklusive förändringar av de yttre genitalierna och gonadektomi (behörigheten bör börja tidigast två år därefter); juridiskt erkännande av kvinnligt kön; samt verifierad hormonbehandling som är lämplig för kvinnligt kön under en ”tillräckligt lång tid för att minimera könsrelaterade konkurrens-fördelar.”

I april 2011 antog Internationella friidrottsförbundet (IAAF) i samband med diskussioner om en indisk sprinters könstillhörighet hyperandrogenismregler som effektivt skapade en motbevisbar presumtion att en kvinnlig idrottare är berättigad att delta i internationella tävlingar endast om hon har androgennivåer under det normala intervallet för manliga testosteronnivåer, definierade som ≥ 10 nmol/L testosteron. Med andra ord måste idrottarens naturligt förekommande totala serumtestosteronnivåer vara mindre än 10 nmol/L för att få delta i någon av IAAF internationella damfriidrottstävlingar, såvida hon inte bevisar att hennes kropp är resistent mot androgener och att hennes naturligt förhöjda testosteronnivåer inom det normala manliga intervallet därför inte ger henne någon konkurrensfördel, eller om en expertmedicinsk panel utsedd av IAAF, efter en medicinsk bedömningsprocess i tre steg, rekommenderar villkor under vilka idrottaren kan delta i damtävlingar som godkänns av IAAF medicinska chef. I fallet Dutee Chand utmanade hon giltigheten av IAAF:s hyperandro-genismregler efter att hon tillfälligt stängts av från att delta i några friidrottstävlingar på grund av medicinska tester som fastställt hennes hyperandrogenism. En CAS-panel av skilje-domare etablerade en rättslig ram med trepartsbörda för att avgöra giltigheten av regler från internationella förbund som diskriminerar baserat på kön eller genus genom att begränsa kvinnliga idrottare med höga nivåer av naturligt förekommande testosteron från att delta i internationella tävlingsfriidrott. Den fastställde att idrottaren först måste bevisa att reglerna är prima facie diskriminerande i strid med ”en högre regel eller på annat sätt” (till exempel IOC:s stadga, IAAF:s konstitution eller Monacos lagar, där IAAF är baserat) genom en sannolik-hetsövervikt. Om hon gör det, måste IAAF bevisa att dess regler är ”nödvändiga, rimliga och proportionerliga för att skapa lika villkor för kvinnliga idrottare” genom en sannolikhets-övervikt. Utan tydliga skäl avvisade panelen idrottarens påstående att IAAF måste bevisa att hyperandrogenismreglerna är motiverade för dess bekväma tillfredsställelse. Den drog slutsatsen att IAAF:s fastställande av reglerna ”enligt dess angivna mål ensamt inte stöder ett rättfärdigande av diskriminering.” Om IAAF gör det, ”skiftar bördan tillbaka till idrottaren att motbevisa grunderna för den rättfärdigandet” genom en sannolikhetsövervikt.

Vid början noterade CAS-panelen att det är obestritt att Dutee Chand är en kvinna som antas ha ”en endogen nivå av testosteron högre än 10 nmol/L även om den faktiska nivån inte har fastställts men som inte har genomgått den trestegiga medicinska bedömningsprocessen inklusive en fysisk undersökning som föreskrivs i hyperandrogenismreglerna.” Inledningen till hyperandrogenismreglerna ger sammanhang och förklarar deras syfte:

Sedan 1928 har tävlingar i friidrott varit strikt uppdelade i manliga och kvinnliga kategorier, och kvinnor har tävlat i friidrott i en separat kategori utformad för att erkänna deras specifika fysiska förmåga och prestation. Skillnaden i idrottsprestation mellan män och kvinnor är känd för att huvudsakligen bero på högre nivåer av androgena hormoner hos män som resulterar i ökad styrka och muskelutveckling.

Iförklarande noter anges att IAAF:s roll ”är först och främst att garantera rättvisan och integriteten i dess tävlingar” och att ”Reglerna föreskriver att ingen kvinna med hyperandro-genism ska vara berättigad att tävla i en kvinnlig tävling om hon har funktionella androgen-nivåer (testosteron) som ligger inom det manliga intervallet.” Panelen fastställde att idrottaren uppfyllde sin börda att bevisa att hyperandrogenismreglerna är prima facie diskriminerande genom att kräva att kvinnliga idrottare att genomgå testning av nivåer av endogent testos-teron medan manliga idrottare inte gör det, samt genom att införa begränsningar för vissa kvinnliga idrottares rätt att tävla baserat på en naturlig fysisk egenskap (nämligen mängden testosteron som deras kroppar naturligt producerar). Utifrån de dokumenterade bevisen drog CAS slutsatsen att IAAF inte bevisade, med en sannolikhetsövervikt, att hyperandrogenism-reglerna är nödvändiga och proportionerliga för att uppnå det legitima målet att reglera behörighet att tävla i kvinnlig friidrott för att säkerställa rättvisa i idrottstävlingar, eftersom de endast utesluter kvinnliga idrottare som visats ha en konkurrensfördel av samma storleks-ordning som en manlig idrottare och att tävling mot hyperandrogena kvinnor på vilka de befintliga reglerna tillämpas är orättvis på grund av överlägsen idrottsprestation orsakad av höga testosteronnivåer. Eftersom nödvändiga data för närvarande inte är tillgängliga och ytterligare bevis angående det kvantitativa förhållandet mellan androgennivåer hos hyperandrogena kvinnor och ökad idrottsprestation krävs innan IAAF kan uppfylla sin ovanstående bevisbörda, suspenderade CAS-panelen IAAF:s tillämpning av hyperandro-genismreglerna i två år från den 24 juli 2015. Den angav att reglerna skulle förklaras ogiltiga om IAAF inte lämnar in sådana bevis (”i synnerhet den faktiska graden av idrottsfördel som hyperandrogena kvinnliga idrottare har jämfört med icke-hyperandrogena kvinnliga idrottare på grund av deras höga testosteronnivåer”) inom denna tvåårsperiod.

2015 års IOC-konsensusuttalande

I november 2015 deltog tjugo medicinska och juridiska experter i ett IOC-konsensusmöte om hyperandrogenism och könskorrigering, vilket resulterade i publiceringen av ett tre sidor långt dokument med samma titel (november 2015 års IOC konsensusuttalande). Med hänvisning till ett växande erkännande av vikten av könsidentitetsautonomi i samhället sedan 2003 års Stockholm Consensus-uttalande om könskorrigering inom idrott, gav det riktlinjer för transpersoner som ska beaktas av idrottsorganisationer vid fastställande av behörighet att tävla i manliga och kvinnliga tävlingar. I ett betydande avsteg från Stockholm Consensus angav det att det inte är nödvändigt att kräva kirurgiska anatomiska förändringar som en förutsättning för en transpersons deltagande i idrott för att upprätthålla rättvisa tävlingar och att detta kan vara oförenligt med utvecklande lagstiftning och mänskliga rättigheter. Följande riktlinjer tillhandahölls:

Idrottare som övergår från kvinna till man är berättigade att tävla i manlig idrott utan några begränsningar; Idrottare som övergår från man till kvinna är berättigade att tävla i kvinnlig idrott om hennes deklarerade könsidentitet är kvinnlig och hennes totala serumtestosteronnivå har varit under 10 nmol/L i minst 12 månader före hennes första kvinnliga idrottstävling och förblir under denna maximala nivå under hela perioden hon deltar i kvinnlig idrott (vilket kommer att övervakas genom testning och resultera i en 12 månaders avstängning vid bristande efterlevnad).

Angående kvinnliga transpersoners deltagande anges det att det ”övergripande idrottsmålet är och förblir att garantera rättvisa tävlingar.” Angående hyperandrogenism hos kvinnliga idrottare, som svar på Chand-CAS-beslutet, rekommenderade konsensusuttalandet att behörighetsregler för deltagande ska skydda kvinnor inom idrotten och främja rättvisa tävlingar; IAAF uppmuntras att återgå till CAS med argument och bevis för att stödja återinförandet av sina hyperandrogenismregler (det vill säga för att vara berättigad att delta i kvinnlig friidrott, en endogen total serumtestosteronnivå under 10 nmol/L om inte den enskilda kvinnliga idrottaren är androgenokänslig/resistent); och för att undvika diskrim-inering, om inte berättigad till kvinnlig tävling ska idrottaren vara berättigad att tävla i manlig tävling.

Caster Semenya

I mars 2018 informerade IAAF CAS om sin avsikt att ersätta sina Hyperandrogenism Regulations med nya regler för behörighet för den kvinnliga klassificeringen (idrottare med utvecklingsavvikelser av kön) (DSD-regler), som skulle träda i kraft den 1 november 2018. Därefter avslutades Chand skiljedomsförfarande. I introduktionen till DSD-reglerna anger IAAF att, även om biologiskt kön vanligtvis är i linje med den konventionella manliga och kvinnliga binära modellen, ”har vissa individer medfödda tillstånd som orsakar atypisk utveckling av deras kromosomala, gonadala och/eller anatomiska kön (kända som skillnader i könsutveckling, eller DSD)”, vilket har lett till att vissa nationella rättssystem nu erkänner juridiska kön som inte enbart är man eller kvinna. Det noteras att det finns en bred medicinsk och vetenskaplig konsensus att höga nivåer av testosteron som cirkulerar i idrottare med vissa DSD kan avsevärt förbättra deras idrottsprestationer. Därför existerar reglerna enbart för att säkerställa rättvis och meningsfull tävlan inom den kvinnliga klassificeringen, för den breda klassen av kvinnliga idrottare och tillåter transidrottare att tävla i de kvinnliga grenarna som för närvarande påverkas mest tydligt av deras deltagande, men endast om de uppfyller vissa behörighetsvillkor. Enligt DSD-reglerna är en ”Relevant Idrottare” som har en av sex DSD med en cirkulerande testosteronnivå på ≥ 5 nmol/L och tillräcklig androgenkänslighet för att hennes testosteronnivåer ska ha en väsentlig androgeniserande effekt berättigad att delta i ”Begränsade Evenemang” (400 m, 800 m och 1500 m; 400 m häcklopp; och alla andra banlopp mellan 400 m och 1 mile) i den kvinnliga klassificeringen vid internationella tävlingar, endast om hon uppfyller tre villkor:

är juridiskt erkänd som kvinna eller intersex

minskar sin cirkulerande testosteronnivå till < 5 nmol/L under en sammanhängande period av minst sex månader

håller sig under denna maximala nivå av testosteron ”så länge hon önskar behålla behörigheten” att delta i dessa evenemang

DSD-reglerna kräver inte någon kirurgisk intervention för att sänka eller bibehålla hennes testosteronnivå. En ”Relevant Idrottare” som inte uppfyller dessa behörighetskriterier får inte tävla i den kvinnliga klassificeringen i alla friidrottsgrenar som inte är internationella tävlingar, utan i den manliga klassificeringen i alla grenar vid alla tävlingar, och i alla intersex-friidrotts-tävlingar. Regel 1.2 anger att DSD-reglerna gäller globalt och ska tolkas och tillämpas oberoende av nationella eller lokala lagar, utan att hänvisa till dem, utan snarare som en självständig och autonom text. Regel 5.2 kräver att lösning av eventuella tvister mellan en idrottare eller hennes nationella förbund (NF) är underkastad CAS exklusiva jurisdiktion, och Regel 3.18(d) förbjuder idrottaren att föra talan i någon domstol eller annat rättsforum.

I juni 2018 lämnade den sydafrikanska medeldistanslöparen Caster Semenya (som vann guldmedaljen på damernas 800 meter vid OS 2012 och 2016) och Athletics South Africa (ASA) in begäran om skiljeförfarande där de utmanade DSD-reglerna, vilket konsoliderades till ett enskilt CAS-skiljeförfarande. De begärde ett uttalande om att DSD-reglerna är ogiltiga eftersom de diskriminerar på grund av födsel (det vill säga naturliga biologiska egenskaper), kön och könsidentitet och inte är ett nödvändigt, rimligt och proportionerligt medel för att upprätthålla konkurrensen bland kvinnliga idrottare i de ”Begränsade Evenemangen.” Mer specifikt argumenterade de att det inte är nödvändigt att diskriminera baserat på DSD för att ha rättvis tävlan i de kvinnliga internationella banloppen, eftersom ”det från ett vetenskapligt perspektiv inte finns någon rimlig grund för att skilja mellan DSD och andra genetiska variationer och mutationer som förbättrar hennes testosteronnivå.”

Å andra sidan gäller det kvinnliga idrottares rätt, som är biologiskt missgynnade i förhållande till manliga idrottare, att kunna tävla mot andra kvinnliga idrottare och inte mot manliga idrottare, samt att uppnå fördelarna med idrottsliga framgångar, såsom platser på prispallen och därmed följande kommersiella fördelar. Vid tillämpning av Chand-standardens rättsliga kriterier på parternas bevis och argument i detta fall fastslog Semenya-domstolen inlednings-vis att kärandena visade att DSD-reglerna diskriminerar på grund av kön, eftersom de ställer behörighetskrav enbart på idrottare som juridiskt är erkända som kvinnor eller intersex, men inte på juridiskt erkända manliga idrottare. Reglerna diskriminerar också på grund av födsel, eftersom de gäller ”en undergrupp av den kvinnliga/intersex-befolkningen” baserat på deras ”medfödda biologiska egenskaper”. Därför avfärdade de IAAF:s påstående att DSD-reglerna inte är diskriminerande, eftersom alla ”biologiskt manliga” idrottare (oavsett om de är juridiskt manliga eller kvinnliga) behandlas lika när det gäller deras behörighet att delta i ”Begränsade Evenemang”.

Domstolen övervägde därefter om IAAF uppfyllde sin börda att bevisa, med övervägande sannolikhet, att DSD-reglernas tillämpning på juridiskt erkända kvinnor med 46 XY DSD, särskilt 5-ARD, är nödvändig, rimlig och proportionerlig för att säkerställa ”rättvis tävlan inom den kvinnliga kategorin i elitidrott” och ett obestritt ”legitimt mål”. Semenya hävdade att DSD-reglerna är ”nödvändiga för att utesluta kvinnliga idrottare med DSD från den kvinnliga kategorin” på grund av ”en fördel jämförbar med den hos manliga idrottare”, vilket motbe-visas av följande: hennes snabbaste tid på 800 meter har överträffats av nästan 3 000 män, och hennes tider är konsekvent 9-14 procent långsammare än männens prestationer i denna gren; dessutom är hennes genomsnittliga tid 1,03 procent snabbare än den som kom tvåa på damernas 800 meter, vilket ”inte är en statistisk avvikelse jämfört med andra banlopp under samma tid”.

Panelen avvisade hennes påstående genom att tolka reglerna mer brett: Nödvändigheten av DSD-reglerna beror på frågan som identifierats tidigare, nämligen om graden av prestations-fördelen som ”Relevanta Idrottare” har till följd av sina förhöjda testosteronnivåer är så betydande att det kräver införandet av begränsningar för deras behörighet att tävla mot andra kvinnliga idrottare som inte har den testosteronbaserade fördelen. Genom att nå denna slutsats avfärdade panelmajoriteten effektivt expertvittnesmål från Ross Tucker vid University of Capetown, som hävdade att ”vad som utgör en orättvis fördel är till stor del filosofiskt” och föreslog att den ”oöverstigliga fördelen” som naturliga tillstånd ger är den lämpliga standarden för att utesluta kvinnliga idrottare från deltagande i elitidrott för kvinnor. Å andra sidan godtog domstolen Semenyas påstående att ”kriteriet för rimlighet är huruvida de restriktioner som införs av DSD-reglerna är rationellt kopplade till deras mål att säkerställa rättvis tävlan för kvinnliga idrottare inom elitidrott”.

En majoritet av domstolens medlemmar fann att “en övervikt av bevisen är att kvinnliga idrottare med 5-ARD och andra 46 XY DSD har höga nivåer av cirkulerande testosteron inom det manliga intervallet och att detta resulterar i en avsevärt förbättrad idrottsförmåga, vilket i praktiken översätts till en betydande prestationsfördel i de begränsade grenarna.” Majoriteten fann att den samlade vetenskapliga evidensen “ger tillräckligt stöd för IAAF:s påstående att kvinnliga idrottare med en 46 XY DSD har en betydande prestationsfördel jämfört med andra kvinnliga idrottare, vilken är så stor att den kan underminera rättvis tävling i den kvinnliga kategorin.” Majoriteten fann att det övre gränsvärdet på 5 nmol/L för endogent testosteron i DSD-reglerna (en 50 % minskning från hyperandrogenismreglernas maximala 10 nmol/L) “inte var godtyckligt” eftersom denna nivå är betydligt högre än det normala testosteron-intervallet på 0,06–1,68 nmol/L för XX-kvinnor. Kvinnliga idrottare med en testosteronnivå över 5 nmol/L är antingen man-till-kvinna-transpersoner eller har en 46 XY DSD och tar inte testosteronsänkande medicin, om de inte tar exogent testosteron eller har en testosteron-producerande tumör i sina binjurar eller äggstockar.

Baserat på dessa fynd drog majoriteten slutsatsen att DSD-reglerna är nödvändiga och rimliga för att uppnå detta legitima syfte. Domstolens majoritet bestämde också att kraven i DSD-reglerna, som innebär att en 46 XY DSD-idrottare ska genomgå en medicinsk bedömning av androgenkänslighet (där förmånen av tvivel ska komma idrottaren till godo) och ta p-piller för att sänka sin testosteronnivå under 5 nmol/L (vilket skulle vara effektivt och inte leda till andra biverkningar än de som XX-kvinnor som tar dem upplever), inte är “oproportionerliga” medel för att upprätthålla rättvis tävling i de begränsade grenarna.

Den 25 september 2020 avslog den schweiziska federala domstolen (SFT) Semenyas och ASA:s gemensamma begäran om att ogiltigförklara CAS-panelens majoritetsbeslut att upprätthålla DSD-reglerna med motiveringen att de “bryter mot grundläggande och allmänt erkända värderingar inom offentlig politik, inklusive förbudet mot diskriminering, rätten till fysisk integritet, rätten till ekonomisk frihet och respekten för mänsklig värdighet”. SFT erkände att naturliga egenskaper kan snedvrida rättvisan i tävlingar och bekräftade att “det framför allt är upp till idrottsförbunden att avgöra i vilken utsträckning en viss fysisk fördel kan snedvrida tävlingen och, om det behövs, införa lagligt godtagbara regler för att åtgärda detta.” Beslutet hindrade Semenya från att delta i damernas 800-meterslopp vid de olympiska spelen i Tokyo eftersom hon vägrade att ta medicin för att sänka sin naturliga testosteronnivå under 5 nmol/L. Den 18 februari 2021 lämnade Semenya in en stämning till Europadomstolen där hon hävdar att DSD-reglerna bryter mot flera bestämmelser i Europa-konventionen om de mänskliga rättigheterna, inklusive artiklarna 3 (förbud mot omänsklig eller förnedrande behandling), 8 (rätt till respekt för privatliv) och 14 (förbud mot diskrimi-nering), vilket fortfarande pågår.

Slutsats

Så länge det bara finns binära kategorier för kvinnlig och manlig idrott kommer juridiska tvister att fortsätta uppstå mellan idrottare som karaktäriseras som biologiskt manliga eller kvinnliga med naturliga könsvariationer, kvinnliga idrottare med naturliga testosteronnivåer inom det normala intervallet för kvinnor å ena sidan och idrottsstyrande organ å den andra. Som Semenyas CAS-domstol träffande påpekade innebär dessa fall oundvikligen “oförenliga, konkurrerande rättigheter”, och “det är inte möjligt att stödja en uppsättning rättigheter utan att begränsa den andra uppsättningen rättigheter”. Efter noggrant övervägande av dessa oförenliga, konkurrerande rättigheter (det vill säga individuellt bestämt kön vid födelsen, deltagande i idrott; konkurrensmässig rättvisa; och idrottens integritet) samt CAS rättspraxis, drar författarna slutsatsen att IOC ramverk och den tripartita Chand/Semenya/CAS-juridiska ramen (med vissa rekommenderade modifieringar) på ett lämpligt sätt balanserar dessa motstridiga legitima rättigheter. Tills det finns ytterligare kategorier för idrottstävlingar (till exempel bland transkvinnliga eller intersexuella idrottare) ger båda principfast och välgrundad vägledning till styrande organ för att fastställa regler för idrottares behörighet, samt till idrottsarbitrer och domstolar vid lösning av framtida tvister om den juridiska giltigheten eller tillämpningen av sådana regler för enskilda idrottare på alla nivåer av idrottskonkurrens.

Etik och filosofi avseende transkvinnor och kvinnor med endokrina rubbningar

Det är ingen tvekan om att för att kunna tävla i en rad olika sporter så måste man dela upp de tävlande i män/pojkar och kvinnor/flickor för att tävlandet skall bli meningsfullt eftersom de två könen har olika fysiologiskt betingade förmågor. När det gäller idrottande ”transpersoner” – det vill säga personer som ryms inom ett paraplybegrepp som tillkommit framför allt för att kunna vara en samlande term i sexualpolitiska frågor och där man med transpersoner menar personer som genom sina könsuttryck och/eller könsidentiteter avviker från könsnormen – kan man genom att beakta genetik, fysiologi, det endokrina systemet samt psykologi och sociologi kan man idag tämligen väl förstå vilka idrottsförmågor idrottaren har.

När det däremot gäller idrottare med Disorders of Sex Development (DSD) är det betydligt svårare eftersom dessa personer passar sämre in i idrottens könsindelningssystem. De är biologiskt sett kvinnor och börjar alltid tävla i kategorin kvinnor. Ett exempel på en sådan person är sydafrikanskan Caster Semenya, som är född med brist på enzymet 5alfa-reduktas 2 och som därför har kraftigt förhöjd testosteronhalt i blodet. Man skall inte blanda ihop kvinnor med DSD med de som dopat sig med anabola steroider, och heller inte med trans-kvinnor.

En grundläggande artikel publicerades i British Medical Journal år 2017 där man visade att kvinnliga idrottare med hög halt av testosteron i blodet hade klara tävlingsfördelar framför kvinnor med normala halter testosteron åtminstone i friidrottsgrenarna 400 meter, 400 meter häck, 800 meter, slägga och stavhopp – sannolikt finns det fördelar också i andra grenar men detta undersöktes inte i artikeln. Det har riktats kritik mot artikelns metod och slutsatser, men trots det har den legat till grund för de nuvarande reglerna för DSD-kvinnornas rätt och möjligheter att tävlingsidrotta. Man angav i artikeln att en förhöjning av testosteronnivåerna från 0,9 nmol/L till 7,3 nmol/L (att jämföra med normalvärdet hos män vilket oftast sätt till cirka 10-30 nmol/L), ger en ökad muskelmassa på 4.4 procent och ökad muskelstyrka på 12-26 procent. Om man ökar testosteronhalten till 5, 7, 10 eller 19 nmol/L ökar mängden hemoglobin i kroppen (total hemoglobin mass) med 6,5, 7,8, 8,9 respektive 11 procent. Man har värderat att den sammanlagda prestationsökningen blir minst 9 procent om man ökar en normal kvinnlig testosteronhalt till en normal manlig.

Under senare år har det funnits en kontrovers både om hur trans-kvinnor (tidigare män som uppfattar sig som kvinnor och avser att tävla i kvinnliga idrottsklasser) och trans-män skall få tävla. I den sistnämnda kategorien behandlas vanligen de tidigare kvinnorna med testosteron för att få manliga karaktäristika, vilket definitionsmässigt hamnar under dopingreglerna och som tveklöst ger en dosberoende prestationsökningsförmåga.

Alla så kallade transidrottsutövare kommer att vara beroende av sina testosteronvärden för sin prestationsförmåga men de transmän som tagit anabola steroider för att nå det könsuttryck de vill ha kommer alltid att vara tvungna att ha värden under 5 nmol/L för att klara friidrottskriterierna för att få tävla bland kvinnor, och inte ens då är det säkert att de tillåts tävla enligt WADAs regler (tar de för lite hormoner kanske de å andra sidan inte uppnår den kroppsförändring som var själva meningen med hormonbehandlingen).

För några grenar (de som Caster Semenya varit bäst i) har Internationella Friidrottsförbundet (World Athletics, WA) bestämt att de som ställer upp i den kvinnliga kategorin skall ha en testosteronhalt på 5 nmol/L eller under, och om de inte har det naturligt skall de ta kvinnligt könshormon för att pressa ner testosteronvärdena. De kan ses som en ”omvänd doping” och har lett till många kritiska röster baserat både på biologi, etik och idrottens grundläggande värderingar.

Testosterondiskussionen ovan har också lett till alternativa kategoriserigsförslag, ibland baserade på testosteronnivåer, ibland på scores som tar in olika variabler, etcetera, men ingen av dem kommer att kunna ge någon exakt rättvisa, och kommer med stor sannolikhet inte att uppskattas av majoriteten av åskådarna. Om man tänker sig att avgöra tävlingsklasser genom viktning av några bestämda parametrar är det sannolikt svårt att vikta dessa invändningsfritt mot varandra och sannolikheten är stor att man skulle övervärdera vissa variabler (exempelvis hormonnivåer) och undervärdera andra (exempelvis mentala förmågor och motorisk koordination).

Författaren till artikeln hävdar bestämt att de observerbara skillnaderna mellan män och kvinnor inte kan reduceras till utvärdering av bara ett fåtal parametrar för att ersätta idrottarnas sexuella identitet, vilka mycket kraftfullt bestämmer deras fysiska och mentala begåvningar. Den manliga respektive kvinnliga fenotypen kan sannolikt inte överträffas av någon annan kategoriindelning och sannolikheten är stor att om man kategoriindelade på annat sätt så skulle det bara skapa andra orättvisor – större i vissa idrottsgrenar och mindre i andra. Dessutom skulle det troligen ge upphov till andra dopingmöjligheter, vilka behövde adresseras på nya sätt.

För att sedan återkomma till kvinnor med DSD, så passar de dåligt in i alla de scenario som skisserats ovan – trots att deras situation var grunden till diskussionen. Den gemensamma nämnaren för kvinnor med DSD är att de har en rubbning i sina könshormoners syntes eller nedbrytning, vilket vanligtvis leder till en hög testosteronhalt i blodet – graden bestäms av vilken rubbning det rör sig om (vilket gör det svårt att formulera regler för hur de skall inkluderas inom idrotten eftersom de ur prestationssynpunkt är en mycket heterogen grupp). Skall då just denna extra höga testosteronhalt bli en begränsande faktor för dessa kvinnors idrottande i linje med vad IOC och WA anser?

Man måste dock fundera över om just denna medfödda idrottsfördel skall vara utslagsgiv-ande för om en kvinna skall få tävla i idrotten eller inte. En 225 cm lång basketspelare får självklart vara med inom idrotten – blir ofta till och med hyllad för sin längd – liksom småvuxna jockeyer i galoppsporten och etiopiska långdistanslöperskor som har genetik, kroppsbyggnad och fysiologi på sin sida vid löpning. Det är uppenbart att vissa ungdomar är hyperaktiva eller extremt tävlingsinriktade, vilket kan ge dem betydande fördelar i många sporter – skall det då också vara ett hinder för att få delta i tävlingsidrott?

Bedrägligt beteende – exempelvis doping – eller artificiellt erhållna kroppsförändringar – exempelvis vissa former av behandlad transsexualitet – kan förståeligt ge upphov till klagomål från de som inte använder hormoner. Detta måste tydligt skiljas från förutsättningarna för kvinnor med DSD eller andra former av hyperandrogenism och författaren avslutar med att påpeka att kvinnor med DSD är ”normala” på sitt eget sätt och därför måste få vara med i idrottsrörelsen på sina egna villkor.

KVINNLIG DOPING I OLIKA LÄNDER

Skillnader i dopingpraxis vid kvinnlig idrott i olika länder

Antidopingstester utförda på kvinnliga idrottare inom sommarolympiska sporter från två geografiska områden jämfördes: Australien/Nya Zeeland och Frankrike. Först undersöktes fördelningen av provtagningar inom olika idrottsgrenar samt fördelningen av substanser. Därefter studerades fördelningen av provtagningar och substanser som påvisats inom de fem idrottskategorierna (Styrka/Hastighet, Uthållighet, Blandat, Motoriska färdigheter med hög energiförbrukning och Motoriska färdigheter med låg energiförbrukning), med hänsyn till de terapeutiska användningsundantag som idrottsutövaren erhållit.

Australien/Nya Zeeland och Frankrike var lika när det gällde det totala antalet dopingprov som genomförts. Likaså hade båda regionerna samma idrottsgrenar (löpning, simning, cykling) och idrottskategorier (Blandad och Uthållighet) som hade det högsta antalet provtagningar. Kategorierna Motoriska färdigheter med hög energiförbrukning och Motoriska färdigheter med låg energiförbrukning hade det lägsta antalet provtagningar. Antalet påvisade substanser var emellertid signifikant olika, med fler substanser som påvisades i den franska datan. Det fanns några substanser gemensamma för de två geografiska områdena, nämligen prednison/prednisolon, karboxy-THC, terbutalin, vilanterol och metylfenidat, men de flesta var olika. Tävlingstester var den kategori där flest fall av otillåtna ämnen påvisades.

Kvinnlig doping i Finland

Hittills indikerar epidemiologiska uppskattningar låg prevalens av doping bland kvinnor i den allmänna befolkningen. I en omfattande metaanalys publicerad 2014 uppskattades den globala livstidsprevalensen av användning av anabola steroider vara 6,4 procent för män och 1,6 procent för kvinnor. Nationella drogundersökningar i Finland indikerar att 0,3–0,4 procent av finska kvinnor har använt dopingsämnen fram till 2022. Samtidigt är användningen av doping markant vanlig i vissa populationer. Studier av kvinnliga kroppsbyggare har gett en livstidsprevalens av AAS-användning på 9,1–17,8 procent globalt, och risken är också högre bland sexuella och könsminoriteter samt personer med sexuella utvecklingsstörningar. Dessa resultat kan återspegla polyfarmaci som praktiseras i samband med AAS-användning. I föreliggande studie utforskades naturen av medicinska kontakter hos kvinnliga patienter med doping i finsk specialiserad hälsovård.

Det var en retrospektiv registerstudie. Patienter samlades från Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt, Finland. En omfattande sökning efter dopingrelaterade termer utfördes för att hitta patienter med dokumentation om doping i fritextpatientjournaler. Medicinska journaldatabaser kompletterades med laboratoriedata och medicinska diagnoser som täcker en total observationsperiod på två decennier.

Man fann 39 kvinnliga patienter med historia av doping eller kontakter med specialiserad sjukvård inom upptagningsområdet mellan 2002 och 2020. Vid första kontakten rapporterade 20 patienter aktiv användning av doping och 12 endast tidigare användning. Sju patienters dopingsstatus var osäker. Detta berodde främst på oprecis dokumentation av dopinghistorik; dock erkände två patienter endast tidigare användning, men deras kliniska fynd tydde upprepade gånger på att de fortfarande använde. Patienter med aktiv doping var något yngre än de med endast tidigare användning (genomsnittlig ålder 32,3 år och 37,5 år, respektive), men det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad i medelålder mellan de tre användningsstatusgrupperna.

Majoriteten av patienterna (56 %) hade använt dopingsämnen för tävlingssport. I cirka en fjärdedel av fallen (26 %) hade den dokumenterade anledningen till användning ingen koppling till tävlingsaktivitet. Detta inkluderade träning på gym, önskan att gå ner i vikt och könsinkongruens (önskan att “se ut som en pojke” hos två AAS-användande personer tilldelade kvinnligt kön vid födseln).

De mest använda dopingsmedlen var AAS, antingen ensamma (72 %) eller i kombination med andra ämnen (15 %). Två patienter hade tagit flera substanser tillsammans med AAS, inklusive clenbuterol, hGH, insulin, T3 och T4. Endast hälften av patienterna med AAS-användning (17/34) hade dokumentation av den exakta substansen i patientjournalerna. De dokumenterade AAS var oxandrolon, nandrolon, metandrostenolon, metenolonenantat, boldenon, mesterolon, stanozolol och testosteron. Den exakta dosen dokumenterades endast för tre patienter: oxandrolon 10 mg per dag; metandrostenolon 30 mg per dag med veckovisa boostar av testosteron (250 mg) och boldenon (300 mg); samt meldonium 500 mg per dag. Dessutom rapporterade två patienter att de tog “milda AAS, specifikt inriktade för kvinnor”; och en patient rapporterade att hon tog samma dos som sin pojkvän.

Fem patienter (13 %) hade vid något tillfälle beskrivit följande AAS-relaterade tecken på virilisering för sin läkare: amenorré (n=3), sänkning av röstläget (n=3), hirsutism (n=1), håravfall (n=1), förstorning av hakan (n=1) och klitoromegali (n=1). I fyra ytterligare fall (10 %) hade läkaren dokumenterat objektiva tecken på virilisering i patientjournalerna.

De initiala kontakterna var betydligt oftare akuta hos patienter med pågående dopinganvändning jämfört med patienter med endast tidigare användning (ingen användning inom ett år. Psykiatrisk och missbruksmortalitet var hög (46 % respektive 31 %). Åtta patienter (21 %) hade fått specialiserad vård för akut förgiftning med alkohol eller droger. Aderton patienter (46 %) diagnostiserades med åtminstone en psykiatrisk diagnos, förutom missbruk, och 12 patienter (31%) med en missbruksdiagnos. De senare diagnoserna var signifikant vanligare bland patienter som också hade en annan psykiatrisk diagnos (50 %) än bland patienter som inte hade en annan psykiatrisk diagnos (14 %).

Denna studie var den första utforskande studien av kvinnlig doping inom det finska hälso- och sjukvårdssystemet. Det totala antalet upptäckta patienter och observerade årliga frekvenser överensstämmer med förekomstuppskattningarna av doping bland den finska befolkningen. Ändå förblir den exakta frekvensen av dessa patienter inom specialiserad hälso- och sjukvårdstjänster oklar. Tidigare studier indikerar att tendensen att söka hjälp från hälso- och sjukvårdspersonal är låg bland personer som använder AAS. De upplevda biverkningarna av AAS-användning kanske inte anses allvarliga nog för att kräva behandling, men dessa patienter kan också vara ovilliga att erkänna doping när de konfronteras av medicinska yrkespersoner, på grund av stigma eller bristande förtroende för läkarens kunskap om ämnet. Dessutom kan endast en delvis sanning avslöjas; i denna studie var två patienter villiga att avslöja endast tidigare, inte aktuell användning, trots motstridiga kliniska fynd.

Den initiala dokumentationen av doping användes oftast inom specialiteterna internmedicin, psykiatri och gynekologi. Detta kan delvis spegla medvetenheten om problemet inom dessa specialområden. Dessutom, även om de flesta av dessa patienter var i tjugo- eller trettioårsåldern, var ålder inte en prediktor för pågående doping. Laboratorieresultaten tydde också på att några av dessa patienter kan ha fortsatt eller återupptagit användningen av AAS senare i livet. Aktiv doping var i sin tur associerad med att det initiala medicinska tillståndet var akut och krävde brådskande utvärdering. Dessa resultat belyser vikten av att betrakta doping som en möjlig orsak till symtom hos patienter i alla åldrar.

Även om motivationen för doping klart var kopplad till idrottsaktiviteter, diagnostiserades tre patienter med könsinkongruens och två personer tilldelade kvinnligt kön vid födseln rapporterade AAS-användning specifikt för önskan att se mer maskulina ut. Faktiskt indikerar tidigare studier ökad risk för icke-receptbelagd steroidanvändning bland transungdomar. Detta beteende kan avspegla självförskrivning av könsöverskridande hormoner, något som är vanligare bland personer tilldelade manligt kön vid födseln än bland personer tilldelade kvinnligt kön. Resultat bekräftar att detta beteende inte är begränsat till endast transkvinnor.

Viktigast av allt observerade vi ett högt antal mentala och beteendemässiga störningar bland studiedeltagarna. Som visats i epidemiologiska studier fanns det betydande samförekomst mellan missbruk och andra psykiatriska tillstånd även i föreliggande studiegrupp. Dessutom fann man en koppling mellan allvarliga bakteriella hudinfektioner (inklusive abscesser och celluliter) och missbruk. Detta kan indikera användning av injektionsdroger och särskilt användningen av subkutana eller intramuskulära injektioner.

En hög frekvens av psykiatriska sjukdomar har tidigare rapporterats i publikationer om både män och kvinnor med doping. I vår studie hade fyra patienter fått sin första psykiatriska diagnos under AAS-användning eller inom några månader efter avslutad användning. Annars observerades ingen tidsmässig koppling mellan rapporterad doping och psykiatrisk sjukdom. Andelen patienter med någon psykiatrsk störning var vanligare bland kvinnor som använder AAS än bland män. I en svensk studien av manliga tidigare styrkesportidrottare av sökte endast 18 procent av dem med tidigare AAS-användning professionell hjälp för psykiatriska problem under sin livstid. Även om dessa studier inte är direkt jämförbara med vår, väcker det frågan om kvinnor med doping lider av ännu större psykiatrisk morbiditet än män. Det är också möjligt att kvinnor söker professionell hjälp vid en lägre tröskel än män.

Jämfört med mentala och beteendemässiga störningar var hjärt-kärlmortaliteten inom studiegruppen inte lika alarmerande. Två patienter diagnostiserades med vänsterkammar-hypertrofi och dilaterad kardiomyopati, den andra med flera hyperkoagulerbara samförekomster, troligen hänförbara till långvarig AAS-användning. Två patienter diagnostiserades senare med hjärtsvikt och en med överkammarflimmer, men det fanns ingen dokumentation tillgänglig om fortsatt användning av doping, och annan etiologi kan inte uteslutas. Dessutom observerades endast ett fall av kranskärlssjukdom och ett enskilt fall av djup ventrombos. Med tanke på att studiegruppen representerar specialiserade sjukvårdspatienter antyder dessa fynd att kvinnor med doping kanske inte är särskilt mottagliga för AAS-relaterade kardiovaskulära komplikationer. Baserat på kliniska studier finns det ingen ökning av kardiovaskulär morbiditet hos kvinnor som får lågdos-testosteronbehandling. Således kan föreliggande resultat spegla lägre doser, färre substanser eller kortare kumulativ tid av AAS-användning jämfört med män, något som konsekvent rapporterats i flera tidigare studier. Motiveringen bakom detta är kanske känslighet för androgena nackdelar eller rädsla för att bli för maskulin, vilket inte anses vara idealiskt.

Slutsatserna av resultaten är att kvinnliga patienter med en historia av doping som stöts på inom specialiserad sjukvård kan uppvisa hög psykiatrisk och missbruksrelaterad morbiditet. Ytterligare studier krävs för att bedöma generaliserbarheten av dessa fynd till patienter inom primärvårdstjänster och för att fastställa användbarheten av hematologiska parametrar som indikatorer på AAS-användning hos kvinnliga patienter.

Omständigheter kring kvinnornas användning av dopingpreparat i Australien

Det föreligger en begränsad forskning om användningen av prestations- och utseende-förbättrande droger bland kvinnor som deltar i idrott, trots bevis för att kvinnor faktiskt använder dessa substanser och upplever relaterade effekter och skador.

Syftet med detta projekt var att fånga intressenters perspektiv på den nuvarande forsknings-, policy- och praxislandskapet i Australien när det gäller kvinnors användning av prestations- och utseendeförbättrande droger inom reglerade och oreglerade idrottsmiljöer. Man gjorde kvalitativa intervjuer.

Trettiofem semistrukturerade intervjuer genomfördes online med intressenter från Australien mellan september och december 2021. Intervjuerna varade mellan 15 och 90 minuter. Data importerades till NVivo (version 12) plattform och analyserades med tematisk analys.

Trettiofem deltagare (20 kvinnor och 12 män) med olika roller (tränare/styrketränare, gymägare, antidopingintressenter och idrottare) intervjuades. Fjorton deltagare rapporterade användning av prestations- och utseendeförbättrande droger. Fyra övergripande teman genererades från datamaterialet: ”deltagande i otestade sporter”, ”miljöfaktorer som driver användning”, ”individuell rationalisering” och ”mörka sidan av användning av prestations- och bildförbättrande droger.”

Undersökarna konkluderade att användning av prestations- och utseendeförbättrande substanser identifierades som ett oroande problem för kvinnor som tävlar inom icke-elitstyrke- och kraftbaserade idrotter. Särskilt oroande är inflytandet av obehöriga råd från tredje part (till exempel tränare och partners) om användning av prestations- och utseendeförbättrande droger. Miljöerna där användning av prestations- och utseende-förbättrande droger sker kan påverka kvinnors individuella beslut och leda till betydande och långvariga fysiska och psykiska skador.

MEDICINSK INDIKATION FÖR ATT GE KVINNOR TESTOSTERON

Allt fler kvinnor tar testosteron för att få tillbaka sexlust

Enligt en artikel i Dagens Nyheter 2023-03-21 redovisar Angelica Lindén Hirschberg att antalet kvinnor som tar testosteron för att öka sexlusten har mångdubblats på senare år. ”Omkring 40 procent av kvinnor i åldrarna 50–59 år har brist på sexlust enligt en artikel i Acta Obstet Gynecol Scand 2020, och upplever det som ett problem. Testosteron har solklar effekt. Men det finns risk för bestående biverkningar.”

Testosteronhalten kan självfallet mätas också på kvinnor, men resultatet är svårbedömt, eftersom det kan vara beroende av menscykel, annan medicinering, kost och andra faktorer.

Normalintervallet är beroende av analysmetod, så det finns inga generella gränsvärden. Det saknas även gräns för bristtillstånd hos kvinnor.

Gel eller kräm (5 milligram per dag eller 10 milligram varannan dag) har i studier visat sig vara lämpligt, men kan bli för mycket. Det är viktigt att följa nivåerna av testosteron i blodet.

Två vanliga preparat är Tostrex och Testogel. I dag kan könshormonet testosteron ges till kvinnor som har:

symtom på hormonbrist i form av nedsatt sexuell lust

tidigt klimakterium eller har tagit bort sina äggstockar

genomgått strålbehandling eller har fått cellgifter

brist på binjurehormoner

För de som dopingtestar idrottskvinnor är ovanstående av värde att känna till eftersom all testosteronbehandling av kvinnor utan godkänd dispens är förbjuden.

LABORATORIETEKNIKER OCH TOLKNING AV HORMONVÄRDEN

Steroidmetabolitmätvärdena i urinen är lägre hos tränade än otränade

Hos kvinnliga idrottare är tolkningen av dopningstester mer komplex på grund av hormonella variationer under menstruationscykeln och användning av hormonella preventivmedel, vilka båda påverkar den urinära steroidhormonsprofilen. Träning föreslås påverka nivåerna av cirkulerande steroidhormoner, och hos kvinnor skiljer sig den urinära steroidhormonsprofilen mellan tester som utförs under och utanför tävling.

Här jämfödes den urinära steroidhormonsprofilen mellan kvinnliga olympiska idrottare och ålders- och BMI-matchade otränade kontroller samt studerades steroidhormonsprofilen i urinen i relation till serumnivåer av hormoner och träningsmängd.

Denna tvärsnittsstudie genomfördes vid Women’s Health Research Unit, Karolinska i Stockholm, och inkluderade 94 kvinnliga elitidrottare samt 86 otränade kontroller. Östrogener och testosteron i serum samt den urinära steroidhormonsprofilen analyserades med vätskekromatografi-tandem-masspektrometri och gaskromatografi-tandem-masspektrometri. Träningsmängd (timmar per vecka) utvärderades genom frågeformulär.

Trots att serumnivåerna av steroidhormoner var jämförbara mellan grupperna hade idrottarna cirka 30 procent lägre urinutsöndring av testosteronmetaboliter, epitestosteron, androsteron, etiocholanolon, 5alfa-androstan-3alfa,17beta-diol och 5beta-androstan-3alfa,17beta-diol jämfört med kontrollgruppen. Steroidhormonmetaboliterna i urinen korrelerade positivt med serumnivåerna av steroidhormoner. Hos idrottarna fanns ett negativt samband mellan träningsmängd (timmar per vecka) och urinutsöndringen av androsteron, epitestosteron, 5αAdiol och testosteron.

Författarna drog därför slutsatsen att koncentrationen av steroidhormonmetaboliter i urinen var lägre hos elitidrottare jämfört med otränade kontroller, trots att serumnivåerna av steroider var likvärdiga mellan grupperna. Dessutom var träningstid negativt associerad med de urinära koncentrationerna. Fynd tyder på att alternativa utsöndringsvägar för androgener kan förekomma hos idrottare i relation till träning.

Blodpass (ABP) vid kvinnlig elitidrott

I en omfångsrik, mycket intressant fransk artikel om de fysiologiska förutsättningarna för kvinnlig elitidrott, delvis framhävande menstruationens betydelse för prestationen, finns också ett kapitel om det speciellt kvinnliga vid bedömning av blodpass (Athlete Biological Passport, ABP).

I steroidmodulen mäter man i urinen testosteron (T), epitestosteron (E), androsteron (A), etiocholanolon (Etio), 5alfa-androstane-3alfa,17beta-diol (5alfaAdiol) och 5beta-androstane-3α,17beta-diol (5betaAdiol) men man måste då förstå att de hormonella fluktuationerna hos kvinnor. En av de mest sensitiva markörerna för doping – kvoten mellan T och E – beror till en betydande del när bestämningen görs i menstruationscykeln, beroende på epitestosteronets variationer. Testosteronet är dessutom högre runt ägglossningen (enligt Schulzes svenska undersökning), vilket ytterligare påverkar kvoten.

P-pilleranvändare har lägre epitestosteron men oförändrad testosteronhalt än de som inte använder p-piller, vilket ytterligare accentuerades av ”dagen efter-piller”. Det innebär således högre T/E.

I hematologimodulen mäter man hematocrit, hemoglobin, antal röda blodkroppar och retikulocyter, retikulocytfraktionen och några andra parametrar.

Det finns inga undersökningar som talar för att menstruationen påverkar mätetalen i hematologimodulen. Det fanns vid början av år 2021 inte några undersökningar som studerat påverkan av p-piller på hematologimodulen.

Isotopratiomasspektrometri för att upptäcka testosterontillskott hos kvinnor

Upptäckten av testosterondoping underlättas genom övervakning av urinsteroidprofilen i idrottarens biologiska pass. Denna teknik används för att identifiera prover för verifikation med isotopförhållande masspektrometri (IRMS). Mest forskning avseende detta har utförts på manliga försökspersoner, vilket resulterat i en metod som inte tar hänsyn till kvinnors steroidkoncentration och variation.

Föreliggande studie utvärderar användbarheten av kolisotopförhållandet (CIR) i serum från kvinnliga försökspersoner. Två steroidsulfater är eftersökes i serum, androsteron och epiandrosteron. Båda uppvisar statistiskt signifikant utarmning av deras CIR efter 10 veckors daglig (10 mg) transdermal testosteronadministrering. Av de 21 kvinnliga försökspersonerna identifierades prover från sex individer som negativa analytiska fynd; dessutom, fyra befanns atypiska med tanke på serum-CIR. Urinidrottarens biologiska pass var således inte tillräckligt känsligt för att identifiera målserumprover för isotopförhållande masspektroskopi.

Av de sex med ett misstänkt pass kunde endast två bekräftas med serum-CIR för androsteron och epiandrosteron. Denna studie visar att CIR-analys i serum inte kan anses vara den enda verifierande lösningen för att upptäcka testosterondoping hos kvinnor på grund av låg känslighet. IRMS har dock potential att användas som en kompletterande metod i vissa situationer för att bekräfta exogent testosteron hos kvinnor.

Falskt positiva värden om inte vätskekromatografi-masspektrometri används

Hos män kan förhållandet mellan testosteron (T) och epitestosteron (E) i urinen (T/E-kvot) identifiera administrering av exogent testosteron genom dess hämning av endogen T-produktion via stark negativ återkoppling på både endogen T- och E-produktion samt genom spillover av extra testosteron i urinen. Denna mekanism kan dock delvis vara inaktiv hos kvinnor, vars betydligt lägre cirkulerande testosteronnivåer härrör från tre källor, ingen av dem påverkas av kraftfull negativ testosteronåterkoppling. Därför krävs ytterligare metoder för att upptäcka testosterondoping hos kvinnor.

I en studie rapporteras två fall av kvinnliga elitidrottare som fälldes för testosterondoping bevisad genom mätning av serumtestosteron med hjälp av vätskekromatografi-masspektro-metri (LC–MS), där seriemätningar av urinens T och T/E-kvot i ett fall inte indikerade testosterondoping, och i det andra fallet ogiltigförklarades på grund av genetisk inaktivering av testosteronglukuronidering genom uridindifosfoglukuronosyltransferas 2B17 (UGT2B17) deletionsgenotyp–fenotyp. Dessa resultat indikerar potentialen för mätning av serumtesto-steron med LC–MS för att upptäcka testosterondoping hos kvinnliga idrottare, särskilt om det implementeras i en Bayesiansk format av en biologisk idrottspass.

Multimodal analys av transdermalt tillfört testosteron till kvinnor

De flesta aktuella moderna strategier för att generera individuella adaptiva referensintervall är utformade för att övervaka en klinisk parameter åt gången. En innovativ metod föreslås för samtidig longitudinell övervakning av flera biomarkörer. Uppskattningen av individuella trösklar utförs genom att tillämpa en Bayesiansk modelleringsstrategi på en multivariat poäng som integrerar flera biomarkörer (föreningskoncentration och/eller förhållande). Denna multimodala övervakning tillämpades på data från en klinisk studie som involverade 14 kvinnliga frivilliga med normala menstruationscykler som fick testosteron via transdermal väg, för att testa dess förmåga att detektera testosteronadministrering. Studieproverna bestod av urin och blod som samlats in under 4 veckor av en kontrollfas och 4 veckor med en daglig applicering av testosterongel.

Integrering av flera biomarkörer förbättrade upptäckten av testosterongeladministrering med avsevärt högre känslighet jämfört med den distinkta uppföljningen av varje biomarkör, när den applicerades på utvalda urin- och serumsteroidbiomarkörer, såväl som kombinationen av båda. Av de 175 positiva proverna identifierades 38 procent av den multimodala metoden med urinbiomarkörer, 79 procent med serumbiomarkörer och 83 procent genom att kombinera biomarkörer från båda biologiska matriserna, medan 10, 67 respektive 64 procent detekterades med standard unimodal övervakning.

Upptäckten av onormala mönster kan således förbättras med multimodala metoder. Kombinationen av urin- och serumbiomarkörer minskade det totala antalet falskt negativa, vilket visar på lovande komplementaritet mellan urin- och blodprovstagning för doping-kontroll, vilket framhålls i fallet med användningen av transdermala testosteronpreparat. Genereringen i en multimodal miljö av adaptiva och personliga referensintervall öppnar nya möjligheter inom klinisk profilering och antidoping-profilering. Integreringen av flera parametrar i en longitudinell övervakning förväntas ge en mer fullständig utvärdering av individuella profiler.

SOCIALMEDICINSKA ASPEKTER

En sociokulturell analys av kön och doping

Syftet med denna studie – beställd och publicerad av WADA – var att analysera och utvidga litteraturen om de sociokulturella aspekterna av doping och kön, samt att få insikter om kvinnliga och manliga universitetsstudentidrottares kunskap och uppfattningar om kön och doping. På grund av den hypotetiska oroande bristen på uppmärksamhet kring erfarenheter hos icke-olympiska och kvinnliga idrottare med avseende på doping i forskningslitteraturen, var avsikten att genom att inkludera en sådan population, kommer vikten av kön versus dopingens roll ytterligare kunna bedömas.

Detta projekt involverade tre steg för att få insikt i kopplingarna mellan doping och kön:

Viktiga argument som återfanns i litteraturen om doping och kön, publicerad i vetenskapliga källor från slutet av 1960-talet fram till när studien gjordes, sammanfattades och inkluderades i en kommenterad bibliografi. Informationen gav den historiska bakgrund som behövdes för att utföra en filosofisk, etisk och sociokulturell analys av doping och kön inom idrotten och användes för att formulera intervjuguiden som skulle användas i steg 2.

Semistrukturerade intervjuer genomfördes med ett urval av 38 kanadensiska universitetsidrottare från tre olika universitet med avseende på dopingrisker, preventiva faktorer och uppfattningar om kön inom idrott och dopingpraktiker.

Resultaten från intervjuerna med de kanadensiska universitetsidrottarna jämfördes med de initiala resultaten från en stor dopingstudie som genomfördes i Danmark av professor Gertrud Pfister. Syftet med steg tre var att avgöra om könsrelaterade dopingkonstruktioner är ett nordamerikanskt problem eller om liknande resultat förekom i Europa, specifikt i Danmark.

Tre huvudresultat för dopingförebyggande

Det finns ett gap i litteraturen som fokuserar på kön och doping. Mer forskning har genomförts om doping från ett kvantitativt perspektiv, men har försummat den roll som könsfrågor spelar i doping. Dopingförebyggande och utbildningsprogram måste ta hänsyn till könsstereotyper vid skapandet av policyer och program.

Doping är utbrett inom kanadensisk universitetsidrott, särskilt inom amerikansk fotboll. Student-idrottare uppfattar att det finns en brist på drogtestning för både manliga och kvinnliga universitetsidrottare. Många studentidrottare testades aldrig trots att de spelade universitetsidrott i fem år. Studentidrottare behöver mer utbildning för att förstå varför vissa substanser är förbjudna och andra inte. Det nuvarande utbildningssystemet är otillräckligt enligt de idrottare som intervjuades. Många manliga fotbolls- och hockeyspelare ser studentidrotten som en språngbräda till professionella ligor och är motiverade att “göra vad som krävs” för att ta sig till nästa nivå. De kvinnliga universitetsidrottarna som intervjuades bekräftade flera långvariga stereotyper om kvinnliga idrottare: de känner press att följa samhällets normer när det gäller ideal kroppssammansättning, några använder viktminskningstillskott för att uppnå en specifik fysik, och vissa erkänner att deras strävan efter ideal kroppsfett är en ohälsosam praktik som inte gynnar deras atletiska prestation. De substanser som kvinnliga idrottare använder är inte förbjudna inom idrott, men deras användning kan vara ohälsosam och bör vara en oro för förebyggande program.

De insikter som erhölls från de kanadensiska och danska studierna kan endast tolkas och förstås i kontexten av den kanadensiska och danska (idrotts)kulturen. Tvärkulturella jämförelser beror på specifika kulturer och kontexter. Trots att det finns vissa likheter mellan de två, till exempel synen på marijuana som en icke-prestationshöjande substans, skapar skillnaderna i de två studierna några viktiga resultat. Det nuvarande antidopingansvaret och utbildningsmandatet som används av WADA är universellt till sin natur. Baserat på den tvärkulturella jämförelse som genomfördes i denna studie, argumenterar vi för att mer individualiserade planer kanske behöver införlivas. Kanadensiska universitetsstudenter dopar sig av andra skäl än elitidrottare i Danmark och tenderar också att ha olika perspektiv på kön, manlighet, kvinnlighet och doping. Därför skulle specialiserad antidopingutbildning och policyer riktade mot specifika kulturella kontexter vara användbara för dopingförebyggande.

ELITIDROTTARE SOM DOPINGAVSTÄNGTS

Några kvinnliga elitidrottare som fällts för doping

Under åren har många kvinnliga idrottare hyllats och blivit framstående inom sina sporter. Men precis som sina manliga motsvarigheter har flera kvinnliga elitidrottare åkt fast för doping. Främst användning av anabola steroider bland kvinnliga idrottare har diskvalificerat dem från att delta i internationella tävlingar men även andra förbjudna preparat har använts.

Här är en lista över några kvinnliga idrottare som varit inblandade i dopingsskandaler i modern tid.

Östtyska simmerskor

Östtyska kvinnors fantastiska dominans i internationell simning under nästan två decennier byggde på ett organiserat system för användning av anabola steroider, vilket har noggrant bekräftats av en grupp av 20 före detta östtyska tränare i december 1991. Deras erkännande var ett bevis – och ett av de mest övertygande – att seniora idrottsadministratörer i den då upplösta kommuniststaten gjort prestationshöjande droger till en kritisk del av träningspro-grammen för landets elitidrottare. Dessa uttalanden bekräftade vad rivaliserande tränare och idrottare alltid hade misstänkt, även om ingen östtysk simmare någonsin fångades eller straffades för droganvändning.

I OS i Montreal dominerade de östtyska simmarna stort, men vid förfrågan om doping kunde vara orsaken till deras djupa röster svarade en av de östtyska ledarna: ”Vi är här för att simma, inte för att sjunga.” Det berättades också vid ett VM i simning i Reykjavik att att svenska simmar tvekade att gå in i de kvinnliga omklädningsrummer eftersom man från utsidan bara hörde manliga röster – det vill säga de östtyska, dopade simmerskorna.

Kinesiska simmerskor

I september och oktober 1994 vann Kina 12 av 16 guldmedaljer VM i Rom i september 1994 – det vill säga efter att DDR:s hegemoni brutits – vilket väckte misstankar mot landets simmare, som plötsligt började vinna medaljer i början av 1990-talet. De kinesiska kvinnorna dominerade också i simning vid de asiatiska spelen i oktober 1994, men misstankar om doping bekräftades där då elva kinesiska idrottare testade positivt för steroider efter tävlingen och fråntogs 22 medaljer. Avstängningen av många kinesiska simmare vr sannolikt orsaken till att kinesiskorna endast vann en guldmedalj vid OS 1996 i Atlanta. Mer än 40 kinesiska simmare hade positiva dopingtester mellan 1990 och 2000, vilket är tre gånger så många som antalet av andra nationers simmare under samma tidsperiod.

Engelsk kvinnlig idrottare

Commonwealth Games-mästarlöparen, Diane Modahl, blev den första brittiska kvinnliga idrottaren att testa positivt för prestationshöjande droger. Hon blev avstängd från tävling i fyra år i en dom från British Athletic Foundation (BAF) den 15 december 1994. Modahl hävdar att Lissabonlaboratoriet hade förvarat hennes urinprov på ett felaktigt sätt. Ett år senare friades hon från anklagelserna på grund av möjligheten att provet inte var tillräckligt kylt. Fallet fick internationell uppmärksamhet på grund av upphävandet av domen eftersom hennes prover hanterades felaktigt och för att Modahl begärde en kompensation på en miljon pund från BAF – vilket hon dock aldrig fick. Hon var den första i raden av elitidrottsutövare som tagit advokater till hjälp för att fria sig från dopinganklagrlser (år 2025 är det snarare regel än undantag att advokater är inblandade i dopingfall med elitidrottare inblandade).

Irländsk kvinnlig simmare

1998 dök dopingtestare upp hemma hos den irländska elitsimmaren Michelle Smith och hennes man Erik de Bruin, en före detta diskuskastare som avtjänade fyra års avstängning för ett positivt dopingtest. Smith vann tre guld- och en bronsmedalj vid de olympiska spelen i Atlanta 1996. Laboratoriet upptäckte i Barcelona upptäckte att Smiths urinprov innehåller en nivå av alkohol, som borde varit dödlig om den passerat genom hennes kropp. FINA, det internationella simförbundet, uppger att Smiths skrymmande tröja gjorde det möjligt för henne att dölja sina handlingar för testarna när hon hällde whisky i urinprovet för att maskera förekomsten av prestationshöjande droger. Hon blev avstängd från sporten i fyra år men fick behålla sina OS-medaljer.

Maria Sharapova

Sharapova är en av de mest dominanta kvinnliga tennisspelarna under de senaste decennierna, men 2016 hamnade hon i bekymmer. I mars blev hon avstängd av Internationella tennisförbundet efter att spår av den förbjudna substansen meldonium hittades i hennes kropp.

Marion Jones

Marion Jones var en hyllad olympier som vann guldmedaljer och två brons i olika friidrottsgrenar under OS i Sydney 2000. Hon fick sina medaljer indragna efter att ha erkänt att hon använt prestationshöjande medel både före och efter tävlingen, en designer steroid (THG) från BALCO.

Hon dömdes också till sex månaders fängelse 2008 för att ha ljugit om sitt substansbruk och för checkbedrägeri.

Hope Solo

Solo är en tvåfaldig olympisk guldmedaljör och världsmästare som målvakt i fotboll, men precis innan hon tävlade i OS 2012 lämnade Solo ett positivt urinprov. Testet upptäckte Canrenon, en förbjuden urindrivande substans, i hennes kropp. Hon hävdade att det kom från ett förskrivet premenstruellt läkemedel och klarade sig med en varning.

Martina Hingis

Den schweiziska tennisstjärnan anses allmänt vara en av de bästa spelarna någonsin, men hon har inte ett fläckfritt rykte. År 2007 testade hon positivt för en metabolit av kokain under ett urinprov vid Wimbledon. Internationella tennisförbundet stängde av henne i två år.

Tammy Thomas

Thomas var en amerikansk sprintcyklist som tog silvermedalj vid UCI:s världsmästerskap i bancykling 2001. Men hon testade senare positivt för THG, samma anabola steroid som Mrion Jones tagit. Hon blev livstidsavstängd från cykling och dömd för mened efter att ha ljugit under ed i en federal utredning.

Crystal Cox

Cox var en amerikansk olympier som vann guldmedalj i stafetten 4x400 meter vid OS 2004. Men hon förlorade sin medalj efter att ha erkänt användning av anabola steroider mellan 2001 och 2004.

Kelli White

White dominerade fullständigt de korta löpgrenarna vid IAAF:s världsmästerskap 2003. Men hon fick sina medaljer indragna efter att ha erkänt användning av tetrahydrogestrinon (THG), erytropoietin (EPO) och modafinil. Alla hennes resultat sedan 2000 har ogiltigförklarats.

Anna Alminova

Den ryska löparen blev 2009 europeisk mästare inomhus på 1500 meter. Men vid 2010 års IAAF World Indoor Championships testade hon positivt för den förbjudna substansen pseudoefedrin. Trots enbart tre månaders avstängning för detta test diskvalificerades hon senare när hennes biologiska pass också visade avvikelser. Alla hennes segrar från 2009 och framåt annullerades.

Carina Damm

Den brasilianska MMA-fightern fick sin karriär förstörd av doping. År 2008 testade Damm positivt för nandrolon, en stark anabol steroid, och stängdes av i ett år. 2013 blev hon återigen avstängd efter att ha lämnat ett urinprov som inte visade sig vara urin.

Andreea Răducan

Den framstående rumänska gymnasten vann flera medaljer, inklusive guld och silver vid OS i Sydney 2000. Kort efter spelen testade hon positivt för pseudoefedrin och fick sina medaljer indragna. Hon och hennes tränare skyllde på lagläkaren, som hade gett henne två förkylningspiller.

Kristina Antoniychuk

Den ukrainska tennisspelaren stängdes av 2010 efter att ha testat positivt för diuretikat furosemid.

Elena Berezhnaya

Den ryska konståkaren vann flera mästerskap och ett delat OS-guld 2002. År 2000 testade hon positivt för ett förbjudet medel, vilket hon hävdade kom från en medicin mot bronkit.

Evi Sachenbacher-Stehle

Den tyska längdskidåkaren vann guld vid OS 2002 och 2010. Men vid OS i Sotji 2014 testade hon positivt för metylhexanamin och blev av med sin OS-ackreditering. Han kämpade länge i dostol för att bli av med dopingdomen.

Luiza Galiulina

Den unga gymnasten från Uzbekistan uteslöts från OS 2012 efter att ha testat positivt för furosemid. Hon stängdes av från internationella tävlingar i två år.

Olga Kaniskina

Den ryska gångaren vann OS-guld 2008 och silver 2012, men hennes guldmedalj drogs in efter att hennes biologiska pass visade avvikelser.

Cris “Cyborg” Justino

Den brasilianska MMA-mästaren blev avstängd i ett år 2012 efter att ha testat positivt för den anabola steroiden stanozolol.

Beverly McDonald

Den jamaicanska sprintern vann OS-silver 2000 och guld 2004, men 2010 stoppades hennes karriär efter att ha blivit fälld för anabola steroider.

Marta Bastianelli

Den italienska cyklisten blev avstängd från OS 2008 efter att stimulantian fenfluramin hittades i hennes tester. Hennes avstängning förlängdes till två år efter ett överklagande.

Lyudmyla Blonska

Den ukrainska mångkamparen fick livstidsavstängning efter att ha testat positivt för metyltestosteron vid OS 2008, hennes andra dopingsförseelse.

Liliya Shobukhova

Den trefaldiga vinnaren av Chicago Marathon, Liliya Shobukhova, får en tvåårig avstängning från Ryska Friidrottsförbundet på grund av avvikelser som upptäckts i hennes biologiska pass 2014

Tatyana Tomashova

Ryska Tatyana Tomashova har stängts av från friidrotten i 10 år och blivit av med silver-medaljen hon vann i damernas 1500 meter vid OS 2012. Tomashova straffades efter att ha testat positivt för anabola steroider i omtester av hennes utomtävlingsprover från den 21 juni 2012 och den 17 juli 2012, enligt beslut av idrottens skiljedomstol (CAS).

Nadezhda Sergeeva

Den ryska bobåkaren testade positivt för trimetazidin vid OS i Pyeongchang 2018. Hon hade tidigare klarat ett test bara en vecka före händelsen.

ETISKA ASPEKTER

Kunskap om genernas betydelse för idrottsprestationen löser inte etikproblem

Finns det genetiska faktorer som möjliggör förbättrad idrottsprestation? Självklart gör det det, frågan är nästan trivial – den som vill bli olympisk mästare, bör ha bra gener från sina föräldrar i flera olika avseenden och förmodligen bra gener från flera generationer tillbaka. Utöver dessa många gener för tillväxt, muskelfunktion och kardiopulmonär funktion finns det vissa individuella gener som tydligt påverkar idrottsprestation och möjliggör exceptionell funktion.

Från det förflutna har idrottare som Wilt Chamberlain (218 cm lång) presterat exceptionellt som basketspelare och Willie Shoemaker (150 cm, 50 kg) som jockey. Deras genetiska sammansättning var ganska olika, men vid extremiteterna av det fysiologiska intervallet för längd. Dessa skillnader berodde utan tvekan på de individuellt små bidragen från hundratals gener. De tränade exceptionellt hårt och tilläts tävla på högsta nivå. För dessa och många andra idrottare är det troligt att dessa genetiska variationer hade en betydande roll i deras val av idrott.

Avseende enskilda gener finns många exempel som erbjuder en idrottsfördel, och det är lätt att välja några som visar omfånget av effekt. Exempel inkluderar genuttrycken erytropoietin-receptorn (EPOR), androgenreceptorn (AR), fullständig androgeninsensitivitet (CAIS), samt vissa genetiskt betingade hormonella överskott och brister (viriliserande binjurehyperplasi och genetisk tillväxthormonbrist, samt förmodligen myostatinbrist).

Eero Mäntyranta var en finsk längdskidåkare med flera olympiska guldmedaljer. Inte bara vann han en serie guldmedaljer, men han avslutade också minuter före sina närmaste konkurrenter i långdistanslopp – oerhörda tidsskillnader jämfört med tidigare tävlingar. Han vann genom en kombination av ihärdig träning och tävlings- och träningsvilja, men också eftersom hans hemoglobinkoncentration var upp till 65 procent högre än genomsnitts-mannen. Hans höga hematokrit förelåg utan de betydande problemen med reologi som har uppstått hos vissa cyklister som missbrukade erytropoietin eller fick autologt blod. Mäntyranta och hans familj har en enda basparmutation i EPOR-genen som gjorde att hans benmärg fortsatte längre att tillverka erytrocytföregångare som mognar till syretranspor-terande röda blodkroppar. Borde denna genetiska mutation utesluta Mäntyranta från tävling? När han tävlade kände man inte till mutationen och om man känt till den idag skulle det knappast finnas någon majoritet för att förhindra hans tävlingsdeltagande.

En andra intressant gen kodar för myostatin, ett protein som sätter en broms på muskeltill-växten. Homozygot borttagande av denna gen är väl beskrivet hos belgiska blåa nötkreatur, som är överdrivet väl muskelutvecklade (”dubbelt musklade”) med en motsvarande minskning av kroppsfett. Den mänskliga homologen till denna gen är välkänd med en enda individ med en mutation i denna gen rapporterad. Han hade stora muskler redan vid födseln och har fortsatt att växa (åtminstone upp till 4 års ålder) som ett barn “Hercules” med motsvarande styrka. Genmutationen i myostatingenen med mycket låga myostatinnivåer är homozygot och ansvarig för fenotypen. Det är för tidigt att definiera idrottsprestation hos den här pojken. Intressant nog var hans heterozygota mor (och heterozygota whippet-hundar - avlad omedvetet för hastighet) en professionell sprinter.

Ett annan idrottsintressant tillstånd är familjär partiell lipodystrofi, Dunnigan-varianten. De flesta kvinnor med denna genvariant har fettförlust från extremiteterna, buken och thorax med överdriven subkutan fett i ansikts- och supraclavikulära områden. Det är emellertid också förknippat med ökad muskelmassa som föreligger samtidigt med förlust av subkutant fett. Många av de drabbade har insulinresistens, hirsutism och menstruationsstörningar. Det finns flera genetiska varianter som sannolikt påverkar LMNA-genen, som kodar för nukleära lamininer.

En fjärde intressant gen är den som kodar för AR. De som saknar all funktion av denna gen ser vid födseln ut som normala kvinnor, men har endast den yttre tredjedelen av en “vagina” eftersom den härstammar från icke-Müllerska strukturer. Resten av den kvinnliga reproduk-tionskanalen saknas, eftersom 46,XY-kvinnor har testiklar som har producerat anti-Müllerskt hormon som är ansvarigt för försvinnandet av livmodern, äggledarna och den inre två tredjedelarna av vagina. Unga tonåringar med detta tillstånd ser helt normalt kvinnliga ut med bröstutveckling men har ingen kroppsbehåring och lider främst av amenorré. Även om testosteronnivåerna ofta är långt över det övre normalvärdet för vuxna män, finns det inga testosteroneffekter. Tvärtom är denna testosteronreservoar en föregångare till aromatas-enzymet och leder till betydande östrogennivåer (framför allt östradiol). Fenotypen med avseende på kroppsbyggnad (gynekoid) och normal bröstutveckling är helt kvinnlig förutom det reproduktiva systemet, inklusive könsbehåring. Under det tidigare testparadigmet för att tillåta idrottaren att tävla som kvinna hade dessa kvinnor ingen Barr-kropp (andra X-kromosomen), hade 46,XY karyotyp och SRY (testis-determinerande gen). Klart är att de med CAIS inte har någon idrottsfördel från de mycket höga testosteronnivåerna, även om de troligen är längre än genomsnittet för 46,XX kvinnor på grund av vissa höjd-determinerande gener på Y-kromosomen och kanske några som ökar mager kroppsmassa. Mutation av denna gen hittas hos färre än 1 av 20 000 i den allmänna befolkningen men är relativt vanlig bland elitkvinnliga idrottare – noterad som 1/421 och 1/423 vid de olympiska spelen i Atlanta 1996.

De mer djupgående svårigheterna uppstår hos de med partiellt androgenresistenssyndrom - ett spektrum från helt kvinnlig fenotyp (som vid CAIS) till nästan helt manlig. Alla har 46,XY karyotyp samt de med enzymbrister, vanligtvis längs steroidhormonvägen till kortisol, av vilka några påverkar äggstockar och testiklar. Det är dessa senare tillstånd som leder till höga nivåer av endogent testosteron (och andra androgener) och den svåra diskussionen om vem som tillåts tävla som kvinna (se ovan för en mer ingående historia om evolutionen av testning för vem som bör tillåtas tävla som kvinna). Även den senaste regeländringen – att testosteron-nivåerna måste vara under det lägsta för män – upprätthålls nu i avvaktan på data som visar att det är dessa nivåer i sig som “fullständigt” förklarar skillnaderna i idrottsprestation mellan män och kvinnor och en “glidande” skala som förutsäger bättre prestation hos de kvinnor med höga testosteronnivåer och androgenkänslighet. Som noterats flera gånger ovan bör dessa frågor inte förväxlas med doping med androgena medel.

5-alfa reduktasgenen är en annan som kan muteras och leda till en störning av könsu-tvecklingen. Sådana 46,XY-individer kommer att ha låga nivåer av dihydrotestosteron och kan vara så underviriliserade att de tydligt uppfostras som kvinnor. Fyra idrottare från utvecklingsländer presenteras i en rapport som noterade deras diagnostiska procedurer och avslutades med gonadektomi så att de kunde tävla. Frågor om rättvisa, medicinsk etik och fullständigt informerat samtycke löstes inte.

Men … all den kunskap är inbjudan för de som tänker sig att syssla med gendoping.

Etikaspekter på forskning kring doping med anabola steroider till kvinnor

Det finns ingen känd metod för att öka endogent testosteron hos kvinnor i en omfattning som skulle krävas för att få dem att prestera som män.

Hos friska män härstammar cirkulerande testosteron nästan uteslutande från en enda källa (testikelns Leydig-celler) och styrs av en strikt negativ feedbackkontroll från hypotalamus. Därför är det möjligt att öka Leydig-cellernas testosteronproduktion antingen genom direkt stimulering (via humant koriongonadotropin) eller indirekta reflexeffekter (exempelvis från östrogenblockerare som verkar genom negativ feedback). Liknande mekanismer fungerar dock inte hos kvinnor, där cirkulerande testosteron har tre olika ursprung (binjurar, ägg-stockar och extraglandulär omvandling av androgenprekursorer), vilka inte regleras av en strikt negativ feedback för testosteron.

Det är därför inte möjligt att på ett tillräckligt sätt öka testosteronnivåerna hos kvinnor genom direkt ovarial stimulering eller indirekta reflexeffekter, även om det skulle anses vara etiskt och säkert att göra det.

Alternativt skulle noggrant kontrollerade studier med graderade doser av testosteron hos F2M-transpersoner kunna vara informativa, men sådana studier saknas till stor del för närvarande. Därför återstår som den enda genomförbara designen studier där testosteron (eller andra androgener) administreras till friska unga kvinnor.

Den enda välutformade, placebokontrollerade studien av testosteron hos annars friska postmenopausala kvinnor var begränsad till relativt låga doser, vilka även om de var tydligt supranormala för kvinnor endast motsvarade 20–25 procent av doserna som används vid testosteronersättning hos män.

Att erhålla etiskt godkännande för att administrera supranormala doser av testosteron till kvinnor för att upprätthålla testosteronnivåer inom det manliga intervallet under tillräckligt lång tid, samt de praktiska utmaningarna med rekrytering, är sannolikt fortsatt stora hinder för att besvara dessa frågor slutgiltigt.

Hos män fördröjdes liknande studier av etiska bekymmer kring kort- och långsiktiga biverkningar av supranormala testosterondoser, men dessa hinder övervanns så små-ningom. Detta trots att det inte finns någon känd sjukdomstillstånd hos män som orsakas av patologiskt höga testosteronvärden. Hos kvinnor däremot är det välkänt att supranormala testosteronnivåer orsakar viriliserande bieffekter, vilka ofta är långsamt reversibla eller helt irreversibla.

För att upprätthålla dessa nivåer skulle behandling krävas under månader (för muskler) eller år (för ben) och skulle efterlikna ett känt hyperandrogent tillstånd som polycystiskt ovariesyndrom (PCOS) samt potentiellt öka risken för hormonberoende cancerformer. Sådana studier kan därför endast rättfärdigas om tillgängliga data om dos-respons hos män inte är tillräckligt övertygande eller om det finns anledning att tro att dos-responskaraktä-ristiken skulle skilja sig betydligt mellan kvinnor och män.

Den entydiga dos-respons-evidensen hos män, tillsammans med överlappande data för kvinnor, framstår som tillräckligt övertygande. Det är därför tveksamt att kvinnor skulle reagera annorlunda än män om deras cirkulerande testosteronnivåer höjdes till det manliga intervallet.

Ett liknande resonemang används av WADA för att förbjuda substanser och metoder som ökar endogent testosteron, erytropoietin eller hemoglobin. Om ett tillstånd gör att en kvinnlig idrottares testosteronnivåer hamnar inom det manliga intervallet, långt över normala kvinnliga nivåer, med påföljande effekter på muskelmassa, hemoglobin och ben, kan en ergogen effekt med rimlighet antas.

DIVERSE

Dora Ratjen och Gretel Bergmann under nazisttiden i Tyskland

Dora Ratjen tog den 21 september 1938 tog hon ett snabbtåg från Wien till Köln. Vid friidrotts-EM i den österrikiska huvudstaden några dagar tidigare hade hon vunnit guld för tyska riket och klarat höjdhoppsribban på 1,70 meter, nytt världsrekord. Vid middagstid stannade tåget vid Magdeburgs station. Idrottaren sträckte på benen på plattformen när en polis kom fram till henne och bad att få se lite ID. En biljettkontrollant hade meddelat kriminalpolisen Sömmering att en kvinna som satt på tåget faktiskt var en man. Sömmering tog en närmare titt på Ratjen och märkte hur håriga hennes händer var. Ratjen drog fram ett ID-kort från EM, men officeren var inte nöjd. Han bad henne ta ut sin väska ur tåget och följa med honom till polisstationen. Där blev det ”klarlagt” att Dora var en man.

Den 21 september 1938 fick livet för den 19-åriga idrottskvinnan Dora Ratjen således ett slut, och Heinrich Ratjens liv började. Dora Ratjen greps klockan 12.15 på en tågstation, detaljerna i fallet antecknades, preliminära förfaranden inleddes och Ratjen åtalades misstänkt för bedrägeri i en historia som skulle fortsätta att snurras fram till hans död den 22 april 2008. Ratjens kropp ligger begravd på en kyrkogård i Bremen, men den vilar fortfarande inte i frid.

Fallet Ratjen är en av de största idrottsskandalerna där en man klädd i damkläder lyckades lura sina rivaler. Även genusforskare har intresserat sig för affären. Var Ratjen en hermafrodit, en transvestit eller helt enkelt en pojke vars kön hade identifierats felaktigt vid födseln? Trots att hans namn inte nämns, visas Ratjen och hans polisbilder i Atlas of Forensic Medicine under “transvestitism”.

I filmen “Berlin ‘36” berättar historien om en stor intrig där Ratjen var ett verktyg för nazistisk rasfanatism. Filmen berättar historien om den judiska höjdhopparen Gretel Bergmann, som motvilligt fick delta i förberedelserna inför OS 1936 i Berlin, men som sedan tog ut ur den tyska landslaget strax före starten av spelen. Om allt är sant i filmen må vara osagt, men att det baseras på ett verkligt drama är klarlagt.

I “Berlin ‘36” letar nazisterna efter en ersättare för den blivande guldmedaljören Bergmann, och på så sätt hittar de Ratjen, som de skickar ut för att tävla mot kvinnor trots att de är fullt medvetna om att han är en man. På duken får Ratjen namnet Marie Ketteler, men det är uppenbart genomgående vem karaktären porträtterar. Filmen börjar med originalfilmer från 1930-talet som visar de två höjdhopparna. I en intervju som visas i slutet av filmen berättar Bergmann om fallet från hennes adoptivhem i USA. “Hon var tvungen att göra det”, säger hon om sin tidigare rival. Detta rörande uttalande fungerar som en godkännandestämpel för filmens äkthet.

Efter andra världskriget vägrade Ratjen att svara på frågor som ställdes till henne av forskare och tidigare idrottskollegor. Nu har avdelningen för sexuell medicin vid Kiel universitets-sjukhus försett det Spiegel med en fil som innehåller resultaten av en utredning som gjordes 1938 och 1939. Avdelningschefen, professor Hartmut Bosinski, har undersökt i fallet eftersom han säger att det visar att pojkar inte kan uppfostras till att vara flickor.

Dokument tyder på att nazister inte visste att Dora var man

Den tidigare okända polisakten innehåller uttalanden av Ratjen och hans far samt en hel del material som samlats in av myndigheterna, inklusive flera brev till rikets idrottsminister Hans von Tschammer und Osten. Den innehåller dock inte det minsta bevis för den påstådda komplotten. Faktum är att dokumenten tyder på att nazisterna upptäckte den sanna identiteten på sin modellidrottare först mycket senare.

Det verkliga dramat i Dora Ratjens liv började i ett hus i Erichshof nära Bremen. Paret Ratjens var enkelt folk, och även om de senare tog över en bar, tjänade de knappt tillräckligt med pengar att leva på. Paret hade redan tre döttrar när fru Ratjen födde den 20 november 1918. Den 22 september 1938 gjorde Doras far Heinrich följande uttalande till polisen: “Jag stod inte vid min frus säng under förlossningen, snarare var jag i köket på den tiden När barnet föddes ropade barnmorskan till mig: “Heini, det är en pojke!” Men fem minuter senare sa hon till mig: ‘Det är trots allt en tjej’.”

Föräldrarna tittade på sitt yngsta barn. De hade sina tvivel, men bestämde sig för att ta barnmorskans ord för det. De levde trots allt i en tid då folk aldrig diskuterade sex och sexualitet i någon detalj. Barnmorskan anmälde den nyfödda till kyrkoherden och kyrkoherden döptes vederbörligen barnet till Dora.

Nio månader senare drabbades Dora av allvarlig lunginflammation. Heinrich Ratjen ringde en läkare och bad honom inspektera barnets könsorgan medan han var på plats. Det var något som inte stod rätt till, sa han till doktorn. I sitt uttalande till polisen sa han: “Läkaren svarade: ‘Låt det vara. Du kan ändå inte göra något åt ​​det’.”

Doras öde var därför beseglat – åtminstone för tillfället, och barnet växte upp som flicka. Dora gick i en flickskola, blev religiöst konfirmerad 1932 som flicka och gillade att spela boll och ägnade sig åt sådan som pojkar vanligen gjorde. “Mina föräldrar uppfostrade mig som flicka,” sa Dora till polisen 1938. “Jag bar därför flickkläder hela min barndom. Men från 10 eller 11 års ålder började jag inse att jag inte var kvinna, utan man. Men jag frågade aldrig mina föräldrar varför jag var tvungen att bära kvinnokläder trots att jag var man.”

Dora började bli särskilt orolig när hon inte utvecklade bröst som alla andra tjejer. Från 17 års ålder rakade hon benen varannan dag och förr eller senare upplevde hon sin första utlösning. Men hon var för generad för att prata om vad som hände henne. En tjänsteman som länge talade med den påstådda bedragaren sa att Ratjen måste ha känt sig “sexlös”, en hermafrodit som tvingats acceptera korten som ödet hade delat ut. “Men eftersom han har levt nästan hela sitt liv i kvinnliga kretsar tror han att han bara kan leva sitt liv ur ett kvinnligt perspektiv.”

Ratjens liv blev en stor lek av kurragömma; ett liv bland kvinnor, först Doras tre äldre systrar, senare med kvinnliga vänner. Dora upptäckte en kärlek till sport, gick med i Komet Bremen Friidrottsklubb 1934, och efter examen från gymnasiet blev hon packare på en tobaksfabrik. Omgiven som hon var av kvinnor förblev Dora en ensamvarg. Hon badade sällan eftersom risken att bli upptäckt var för stor. Hon undvek till och med fester. “Hon tycker inte om att dansa”, rapporterade hennes pappa.

Vid 15 års ålder var Ratjen en enastående höjdhoppare, och 1934 var hon regional mästare i Niedersachsen och en av de starkaste utmanarna till den tyska olympiska truppen. Dora må ha verkat annorlunda och pojkaktig, men det var många andra idrottskvinnor också på den tiden. Folk “hotade” ibland med henne, sa Dora, men alla riktiga kvinnliga idrottare hade en djup, husky röst. 1938 konstaterade detektiven att Ratjens överkropp var “flickaktigt slät”.

Tyskland hade börjat febrilt förbereda sig för de olympiska spelen sedan början av 1930-talet, och de nazistiska ideologerna övervann så småningom sina reservationer om kvinnor som tävlar i sportevenemang. Hitler och hans idrottsminister var mycket bekymrade över nationella jämförelser och bestämde sig för att visa den tyska nationens idrottsliga överlägsenhet. Det var vid denna tidpunkt som Tysklands tre bästa kvinnliga höjdhoppare - Bergmann, Ratjen och Elfried Kaun – möttes för första gången. Bilderna visar de tre kvinnorna i ett glatt, avslappnat humör.

Tyvärr blev glädjen kortvarig för juden bland dem. Medan Kaun och Ratjen var bland de “utvalda”, som den tyska pressen kallade dem, lämnades Bergmann utanför av nazisterna strax före starten av spelen. Kaun vann till slut bronsmedaljen i Berlin, och 17-årige Ratjen slutade fyra. Leni Riefenstahls film om Berlinspelen visade idrottaren från Bremen ta det traditionella saxhoppet över ribban.

“Jag hade aldrig några misstankar, inte en enda gång”, säger Gretel Bergmann än i dag. “I den gemensamma duschen undrade vi varför hon aldrig visade sig naken. Det var groteskt att någon fortfarande kunde vara så blyg vid 17 års ålder. Vi tänkte bara “Hon är konstig. Hon är udda.”” Idrottarna var alla amatörer, och träningsläger varade i allmänhet inte mer än några dagar. Kaun tyckte att Ratjen var väldigt maskulin, men tänkte uppenbarligen aldrig tanken att hennes medidrottare var en man. “Vi hade en mycket bra relation på tränings-lägren, på resor och under tävlingar”, mindes Kaun, som dog 2008. “Men ingen visste eller märkte något om hennes annorlunda sexualitet.”

Lättnad över att bli upptäckt

Ändå måste Doras sexualitet ha blivit mer och mer uppenbart för henne. Hon levde ett dubbelt liv: en offentlig, som en framgångsrik och hyllad idrottare, den andra, privat full av kurragömma. Hennes avmaskering i september 1938 var därför en befriande upplevelse. “Ratjen erkänner öppet att han är glad att ‘katten har släppts ut ur påsen’”, konstaterade en polis efter hennes gripande. “Han har väntat på det här ögonblicket länge eftersom han var väl medveten om att han inte skulle kunna tävla som kvinna för alltid.” Ratjen berättade för poliserna att hon hade sovit i kvinnliga sovsalar under tävlingar, men hade svårt att påpeka att hon “aldrig hade begått något brott”.

Den 22 september anlände en polisläkare från Magdeburg för att fastställa Ratjens kön och kom till den entydiga slutsatsen: “De sekundära sexuella egenskaperna är helt och hållet manliga. Den namngivna personen kan otvetydigt betraktas som en man.” Läkaren noterade dock ett särdrag: “Ett tjockt band av ärrvävnad som löper bakåt från undersidan av penis i en relativt bred linje. Det är därför tveksamt om detta band av ärrvävnad skulle tillåta honom att delta i sexuellt umgänge på ett normalt sätt.” Denna anatomiska anomali förklarar förmodligen förvirringen om Ratjens kön vid födseln.

Men Ratjen-fallet var inte längre enbart läkares och polisens angelägenhet. Samma dag skickades ett radiomeddelande till Berlin: “Den europeiska höjdhoppningsmästaren för kvinnor Ratjen, förnamn Dora, är inte en kvinna, utan en man. Vänligen meddela Reich Sports Ministry omedelbart. Väntar på order via radio.” Reichs sportminister Tschammer und Osten reagerade omedelbart. Den högre tjänstemannen ringde personligen till brottsutredningsavdelningen i Magdeburg och krävde att den gripna idrottaren skulle skickas till Hohenlychens idrottssanatorium för ytterligare tester. Men resultatet var detsamma: Ratjen var en man.

Utredningen lades därför ner, även om det straffrättsliga förfarandet inte lades ner förrän den 10 mars 1939. “Bedrägeri kan inte anses ha ägt rum eftersom det inte fanns någon avsikt att skörda ekonomisk belöning”, konstaterade den ansvarige åklagaren. När allt kommer omkring hade Dora aldrig fått veta att han var en man. “Hans aktiviteter och relationer var alltid feminina.”

Under en lång tid var ingen säker på vad han skulle göra med Ratjen. Dora lovade myndigheterna att han skulle “sluta med idrotten med omedelbar verkan.” Ratjens familj var rädda för att bli vanära och att förlora familjebaren, där Doras sportutmärkelser visades upp. Doras mamma berättade för polisen att hon fortfarande inte hade kommit överens med sitt barns “förvandling från en flicka till en man”.

En bitter dragkamp följde. Ratjens far motsatte sig till en början ett namnbyte, medan tjänstemän bråkade om hur Doras namn skulle ändras. Att rätta en persons namn och kön innebar ett stort problem för myndigheterna. Det var därför inte förrän den 11 januari 1939 som personalen vid Verdens tingsrätt ändrade inlägget för flickan Dora i “En pojke”. Två månader senare, den 29 mars 1939, skrev Ratjens far till polischefen i Bremen: “Efter ändringen av registreringskontorets anteckning angående barnets kön, skulle jag begära att du ändrar barnets förnamn till Heinrich.” Och han avslutade sitt brev, “Heil Hitler!”

Lite är känt om Heinrich Ratjen juniors senare liv. Den sista anteckningen i polisakten är daterad den 22 augusti 1939. Där står det att Heinrich Ratjen, som senare kallade sig Heinz, fick en arbetsbok, invaliditetspapper och medlemskap i den tyska arbetarfronten; det sammanslagna fackförbundet. Med hjälp av arbetsbyrån fick han ny legitimation och arbetspapper och fördes till Hannover “som en arbetande man”, enligt dokumentet. Detta meddelande skickades till rikets sportministerium, olika polisstationer och relevanta domstolar. Det finns därför inget som tyder på att högre tjänstemän försökt hålla fallet hemligt eller begränsa antalet personer som kände till det.

Och ändå var fallet tydligt viktigt för nazisterna själva, vilket vittnas av den femsidiga rapporten som personligen undertecknats av säkerhetschefen Reinhard Heydrich och skickats till kanslichefen Hans Heinrich Lammers. Även detta brev (med rubriken: “Idrottsman Dora Ratjen, Bremen – Upptäcktes vara en man efter en läkarundersökning”) innehåller inga bevis för någon tidigare manipulation. Faktum är att rapporten ger en otroligt uppriktig sammanfattning av händelserna, inklusive kommentaren att fallet “inte föranledde oönskad offentlig debatt eller ens konflikt på den internationella idrottsarenan.”

Skadebegränsning genomfördes bakom kulisserna, precis som Ratjens hade begärt. Tyskland gav bort sin EM-guldmedalj och tvåan i Wien kröntes till segrare. Ratjens rekord togs bort från böckerna. Specialistfriidrottsmagasinet Der Leichtathlet körde ett kort stycke som helt enkelt angav att Ratjen inte längre skulle få delta i damtävlingen efter en läkarundersökning. Efter kriget tog Heinrich Ratjen över driften av sina föräldrars bar. Många försök att intervjua honom om hans tidigare liv misslyckades.

Bergmann övertygad om nazistiskt uppsåt

Gretel Bergmann emigrerade till USA 1937. Hon fick reda på den påstådda avsiktliga nazistiska megaplotten från en tidning som hon stötte på under ett läkarbesök 1966. “Jag var tvungen att skratta. Alla trodde att jag blivit galen ” minns hon. I sitt nummer den 16 september publicerade Time magazine ett reportage om ett antal sportskandaler och om män som hade tävlat som kvinnor. I artikeln nämndes också Dora Ratjen, som slog kvinnornas höjdhoppsrekord 1938. Times ägnade bara några meningar åt att beskriva hur Ratjen “tårande hade erkänt” att nazisterna hade tvingat honom att representera Tyskland som kvinna “för att Tysklands ära och ära.” Tidningen avslutade avsnittet med ett påstått citat från Ratjen: “I tre år levde jag livet som en tjej. Det var mest tråkigt.” Det är inte klart om Time någonsin pratade med Ratjen. Uppgifterna om honom i artikeln är minst sagt magra och oprecisa. Författaren kallar honom av misstag för “Hermann” snarare än Heinrich, och hävdar att han 19 år efter sitt världsrekord arbetade som servitör i Bremen. Tyvärr var denna skildring den som cirkulerades från det ögonblicket och upprepades på andra håll i pressen.

Samtidigt ger Gretel Bergmann – kvinnan som verkligen var offer för nazismen och som berövadesmöjlighet att delta i OS – själv intervjuer. Hon säger inte bara att nazisterna medvetet hade hindrat henne från att tävla i spelen 1936 utan också att Ratjen var en del av deras plan. Det är faktiskt så hon upprepade gånger har porträtterat affären, och det är den version av historien hon vägrar att ge upp. Hon har insisterat i ett samtal med Det Spiegels New York-korrespondent Klaus Brinkbäumer: “Jag är säker. Planen fanns.”

För forskare och reportrar som har tittat på Bergmann-fallet och därmed också det med Ratjen, stämmer helt enkelt inte berättelsen som serveras för filmisk konsumtion med fakta. Experter som utfört bakgrundsforskning för filmen har allvarliga tvivel. Sportskribenten Volker Kluge gav råd till skaparna av “Berlin ‘36”. Hans dom är fördömande. “På grundval av de tillgängliga dokumenten tycker jag att det är helt uteslutet att nazisterna medvetet skapade Dora Ratjen som ett “hemligt vapen” för de olympiska spelen.” Ändå säger han att det är tänkbart att Reich Sports Ministry var medvetet om att Dora var ett “gränsfall”. Tyvärr har de flesta ministerhandlingarna förstörts.

Historikern Berno Bahro skrev boken som åtföljde filmen. Han talar om “tydliga avvikelser mellan verkligheten och den filmiska representationen”. Hans bok beskriver Ratjen-fallet så exakt som möjligt. Bahro läste också Heydrich-rapporten och lämnade därför många frågetecken genom hela historien. Han uppmanade filmskaparna att inte sälja filmen som en “sann historia”.

Ombedd att kommentera sa regissören Kaspar Heidelbach att han hade gjort en långfilm. Han säger att han tror på sin historia – och pekar ut sitt ögonvittne i Amerika.

REFERENSER