Skall dopade bli avstängda på livstid

Det är inte orimligt att påstå att idrotten spelar en betydande roll i det moderna livet. Faktum är att idrotten numera har etablerat sig som en anmärkningsvärd kulturell ram som, genom professionell idrott och olika internationella idrottstävlingar, är djupt förankrad i globala ekonomiska, samhälleliga och politiska system. Mycket av denna positionering av samtida idrott kretsar kring premissen om excellens, inom vilken det fortfarande förekommer många incidenter och berättelser relaterade till användningen av anabola androgena steroider (AAS) och andra prestationshöjande medel (PED), samt efterföljande avstängningar inom elit-idrotten. Exempel på detta finns ända sedan testförfaranden, regler och policyer infördes på 1980-talet (särskilt med Ben Johnsons positiva test vid OS i Seoul 1988) och kvarstår än idag, med otaliga omfördelningar av medaljer och placeringar från OS 2008 och 2012 till följd av mer sofistikerade testmetoder och retester av äldre prover.

I synnerhet har diskussionen om dopningstester uppmärksammats under de senaste åren genom den pågående kontroversen kring vad som har setts som ett systematiskt manipul-erande och medvetet bruk av dopning (till exempel genom att fabricera bevis för att dölja användningen av förbjudna substanser) inom det ryska statliga idrottssystemet. Det står klart att vi förstår att anabola steroider fungerar, eftersom en rad studier stöder detta, och att många betraktar deras användning (och andra PED) som ett rättfärdigat sätt att förbättra prestationer för att uppnå potentiella fördelar. Det finns alltså, vilket denna opinionsartikel något beklagligt lyfter fram, en allmängiltighet i tillgängligheten, rättfärdigandet och det slutliga bruket av AAS och PED inom idrotten.

För vissa är detta inte ”beklagligt” utan snarare ett starkt skäl till att kräva en reglering av denna typ av preparat inom idrotten. Det har till exempel förespråkat legalisering av PED-användning utifrån följande fem postulat:

att klassisk musik och annan typ av ”konstnärlig prestation” tillåter droger

att idrottens ”anda” kunde förstärkas genom att tillåta droganvändning och andra faktorer som leder till framgång

att tillåtna droger skulle skapa jämlika förutsättningar

att tillåten användning skulle vara säkrare – om ”säkra” preparat tilläts

att givet dagens situation och tillgänglighet av droger (och trycket från principen om ”strikt ansvar”), är dopning inom idrotten – och samtidigt i samhället i stort – oundviklig.

Det finns naturligtvis argument som talar emot dopning. Exemplet som används är tennis, där ett kraftspel – underlättat av dopning – skulle kunna ”överväldiga” andra element inom spelet som åskådarna uppskattar (det vill säga dueller, returer, finesslag etc). Man har tidigare argumenterat mot dopningsanvändning inom idrotten bortom rena åsiktsartiklar, genom en historisk studie som utforskade minnen och berättelser från några av de centrala administratörerna av styrkeidrotter i Storbritannien. Deras hållning till en livslångt dopningsfri idrott grundades på långsiktiga (20+ år) observationer av vad de ansåg vara orättvisa, permanenta (i bemärkelsen att även när PED-användare slutat använda) fördelar som dopning kunde ge.

Detta argument har också utvecklats genom att bygga vidare på en studie om testosteron-exponering på möss och mer explicit ifrågasatt hur deras resultat kan relateras till mänsklig prestation. I deras studie hade honmöss som utsattes för testosteron i 14 dagar en ökning av antalet myonuclei med 66 procent, tillsammans med en ökning av muskelfibernas tvärsnittsarea (CSA) med 77 procent. Av särskilt intresse är att även om denna fiberstorlek minskade till baslinjenivå tre veckor efter avslutad testosteronexponering, kvarstod ökningen av myonuclei efter tre månader och vid återintroduktion av överbelastningsträning ökade CSA-arean med 31 procent jämfört med kontrollgruppens 6 procent. Den relativa ökningen av myonuclei bestod alltså långt efter läkemedlets tillförsel, vilket indikerar en permanent förändring. I kontexten av mänsklig prestation är detta särskilt intressant, eftersom vi – om vi följer den gängse förståelsen av däggdjurens funktioner – kan anta att de fördelar som uppnåtts genom AAS-användning sannolikt också kvarstår hos människor.

Det är värt att notera att i en studie av nio tävlingsinriktade styrkelyftare som använde prestationshöjande substanser (PED), hade tio aldrig hade använt PED och sju tidigare hade använt PED, visade (utifrån muskelbiopsier) att användning av anabola androgena steroider (AAS) ledde till ökade muskelfiberareor och fler myonuklei; vilket innebär att både pågående och tidigare exponering gav förändringar i förhållande till baslinjen hos icke-användare. Utifrån detta kan vi dra slutsatsen att AAS-användning leder till kvarstående fördelar även efter att användningen har upphört. Ovanstående evidens låg till grund för premissen i vårt argument att PED-användare bör stängas av på livstid.

Det är också viktigt att påpeka att WADA finansierat minst en studie inom detta område för att undersöka möjligheten att utveckla förbättrade system för att upptäcka AAS. Insatser görs för att förbjuda användning av PED och stödja en filosofi om ren idrott på prestationsnivå. Förhoppningen är därför att längre avstängningar och en mindre tolerant hållning till PED-användning ska bidra till att minska några av de oroande konsekvenserna av PED-användning inom ungdoms- och breddidrott, genom att sända ett tydligt budskap om rättvisa.

Det återstår dock ett betydande område som behöver belysas ytterligare. Mer specifikt finns det visserligen många studier som beskriver de prestationshöjande effekterna av AAS-användning samt de specifika hälsorisker som är förknippade med AAS och andra PED, men det saknas siffror som rör mortalitet och morbiditet, särskilt efter leversvikt och akuta kardiovaskulära händelser. Först och främst kan många biverkningar av AAS-användning ha överdrivits (till exempel i den meningen att akne, testikelatrofi och gynekomasti, även om de alla är tecken på negativa konsekvenser, inte nödvändigtvis är livshotande), men det finns ändå oroande tecken på att PED-användningen har ökat. Detta är viktigt eftersom vi vet att AAS är skadligt för hälsan, samtidigt som vi också vet att det finns betydande nivåer av rekreationsanvändning i många länder.

Som nämnts ligger dock svårigheten i att visa hur många människor som drabbas av ytterligare sjukdomsår och minskad livslängd till följd av användning. Detta beror på att data inte nödvändigtvis finns på nationell nivå (till exempel inom NHS i Storbritannien) eller på befolkningsnivå; att koppla steroider till dödsorsak i obduktionsrapporter och bredare hälsodata är inkonsekvent och opålitligt eftersom fokus ofta ligger på akut orsak. Sammanfattningsvis är sannolikheten låg att PED-användning anges på dödsattester (åtminstone i Storbritannien) som primär eller sekundär dödsorsak. I stället kommer dödsorsaken sannolikt endast att ange den akuta orsaken, såsom hjärtinfarkt (MI) eller stroke (CVA).

Det som behövs är betydligt mer information på befolkningsnivå i stället för att förlita sig på fallstudier, små (främst kvalitativa) grupper eller tvärsnittsdata. Vi har ingen tillförlitlig epidemiologisk evidens som kan ligga till grund för medvetna val hos vare sig idrottare eller reglerande och tillsynsorgan. Enkelt uttryckt, och med NHS och den brittiska kontexten som exempel, förstår vi en rad tillstånd som bidrar till ökad dödlighet, men inte nödvändigtvis den explicita användningen av AAS och liknande hormoner på bredare nivå. Det finns naturligtvis evidens som visar hur skadliga dessa substanser är (det är till exempel lätt att hänvisa till det forna Östtyskland och arvet efter deras systematiska dopningsprogram inom idrotten), men det är svårt att genomföra storskaliga longitudinella studier om PED-användning på grund av etiska och ekonomiska överväganden.

Idealt sett behövs både en analys av dos–respons och en populationsattributabel fraktion, med start i en omfattande kartläggning av hur många personer som har använt AAS, och hur ofta, under sin livstid. Utifrån dessa data skulle det vara möjligt att beräkna den extra risken för sjukdomsutfall hos dem som har använt jämfört med dem som aldrig har använt (denna jämförelse skulle kunna göras med en i stort sett jämförbar population av ”rena” lyftare) eller åtminstone med befolkningskontroller (även om man då förlorar den potentiella skillnaden mellan den allmänna befolkningen och ”lyftare”).

Det första steget skulle därför vara att följa en kohort av öppet deklarerade lyftare (AAS-användare och rena) över tid och regelbundet övervaka biomarkörer och hälsoutfall. Bland den mycket begränsade mängden evidens om ”rena” och ”orena” lyftare studerade Pärssinen och medarbetare 62 finska styrkelyftare som tävlade mellan 1977 och 1982 för att undersöka dödlighet och andelen förtida dödsfall bland AAS-användare. Resultaten visade att risken för död under en 12-årsperiod var 4,6 gånger högre för styrkelyftarna jämfört med kontrollgruppen i befolkningen (1094 personer), vilket antyder att AAS-användning kan bidra till förtida död.

Mot bakgrund av ovanstående data, och i takt med att intresset för idrott, fysisk aktivitet och muskulösa kroppsideal ökar, behöver användningen av AAS och PED förstås fullt ut och motverkas med hänsyn till de långsiktiga effekterna. Detta sker på de två sätt/områden som denna debattartikel har försökt belysa. Det första är att användning av anabola androgena steroider (AAS) sannolikt ger permanenta fysiologiska fördelar för dem som har använt dem, även om det bara skett en gång. Detta är problematiskt eftersom det står i konflikt med alla former av kriterier för ”idrottens anda” och i grunden förändrar hur vi kan definiera deltagande i reglerade tävlingar och idrott.

Det andra området är att mer bör göras för att uppmärksamma de mycket reella hälsokonsekvenser som är förknippade med användning av AAS och relaterade substanser.

Med tanke på att detta är områden där forskningen fortfarande pågår och utvecklas, är det svårt att fullt ut förstå de samlade konsekvenserna av PED-användning som användarna successivt drabbas av. De potentiellt mycket stora hälsomässiga och därmed sammanhängande kostnaderna kopplade till PED-användning, med den extra belastning detta innebär (särskilt i Storbritannien) för ett redan underfinansierat sjukvårdssystem, i kombination med den premiss vi har redogjort för – nämligen att permanenta fördelar kan uppnås genom användning – är de huvudsakliga faktorer som ligger till grund för vår uppmaning att diskussionen om ”naturlig för livet” ska förverkligas i betydligt större utsträckning.

Referens: Crisp P, Sims J. Towards a natural for life movement in sport: health implications, cheating, and why anabolic steroid users should be banned for life. Biomed J Sci Tech Res 2020; 24: 18368-70.