I takt med att prestationsnivån inom tävlingsidrotten fortsätter att höjas utsätts idrottare för allt större fysiska belastningar under träning och tävling, högre krav på återhämtning, alltmer komprimerade tävlingsprogram och stora ekonomiska incitament till prestationsförbättring. För att förbättra prestationsförmågan, fördröja trötthet och påskynda den fysiologiska återhämtningen har kosttillskott för idrottare blivit en utbredd del av idrottares dagliga träning och tävling och har successivt blivit en viktig del av det idrottsnutritionella stödet. Idrottare utgör de främsta användarna av kosttillskott, och förekomsten är betydligt högre än i den allmänna befolkningen, vanligtvis mellan 40 och 80 procent. Bland elitidrottare kan användningen till och med överstiga 90 procent. Dessa resultat visar att användningen av kosttillskott har blivit en integrerad del av den dagliga idrottsträningen.

Även om kosttillskott kan ge potentiella fördelar när det gäller att förbättra prestations-förmågan och främja återhämtning, finns det fortfarande otillräckligt robust vetenskapligt stöd för deras säkerhet. Tidigare studier har visat att långvarig användning eller användning i höga doser av vissa kosttillskott kan ha negativa effekter på flera organsystem, särskilt viktiga målorgan som hjärt-kärlsystemet, levern och njurarna.

I denna översikt definierades långvarig användning av kosttillskott som kontinuerligt eller upprepat intag under minst åtta veckor, eller användning som pågår under en hel tränings-cykel eller tävlingssäsong. Högdosanvändning definierades som ett intag som överstiger en eller flera etablerade referensnivåer, däribland rekommenderat dagligt intag, tolerabelt övre intag (UL), evidensbaserade doser för prestationshöjande effekt eller den dos som rekommenderas av tillverkaren.

Sådana skador kan inte bara försämra prestationsförmågan utan även påverka idrottares långsiktiga hälsa och livskvalitet negativt. Trots detta har de flesta idrottare fortfarande relativt begränsad kunskap om de potentiella hälsoriskerna med kosttillskott. Samtidigt har vilseledande kommersiella påståenden och marknadsföringsbudskap bidragit till att irrationell användning och även missbruk av dessa produkter blivit allt vanligare.

I detta sammanhang kan bristande kunskap om de potentiella skadorna av felaktig använd-ning hos idrottare som använder kosttillskott under längre tid innebära att de inte uppnår de avsedda fördelarna och i stället riskerar att påverka sin hälsa negativt.

Ett exempel är att långvarigt eller högdosintag av exogena antioxidanter, såsom vitamin C eller vitamin E, kan rubba den dynamiska balansen mellan fria radikaler och kroppens endogena antioxidativa försvarssystem. Detta kan i sin tur främja lipidperoxidation och inflammatoriska reaktioner samt förvärra oxidativ stressrelaterad vävnadsskada. Ett alltför stort intag av antioxidanter kan dessutom hämma aktiveringen av de träningsanpassande signalvägar som förmedlas av reaktiva syreföreningar (ROS). Därigenom kan de tränings-inducerade anpassningsreaktionerna dämpas och uttrycket av gener samt proteinsyntesen som är kopplade till träningsanpassning förändras, vilket i slutändan kan försämra skelett-muskulaturens funktion och hjärt-kärlhälsan.

Användningen av kosttillskott bör därför inte enbart bedömas utifrån deras potentiella fördelar. Även säkerhetsaspekterna behöver uppmärksammas mer systematiskt.

Potentiella risker med kosttillskott inom idrotten

I takt med den omfattande användningen av kosttillskott inom tävlingsidrotten har deras potentiella säkerhetsproblem fått allt större uppmärksamhet. Befintliga studier har visat att kosttillskott inom idrotten kan ha negativa effekter på flera fysiologiska system.

Följande avsnitt sammanfattar därför systematiskt de potentiella skadeverkningarna ur sex perspektiv: störningar i den endokrina homeostasen, negativa effekter på hjärt-kärlsystemet, gastrointestinala symtom, levertoxicitet, njurskador samt kontaminering av kosttillskott och oavsiktliga överträdelser av antidopingreglerna.

Eftersom kunskapen om potentiella biverkningar av nya kosttillskott inom idrotten fortfarande är begränsad och deras säkerhetsprofiler ännu inte är fullständigt kartlagda, fokuserar denna översikt huvudsakligen på de potentiella riskerna med långvarig användning eller användning av höga doser av klassiska kosttillskott.

Det är viktigt att notera att de substanser som ovan diskuterats under det breda begreppet konventionella kosttillskott inom idrotten skiljer sig avsevärt åt när det gäller regulatorisk status, juridiska konsekvenser och graden av vetenskapligt stöd. De kan därför i stora drag delas in i fyra kategorier:

  • Evidensbaserade näringstillskott

  • Receptbelagda läkemedel som missbrukas inom idrotten

  • Anabola substanser eller substanser med anabola effekter

  • Andra förbjudna substanser

Protein, kreatin, kolhydrater, NaHCO₃, vitamin D, vitamin C, järn, EGCG och koffein kan betraktas som evidensbaserade näringstillskott när de används på ett korrekt sätt. T3 är däremot ett receptbelagt läkemedel som kan missbrukas inom idrotten, medan AAS och SARMs klassificeras som anabola substanser eller substanser med anabola effekter. Efedrin och 2,4-DNP klassificeras som förbjudna substanser.

En tydlig åtskillnad mellan dessa kategorier är en viktig grund för att förstå de potentiella riskerna med olika substanser som används inom idrotten i de följande avsnitten. Den bidrar också till att förhindra begreppsförvirring mellan substanser som har fundamentalt olika regulatoriska och farmakologiska egenskaper.

Trots de betydande skillnaderna i de regulatoriska och farmakologiska egenskaperna hos dessa fyra substanskategorier bör deras potentiella hälsorisker dessutom bedömas systematiskt inom en gemensam analytisk ram. Det finns flera skäl till detta.

För det första används näringstillskott, receptbelagda läkemedel, anabolt verkande sub-stanser och förbjudna substanser alla av tävlingsidrottare för att förbättra prestationsför-mågan eller förändra kroppssammansättningen. Motiven för användning, inköpskanaler och mönster för samtidig användning överlappar i betydande utsträckning.

För det andra har det visat sig att vissa kommersiellt tillgängliga kosttillskott för idrottare är kontaminerade eller spetsade med bioaktiva substanser som inte är näringsämnen, däribland AAS, SARM:s, T3 och 2,4-DNP. Idrottare kan därför omedvetet utsättas för kombinerade risker från både näringsämnen och icke-näringsrelaterade substanser. Ett snävt fokus på godkända eller lagligt marknadsförda kosttillskott skulle därför inte ge en tillräckligt korrekt bild av de exponeringsmönster som förekommer i verkligheten.

Slutligen gör en gemensam analytisk ram det möjligt att mer heltäckande beskriva de potentiella skadeverkningarna ur ett folkhälso- och riskbedömningsperspektiv. Detta kan i sin tur ge ett vetenskapligt underlag för differentierade regulatoriska strategier och strategier för riskhantering.

Störningar i den endokrina homeostasen

Det endokrina systemet bygger huvudsakligen på ett noggrant återkopplingsreglerat nätverk bestående av de hypotalamus–hypofys–målorgan-axlar som upprätthåller den dynamiska balansen mellan kroppens hormonnivåer. Efter att ha absorberats till blodbanan kan kosttillskott som används inom idrotten påverka olika delar av detta regleringssystem och därigenom påverka hormonsyntes, hormonsekretion och hormonfrisättning. Detta kan störa den endokrina homeostasen och i förlängningen leda till reproduktionsstörningar samt strukturella och funktionella skador på relaterade endokrina körtlar.

Långvarig användning av höga doser anabola androgena steroider (AAS) är vanligtvis förknippad med hämning av hypotalamus–hypofys–gonad-axeln (HPG-axeln), vilket är en av de vanligaste rapporterade biverkningarna hos AAS-användare. Studier på djur och idrotts-populationer visar specifikt att AAS ökar koncentrationerna av cirkulerande androgener och östradiol. Detta minskar den pulserande frisättningen av gonadotropinfrisättande hormon (GnRH) från hypotalamus, hämmar frisättningen av luteiniserande hormon (LH) och follikel-stimulerande hormon (FSH) från adenohypofysen och leder slutligen till minskad endogen produktion av testosteron och östrogen.

Dessa förändringar kan hos kvinnliga idrottare leda till viriliserande drag, menstruations-rubbningar och till och med amenorré, medan de hos manliga idrottare kan orsaka testikel-atrofi och försämrad spermatogenes. När man undersökte kvinnor som tränade två timmar per vecka fann man att användning av AAS i supranormala doser kunde orsaka menstrua-tionsrubbningar och även amenorré. I studien hade 17 procent av deltagarna låga östrogen-nivåer, vilket antogs vara en följd av AAS-inducerad hämning av HPG-axeln. Det bör dock noteras att studien hade en tvärsnittsmässig observationsdesign, omfattade relativt få deltagare och inkluderade personer som inte tävlade utan tränade cirka två timmar per vecka. Det krävs därför försiktighet när resultaten generaliseras till tävlingsidrottare som använder AAS i höga doser under lång tid.

I en experimentell djurstudie fick vuxna hanråttor AAS i doserna 10, 20 eller 30 mg/kg under åtta veckor. Testiklarnas längd, diameter och vikt samt spermieantalet minskade i varierande grad, och dessa negativa effekter var positivt relaterade till den administrerade AAS-dosen. Det bör dock påpekas att studien använde en Wistar-råttmodell, som skiljer sig från människan när det gäller bland annat androgenreceptorernas fördelning och reproduktions-fysiologi. Det finns därför inneboende begränsningar när dos–respons-resultaten direkt överförs till mänskliga idrottare.

Efter avslutad AAS-användning beror återhämtningen av HPG-axelns funktion framför allt på användningens längd, doseringen och administreringsmönstret. Tidigare studier har visat att personer som använt AAS under kort tid eller genomfört en enstaka kur kan få en partiell eller fullständig återhämtning av HPG-axelns funktion efter avslutad användning. Långvarig eller upprepad användning av höga AAS-doser ökar däremot risken för fördröjd eller ofull-ständig återhämtning, och vissa personer kan utveckla irreversibel hypogonadism.

Djurstudier tyder på att T3, som är ett exogent sköldkörtelhormon, kan passera blod–hjärnbarriären och påverka hypotalamus och hypofys. Även när T3 tillförs inom ramen för evidensbaserad behandling kan det störa den endokrina homeostasen. På hypotalamusnivå binder T3 till sköldkörtelhormonreceptorer (TR) och hämmar produktionen av tyreotropin-frisättande hormon (TRH), vilket minskar hypofysens utsöndring av tyreoideastimulerande hormon (TSH). På hypofysnivå kan T3 dessutom direkt hämma TSH-sekretionen. Den minskade TSH-nivån hämmar i sin tur frisättningen av sköldkörtelhormoner (TH), vilket stör den negativa återkopplingsmekanismen i hypotalamus–hypofys–sköldkörtel-axeln (HPT-axeln) och i slutänden kan leda till hypotyreos och atrofi av sköldkörteln.

En fallrapport visade dessutom att en 25-årig manlig kroppsbyggare som intog 25 mikrog T3 dagligen under fyra veckor i följd hade omätbara nivåer av TSH och fritt T4, samtidigt som nivåerna av fritt T3 var kraftigt förhöjda. Dessa fynd tyder på att tillförsel av exogent T3 kan leda till en onormal sköldkörtelfunktion, kännetecknad av förhöjt T3, supprimerat TSH och sänkta T4-nivåer. Fallet visar att icke-medicinsk användning av T3 kan störa sköldkörtelns homeostas genom att hämma HPT-axeln och minska kroppens egen produktion av sköldkörtelhormoner.

På grund av det relativt begränsade underlaget behöver det dock undersökas ytterligare i vilken utsträckning dessa fynd kan generaliseras till en bredare population av idrottare. En analys av 498 serumprover från elitidrottare i Australien visade dessutom att exponering för supranormala nivåer av T3 kan hämma TSH-sekretionen genom negativ återkoppling inom HPT-axeln och bidra till biokemisk tyreotoxikos. Detta väcker oro för att T3 kan störa sköldkörtelns homeostas.

Koffein, som är en icke-selektiv antagonist till adenosinreceptorer, kan efter ett enstaka intag av en hög dos orsaka en akut och övergående aktivering av hypotalamus–hypofys–binjurebarksaxeln (HPA-axeln). Denna effekt har dock endast observerats vid högt koffeinintag. Djurstudier och kliniska prövningar har undersökt mekanismen och visat att koffein blockerar adenosins bindning till adenosinreceptorerna A1 och A2A i hypotalamus. Därmed minskar adenosinets hämmande effekt på nervceller som frisätter kortikotropinfrisättande hormon (CRH).

Detta stimulerar hypofysens frisättning av adrenokortikotropt hormon (ACTH), som därefter aktiverar signalvägen MC2R–cAMP–PKA och leder till en övergående ökning av kortisol-utsöndringen från binjurebarken. Kortisolsvaret når vanligtvis sin topp cirka 60 minuter efter koffeinintag och återgår gradvis mot utgångsnivåerna under de följande timmarna.

Det är anmärkningsvärt att upprepad koffeinexponering under kort tid kan fördröja frisätt-ningen av kortisol, vilket tyder på att koffeinets långvariga reglerande effekter är relativt begränsade. Å andra sidan kan kronisk och frekvent koffeinkonsumtion minska HPA-axelns känslighet genom att tolerans mot koffein utvecklas. Därigenom minskar koffeinets stimu-lering av kortisolsyntesen och kortisolutsöndringen. Sammantaget tyder dessa fynd på att koffeinets långsiktiga effekter på det endokrina systemet sannolikt är begränsade.

Även om kortisol har en central reglerande funktion i kroppens stressreaktion visar befintlig evidens att alltför höga och långvarigt förhöjda kortisolnivåer är nära förknippade med uppkomst och utveckling av psykiatriska tillstånd som ångest och depression.

En randomiserad cross-over-studie på manliga fotbollsspelare visade att både gruppen som fick koffeinhaltigt kaffe och gruppen som fick koffeinpulver i gelatinkapslar hade signifikant högre kortisolnivåer i serum 60 minuter efter intag av 3 mg koffein per kg kroppsvikt, jämfört med placebogruppen. Det fanns ingen signifikant skillnad i kortisolnivåer mellan de två koffeingrupperna. Detta tyder på att olika former av koffeinadministrering kan ha jämförbar absorptionshastighet och biotillgänglighet i kroppen och därmed ge liknande stimulerande effekter på kortisolutsöndringen.

Studien mätte emellertid kortisolnivån endast vid en enda tidpunkt, 60 minuter efter intaget, och fastställde därför inte hur länge koffeininduceringen av kortisolstegringen varade eller hur snabbt kortisolnivåerna återgick till utgångsvärdet.

I en randomiserad cross-over-studie med 24 professionella rugbyspelare ökade intag av 800 mg koffein en timme före träning de kortisolnivåer som var förknippade med styrketräningen med cirka 52 procent. Detta tyder på att höga koffeindoser kan förstärka den träningsutlösta stressreaktionen i HPA-axeln.

Sammanfattning

Sammanfattningsvis är de negativa effekterna av långvarigt eller högdosintag av kosttillskott inom idrotten på den endokrina homeostasen inte begränsade till onormala förändringar i nivån av ett enskilt hormon. De innebär snarare en påverkan på den normala funktionen hos flera endokrina axlar, däribland HPG-, HPT- och HPA-axlarna. Detta kan störa hormonsyntes, hormonsekretion och hormonfrisättning på olika nivåer i regleringssystemet och i slutänden leda till en systemisk störning av den endokrina homeostasen.

Kardiovaskulära biverkningar

Efter att ha absorberats genom mag-tarmkanalen till blodbanan kan kosttillskott för idrottare distribueras via den systemiska cirkulationen till viktiga strukturer i det kardiovaskulära systemet, inklusive myokardvävnad, kranskärl och perifera blodkärl. De kan därefter påverka bland annat kolesterolnivåer, adrenerg receptoraktivitet och mitokondriell funktion i hjärtmuskelceller. Detta kan förändra hjärtats kontraktilitet, homeostasen för hjärtats energimetabolism och den perifera kärltonusen och i slutändan leda till en rad negativa kardiovaskulära effekter.

Långvarig användning eller användning av höga doser anabola androgena steroider (AAS) kan leda till en aterogen lipidprofil och kraftigt öka risken för åderförkalkning. Denna biverkan har framför allt observerats hos personer som använder AAS under lång tid eller i höga doser. Typiska förändringar är en minskning av högdensitetslipoproteinkolesterol (HDL-kolesterol) med cirka 20–70 procent, en ökning av lågdensitetslipoproteinkolesterol (LDL-kolesterol) med cirka 20 procent samt vanligen en måttlig ökning av totalkolesterolet.

Denna onormala lipidprofil beror huvudsakligen på att AAS stör leverns kolesterolomsättning. Studier på idrottare har specifikt visat att AAS kan minska uttrycket av proteiner som medverkar i bildningen av HDL-kolesterol, exempelvis apolipoprotein A-I, påskynda nedbrytningen av HDL-kolesterol och främja bildningen av LDL-kolesterol. Detta leder till dyslipidemi och bidrar i slutändan till utvecklingen av åderförkalkning. Effekten uppvisar dessutom ett tydligt dosberoende samband med AAS-exponeringen.

En studie av 140 manliga styrkelyftare visade att långvarig AAS-användning – kontinuerlig användning under två år – kan vara förknippad med ogynnsam ombyggnad av kranskärlen. Jämfört med personer som inte använde AAS hade AAS-användarna en större mängd plack i kranskärlen, och plackvolymen var positivt korrelerad med hur länge AAS hade använts. Denna process var nära förknippad med de lipidförändringar som AAS orsakar.

Efter avslutad AAS-användning kan blodfettsnivåerna återhämta sig i viss utsträckning. Abstinenssymtom som depression och hypogonadism kan dock uppträda, och effektiva behandlingsalternativ saknas för närvarande. Dessa faktorer kan ytterligare öka risken för hjärt-kärlsjukdom.

Studier har visat att motionsidrottare vanligen använder AAS i supraphysiologiska doser och att även en enda kur med en medianlängd på endast 13 veckor räcker för att öka LDL-kolesterolet och minska HDL-kolesterolet och därmed skapa en aterogen lipidprofil. Även en studie av elitkroppsbyggare visade liknande resultat: jämfört med kroppsbyggare som inte använde AAS hade de som använde AAS under lång tid signifikant lägre HDL-kolesterol och signifikant högre LDL-kolesterol.

Sammantaget tyder dessa resultat på att långvarig användning eller användning av höga doser AAS kan främja uppkomsten och utvecklingen av åderförkalkning genom att orsaka störningar i lipidomsättningen.

Koffein och blodtryck

Intag av kosttillskott kan även påverka blodtrycket negativt. I en studie fann man att sambandet mellan koffeinintag och kardiovaskulära utfall generellt är icke-linjärt och att koffeinets blodtryckshöjande effekt varierar betydligt beroende på intagsmönstret, det vill säga kortvarigt eller långvarigt intag.

Vid kortvarigt koffeinintag kan en enstaka dos på cirka 200–300 mg koffein orsaka en övergående blodtrycksstegring inom en timme efter intaget. Effekten kan kvarstå i upp till tre timmar, med en ökning av det systoliska blodtrycket med cirka 8,1 mmHg och det diastoliska blodtrycket med cirka 5,7 mmHg.

Vid långvarigt koffeinintag påverkas den blodtryckshöjande effekten av flera faktorer, bland annat dos, hur länge koffeinet används och utvecklingen av fysiologisk tolerans. När det dagliga koffeinintaget överstiger 400 mg blir ökningen av det diastoliska blodtrycket tydligare. Om intaget pågår längre än nio veckor kan både det systoliska och det diastoliska blodtrycket öka signifikant.

Studier på idrottare visar att ett långvarigt, kontinuerligt intag av 400 mg koffein per dag kan öka aktiviteten i det sympatiska nervsystemet, stimulera frisättningen av katekolaminer såsom noradrenalin och aktivera α1-adrenerga receptorer på glattmuskelceller i blodkärlen. Detta leder till kärlsammandragning, ökat perifert kärlmotstånd och i slutändan förhöjt blodtryck.

Graden av blodtrycksstegring påverkas emellertid också av faktorer som kön. Den blodtryckshöjande reaktionen är mer uttalad hos män än hos kvinnor.

Det är viktigt att notera att den blodtryckshöjande effekt av koffein som beskrivs ovan framför allt har observerats vid långvarigt eller högdosintag och därför kan representera en toxiko-logisk reaktion snarare än en effekt som är förknippad med normalt koffeinintag.

Efedrin

Studier på idrottare har visat att efedrin, som är en sympatomimetisk amin, kan öka aktiviteten i det sympatiska nervsystemet och stimulera frisättningen av noradrenalin från sympatiska nervändar. Detta leder till aktivering av alfa1-, beta1- och beta2-adrenerga receptorer.

Processen kan öka hjärtfrekvensen och hjärtmuskelns kontraktilitet. Samtidigt leder α1-receptormedierad kärlsammandragning i periferin till ökat perifert kärlmotstånd, ökad afterload för vänster kammare och ökat syrebehov i hjärtmuskeln. Därmed ökar risken för myokardischemi. Noradrenalin kan dessutom orsaka kranskärlsspasm, minska blodflödet till hjärtmuskeln och ytterligare förvärra ischemisk hjärtmuskelskada, som i allvarliga fall kan utvecklas till hjärtinfarkt.

Denna biverkan har framför allt rapporterats hos idrottare som missbrukar efedrin. Flera fallrapporter har visat att idrottare kan utveckla varierande grad av myokardischemi eller till och med hjärtinfarkt efter användning av efedrin. Under belastande förhållanden som uttorkning, förhöjd kroppstemperatur och fysisk ansträngning kan denna typ av hjärtmuskelskada förvärras ytterligare.

Fallrapporterna visar också att det inte finns något tydligt linjärt samband mellan efedrin-dosen och kardiovaskulära biverkningar. Även vid låga doser kan känsliga personer drabbas av hjärtmuskelskada. I en fallrapport beskrevs dessutom en kardiovaskulär skada förknippad med efedrin. Efter intag av efedrin försämrades den systoliska funktionen i vänster kammare och ejektionsfraktionen sjönk till 40–50 procent. Författarna noterade vidare att efedrin genom sina sympatomimetiska effekter ökar hjärtats syrebehov och belastar kranskärlscirku-lationen, vilket kan predisponera för flera kardiovaskulära komplikationer, däribland myokardischemi och till och med hjärtinfarkt.

Det bör dock noteras att denna slutsats bygger på en enskild fallrapport och därför ger begränsat stöd för ett orsakssamband. Dessutom kunde samtidig användning av andra stimulantia, patientens ursprungliga kardiovaskulära status och den faktiska dosen efedrin inte fastställas exakt. Det finns därför anledning till försiktighet när resultaten direkt extrapoleras till idrottspopulationer.

På grund av sin allvarliga kardiovaskulära toxicitet förbjöd därför USA:s läkemedels-myndighet, Food and Drug Administration (FDA), försäljning av efedrin år 2004.

2,4-DNP

2,4-DNP är en syntetisk mitokondriell frikopplare som har missbrukats av kroppsbyggare för fettminskning. Experimentella studier har visat att substansen framför allt ökar den mitokon-driella frikopplingen i hjärtmuskelceller, vilket gör att den protongradient som elektrontran-sportkedjan skapar över det inre mitokondriemembranet i stället för att användas för syntes av adenosintrifosfat (ATP) förloras i form av värme. Detta leder till ett tillstånd med ökat ämnesomsättningstempo och hypertermi. Eftersom den effektiva dosen ligger mycket nära den dödliga dosen kan dessa toxiska reaktioner lätt utlösas och leda till ihållande takykardi, akut hjärtsvikt och till och med plötslig död.

Det bör noteras att de toxiska effekter som förknippas med 2,4-DNP framför allt har rapporterats hos idrottare som missbrukar substansen. I en fallrapport om en ung kroppsbyggare med muskeldysmorfi framkom att han efter att ha tagit 2,4-DNP upprepade gånger under cirka sex månader avled efter ytterligare intag av 2 g av substansen. Redan sex månader före dödsfallet hade han utvecklat typiska symtom på hypermetabolism och hypertermi, bland annat snabb andning, kraftiga svettningar och takykardi, och fyra månader före dödsfallet utvecklades multipel organsvikt. Detta tyder på att de toxiska effekterna av 2,4-DNP inte är begränsade till hjärtat utan kan ackumuleras och påverka flera organsystem.

I en annan fallrapport beskrevs en nybörjare inom bodybuilding som avled efter förgiftning efter att ha intagit 2,4-DNP och clenbuterol. Efterföljande toxikologisk analys visade höga koncentrationer av både 2,4-DNP och clenbuterol i blod och urin. Utifrån omständigheterna kring fyndet av kroppen och de toxikologiska resultaten drog författarna slutsatsen att dödsorsaken var dödlig hypertermi orsakad av intag av 2,4-DNP.

Det bör dock framhållas att ovanstående evidens uteslutande bygger på okontrollerade rapporter om dödsfall. Dessutom hade idrottarna samtidigt exponerats för clenbuterol och flera anabola substanser, vilket gör det svårt att avgöra vilken toxicitet som specifikt kan tillskrivas 2,4-DNP eller att fastställa ett tillförlitligt dos–responsförhållande. Samtliga fall gällde dessutom en relativt atypisk grupp kroppsbyggare. Resultaten kan därför inte direkt generaliseras till den bredare idrottspopulationen. Större studier behövs för att fastställa förekomsten och svårighetsgraden av de förknippade riskerna.

Gastrointestinala symtom

Eftersom mag-tarmkanalen är den första plats där kontakt sker efter att kosttillskott för idrott har intagits via munnen, kan tarmslemhinnans epitel komma i direkt kontakt med de aktiva komponenterna i dessa tillskott. Denna interaktion kan påverka balansen i mag-tarm-kanalens slemskikt, reglera aktiviteten i det sympatiska nervsystemet, förändra det osmotiska trycket i tarmen och påverka sammansättningen av tarmmikrobiotan. Detta kan i slutändan försämra mag-tarmkanalens normala struktur och funktion.

Akut intag av koffein i evidensbaserade doser hos idrottare kan påverka mag-tarmbarriärens funktion negativt och är en vanligt rapporterad biverkning av koffeintillskott. Experimentella studier pekar på flera möjliga mekanismer.

Koffein kan hämma utsöndringen av mucin i magsäcken, vilket kan störa balansen i mag-säckens slemskikt och försvaga den skyddande funktionen hos magslemhinnans barriär. Samtidigt kan koffein stimulera tjocktarmens motilitet och öka vätskeutsöndringen i tarmen, vilket ökar den mekaniska belastningen i tarmlumen och kan skada tarmslemhinnan.

Dessutom kan koffein, som en adenosinreceptorantagonist, minska adenosinets hämmande effekt på den sympatiska aktiviteten och därmed ytterligare öka frisättningen av katekol-aminer vid den stress som fysisk träning innebär. Detta kan förstärka sammandragningen av blodkärlen i de inre organen, främja omfördelningen av blodflödet från det splanchniska kretsloppet till skelettmuskulaturen under träning och slutligen leda till otillräcklig blodför-sörjning av mag-tarmkanalen och försämrad funktion hos tarmbarriären.

Dessa mekanismer kan uppträda var för sig eller i kombination, och effekterna varierar betydligt mellan individer, bland annat beroende på genetiska skillnader.

I en randomiserad crossover-studie med 18 unga, friska cyklister fick deltagarna under standardiserade förhållanden – nattlig fasta, koffeinabstinens under 48 timmar och ingen intensiv fysisk aktivitet under 24 timmar före försöket – antingen koffein (3 mg/kg kroppsvikt) eller placebo 45 minuter före cykling. Därefter genomförde de 20 minuters cykling med en intensitet motsvarande 70 procent av maximal syreupptagningsförmåga, följt av ett 15 minuter långt cykeltest efter en kort återhämtningsperiod.

Jämfört med placebo ledde koffeinintaget till en signifikant ökning av plasmanivåerna efter träning av intestinalt fettsyrabindande protein (iFABP), en biomarkör för skada på tarm-epitelceller. Resultaten tyder på att akut koffeinintag kan förstärka den tarmskada som uthållighetsträning orsakar och försämra tarmbarriärens integritet.

Dessutom kan kolhydratintag i evidensbaserade doser hos idrottare också orsaka gastrointestinala symtom, och förekomsten är relaterad till faktorer som typen av kolhydrat och lösningens osmolaritet. Detta är en vanligt förekommande biverkning av kolhydrattill-skott. Studier på idrottare visar att hypertona kolhydratlösningar kan skapa en osmotisk gradient i tarmlumen, vilket främjar förflyttning av vatten från plasma och interstitiell vätska in i tarmlumen. Detta leder till utspänning av tarmen och kan slutligen utlösa gastrointestinala symtom som uppblåsthet och diarré. En enkätstudie med 55 manliga triathleter visade ett samband mellan intag av hypertona kolhydratlösningar och gastrointestinala symtom. Bland de idrottare som drack hypertona drycker rapporterade 40 procent uttalade gastrointestinala symtom, däribland gasbildning, uppblåsthet, diarré, illamående, kräkningar och tarmkramper. Andelen var betydligt högre än bland dem som drack isotoniska eller hypotoniska drycker. Resultaten tyder på att intag av hypertona lösningar före tävling kan utlösa eller förvärra träningsutlösta gastrointestinala besvär genom att fördröja magsäckstömningen och öka den osmotiska belastningen i tarmlumen. Dessutom visar både fält- och laboratoriestudier konsekvent att intag av mycket hypertona drycker före träning kan orsaka olika gastro-intestinala symtom, bland annat magsmärta, kräkningar, reflux och halsbränna. Däremot finns det för närvarande inga belägg för att intag av icke-hypertona drycker under träning orsakar gastrointestinala besvär.

NaHCO₃ (natriumbikarbonat) är ett av de idrottstillskott som har relativt dålig gastrointestinal tolerabilitet. ISSN anger att ett tillskott på 0,3 g/kg NaHCO₃ kan ge den största prestations-höjande effekten, medan högre doser, exempelvis 0,4 eller 0,5 g/kg, oftare orsakar biverk-ningar som uppblåsthet, illamående, kräkningar och buksmärta. Experimentella studier och studier på idrottare har gett en mekanistisk förklaring till dessa effekter. NaHCO₃ är mycket lättlösligt i magsäckens vätska, och höga doser NaHCO₃ kan snabbt dissociera i magsäcken till stora mängder Na⁺ och HCO₃⁻. HCO₃⁻ reagerar därefter med saltsyra (HCl) och bildar stora mängder koldioxid (CO₂), vilket leder till att gas ansamlas i magsäcken och ökar dess utspänning. Detta kan orsaka uppblåsthet, obehag i övre delen av buken och även illa-mående och kräkningar. Samtidigt överstiger mängden NaHCO₃ mängden saltsyra i mag-säcken, vilket innebär att den höga dosen NaHCO₃ inte reagerar fullständigt med magsyran. Det oreagerade Na⁺ och HCO₃⁻ kan skapa en hyperton miljö i tarmlumen och driva vatten in i tarmen genom en osmotisk gradient. Detta ökar mängden tarminnehåll och orsakar utspänning av tarmlumen, vilket kan leda till osmotisk diarré och magkramper. Förekomsten och svårighetsgraden av dessa biverkningar följer tydligt ett dosberoende mönster.

En randomiserad, dubbelblind crossover-studie med 25 manliga elitspelare i rugby visade att NaHCO₃-tillskott, även vid den av ISSN rekommenderade dosen 0,3 g/kg, har en dubbel effekt. Å ena sidan ökade NaHCO₃ koncentrationen av HCO₃⁻ i blodet och motverkade effektivt minskningen av blodets pH under högintensiv träning. Å andra sidan ledde denna metabola alkalisering inte till någon signifikant förbättring av prestationsförmågan utan åtföljdes i stället av gastrointestinala symtom, bland annat magsmärta, uppblåsthet, illamå-ende och kräkningar. Förekomsten av dessa symtom var signifikant högre än vid placebo. Det har också visats i en randomiserad, dubbelblind crossover-studie att NaHCO₃-tillskott gav dosberoende gastrointestinala besvär när doserna anpassades till fettfri kroppsmassa (FFM) (0,15, 0,25 och 0,35 g/kg FFM). Den högsta dosen gav signifikant större gastrointes-tinala besvär än kontroll-, placebo- och lågdosförhållandena. Liknande reaktioner sågs hos både manliga och kvinnliga idrottare.

Mag-tarmkanalen är kroppens viktigaste plats för mikrobiell kolonisering och innehåller mer än cirka 70 procent av människans totala mikrobiella samhälle. Djurstudier, humanstudier och in vitro-experiment har visat att höga doser oralt järntillskott direkt kan förändra sammansättningen av tarmmikrobiotan. Detta kännetecknas av minskade mängder av nyttiga bakterier som Lactobacillus, Bifidobacterium och Faecalibacterium, samtidigt som mängden sjukdomsframkallande bakterier som Salmonella, Shigella och Campylobacter ökar. Överskott av järn kan dessutom öka dessa sjukdomsframkallande bakteriers virulens och därmed öka risken för tarminflammation. Ett överskott av järn kan också främja bildningen av reaktiva syreföreningar (ROS) i tarmlumen och framkalla oxidativ stress. Detta kan skada integriteten hos tarmens epitelbarriär och ytterligare förvärra tarminflammationen.

Det är viktigt att notera att inflammatoriska reaktioner i tarmen till följd av järntillskott endast har rapporterats vid höga järndoser. En studie som undersökte hur olika järnstatus påverkar tarminflammation hos möss visade att möss med järnöverskott hade betydande inflammation i tjocktarmen jämfört med möss med järnbrist eller normal järnstatus. Ytterligare analyser visade att detta fenomen var nära förknippat med järnöverskottets påverkan på tarmmikro-biotan och en ökad oxidativ stress. Det bör dock noteras att studien genomfördes på möss och att artspecifika skillnader i järnmetabolism och tarmmikrobiotans sammansättning begränsar möjligheten att direkt överföra de mekanistiska resultaten och den uppskattade risknivån till mänskliga idrottare. Resultaten behöver därför bekräftas i kliniska studier på idrottspopulationer.

Det konstaterades dessutom i en översikt att oralt järn, även om det betraktas som en första-handsstrategi vid järnbrist hos idrottare, ofta begränsas av gastrointestinala biverkningar vid högre doser. Hos idrottare med känslig mage kan höga doser järn lätt orsaka irritation i magsäcken och till och med bidra till tarminflammation, vilket i sin tur kan försämra behandlingens effektivitet.

Sammanfattningsvis kan höga doser av idrottstillskott leda till gastrointestinala besvär som försämrad tarmbarriärfunktion, uppblåsthet, diarré, buksmärta och tarminflammation genom mekanismer som ökad aktivitet i det sympatiska nervsystemet, ökad osmolaritet i tarmen, gasansamling i magsäcken, förändringar i tarmmikrobiotans sammansättning och induktion av oxidativ stress.

Levertoxicitet

Levern är det centrala organ som ansvarar för metabolismen av idrottstillskott. Efter absorption passerar de flesta oralt intagna idrottstillskott via portådern till levern, där de genomgår biotransformation i hepatocyterna. Kontinuerlig exponering av hepatocyterna för idrottstillskott kan påverka bildningen av reaktiva syreföreningar (ROS), mitokondriernas funktion, gallsekretion och galltransport samt nivåerna av transaminaser i serum. Detta kan försämra leverns normala struktur och funktion.

Djurstudier och in vitro-studier har visat att levertoxiciteten hos AAS och EGCG huvudsak-ligen drivs av oxidativ stress i levern. Under användning av dessa substanser ökar hastig-heten för ROS-bildningen i hepatocyterna kraftigt och står i positiv relation till dosen. Ökad ROS-produktion vid användning av idrottstillskott kan därför direkt leda till leverskada, som kan yttra sig genom apoptos eller nekros av hepatocyter.

Exempelvis har studier visat att idrottare och kroppsbyggare kan missbruka AAS för att öka muskelmassan. Dessa syntetiska testosteronanaloger kan binda till och aktivera androgen-receptorer (AR), som finns i stor mängd i hepatocyterna. Å ena sidan stimulerar aktivering av AR en överdriven produktion av ROS, och å andra sidan ökar den den mitokondriella beta-oxidationen. Tillsammans förstärker dessa processer den oxidativa stressen och den därmed sammanhängande skadan på hepatocyterna, vilket ger en rimlig mekanistisk förklaring till den levertoxicitet som kan orsakas av idrottstillskott.

Andra drog en liknande slutsats och konstaterade att levern är ett av de viktigaste målor-ganen för AAS-relaterad toxicitet. Hos vissa unga idrottare kan AAS-missbruk störa leverns redoxhomeostas och främja oxidativ stressmedierad skada på hepatocyterna.

En djurstudie där möss fick EGCG visade att en engångsdos på 1500 mg/kg EGCG ökade plasmanivåerna av alaninaminotransferas (ALAT) 138 gånger. Vid daglig administrering av 750 mg/kg EGCG ökade plasma-ALAT 184 gånger efter två doser. Resultaten tyder på att dosen EGCG kan vara en viktig faktor för levertoxiciteten och att den leverskadande effekten också kan vara beroende av behandlingstid och ackumulering. Förändringen antogs dessutom vara kopplad till oxidativ stress i levern.

Det bör dock noteras att dessa resultat kommer från akuta eller subakuta studier på möss där mycket höga doser administrerades genom sondmatning. Eftersom det finns betydande artskillnader mellan möss och människor när det gäller metabolism, biotillgänglighet och avgiftningsförmåga för EGCG, och eftersom de doser som användes var betydligt högre än normalt intag hos människor, bör resultaten överföras till mänskliga idrottare med försiktighet. Risken för EGCG-relaterad levertoxicitet hos idrottare behöver därför bekräftas i kliniska studier.

Djurstudier visar emellertid att levertoxicitet orsakad av höga doser EGCG inte enbart beror på oxidativ stress, utan även omfattar mekanismer för mitokondriell skada i hepatocyterna som är oberoende av oxidativ stress. Detta kan vara kopplat till en störning av mitokon-driernas membranpotential, vilket kan öka mitokondriernas membranpermeabilitet och därigenom skada hepatocyterna.

I djurstudier har EGCG i koncentrationer på 10–500 mikroM använts för att undersöka korttidseffekterna på leverns mitokondriefunktion. EGCG orsakade en mild frikoppling av leverns mitokondrier, vilket störde mitokondriernas membranpotential och främjade oxidation av reducerat nikotinamidadenindinukleotid (NADH) via elektrontransportkedjan. Detta försköt förhållandet mellan NADH och NAD⁺ mot ett mer oxiderat tillstånd. Den förändrade redoxstatusen ökade mitokondriernas membranpermeabilitet och ledde slutligen till skada på hepatocyterna.

Det kan därmed uppstå en positiv återkopplingsloop mellan oxidativ stress och mitokondriell skada: oxidativ stress skadar mitokondrierna direkt, medan de skadade mitokondrierna i sin tur frisätter mer ROS till följd av störningar i elektrontransportkedjan. Dessa två processer förstärker varandra och förvärrar leverskadan genom en kaskadliknande förstärkningseffekt.

I en in vitro-studie undersöktes dessutom EGCG:s levertoxiska effekter i råtthepatocyter. Med primärodlade råtthepatocyter och digitoninpermeabiliserade hepatocyter som experimentella modeller exponerades cellerna för 5–100 μmol/L EGCG under 24 timmar. Resultaten visade att EGCG försämrade hepatocyternas funktion redan vid 10 μmol/L och att effekten var dosberoende. Vid högre koncentrationer minskade EGCG dessutom mitokond-riernas membranpotential ytterligare och förvärrade skadan på hepatocyterna.

Det bör framhållas att samtliga ovan beskrivna studier genomfördes på djurmodeller. Efter-som det finns betydande artskillnader mellan människor och djur när det gäller EGCG:s metabolism, biotillgänglighet och avgiftningsförmåga bör resultaten inte utan vidare överföras direkt till mänskliga idrottare.

När det gäller SARMs verkar levertoxiciteten i mindre grad påverkas av oxidativ stress och mitokondriell skada i hepatocyterna och i stället vara närmare kopplad till försämrad gallutsöndring. Utifrån tidigare djurstudier av de mekanismer som ligger bakom AAS-inducerad kolestas har det föreslagits att SARMs kan försämra gallutsöndringen genom två mekanismer.

Å ena sidan hämmar de utflödet av gallsyror via gallsyreexportpumpen (BSEP), vilket försvagar den gallflödesmekanism som är beroende av gallsalter. Å andra sidan minskar de hepatocyternas membranpermeabilitet för osmotiskt drivande faktorer, vilket hämmar det gallflöde som är oberoende av gallsalter. Dessa förändringar åtföljs av strukturella skador på mikrovilli i gallkapillärerna och en utvidgning av gallkapillärernas lumen, vilket slutligen kan orsaka kolestatisk leverskada.

Ett stort antal studier har bekräftat att höga doser eller långvarig användning av SARMs ökar risken för försämrad gallutsöndring och hepatisk kolestas.

I en artikel sammanfattades 12 fall av läkemedelsutlöst leverskada (DILI) associerad med SARM:s. Patienterna var huvudsakligen män i åldern 19–52 år som tränade regelbundet och använde SARM:s. De utvecklade typiskt kolestatiska manifestationer, bland annat gulsot och hyperbilirubinemi, cirka 4–12 veckor efter kontinuerlig användning av SARM:s. Leverfunk-tionen återhämtade sig gradvis efter att användningen av SARMs hade avslutats, vilket talar för att SARM:s kan orsaka leverskada som huvudsakligen kännetecknas av kolestas.

Därefter genomfördes en systematisk översikt av 20 fall av SARM-relaterad leverskada. Fallen gällde huvudsakligen unga män i åldern 18–52 år som tränade regelbundet och använde SARM:s. Översikten visade att dessa personer vanligen utvecklade kolestatisk leverskada efter mellan 14 dagar och 24 veckors SARM-användning och att leverfunktionen gradvis återgick till det normala efter att användningen av SARM:s hade upphört.

Det bör dock noteras att de rapporterade fallen huvudsakligen gällde personer som tränade för att bygga muskler och använde SARM:s i detta syfte. I vilken utsträckning resultaten kan överföras till en bredare idrottspopulation behöver därför undersökas ytterligare.

Dessutom anses kreatin, som är ett av de mest använda kosttillskotten inom idrotten, generellt ha god levermässig säkerhet när det används i konventionella doser. Djurstudier har emellertid visat att intag av kreatin i höga doser eller under lång tid kan orsaka lever-toxicitet, vilket kan vara förknippat med förhöjda nivåer av transaminaser i blodet. Förhöjda transaminasnivåer brukar tyda på skada på levercellerna. En sådan skada kan vara reversibel på kort sikt, men på längre sikt kan den utvecklas till irreversibla leverskador, såsom levercirros.

Djurstudier har visat att långvarig exponering för höga doser kreatin kan förändra biokemiska parametrar som är kopplade till leverfunktionen. I en studie fick Wistar-råttor kreatin i en dos på 1 g/kg kroppsvikt och dag under 4–8 veckor, vilket ledde till en signifikant ökning av trans-aminasnivåerna i blodet. Eftersom studien genomfördes på Wistar-råttor bör man dock vara försiktig med att överföra resultaten till mänskliga idrottare, eftersom det kan finnas skillnader mellan arter när det gäller kreatinets metabolism och graden av exponering.

I linje med dessa resultat har även kliniska studier antytt att långvarigt intag av höga doser kreatin kan leda till förhöjda transaminasnivåer i blodet, vilket tyder på att de potentiella riskerna för levern kan vara beroende av både dos och behandlingstid. Eftersom studie-deltagarna hade redan existerande sjukdomar är möjligheten att generalisera resultaten till en bredare grupp av idrottare dock begränsad. Dessutom har vissa studier visat att kreatin i kombination med etanol kan försämra leverns struktur och funktion genom att öka uttrycket av gener som är kopplade till oxidativ stress och inflammatoriska reaktioner samt genom att öka nivåerna av transaminaser i blodet.

Sammanfattning

Långvarigt intag eller intag av höga doser av kosttillskott inom idrotten kan påverka leverns struktur och funktion genom flera patologiska mekanismer. Dessa omfattar bland annat ökad oxidativ stress, ökad genomsläpplighet i mitokondriernas membran, försämrad utsöndring av galla samt förhöjda nivåer av transaminaser i blodet. Dessutom kan vissa av dessa mekanismer överlappa och förstärka varandra genom positiva återkopplingsmekanismer. Detta tyder på att levertoxicitet orsakad av kosttillskott är en komplex patologisk process där flera mekanismer och målstrukturer samverkar (Figur 4; Tabell 2).

Njurskador

De flesta kosttillskott inom idrotten utsöndras huvudsakligen via urin och galla, där njurarna är de viktigaste organen för utsöndringen. När kosttillskott och deras nedbrytningsprodukter når njurarna via blodcirkulationen elimineras de stegvis genom tre processer: glomerulär filtration, tubulär sekretion och tubulär återabsorption. Under denna process kan emellertid kosttillskott och deras metaboliter påverka det renala blodflödet, den glomerulära filtrations-hastigheten och graden av oxidativ stress och därigenom skada njurarnas normala struktur och funktion.

Vitamin D och njursten

Vitamintillskott hör till de mest använda kosttillskotten bland idrottare och är också en av de mest studerade kategorierna av kosttillskott. Exempel är vitamin D och vitamin C. Internatio-nella olympiska kommittén (IOC) konstaterade uttryckligen i sitt konsensusdokument att höga doser vitamin D hos idrottare är nära förknippade med förekomsten av njursten.

Studier på människor har visat att vitamin D omvandlas till sin aktiva form, 1,25-dihydroxi-vitamin D (kalcitriol), genom två steg: först 25-hydroxylering i levern och därefter 1alfa-hydroxylering i njurarna. Kalcitriol kan kraftigt öka upptaget av kalcium från tarmen, vilket leder till förhöjda kalciumnivåer i blodet.

Eftersom mängden kalcium som tas upp från mag-tarmkanalen till blodet är positivt korrelerad med mängden kalcium som utsöndras via njurarna, kan förhöjda kalciumnivåer i blodet direkt öka utsöndringen av kalcium i urinen och orsaka hyperkalciuri, det vill säga för mycket kalcium i urinen.

Hyperkalciuri är en av de viktigaste faktorerna bakom bildningen av kalciumbaserade njurstenar. För stora mängder Ca²⁺ i urinen kan främja onormal utfällning av kalciumsalter, exempelvis kalciumfosfat och kalciumoxalat, i njurarna och därigenom öka risken för njursten.

Letavernier et al. rapporterade att långvarigt intag eller höga doser vitamin D hos idrottare kan öka utsöndringen av kalcium i urinen genom att öka upptaget av kalcium från tarmen. Hos känsliga personer kan detta orsaka eller förvärra hyperkalciuri och därigenom ytterligare främja bildningen av njursten. När vitamin D kombineras med kalciumtillskott verkar risken öka ytterligare genom en synergistisk effekt.

I en fallrapport ledde dagligt kombinerat intag av kalcium och vitamin D under två år, tillsammans med en hög dos kolekalciferol på 60 000 IE en eller två gånger per månad, till vitamin D-förgiftning. Detta orsakade därefter hyperkalcemi och hyperkalciuri och bidrog slutligen till bildandet av bilaterala kalciumoxalatstenar i njurarna.

Det bör dock noteras att patienten i denna fallrapport hade diabetes mellitus, vilket kan ha påverkat vitamin D-metabolismen på ett annat sätt än hos idrottare. Ytterligare forskning behövs därför innan resultaten kan överföras till idrottspopulationer [174].

Vitamin C och njurskador

Höga doser vitamin C kan också orsaka njurskador genom mekanismer som delvis liknar dem som gäller för vitamin D. Vitamin C metaboliseras huvudsakligen i levern. Först oxideras vitamin C reversibelt och icke-enzymatiskt till dehydroaskorbinsyra (DHA). Därefter sker en irreversibel hydrolys, medierad av enzymet 2,3-diketogulonsyradekarboxylas, varvid 2,3-diketogulonsyra (2,3-DKG) bildas. Denna omvandlas sedan genom flera oxidationsreaktioner i L-xylulosvägen till oxalat.

Farmakokinetiska studier på människor och kliniska fallrapporter har visat att långvarigt intag av höga doser vitamin C – med en övre daglig intagsgräns för vuxna på 1–2 gram – kan leda till onormalt höga oxalatnivåer i kroppen, vilket överstiger njurarnas normala förmåga att utsöndra oxalat. Stora mängder oxalat i njurarnas tubuli binder då till Ca²⁺ och bildar kalcium-oxalatkristaller. Dessa kan ansamlas i njurtubuli och njurarnas interstitium och därigenom orsaka oxalatnefropati.

En nyligen publicerad analys av en fallrapport visade att ett dagligt intag av 3 gram vitamin C under sex månader ökade inlagringen av kalciumoxalatkristaller i njurvävnaden. Detta ansågs sannolikt vara kopplat till den hyperoxaluri som orsakats av det höga intaget av vitamin C.

Det har rapporterats att ett dagligt intag av cirka 3–6,5 gram vitamin C under en månad var tillräckligt för att genom metabolismen bilda oxalat och orsaka inlagring av kalciumoxalat-kristaller i njurtubuli. Detta åtföljdes av tubulär atrofi och interstitiell fibros och utvecklades slutligen till terminal njursvikt. Studien visade dessutom att njurskadan förblev irreversibel även efter att vitamin C hade satts ut, och patienten blev beroende av långvarig hemodialys.

Det bör dock understrykas att den tillgängliga evidensen enbart bygger på enskilda fall-rapporter, och att samtliga rapporterade patienter hade redan existerande sjukdomar. Dessa bakomliggande sjukdomar kan ha påverkat vitamin C-metabolismen och det fysiologiska tillståndet på ett annat sätt än hos idrottare. Ytterligare forskning behövs därför innan de potentiella riskerna för njurskador kan överföras till idrottspopulationer.

Protein­tillskott är mycket vanligt bland kroppsbyggare. Bland dessa kan det genomsnittliga dagliga proteinintaget från kosttillskott uppgå till cirka 4,3 g/kg kroppsvikt hos manliga kroppsbyggare och cirka 2,8 g/kg hos kvinnliga kroppsbyggare, vilket är betydligt högre än det intagsintervall på 1,4–2,0 g/kg kroppsvikt och dag som rekommenderas av International Society of Sports Nutrition (ISSN).

Ett långvarigt intag av så höga mängder protein kan dock i viss mån påverka njurfunktionen. Djurstudier och studier på människor har visat att ett högt proteinintag leder till att stora mängder aminosyror återabsorberas i den proximala tubulus, samtidigt som återupptaget av natriumjoner (Na⁺) ökar. Detta sänker koncentrationen av natriumklorid (NaCl) vid macula densa, vilket via den tubuloglomerulära återkopplingen (TGF) leder till vidgning av den afferenta arteriolen. Samtidigt kan proteinintag stimulera frisättningen av glukagon, vilket direkt bidrar till vidgning av njurarnas blodkärl.

Tillsammans leder dessa två processer till en kompensatorisk ökning av njurblodflödet och den glomerulära filtrationshastigheten (GFR), vilket underlättar utsöndringen av kvävehaltiga restprodukter. Om denna hyperfiltration och det ökade hydrostatiska trycket inne i glomeruli kvarstår under lång tid kan det emellertid utsätta kapillärernas endotelceller och podocyter för onormal mekanisk belastning och därigenom orsaka strukturella skador på glomeruli. Samtidigt ökar den stora mängden kvävehaltiga restprodukter som ska utsöndras njurtubulis metaboliska belastning.

Det har rapporterats att ett långvarigt högt proteinintag hos idrottare kan öka njurblodflödet genom kärlvidgande mekanismer och framkalla glomerulär hyperfiltration. Samtidigt kan flera endokrina och parakrina mediatorer, såsom glukagon, insulinliknande tillväxtfaktor 1 (IGF-1) och kväveoxid (NO), samt proinflammatoriska cytokiner aktiveras. Detta kan bidra till en fortskridande glomeruloskleros och försämrad normal njurfunktion.

En djurstudie visade att råttor som fick en kost med låg proteinhalt (4,6 % kasein), normal proteinhalt (23 % kasein) eller hög proteinhalt (57,5 % kasein) utvecklade tydliga tecken på njurpåverkan i gruppen med högproteinkost. Dessa råttor utvecklade proteinuri, azotemi, förhöjt serumkreatinin och minskad kreatininclearance, tillsammans med histologiska tecken på njurskada, bland annat segmentell glomerulär proliferation och skleros. Motsvarande funktionella och histologiska förändringar sågs däremot inte i gruppen med lågproteinkost.

Resultaten talar för att långvarigt högt proteinintag kan försämra njurfunktionen genom att öka belastningen på glomeruli, medan en måttlig proteinbegränsning kan ha en viss njurskyddande effekt. Det bör dock påpekas att studien genomfördes på råttor och att proteinmetabolismen kan skilja sig mellan råttor och människor. Det krävs därför ytterligare forskning för att fastställa om resultaten kan överföras till idrottare.

Efedrin och njurskador

Utöver de ovan nämnda kosttillskotten kan efedrin också skada idrottares njurar. Studier har visat att efedrintillskott, även i doser som stöds av tillgängliga data, kan framkalla rabdomyolys genom att öka aktiviteten i det sympatiska nervsystemet. Detta tyder på att njurskada är en möjlig allvarlig komplikation vid användning av efedrin.

Djurstudier har visat att skadad skelettmuskulatur frisätter stora mängder myoglobin till blodet. Myoglobinet filtreras därefter genom glomeruli och hamnar i njurtubuli. I njurtubulis lumen kan den hemgrupp som finns i myoglobinet frigöra fritt Fe²⁺, vilket genom den så kallade Fentonreaktionen bildar reaktiva syreföreningar (ROS) och orsakar oxidativa skador på njurtubulernas epitelceller.

Samtidigt kan myoglobin binda till Tamm-Horsfall-protein (THP) och bilda cylindriska utfällningar som kan blockera lumen i de distala njurtubuli. Dessa två mekanismer – oxidativ skada och tubulär obstruktion – kan förstärka varandra och leda till akut njurskada (AKI) och i allvarliga fall tubulär nekros.

I en fallrapport om en amatörmaratonlöpare kollapsade idrottaren under ett lopp efter att ha tagit 60 mg efedrin före tävlingen. Personen utvecklade därefter akut njursvikt till följd av rabdomyolys. Rapporten noterade också att ansträngningsutlöst rabdomyolys vanligtvis uppträder hos i övrigt friska personer som genomför mycket ansträngande fysisk aktivitet under förhållanden med uttorkning.

I en annan fallrapport utvecklade en tidigare frisk kvinna svår smärta i låren och cola-färgad urin 48 timmar efter ett vanligt spinningpass. Före träningen hade hon tagit ett örtpreparat innehållande efedra, vars aktiva substans är efedrin. Laboratorieprover visade kraftigt förhöjda nivåer av kreatinkinas och myoglobin, vilket var förenligt med rabdomyolys. Fallet tyder på att användning av efedrininnehållande kosttillskott eller örtpreparat i samband med högintensiv träning kan utlösa rabdomyolys och därigenom orsaka sekundär njurskada [186].

Det är dock ännu inte klarlagt om de effekter som observerats i dessa fallrapporter också förekommer hos tävlingsidrottare. Ytterligare forskning behövs därför.

Sammanfattning

Långvarigt intag eller intag av höga doser av kosttillskott inom idrotten kan påverka njurarna genom flera olika mekanismer. Dessa omfattar bland annat:

  • ökad utfällning av kalciumsalter i njurarna

  • ökat njurblodflöde och långvarig glomerulär hyperfiltration

  • rabdomyolys med frisättning av myoglobin

  • oxidativ skada på njurtubuli

  • blockering av njurtubuli.

Dessa processer kan i sin tur leda till olika former av njurskador, bland annat njursten, oxalatnefropati, akut njurskada (AKI) och tubulär nekros.

Slutligen genomförde vi en systematisk riskbedömning av de potentiella skador på målorgan som kan vara förknippade med de ovan nämnda kosttillskotten. Resultaten sammanfattades i en tabell för att underlätta en tydlig och överskådlig tolkning.

För varje kosttillskott bedömdes de potentiella riskerna för olika målorgan genom en samlad värdering av sannolikheten eller frekvensen av negativa hälsoeffekter, skadornas svårighetsgrad och reversibilitet, hur länge biverkningarna kvarstår, graden av försämrad organfunktion, exponeringens varaktighet samt känsligheten hos särskilt sårbara grupper.

Utifrån denna samlade bedömning kategoriserades de potentiella riskerna som höga, måttliga eller låga.

Kontaminering av kosttillskott och oavsiktliga överträdelser av antidopingreglerna

Utöver den direkta fysiologiska toxiciteten mot det endokrina och kardiovaskulära systemet, mag-tarmkanalen, levern och njurarna kan kommersiellt tillgängliga kosttillskott inom idrotten medföra indirekta risker på grund av felaktig innehållsmärkning eller kontaminering under tillverkningen. Dessa risker är särskilt viktiga för tävlingsidrottare.

En internationell studie, finansierad av Internationella olympiska kommittén (IOC), analy-serade 634 icke-hormonella kosttillskott från 13 länder. Av dessa innehöll 94 produkter, motsvarande cirka 14,8 procent, odeklarerade anabola androgena steroider (AAS). Detta visar att kontaminering av kosttillskott inte är ett isolerat fenomen.

Sådan kontaminering kan uppstå genom korskontaminering vid tillverkning av produkter som innehåller förbjudna substanser, genom avsiktlig manipulation av produkten eller till och med genom att tillverkaren medvetet anger felaktiga uppgifter om produktens innehåll.

Studier har visat att de förbjudna substanser som påträffas i kosttillskott framför allt omfattar AAS, stimulantia som efedrin och närbesläktade substanser samt SARMs. Många av dessa substanser anges inte på produktens innehållsförteckning.

Enligt WADA:s princip om strikt ansvar är idrottaren ansvarig för alla förbjudna substanser som påvisas i ett dopingprov, även när exponeringen har uppstått genom oavsiktligt intag av ett kontaminerat kosttillskott. Idrottaren kan därför drabbas av allvarliga sanktioner, inklusive avstängning från tävling under en viss period.

Oavsiktliga överträdelser av antidopingreglerna till följd av kontaminerade kosttillskott utgör därför en av de viktigaste riskerna med kosttillskottsanvändning bland tävlingsidrottare. Detta understryker vikten av att välja produkter som har genomgått oberoende tester och certifiering av en tredje part.

Begränsningar av nuvarande kunskap

De befintliga studierna har fortfarande flera begränsningar. För närvarande bygger humanstudier om de potentiella skadeverkningarna av kosttillskott hos idrottare huvudsakligen på små studiepopulationer, medan stora prospektiva kliniska studier fortfarande är relativt få.

Små studiepopulationer begränsar inte bara möjligheten att upptäcka ovanliga biverkningar som kan få allvarliga kliniska konsekvenser, utan gör också resultaten mer känsliga för faktorer som idrottsgren, träningsnivå, kön och ålder. Detta försvagar i sin tur styrkan och generaliserbarheten hos den nuvarande kunskapsbasen. Framtida studier bör därför genomföra prospektiva studier med stora studiepopulationer och lång uppföljningstid för att förbättra evidensens kvalitet.

Dessutom har många studier visat att olika kosttillskott inom idrotten kan ha negativa effekter på idrottares hälsa, men dosgränserna och sambanden mellan dos och biverkningar är fortfarande ofullständigt kartlagda. Detta begränsar möjligheten att skapa tillförlitliga system för riskbedömning och gör det samtidigt svårt för befintliga studier att ge mer precisa råd om kosttillskott inom idrottsnutrition.

Framtida forskning bör därför systematiskt undersöka dos–responsförhållanden och risktrösklar för olika kosttillskott under olika träningsförhållanden. Med utgångspunkt från detta bör man utveckla riskanpassade bedömningar och optimera strategierna för kosttillskott, för att minimera deras negativa effekter på idrottares hälsa.

Samtidigt består deltagarna i befintliga studier huvudsakligen av vuxna manliga idrottare, medan de potentiella negativa effekterna av kosttillskott hos särskilda grupper av idrottare har fått betydligt mindre uppmärksamhet. Det gäller exempelvis unga idrottare, kvinnliga idrottare och idrottare med funktionsnedsättning.

Eftersom dessa grupper skiljer sig avsevärt från vuxna manliga idrottare när det gäller ämnesomsättning, hormonell miljö och träningsanpassning, kan de potentiella skadeverkningar och riskbedömningar som har identifierats hos vuxna manliga idrottare inte direkt överföras till dessa särskilda grupper.

Framtida forskning bör därför genomföra riktade studier på särskilda grupper av idrottare, för att skapa ett vetenskapligt underlag för differentierad riskbedömning och individuellt anpassade strategier för användning av kosttillskott.

Slutsatser

Tillgängliga forskningsresultat tyder på att långvarigt intag eller intag av höga doser av kosttillskott inom idrotten kan orsaka varierande grad av skador på flera organsystem hos idrottare. De negativa effekterna omfattar bland annat störningar i den endokrina balansen, negativa effekter på hjärt-kärlsystemet, mag-tarmsymtom, levertoxicitet och njurskador. Hur allvarliga effekterna blir kan vara nära kopplat både till den intagna dosen och hur länge kosttillskottet används.

Kosttillskottsanvändning kan dessutom utsätta idrottare för risk för kontaminerade produkter och oavsiktliga överträdelser av antidopingreglerna. Sådana effekter kan inte bara försämra träningsanpassningen och tävlingsprestationen, utan även öka risken för akuta biverkningar och långsiktiga hälsokonsekvenser.

En säker användning av kosttillskott kräver därför ett samordnat och tvärprofessionellt arbetssätt. Läkare och idrottsläkare bör bedöma behovet av kosttillskott utifrån idrottarens hälsotillstånd, läkemedelshistorik, träningsbelastning och de specifika krav som idrottsgrenen ställer. Nutritionister bör endast rekommendera produkter som har stöd i tillförlitlig vetenskaplig evidens. Dosering, behandlingstid och relevanta fysiologiska eller biokemiska indikatorer bör följas regelbundet. Tränare och idrottare bör dessutom prioritera produkter som är certifierade av välrenommerade, oberoende tredjepartsorganisationer.

Trots det växande intresset för kosttillskott inom idrotten är det vetenskapliga kunskapsunderlaget fortfarande begränsat av små studiepopulationer, otillräcklig långtidsuppföljning, bristfälligt definierade dos–responsförhållanden och säkerhetströsklar samt en övervikt av vuxna manliga deltagare.

Framtida forskning bör därför prioritera stora prospektiva studier, klargöra risktrösklar för olika kosttillskott och olika träningsförhållanden samt undersöka långsiktiga konsekvenser. Större uppmärksamhet bör också ägnas åt unga idrottare, kvinnliga idrottare och idrottare med funktionsnedsättning.

Att fylla dessa kunskapsluckor kommer att bidra till mer precisa, riskanpassade och individuellt utformade strategier för användning av kosttillskott, samtidigt som de möjliga fördelarna kan utnyttjas och idrottarnas hälsa och möjlighet till en lång och hållbar idrottskarriär skyddas.

Referens: Cai J, Wang T, Li S. Potential health risks associated with sports supplementation use in athletes. Nutrients 2026; 18: 2490.